糖尿病患者健康管理工作总结（精选6篇）

糖尿病患者健康管理工作总结 第1篇

2型糖尿病患者健康管理

工作总结

基本公共卫生2型糖尿病管理服务项目开展以来。根据年初乡卫生院的总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以基本公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案，结合我街道实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。

二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了2型糖尿病知识讲座，之后接受广大群众咨询。根据公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，培训我院公共卫生服务人员和乡医熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防2型糖尿病的发生，同时指导糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和乡医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。

三、全街道具体工作开展情况

按乡卫生院慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，对全村全面开展2型糖尿病筛查评估建档工作。

四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，学习对2型糖尿病患者健康管理工作，改变服务意识，增强防病能力，增强责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

糖尿病患者健康管理工作总结 第2篇

根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2012年工作计划》的项目要求，积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，发挥中医特色优势，特制订以下工作计划：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，检持以人为本，以“未病先防”为重点，继承发扬中医“治未病”理念，探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。

二、项目目标

通过实施基本该项目，对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施，减少健康危害因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作，同时进行效果评估，观察周期为1年，201？年完成。

三、项目计划

1.该项目具体由中心进行实施。2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选，选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理，各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。4.我区人均经费标准测算为500元。

5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作，管理过程中各中心将及时上报监测结果，我局对数据进行汇总评估，向组长单位报送工作总结。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记，纳入管理项目，进行中医药治疗，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1.高血压患者中医健康管理。

1.1高血压患者筛查。

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。

筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

1.2高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

1.3高血压患者的随访。

对原发性高血压患者，各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，空腹血糖，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服中药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.4中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。

（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。

1.5家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。

（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。

1.6考核指标 2.糖尿病患者中医管理。

2.1糖尿病患者筛查。

发现途径：健康体检及高危人群血糖筛查；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行中医干预治疗。

2.2糖尿病患者的健康检查。

糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等实验室检查。

2.3糖尿病的随访。

对确诊的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服中药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的中医健康教育等。

2.4中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用，即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。

（二）中药治疗、食补：糖尿病患者可以根据病情适当进补。

2.5家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合。

（四）定期测量血糖，按时服药。注意观察药物不良反应。

2.6考核指标

3.服务人员条件及培训 ： 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高数据监测质量。

4.数据汇总与评估，各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理，10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。

5.指导,我局定期对各中心进行指导，并将有关情况及时与协作单位进行联系，同时向各中心反馈意见。

六、项目时间

项目实施时间为3月至12 月

1.3-4月，各中心进行筛查与健康体检

2.年5-10月，各中心进行患者健康管理和数据监测。3.年11-12月，我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。

七、职责与任务。

我局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。

糖尿病患者健康管理工作总结 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月至2012年9月纳入健康管理的198例2型糖尿病患者为研究对象, 其中男性88例, 女性110例, 年龄≥35岁。

1.2 管理方法

1.2.1 筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育, 建议其每年至少测量1次空腹血糖[1]。

1.2.2 随访评估

对确诊的2型糖尿病患者, 每年提供4次免费空腹血糖检测和4次以上面对面随访。 (1) 测量空腹血糖和血压, 并评估是否存在危急情况, 如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;体温超过39℃或有其他异常情况时, 须在处理后紧急转诊[2]。对于紧急转诊者, 工作人员应在2周内主动随访。 (2) 询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3) 测量体质量, 计算BMI, 检查足背动脉搏动。 (4) 询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 (5) 了解服药情况。

1.2.3 分类干预

(1) 对血糖控制满意, 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 预约进行下一次随访。 (2) 对第一次出现空腹血糖控制不满意 (空腹血糖值≥7.0mmol/L) 或药物不良反应的患者, 结合其服药依从情况进行指导, 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物, 2周内随访。 (3) 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者, 建议其转诊到上级医院, 2周内主动随访转诊情况。 (4) 对所有的患者进行针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

1.3 观察指标及效果评估

(1) 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%, 省考核达标要求20%, 其中辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率[3]。 (2) 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%, 省考核达标要求≥30%。 (3) 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%, 此项指标省考核无要求。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0计量软件进行数据处理, 计量资料以均数±标准差表示, 计量资料采用t检验, 差异在P<0.05时差异显著。

2 结果

2.1 一般观察指标

(1) 根据本辖区近期2型糖尿病患病率估算我社区糖尿病患者总人数约为941例, 现已有198例纳入健康管理, 健康管理率为21.04% (198/941) , 已经达到省考核要求20%。 (2) 我辖区纳入管理的198例2型糖尿病患者中162例按照要求进行糖尿病患者健康管理, 规范健康管理率达81.82% (162/198) , 已经超出省考核要求的30%。 (3) 最近一次随访空腹血糖达标人数达150例, 血糖控制率达75.76% (150/198) 。

2.2 管理前后患者血糖变化

开展健康管理工作后患者血糖得到了有效控制, 管理后患者空腹血糖和餐后2h血糖水平明显低于管理前, 且差异显著 (P<0.05) 。见表1。

注:▲与管理前相比P<0.05, 差异显著;*与管理前相比P<0.05, 差异显著

3 小结

健康管理过程中对确诊的2型糖尿病患者还需每年进行1次全面体检, 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查, 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断[4]。

目前, 社区健康管理工作开始普遍实施, 我中心管理工作取得了满意的效果, 各项指标均超出了省考核要求, 但国家实施的基本药物制度限制了2型糖尿病健康管理的用药, 基层医疗机构不能提供某些有效药物, 形成管理流程阻隔或脱节。另外不够完善的基层医疗机构设备和人才队伍造成患者信任度不够。大多患者对自身患病不了解, 甚至讳疾忌医, 对到医院就诊有抗拒心理, 同时不能有效调整生活习惯及饮食习惯, 服药不规律, 加之求知意识差, 对医生随访时的宣教不耐烦, 不太乐意医生上门等方式随访, 这些客观问题阻碍了健康管理工作的进行, 因此说, 虽然健康管理工作已经取得了很大的成效, 但还有更长的路要走。

参考文献

[1]徐明, 钱云, 林玉娣, 等.社区2型糖尿病患者综合管理前后指标控制状况分析[J].医院管理与教学, 2010, 4 (11) :133.

[2]凌滕愿.社区2型糖尿病患者个体化健康教育效果观察[J].中国社区医师, 2012, 14 (8) :10-11.

[3]温西京.全科医师对社区2型糖尿病患者健康管理的探讨[J].中国医药指南, 2012, 10 (22) :382-383.

糖尿病患者健康管理工作总结 第4篇

【摘要】本文首先探讨了糖尿病及其并发症的危害,接着分析了目前糖尿病的治疗方法和护理状况,最后针对糖尿病的特性提出了一种用于糖尿病患者护理管理工作的方案,通过积极培养糖尿病专科护士和研究科学的护理方法,提高糖尿病患者的自我护理能力及对治疗和护理的行为顺应性,达到良好治疗糖尿病的目的。

【关键词】糖尿病;护理管理;个人档案管理

1 引言

糖尿病是世界上威胁人们健康的第三大杀手,在我国,糖尿病发病率剧增,给患者、家庭及社会带来的经济负担沉重,患者合并的并发症多而治疗的达标率低与发达国家相比,我国糖尿病护理、教育与管理方面还有很大差距,更缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访。但糖尿病又是一种常见的终身性、全身性疾病,如何让患者掌握糖尿病及其并发症防治的知识,使其正确地对待糖尿病和处理糖尿病常见的相关问题,提高治疗监测和护理的依从性,降低住院率和医疗费用,是糖尿病护理管理工作中急待解决的问题。糖尿病专科护士,在糖尿病教育及患者的终身管理中起着重要的作用。

2 我国糖尿病护理现状

糖尿病是一种常见的终身性全身性疾病,需要患者本人的配合,但糖尿病的护理管理工作,目前仍缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访,血糖控制状况不理想。对患者的并发症的规范、系统的筛查特别是糖尿病足的筛查目前更是薄弱环节。

然而,糖尿病及其并发症又是可防可治的。护理工作在糖尿病患者的终身医疗保健中起着重要的作用,是糖尿病患者和社区医疗乃至医师的桥梁,是患者和他们的朋友,是融健康教育、医疗指导、护理保健甚至社会工作为一体的医务人员。发达国家均有专职的糖尿病护士,这些护士的基本作用是将糖尿病及其并发症防治的知识交给患者,使患者及其家属能够正确地对待糖尿病和处理常见的糖尿病相关问题,减少对医务人员的依赖性,降低住院率和医疗费用。这就要求糖尿病护士在糖尿病专科护理评估、发现患者在自我管理中的护理问题、糖尿病综合治疗以及患者终身的健康等问题上具有更深广的知识、更高的综合能力以及更复杂的护理技能。

3 糖尿病患者护理管理方案

3.1 个人档案管理方案的提出:个案管理的概念最早于年由某保险公司提出,其目的是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求。美国护理学会将个案管理定义为一种灵活的、系统的、合作性的方法,提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务是为特定人群提供和协调卫生资源的一种动态的、系统的、协作性的方法,是一个共同参与的过程,以明确个体的健康需求、为其提供便捷的服务、减少不必要的服务、降低医疗成本、提高护理质量为目的。研究证明,个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用,患者信息的获取必须是在有效利用资源以达到合理成本的特定时间框架内完成的。个案管理中对患者连续性保健护理的服务管理和运作是非常重要的部分。

3.2 个人档案的内容:糖尿病患者个人档案包括个人基本资料。个人史包括:职业、文化程度、糖尿病诊断时间、个人爱好、饮食习惯、家庭成员中吸烟嗜酒情况、糖尿病家族史以及患者的出生史等。重要病史包括心脑血管疾病、高血压、肾脏疾病、眼睛疾病、性功能障碍等病史情况。体格检查,包括身高、体重、体重指数、腰围、臂围、血压,足部检查等资料。各项生化检验指标包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等。此外还包括治疗用药情况及自我管理教育情况。

3.3 个案管理方法:针对患者的具体问题, 设计合适的个体化教育计划, 并对患者进行一对一讲解。对新诊断的患者, 分次预约患者就诊, 每次的教育内容不同, 包括讲解糖尿病基础知识、糖尿病与生活方式的关系、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、低血糖防治、自我监测等。对使用胰岛素的患者, 重点是胰岛素治疗依从性评估及胰岛素注射问题检查, 低血糖预防等。对于部分病史较长但没有做好自我监测的患者, 重点是转变患者对糖尿病的误解, 教会他们自我监测方法及并发症的预防手段, 掌握尿糖、血糖的测定方法及控制目标,与此同时让家属共同参与, 让家属了解糖尿病, 督促患者执行各项控制计划。使用图解、实物模型, 制作各种小册子, 详细讲解、指导。针对多数老年人有空腹运动习惯,给予讲解空腹运动易发生低血糖, 而低血糖是糖尿病的急症, 应避免发生。

根据患者的具体情况,设立短期和长期目标, 如曾发生低血糖的患者, 其短期目标是在1周内不发生低血糖,根据患者发生低血糖的具体时间, 教育患者如何预防低血糖的发生。设定饮食总量控制目标,根据患者的 BMI、腹围、每天的活动量计算患者全天总热量,并给予相应热量的配餐处方、推荐菜谱及食物换算表, 在饮食调节的基础上,设计一套适合个体的运动方式和运动量,并以饮食处方和运动处方的形式发放给患者本人。配合电话随访, 督促患者按控制目标实施各项计划。在患者首次就诊后的1周内,专科护士打电话给患者进行随访, 督促其落实计划,并了解在实施过程中存在的问题, 及时给予解答。根据患者的具体问题, 建议患者初诊后2周、3个月及半年携带糖尿病记录本到护士门诊复诊, 专科护士对患者进行再评估。

总之,糖尿病护士负责对患者的初步评估,针对糖尿病患者的实际情况,进行以护理程序为基础的糖尿病专科评估,确定患者的护理问题,并做好档案记录。内科门诊有一名护士负责管理糖尿病患者的档案,为患者建立教育大课的学习卡,并按时通知患者来参加教育课程。当患者出院时,由糖尿病专科护士或联络护士与患者联系复诊时间,患者每6个月就诊糖尿病专科护士门诊。

4 讨论

糖尿病是慢性病,其防治和管理是一个庞大的工程,国内外内分泌学界己经越来越重视对糖尿病患者的强化管理,强化管理利于患者血糖的良好控制和慢性并发症的有效预防,使与糖尿病相关的致残、致死率及医疗花费明显下降。

随着新的治疗方法所需要的专业技术知识、政府政策和对护理工作的重视,患者及其家属对护理工作期望值随之增高,促进了护理专业的发展,护士工作角色不断扩展。对护理人力需求的增加,我国护士的数量将更加不能满足人们健康保健的需求,随着护理功能领域的扩展,但我国专科护理的发展道上,仍存在一定的限制,护理人员编制数不足,专科护士与护士长角色有重叠,处方权亦为临床实践中明显的限制因素。

糖尿病患者健康管理工作总结 第5篇

根据《国家中医药管理局办公室关于开展基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的通知》（国中医药办医政发„2011‟40号）有关要求、项目试点工作的总体部署和高血压患者中医健康管理试点地区协作组的要求，我局积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，充分履行慢病防控职能，发挥中医特色优势，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：

一、基本情况

2011年在高血压中医健康管理工作在协作组会议结束后，我局组织各社区卫生服务中心主任，认真学习会议文件，领会会议精神，吸收项目组内其他省份好的经验和做法，讨论该项目在我区实施的意见建议。结合2011年我局已有的慢病防治措施和《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》高血压患者规范化管理要求，大力开展中医药防制工作以高血压病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教。构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展。

二、主要做法

2010年在。。基础上，今年社区工作重点以防治常见病、多发病、慢性病及预防保健为重点，以健康教育和健康促进为手段，突出中医药特色，大力开展全民健康生活方式行动，运用多种形式宣传普及中医药养生保健、防病治病知识，引导社区居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加强宣传

在健康咨询和义诊活动中向社区居民宣传中医“简、便、廉、效、验”的特有优势，义诊活动受益居民近千人次，在义诊过程中先期开展项目筛查活动。在日常诊疗过程中突出中医特色，推广中医药适宜技术，在社区卫生机构积极开展中医耳穴治疗高血压项目。编制印发中医药健康教育处方、中医养生手册和中医保健常识图册等，发放共近5000份。在社区卫生服务机构充分利用宣传栏、电子屏宣传中医养生、防病治病知识。各社区卫生服务机构举办的健康教育讲座中贯穿中医药知识，同时部分机构积极组建高血压俱乐部，方便高血压患者间进行相互交流。区健教所为居民举办专题讲座，普及中医慢性病保健常识，着重突出中医的养生保健、食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等特色内容。

2.制订规范

出台《社区慢病中医药预防及治疗实施方案》，指导社区卫生服务机构用中医药方法预防治疗慢性病，在规范管理高血压和糖尿病患者中，运用中医药知识对患者进行健康指导。

3.加强培训 进一步加大规范管理力度。按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》要求，各中心着手对项目医护人员和慢病管理人员进行集中培训，有利于提高数据监测质量。

三、存在的问题

1.资金不足，开展该项目需自筹资金。现阶段由各社区中心承担该费用，给社区中心造成较大压力。经费不足给工作的开展带来了许多困难。希望项目组能在经费、设备上给予支持。

2.队伍建设问题

社区卫生队伍中，中医人才缺乏，特别是能将中医药服务融合到社区卫生保障体系中的专门人才缺乏。社区卫生服务机构工作人员绝大多数以前从事的是专科诊疗项目，社区卫生服务工作要求医务人员必须从单一的生物模式转向生物-心理-社会医学模式进行转变，相比上级医疗机构，社区卫生工作人员待遇偏低，好的人才难引进，现有的人员难调出，影响了社区服务队伍的整体活力。希望项目组在高血压患者中医健康管理工作中，能在人员培训上给予指导，使医护人员提高服务效率和服务质量。

四、今后打算

2011年我局在高血压患者中医健康管理试点工作上进行初步摸索，在中医药防治高血压病过程中进行了有益的尝试。开展高血压患者中医健康管理试点工作将有助于提高我局慢病管理水平，从而有利于我局规范化管理工作迈上一个新台阶。但也存在不足之处，如项目经费缺乏、内部协调机制有待完善、规范化管理还有待加强，项目医护人员和慢病管理人员伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在2012年的工作中，我们进一步探索中医在高血压科学规范管理方面的新机制，进一步拓展中医药在高血压病防控服务的新功能，加强片医团队素质培养，努力开创中医健康管理工作的新局面。

糖尿病患者健康管理工作总结 第6篇

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案

为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）》（以下简称行动计划）要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。

一、范围与对象

在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。

二、目标

(一）总目标

探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。

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(二）工作目标

1.到2014年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。

2.到2015年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。

三、工作内容

（一）宣传动员

广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。

（二）引导建立患者自我管理小组

1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。

2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的行政村可建立多个小2

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组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。

3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。

（三）参与、指导小组活动

1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自我管理手册等原始台帐资料（详见附表1-5）。小组活动每年不少于6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查计划执行情况等。

2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指定1名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。

3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒与运动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。

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（四）测评指导

自我管理小组建立半年或活动4次以上的，指导医生要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯，给予个体化指导意见和改进建议。对组建1年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。

四、工作要求

（一）明确职责。县疾病预防控制中心负责业务培训和指导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务，指导小组活动。

（二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、糖尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的指导、培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每年不少于4次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知识培训，乡镇卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率达98%以上，培训考核合格率达90%以上。

（三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标任务要求，采取切实有效措施抓好自我管理小组建设及患者个体化管理任务（任务详见附表6）。县卫生局将组织督导检查、抽查。建立监测报告制度，工作动态及信息及时逐级报告，市级将根据各地工作进展情况进行重点督导。