临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析（精选2篇）

临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析 第1篇

临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析

护理系305 王丹丹

踏上护理实习阶段已数月，随着实习的深入遇到的护理问题频频出现。护生的手动能力在实习过程中得到了极大的提高，而对于需要经过思维整理的护理问题相对陌生。现代社会是法制社会，有关于护理的法律条文不断颁布，这对护理工作人员提出了新的要求，对即将加入护理队伍的护生更是巨大的考验。鉴于此，作者自制护理病历调查问卷表，整理出护生书写护理病历中遇到的常见问题，并作出初步分析，以便广大护生尽早认识自身存在的不足，完善科学文化知识，为以后从事护理工作打下坚实的基础。

关键词护理病历护生调查分析 1材料和方法

自行设计护生护理病历调查问卷表，对2009—2010年在厦门大学附属中山医院

实习的来自不同学校的护生200多人用随机抽样的方法对50人进行了问卷。2结果

50份护理病历问卷回收44份，有效问卷39份，占问卷总份数的78%。见表1

表139份护理病历问卷调查的情况（%）常见问题 份数 百分率

病例选择的盲目性

病史资料的不完整性

护理记录的不连续性

护理措施的间断性

25202837

64.151.371.894.9

3讨论

3.1 病例选择的盲目性病例在临床上普遍存在，护生对护理病历选材既出现了

盲目性。临床实习中，护生到每个科室的实习时间是不同的，也是间断性的，这造成了有些典型的病例错过了。典型病例的记录在教课书上见过，带教老师详细讲解过，即使错过了最佳的资料收集时间护生也是会选择。相同的病例被重复记录，结果大量相似的护理病历出现了。而后来的护生往往也会受其影响产生惯性思维，对病例的选择是不知所措，没有了新思路。

3.2 病史资料的不完整性采集病史不及时，忙于其他工作不能在第一时间将

病人的情况记录，或者缺乏有效的沟通技巧，交流被中断干扰，病人不能积极配合，病史资料不足，主观性的资料作于补充，最终导致客观性降低。3.3 护理记录的不连续性护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工

具，是一个数据来源【1】。护理病情动态记录不及时，或由于下班后不能记录，参照别人的记录，缺乏主观能动性。护理工作的繁忙，加上对病情动态的变化缺少经验，不能遵循客观的规律来观察病情的发展，以致一些细微的病情被忽略，如体温的变化。间歇热有一个正常的水平，如果错过了体温的高峰期的观察数小时甚至数天后才被发现，有效治疗期就很可能被推迟，病程将延长，病人也增加了痛苦。另一方面，护理记录的不连续影响护理措施的制定，使得含糊、不明确的护理记录出现，护理评价无法客观进行。

3.4 护理措施的间断性护理措施是帮助病人达到预期目标的护理行为，因此，在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。【2】。护理措施是护理记录的前提，护理记录是护理问题制定的基础，护理问题又是护理措施是否进行的标准，三者相互联系不可分割。护理措施的间断很大原因来自护理记录的不连续性，注重护理记录的同时护理措施也能更好地实施。护理操作技术不熟练、不规范，产生恐惧心理，缺乏信心，护理操作自主中断，依赖心理增强。临床上面对的是各种病人，存在个体差异性，如果护理操作千篇一律，操作被迫终止。

4结论

现代医学模式的转变对护理人员提出了更高的要求。成为一个合格的护理工作者不仅需要刻苦学习的毅力，也要有敏锐发现自身缺点进而完善自我的能力。通过相互的学习沟通，增加对专业知识的了解，相信护理工作事业必将更好更快的发展。

参考文献

[1 ]李新华,李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J ].国外 医学:护理学分册,2000 ,19(6):249-252.[2 ]包家明,霍杰.整体护理临床问答[M].北京:中国医药科技出版 社,2000 :105.

临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析 第2篇

1资料与方法

1.1 探讨对象

2010年1～10月在我院实习的86名护生为探讨对象。年龄17～23岁, 均为女生, 其中本科12名, 大专40名, 中专34名。

1.2 方法

1.2.1 同辈支持:

入科第1天, 护士长介绍护生与科室人员互相认识, 由新毕业的护士组成一个互助小组, 向护生说明新毕业的护士将成为她们临床实习的同辈支持者。要求带教老师每天必须与护生沟通交流至少1次, 业余时间保持电话、短信或QQ联系, 交流的内容:说明护生的实习目标和学习任务;帮助护生尽快熟悉新环境;主动关心学生在工作、学习、生活中的困难, 尽可能的给予帮助。要求护生做到:尽快与带教老师熟悉, 尊重老师, 主动向他们请教、学习, 每天主动与老师交谈, 而同辈支持必须在不影响科室带教工作和新护士自身正常工作的前提下进行。

1.2.2 改变认知:

护士长介绍护生与科室护士互相认识后, 由带教老师带领护生熟悉科内环境, 说明护理工作的内容、工作程序、工作制度等, 同时强调:虽然带教老师是老师, 但并不是任何方面都比自己强, 带教过程也是相互学习的过程。同时向每位护生发放一份实习情况调查表, 内容为: (1) 你喜欢什么样的老师? (2) 你喜欢什么样的教学方式? (3) 你想到本科室学到哪些内容?采用开放式答卷, 带教老师收卷后和学生一起讨论以上内容, 并根据学生答卷需求制定教学计划。

1.2.3 学习法律知识和培训职业防护技能:

熟悉科室环境和带教老师后, 向护生每人发放1份问卷答题, 内容包括:护士的概念、护士的权利和义务、法律责任、医疗损害责任、患者的权利、职业暴露和职业防护的概念等, 然后学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》, 结合临床实际, 并在予以演示, 如: (1) 对衣物的穿作; (2) 正确洗手, 戴口罩; (3) 湿式清扫方式; (4) 接触医源性排泄物应实行“标准预防”; (5) 配置、使用消毒剂时要进行医学性防护; (6) 规范操作; (7) 避免直接接触紫外线; (8) 正确利用人体力学知识, 避免肌肉损伤。1周后重新向护生每人发放一份同样的问卷答题。

1.3 效果评价指标

将焦虑自评量表 (SAS) 作为客观评价指标, 即SAS有20个问题, 分别调查20项症状。SAS采用4级评分, 其标准为:“1”没有或很少时间;“2”小部份时间;“3”相当多时间;“4”绝大部份时间或全部时间。在20个问题中, 有5个问题为反向评分, 其余15个问题为正向评分。正常范围<50分, 轻度焦虑50～59分, 中度焦虑60～69分, 重度焦虑>70分[4]。指导护生自行正确填写表格。

2结果

2.1 干预前后护生紧张焦虑症状比较

干预后护生轻度焦虑由47.7%下降到19.8%, 正常情绪由20.9%上升至76.7%, 差异显著 (P<0.01) 。见表1。

注:与干预前比较, *P<0.01

2.2 学习法律知识和培训职业防护技能效果

第一次问卷答题平均成绩为43.5分, 通过学习认知知识1周后同样问卷答题平均成绩为78.6分。通过职业防护技能的培训, 护生了解了职业防护的内容, 熟悉了操作规程, 避免了盲目操作, 与以往护生相比, 大大降低了职业伤害风险, 仅为3.5%。

3讨论

重新评价情境又称认知性再评价, 由于应激反应依赖于对事件的认知评价, 可通过重新对情境做出估计以及将消极的、失败的认知系统用积极的、自我支持的、合理的思考方式来替代, 就能够降低应激程度[2]。临床实习属心理应激源, 来自护生头脑中的紧张信息, 可通过认知再评价改变思维方式, 重新评估环境, 以积极的状态适应环境, 减轻焦虑。同辈支持属外部支持, 为护生提供一个互相交流的平台, 可表达自己的观点看法, 说出自己的真实感受, 舒发自己的情绪, 为护生创造良好的学习环境及氛围。

同辈支持和认知改变在临床实习中应用主要有以下几个优点: (1) 护士不仅年龄相仿、经历相似, 而且无家庭负担和压力; (2) 培养护士和学生的综合素质; (3) 支持可增加彼此双方的自信, 帮助发展团队合作精神, 增强自我意识。对存在于头脑中不合理的想法、观点不是针对临床实习本身, 而是通过改变自己对实习事件的反应来消除紧张焦虑, 使其自觉地减轻内心不安, 保持稳定的情绪。

法律是人们的行为准则, 而《护士法》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》是护士在临床工作中的行为准则。在实践中, 护士更多考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题, 而忽视了潜在的法律问题[5]。护生要学会从法律的角度审视日常工作, 具备了一定发现问题、解决问题的能力, 掌握了与患者沟通交流的技巧, 主动将规章制度当作法定的义务去履行, 也要懂得去换位思考, 把所学的法律知识应用于临床, 提高护理安全防范意识, 避免潜在的医疗纠纷。把护理工作中的高风险因素减少到最低限度, 这样既降低职业伤害, 又提高了自身防护能力, 也效缓解紧张、焦虑情绪, 提高了护生的综合素质。

总之, 临床实习是护生由学校通往未来岗位的必经之路, 起着承前启后的重要作用, 带教质量的高低直接影响护生以后的工作能力和未来护理队伍的素质。传统带教历来把“三基”的培训作为实习期间的主要内容, 而较少考虑护生的心理健康、相关法律知识的学习和职业防护知识的培训。实践证明, 关注护生心理问题, 帮助尽快适应环境, 融入护理工作, 加强实习前期法律知识和职业防护知识的教育, 不仅为顺利完成教学计划提供了有力保障, 减少了差错事故的发生, 降低了职业伤害风险, 而且提高了护生的综合能力和整体素质。

摘要：目的 调查分析临床实习前期护生的认知情况。方法 调查86名护理专业实习生入科实习前期普遍存在精神紧张、焦虑、法律意识淡薄、职业防护意识差等问题, 分析问题存在的原因。带教老师针对问题实施同辈支持、法律知识讲解、职业防护知识学习等措施予以解决。结果 干预后护生轻度焦虑由47.7%下降到19.8%, 正常情绪由20.9%上升至76.7%。第一次问卷答题平均成绩为43.5分, 通过学习认知知识1周后同样问卷答题平均成绩为78.6分, 通过职业防护技能的培训, 护生了解了职业防护的内容, 熟悉了操作规程, 避免了盲目操作。结论 护理专业临床实习前期的干预提高了护理专业实习学生适应环境和自我保护能力, 提高了护生综合素质, 效果显著。

关键词：学生, 护理,临床实习,教学方法

参考文献

[1]雷洁, 沈思媚, 李稚琳, 等.同辈支持并行调息训练对缓解护理专业实习学生焦虑的效果[J].中华护理杂志, 2011, 46 (9) :922-923.

[2]杜文东.医学心理与精神卫生[M].北京:中国中医药出版社, 2008:65.

[3]罗海燕.实习护生血源性职业暴露的风险管理[J].当代护士, 2009, 9 (1) :30-31.

[4]潘蕴倩.心理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:109-110.