侵袭性真菌范文（精选8篇）
侵袭性真菌 第1篇
关键词：侵袭性肺部真菌感染,病因,实验室检查,治疗进展
1 侵袭性肺部真菌感染的病因、发病机制
真菌是微生物中一个大类, 具有细胞壁和真正的细胞核、线粒体、核糖体, 在生长发育过程中, 表现有多种形态特征, 主要为营养功能的菌体及由营养体转变成的繁殖体, 而菌丝的结构和组成是真菌形态的重要特征, 是真菌的营养器官。真菌主要以寄生或腐生方式生存, 进行有性或无性繁殖, 自然界中对人类具有致病性的真菌约有300种, 多为条件致病菌[3]。真菌感染分为致病性真菌和条件致病菌感染, 临床上引起IPFI的真菌通常为条件致病菌, 主要是念珠菌属、曲霉属, 其次为隐球菌属、接合菌 (主要指毛霉菌) 、肺孢子菌、放线菌、奴卡菌等[4] 。真菌多在土壤中生长, 或附着于木料、垃圾、腐烂的植物、种子以及粪便等。孢子飞扬于空气中, 可被吸入肺部引起肺真菌感染, 如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。念珠菌、放线菌为口腔寄生菌, 当机体免疫力下降时则引起肺部感染; 体内其他部位真菌感染亦可随淋巴或血液循环到肺部, 例如颈部、膈下病灶中的放线菌; 静脉高营养疗法时深静脉插管如留置时间过长也可导致真菌生长, 高浓度葡萄糖适合白色念珠菌生长, 易致念珠菌败血症。过敏性支气管肺曲霉病是真菌的孢子作为一种过敏源被吸入而导致机体致敏, 致敏机体再次吸入真菌物质时, 可引起表现为支气管哮喘样症状的过敏性肺泡炎。IPFI的发生是机体与真菌相互作用的结果, 取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响, 引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。
2 侵袭性肺部真菌感染的实验室检查
侵袭性真菌感染临床诊断比较困难, 临床表现可因感染部位、临床和体征不具有特异性, 不易与细菌感染相区别[5]。实验室诊断是临床诊断真菌感染的重要依据。真菌实验室诊断方法包括镜检、培养、血清学诊断、组织病理学检查和分子生物学方法。
2.1 直接镜检法
真菌学检查最经典的方法, 具有快速、简便的特点。直接显微镜检结果对于荚膜组织胞浆菌病、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、卡氏肺孢菌或马尼菲青霉具有确诊意义。如肺组织中见到具有分隔的呈锐角分支的菌丝成分时, 则可以首先考虑曲霉感染[6]。但痰标本涂片找到条件致病性真菌不能轻易诊断为肺部感染, 还应结合其他临床情况才能考虑诊断。因此, 直接涂片染色镜检对IPFI的诊断作用有限。而支气管肺泡灌洗液、经纤支镜防污染毛刷或经环甲膜穿刺取出的标本进行直接涂片检查, 对早期诊断肺部真菌感染有重要意义。
2.2 真菌培养检查
培养法可以直接观察真菌生长, 明确真菌菌种分类, 并同时做药敏指导临床用药。适用于痰、血液、脑脊液、胸腹水等深部组织标本的真菌培养。但传统的培养方法需要3～5d, 有的甚至更长时间, 且敏感性较低, 故不能为临床提供早期诊断依据。临床医生不能完全依赖真菌培养, 否则会错过抗真菌治疗的最佳时机。对于条件致病菌, 痰液培养阳性不能区分污染、定植和感染, 需连续培养2次以上 (包括2次) 阳性才有临床意义。2008年美国感染学会 (IDSA) 念珠菌病诊治指南[7]即指出呼吸道分泌物分离到念珠菌很少提示为侵袭性念珠菌病, 不推荐抗真菌治疗。真菌培养结果虽具有确诊价值, 但耗时长 (大多为2～4周) 、结果阳性率低, 不利于临床早期诊断;需排除污染和定植;对于某些危险度处于1、2类分级标准中的真菌还需注意安全防护, 故缺点较多。据报道[8], 应用真菌显色培养法, 经37℃ 48h观察菌落的色泽和形态即能快速鉴定, 阳性率88.6%。为了提高假丝酵母菌属的血培养性率, 最新的进展是使用解离离心管和血培养自动分析仪培养瓶。解离离心管主要是通过溶解细胞混合物将巨噬细胞中吞噬的真菌成分释放出来, 并将补体和一些影响真菌细胞活力的微生物因子灭活, 然后进行培养。这种方法能够缩短多器官受累患者血培养阳性的时间, 但价格昂贵[9]。血培养自动分析仪日前有BacT/ALERT 3D和BACTEC 9240等, 前者在需氧培养基上检出光滑假丝酵母菌时间明显缩短, 此外, 还有其他一些可以连续监测压力变化的血培养仪系统。
2.3 组织病理学检查
肺组织活检病理学检查对IPFI具有确诊价值。包括常规镜检 (需用各种染色) 、直接免疫荧光检查和原位杂交。通过经纤支镜肺活检、胸壁穿刺肺活检及开胸肺活检获取标本送病理学检查。见到菌丝和孢子等真菌结构, 结合特殊染色, 可以确定真菌感染的诊断。由于常规苏木素-伊红 ( HE ) 染色标本中, 真菌不易着色而难以发现, 故特殊染色法对检出真菌病原体十分重要。利用荧光标记的肽核酸 (peptide nucleic acid) 探针与白念珠菌26 srRNA 进行原位杂交。可以快速鉴定血培养瓶中生长的白念珠菌。即荧光原位杂交 (fluorescence in situ hybridization, FISH) 试验, 可比常规方法提早24～48h获知结果。但是组织病理学检查存在下列一些局限性: 取材多为有创性操作, 患者难以耐受;病理结果受制于取材的准确性, 阳性率低; 诊断结果经过一系列的切片、染色等过程, 耗时较久, 不利于早期诊断。
2.4 免疫和生化方法检测
2.4.1 血清1, 3-β-D-葡聚糖 (BG) 抗原检测 (G试验) :BG广泛存在于除接合菌外的各类真菌细胞壁中, 占细胞壁成分的50%以上, 其他微生物、动物及人的细胞成分及细胞外液中均不含此成分, 故作为真菌抗原具有较高的特异性。Pazos[10]等报道的BG检测侵袭性曲霉病的灵敏度和特异度分别高达87.5%和89.6%。2008年, 欧洲癌症治疗研究组织和美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组 (EROTC/MSG) 修订了深部真菌感染的标准, 首次将G试验纳入微生物学标准[11]。由于各研究采用的试剂盒及临界值不同, 各文献报道的BG检测的灵敏度和特异度有所差异。因接合菌属真菌细胞壁缺乏BG、隐球菌细胞壁外有荚膜包裹难以将BG释放入血, 无法检测到BG, 使G试验呈假阴性, 故不能用于诊断接合菌和隐球菌;BG抗原具有广谱特异性, 故亦不能区分酵母菌和曲霉菌;易受多种因素影响 (如应用纤维素膜进行的透析治疗、静脉用白蛋白制剂等) 而出现假阳性结果, 分析结果时需注意。
2.4.2 隐球菌乳胶凝集试验:隐球菌病是条件致病性深部真菌病, 其病原体为新生隐球菌, 主要侵犯肺和中枢神经系统。传统的诊断方法主要依据培养和镜检, 因花费时间长且阳性率低而延误诊治。隐球菌的荚膜多糖是重要的致病物质, 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原是诊断肺隐球菌病最有价值的血清学诊断方法, 其敏感性和特异性均可达93%以上[12], 国内牟向东等[13]报道其敏感性和特异性均为100%。因其敏感性和特异性较高、快速简便, 故对肺隐球菌病有很高的早期诊断价值。
2.5 分子生物学检测方法
是目前真菌感染诊断中最活跃的一种方法, 已有聚合酶链反应 (PCR) 扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析 (RFLP) 、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性 (RAPD) 等方法。Tuon[14]认为应用PCR技术检测高危患者BALF中的曲霉18SrRNA, 诊断侵袭性肺曲霉病的敏感性和特异性分别为79%和94%。Manuel Cuenca-Estrella等[15]等采用实时定量PCR对血液中曲霉菌DNA进行测定, 以评价它的诊断价值, 敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为91.6%、94.4%、73.3%和98.5%, 联合应用实时定量PCR和GM实验可将敏感性提高至100%、阳性预测值升至75.1%。虽然分子生物学检测方法具有较高的敏感性和特异性, 但以上操作过程易受污染、不能判断活菌和死菌, 不能区别感染和定植, 以及假阳性的存在等使其运用受限制, 故临床诊断价值有待进一步研究。
3 侵袭性肺部真菌感染的治疗
目前临床上用于治疗深部真菌感染的药物按作用机制分为:作用于真菌细胞膜:多烯类:其通过与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合, 使膜分解或增加膜通透性, 造成细胞内容物外溢而死亡, 如两性霉素B;氮唑类:羊毛甾醇14-去甲基酶抑制剂, 使羊毛甾醇蓄积, 细胞膜结构功能组成成分麦角固醇生物合成缺乏, 起到抑菌作用, 如克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑, 以及氟康唑、伊曲康唑等三唑类抗真菌药物。其中, 氟康唑和伊曲康唑是治疗深部真菌感染的首选。作用于真菌细胞壁:该类药物为葡聚糖合成酶抑制剂, 如卡泊芬净、阿尼芬净及米卡芬净等。抑制真菌核酸生物合成:如氟胞嘧啶[16]。其中卡泊芬净属于一类新型抗真菌药物。抗菌谱广, 对耐氟康唑的念珠菌、曲霉菌、孢子菌等真菌均有较好的活性和耐受性, 毒性作用小[17]。在一项双盲随机对照试验中, 治疗组为卡泊芬净, 对照组为两性霉素B脂质体, 结果显示两者的总有效率相似, 无显著差异, 但因药物反应及提前中止治疗机会者, 卡泊芬净要显著低于应用两性霉素B脂质体者, 提示卡泊芬净的安全性较好[18]。
侵袭性真菌 第2篇
【摘要】目的：探讨ICU重症患者侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的临床特点，以提高对本病的认识、早期诊断及治疗。方法：回顾性分析2010年5月-2012年5月我院对90例ICU IFI的住院资料，总结其流行病学特征、易患因素、临床表现、辅助检查、治疗及预后。结果：在90例继发侵袭性真菌感染的患者中，使用的药物种类较多，三种抗菌药物联合应用的24例，占26.7%，两种抗菌药物联合应用的48例，占53.3%，使用一种抗菌药物的18例，占20.0%，可见两种以上抗生素药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素。结论：侵袭性真菌感染亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，属于条件致病菌。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，说明积极治疗基础病的同时，应加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂，能有效减少真菌感染的几率。
【关键词】真菌感染力 念珠菌；重症监护室
侵袭性真菌感染，也称深部真菌感染，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏器官组织而引起的真菌感染性疾病。真菌感染最常见的致病菌有假丝酵母菌、曲霉菌、新生隐球菌、孢子丝菌等。近年来由于人口老龄化，免疫制剂及广谱抗生素的大量应用，艾滋病、恶心性肿瘤发病率增加，器官、骨髓移植及介入治疗的广泛开展，使侵袭性真菌感染的发病率呈逐年上升趋势。
1对象与方法
1.1调查对象
2010年5月-2012年5月经真菌培养证实的90例ICU内深部真菌感染患者，其中男60例，女30例，年龄32-80岁，平均65.1岁。
1.2诊断标准
采取同一部位标本，连续两次以上培养出同一种真菌或多次涂片镜检找到真菌孢子主菌丝，并结合临床表现确诊感染，经抗真菌药物治疗或停用继发真菌感染的药物后，检验标本未找到真菌孢子及菌丝，据此作为治愈真菌感染的标准。
1.3临床表现
真菌感染的临床症状多种多样，不典型，而且患者多有严重的基础疾病，并发的真菌感染易隐匿于原发病及其他细菌感染中，不易被发现。危重病患者假丝酵母菌感染主要有消化、呼吸、泌尿系统感染，严重者可出现真菌性败血症。主要表现为：消化系统：食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛。口腔、食管黏膜有灰白膜附着，形成溃疡甚至坏死；肠道感染可出现腹泻，水样、泡沫样大便，黑便，腹胀。泌尿系统：尿路假丝酵母菌感染在膀胱排空不全以及长时间留置尿管时较易出现，也可因逆行感染或血源播散所至，累及膀胱时有尿频、尿急、排尿困难甚至血尿，脓尿及白色絮状物沉淀；累及肾、输尿管则有发热、腰痛及尿液浑浊；尿液直接镜检可见假菌丝及芽孢。呼吸系統：咳嗽、咳痰，痰呈白色或胶冻样，可带血丝，X线检查显示食管周围致密阴影，儿童患者可有持续性高热。
2结果
2.1基础疾病
多发伤30例，多脏器功能不全20例，慢性阻塞性肺气肿16例，严重颅脑外伤10例，脑出血6例，烧伤及糖尿病各4例。
2.2抗菌药物使用情况
在90例继发侵袭性真菌感染的患者中，使用的药物种类较多，主要的抗生素各类是：头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、亚胺增南、西司他丁等，且多联合用药。三种抗菌药物联合应用的24例，占26.7%，两种抗菌药物联合应用的48例，占53.3%，使用一种抗菌药物的18例，占20.0%，可见两种以上抗生素药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素。
2.3糖皮质激素、侵入性治疗的应用
80例患者在被确诊之前，其中有24例患者同时使用糖皮质激素治疗。所有患者都接受侵入性治疗，单独留置导尿、深静脉置管或术后放置引流管30例，余下的患者都接受2种或2种以上的侵入性治疗，所有中段尿培养阳性的患者都有保留导尿史。
2.4真菌种类
90例侵袭性真菌感染患者中真菌检测阳性60例，白假丝酵母菌40例（66.7%），光滑假丝酵母菌10例（16.7%），热带假丝酵母菌6例（10%），克柔假丝酵母菌2例（0.3%）。酵母样真菌2例（0.3%）。
3讨论
真菌广泛分布于自然界，亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，属于条件致病菌。正常情况下，机体免疫力足以阻止真菌侵入。当某些条件改变，如有严重的基础疾病；长期或联合使用抗生素；机体营养状况差，免疫功能低；糖皮质激素及免疫抑制剂的应用；侵入性治疗手段越来越多，如导尿、深静脉置管、呼吸机的应用、气管切开、术后引流管的应用等。当机体免疫力下降，黏膜屏障破坏，真菌可发生移位或入侵组织，引起消化、呼吸、泌尿等系统侵袭性真菌感染。
ICU患者病情危重，机体免疫力下降，同时住院时间长，应用的抗生素品种多，抗菌谱广，体内正常菌群的生态平衡被破坏，产生菌群失调，导致继发侵袭性真菌感染。继发真菌感染的抗生素主要集中在第三代头孢菌素和喹诺酮类上。这些药物具有抗菌谱广，杀菌效力高的特点，在杀灭或抑制致病菌的同时，易引起机体的菌群失调。文献报道，三代头孢菌素及三代氟喹诺酮类联合应用更易引起真菌感染，调查表明平均用药7d左右，即可继发真菌感染。因此，对危重病患者使用抗菌药物要依药敏实验结果为依据，谨慎选择用药种类及用药时间，用药一段时间后要进行真菌培养，及时采取预防措施，减少继发真菌感染。另外，临床治疗期间频繁更换抗生素种类，也是引起继发真菌感染的原因，频繁更换抗生素，能够诱导细菌产生耐药性，破坏机体的正常菌群平衡，在一定条件下，可继发真菌感染。总之，不合理使用抗生素是继发真菌感染的重要原因，临床医生应把细菌培养和耐药试验作为临床合理选择药物的依据，减少经验用药，减少三种以上抗生素的联合应用，这是预防继发真菌感染的重要措施。
另外，糖皮质激素应用时间过长、基础病较多以及患者营养不良等因素也是引起协菌感染的重要因素。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，说明积极治疗基础病的同时，应加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂，能有效减少真菌感染的几率。
参考文献
[1]史亦丽.真菌及致病性真菌浅议[J].临床药物治疗杂志，2010，8（1）：57。
[2]刘掁声.医院感染管理学[M].北京：军事医学科学出版社，2010，321
PICU中侵袭性真菌感染防治策略 第3篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
52例患儿均来自于惠州市中心人民医院2010年1至12月全年PICU病房,并经生物学化验确认为真菌感染。患儿中男性32例,女性12例;年龄6个月~8岁,平均(5.7±2.8)岁;PICU住院时间1~3周,平均(1.6±0.7)周。患儿临床多伴有各类严重基础性疾病,包括脑血管类疾病15例,肺类疾病8例,消化道疾病9例,多发伤12例,重症哮喘8例。
1.2 诊断标准
诊断标准参照中华医学会重症医学分会制定的相关指南[3]:(1)患者临床表现符合真菌血症、深部组织感染、导管相关性真菌血症等;(2)临床对可能感染部位进行CT检查,对临床表现不敏感患者采用高分辨率增强CT扫描以辅助确诊;(3)对影像学确诊患者取感染部位组织液或组织分泌物进行微生物学检验,表现结果为阳性。
1.3 方法
所有患者均取感染组织的病理样本,连续2次以上进行同一种真菌培养,镜检下确定菌丝种类及数量,记录各患者感染情况、部位、主要菌群、群丝数量,以及临床可能存在的诱发IFI的高危因素等。
1.4 统计学比较
采用SPSS11.0软件,计数资料采用%表示,组内比较采用配对t检验。当P<0.05时认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 真菌感染部位及菌种
如表1,52例患者共分离出菌株92株,其中白色念珠菌是IFI最主要的感染真菌(60.87%),经组内比较明显高于其他菌种(t=11.32,P<0.05);而呼吸系统(44.57%)、消化系统(23.91%)和泌尿系统(16.30%)是最主要的感染部位,经组内比较明显高于其他菌种(t=8.27、5.44、3.62,P<0.05)。
2.2 高危因素
根据临床记录发现引发IFI的高危因素主要包括:插管92.31%(48/52),侵袭性操作84.62%(44/52),广谱抗生素联合使用两种以上76.92%(40/52),肠外营养42.31%(22/52),糖皮质激素28.85%(15/52),免疫抑制剂7.69%(4/52)。
3 讨论
IFI在PICU中的临床发病率较高,主要因PICU患儿合半伴有多种基础性严重疾病,本身体能差、体质弱,再加上儿童身体发育不完全,抵抗力低下、营养不良,机体对于真菌侵入的免疫不足,极易造成感染而诱发更为严重的并发症[4,5]。由于IFI的临床症状特征性弱,为临床的诊断与治疗带来了困难。
美国的念珠菌血症的发病率已经位居院内性感染的第四位[6],据王彦艳等[7]的研究也证实念珠菌是IFI的主要感染菌群,本组研究对念珠菌进行了进一步划分,发现白色念珠菌在患者感染菌丝中比例最重。白色念珠菌多存在于人体的口腔、上呼吸道、胃肠道、阴道等,可以皮肤表面、器官黏膜、内脏和中枢神经产生较明显的感染影响,如诱发溃疡、腐烂、炎症、甚至败血症等。而对患者感染部位的统计发现,呼吸系统、消化系统和泌尿系统是主要的感染系统,这与白色念珠菌的体内主要感染部位具有一致性。
同时我们对临床可能引发IFI的高危因素进行了统计,结果发现插管、侵袭性操作和广谱抗生素的患者患IFI比例较高。插管多由人体的呼吸道、泌尿系统等进入,由于长期置入管路通道,而儿童由于年龄小不会自理和卫生维护,易产生插管部位的分泌物和排泄物因清理不及时而诱发感染,笔者分析这可能是患儿感染多发生在呼吸系统、消化系统和泌尿系统的原因。由于患儿多存在基础性操作,侵袭性操作进行临床治疗不可避免,但在患儿体质弱、抵抗力差的前提下,各类侵袭性操作更易造成皮肤及脏器的损伤,因而更易遭受真菌的感染。另外,真菌感染与其周围的生存环境有密切联系,而抗生素的应用使患儿体内的一些菌群失调[8],尤其是两种以上抗生素的应用,可能增大对菌群谱的影响,为真菌提供了更好的繁殖与寄生的体内环境。
综上笔者认为,对于PICU中的IFI发病应早预防早治疗,以提高临床的防治效果。对于存在IFI高危因素的患儿应持续性监测体征,包括CT扫描和真菌培养等,一旦发现有阳性特征,应立即采取措施抗真菌。当然,对于IFI的病原学依据的研究还应更加深入,这需要广大医疗工作者们的不懈努力。
参考文献
[1]刘盛敏,朱光发,梁瑛.重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(6):477-478.
[2]张育才.PICU中侵袭性真菌感染防治策略[J].实用儿科临床杂志,2010,25(5):708-711.
[3]于凯江,方强,刘大为,等.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)[J].中华内科杂志,2007,46(11):960-966.
[4]胡炯.造血干细胞移植患者真菌感染的预防和治疗策略[J].国际输血及血液学杂志,2010,33(5):398-399.
[5]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the infectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360.
[6]Pappas PG,Kauffman CA,Andes D,et al.Clinical practice guidelinesfor the management of candidiasis[J].Clin Infect Dis,2009,48(8):1042-1051.
[7]王彦艳,沈志祥.血液病真菌相关感染[J].国际输血及血液学杂志,2010,33(5):385-386.
侵袭性真菌 第4篇
1 诊断标准
肝衰竭诊断标准参照我国2006年10月制订的《肝衰竭诊疗指南》[3]。IFI诊断标准参照中华医学会重症医学分会2007年制订的《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》[4]。
2 真菌感染的类别及部位
关于真菌感染的研究有很多报道,大多临床观察结果中真菌感染以念珠菌为主,感染部位分布以肺部感染占首位。闫涛等[1]报道323例肝衰竭合并IFI病人中感染念珠菌157例,曲霉菌49例,其他菌属11例。肺部感染202例,泌尿道感染10例,腹腔内感染9例,血行感染11例。苏海滨等[5]报道肝衰竭合并多系统IFI病人73例中分离出白色念珠菌40株,热带念珠菌4株,光滑念珠菌4株。肺部感染占36.5%,消化道感染占22.8%,泌尿道感染占19.8%,血液感染占11.4%,腹腔感染占9.6%。
3 相关因素
3.1 内源性因素
3.1.1 年龄
老年人随着年龄的增长肝肾功能逐渐减退,特别是随着胸腺退化萎缩,胸腺素明显减少,T、B淋巴细胞功能受损,造成免疫功能下降[6]。因此,老年肝病病人继发真菌感染的发生率上升,并且治疗效果差、病死率高[7]。牟劲松等[8]研究分析肝衰竭合并真菌感染的病人年龄>60岁与年龄≤60岁的预后相比,差异有统计学意义(P<0.05)。
3.1.2 免疫机能低下
肝衰竭时肝实质细胞和枯否(Kuffer)细胞严重受损导致补体、纤维粘连蛋白、内毒素吞噬能力下降,致使免疫功能低下,极易导致真菌感染的发生。有研究表明活动性肝硬化病人HLD-DR的表达下降,脂多糖(LPS)刺激后白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)产生减少,单核细胞活性下降,细胞免疫功能减弱,表现为免疫麻痹[9]。另外,肝硬化病人Kuffer细胞及肠黏膜免疫屏障功能缺陷,由致炎因子激活中性粒细胞和内皮细胞,上调黏附因子、NO、自由基等继发性炎症因子的表达,通过“炎症瀑布反应”造成机体免疫紊乱[10]。
3.1.3 营养障碍
肝脏在机体营养吸收和代谢中起到重要作用。肝衰竭时肝功能严重受损,利用氨基酸的能力下降,出现负氮平衡,这种分解难以被外源性营养所纠正[11]。另外,肝衰竭病人存在代谢异常,由于肝糖原的储备减少、糖异生功能降低及高胰岛素血症等,往往易出现低血糖[12]。并且肝病病人多伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状,导致营养摄入不足。
3.1.4 心理因素
肝衰竭病人常因病情危重、病程长、并发症多,害怕病情恶化,易产生悲观、失望心理,失去治疗的信心。病人治疗花费较多,经济负担重,不愿拖累家庭,往往产生内疚与自责。另外,病人常常需要置入中心静脉导管、胃管等多种管道,岳建荣等[11]报道,病人在应用胃管初期,焦虑、恐惧明显加重。
3.2 外源性因素
3.2.1 侵入性操作
肝衰竭病人住院时间长、并发症多,经常行侵入性诊疗操作,常见的措施有导尿、动静脉置管、留置胃管和使用呼吸机等。侵入性操作直接破坏了人体的防御屏障,增加了真菌感染的机会。张美英等[13]研究发现,进行侵袭性诊治措施病人发生真菌感染的概率,明显高于未接受侵袭性诊治措施的病人。
3.2.2 激素及抗菌药物的使用
抗菌药物的使用可导致机体菌群失调,激素则使机体免疫力下降。临床上常见的致病真菌多为内源性条件致病性真菌,其致病性不强,只有在机体免疫力下降或菌群失调时引起感染。闫涛等[1]报道,323例肝衰竭合并IFI病人真菌感染前有抗生素和激素应用史的分别为181例、103例。苏海滨等[5]报道了73例肝衰竭合并IFI的病人在发生真菌感染前均有使用抗生素史,其中有38例使用了糖皮质激素。
4 预防与护理
4.1 病情观察
密切观察生命体征和意识情况,要勤问、勤看、多观察、多巡视;还应密切观察病人的分泌物、排泄物的颜色、性状和量的变化;活动后有无憋气、胸闷、心悸;有无发热、腹胀、腹痛。观察口腔两颊部、双唇内侧黏膜、齿龈、舌面、上腭、咽部有无白斑、白点存在。如果发现病人咳白色拉丝状、胶冻样黏痰,应及时做涂片或培养[14]。观察病人每日大便次数、量、颜色、性质。真菌性肠炎主要表现为长期黏液样腹泻与便秘交替出现。询问病人有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征表现,观察尿液的量、颜色、性状,有无絮状物、尿渣存在。
4.2 绝对卧床休息
正常人站立时,肝血流量比卧位时可减少50%~80%,因此加强卧床休息可增加肝脏的血流量,有利于受损肝脏的修复,对能下床活动者应按时下床轻微的活动,以增强体力及消化能力。
4.3 消毒隔离
真菌感染能通过水平传播,医务人员的手是重要的传播途径[15]。因此,医务人员要严格执行消毒隔离施,接触病人前后要洗手或消手、戴口罩、戴帽子、穿隔离衣等,诊疗用物专人专用,每日消毒[16]。在临床中要强化医护人员认真洗手的依从性,目前主要运用的是床旁快速手消毒液和“六步洗手法”,除菌有效,且方便、快捷。
4.4 口腔护理
pH值4~6时有助于真菌生长,应选用4%碳酸氢钠注射液每天口腔护理2次[17]。王秋芳[18]报道,用5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理每日2次对控制留有气管插管、留置胃管和昏迷的危重病人真菌感染作用较呋喃西林液效果显著。目前临床使用的口腔漱口液种类很多,可根据口腔pH值测量结果或口腔涂片检查结果来选择口腔护理液。病人饮食上应注意不饮或少饮可口可乐等碳酸饮料,进食产酸少、易消化的食物。对口腔已有真菌感染者,在加强口腔护理的基础上,使用药物局部涂抹和雾化吸入法。可用制霉菌素片碾碎涂于患处,每天2次或3次。雾化吸入一般使用氟康唑50 mg加生理盐水100 mL,每天4次,每次20 min,雾化吸入、口腔涂药在饭后1 h后及睡前进行。口腔刮片检查连续2次阴性后再停药。对于机械通气的病人口腔护理可用擦拭法和口腔冲洗法相结合[19]。林振伟等[20]报道,肺真菌感染部分病例先有口腔真菌感染,口腔和肺部致病真菌的种类是一致或基本一致,念珠菌性口腔炎可作为肺真菌感染的指标。因此,切断入侵门户是预防真菌感染的前提。
4.5 呼吸道护理
房间早晚通风>0.5 h,空气洁净器消毒房间,每天2 h,使用含氯消毒剂擦拭病房物品表面及地面,每天2次,定期空气培养,菌落数<500 cfu/m3。对病人采取保护性隔离,减少探视人员及探视次数,探视时应戴口罩。指导病人避免互串病房,外出时戴口罩,避免去人群密集的场所。鼓励和指导病人行深呼吸及有效咳嗽,使分泌物排出,尽量使病人取坐位或半卧位,协助病人定时翻身、变换体位、雾化吸入、震荡、叩背或采取体位引流等方法促进排痰[15]。昏迷的病人头偏向一侧,防止误吸。对不能自主排痰者应及时吸痰,保持呼吸道通畅。对伴有低氧血症的病人,尽早给予间断或持续低流量吸氧,注意湿化气道,对有严重低氧血症者,遵医嘱采用无创正压通气辅助呼吸,缓解缺氧状况[21]。
4.6 消化道护理
病人长时间卧床,常有不同程度的胃肠紊乱,应确保饮食安全卫生,保护胃肠道功能,尽可能行胃肠内营养,以维持肠黏膜结构功能的完整性[14]。肝病病人应使用弱酸性溶液灌肠,可以清洁肠道,并减少肠道有毒物质产生与吸收。指导病人便后清洁肛周,保护局部皮肤。
4.7 泌尿道护理
鼓励病人多饮水,促进排尿,也可口服苏打水碱化尿液[14]。每日清洗会阴,保持局部清洁、干燥。对留置导尿的病人每日更换引流袋的时间定在病室常规消毒后进行,用氯己定或0.5%碘伏进行会阴部消毒,方法为消毒棉球以尿道口为中心向外擦拭,再消毒尿管周围,每日2次[22]。
4.8 皮肤护理
保持皮肤清洁、干燥,床单平整,勤换内衣裤,衣服柔软、舒适,勤剪指甲,避免搔抓皮肤。长期卧床病人骨突处每天用50%乙醇或温水擦揉,每天2次或3次,必要时予安普贴保护皮肤。对于黄疸较深、皮肤瘙痒者,可局部涂抹炉甘石洗剂或赛肤润,遵医嘱给予抗组胺药物。
4.9 营养支持
遵循饮食治疗原则, 保证病人的营养需求,培养良好的饮食习惯,给予低脂、高热量、低盐、清淡、易消化的食物,忌辛辣、刺激性食物,少量多餐, 戒烟、戒酒。遵医嘱给予输注血浆、人血白蛋白、高价营养液等支持治疗[15]。给病人喂食时,护理人员要洗净双手,病人取半卧位或侧卧位,防呛咳,并提供良好的就餐环境,增进食欲。病人在没有充足的肠内营养补充时,应给予肠外营养补充。2009年欧洲肠外肠内营养学会(European society for parenteral and enteral nutrition,ESPEN)制订了针对肝脏疾病病人的肠外营养指南[23],为临床营养治疗的实施提供了依据。
4.10 心理护理
护士应注意观察病人的情绪变化,耐心疏导,对病人多加鼓励,理解、同情病人,并给予关心、支持和安慰。护士在护理操作前应向病人说明操作的目的、步骤及可能出现的不适,从而消除病人的恐惧、紧张心理。争取家庭、社会的支持,帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气。
4.11 减少侵袭性导管插入
应尽量避免或减少侵袭性操作,特别是对高龄、住院时间长、伴有糖尿病的病人,如必须实施,应严格无菌操作。对置管病人应严密观察各个管道情况,做好管道的消毒与管理,定期监测消毒效果,切断感染传播途径。
4.12 合理使用抗菌药物
严格预防性使用抗菌药物,勿滥用激素和广谱抗菌药物,对并发细菌感染的病人在选择抗菌药物时,应尽可能根据药敏结果或依据医院感染监控结果选用抗菌药物[8]。护理人员应掌握合理用药的知识,注意观察药物的不良反应,加强对病人的指导,避免不遵医嘱或擅自服用抗菌药物导致的菌群失调[14]。
综上所述,肝衰竭合并IFI临床表现不典型、治疗困难、预后差,严重威胁了病人的生命,已是不容忽视的问题。其护理应综合现有的医疗技术,对内源性因素和外源性因素进行系统预防,并在实施过程中不断总结评价,不断修改和完善护理措施,加强护理操作规范化及建立相应的检测和管理体系,以降低其发生率和病死率,提高病人的生活质量。
摘要：介绍了真菌感染的类别及部位、侵袭性真菌感染(IFI)的相关因素、肝衰竭合并IFI的预防与护理。认为应综合现有的医疗技术,对内源性因素和外源性因素进行系统预防,并在实施过程中不断总结评价,不断修改和完善护理措施,加强护理操作规范化及建立相应的检测和管理体系,以降低IFI发生率和病死率、提高病人的生活质量。
侵袭性真菌 第5篇
1 资料与方法
1.1 研究对象
6例急性白血病患者均为我院2006~2009年住院患者,其中急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)5例,急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)(M5a)1例。男性1例,女性5例;年龄2~15岁。6例患者的基础病治疗均按中华医学会儿科学分会血液学组所制定的指南进行[2,3]。发生IFI时,基础疾病所处的治疗阶段为:ALL 5例中诱导化疗阶段4例,维持治疗阶段1例,AML(M5a)1例为诱导化疗阶段。其中,1例ALL患者诱导化疗第19天,复查骨髓涂片原始淋巴细胞加幼稚淋巴细胞比率达70.00%,更换为更为强烈的DAEL(地塞米松、阿糖胞苷、依托泊苷、左旋门冬酰胺酶)方案化疗。
1.2 诊断标准
根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则[4],诊断分为3个级别:确诊、临床诊断及拟诊。
2 结果
2.1 临床表现
6例患者均于骨髓抑制期出现不同程度发热,体温38.0~40.3℃,经头孢哌酮舒巴坦钠、头孢吡肟、硫酸阿米卡星、阿奇霉素、万古霉素及美罗培南等多种抗生素联合治疗仍发热不退。2例咳嗽咯痰;5例腹痛,其中2例右下腹可触及包块并触痛明显,1例肝脏进行性增大至肋下5 cm伴触痛;2例口腔黏膜溃疡;1例发热前1周曾患带状疱疹。
2.2 辅助检查
3例G实验连续两次阳性;1例血培养连续两次均为热带假丝酵母菌生长;2例肺CT出现结节影、新月征和空洞等典型曲霉菌感染改变(附图);1例肺CT出现条片状高密度影的影像学改变;1例腹部彩超显示肝脏多个弥漫低回声区;1例腹部CT显示中腹部小肠限局性水肿增厚;1例右下腹超声显示回盲部结肠侧肠管增宽及肠壁增厚。
2.3 诊断
本研究确诊1例,临床诊断3例,拟诊2例。
2.4 治疗
6例患者诊断IFI后均给予抗真菌治疗。其中3例应用两性霉素B,1例应用脂质体两性霉素B,起始剂量均为0.1 mg/(kgd),然后逐渐增至1.0 mg/(kgd),避光静滴,持续时间≥6 h,静滴前给予小剂量地塞米松以减轻不良反应,治疗7~18 d,病情稳定后续以伊曲康唑口服,剂量为5 mg/(kgd);1例依据血培养药敏试验应用氟康唑静点治疗,剂量为200 mg/d;1例先以伏立康唑静点治疗,剂量为200mg每12 h 1次,应用7d后,续以口服伏立康唑治疗,剂量同前。治疗总疗程均为2个月。
2.5 转归
6例患者中5例达临床治愈,其中4例在应用两性霉素B或脂质体两性霉素B 48~96 h后热退。连续应用7~18 d以后,2例咳嗽及腹痛症状缓解,口腔黏膜溃疡好转;1例腹痛缓解,肝脏回缩;1例腹痛略有缓解。4例患者后均改为伊曲康唑口服至2个月,其中2例肺部病变完全吸收,1例肝内病变明显吸收,复查G实验均为阴性。1例在应用伏立康唑96 h后热退,连续应用2个月,咳嗽咯痰症状缓解,肺部病变完全吸收,复查G实验阴性。该5例患者均接受后续化疗,IFI无复发。1例在应用氟康唑96h后体温略有下降,腹痛症状好转,后因经济原因放弃治疗。
2.6 不良反应
2例患者在应用两性霉素B后出现严重离子紊乱,主要表现为顽固性低钾血症,停药后好转。其余无明显不良反应发生。
3 讨论
IFI的发生率在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中约占10.00%左右,在造血干细胞移植患者中达10.00%~30.00%[5]。JOHAN在荟萃分析中提出,真菌感染的危险因素包括:真菌的暴露史或定植、免疫缺陷程度、基础疾病的类型、发生移植物抗宿主病或植入失败等;其中,免疫缺陷程度相关因素包括高龄、基础疾病未得到有效控制,以及持续和严重的粒细胞缺乏[6]。本研究6例患者均为急性白血病患者,属于免疫低下人群,尤其1例IFI诊断前1周曾患带状疱疹,后又患肺曲霉菌病,可见其免疫功能低下程度;诊断时有5例患者正处于强化疗过程中,应用了糖皮质激素、高强度免疫抑制剂及广谱抗生素,外周血中性粒细胞均低于0.5109/L,且已持续20d以上,这些均符合IFI的宿主因素。同时,IFI的发生率还与化疗强度有关;朱斌对282例ALL并发I-FI的回顾性分析发现,其总发生率达31.60%,以诱导缓解治疗期间发生率最高,达到84.60%[7]。本组6例中5例于诱导缓解阶段发生IFI,也证实了上述观点。另外,据国内文献报道,患者本身的危重程度也与IFI的发病率有相关性,重症监护病房(ICU)IFI的发病率与死亡率明显高于普通病房[8,9]。因此,应当选择合适的化疗强度,在保证缓解率的同时,尽可能降低合并真菌感染的危险。
IFI的临床表现往往缺乏特异性,最常见的症状为发热,它也可能是唯一的症状,很难与其他感染性疾病相鉴别,尤其是恶性血液病患者,本身的基础疾病即可引起发热;另一方面,在应用大剂量激素化疗的患者中,其真菌感染所导致的发热常常容易被激素治疗所掩盖,这使得早期诊断比较困难。E-ORTC/MSG标准共识[10]将宿主因素、临床表现和微生物学资料结合,应用高分辨率CT、血清学检查(如半乳甘露聚糖检测(GM实验)、1-3-β-D葡聚糖检测(G实验)),使得IFI的早期诊断水平得到了很大提高。例1患者发热初期肺CT扫描显示散在斑片状密度影,1周后肺CT显示多发结节影,且周边可见索条影,19 d后复查肺CT显示多发大小不等的类圆形结节影,出现大小不等的空洞(附图);例5患儿于病程第3周肺CT出现椭圆形软组织密度影,并可见新月征;这些均符合曲霉菌病改变。本研究中有3例患儿连续两次G实验阳性,而例3患儿连续两次血培养均为热带假丝酵母菌生长,3次G实验却均呈阴性,所以也要注意G实验存在假阴性。
由于IFI的临床表现无特异性,病原体的检出需要一定时间,难以早期诊断。鉴于IFI病情往往进展迅速,诊断延误而未能给予早期有效的治疗可导致患者死亡。因此,经验性抗真菌治疗对于预防IFI发生显得尤为重要。一项关于经验性抗真菌治疗的荟萃分析结果显示,经验性抗真菌治疗可显著降低IFI的发生率(OR=0.98,95%CI:0.07~0.61)[11]。2007年,ECIL针对中性粒细胞减少癌症患者的感染问题问卷调查中,有97.00%的专家认为经验性抗真菌治疗是侵袭性真菌感染的标准治疗策略[12]。然而,其最主要的弊端即为过度治疗。据BOW报道,35.00%~69.00%的白血病患者和56.00%~82.00%的造血干细胞移植患者接受了经验性抗真菌治疗,而IFI的真正发生率仅为2.00%~15.00%[13]。因此,作为经验治疗合理延伸的抢先治疗已越来越得到国际上的重视。MAERTENS进行的一项基于血清GM实验、肺部高分辨CT的抢先治疗研究也同样证明了抢先治疗的可行性[14]。本研究中3例患者2次G实验阳性并出现影像学改变后,即给予抢先抗真菌治疗,3~7d后体温逐渐平稳,症状缓解,并后续治疗2个月,期间按计划完成化疗,IFI无复发。
侵袭性真菌 第6篇
2010年1月-2011年1月郑州市儿童医院确诊为儿童侵袭性肺部真菌感染患儿44例, 其中男31例, 女13例, 年龄1月6天至10岁5月, 平均 (1.58±2.34) 岁;
2 结果
2.1 原发疾病
侵袭性肺部真菌感染均继发于其他疾病, 以先天性心脏病术后17例 (38.64%) 最为常见, 重症肺炎16例 (36.36%) , 其次肺结核4例 (9.09%) 、血液系统恶性肿瘤4例 (9.09%) , 免疫缺陷病2例 (4.45%) , 病毒性脑炎1例 (2.27%) 。
2.2 确诊前用药
2.2.1 抗生素使用
44例患儿确诊侵袭性肺部真菌感染前均使用过抗生素, 其中36例 (81.82%) 使用过二联以上抗生素, 用药时间10～26 d, 抗生素包括头孢菌素类 (第1、2、3、4代) 、大环内酯类及碳青霉烯类, 所有病例均于住院10天以后才得以确诊。
2.2.2 肾上腺皮质激素使用
30例 (66.18%) 患儿在原发病治疗过程中使用过肾上腺皮质激素, 其中6例 (13.64%) 使用时间达1月以上, 剂量分别为0.2～1mg/kg, 时间为3～36 d。
2.3 临床表现
44例患儿中所有患儿均有咳嗽、咳痰表现, 42例 (95.45%) 有发热 (37.5℃～40.1℃) , 其中l6例呈不规则发热, 41例 (93.18%) 患儿肺部可闻及于湿罗音。
2.4 治疗
根据真菌药敏结果及临床经验, 10例 (22.73%) 患儿使用氟康唑注射液 (0.1 g) 使用剂量为5 mg/ (kgd) ;20例 (45.45%) 患儿使用两性霉素B脂质体则从0.1～0.2 mg/ (kgd) ;如无毒副反应, 第2日开始剂量增加0.2～0.5 mg/ (kgd) , 剂量逐日递增至1～3 mg/ (kgd) , 避光输注, 输注时间大于6 h, 药物浓度小于0.15 mg/mL, 14例 (38.18%) 患儿使用注射用两性霉素B从0.05～0.2 mg/ (kgd) 开始, 视病人耐受情况逐渐加量, 每天加0.05～0.2 mg/ (kgd) , 直至0.6～0.7 mg/ (kgd) , 38例合并有细菌感染者, 据痰培养加用敏感抗生素, 44例患儿同时给予吸氧, 呼吸机应用, 吸痰清理呼吸道, 输注丙种球蛋白、白蛋白、全血、血浆以及营养支持等综合治疗。
2.5 转归
44例患儿中死亡5例 (11.36%) , 放弃3例 (6.18%) , 治愈36例 (81.82%) 。
3 讨论
侵袭性肺部真菌感染近年来发病率明显上升, 其原因主要是治疗上长期广泛使用广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等, 致使患儿体内正常菌群失调, 机体免疫功能下降, 诱发和促进真菌在体内生长繁殖而发病。
本组资料结果表明:两病房中侵袭性肺部真菌感染均易发于婴幼儿, 平均年龄 (1.58±2.34) 岁, 与国内外研究结果一致。肺部真菌感染婴幼儿较为多见[1]一致, 考与婴幼儿自身免疫力尚未健全, 及宿主机体的防御功能有关, 特别是小年龄儿其呼吸道生理防御功能及免疫功能下降, 并且在其患有严重疾病或者应激状态时, 也是真菌感染的易患人群, 这与婴幼儿体内巨噬细胞功能尚不成熟.趋化、吞噬、杀伤作用较弱有密切关系[2]。
侵袭性肺部真菌感染的发生均与原发疾病有直接关系[3], 念珠菌为一种条件致病菌, 在人体免疫力下降时能够抑制自身的细胞免疫[4], 并具有较强的致病性, 导致病情急剧恶化甚至危及生命[5]。林汉慧等报告说明如果婴幼儿基础疾病较重, 长期处于营养不良、负氮平衡、免疫功能低下, 易导致真菌感染[6]。本组资料表明:侵袭性肺部真菌感染均继发于其他基础疾病, 以先天性心脏病术后17例 (38.64%) 最为常见, 重症肺炎16例 (36.36%) , 其次肺结核4例 (9.09%) 、血液系统恶性肿瘤4例 (9.09%) , 考虑这类患者病程不仅长而且重、免疫力低下、住院时间相对较长, 并且治疗这类患儿时, 需使用广谱抗菌素、激素, 施行侵袭性操作等治疗较多, 严重破坏了机体的自然保护屏障, 很大的增加了真菌感染的机会;上述原因也是肺部结核感染的患儿易患真菌感染的主要因素。
儿童因侵袭性肺部真菌感染临床表现不典型, 症状、体征与原发疾病常有重叠, 或被原发疾病掩盖, 影像学表现多无特异性, 病原菌培养不易生长, 早期诊断比较困难, 本资料中显示44例患儿均匀不同程度咳嗽、咳痰表现, 42例 (95.45%) 有发热表现, 41例 (93.18%) 患儿肺部可闻及于湿罗音, 临床表现不典型, 早期诊断困难。
侵袭性肺部真菌感染的患儿均因相关原发疾病病情重而且复杂, 大多处于机体严重的免疫抑制状态, 不论是真菌定植还是感染, 病死率均较高[7]。文献报告大多数学者对于高度怀疑真菌感染的患儿, 应在诊断明确的同时, 早期经验性治疗以改善其预后[8]。本研究中高度怀疑肺部真菌感染早期即根据病情需要给予抗真菌治疗, 其中微生物学检查提示细菌感染者, 加用敏感抗生素, 有效地控制了真菌感染的病死率。
目前治疗儿童肺部真菌感染常用药物为两性霉素B及其脂质体、氟康唑等。本研究显示于真菌感染患儿, 20例 (45.45%) 使用两性霉素B脂质体, 14例 (38.18%) 使用用两性霉素B, 10例 (22.73%) 使用氟康唑注射液;氟康唑主要对白色念株菌抗菌作用强, 有较高的生物利用度、强大的组织穿透性, 是一种水溶性抗真菌药物, 并且研究表明可通过血脑屏障, 但其对曲霉菌无效, 因此主要用于预防和治疗白色念珠菌感染[9], 但目前存在较广的滥用, 白色念珠菌耐药有增高的趋势[10], 因此其使用受到了很大的限制。两性霉素B及其脂质体, 对非白色念珠菌抗菌作用较强, 对白色念珠菌也有较强的抗菌作用[11], 在病房中两性霉素B及其脂质体已作为治疗儿童肺部真菌感染的主要用药, 并且其疗效得到了充分的肯定, 但有资料显示[12]:两性霉素B不良反应大, 而其脂质体作为药物载体可以降低其不良反应, 本研究显示20例患儿使用两性霉素脂质体过程中, 仅有1例出现肝损害, 1例出现血钾降低, 分别给予门冬氨酸鸟氨酸针对症治疗, 静脉小剂量补钾治疗后均恢复至正常, 未见寒战、肾功能异常、发热、恶心、呕吐、心悸及血压异常等不良反应。两性霉素B脂质体药理研究显示[13]:其为磷脂双分子层膜形成的囊泡包裹药物分子而制成的具有靶向给药功能生物学药物制剂, 耐受性好, 主要分布于肝脏、脾脏、肺脏大脏器中, 在其它脏器, 特别是肾脏中分布较少, 浓度低, 一定程度上能减轻肾脏的负担, 并且脂质体中的胆固醇成分可降低药物与身体自身细胞中胆固醇的结合, 从而增强其对真菌细胞麦角固醇的结合, 对肾脏损害更小, 因此对于肾功能不好的患儿, 两性霉素B脂质体可考虑首选;两性霉素B脂质体在肺部真菌感染患儿使用过程中出现的与输液相关的不良反应的发生率要比两性霉素B明显降低。
总之, 儿童侵袭性肺部真菌感染应引起儿科医师特别是呼吸科专业医师的高度重视, 对于有明显高危因素的患儿, 做到早发现, 早治疗, 降低儿童肺部真菌感染的死亡率, 同时应重视病原微生物学检查, 及早发现病原, 明确病原种类, 根据病原种类及其药敏结果选择药物, 提示高临床用药效果, 减少及缩短住院时间, 同时能降低耐药菌株的产生。
摘要：目的 探讨儿童侵袭性肺部真菌感染的临床及治疗。方法 回顾性分析郑州市儿童医院2010年1月-2011年1月44例确诊为侵袭性肺部真菌感染患者的临床治疗及转归。结果 (1) 侵袭性肺部真菌感染好发于婴幼儿; (2) 17例 (38.64%) 为先天性心脏病术后患儿, 16例 (36.36%) 合并重症肺炎; (3) 36例 (81.82%) 患儿确诊前均有长时间静脉使用广谱抗生素, 30例 (66.18%) 使用糖皮质激素; (4) 所有病例都有咳嗽、咯痰, 42例 (95.45%) 有不同程度发热; (5) 44例患儿中14 (38.18%) 例使用两性霉素B、20例 (45.45%) 使用两性霉素B脂质体、10例 (22.73%) 使用氟康唑注射液治疗, 其中死亡5例 (11.36%) , 放弃3例 (6.18%) , 治愈36例 (81.82%) 。结论 儿童侵袭性肺部真菌感染临床表现不典型, 其发病率和预后与宿主年龄, 原发疾病, 抗生素、糖皮质激素的使用及抗真菌治疗密切相关。
侵袭性真菌 第7篇
关键词：恶性血液病,侵袭性真菌感染,氟康唑,伊曲康唑,两性霉素B
对于恶性血液病患者来说由于T细胞功能障碍, 低丙种球蛋白血症、长期应用糖皮质激素和抗生素、化疗或骨髓移植后粒细胞减少等因素, 更易患侵袭性真菌感染, 故已成为该患者治疗中常见并发症及致死因素。现将我院血液肿瘤科2002年1月～2005年12月收治的29例恶性血液病合并侵袭性真菌感染 (IFI) 患者的主要治疗结果分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象
按照中国侵袭性真菌感染工作组指定的血液病、恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准[1], 29例中确诊IFI 5例, 临床诊断IFI 16例, 拟诊IFI 8例, 其中男18例, 女11例。原发病为急性非淋巴细胞性白血病9例, 急性淋巴细胞性白血病7例, 慢性白血病急变2例, 非霍奇金淋巴瘤5例, 骨髓增生异常综合征3例, 多发性骨髓瘤3例。感染部位:口腔、皮肤8例、肺15例、血液3例、消化道3例。29例中18例查到真菌, 其中白色念珠菌11例、热带念珠菌4例、光滑念珠菌3例、曲霉菌1例。
1.2 治疗方法
侵袭性真菌感染初始抗真菌应用: (1) 氟康唑首剂0. 4g, 继之0.2g每日1次。 (2) 伊曲康唑0.4g/d, 连用2d, 继之用0.2g, 每日1次 (2周后改为口服液) 。 (3) 两性霉素B由起始量1mg, 根据耐受情况逐渐增至30～50mg/d, 或脂质体两性霉素B (商品名:安浮特克) 起始量0.1mg·kg-1·d-1, 如无毒副作用, 剂量逐日递增至维持量1～3mg·kg-1·d-1。以上各药均为单药静脉输注给药至体温正常2周或病灶消失或稳定后2周停药。治疗7d无效者更换药物, 伴有口腔真菌感染者用1%制霉菌素和5%碳酸氢钠溶液交替漱口, 每日4次。
1.3 疗效判断
疗效判断标准按卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则进行评估[2], 痊愈和显效为有效病例, 微效及无效按无效统计。
2 结果
2.1 疗效比较
29例IFI患者初始治疗总的治愈率为41.38%, 有效率为62.07%。初始及复治总的有效率82.76%, 治愈率48.28%。不同抗真菌药物的治疗结果见表1, 两性霉素B、伊曲康唑治疗的有效率高于氟康唑, 但差异无显著性意义 (P>0.05) 。
氟康唑治疗无效者改用伊曲康唑或两性霉素B治疗的有效率分别为75%和50%。伊曲康唑无效者改用脂质体两性霉素B治疗收效甚微, 提示氟康唑抗真菌谱窄, 疗效差, 而伊曲康唑的抗菌谱与两性霉素B相似, 疗效相当 (P>0.05) , 见表2。
2.2 副作用
选用氟康唑治疗者有2例治疗后期有轻度的肝功能损害表现。1例用国产两性霉素B治疗, 用药第4天明显少尿, 肾功能检查血肌酐、尿素氮明显上升。B超检查示双肾急性肿胀, 提示急性药物性肾功能衰竭。立即停药, 给予保肾及利尿等治疗, 肾功能逐渐好转并恢复正常。应用伊曲康唑治疗者有1例出现轻度肝功能损害表现。应用脂质体两性霉素B制剂3例未见明显不良反应。
3 讨论
IFI的早期诊断和治疗比较困难, 如不及时治疗则病死率高。IFI的危险因素包括:既往曾发生真菌感染或定植;免疫抑制状态 (老年、未缓解的肿瘤、长期而严重的粒细胞或淋巴细胞减少等) ;存在器官功能障碍 (肾功能不全、呼吸衰竭、粘膜炎、重度移植物抗宿主疾病等) [3]。由于血液病患者造血机能、免疫机能不足的特殊性因素导致患者的抗感染免疫力下降, 容易造成真菌感染, 虽部分患者经过预防性治疗, 但仍可发生IFI。
血液病患者并发真菌感染主要有以下特点:真菌感染发生率占院内感染菌群分布的第4位[4], 并且近年来有明显增加的趋势, 感染的真菌谱也有所改变, 以往真菌感染常见的白色念珠菌有所下降, 而非白色念珠菌及曲霉菌感染呈上升趋势[5]。口腔、呼吸道是感染的常见部位, 其次是中枢神经系统、消化系统。多在应用大剂量激素、化疗药物或免疫抑制剂广谱抗菌药物后发生。为减少真菌感染的发生, 对造血系统疾病的患者要注意合理用药, 除预防性治疗外要加强监测, 遇有持续发热不退, 应用抗菌药治疗无效者, 临床医师要及早重视及注意深部真菌感染的可能性, 积极寻找感染灶, 尽可能地进行病原菌检测, 及时诊断[6]。
两性霉素B是侵袭性真菌感染的标准治疗, 抗菌谱广, 但副作用多, 达到治疗量需有逐渐加量的过程。氟康唑仅对念珠菌尤其是白色念珠菌感染者敏感。近年来由于滥用氟康唑, 白色念珠菌和非白色念珠菌耐药发生率逐渐增加且可促进克柔念珠菌、光滑念珠菌在局部定植。在应用氟康唑预防真菌感染的危重患者中曲霉病发生比例显著增高, 提示氟康唑抗真菌谱较窄, 不能兼预防曲霉感染。伊曲康唑抗念珠菌活性与氟康唑相当, 但对氟康唑耐药的菌株对伊曲康唑仍敏感, 这在临床分离菌株和临床疗效中得到证实[7]。对于曲霉感染, 伊曲康唑和两性霉素B均可作为首选药物, 两者可以单一应用, 也可以联合应用。在临床诊断IFI的情况下应足量、足疗程应用抗真菌治疗, 以免疾病复发。
参考文献
[1]中国侵袭性真菌感染工作组.血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准及治疗原则 (草案) (J) .中华内科杂志, 2005, 44 (7) :554-556.
[2]杨钟波, 江滨, 任汉云, 等.两性酶素B治疗恶性血液肿瘤合并真菌感染40例临床分析 (J) .中华内科杂志, 2001, 40 (11) :757.
[3]黄虑, 张永信, 朱敏, 等.华山医院深部真菌感染临床调查 (J) .上海医药, 2002, 23:321-323.
[4] Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, et al.Nosocomial blood-stream infections in Untied States hospital:a three-yearanalysis (J) .Clin Infect, 1999, 29 (2) :239-244.
[5]王爱霞.侵袭性真菌感染诊治指南的临床应用价值 (J) .中国实用内科杂志, 2006, 26:716-717.
[6]朱华淳, 沈云峰, 蒋元强.血液系统疾病合并深部真菌感染的临床分析 (J) .中国感染与化疗杂志, 2006, 6:59-60.
侵袭性真菌 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例患者中, 男19例, 女23例, 年龄28~69岁, 病程2个月~6年。单侧发病:31例, 双侧发病:11例, 鼻阻塞36例, 涕中带血24例, 浓涕28例, 鼻腔臭味13例, 单侧面部疼痛7例, 眼胀痛5例, 无症状体检时发现1例。鼻内镜检查:鼻中隔偏曲33例, 下鼻甲肥大9例, 中鼻甲肥大或泡状中鼻甲15例, 中鼻道息肉样肿物10例, 中鼻道有黑色、灰黑色等干酪状团块或泥沙样物27例。鼻窦CT示:病变窦腔内不均匀密度增高, 部分区域有密度不均匀, 不透光的钙化斑, 在软组织窗变现更为典型。
1.2 治疗方法
42例均行鼻内镜手术, 22例患者全麻, 20例患者局麻。术中切除钩突, 开放前、后筛窦, 清理窦内病变组织, 尽可能保留正常粘膜。反张咬骨钳扩大上颌窦自然后, 彻底清除上颌窦的泥沙样物及粘稠油状物。利用不同角度内镜观察上颌窦腔内情况。如病变无法彻底清除, 可联合手术行下鼻窦开窗术。所有病例均伴有窦腔内和窦口处粘膜水肿。全部病例术后送病理检查。术后给予抗生素6 d, 止血药3 d, 适量激素治疗。术后48 h取出鼻腔填塞物, 术后按鼻内镜术后常规处理, 给予鼻腔冲洗, 定期复查换药。术后病理:曲霉菌36例, 念珠菌3例, 酵母菌2例, 毛霉菌1例。
2 结果
采用 (1997.海口) 标准, 全部患者随访6月~3年, 术后1个月每周一次, 术后3个月每2周一次。鼻内镜换药, 全部患者鼻塞、头痛、涕中带血、面部肿胀等症状消失。鼻内镜检查:术腔上皮化, 窦口引流通畅, 42例病例均一次性治愈, 无并发症发生。
3 讨论
非侵袭性真菌性鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻窦炎症。传统观点认为:该病主要发生在长期使用抗生素, 糖皮质激素, 免疫抑制剂, 放射治疗后和某些慢性消耗性疾病 (如糖尿病) 的患者。近10年发现, 该病还发生于没有上述疾病的个体。抗生素的广泛使用, 环境污染提高了该病的发病率, 国民健康意识提高, 体检普及和影像学进一步提高了该病的发现率。常见的致病真菌有曲霉菌, 念珠菌, 毛霉菌。近年来认为鼻窦真菌感染主要因素可能是鼻腔, 鼻窦的解剖异常, 阻碍鼻腔, 鼻窦的通气引流, 真菌在窦腔内繁殖。本组患者中鼻腔均有不同程度的解剖异常。包括下鼻甲肥大, 中鼻甲肥大或泡状中鼻甲, 鼻中隔偏曲, 钩突异常或息肉样变。说明鼻腔局部解剖异常可能是该病发生的主要原因[1]。
非侵袭性真菌性鼻窦炎分为:真菌球和变应性真菌性鼻窦炎。临床表现无特异性, 主要有鼻塞, 流脓涕, 头痛, 涕中带血, 鼻腔异味。鼻窦CT检查对该病诊断有重要价值。术后病理是最终诊断的重要依据。本组病例均行鼻内镜手术。非侵袭性真菌性鼻窦炎多由鼻腔解剖结构异常和窦口阻塞引起。鼻内镜手术是彻底治愈该病最有效方法。本术式具有术野清晰, 微创, 能保护鼻腔、鼻窦的正常粘膜, 术后恢复快的特点。术后彻底清楚鼻腔, 鼻窦内真菌团块, 矫正鼻腔解剖结构异常, 去除病变组织, 充分开放窦口, 保证术后鼻窦通气引流通畅, 消除真菌赖以生存的微环境, 恢复鼻腔的正常生理功能, 术后定期复查, 清理术腔, 防止复发[2,3]。
总之, 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎获得满意疗效, 同时保留鼻腔正常生理功能, 因此鼻内镜手术是治疗该病的良好方法, 值得广泛应用。
参考文献
[1]薛康, 黄录琼, 杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 22 (17) :805-806.
[2]钱进, 孙建年, 郭红光.CT检查在真菌性鼻窦炎术前诊断的意义.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004, 11 (5) :313-315.
