ERCP操作经验体会（精选5篇）
ERCP操作经验体会 第1篇
众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，已经使大量的胆胰疾病患者避免了手术，通过微创的方法获得了有效治疗。
我国的ERCP技术已逐步普及，目前许多县级医院都可以开展这项技术。但ERCP技术毕竟是一项高风险、操作难度很大、对操作医师的理论知识、操作技能、经验有很高要求的医疗技术。在美国，ERCP操作是被做为手术同等对待的。
前段时间，本版的单人肠镜操作体会交流帖引起了大家的热烈反响，回帖很多，使大家获得了许多收获。但迄今尚无系统讨论ERCP操作经验的帖子。因此本人在此开设专帖，请大家踊跃讨论有关ERCP的各种话题。
讨论内容包括：
一、ERCP操作技巧交流；
二、ERCP典型病例讨论；
三、少见、典型的ERCP图片交流；
四、自己在从事ERCP工作中的经验与教训。等等，但也不限于上述。欢迎大家踊跃发言！2 难点：1、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管； 2、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作； 请各位高手赐教。
另，一点小经验：1、EST时，尽量避免做无效切开（即只放电，看见“冒烟”，但切开力度不大），这样说明高频电频率不够，往往造成乳头部位水肿，影响胰管引流，导致高淀粉酶血症甚至胰腺炎。、可以用鼻胆引流管，根据不同的需要，制作胆管支架，先端用手术刀片打上侧孔，放在热水中塑型。一可节约费用，二可灵活选择长度。3 请 各位高手 能否提示下如何 顺利插入十二指肠镜 到降段，最好能配图，我代各位新手谢谢了~~ 4 如何拉镜子？请详细说明，谢谢！5 曾跟随李文教授规范学习，现在能独立完成基本操作，个人下镜体会，进咽部由于先端较圆滑，故较容易插入，进镜40－50cm 左右，左右摆动镜身寻找胃小弯，找到胃小弯后稍进镜可进入胃体部，一定要少送气，此时可见到前后胃壁比较贴近，形成一条扁平的缝隙，抬大钮进镜，落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时向右转镜身后可见降段，看着对侧肠壁向右转镜身轻轻拉直镜身，有时不用旋转镜身也能拉直，有机会在传一些详细图片。个人感觉v系列镜子不如t系列。希望对大家有所帮助，总之要把中心定在屏幕中间最下方。6 一点小经验
T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入导丝逆行入十二指肠腔内,用圈套器自活检孔道取出导丝,再进行造影管等其他操作...希望斑竹能给加分)
同时感谢楼上的介绍 7 ERCP的确不容易做，插管技术过关后其它问题相应好办了，见过一些90岁的老人，胆道结石梗阻，但那乳头耷拉着，又有水肿，又软塌塌的，连开口都不好找，预切开都不好下手，风险大，算了吧。在我们取石中一般很少行大切开，还是小心为好，但也出现了在拉结石过程中使用拉镜的方式（在天津南开医院进修时看见范主任和唐主任经常用这一招，虽然他们告诫我们要慎重使用，不要学他们，但我们有时也忍不住用）而致结石嵌顿，不过我们用圈套器把它弄出来了，虚惊一场。做ERCP和做单人结肠镜一样，要达到非常自如地控制镜子那么长的镜子要很好地控制镜头那需要比较深厚的基本功，在操作中慢慢体会，用心地去做就会得心应手。8 难点：1、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管； 2、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；
对于难点1有两个小办法：
1、先使用前视镜找到吻合口，区分输入和输出襻，在输入襻找到十二指肠乳头，通过内镜留置一斑马导丝，然后在导丝引导下置入十二指肠镜，即可找到乳头。
2、也可先用银夹标记输入襻，再行十二指肠镜检查。9
曾在四军大西京医院学习ERCP，现在能独立完成基本操作，个人镜下体会，进咽部盲进已经要慢，避免患者恶心影响后面得操作，慢扣大扭进入食道，回旋扭自然，镜身左旋向下，进镜40－50cm 左右，一定要少送气，此时扣大钮进镜并左旋看到幽门后，推大钮落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时推大钮向右转镜身后可见降段，向右转镜身扣大扭轻轻拉直镜身，此时大越６０cm，整个过程讲究顺应性，但胃镜操作要已经熟炼，插管是不要盲目得乱插，避免乳头痉挛水肿。10 一点小经验
T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入可通导丝得细软管（如营养管）逆行入十二指肠腔内,退道丝，聪明刀顶住细软管后进斑马导丝，随退细软管边进用聪明刀，成功完成插管,再进行其他操作。11 开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:①胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜—右旋—向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。②放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。12 向各位前辈请教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能将镜身拉直，请教大家有那些情况，影响镜身拉直，如何处理，在此小弟先谢过大家了。13 1·怀疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影剂之前应常规拍摄腹部X线片(或CT），以了解胰腺区域有无异常密度影。
2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管开口附近有狭窄，插管及显影较为困难，应反复调整插管部位及角度，必要时先行胆管括约肌切开，然后仔细辨认胰管开口。
3·应尽可能做到胰管深部插管，轻度加压造影，以确保胰管末梢及分支胰管能清晰显示。
4·应强调常规显示胆道系统，既可帮助排除胆源性胰腺炎的可能，如发现胆总管下段特征性变化，又可有助于诊断的确立。
5·发现胰管严重病变，通常需行主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊可予拔除。14 我们做ERCP最怕出现胰腺炎，造影时我们可以先进斑马导丝，判断是胆管方向后再注射造影剂，这样可减少胰腺炎产生的概率。现在造影一般都喜欢用聪明刀，可以多一个调整方向的措施，同时造影后如发现结石较大，需要切开时可减少一个步骤，可直接乳头切开。
不知各位战友做ERCP时网篮用多久丢弃，有一次我们一个网篮大概用的时间太久了，取石进居然在断了，结石和网篮都嵌顿在乳头那了，真是要命！一般的异物钳或圈套器套不牢，后来还用碎石网套住断端拔出，真是险！还是上面说的不要随便拔镜取石。15 简单谈下造影剂的使用问题，希望大家补充，也希望版主能给俺加分，谢谢
1牢记造影剂置换概念，（抽取胆汁，注射造影剂），避免胆道感染和 胰腺炎的发生
2在更换导丝的时候，注意造影管内残留造影剂或盐水，若导管在胰管内，若为润滑导丝，注射盐水，极容易造成胰腺炎。
3严重胆道梗阻病人，若未解决通畅引流问题之间，不要注射造影剂，可根据术前MRCP结果及术中导丝行径判断梗阻部位及治疗方法。
4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影剂，应立即行PTCD或中转手术治疗，几点建议：
1怀疑胰胆管的共同通道过长时，应嘱病人转动体位以排除胆胰管重叠所致的假象；
2共同通道超过15mm 即可确诊；如不足15mm，应动态透视或连续摄片观察，如壶腹收缩运动区明显短于共同通道，仍可确诊。
3测量共同通道长度时应考虑到包括乳头收缩段的长度，较为简便且精确的办法是：将一金属头的导管放在乳头口外摄片，测量金属标记到胆胰管汇合处的长度。17 有关选择性插管造影的体会，几点建议，希望版主一定给加分。
1，胰管选择法：胰管开口的解剖位置在乳头开口的右下方，易于显示。但在病理情况下有时必须显示而又难显示时，即用胰管选择法。其方法是，术前将导管尖端塑削平直，轻轻用力抬举器，操作者右斜身将导管从开口下缘3点位置浅插入，易于显胰管。
2，胆管显影法：操作者塑导管尖端呈上翘14度角，去弯拉直镜身后，使导管与肠腔平行向开口左上角上翘插入开口，从开口左上角边缘下压粘膜插入，导管与开口中心相接触时，用抬举器直接插入，均可避开胰管开口和进入胆管时避免肌性膈的阻挡。插管时如发现乳头旁漏口，从漏口插管极易显胆管。18 插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60－70cm，视野在10－12点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100－200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。希望版主一定给加分！19 我在上海进修ERCP，觉得，所有的操作关键在于心态的把握。只有心态稳定，所学习的及书上看到的，才能发挥出来，甚至有创新。而操作技巧，一定是在基本操作稳定后才能表现出来的。据我所知，仅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影剂的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一点经验：
1、进镜一般不难，勾型胃有时很难越过胃脊；手术或肿瘤易引起球部变形，通过幽门较难。
2、插管时一定要先仔细观察，不要盲目插管，以避免乳头水肿痉挛，尽量拉近乳头插管。位置方向书上有。
3、插管前，可先插入导丝，在刀头上露出1－2mm，浅插后调整方向，导丝可直接插入胆管或胰管，成功率较高。
4、不要盲目使用造影剂，根据病情，注入少量造影剂达到诊断目的即可。尤其在胆道梗阻时应注意。
5、尽量避免双显影除非有必要。以减少手术后发生胰腺炎的机会。
6、切开时方向一定要掌握好，不要盲目切开，尤其在插不上管时切开乳头，一定要慎重，盲目切开不一定有利于插管。
7、切开乳头时，根据机器不同，调整好电切刀频率，尽量浅插逐渐切开，不要深插切开，这样切开较慢，组织损伤较大，容易造成术后水肿。
8、重视术后引流，有条件尽量引流，减少术后并发症。
一点经验，希望加分！有机会上传图片！21 这里的人气还是不怎么旺，毕竟ERCP做的人不是很多，这也不难理解，即使是很多三甲医院也没有较好开展。一方面技术难度，不是一下子能搞起来的，不象单人结肠镜，搞不好还可以换回双人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分结肠，ERCP做不成功就是不成功，比较容易产生挫败感，风险也比较大一点。还需要放射科的支持，没有C臂吃放射线可不少，特别是刚开始阶段。有C 臂也要吃不少，真是让人头痛。还有ERCP并不象心内科，冠心病病人还是很多的，适应症有泛滥的趋势，而且收费比ERCP高多了，二甲医院开展基本是亏本。三甲医院大部分也不见得赚钱，你说那个领导舍得花那么多钱投入。科室也有成本核算，没有钱赚的事谁去做，还冒着比较大的风险呢。
我自己做了那么多年下来也觉得没意思了，对身体伤害大，还没有什么好处，也没价值体现，放射科还有放射补贴和放射假，我们有什么？什么也没有。22 插管方向选择相关因素： 1 抬钳器 2大小钮 3 进出镜子 4 左右旋转镜身 5 左右钮 6 吸给气
*右旋镜身，左打钮，可以转换乳头轴向
希望版主加分，谢谢 23 有关深部胆总管插管困难：
结石的乳头部嵌顿或肿瘤的侵润均可影响胆总管的深插管，在这种情况下，往往表现为乳头球部膨大，开口受胆总管压力的影响，朝向下方，普通导管不易插管成功，可选用较硬的附件，也可选用乳头切开刀插管，便于调整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困难，则可用针状切开刀，从乳头上方隆起处向上下切开。
版主怎么扣了我的加分呢？三分变成了二分了，哎！24 乳头插管时多用“短镜拉直状态”，但有时在乳头位置调整不好，切开刀方向与胆总管轴走向不一致时，我们也用“大弯胃”操作，即向下推镜，使镜头靠近乳头，调整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉镜子？请详细说明，谢谢！
侧视镜进咽喉部较胃镜容易，进入食道后如无阻力则可放心深插，距门齿40－50cm时可充气，将内镜大钮上推，镜头就可见胃腔黏膜，顺着黏膜方向前进很快见到胃角，说明前进方向正确。进幽门时见小半个开口（落日现象）就可到十二指肠，右旋镜身即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜前将小旋钮右旋固定。拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。
请版主加分，谢谢！26 任何操作达到一定水平更要重视细节，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感觉在复杂胆道梗阻时一定要引流充分，不是只要放进支架就行，否则即使放进支架也容易导致感染，尤其对于肝门部梗阻导致左右肝管阻塞，单纯一侧引流虽然解决黄疸，但是往往不易完全纠正感染。27 乳头开口在憩室边缘时，乳头切开取石后再次发生结石，再次取石．乳头以最大范围切开，治疗上除了再复发再取石，有没有避免再复发或减少复发的方法，现在每１年复发１次． 28 小生也来说说自己的认识：ERCP插管最重要的有两条，一是调整乳头位置和开口，做到（和内镜像）面对面，其次就是切开刀的轴向和胆管的轴向保持一致（轴对轴）．在开口顶部１１点方向插管．我看到很多初学者找到乳头后就急不可耐，对着开口就插，也不管是不是轴对轴了．掌握这两条我想对大家可能会有所帮助的．（重要经验，斑主加分啊）29 也说二句: 本人目前还算新手，看了不少的书，也看了不少高手的操作，等镜子到了自己手里就发硬，最近有点进步，说出来，算共勉？发现开始做的时候最大的问题是心理问题，表现在胃窦不肯进镜，紧张后更不敢把幽门变扁（由圆形扁半圆形），到了十二指肠后左右钮不太敢动，惶论什么拉镜、取直、找轴线等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年学习了４月，现在有些体会，几个月下来，感觉消化内镜有几项是顶级技术,如ERCP EUS 双气囊小肠镜,学好不是一朝一夕的事情，要经过痛苦的失败，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些体会，可能不是很全面，有机会我再写些．一．首先是进镜，十二指肠镜是侧视镜，先端部圆型，进咽喉部不难，可以盲进，有时要向下打一点大钮就到食管，再右手旋下镜身，大钮上打，可以看到半个腔，特别是近贲门部要看清楚，方便进胃体．有好的胃镜，特别是肠镜基础的战友，下面的操作要相对容易些．看到胃底及胃体上部，一般看到腔后，往右拐进去，少注气，继续循腔进镜，看到镜身和胃窦，看到半个幽门进球部，现在要小心了，因为不知道有无溃疡及畸形等，李教授建议我们可以先看个胃镜．不要太用力进镜，进球部后可以稍后退，看到腔后再进镜，不要急，沉住气循腔进镜，否则易穿孔．有肠镜基础的可较易拐过上角．继续前进，看到副乳头，主乳头，也有人看到副乳头就可以拉镜了．我习惯小钮上打，大钮下打，拉镜，不固定小钮，可以微调旋钮，看到肠腔，主乳头就会自己找上来的．剩下的是，摆好乳头，固定小钮，旋镜身，调大小钮，操作部等一系列微调动作，一个目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位进到十二指肠找不到乳头，本人碰到2例 32 求助，谁有 “梁永昌著.经内镜逆行胰胆管造影操作技巧”这本书，大家共享一下如何？？多谢了~~我实在找不到哪里去买，，33 问先行者，网篮取石嵌顿取不出有何方法，请指教。谢谢。34 剪断普通取石网篮，取出外鞘，换应急碎石网篮碎石后取出。
若仍不行，中转手术好了，，35 好长时间没发贴了，一直忙啊！
我搞ERCP有七年了，从中感触良多！我做了超过1500例，现在我可以讲我对ERCP操作没有恐惧感了，因为书上讲的每一个并发症我都遇到过了，刚开始我是这样搞的，科里ERCP主任不是很支持，因为并发症太多，我的前辈做时经常发胰腺炎，我是和外科搞好关系（非常重要）。外科在做胆道手术前先做ERCP，做不成功可以开刀，我先学放鼻胆管，不做切开，不做取石，除非嵌顿。2000年我做了77例，我和主任搞的，我没有进修过，但我用导丝插管，不注射造影剂。（好处并发症少啊）2001年我们请龚彪，胡兵会诊，开始切开取石。一年做了178例，切开例数有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，这一年有不少胰腺炎，我自己做自己治疗并发症。（各位想象一下这中间的艰辛！）2002年我们继续上述方法，并发症明显减少了，名声走响了，做了275例，好开心！·2003年虽然病人不少，但我们遇到了大出血，穿孔等重大并发症，怎么办，各位同道记住：自己的事一定要自己解决！！我记得大出血的那位病人光输血就有9100ml，我们把他硬救过来了。回想为什么会有那么大的并发症，有几点原因：1.ERCP指征不严。2.病史问诊不详细（有一个病人服用阿斯匹林，但血常规，凝血功能正常，切开后大出血）3.切开太大，野蛮操作，我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。防嵌顿有两个方法：一用气囊在胆管下段注气到与结石差不多大小外拉，如果很方便拉出气囊就可以取石了。二不要硬拽，送镜结石不出来，稍回拉镜身看开口见不到结石建议各位战友把结石放回胆道，想其他方法如用碎石网篮或扩大开口。好了，望各位战友指教。共同探讨！36 大家讨论了不少操作心得，下面是否可以讨论一些典型的病例？欢迎大家提供自己的得意之作。本人先抛砖引玉。
本病例为老年女性，因反复右上腹痛入院。造影见胆总管内巨大结石，几乎充满整个胆总管中下段。因患者一般情况不佳，故予ERBD，改善症状。请大家讨论对这种巨大结石，有什么好的办法？
行ERBD后胆汁引流通畅，患者临床症状改善。
我讲讲个人看法：首先我支持版主做法，理由患者年龄大，一般情况差，结石又多，甚至有时乳头旁有憩室腔，如果硬取有以下缺点：1.切开要大切开，如果有乳头旁有憩室腔，解剖变异较大，出血风险明显增大。2.用碎石网篮取时间较长，有时要二次取石，无疑增加病人风险。3.碎石，二次取石无疑增加了病人住院费用，延长病人在院时间，增加院感机会。
放置塑料支架却有以下优点：1.手术风险明显下降，放置支架后可以达到胆管减压目的，有明显疗效。2.支架置入后可以很快出院，降低费用，病情好转可以再取石。3.更换也比较方便，有人（比如龚彪）讲放置支架有使结石缩小的功效。
友情建议斑竹可以放置塑料双支架，这样可以延长再堵时间。38 这么大的结石碎石网碎石效果可能不理想，碎石网虽然比较大，但这患者结石占满整个胆道，还撑得蛮大的，碎石网很难套住，患者不是恶性肿瘤病人，放置支架只是权宜之计，可以考虑液电碎石，不过我没有这方面的经验，不知是否可行，可考虑腹腔镜或开腹手术治疗。39 我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。40 哈哈！发现很多战友对我讲的那个拽镜子挺有经验的，的确大家还是不要用，危险的很！当时在南开进修时范主任还在，李文刚从美国回来，对李文那是佩服得很！现在好象去了天津市人民医院，当时他们能从造影形态看出是软结石还是硬结石，经验非常丰富，不是我们一下子学得到的，还是要按规范来操作。41 ０５年在上海长海医院学习了４月,操作至今有些体会:
1、进镜中可调整大旋扭即可见前方腔道,少注气,落日征过幽门,到球部后右旋镜身,即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。
2、看到乳头后不能盲目插管，一定要仔细观察，判断胆管方向保持插管轴线后再进行操作。
3、在插管困难，进行乳头预切开时，有时镜下视野不清冲水时，注意造影管不能过于靠近乳头，因可导致液体进入黏膜下乳头水肿，导致术后胰腺炎发生，我就曾经碰到。
4、插管后可插入导丝透视判断造影管是否在胆管，减少胰管显影。
5、乳头切开时判断好方向及距离，注意高频电功率，避免无效切割导致乳头水肿。
6、取石时，可右旋镜身-大钮向下-插镜配合，有时可右旋镜身-插镜即可。
7、操作完毕，要注意造影剂排泄，如果排泄不畅要及时行ENBD，避免胆管炎、胰腺炎发生。保持良好的心态，有利于操作。一点经验，希望向高手学习。42 再发一个图片，患者为多发胆总管结石，镜下可见乳头口侧巨大憩室。因造影剂溢入憩室内，X光片上除胆管内结石影，尚可见憩室显影。
行ERCP时常可见到乳头旁憩室或憩室内乳头。让人思考的是：
1、憩室与胆管疾病是否有相关性，如果有，两者之间因果关系如何？
2、憩室内乳头常导致ERCP操作的困难增大，如插管困难、EST切开大小受限等，有什么好的解决方案？43 求助: 各位战友: 刚学习回来不久,做了5个病人,器械不是很多,前天用聪明刀切的时候,切了1/4就烧断了,凝的指数是45,这把刀才用了2次,很可惜.病人等着急用,奥林巴斯重复用的刀还没有到货.我想买COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,请战友向我推荐一下,价格多少?当然要便宜点的,否则领导要不同意的.谢谢!44 俺拽过一些镜子,也没出现大麻烦.可能是因为解剖方向虽不理想但肠壁柔软可以改变方向.还请高手再介绍一下拽镜子的事.谢谢!再请介绍怎样判断软硬结石.谢谢!45 我谈谈吧：1.憩室与胆管疾病是否有相关性，我查了一下，好象都谈到有关，我们遇到的憩室与胆管疾病的关系有多大，好象没有硬指标。临床上也是一个值得探讨的话题。
2.憩室与乳头的确有关，而且我遇到的憩室腔发生在老年人比例较大。如果找不到乳头，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔内找，我一直认为憩室腔内乳头的插管不仅是我的痛，而且是我们做ERCP的人共同的痛。也是我们必过的坎。
插管技巧：*1.乳头开口在憩室腔的正中下和右下，那我们要笑了，插进去就是胆管，比较容易插，而且切开视野也清楚，12点方向切，我个人认为不要切开到根部，遇到大结石用碎石方法。*2.乳头开口在憩室腔的左下，插镜时要尽量用电刀挑起乳头，镜身左侧回旋少许，必要时稍稍拉一下镜身，还不成功，可以用超滑导丝，（我看到蓝庆民是脱手套亲自旋），在插管成功后，切开沿乳头11点方向教好。可以做到大切开（我也看到蓝庆民做到）。*3.乳头在憩室腔下方由左向右横卧乳头，有时开向内侧，（这我认为成功是需要本领的），你要先把乳头开口压出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬钳器，你反复用上述方法，要耐心，至于切开的话不是非常难。个人看法，望大家指正。46 正在德国汉堡大学内镜中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）处研修，今日遇到一例胰腺分裂症（不全型）．主乳头插管未果，改从副乳头插入胰管，导丝从主乳头转出，接至体外，沿此导丝插入主乳头．自此完成主＼副双胰管支架．大开眼界．这里确实有独到之处．很多小的器件设备非常使用．插管技术与国内截然不同．主要以心内科导管用的弯头导丝完成插管和左右肝管的超选．管用！很多感受，无以言表． 47 ERCP对技术要求较高，建议先进修，掌握基础知识，适应症，操作步骤，多看、多问，在老师指导下体会，熟能生巧嘛。48 设备、器械很重要，没有齐全的附件可选择，很多事做不了，深有体会，基层医院难啊。49 再来谈谈汉堡内镜中心。其实并不大，共４－５个操作间，在国内顶多是一省级规模，但这里确实是欧洲最负盛名的内镜中心之一．单看其发明的东西就略见一斑．以治疗为主．所有病人均麻醉，得普利麻．医生自己打针，护士或进修生帮助给药！没有麻师！50 其实你看他们的操作，按我们的观点，水平真的一般．他们并不太讲究操作的观赏性，不太重视速度！但讲究的是效果！所以你看他们的动作，按龚彪的观点，费动作太多．但结局则比较好，不达目的不罢休！达不到目的，他们就要问为什么？结果许多发明和协助操作的器件就出来了！51 我想这可能就是东西方的文化差异了，人家是横向思维，而我们是纵向．可惜这个世界是以西方文化为主导的．我们只能以人家的价值观为标杆，这样才有可比性（我并不宠洋）！人家就看重创新！再看看我们，其实单就手上的技术，我们和日本都是全世界顶级的（ＥＲＣＰ我们，ＥＳＤ日本）．所以我们没必要枉自菲薄！但我们仅此而已．你看长海，东方肝胆，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少东西呢？长海还好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全国呢？太可惜了，当然，这也和国情有关．我们没多少时间搞！总之，我们临床水平不亚于西方，但创新和科研这块，可就大大落后了
什么时候我们主导世界了，就以我们的价值观为标杆了，发明个小设备小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用这些东西，还非给你做成不行！这才叫本事，呵呵！我常常听外科医生讲，什么美国日本著名医生不过如此等等言论，做什么什么手术要多长多长时间，而我们才用多长时间等等．你听到过吗？我想，最理想的就是我们的手加他们的大脑！52 医院刚开展ERCP，今天连着两个插不进胆管，真是郁闷。请问大侠操作多长时间开始有感觉质的飞跃？医院就我一个人做，真是惴惴不安啊。53 内镜下胆管插管不成功的病例应该很多吧，原因很多：操作技巧不够或不熟练；患者个体差异（憩室内乳头等）；还有一部分是因为病情疑难所致，如恶性梗阻、乳头肿瘤、胆管癌等，造成胆管插管困难，甚至已插管入胆管，但导管或导丝无法进一步进入总胆管上段或左右肝管，无法进一步治疗（放支架等），临床上遇到此种情况，可能大多会选择经皮经肝穿刺引流术（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染机会、胆汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出现了一种新技术：内镜与超声联合对接技术。（我老板已经做了很多例，效果不错）
具体讲就是先行PTCD放置导丝或导管经胆总管进入十二指肠腔，然后内镜下用导管或导丝与之对接（线穿针or针穿线），进而进行下一步治疗，放置支架等。有条件的不妨一试哈。54 前辈真是幸运，能亲自到蓝教授的内镜中心学习。蓝教授的现场操作看过多次了。但是像我这样三乙医院的医生，没有学院背景恐怕没您这种机会了。真希望你能多发点那边的资料。蓝教授的视频很多，要是能上传些就好了（纯粹为了学习，不会盗用）。55 十二指肠憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的观点，很多临床诊断为胆总管结石的病人，常常只是憩室炎。因为这些病人B超也常会扫到胆总管下端结石（可能就是憩室内的食物残渣），而我们ERCP造影胆管显影良好，无扩张，无充盈缺损。56 刚做了一例胆总管结石合并十二指肠憩室的病人，乳头位于憩室内缘5点，胆管走行经憩室底部，插管尚顺利，造影胆总管扩张，胆总管末端约２～３ｃｍ胆管充盈不好，尝试行EST中切开，切开后取石网篮无法插入胆管，改变方向、角度均不成功，只好切开刀及导丝重新插管，又费了不少周折插入胆管，保留导丝，沿导丝用波士顿取石网篮取石，气囊阻塞造影胆总管末端充盈良好，考虑憩室压迫导致胆总管末端开始时充盈不好，乳头切开后胆管插入困难也应和憩室压迫有关。此例最大的收获是如果胆管走行经过憩室底部，乳头切开后务必要保留导丝，用可通过导丝的网篮取石。57 ERCP是一项难度和风险均很高的技术，我已经独立做了近20例，进镜、插管、造影、放置引流管没什么问题，但总感觉在电切乳头时有点力不从心，因为我们医院只有我能做ERCP，在进行这项工作时遇到问题我无从依靠，所以每到电切这个环节就感到心里虚虚的，不是刀控制的不好以致电切过程显得拖泥带水，就是切的长度偏于保守，总是害怕切漏了，由此我认为一项操作性的技术在理论上掌握了并不等于你在实践中就一定能做到或做好，确实需要量的积累，另外我真心地盼望ERCP技术成熟、病人量大的一些医院能对那些已经有能力开展ERCP但技术力量薄弱的医院进行技术援助或加强人员培训。58 汉堡大学內镜中心：因为牵涉到知识产权的问题，再就是他们动态录像都是小影带，我没办法考到电脑上。抱歉！59 呵呵，刚才看了一下来这里学习人员的留言本，来seohendra这里学习的医生来自世界各地，亚洲各地都有。日本，印度，新马泰菲等，还有台湾的。南美（巴西，墨西哥，哥伦比亚等）居然也都到这里。欧洲也有，象意大利，希腊等，多数是学EUS-FNA的。呆半年以上才有动手机会。60 大家要是对蓝教授这边的信息感兴趣，可以登录chlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁闷.患者,男性,85岁.一年前有过胆道手术.再次入院.MRCP示胆总管下段结石.胆道扩张明显.行ERCP时造影显示胆总管下段结石影1.5*1.5cm.乳头切开后伸入网篮取石,结石很易上浮进入左肝管内,以致无法网住结石,第一次手术失败.当晚病人再次出现疼痛.考虑结石可能再次进入胆总管下段.第二天B超显示结石位于胆总管下段,再次行ERCP,扩大切开口,由于乳头部水肿,本想切开充分一点,可是引起明显渗血.再次取石结石虽然网住,但难以取出,使用碎石器时候结石再次浮入左肝管内,手术再次失败,真是郁闷呀.这种情况下怎样才能避免.请高手指导.[/quote] 对于你遇到的问题，主要解决方法：
1、术中改变体位：做ERCP时常用左侧俯卧位，左肝管位置较低，结石因重力可以跑到左肝管内，尤其是胆管扩张较明显时，可以让病人仰卧位，或头高脚低位（假如X光机床允许），结石可以回落至肝外胆管，碎石网篮插入胆管后超过结石再出网篮。
2、用取石气囊带导丝选择性插管至左肝管，超过结石后气囊充气，将结石拉至胆总管下段，再用碎石网篮碎石、取石。
3、将导丝插入左肝管（结石所在的分支内），用Boston经导丝取碎石一体网篮。注意网篮较硬有时不能沿导丝插入左肝内胆管，操作时要小心。125 请帮分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出现并发症，病人为一例乳头癌胆管梗阻病人，乳头菜花样肿大，十二指肠降部肠腔轻度狭窄，反复拉插才把乳头翻上来摆好位置，乳头不见开口，就在乳头胆管轴向上硬插造影导管落空感后注造影剂证明导管进入胆总管后放入两根导丝顺利植入2根塑料支架，但术后患者颈部上胸部肿胀出现皮下气肿，考虑有食管穿孔可能。不清楚为什么会出现这样的并发症，请高手帮助分析 126 huakui：
退镜时小旋钮未放松或抬钳器未放下是导致食管损伤的常见原因。另外十二指肠乳头梗阻，为什么要放置2根支架？临时减黄1支塑料支架应当就可以了，无法手术应放置金属支架。127 谢谢并同意sxdsys608分析，这个病人我只操作了一部分，退镜不是我做的，第二天我确实发现小旋钮没放开，但镜身前端是直的，会引起食道损伤吗？本病人已有肺部转移不打算再做手术，我记得恶性梗阻两种支架应该都可以用，良性梗阻不主张用金属支架，放2根支架可以减少以后的支架阻塞，近期不少内镜演示类似情况有放多根塑料支架的。128 请问ERCP术后病人胆系感染发生率是不是很高啊？
乳头切开后或者支架置入后，肠道内的细菌可以直接进入胆系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家医院学ERCP,更放手呢,各位请教 130 仅需行胆道造影治疗时，必须在造影管插入乳头后，一定要先上导丝，注意导丝方向是否走向胆管，如为胆管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。请版主加分！131 请教:ERCP操作中最重要的当然是能够顺利插管进入胆管.可是临床总是能碰到很难插的病例.这种情况下行乳头预切开然后再行胆管插管是明智的选择,但我在实际操作中多次进行这样操作未能有效成功.请教高手指导.预切开的技巧与注意事项.谢谢了！！！132 众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，……
对版主顶楼发言中红色的引用部分，小弟不敢苟同，特此提出意义
也因此，建议单独建立ERCP版块，丰富探讨话题……
不好意思，第一次发言就提出厥词，若就此得罪了版主或哪位大佬，请谅～～～ 133 谢谢分享经验，受用了……
如果是伴有胆囊结石的胆总管结石，用腹腔镜+胆道镜一次完成，I期缝合胆总管创口，手术技巧要求、手术并发症和手术费用大大降低
可以同时选择使用十二指肠镜或腹腔镜治疗这样的病人，二者之间的差别体会深刻，如果需要开腹手术治疗，不在本人讨论之内 134 看来suction兄必是外科医生了。所以不愿将ERCP归入消化内科了。能否向大家详细介绍一下？
确有腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜两镜或三镜联合治疗胆道疾病的许多方法。对此外科做得多，经验多，比如说，本人先请教一下：你提到I期缝合胆总管创口，不留置T管，是否会引起胆管狭窄？I期缝合胆总管与T管引流两种方法在适应征选择上如何把握？ 135 回楼上版版：
不习惯进到这里来，所以是偶然进来逛逛，呵呵——不过今后会常来的
LCBDE胆总管I期缝合，目前的难点在于缝合的技术，目前的常见的并发症是胆漏，很少听说狭窄的。在这里不谈缝合技术问题，也不谈怎么解决胆漏，先回复版版的提问。
既然这里的人都做ERCP，想必肯定碰到过肝移植术后的胆道狭窄病人，尤其是在有肝移植资格的大医院里，肯定会有这样的病人。你是否留意过，有多少肝移植术后的病人会到ERCP室报道？来报道的术后病人有多少是结石行程、坏死组织堵塞、或者胆道狭窄的？胆道狭窄的实际发生率是多少，最后的常规处理是什么？
再考虑，ERCP常规对于黄疸的病人置入支架引流的时候，其实支架内径是多少？就这么个内径都能将黄疸退尽，那手术导致的狭窄并产生黄疸，那将是多么严重的狭窄？
一贯的教科书告诉我们，胆总管打开探查术后，必定置入T管引流，目的即是减压，也是支撑。那实际如何呢？
腹腔镜的镜头下操作，可以说是放大的，所以，胆总管的开口可以缝合的很密边距很小，就防止了缝线过多占用胆管组织。
腔镜下的缝线目前都选用不可吸收线，且很细，组织反应非常轻微。由缝线组织反应导致疤痕增生挛缩的机会又被减少。
因此，理论上可以肯定选择合适的病人，直径大于1CM的胆总管在腔镜下打开1CM不到的开口，选择不可吸收6-0或5-0线，在腔镜放大作用下进行缝合，可能带来的胆道狭窄概率，肯定远远小于肝移植手术过程中，用常规方法、非放大条件下、整圈吻合、并不扩张的、供血肯定有缺陷的胆道……事实上，就是如此，和理论上一样……当然，手术技巧很重要，否则说不定腔镜下的缝合结果还不如开腹缝合的结果。
单纯就合并胆总管结石的胆囊结石病人而言，如果腹腔条件较好，既往么有上腹部手术史，估计能完成LC术的，我这里肯定首选LCBDE。即使不I期缝合胆管，代之常规的放置T管引流，手术费用和风险，都要小于LC+ERCP。
事实证明，对于缝合材料和技术都已大幅度进步的今天，教科书的开腹胆总管探查、T管引流术中T管的主要目的是引流防止术后胆漏。
那么对于直径小于1CM的胆总管怎么处理呢？ 借用！
借用胆囊管，减少对胆总管壁的损伤，可以扩大LCBDE的I期缝合机会。将一个直径近1CM的胆总管，在腔镜的放大作用下，用5-0的线缝合，形成一个比胆管对端吻合还要厉害的狭窄，形成一个比12F的胆道支架内径还要细的狭窄，是不是一件很不容易的事？
重复一下，LCBDE胆总管I期缝合，难点在腔镜下的缝合技巧，主要要防止的并发症不是狭窄是胆漏……这二者相辅相成，正因为腔镜下缝合比较艰难，缝合技术不好的时候很容易导致胆漏，这也是我正在解决的问题：万一缝合有缺陷，怎么防止胆漏，而不是单纯的消极的放置术区引流。
鉴于此，我个人将十二指肠镜下取石的指证限定为：不适合或不需要行LC术的胆总管结石病人。136 suction wrote:
鉴于此，我个人将十二指肠镜下取石的指证限定为：不适合或不需要行LC术的胆总管结石病人。
suction的发言很精彩。
LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也称“一步法”]应该是目前和今后最理想的处理胆囊结石合并胆总管结石的治疗选择。对于取尽的胆总管结石、Oddis括约肌功能完整的患者，I期缝合胆总管确实是比较合理的治疗选择。
另一种的两步法即术前ERCP+LC或LC+术后ERCP，也是一种普遍的治疗手段。
一步法的优点是：恢复时间短；并发症发生率低 ；住院费用低；尤其是保留了Oddis括约肌功能。缺点是：需要有经验的腹腔镜外科医师；较长的手术操作时间；需要一定的设备，如胆道镜等；如失败仍需ERCP。
两步法的优点是：较短的手术时间；不需复杂的腹腔镜技术 ；技术上操作容易；不需复杂的胆道镜设备（但需要X线摄片系统）。缺点是：需要两种不同的手术过程；需要有经验的内镜医师；两次住院的总时间长；并发症发生率相对较高；有死亡病例报道；ERCP取石存在失败率；胆管括约肌切口后有一定的复发性胆管炎发生率；住院费用高。
但最后一句话，仍有商榷余地：全国开展LC的单位遍地开花，从乡镇一级医院以上都可以实施，但能够开展一步法的单位并不是很普遍，即使能开展一步法单位的手术量多的医生，也并不很坚持一步法，因为太费时。而且，胆道镜很娇贵，正常维护、使用情况下都很容易坏；很少有单位有两个胆道镜交替使用。因此，胆道镜维修期间也没法行一步法。
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两部分更流行。137 有个笔误：
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两步法更流行。138 l050317 wrote: suction的发言很精彩。
LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也称“一步法”]应该是目前和今后最理想的处理胆囊结石合并胆总管结石的治疗选择。对于取尽的胆总管结石、Oddis括约肌功能完整的患者，I期缝合胆总管确实是比较合理的治疗选择。
另一种的两步法即术前ERCP+LC或LC+术后ERCP，也是一种普遍的治疗手段。
一步法的优点是：恢复时间短；并发症发生率低 ；住院费用低；尤其是保留了Oddis括约肌功能。缺点是：需要有经验的腹腔镜外科医师；较长的手术操作时间；需要一定的设备，如胆道镜等；如失败仍需ERCP。
两步法的优点是：较短的手术时间；不需复杂的腹腔镜技术 ；技术上操作容易；不需复杂的胆道镜设备（但需要X线摄片系统）。缺点是：需要两种不同的手术过程；需要有经验的内镜医师；两次住院的总时间长；并发症发生率相对较高；有死亡病例报道；ERCP取石存在失败率；胆管括约肌切口后有一定的复发性胆管炎发生率；住院费用高。
但最后一句话，仍有商榷余地：全国开展LC的单位遍地开花，从乡镇一级医院以上都可以实施，但能够开展一步法的单位并不是很普遍，即使能开展一步法单位的手术量多的医生，也并不很坚持一步法，因为太费时。而且，胆道镜很娇贵，正常维护、使用情况下都很容易坏；很少有单位有两个胆道镜交替使用。因此，胆道镜维修期间也没法行一步法。
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两部分更流行。
借用兄弟的文字继续：
一步法需要胆道镜，但是要比需要ERCP好多了
一步法失败需要ERCP，同样ERCP失败也需要再次ERCP 胆道镜和ERCP一样都容易损坏
事实上，目前临床缺少“一步法”的更本原因是因为ERCP的出现，导致胆总管结石病人都去做ERCP了。而许多大医院腹腔镜和ERCP的操作人员是两部分人，所以临床上LCBDE病人机会很少。LCBDE的操作时间并不会比消化道肿瘤的腹腔镜下操作困难或者费时，相比ERCP取石，LCBDE的学习曲线明显短多了，可以开展的医院也要多很多。所以关键不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人员么有正确认识到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驱使，就不好说了，反正是不在此处可议之题 139 继续和suction饶舌几句：
当然，我是认同一步法优于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括约肌的功能，能避免十二指肠液返流引起复发性胆管炎等症状；尤其是EST后是否会增加胆管癌的发生率，需要今后进一步评估（如同70－80年代后普及的胃大部切除导致目前残胃癌涌现一样）。
1.胆道镜和ERCP（您意思是十二指肠镜）一样都容易损坏？
不是这样。腹腔镜下的胆道镜，是胆道镜身在常10多ｃｍ的金属或质硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管内进出、摩擦；而十二指肠镜基本是镜身和食管、贲门等软组织接触、摩擦（排除病人机械啮咬）。因此，胆道镜的镜身很容易破损，尤其是没有专人操作的单位，大家都想练练手的拥有者都有体会，胆道镜太容易坏了，今天我用过，几天后再想用，说坏了或在维修中。
2.“ERCP的出现，导致胆总管结石病人都去做ERCP了”。这种情况应该有一定普遍性，但并不尽然。比如很多大医院外科住院要等床数周以上的医院，外科医生比较多地建议患者先ERCP处理。因为人都很实际，LCBDE已经不能出科研成果，增加手术数小时的手术时间对外科医生其实并不能产生相应比例的效益，每日腹腔镜承载的LC量比较多，LCBDE通常要放置在手术台次的最后（多是下午甚至是晚上，让前面的同时先把常规LC完成）。因此，也不是所有外科医生都乐于“积极主动”要求去做LCBDE；周转越快就是最大的利益。我们医院的消化科医生，似乎先会咨询外科意见和病患意见，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，当然二步法的费用，绝对不低于一步法的费用。
3.一步法和二步法，本人都有涉猎。对病患，一步法的优势无疑是肯定的；但对自己个人而言，觉得多些ERCP操作机会也不错，尤其是ERCP取石的过程大多干净利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的费时2－3ｈ相比，就会由衷感叹ERCP真是好东西。140 我完全同意楼上的意见！！
将可供选择向患者说明，由其自行选择，做一个负责任的好心医生 141 这种做法是挺爽，但目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。胆总管结石的治疗方法首选ERCP，手术只是补充治疗手段。142 njdocter wrote:
这种做法是挺爽，但目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。胆总管结石的治疗方法首选ERCP，手术只是补充治疗手段。
这倒是没有听说过？
能否列出你所说内容的相关文献？ 143 去年开会时李兆申说的。
文献我也看过，争论较多，但ERCP还是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年开会时李兆申说的。
文献我也看过，争论较多，但ERCP还是站主流地位的。
说ERCP是主流，是因为那是李兆申说的 145 schumie wrote:
说ERCP是主流，是因为那是李兆申说的 很无语。
“目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。”
ERCP是主流我不否认。
但“已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趋势之一，都还没有兴盛，就衰败了？（估计是误解李兆申了）。
“这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。”更是无稽之谈，破坏哪里的胆管了？这是缺乏专业知识的谬言。
胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。因手头工具有限，将就看看简笔画吧～ 1.胆囊结石，开还是不开？
年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。
2.什么时候手术比较合适？
一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。3.微创，还是开放？
我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。4.胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？
一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。5.我可以保胆么？保胆取石术怎么做？
B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。6.胆管结石和胆囊结石有什么区别？
继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。7.为什么胆管结石手术要放引流管？
因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8.ERCP 是什么？
胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。
9.胆囊切除会对我的生活造成什么影响？
胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。
ERCP操作经验体会 第2篇
在南昌大学一附院内镜中心为期4个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多，感觉时间过得真快。期间收获令我受益匪浅并将受益终身。来南昌大学一附院后，进入内镜中心学习ERCP及其相关诊疗技术，期间我严格遵守医院及内镜中心的各项规章制度，尊敬师长，团结进修同事，严格律己，关心患者的要求和痛苦。努力将理论知识结合实践经验，不断总结学习方法和临床经验，培养自己独立思考、独立解决问题的能力。以下几点是我进修期间感受最深也是收获最大的体会：
一、个人操作收获体会：
开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:①胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜—右旋—向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部 嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。②放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。
插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60－70cm，视野在10－12点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100－200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。
二、人性化的管理模式：
内镜中心的全体医护人员是一个在陈幼祥主任带领下的良好的协作团队，同事之间关系和谐融洽，即便刚来的进修医师进入团队之中也倍感温暖。陈主任最常说的一句话就是，进修医师不要把自己当外人，我们是把你们当自己人来对待。经常提醒刚来的进修医师注意无菌观念，对放射线的防护等细节，所以手术时手术医师、助手、手术护士、麻醉医师、放射医师及进修医师各司其职，而又互相协助，从手术前准备到手术后患者麻醉复苏井然有序，确保了最重要的手术质量和病人安全。
三、先进的设备及高水准的技术水平：
该内镜中心ERCP手术室内设备完善、配备非常合理。内镜、各种监护设备、吸引器、供氧设备放置合理，附件如导管、导丝、切开刀、取石篮、碎石器、取石气囊、鼻胆管、支架、活检钳等配备齐全，且放置于固定位置，使用起来得心应手。此外，更重要的是陈主任带领下的手术团队技术精湛，对于原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者、疑有各种胆道疾病如结石,肿瘤,硬化性胆管炎等诊断不明者、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者、胰腺疾病:胰腺肿瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊肿等情况均能完美的处理，尤其是对于防范术后并发症更有独到的水平。
四、严谨的工作作风：
对于新到的进修医生由老师带教，了解内镜中心的环境和各类物品的存放地点，掌握各个设备的使用和注意事项，与患者沟通的技巧和注意事项，严格无菌观念，通过手术演示、讲座等方式提高下级医师的技术水平。
ERCP操作经验体会 第3篇
1护士工作站的使用
[1]护士工作站作为医院HIS系统的组成部分, 包含病人住院治疗的一系列信息:病人基本信息, 医嘱记录, 各类治疗执行单, 体温单, 费用的计价和查询, 病员流动情况等信息。带教新护士时首先要进行计算机基础知识的培训, 在熟悉计算机基本操作的前提下, 开始培训使用护士工作站。
“军字一号”护士工作站实现了病人的医嘱、治疗、护理、检查、检验、费用等信息都从网上走, 基本实现了无纸化办公, 即加快了医嘱执行效率也规范了护理文书整齐准确。新入院病人由门诊住院登记处办理入院登记后该病人的住院号、ID号、姓名、性别、诊断、预交款等通过网络传输到相应的病区护士工作站新入病人信息栏内, 待病人进入病房后当班护士即可从窗口调入该病人的信息, 分配床号、安排经治医生、选择护理等级, 系列操作完毕后该病人就正式入院接受治疗了。其病人信息则随即出现在经治医生的医生工作站内了。护士通知医生接诊, 医生诊察病情开出医嘱后, 在护士工作站的电脑中会跳出一个消息提示框, 通知护士工作站有新的医嘱下达, 当班护士打开医嘱单即可展开医嘱处理程序。处理医嘱时要注意以下几点:①审核医嘱下达是否正确, 当药物的剂量与实际不符时, 医嘱框内的计费栏会显示手工计价, 此时应通知医生查对后将原医嘱作废重开医嘱;②护士站不能成功转抄医嘱时, 说明医嘱有错误, 此时如果是批量转抄则选择逐个病人进行转抄, 直到发现错误医嘱, 通知医生将该条医嘱作废重开;③除口服药医嘱外, 静脉输液、肌注、皮试、检查、检验等项目需在计价栏处进行材料费及治疗费的补充录入以防止漏、 计费的情况发生, 如静脉输液医嘱, 在医嘱中只有药品名称及剂量, 对执行该医嘱时发生的材料费及治疗费并没有涉及, 此时需要在该条医嘱的计价栏内增加静脉输液费、输液导管、注射器……等材料费, 同时需避免因多次计价而产生多收费现象, 如医嘱中含二组以上输液时输液器只能计一次价, 不能在每一组液体中都计入输液器以免造成多次重复收费而侵害病人利益。
医嘱转抄后需另一名护士进行校对, 执行校对过的医嘱正式生效, 此时可以打印出各类治疗单, 如服药单、输液单、治疗单、饮食单等, 由各当班护士分别执行, 补充打印时在执行单栏目中输入床号, 多病人打印时在床号之间用逗号隔开。使用护士工作站后各类治疗单打印准确清晰, 改变了以往手工抄录医嘱容易出现差错及校对的麻烦。
体温单的录制, 在体温单窗口输入病人床号按Tab键即出现病人信息, 在相对应的时间栏中输入体温、大便次数, 特殊病员记录尿量 (进出量) 。输入体温单时需注意时间要选对, 一般系统默认时间是2-6-12-16-20, 如有特殊需要可以在系统设置中将起始时间重新设定。
床位一览卡显示在院病人简要信息, 双击病人一览卡可看到病人的详细信息, 如有换床医嘱, 操作时将鼠标点在原床号卡片上拖到新床位置, 该病人的住院资料随之自动更新。
病人手术、转科及出院停止所有长期医嘱, 转科及出院病人打印病人所有医嘱单、体温单, 审查计价单, 出院病人提前一天通知住院收费处, 费用结算后应及时办理出院手续, 以免继续产生费用。
护士工作站设有病人流动统计情况查询, 可以进行任意时间段的科室入、出院病人查询等功能。
2体会
[2]刚出校门的护生对电脑操作的熟练程度有高有低, 带教起来需要分别对待, 电脑操作较熟练的护生一般只需将整个护士工作站的操作流程讲解清楚就可以让她们在备用机上进行操作练习, 电脑熟悉程度较低的护生需要仔细讲解计算机基础知识, 在熟悉了电脑操作后再开始护士工作站的上机模拟操作, 而且需要在边上进行指导, 一步一步引导其进行护士工作站流程的操作并熟悉各快捷键的使用以便在实际应用中能够进行更有效更快捷的工作。
经过培训上岗的护生, 因为在培训操作中已经将护士工作站运行过程中可能出现的错误情况及如何处置都做了交待, 在进入临床工作时操作失误比较少, 可以立即进入角色。而严格执行网络操作规程, 规范操作流程是提高护士工作站效率的有效保证。
参考文献
[1]徐蕴芳.“军字一号”工程中护士工作站的运用与管理.解放军医院管理杂志, 2002, 9 (4) :384-385.
ERCP的护理体会 第4篇
关键词：ERCP术 EST术 术前术后 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0300-02
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及十二指肠乳头切开取石术（EST）是消化内镜手术的一部分，目前已发展成为诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术[1]。它具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点。完善的护理配合也是获得满意治疗结果的重要条件。本文是2010年至2012年间在我院行ERCP及EST的56例患者的护理体会及心得。
1 术前护理
1.1 心理护理。患者的情绪、精神状态对十二指肠乳头平滑肌的松弛有很大影响，而十二指肠乳头平滑肌的松弛是ERCP术成功的重要条件[2]。向患者介绍ERCP的操作过程、手术的优点、手术注意事項及可能出现的并发症，取得患者的理解与配合。取得患者及家属的同意后签署知情同意书。
1.2 术前病情评估。术前详细评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血、尿淀粉酶、血小板计数。胰胆管存在活动性感染和炎症为ERCP术禁忌症。
1.3 术前准备。嘱患者充分休息。禁食禁水6h以上，做好碘过敏试验。术前30分钟肌注654-2、安定、杜冷丁，术前15分钟注射镇静剂及解痉药，以镇静、减少肠蠕动；松弛胃肠平滑肌，以提高插管成功率。
1.4 急救设备及药物的准备。包括吸引装置、氧气、急救车、钛夹、注射针、止血药、生理盐水、造影剂。
2 术中护理
2.1 一般护理。患者取俯卧位或左侧卧位，电极板帖在患者小腿，将牙垫咬好，胶布固定。吸氧，连接心电监护，监测血氧饱和度、血压、呼吸、心率、心电图。
2.2 医护配合。①协助进镜，术者插镜到十二指肠降段后寻找到乳头，将镜身拉直，调整好位置后，助手将造影导管或乳头切开刀用少量生理盐水充满，插入导丝，并递与术者插入胰胆管拔出导丝，在监视下缓慢推注造影剂。②协助乳头切开，术者将乳头切开刀前端插入乳头开口后，调整好方向，助手将高频电导线与切开刀接好，调好电凝电切指数，收紧电切刀钢丝，使电切刀钢丝与欲切开的组织密切接触，术者踩下凝切踏板。这时助手不要随意伸拉电切刀钢丝。当术者调整电切刀方向时，电切刀钢丝应处于中立位。③根据石头的大小进行取石或碎石，一般石头小于1.2mm直接用取石篮取石，大于1.2mm先采用碎石后再取石。当术者将取石篮插入石头上方后打开网篮，套上石头后缓慢收紧网篮，网篮出乳头外时打开网篮，使石头释放到十二指肠，排出体外。如碎石，当网篮套上石头时收紧网篮，确保套牢石头，伸出金属外套管与网篮紧紧连接包绕石头并摇动手柄将石头绞碎。④协助放置鼻胆管，术者将导丝前端送过结石或狭窄部后，将鼻胆管的头端从导丝的尾端穿入，在线监视下术者将鼻胆管向前送，助手缓缓回收导丝，使导丝位置始终保持在送入鼻胆管之前术后护理的位置，待鼻胆管前端送达合适位置后，退出导丝到胆管外，当鼻胆管完全送入钳道口后全部抽出导丝。术者在线监视下边退内镜边送鼻胆管，待内镜退出口腔后，在口腔端用手固定鼻胆管，拔出内镜。用引导管将鼻胆管末端从鼻腔中引出。检查鼻胆引流管没在胃内和口腔中盘曲，且引流顺畅后，用胶布固定在患者面部[3]。
3 术后护理
3.1 心理护理。医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，降低患者的紧张度。
3.2 饮食护理。术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。
3.3 病情观察。术后患者应卧床休息，密切观察患者的意识、面色、体温、皮肤温湿度情况，监测患者的生命体征变化，同时特别要观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等状态以及患者腹部体征变化，定时准确地留取标本测定血尿淀粉酶、白细胞计数等，以便早发现异常情况，及时通知医生处理。
3.4 鼻胆管引流管的护理。检查并妥善固定引流管，引流管在体外要双固定，连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，调整体位，保证引流通畅。鼻胆管引流一般放置1～2周。指导患者保持口咽部卫生。
3.5 并发症的观察和护理。术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症[4]。患者中有产生高淀粉酶血症，经禁食、抑酸抗炎，应用生长抑素类药物等内科保守治疗与精心的护理，高淀粉酶血症在1周内恢复正常，未发生其他相关并发症，无1例死亡。
3.6 出院指导。指导患者出院后注意休息，少量多餐，避免暴饮暴食。饮食应以低脂、低胆固醇、高维生素为准则，多饮水，避免剧烈活动。每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况，应及时到医院就诊。
参考文献
[1]美国消化内镜学会指南：ERCP在胰腺疾病诊治中的作用，中国全科医学，2005，8（22）：1865
[2]潘莉，金莉.ERCP及相关治疗的护理[J].实用全科医学杂志，2006，4（2）：39
[3]赖美芬，周宇，王果.ERCP联合十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石的护理体会[J].广东医学院报，2011，29（2）：230
治疗性ERCP141例临床体会 第5篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年1月2014年2月我院行治疗性ERCP 141例患者, 男68例, 女73例, 年龄17岁~93岁, 80岁以上者占7%, 60岁以上者占65%。胆总管结石125例, 最大直径2.5 cm, 包括胆囊结石合并胆总管结石37例, 胆囊切除术后残留结石27例, 恶性胆管狭窄16例。患者主要的临床症状有上腹部疼痛、寒战发热、黄疸、皮肤瘙痒和消瘦等。所有患者术前均行腹部超声、腹部CT或磁共振胰胆管造影 (MRCP) 、胃镜, 确诊或拟诊为胆胰系统疾病。
器械:Olympus TJF-240型电子十二指肠镜;波士顿公司乳头括约肌切开刀, 取石网篮, 取石球囊, 波士顿黄斑马导丝, 乳头扩张球囊 (1.0 cm~1.5 cm) 氩气刀, 胆管圣诞树支架, 一体式胆管塑料支架。
1.2 方法
患者术前禁食水8 h, 检查前10 min肌注地西泮5~10 mg, 山莨胆碱20 mg, 盐酸哌替啶25~50 mg, 根据患者情况给药。患者取左侧俯卧位, 内镜进入十二指肠降段后拉直镜身, 使乳头位于视野中央, 选用乳头切开刀选择性胆管/胰管插管, 了解胆胰管的病情变化, 并决定进一步的治疗措施。
对于胆总管结石患者行SEST联合EPLBD取石:导丝置于胆管内, 切开刀沿胆总管轴向行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) , 切口大小以充分暴露胰管开口为目的, 不超过缠头皱襞, 一般切开0.5 cm左右。保留导丝, 退出切开刀, 沿导丝送入柱状扩张球囊, 前端越过胆总管末端狭窄处, 球囊尾部置于十二指肠镜可视范围。注入造影剂扩张并透视下观察球囊完全扩张后计时1 min, 球囊扩张直径不超过胆总管宽度, 随后利用取石网篮及取石球囊取出结石, 部分患者结石较大 (大于1.5 cm) 先行机械碎石后再行取石, SEST+EPLBD取石后患者均置鼻胆管引流 (ENBD) 。恶性肿瘤患者行胆管内支架置入术 (ERBD) 或术前行ENBD减黄。
对于胆囊结石合并胆总管结石的37例患者, 我们通过双镜联合微创方法进行治疗。先在内镜下行SEST+EPLBD取出胆总管结石, 第2天在全麻下由外科用腹腔镜行胆囊切除术 (LC) 。该组患者全部成功, 无并发症。
1.3 术后处理
术后常规禁食1 d~2 d, 注意有无发热, 腹痛, 黄疸, 呕吐等症状。密切观察患者生命体征, 有无消化道出血。术后4 h及次日晨起检查血淀粉酶和血常规。常规给予抗生素预防感染, 对于反复充盈胰管者, 加用生长抑素预防胰腺炎, 同时注意保持ENBD引流通畅, 一般留置3 d-5 d。
2 结果
2.1 插管情况:插管141例, 成功137例, 成功率为97.1%。4 例因弓状刀插管困难, 行针状刀开窗术后导丝仍不能进入胆管内而放弃手术。
2.2 本组发现胆总管结石125例, 其中胆总管单发结石82例, 多发结石43例, 胰管结石1例, 胆管恶性狭窄16例。胆管结石患者均行ERCP+SEST+EPLBD+取石, 一次性成功率9 6%, 5例因结石过大行ERBD, 3个月~6个月后行二次取石均成功。胰管结石因结石位于胰腺尾部取石困难, 行胰管支架置入术, 12例胆管恶性肿瘤行ERBD或ENBD。
2.3 并发症:十二指肠穿孔1例, 行外科手术修补后痊愈。术后迟发性出血1例, 给予内镜下止血后出血停止。本组无死亡病例。
2.4 失败的4例皆因十二指肠变形, 乳头水肿, 插管无法完成, 无法行ERCP。
3 讨论
3.1 基层医院开展治疗性ERCP的必要性:胆总管结石是临床常见病之一, 随着我国人口老龄化, 用微创的方法治疗胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 、急性胆源性胰腺炎, 越来越受到临床的重视和患者的欢迎。治疗性ERCP的特点是创伤小, 疗效好, 操作简单, 并发症少, 术后恢复快[1]。
3.2 本组60岁以上患者92例, 占65%。在做好术前充分准备后, 即使合并心肺系统疾病, 只要采取有效术式, 均未发生严重的并发症。应注意以下几点: (1) 术前认真评估和积极治疗基础病。 (2) 严格掌握适应证。 (3) 对AOSC患者, 如生命体征平稳, 应尽早内镜治疗。 (4) 术中做好心电监护和吸氧。 (5) 内镜治疗时操作要迅速, 准确。 (6) 一般情况较差者, 可先做ENBD或ERBD引流, 待情况好转后再行EST取石。我们认为高龄不应作为ERCP的绝对禁忌证[2]。
3.3 SEST联合EPLBD比传统的乳头肌大切开的优点在于:既减少了穿孔和出血的并发症[3,4], 又可部分保留十二指肠乳头括约肌的功能, 降低胆管逆行性感染和结石的复发。
3.4 SEST+EPLBD将逐步代替常规外科手术, 特别是外科急诊手术。我们曾对1例70岁AOSC患者成功进行了ERCP治疗, 该患者胆囊切除术后1个月发现胆总管下端结石引起了Reynolds五联征, 同时还存在血小板极低 (5109/L) 和凝血功能极差, 凝血酶原活动度30%, 外科不敢手术而转入我科。我们先行ENBD引流出化脓胆汁, 待全身情况好转后, 再行SEST+EPLBD取石。所以对一般情况差的患者不要急于行胆管取石, 应先置ENBD引流, 待情况好转后再予以进一步处理[5]。
3.5乳头区及附近有十二指肠憩室的患者行EST时必须谨慎小心, 我们共遇到合并十二指肠憩室31例, 因采取乳头括约肌小切口, 避免了出血和穿孔的发生。
3.6我们对125例患者行SEST+EPLBD取石术, 无1例出现急性胰腺炎症状。只有少数患者血淀粉酶升高, 但无腹痛、恶心、呕吐等症状。这是因为在行乳头括约肌小切开后, 起到引导扩张方向的作用, 再行大气囊扩张时, 方向偏于胆管侧, 使靠近胰管开口的水肿降到最低[3]。胰液、胆汁引流通畅, 从而减少了胰腺炎的发生。
3.7发现问题及时处理。ERCP常见的并发症是穿孔、出血, 本组有1例在取石中发现十二指肠破裂, 这是因为胆总管结石较大、较多, 操作时用力过猛所致。十二指肠降部与水平部穿孔 (1.5 cm) , 使肠液和气体进入腹膜后间隙, 引起患者皮下气肿, 呼吸困难, 血氧饱和度下降。我们在术中发现异常情况后立即停止操作, 急转外科进行剖腹探查 (行十二指肠修补和引流术) , 以免贻误时机危及患者生命[6]。
3.8双镜联合微创治疗胆系结石比传统开腹胆囊切除术+胆总管探查, 患者住院时间短、费用低、并发症少, 提高了床位使用率。因为传统的胆总管切开取石后, 要在胆总管内放置“T”管6周~8周, 给患者生活带来不便, 拔“T”管时有可能出现胆瘘甚至腹膜炎。因破坏了胆总管的完整性, 易引起胆总管狭窄, 胆管炎和结石的复发。而双镜联合微创手术可有效避免上述并发症的发生[7]。
摘要：目的 探讨治疗性经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 技术在基层医院的应用。方法 对141例患者的治疗情况进行分析, 探讨基层医院开展ERCP的方法、困难及对策。结果 141例患者行治疗性ERCP, 成功137例, 失败4例, 成功率97.1%。胆总管结石最多, 其次为恶性胆管梗阻。并发症发生率为2.5%, 无死亡。结论 在基层医院开展针对胆胰疾病、特别是胆总管结石疾病的治疗性ERCP疗效确切, 是一种安全有效的微创治疗手段。
关键词：治疗性,ERCP,应用,体会
参考文献
[1]姜方东, 唐玉虎, 张三定, 等.基层医院开展ERCP的体会[J].基层医学论坛, 2006, 10 (9) :784-785.
[2]张荣春, 秦斌, 张琳慧, 等.80岁以上高龄患者治疗性ERCP的临床分析[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28 (1) :21-23.
[3]夏挺松, 刘鹏飞, 张伟, 等.乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术在胆总管结石内镜治疗中的作用研究[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29 (8) :455-457.
[4]李炜, 曹亦军, 张计训, 等.内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石106例临床分析[J].肝胆胰外科杂志, 2013, 25 (5) :353-356.
[5]朱美玲.老年患者胆总管结石28例[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27 (12) :656-657.
[6]宋其海, 朱洪春, 杨洪亮.经内镜括约肌切开治疗胆总管结石164例分析[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27 (11) :603.
