儿童血液学范文（精选9篇）
儿童血液学 第1篇
血液灌流 (HP) 串联血液透析 (HD) 是通过吸附和透析的原理使血液通过高效、大面积的清除内源性或外源性毒物, 由于疗效快速而操作简便, 救治成功率高, 近年来, 血液灌流已广泛应用于各种药物或毒物中毒的抢救与治疗。小儿误食毒物、药物引起急性中毒症状发生迅速需要及时救治, 但由于儿童特殊的生理特点, 小儿血液灌流存在较大的难度, HP+HD尚未在患儿中毒的救治中广泛开展和应用, 然而只要掌握好适应症及操作规程, 使可在临床很好地推广和应用[1]。我院2009年6月至2012年12月采用经外周动、静脉置管进行床旁HP+HD的方法救治急性中毒患儿17例, 治疗效果良好, 现将护理分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月至2012年12月我院收治的急性中毒患儿17例, 其中男11例, 女6例;年龄3~12岁, 平均6岁;体重15~35kg, 平均21.4kg;毒鼠强中毒10例, 安眠药中毒3例, 蘑菇中毒1例, 蜂蛰伤1例, 有机磷中毒1例, 不明毒物1例, 深昏迷11例, 浅昏迷2例;中毒至就诊时间2~20h。患儿入院时Glows评分5~7分6例, 入院后立即行内科常规洗胃, 解毒处理, 然后行血液灌流联合血液透析治疗。
1.2 操作方法
采用Gambro AK-90血液透析机和儿童专用血液管路, YTS-60灌流器, GFSplus12透析器, 透析膜面积1.2m2。采用6.5F型股静脉双腔导管行股静脉插管术, 建立体外循环血管通路, 具体实施HP+HD。
1.2.1 治疗前准备及护理
1.2.1. 1 连接灌流器与管路并预冲
将抢救药品和透析器械准备到位。根据操作常规连接灌流器与血液管道, 首先将动、静脉管路连接成闭路, 然后使用含100mg肝素的0.9%生理盐水2000ml冲洗和排气, 排净气泡后用0.9%生理盐水500ml对管路进行预冲, 手轻拍及转动灌流器尽可能排净灌流器内空气以抗凝。
1.2.1. 2 建立患儿的血管通路
由于患儿血管纤细, 血容量、血压稳定性差, 配合不好, 首选双腔血透用留置导管, 选择合适的中心静脉做深静脉置管。针对各年龄段患儿行血液灌流时, 经外周动脉、静脉置管法均适合。对于新生儿, 如果脐部血管通畅, 可经脐静脉将导管送至腔静脉内, 婴儿身体细小, 深静脉穿刺程序复杂, 危险性高, 用14mm×25mm透析穿刺针直接穿刺动静脉快且安全, 可穿刺患儿头静脉, 作为静脉回路[2]。
1.2.1. 3 血液灌流中的抗凝
预冲入管路后立即接体外循环, 启动血泵开始治疗, 血泵速度维持6~8ml/ (kg·min) 。输血预冲前需加入肝素, 用量根据患儿凝血情况确定, 低分子肝素用量按小儿体重占成人 (按60kg) 体重的比例估算, 防止灌流器和透析器凝血。有出血倾向者于治疗结束后用鱼精蛋白中和并维持内环境稳态。推注肝素时需匀速、剂量准确, 防止出血。早期发现凝血倾向, 及时处理。在对17例患儿治疗时, 血流量控制在100~150ml/min, 凝血时间均保持在45~60min, 即无灌流器和透析器凝血, 也无治疗后出血[1]。
1.2.2 HP+HD治疗中的护理
1.2.2. 1 保护血管通路, 监测透析器及灌流器内血流情况
HP+HD治疗中, 与成人药物中毒相比, 患儿血流量低, 肝素应用剂量小, 透析器、灌流器更易发生凝血。考虑到灌流器吸附剂表面的吸附时限和饱和度, 注意及时掌握透析器及灌流器内血流情况。如观察到血浆清除率低, 部分被吸附的物质开始解析而又再次进入血液, 这时应更换灌流器;当发现血液颜色加深, 体外循环管道血液灌注差, 静脉压、跨膜压增大较快说明出现凝血[2]。本组病例共发现2例出现凝血迹象, 经及时输入生理盐水或加大肝素追加量处理后, 改善良好。
1.2.2. 2 密切观察病情, 监测生命体征
由于患儿血容量少、体重轻, 危险性明显高于成年人, 应做好心电监护, 密切观察生命体征的变化。每10min测血压1次, 面罩吸氧, 密切观察心率、呼吸, 防止发生心律失常、肌肉痉挛、血小板等并发症。及时观察穿刺点是否肿胀、渗血、出血, 血流量是否充足, 及时发现并处理。患儿躁动还会造成静脉针脱落, 防止患儿躁动, 保护好血管通路, 也是保证治疗顺利进行的护理重点。
2 结果
17例患儿治愈16例, 抢救成功率94%, 治疗效果良好, 1例百草枯中毒由于服药量过大而死亡。
3 讨论
血液灌流是目前被证实能治疗各种急性药物、毒物中毒的有效治疗方法。HP+HD通过体外循环直接的方法, 能更有效地清除人体内生性炎性因子和外源性毒性物质, 减少脏器功能衰竭, 在危重患者抢救中显示出绝对的优势和良好的治疗效果[3]。儿科急症中误服中毒发生较多, 病情进展迅速、症状重、病死率高, HP+HD在患儿中毒的救治中尚未普遍开展和应用, 仍以药物救治为主。血液灌流技术在儿童急性中毒抢救中的应用难度较大, 一旦凝血, 患儿将血压降低、丢失血量, 从而危及生命。然而, 采用HP+HD提高了危重患儿救治成功率, 有效地建立血管通路是小儿急诊HP+HD治疗能否顺利进行的关键。患儿进行血液灌流还有一个困难是血压和血容量的稳定, 特别是小龄儿童。HP+HD过程中, 因灌流器对血浆和血细胞有一定程度的损耗, 应动态监测血常规。由于较多的血液流入体外循环, 体内有效循环血量相对不足, 应注意监测血压、循环、呼吸。因此, 提高HP+HD抢救患儿中毒的成功率, 探索研究HP+HD在抢救患儿中毒时的最佳血流量、相关药物剂量以及相应的护理措施极为必要。
参考文献
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儿童血液学 第2篇
【摘要】随着血液透析技术发展，在终末期肾脏病的患儿中接受血液透析人数在增加。在儿童进行血液透析前，准备好良好的血液透析血管通路是重要的一步。本文现将作一篇关于儿童血液透析的血管通路及其进展方面的综述，尤其详细介绍——儿童透析患者的血管通路的分类、各种血管通路应用的优缺点、选择原则、护理发展方向。
【关键词】；儿童；血液透析；血管通路
【中图分类号】R518【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0038-01
对于终末期肾脏病儿童来说，肾移植是长远的治疗手段，但成功移植比预期要付出的多。因此在终末期肾脏病的患儿中接受血液透析人数在增加，据美国肾脏数据年度报告显示：2001年接受血液透析的儿童数是1000，而2011年是1508.[1]在成人领域透析技术已较成熟，而在儿童领域起步较晚。上个世纪末期我国透析技术在儿童中应用才刚刚起步，但现今它已广泛应用于儿童各种疾病，尤其是儿童肾脏疾病。除此，在儿童多脏器衰竭、中毒和免疫性疾病等疾病中它起到了至关重要的作用。
在儿童进行透析前，最重要的一步——准备好良好的透析血管通路。血液透析顺利有效完成很大程度上依赖于稳定良好的血管通路的建立，因此，它对于儿童血液透析患者的重要性不言而喻。但是现今关于儿童透析的血管通路方面的文献资料，与成人相比较少。所以，本文将详细介绍---儿童血液透析患者的血管通路分类，优缺点及适应征、选择原则、护理及发展方向，供大家在临床上参考。
1儿童血管通路选择
1儿童血管通路分类
a：动静脉内瘘：包括自体动静脉内瘘（AVF）、人造血管移植内瘘（AVG）等。b：中心静脉导管（CVC）；CVC传统意义上包括中心静脉临时导管和中心静脉永久导管，而依据北美血管通路协会血液透析通路最新标准的定义，根据是否建立隧道、根据是否带涤纶套，分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管non-tunneledcatheter，NTC，或无涤纶套（non-cuffedcatheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，
或称长期导管）[2]。C：外周血管直接穿刺.
2儿童血管通路的优缺点及适应征
小儿患者长期血液透析效果和生存质量依赖于稳定可靠血管通路建立。稳定可靠的血管通路要求：（1）能提供大于3～5ml/（kg？min）稳定足够的血流量；（2）可以反复使用，操作简便；（3）不容易出现并发症，比如感染、血栓、缺血等。[3]
2.1.动静脉内瘘
由于儿童血管纤细、皮下脂肪厚、不清楚的体表血管标示及患者不配合，建立有效的动静脉内瘘并不容易。但是，被K-DOQI推荐的终末期肾脏病患儿的的永久性血管通路是自體[]动静脉內瘘或人造血管內瘘，并为1年内不能进行肾移植、体重超过20kg的需要血液透析的儿童推荐的血管通路是AVF或AVG[4]。K-DOQI、CPM、FFI等研究指南中均认为自体AVF是透析患者的第1选择。而对于部分血管条件较差，不能行AVF的患者来说，AVG是第2选择，但是AVG价格昂贵，技术要求较高，因此选择AVG较少。
AVF手术选择部位的原则：先上侧肢体后下侧肢体，先非惯用侧肢体后惯用侧肢体、先远端后近端、先选自体血管后人造血管；部位不仅可在上肢前臂，也可在躯干、下肢等；自体动静脉内瘘最优选择--静、动脉端侧吻合。[5]
AVF手术术后应建议患儿适当抬高手术侧肢体以便减轻水肿。同时，术者应密切听诊內瘘是否有杂音、观察伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等。术后常规使用罂粟碱，抗菌素及抗凝剂是不被建议常规应用的，但人造血管內瘘术后可使用抗生素预防感染。握球等肌肉锻炼建议在术后7天进行。穿刺顺序与方法：我们通常建议责任护士采用阶梯式或纽扣式从远心端到近心端进行穿刺，最好避免定点穿刺及吻合口附近穿刺.
AVF血管通路优点（与CVC相比）：较低的感染率及血栓形成、透析更充分、通路寿命长、更大的活动自由（如游泳和洗澡等）；缺点是成熟时间长（需要近2-6个月）、穿刺时疼痛、透析时前臂需固定等。
依据DOPPS（透析预后与实践模式研究）报道，在澳大利亚、意大利、新西兰、法国、西班牙、英国等国家，AVF的使用率为67%一91%，而在比利时、加拿大、瑞典为50%～59%；在美国，AVF使用率从24%升至47%，但在意大利、德国、西班牙却是下降的。然而，AVG的使用下降了近50%（从1996年58%到2007年的28%。
2.2.中心静脉置管（CVC）
尽管AVF关联到更高的生活质量及透析效果，K-DOQI更优先推荐AVF作为首选通路，但实际上儿科肾脏病专家在短期血液透析时更喜欢用CVC作为通路。在进行血液透析的儿童中，大家最常选用的血管通路依旧是CVC。据国外NAPRTCS发现——78.9%的血液透析的患儿将CVC作为主要血管通路，AVF只占12.3%，AVG占8.5%。
2.2.1无隧道无涤纶套导管（NCC）--导管置入部位有：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。
在各种中毒，急性肾衰竭，自体动静脉内瘘未成熟时，我们通常首选NCC。除此之外，急性心力衰竭、脓毒症、肿瘤溶解综合征等疾病需要短期血液透析时我们也常用NCC.
据NFK/K-DOQI指南推荐，CVC首选置入血管为右颈内静脉。颈内静脉置管优点：感染率低，血流量好，技术难度中等，保留时间较长，日常活动不受限；缺点：因颈内静脉紧邻颈内动脉，容易出现血肿及误穿，同时因解剖位置易变异，容易出现心律失常、血肿、血气胸等置管并发症。
股静脉置管--因小儿股静脉置管易污染且易滑脱，通常我们不作为首选，以下情况除外：已不适合置管于颈内静脉或颈内静脉置管不成功的儿童。股静脉置管优点：因解剖位置相对固定操作成功率高；缺点：因股静脉临近会阴易污染，血流量不足，保留时间短，易滑脱等。
锁骨下静脉置管法优点：不易感染，血流量好；缺点：操作难度大，因毗邻动脉极易误穿出现血肿、因毗邻重要脏器，容易出现血气胸、臂丛神经损伤等置管并发症。据国外报道，锁骨下静脉置管不仅存在血栓形成的风险，长期也会导致血管狭窄从而破坏血管通路。
穿刺后护理建议常规使用普通肝素溶液封管预防血栓形成。术者穿刺成功后应观察穿刺部位有无红肿及渗血，责任护士在每次透析前或不透析时隔日更换局部插管伤口敷料[6]
2.2带隧道带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或称长期导管）。
TCC因其带隧道及带涤纶套，相对[]NCC，它更不易感染同时保留时间更长。通常半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患儿，不能建立AVF也不能进行肾移植的患儿以及AVF还未成熟而需等待较长时间的患儿，我们可考虑应用TCC。除此之外，不能建立AVF且需要长期血液透析的患儿，我们也推荐应用TCC。
其优点是（1）较NCC，感染率低；（2）可以使用時间相对较长；缺点：长期容易导致血栓形成，相对AVF长期血液透析效果差，除此对术者技术要求高并且目前国内供应儿童的管路相对较少。所以目前在国内，TCC在儿童血液透析中应用不多。
2.3外周血管直接穿刺法：
主要应用于体表血管标示清楚且大于5岁的不适合中心静脉置管的或短期透析的患儿；常见穿刺静脉血管：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、股静脉或大隐静脉。若不满意，部分患者穿刺于桡动脉，尺动脉、肱动脉或足背动脉。建议血液透析结束后常规应用肝素液封管。每日通管1次，可保留1周。
外周血管直接穿刺法优点：穿刺快且容易。缺点：儿童血管纤细直接容易导致出血、血管损害、血肿等；除此，直接穿刺容易给患儿造成痛苦及恐惧；所以目前并不推荐外周动静脉直接穿刺为血液透析儿童的首要通路。[7]
3.结语
综上所述，在儿童血液透析时，血管通路关联着患儿的长期生活质量及透析效果。与成人相比，由于儿童存在特殊的生理特点，我们在选择血管通路时，不仅要依据患儿的病情，同时还要考虑到患儿年龄、体重、移植前需要等待的时间、患儿合作程度等，从而提高血液透析效果及生活质量。结合我国患儿国情及各种国际指南，关于血液透析的儿童血管通路的选择与使用我们建议：AVF依旧是我们首选的长期血管通路。在手术前建议进行血管超声检查，血管直径细小的患儿可以通过握拳锻炼来增加血管直径。在紧急或短暂血液透析时，我们首选NCC，首选置入血管为右颈内静脉。在无法建立AVF且需要长期血液透析的患儿，肾移植等待时间较长的患儿，我们可以考虑应用TCC，但是结合我国国情目前应用较少。随着自体动静脉內瘘成形术不断成熟，同时外周血管直接穿刺并发症多，目前我们不推荐外周血管穿刺为首要血管通路。希望通过这篇文章供大家在临床上参考。
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儿童血液学 第3篇
1 临床资料
1.1 一般资料
93例患儿中, 男54例, 女39例;年龄10个月至12岁, 平均5.8岁;原发病:过敏性紫癜21例, 肾病综合征29例, 溶血-尿毒综合征12例, 急慢性肾功能不全28例, 其他疾病3例;均具备小儿血液净化适应证;每例患儿行血液净化治疗1次～29次, 平均4.5次。
1.2 方法
血液净化过程中应用舒适护理模式。
1.3 结果
采用我院意见征询表调查法进行问卷调查, 结果显示患儿及家属对护理工作满意度达99%, 患儿在身心方面均有改善。
2 舒适护理
2.1 置管的舒适护理
①患儿入院后, 管床护士主动接触患儿, 向患儿家属详细了解患儿的生活习惯、兴趣爱好, 与患儿亲切地交流以取得患儿的信任。术前管床护士耐心解释深静脉置管的方式、步骤及如何配合医生顺利置管, 减少患儿对置管的焦虑和恐惧心理。术中管床护士握住患儿的手鼓励患儿, 与患儿交谈其兴趣爱好, 以分散其注意力, 并向其解释置管的步骤, 让患儿耐心地接受置管。术后表扬患儿坚强勇敢, 可适当给予一定的奖励, 让患儿继续保持良好的精神状态。对不能用语言表达需要的患儿, 还要代替父母的角色, 搂抱、爱抚患儿, 增加患儿与护士的亲密感, 使患儿获得心理上的满足。②疼痛的护理:患儿行深静脉置管后1 d～2 d置管部位疼痛明显, 管床护士要定时评估患儿疼痛情况。为缓解疼痛, 首先保证环境安静, 温度、湿度适宜;给患儿讲故事, 播放平时爱看的电视, 肢体按摩等以分散其注意力。利多卡因为酰胺类局部麻醉药, 具有作用快、弥散广、穿透力强、维持时间长的特点[4]。患儿置管当天24 h, 因局部穿刺点疼痛难忍, 为缓解疼痛, 用2%利多卡因10 mL, 2块小方纱布润湿, 以不滴水为宜, 冷敷在穿刺点处, 数分钟后患儿哭闹停止。为防止股静脉置管下肢静脉血栓的形成, 有文献报道, 静脉血栓常在导管放置后48 h内形成, 应加强对肢体循环的观察, 对于肢体肿胀和双下肢不对称者应及时汇报医生, 以便早期进行处理[5]。股静脉中心静脉导管置管后, 测量大腿周长并记录在监护记录单上。针对患儿导管留置时间较长, 导管缝线易松动, 采用1635 TegadermTM[6]透明敷料对中心静脉导管的黏附固定性较强, 有效防止导管的移动、滑出, 避免给病人带来不必要的痛苦。③心理护理:使用通俗易懂的语言告知患儿及家属血液净化的作用、相关知识、重要性及其如何配合等。让家属认识到血液净化治疗的风险性和安全性是并存的, 合理解释血液净化带来的疗效和所产生的经济费用, 让家属做到心中有数, 减轻患儿及家属的精神负担。在治疗过程中保持患儿取舒适体位, 满足在血液净化过程中的生理及心理需求, 使患儿以最佳的心态接受治疗。
2.2 血液净化中的舒适护理
2.2.1 专职护理
血液净化护理操作必须是由经过专业培训合格的护士完成。上机前请陪护人员外出, 护士要充分解释和安慰患儿及其家属, 减轻焦虑的心情, 让患儿最大限度地配合治疗。上机过程中行心电监测, 护士要严格无菌操作, 动作轻柔, 随时询问患儿的感受和不适以及观察生命体征的变化。熟练地完成将管路于患儿连接的操作, 并根据医嘱及患儿情况正确调整记录机器参数。
2.2.2 维护血管通路通畅
确保足够的血流量是保证血液净化顺利进行的关键。上机后, 告知患儿及其家属深静脉置管部位肢体活动度不宜过大, 需要变换体位时, 一定要让医护人员协助。对于每次行血液净化时间较长的患儿, 可将室内光线调暗, 病房环境安静, 促使患儿入睡。对于不愿入睡的患儿可与其交谈感兴趣的事, 看平时喜欢看的电视节目;卧床时间较长的患儿可嘱家属按摩患儿肢体, 以减轻不适。
2.2.3 饮食护理
根据患儿的饮食爱好合理安排低盐、低磷、优质高蛋白、易消化的饮食, 避免油腻、辛辣、易过敏的食物。饭前消毒毛巾擦手, 饭后协助漱口, 保持口腔清洁, 促进生理舒适。
2.2.4 生活护理
对于导管留置时间小于1周的患儿, 护士协助家长做好皮肤清洁护理;留置时间大于1周的患儿适时行床上沐浴1次或2次。颈内静脉置管患儿每周头发护理1次或2次。头发护理需要2人或3人协助, 使用保鲜袋包裹导管外端1周, 再包裹颈部皮肤1周, 动作轻柔, 操作过程中随时询问患儿有无不适。头发洗完后用吹风机吹干, 防止水渗漏污染导管, 如发现导管潮湿被污染立即换药。
2.3 血液净化后的舒适护理
①血液净化结束后, 护士下机动作要熟练、轻柔, 缓慢将机器管路里的血液回到患儿体内。观察置管部位的缝线和透明敷料有无松动以及询问患儿局部有无不适感, 根据需要重新消毒换药, 更换敷料。为防止直立性低血压发生, 患儿要变换体位时动作要慢, 股静脉置管患儿不允许下床活动。②健康教育:加强对患儿和家属对深静脉置管维护的指导, 解释留置深静脉置管的重要性和影响深静脉置管留置时间的危险因素。股静脉置管易发生血栓, 协助家属定时变换患儿置管肢体的体位。告知家属如发现局部渗血, 敷料松动, 缝线脱落, 下肢水肿等一定要及时告知医护人员。
3 小结
舒适护理丰富了“以病人为中心”的护理服务内涵, 将这一模式应用于血液净化护理中, 使患儿感受到护士的关爱, 树立与疾病斗争的信念, 更好地配合治疗与护理, 密切了护患关系, 提高了护理质量, 让患儿在治疗过程中感到舒适, 提高护理的满意度。
参考文献
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血液学检验科实习鉴定 第4篇
通过在血液科一个月的实习，我基本掌握了血液学检验的知识和操作。
在实习中，我遵守血液科室的规章制度，按时上下班，认真完成老师交代的实习任务。
虽然血液检查是门最常规最简单的检验技术，但是要认真仔细地做好却很难。
例如，三大常规中的血常规，是最基本的，但是如何抽血、血涂片等都是要经过经验积累的，也是我在实习中必须掌握的技术。
尽管现在血液学检验已经被很多仪器所代替，如凝血四项、血小板功能测定、血液流变学检查，可结果仍需要检验人员细心斟酌、思考，并结合临床做出结果是否可靠的判断。
在实习操作过程中，遇到很多不懂的地方，积极地请教老师，并做好笔记。从自己操作的不足之处，吸取教训，总结检验操作经验。
儿童血液病102例骨髓细胞学调查 第5篇
1资料与方法
1.1临床资料选择我院2012年2月—2014年2月收治的102例儿童血液病患者, 其中男63例, 女39例, 年龄2岁~12岁, 平均年龄 (6.35±2.66) 岁;均是初次就诊, 且检查结果为阳性。
1.2方法患儿手术方式以胸骨穿刺术应用最多, 髂后上棘穿刺术为第二大手术方法, 在检测时每次抽取0.2 m L骨髓。严格依照《全国临床检验操作规程》中的方法对骨碎片及血涂片展开瑞氏染色, 对检测结果进行诊断, 并分析骨髓细胞类型, 以碱性磷酸酶进行染色, 并行氧化酶、糖原及铁染色等, 使用贝索公司生产的试剂对各组织化学染色。
经瑞氏染色进行骨髓涂片, 全片采用光学显微镜先低倍镜观察, 涂片情况采用高倍镜观察, 明确不同阶段的系统细胞形态特征, 以《血液病学诊断及疗效标准》为依据判断血液病骨髓象和血细胞的形态特征。同时结合患者的临床症状、体征及实验室检查对病情进行诊断。
2结果
2.1 102例儿童中不同年龄段儿童疾病种类见表1。
2.2肝大患者44例, 占43.1%, 贫血症状患者39例, 占38.2%, 出血症状患者40例 (尿血、牙龈出血、皮肤紫癜、便血、瘀斑、鼻出血) , 占39.2%, 发热症状患者41例, 占40.2%。
3讨论
血液疾病临床表现具有复杂性及多样性, 因此单纯的临床症状及体征诊断常出现误诊漏诊现象。骨髓细胞形态学检查能够根据不同血液病的细胞形态学特征, 结合临床表现对疾病明确诊断, 从而为临床治疗提供准确依据[2]。近年来随着骨髓细胞学诊断技术的成熟, 其已经在各类型血液疾病, 尤其是各类型白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜等疾病中广泛使用, 并为医生治疗方案的选择提供参考, 还在患者治疗预后的评估中也有使用。有研究显示, 在缺铁性贫血、白血病及血小板减少性紫癜的诊断中, 骨髓细胞学诊断符合率大于80%。
在儿童白血病中, 相较急性髓系白血病, 急性淋巴细胞白血病发生率明显较高, B型细胞急性淋巴细胞白血病主要表达CD19、CD10、CD20、CD22和HLA-DR、CD34和CD可呈双阳性表达。T细胞急性淋巴细胞白血病主要表达为CD等, 目前B细胞型急性淋巴白血病较为常见[3]。在骨髓增生异常综合征及再生障碍性贫血的诊断中, 二者鉴别难度较大, 因此在诊断中, 医护人员可通过多部位骨髓穿刺检查, 在条件允许下可做骨髓活检, 证实增生低下。在细胞形态学诊断中, 需要观察涂片尾部是否有幼稚细胞及原始细胞, 从而减少误诊现象的出现;在诊断原发性血小板减少性紫癜时, 医护人员需要结合病史及临床体征, 同时注意与其他疾病的鉴别诊断。
通过对本次研究结果的调查能够发现, 缺铁性贫血骨髓细胞形态学与临床诊断具有较高的符合率, 外周血象、铁染色结果、成熟红细胞形态改变及血清铁蛋白检测是缺铁性贫血诊断的主要手段。然而多数患者在隐性缺铁期尚未出现贫血及贫血症状, 此时只能依靠骨髓细胞外铁数量的变化来进行诊断, 因此在缺铁性贫血的诊断中, 骨髓细胞染色具有重要的临床意义[4]。恶性淋巴瘤在诊断中符合率较低, 这可能是由于患者与急性淋巴细胞白血病的骨髓细胞学特征比较相似所导致, 镜下观察时表现相似, 瘤细胞形态大小不一, 二者之间形态分辨难度较大, 因此误诊率较高。这就要求在诊断时, 充分结合细胞免疫表型、化学染色、分子诊断学技术及染色体核型等进行综合判断, 从而提高临床诊断准确率。在白血病的诊断中, 细胞化学染色必不可少, 作为组织化学基础上发展起来的分支, 充分结合了化学及细胞学, 在细胞原位以化学反应原理, 借助涂片染色分析细胞化学成分, 同时对其生理功能、代谢活动及病理变化等进行观察, 进一步兼备不同类型的血液细胞, 促使血液疾病诊断水平提高, 从而对疾病发生机制和治疗效果加以判断。
总之, 在血液病的诊断中, 骨髓细胞学有着显著的诊断价值, 可为疾病分型及治疗提供有效依据, 然而其在诊断中受到各类因素的影响, 仍然存在一定的误诊漏诊率, 可通过多种综合方式进行诊断。
参考文献
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儿童血液学 第6篇
1 临床资料
患儿, 6岁、男, 双下肢皮疹10d入院, 入院检查:神志清楚, 咽红, 心肺无异常, 双下肢、臀部散在皮疹, 双下肢、膝关节、肘关节、前臂肿胀, 触痛明显、活动障碍。入院第3天始腹痛, 呕吐咖啡色胃内容物, 继而血便、血尿。辅助检查:血小板正常, 出凝血时间正常, 大便隐血阳性、血浆黏度增高, 血D-二聚体增高。经给一般抗过敏、抗感染、对症治疗, 效果不佳, 发生了重症表现;皮疹反复出现, 合并消化道出血、腹痛、便血、呕吐, 多发关节肿痛, 甚至发病2周即出现了血尿、蛋白尿。加用甲基强的松龙、丙种球蛋白静脉冲击治疗, 一度症状稍好转, 但仍反复出现腹痛, 消化道出血, 肉眼血尿。为缓解症状, 改善其预后, 给予进行了血液灌流。
2 方法
将标准的血液透析机的透析器换成灌流容器 (采用珠海丽珠HA230树脂血液灌流器) 做血液灌流[2]。6.5F单针双腔静脉留置针, 股静脉穿刺, 血流速度定为100~130m L/min, 灌流时间为110min, 采用肝素抗凝, 因患儿稍贫血, 进食差, 为防低血容量、术前给予输血150m L, 术中患儿心电监护无异常, 血压稳定, 出凝血时间正常。术后观察患儿1周, 无严重腹痛, 无皮疹再发, 血尿, 蛋白尿减轻。出院嘱门诊随访。
3 讨论
过敏性紫癜目前认为免疫功能紊乱为本病的主要发病机制, 表现是以T、B淋巴系统免疫功能紊乱致各种细胞因子及循环免疫复合物介导的全身系统性小血管炎[3]。当过敏原进入机体后刺激浆细胞产生大量Ig A、Ig G, 尤其Ig A与抗体形成免疫复合物, 沉积在肾小球基底膜、系膜区、血管壁、关节滑膜等组织, 并激活补体, 使单核细胞和中性粒细胞产生趋化作用, 使后者向免疫复合物沉积部位侵润, 引起血管炎症和脏器损害。抗原抗体反应也可刺激肥大细胞、血小板、嗜硷细胞, 使其释放组胺、5-羟色胺等血管活性物质, 导致血管通透性增加, 出现紫癜、出血、和局部水肿。其免疫病理表现, 重症患儿电镜下在系膜区、毛细血管内皮细胞下和上皮细胞下也可见到电子致密物沉积。免疫荧光和免疫组化见系膜区弥漫Ig A团快状沉积。近年来, 有报道显示, 血浆置换可以有效去除患者血浆中抗体, 补体, 和免疫反应介质等, 从而缓解患儿病情进展, 但缺点是成本太高。近年来采用血液灌流治疗重症HSP, 通过清除细胞因子, 炎性介质及部分采用免疫复合物, 既可减少儿童HSP的复发率, 加快皮肤紫癜消退, 更快缓解腹痛, 减少患儿痛苦, 缩短病程。取得满意效果。[3]血液灌流治疗重症过敏性紫癜属于临床拓展性治疗手段, 所需设备相对不复杂, 值得推广。
参考文献
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[2]赖伟明, 赵孟准, 武建文.儿童血液净化治疗现况[J].中国小儿急救医学, 2008, 15 (03) :194.
儿童血液灌流并发症原因分析及对策 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
调查2007年3月～2008年4月笔者所在医院行血液灌流患者500例,共1500例次血液灌流。其中男300例,女200例;年龄2.5～17岁,≤6岁120例,7～12岁180例,≥13岁200例。
1.2 方法
全部灌流病例均使用爱尔血液净化器材厂生产的树脂炭灌流器,每个患者均治疗3次,每次治疗2 h。观察和记录血液灌注中低血压(是指收缩压下降20 mm Hg或平均动脉压降低10 mm Hg以上,并有低血压症状)、过敏反应(表现为腹痛、恶心、呕吐、寒战等)、血液灌流器凝血、术后出血的发生情况。
2 结果
在1500例次患儿血液灌流中有273例次出现并发症,发生率为18.20%,其中治疗过程中低血压的发生率最高为13.0%(195/1500),≤6岁组并发症发生率最高。见表1。
3 讨论
儿童血液灌流并发症的发生率较高,在治疗过程中因儿童对疼痛的敏感度高,血容量的不足,造成患儿的不耐受,针对这种情况,应认真评估患儿,选择适合的治疗方式及耗材,提前做好预防措施是保证治疗顺利进行的关键。
3.1 低血压
3.1.1 原因分析
低血压可引起身体不适、血液通路阻塞,增加死亡率,由于体外循环的建立吸附柱和管路中存流的血液可能会引起血压的变化[2]。本次统计的低血压发生的常见原因有:(1)有效循环血量不足;(2)灌流前服用降压药;(3)可能与吸附导致部分血管加压物质丢失、首次使用综合征、管路消毒剂残留等有关。患儿常常表现为头晕、眼花、冷汗、便意等。
3.1.2 预防与处理
(1)治疗开始缓慢引血,或者将预冲液不放掉直接接上静脉回流端,必要时还可适量补充生理盐水、50%葡萄糖等液体补充血容量,维持血容量的平衡;(2)治疗中严密监测患者的血压,一旦发生低血压,应减慢血流速度,调整患者的体位呈头低脚高位,适当补充血容量,必要时可加升压药;(3)患者伴有其他脏器功能不全,应给予对症处理,如血压下降明显,经采用各种方法无法改善者立即停止治疗,改用其他方法。
3.2 过敏反应
3.2.1 原因分析
多发生在治疗开始15～30 min出现,占并发症的4.0%,表现为腹痛、恶心、呕吐、寒战等,常见的原因主要有:(1)冬季室温较低,治疗中未采用加温装置或治疗开始时为维持血容量输入大量温度较低的生理盐水;(2)可能与治疗前血管路及血液灌流器冲洗不净、不充分或体外循环系统受污染而致热源反应,同时伴有血小板、粒细胞减少,提示为吸附剂血液相容性较差所致。
3.2.2 预防与处理
(1)选用吸附剂经包膜且血液相容性较好的灌流器;(2)治疗中应注意保暖,选用带加热器的透析机;(3)血管路及灌流器必须仅用一次,不能复用,治疗前对所使用的血管路及灌流器进行充分的冲洗,并避免受热源污染;(4)在治疗中一旦出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等,可输入地塞米松或盐酸异丙嗪,吸氧,本组1例患者因症状严重需立即终止治疗。
3.3 凝血
3.3.1 原因分析
凝血发生(0.67%)常见原因:(1)血流量过小,肝素用量不足占8例;(2)其他共2例可能与预冲排气不充分,吸附剂没有完全吸湿膨胀及年龄小、体重轻治疗开始时泵速较慢等有关。
3.3.2 预防与处理
(1)须用4万U肝素生理盐水预先冲洗灌流器及血液管路,彻底排尽空气,使树脂炭或树脂肝素化;(2)保持循环管道通畅;(3)开始灌流时要严密观察血流量,有高凝倾向的患者可增加肝素用量。其中有2例追加肝素后可继续治疗,其余8例均在不同时段凝血,停止治疗。
3.4 出血
3.4.1 灌流中出血可分为体内出血及体外伤口渗血(1)体内出血大多数发生在血灌第1次的患者,由于血液灌流可吸附血小板、血细胞等,致血小板减少而引起出血[3]。表现为鼻腔出血占2例。(2)体外伤口渗血为穿刺不顺利或误入动脉,患者的不配合等,表现伤口渗血占6例。
3.4.2 预防与处理(1)减少肝素用量,灌流结束时采用等量的鱼精蛋白静脉注射对抗,治疗顺利;(2)使用无肝素血液灌流法,增加血流速度至160 ml/min;(3)间歇性用生理盐水冲洗管道,治疗半小时后凝血,停止治疗;(4)局部给予压迫止血,减少活动,输注凝血药物;(5)尽量避免在灌流中进行输血或静脉营养输入,及时观察血路运行的状况、灌流器及管道血液有否变黑等。
4 小结
近年来,血液净化技术日益成熟与完善,其临床应用范围也不断扩大,在自身免疫性疾病、代谢性疾病,特别在感染性疾病及中毒等疾病的治疗中发挥了重要作用。在血液灌流过程中,急性并发症的发生,轻者造成患者痛苦,重者危及患者生命。所以密切观察灌流中可能出现的各种并发症并及时处理可确保灌流的顺利进行,提高灌流质量,降低并发症发生率。
参考文献
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儿童血液学 第8篇
1 脓毒症发病机制
脓毒症是由中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和IL-6、TNF-α、心肌抑制因子、IL-10、激肽、补体等多种炎症因子参与的复杂的全身炎症反应。当机体被感染时会以“瀑布式”释放多种炎症介质, 如肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、心肌抑制因子、高迁移族蛋白-1等, 即出现SIRS;同时机体也会“瀑布式”释放多种抗炎介质, 如IL-10、IL-4、IL-13、IL-1受体抗体、IL-13及可溶性TNF受体等, 呈现抗炎反应, 抗炎反应过度, 机体会出现免疫抑制状态, 即代偿性抗炎反应综合征 (CARS) ;促炎和抗炎保持着动态平衡, 当平衡破坏, 导致脓毒症发展为重症甚至多器官功能障碍综合征 (MODS) 以及死亡。基于以上认识, 清除炎症介质、降低促炎-抗炎反应强度、调节免疫平衡的连续血液净化 (continuous blood purification, CBP) 在临床上越来越受重视, 1989年Barzilay等[7]首次用于脓毒症并发MODS治疗以来, 经过不断的技术改进和新材料的应用, CBP由主要作为肾脏替代逐渐发展成非肾脏疾病的治疗, 近年来, 越来越多的应用到儿童严重脓毒症的治疗。
2 CBP作用机制
连续血液净化主要通过弥散 (浓度差) , 对流 (跨膜压) 及吸附三种方式清除溶质, 通过弥散清除血液中的小分子, 如BUN、Cr、Lac, 通过对流清除中分子, 如IL-6, 及过多的水分, 通过吸附清除大分子, 如TNF三聚体、肽类、与蛋白结合的IL-10。目前免疫吸附主要应用于脓毒症的是特异性吸附, 如内毒素吸附可通过选择性的 (如多黏菌素B) 、特异性的 (如抗体) 方法与毒素结合治疗脓毒症。目前不清楚弥散、对流、吸附等哪一种更有利于炎症介质的清除, 多将不同功能进行相互组合应用, 产生多种CBP模式, 包括高通量血液透析 (CHFD) 、高容量血液滤过 (HVHF) 、连续性血浆滤过吸附 (CPFA) 、血液透析滤过 (CVVHDF) 和血浆置换 (PE) 等。
高通量血液透析 (CHFD) 是对流与弥散的优化组合, 弥补了对小分子物质清除不足的缺点[8]。1985年Wendon等提出HVHF, 1992年Grootendorst等[9]最早进行了HVHF的实验研究, 证实增加超滤量 (超滤量为6 L/h) 可改善内毒素注射诱发休克猪的低血压状态, 提高心排血量, 改善休克状态和右心室功能。HVHF在ICU的应用已经有20年历史, 但是目前有关其治疗剂量仍存在较多的争议[10]:Ronco等[11]提出超滤率20~35 m L/ (kg·h) 为传统剂, >42.8 m L/ (kg·h) 为大剂量;Honore等[12]提出持续HVHF[置换液量50~70 m L/ (kg·h) ]和间断HVHF[置换液量100~120 m L/ (kg·h) ]两种HVHF的定义。由于HVHF对于滤器、置换量、血流量、血管通路等要求较高, 目前在儿童应用不多。连续性血浆滤过吸附 (CPFA) , 全血先通过血浆分离器分离血浆, 血浆通过合成树脂柱吸附内毒素和炎症介质后与血细胞混合, 再进入血液滤过器清除过多的液体和小分子毒素, CPFA不需要输入外源性血浆或白蛋白, 避免了输血不良反应。CPFA能改善严重脓毒症合并MODS患者的血流动力学, 并有助于恢复其免疫功能。但随机对照研究证实其尚不能改善患者的存活率[13]。随着树脂材料的不断开发, CPFA在临床上越来越受到重视。血液透析滤过 (CVVHDF) , 结合弥散和对流的优点, 通过弥散排除大量小分子物质, 同时采用高通透性的透析滤过膜, 通过对流排除大量中小分子物质。CVVHDF是目前临床主要的应用模式, 在婴幼儿临床广泛应用。血浆置换 (PE) 也在应用于成人和儿童的脓毒症治疗中, 经常与其他模式联合应用。
目前关于CBP/HVHF的具体作用机制仍不清楚, 但是有四种比较重要的假说。 (1) Ronco等[14]于2002年提出的峰浓度假说:CBP治疗清除血浆炎症介质及细胞因子, 减轻器官相关损伤, 但组织及间隙中炎症介质和细胞因子水平变化未考虑。 (2) Honore等[15]提出的阈值免疫调节假说:促炎介质清除达到某个阈值, 传导通路及级联反应阻断, 组织损伤阻断, 血流动力学改善, 此时血液中炎症介质水平可能无变化, 而组织间质中炎症介质水平显著降低。 (3) 介质传递假说 (Alexander假说) [16]:CBP使危重患者淋巴回流较正常状态增加20~40倍, 组织间质与血液循环中细胞因子交换显著增加, 促进淋巴液在血液/组织间质的传递作用, 增加了血液中炎症介质的清除量。 (4) 南京军区南京总医院全军肾脏病研究所提出的“免疫失调”假说[17]:CBP能改善患者外周血CD4+, CD8+和低水平人类细胞DR抗原 (HLA-DR) 的表达, 同时显著降低血浆中γ干扰素 (IFN-γ) 、TNF-α、IL-1、l L-2、IL-5和IL-13等细胞因子水平, 但由于该研究样本量较小, 其结论还需进一步证实。
目前关于CBP能有效清除血浆炎症介质降低炎症反应还存在争议。细胞因子主要来源循环免疫细胞 (主要包括单核细胞、淋巴细胞) 和组织细胞两类细胞, 当机体感染初期, 首先是免疫细胞 (尤其是单核细胞) 以“瀑布式”释放大量细胞因子[18], 到了感染后期, 组织损伤加重, 释放的细胞因子成为血浆中细胞因子主要来源[19]。清除炎症介质的多少决定于血浆中该炎症介质的浓度、分子量大小, 结构和电荷、滤膜的种类、前后稀释等多种因素, 其中置换量的大小至关重要。Payen等[20]认为常规剂量25 m L/ (kg·h) CVVH不能有效清除严重脓毒症患者血浆内的炎症介质。余晨等[21]认为HVHF可以提高单核细胞数, 并且改善单核细胞HLA-DR表达 (代表抗原呈递能力) 。Cole等[22]通过CBP治疗全身性感染的II期随机研究, 未发现CBP能降低血浆炎症介质浓度。Yu等[23]认为HVHF可以改善患者单核细胞HLA-DR表达, 并能有效清除TNF-α、IL-6、IL-10等炎症介质。2001年ISCCN认为置换液50~100 m L/ (kg·h) 才能有效清除炎症介质, 是脓毒症治疗剂量, 无证据证明置换量低于45~50 m L/ (kg·h) 的治疗对脓毒症有效[24]。大量的动物实验和临床研究显示增加置换液输入量, 可以提高对大、中分子溶质的清除率。余晨等[25]对12例重症胰腺炎患者行HVHF治疗, 发现大多数脓毒症患者血浆细胞因子水平并无明显变化, 死亡患者甚至血浆细胞因子水平明显升高。认为决定血浆细胞因子水平的关键性因素, 是细胞因子的生成与清除之间的平衡, 而CBP可以从产生和清除两方面影响细胞因子水平。炎症因子的清除效果和脓毒症的病程进展程度相关, 所以CBP治疗时机非常关键, 但是目前对此还没有明确界定, 公认的时机是出现一个器官功能衰竭即应进行[26]。
3 CBP对脓毒症的治疗作用
3.1 对心血管功能的影响
脓毒症休克的主要血流动力学特点为:心排血量正常或增高, 体循环阻力下降, 肺循环阻力增加和组织血流灌注减少, 导致组织缺氧, 如血乳酸水平的增加、酸中毒等;氧输送往往是正常或增高的, 但常伴有氧输送临界值的升高和氧摄取率的下降。JoannesBoyau等[27]报告了24例具有2个以上器官功能受损的脓毒性休克患者, 接受了CBP治疗, 超滤率为40~60 m L/ (kg·h) , 治疗96 h, 结果显示:动脉收缩压/平均动脉压 (SAP/MAP) 、心脏指数 (CI) 、全身血管阻力指数 (SVRI) 明显上升, 血流动力学参数得到明显改善, 去甲肾上腺素用量明显减少;但是Ronco等[28]认为在不合并急性肾损伤的情况下CBP不能用于感染性休克的辅助治疗。Yekebas等[29]认为增加超滤量对血流动力学的改善会更明显, 说明对流在起主要作用。大量的动物实验和临床研究证明, CBP可以改善脓毒症休克对象的动脉血压和心输出量, 而高容量血液滤过能更明显的改善血流动力学, 这与CBP尤其HVHF能有效清除循环系统的大、中炎症因子 (包括心肌抑制因子) 有关。
3.2 对呼吸功能的影响
临床上认为CBP通过清除过多的水, 减轻肺水肿, 改善肺循环, 从而改善肺的氧合功能, 增加机体氧输送, 改善氧代谢。Su等[30]对急性肺损伤犬进行4 h超滤量50~65 m L/ (kg·h) 的HVHF治疗, 结果显示能降低肺静水压、清除肺间质水肿、减少肺毛细血管通透性, 从而改善肺功能。龚敬宇等[31]对11例急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患儿行CVVHDF治疗, 发现经治疗2 h心率、血压及Pa O2/Fi O2均明显改善, 但是p H改变不明显。邱洁等[32]对35例感染性休克患者进行研究, 发现CBP组患者较对照组患者动脉血乳酸值的改善更为明显 (P<0.01) 。Li等[33]研究发现CBP可以改善脓毒性休克猪心肌线粒体呼吸链的功能。
3.3对肾功能的影响
连续血液净化 (CBP) 是由肾脏替代功能发展而来, 改善肾脏功能已被普遍认可。2008拯救严重脓毒症运动指南中没有CBP在儿童脓毒症应用的推荐等级, 但是指出可以用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液体超负荷患儿[34]。来自pp CRRT的资料显示29%的患者接受CBP治疗是由于单纯液体超负, 13%是由于单纯电解质紊乱, 而46%是液体超负合并电解质紊乱, 这些代谢及液体紊乱都和AKI有关[35,36]。脓毒症伴AKI死亡率为74.5%, 不伴AKI死亡率为45.2%, 已经证实AKI是脓毒症的独立死亡因素[37]。目前国际上几乎一致观点认为在脓毒症合并AKI时, 在RIFLE的损伤 (injury) 阶段或AKIN的2期就开始CBP治疗[38,39,40]。
3.4 对预后的影响
对于CBP能否改善患者的预后目前仍没有定论。Joannes-Boyau等[27]认为CBP治疗可以降低患者28 d的病死率, Payen等[20]认为常规剂量CBP有可能增加严重脓毒症患者病死率 (54%VS 44%) 。急性肾衰竭研究网 (ATN) 组织多中心、前瞻性、随机、平行对照研究, 历时4年, 共入选1124例患者, 比较治疗剂量为35 m L/ (kg·h) ]和20 m L/ (kg·h) 对成年AKI患者的疗效, 发现两组患者60 d的病死率、28 d肾功能恢复率、无肾外器官衰竭的天数等差异均无统计学意义[41]。陆国平等[42]通过对22例严重脓毒症患儿行CVVHDF治疗, 发现24 h PCIS提高 (24.5±10.8) 分, 存活率72.2%, 治疗有效率为90.9%。
随着CBP的推广, 在儿童脓毒症的应用也日益增加, 但有关理论和技术基本上沿用成人的。儿童脓毒症CBP治疗的模式及参数设置的临床研究和报道不多, 尤其缺乏对患儿进行HVHF的临床经验。杂合肾脏替代治疗 (hybrid renal replacement therapy, HRRT) 技术在20世纪90年代产生, 目前应用最多的杂合模式是持续缓慢低效血液透析 (sustained low-efficiency hemodialysis, SLED) , 具有操作简单、价格便宜、血液成分及营养丢失少等优点[43]。在SLED基础上加上一定的置换量 (即持续缓慢低效血液透析滤过, SLED-f) , 可改善对中大分子溶质的清除[44]。在CBP基础上杂合使用血浆吸附滤过 (CPFA) 技术治疗脓毒症患者, 更有助于减少去甲肾上腺素的用量, 维持患者血流动力学稳定, 并能迅速有效清除炎症介质[45]。在CBP基础上杂合生物人工肾 (renal artificial device, RAD) 技术, 发现较单纯的CBP能更有助于肾功能恢复, 并显著提高患者180 d生存率, 且不良反应较少[46]。这些都为CBP提供了光明的前景, 随着技术的不断进步和研究的不断深入, 相信CBP会在儿童脓毒症救治上发挥更大的作用。
儿童血液学 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取泉州市第一医院儿科收治的血液肿瘤化疗后骨抑期确诊与临床诊断的患儿35例。其中ALL 22例,AML 10例,NHL 3例。其中20例影像学符合IFI,27例真菌G和/或GM实验阳性;8例血培养阳性(4例白色念珠菌、1例黄曲霉菌,1例热带念珠菌,1例烟曲霉菌,1例近平滑念珠菌),5例痰培养阳性(其中3例白色念珠菌,1例克柔念珠菌、1例光滑念珠菌)。参照血液/恶性肿瘤患者IFI诊断标准和治疗原则[2]。其中确诊10例,临床诊断25例。随机分组,A组疗程6周者16例,男10例、女6例,年龄(3.6±0.44)。B组疗程8周者19例,男12例、女7例,年龄(4.0±0.21)岁。两组治疗前无严重心肺功能异常、严重肝肾功能损害或电解质紊乱。两组患儿性别、年龄、严重程度等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 原发病治疗
ALL按2006中国儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议治疗;AML按2006急性儿童髓细胞白血病诊疗建议治疗;NHL按2011中国儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议治疗。
1.2.2 诊断方法
发热持续48 h,体温≥38.5℃,予行血常规、尿常规、PCT、血培养2次(如有动静脉置管者,1次为导管内培养),有呼吸系统表现行胸片和/或肺部高分辨CT、痰培养,腹部脏器B超。参照中国侵袭性真菌感染工作组制定的血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)。
1.2.3 治疗方法
米卡芬净(商品名米开民,国药准字J20120009,生产批号:021690)治疗剂量:3~4 mg/(kg·d),1次/d,静脉滴注[2]。疗程:A组6周,B组8周。
1.3 统计方法
使用SPSS 13.0统计学软件对治疗前后差异进行分析统计。性别、年龄、计数资料以频数用百分数表示,比较采用χ2检验,差异有统计学意义为P<0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
A组与B组痊愈率比较差异无统计学意义,显愈率比较差异无统计学意义。
B2为B组治疗第6周的评估,B组中治疗8周时增加1例痊愈,但痊愈率比较差异无统计学意义。
A2为治疗A组6周再停药2周的评估,结果1例显效病情反复,显愈率差异无统计学意义,痊愈病例无复发。
两组在开始治疗的第8周末的痊愈率差异无统计学意义。两组显愈率差异无统计学意义。
2.2 不良反应评价
全部病例中未见明显严重不良反应。未见明显皮疹,静脉炎、黄疸,未发现相关的溶血或肾功能异常。
3 讨论
血液肿瘤的患儿化疗后骨抑期是侵袭性真菌感染的高发期,死亡率高。早期、有效的抗真菌治疗成为面临的一项重大问题。抗真菌药物的不断研发、应用,挽救了患儿生命。国内儿科专家建议疗程至少6~12周[3]。米卡芬净作为新型棘白菌素类半合成抗真菌药,抗菌谱覆盖常见病原念珠菌、曲霉菌。许多报道米卡芬净治疗痊愈率及有效率高[4]。高效的治疗,能否减短疗程。目前尚未有关于疗程选择的报道。该研究结果表明,米卡芬净6周痊愈率与8周者无明显差别,显愈率亦无显著差别。说明在达到痊愈标准的真菌感染,疗程6周已足够,增加疗程无意义。但研究中有1例显效增加疗程而达到痊愈。1例显效未增加疗程后病情反复。分析原因系影像学表现病灶扩大。说明在显效者增加疗程有利于痊愈。由于研究病例数较少,显效者治疗延长的疗程需要更多研究结果来推荐。另外,米卡芬净的还有个优点是不良反应少[5]。因其作用于真菌细胞壁,抑制1-3-β-d葡聚糖合成酶作用,导致细胞渗透性增加,真菌细胞溶解死亡。人类细胞不存在细胞壁,故对人体作用小。该研究病例均未出现严重不良反应,但Yoshizawa报道;疗程6周以上可出现严重溶血及肾衰竭[6]。增加疗程可能增加严重不良反应的发生。一线抗真菌药物伏立康唑虽疗效亦高,但有报道达14.3%的受试者不能耐受不良反应而退出治疗[7]。其不良反应相对米卡芬净高且较明显[8]。同样,两性霉素B更是因其不良反应大限制其应用[9]。因此需要更多关于抗真菌治疗的疗程研究,有利于指导合理应用抗真菌药物,减少耐药及不良反应的发生。
综上所述,新型抗真菌药物米卡芬净治疗6周达治愈标准者可停药;而达显效标准者,增加疗程有可能达痊愈。该研究治疗对象数量较少、感染部位多样、病原菌不一,存在多个因素影响。希望将来更深入针对某个抗真菌药对某个脏器某种真菌感染进行多中心精准化研究,提供更合理疗程建议以规范治疗。
参考文献
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