ICU机械通气患者（精选10篇）

ICU机械通气患者 第1篇

1 人工气道的固定

气管插管和气管切开的固定极其重要。气管插管常规胶布固定后, 再用固定带固定;气管切开用消毒纱布环颈一周在颈侧打结。固定带和纱布切忌过紧、过松, 过紧造成患者不舒服并且带子可能压迫供应脑部的血管;过松则会增大管道的活动度, 容易造成脱出气管, 且两者对伤口的影响也是可想而知的。最佳的松紧度是在不影响颈部轻度运动的情况下带子下能伸入一指, 而且潮湿后应随时更换。对于烦躁的患者, 应适当约束以防松脱、拔管等意外发生。

2 气道湿化

患者使用人工气道后, 上呼吸道对吸入气体加温、湿化功能丧失, 如不进行补偿, 将会发生由分泌物干燥所致的气道堵塞。所以对吸入气体的合理加温湿化不仅可以防止阻塞, 促进气体交换, 保持体液平衡, 还可避免不必要的拔管插管, 减少并发症的发生。

2.1 湿化液的选择

2.1.1 生理盐水

生理盐水是最为常见的气道湿化液之一, 单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出, 在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染。但由于肺蒸发面积大, 盐水进入支气管肺内水分蒸发很快, 盐分沉积形成高渗状态, 引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此, 用生理盐水常达不到理想的湿化效果, 应用消毒蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。

2.1.2 碳酸氢钠

碳酸氢钠的疗效部分可能与其碱性p H值有关, 因为在碱性溶液中痰的吸附力降低, 并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。1.25%碳酸氢钠气道冲洗, 可在局部形成弱碱性环境, 使痰痂软化, 黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出, 且又吸不出时, 注入1.25%碳酸氢钠溶液4~8 m L, 5 min~10 min进行1次, 重复2~3次, 往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂。同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内, 有利于深部痰液的稀释排出。

2.1.3 蒸馏水

蒸馏水属低渗液体, 对痰液的稀释能力较强, 但对呼吸道黏膜的刺激性较大, 可用于痰液黏稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质, 被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。

2.2 湿化方法

(1) 雾化吸入法。雾化产生的微粒小, 湿热刺激小, 药液随着呼吸进入到终末细支气管及肺泡, 扩张支气管, 稀释分泌物, 使痰液易于咳出或吸出, 是气道湿化的重要护理措施之一[1]。常用的雾化器有面罩雾化、超声雾化、高流量药氧雾化等。 (2) 间断气管内滴注湿化。传统湿化法是用注射器每1 h~2 h抽取3~5 m L湿化液向气管内滴注1次[2], 每昼夜应达到200~300 m L液体。

3 呼吸道分泌物的吸引

3.1 吸痰前评估掌握有效吸痰指征

患者咳嗽或有呼吸窘迫症状;意识清醒的患者主诉有痰;护士1 h~2 h听诊1次双肺呼吸音听到湿啰音;呼吸机气道峰压升高报警;监护仪血氧饱和度下降, 出现以上任何一种情况均应立即吸痰。

3.2 气管内吸痰

(1) 选择合适的吸痰管, 外径不超过导管内径的1/2、管壁光滑、多侧孔的透明硅胶管, 长度30 cm以上。 (2) 吸痰前吸纯氧2 min, 痰液黏稠者吸气时缓慢注入湿化液5~10 m L, 再接上呼吸机5 min, 使痰液尽量进入小气道稀释, 再吸痰, 吸痰后再吸纯氧2 min. (3) 鼓励清醒患者咳嗽, 配合吸痰。吸痰动作要轻柔, 吸痰过程中须密切观察痰的颜色、性质并记录在特护本上, 对于血氧饱和度低于90%, 心率大于140次/min的患者, 应暂停吸痰, 吸入纯氧, 纠正缺氧和低氧血症。 (4) 遵循有痰必吸、吸必彻底的原则, 每次吸痰不超过15 s, 操作时做到轻、稳、快, 切忌粗暴。

4 气囊护理

4.1 气囊充气

有条件可使用气囊测压注气器, 此仪器可清楚显示气囊压力, 无测压器时, 可采用两种方法掌握气囊充气量[3], 目前临床上广泛被使用的是最小闭合技术, 即气囊充气后, 吸气时恰好无气体漏出。

4.2 气囊定时放气

如使用橡胶气囊时每2 h~4 h放气1次, 如为低张气囊时每4 h~8 h放气1次, 每次3 min~5 min, 使局部受压处血供改善。放气时, 先抽吸气道内分泌物, 再缓慢抽吸囊内气体, 尽量减轻套囊压力下对气管黏膜产生的刺激。

5 预防感染

5.1 严格无菌操作, 吸痰时戴无菌手套, 每根吸痰管限用1次, 以防医源性感染。气管切开每日更换敷料, 保证切口干燥, 防止切口感染。

5.2 做好基础护理, 每1 h~2 h翻身叩背1次, 叩背时手呈杯状, 利用手腕的力量, 自上而下, 自边缘至中间松动痰液, 以利排出。加强口腔护理, 每日2次。

5.3 保持病室清洁, 空气新鲜, 限制探视, 保持温度在20~22℃, 相对湿度80%~90%.定时开窗通风, 空气消毒机消毒每日2次, 地面每日用含氯消毒液擦拭3次。

对于建立人工气道的患者, 正压无创和有创机械通气是救治重症患者的重要手段。人工气道护理直接影响机械通气的效果, 护士必须熟练掌握湿化液的选择、湿化方法的护理措施, 监测机械通气的效果, 保持呼吸道通畅, 尽快帮助患者度过危险期, 早日康复。

参考文献

[1]黄素梅.气管切开术后气道湿化的护理近况[J].右江医学, 2005, 33 (5) :540.

[2]苏家荣.人工气道湿化的护理进展 (综述) [J].安徽卫生职业技术学院学报, 2009, 8 (5) :79.

ICU机械通气患者 第2篇

【关键词】床旁支气管镜；重症监护病房；机械通气

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0051-02

对于重症监护病房的患者，临床往往需要选择机械通气的方法进行治疗，其可以将患者表现出的相关疾病症状加以改善【1】。为了探讨选择床旁支气管镜对ICU机械通气患者进行治疗的临床效果，本文主要将我院收治的ICU机械通气患者作为本次对比实验观察对象，采用床旁支气管镜对观察组33例ICU通气患者进行治疗后，在改善患者的PaO2、PaCO2以及SaO2等系列指标等方面，效果显著，具体分析如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年06月～2016年06月收治的重症监护病房机械通气患者63例作为本次实验对比观察对象；观察组33例以及对照组30例ICU机械通气患者对比分组依据为不同疾病干预方法；观察组（33例）：男29例，女4例；患者的年龄分布范围为25岁-59岁，患者的平均年龄为（41.35±2.93）岁；对照组（30例）：男25例，女5例；患者的年龄分布范围为26岁-61岁，患者的平均年龄为（41.39±2.89）岁；观察两组ICU机械通气患者的基础资料，均衡性显著（P>0.05）。

1.2 方法

对于对照组ICU机械通气患者，在其住院后按照常规展开机械通气治疗。此外对患者于临床实施化痰治疗、解痉治疗以及抗感染等治疗等。对于观察组ICU机械通气患者，临床选择纤维支气管镜有效展开相关的疾病检查以及临床治疗。在准备对患者实施临床手术前，选择丙泊酚[2毫克/（千克·小时）～4毫克/（千克·小时）]对患者完成静脉滴注。此外对患者于临床实施局部浸润麻醉，主要选择利多卡因药物有效完成【2】。之后采用同步间歇指令通气联合压力支持通气模式于临床针对ICU患者展开疾病的治疗，控制潮气量保持在8毫升/千克与10毫升/千克之间，调整频率保持在15次/分钟与20次/分钟之间，将呼气末气道正压进行降低，降低的幅度在5mmHg与8mmHg之间，保证患者的动脉血氧饱和度达到100%。之后于患者的主气道，将支气管镜有效插入，针对患者的左右侧叶以及患者每段支气管有效实施灌洗【3】。在进行相关操作过程中，需要对患者进行机械通气，选择氯化钠注射液（0.9%，37℃）于活检孔中有效注入，对患者视野内的分泌物进行有效冲洗并且吸出，完成后退镜，对患者的疾病情况进行观察，合理完成灌洗量的设置。完成相关操作之后，对呼吸机参数以及呼吸机模式进行调整，保持在原有模式状态，在2小时之后对患者实施血气分析，按照常规对患者实施痰培炎。

1.3 统计学方法

对于所有ICU机械通气患者临床数据统计学分析，使用统计学软件SPSS16.0完成，PaO2、PaCO2以及SaO2等系列指标实施t检验（以 表示），当P<0.05为存在明显差异以及统计学意义。

2、结果

在PaO2以及SaO2方面，同对照组ICU机械通气患者进行比较，观察组提高程度明显（P<0.05）；在PaCO2方面，同对照组ICU机械通气患者进行比较，观察组降低程度明显（P<0.05），见表1。

2、讨论

对ICU机械通气患者在实施机械通气治疗过程中，对于表现出脱机困难的患者，往往合并表现出重症肺部感染的现象，对患者选择全身药物进行治疗，对于患者的感染现象无法进行有效控制。对于表现出痰液较多症状、痰液粘稠以及痰液无法有效咳出的患者，往往因为出现了支气管腔阻塞的情况后，表现出肺不张的现象，从而导致无法获得显著的机械通气效果，表现出较高的疾病死亡率，对患者的身体健康以及生命安全造成了极为严重的影响。

选择床旁支气管镜对患者实施临床治疗，其可以将患者气道内处于浓稠状态的痰液进行有效清除，将患者的肺不张面积有效减少，将疾病死亡率有效降低。

综上所述，对于ICU机械通气患者，治疗方法选择床旁支气管镜，在PaO2、PaCO2以及SaO2等系列指标方面可以确保获得明显改善，显著提高ICU机械通气患者的生活质量。

【参考文献】

[1]李蕾，刘勇，闫登峰. 床旁纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎中的应用[J]. 中外医疗，2013（25）：71+73.

[2]张永利，万献尧. 经纤支镜灌洗治疗机械通气肺部感染患者的临床观察[J]. 中国临床医学，2014（01）：45-46.

ICU机械通气患者 第3篇

1 机械通气和气体插管不适的影响因素

1.1 生理因素

(1) 气管插管:此为引起机械通气患者不适的内源性应激源, 经口气管插管的患者会感到口腔胀痛, 甚至引起牙齿损伤和口腔黏膜撕裂伤、牙龈疼痛。经鼻气管插管的患者会感到鼻腔胀痛, 甚至引起鼻窦炎、中耳炎等。

(2) 吸痰:吸痰是主要的外源性应激源, 有50%以上患者感觉不适与疼痛, 约50%患者感觉憋气, 引起剧烈呛咳。

(3) 沟通障碍:患者会出现的负面情绪反应, 导致睡眠、休息障碍, 是焦虑和恐惧的主要原因。经口或经鼻气管插管进行机械通气时, 气管导管经喉部进入气管内, 导管的气囊在声带的下方, 因此患者无法讲话。

(4) 睡眠障碍:机械通气插管后对睡眠的影响较大, 随着对机械通气的适应, 会出现焦虑、多疑、定向力障碍, 有时会出现错觉、谵妄等症状。

(5) 人机对抗:患者紧张、焦虑时可引发人机对抗, 患者的自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步, 致使有效通气量进一步减少自主呼吸增强, 机体耗氧量增加, 缺氧加重。

1.2 心理因素

(1) 孤独、抑郁:使用呼吸机的患者通常在监护室治疗, 与家人分开, 极易产生孤独感;容易出现抑郁、焦虑、紧张等4项不良心理反应, 尤其是一时无法脱离呼吸机的患者常表现烦躁、不能忍受甚至强行拔管;当无奈时又转为抑郁状态;沟通困难或预感到残疾或死亡的危险, 就会产生沮丧、抑郁、绝望等消极的情绪反应。

(2) 感觉障碍:使用呼吸机的患者被局限在床上, 整天处于一种过度的不情愿的刺激环境中, 极易产生知觉剥夺、时间感觉障碍等表现。

(3) 自我概念紊乱:呼吸机治疗疗程长的患者不仅产生生理上的依赖, 也导致心理上依赖, 许多患者把呼吸机看作自己身体的一部分。

1.3 社会因素

(1) 周围环境:入住ICU, 陌生的环境、封闭的管理、仪器的报警声、长明灯的照明、其他患者的呻吟声等, 均可对其构成不良刺激。 (2) 家庭经济负担:长期机械通气患者往往因为家庭经济、医疗费用、家庭关系等变得焦虑、烦躁、紧张不安。

2 舒适护理

2.1 心理舒适的护理

(1) 建立良好的护患信任关系:加强与患者沟通, 做好住院环境及自我介绍, 各项护理操作前向患者做好解释。

(2) 仪器准备:将各种仪器的报警声调至最低, 并及时处理各类仪器的报警信息, 及时消除产生报警的原因。

2.2 生理舒适的护理

(1) 气管插管的舒适护理: (1) 妥善固定气管插管:先将口周及面部擦拭干净, 将气避插管与牙垫裹紧后, 用脱脂胶布固定于口角两侧, 保持口周清洁, 每天更换胶布, 必要时要随时更换。每班检查气管插管的深度 (22~24cm) 做好交接班, 防止气管插管过深或脱出; (2) 充分利用呼吸机管道支架将呼吸机管道与气管插管连接时留出余地, 置于舒适位置, 以防变换体位时呼吸机管路与气管插管分开; (3) 气管插管气囊充气应适宜, 气囊压力不宜过高, 气囊充气以8m L左右为宜, 每班交接班时应进行检查外漏气囊的充气度。

(2) 人机对抗的舒适护理: (1) 严密观察患者意识情况, 有无烦躁不安, 自主呼吸与呼吸机是否同步; (2) 观察呼吸机所示患者呼吸各参数值的变化, 发现异常及时通知医生。

(3) 呼吸道及吸痰的舒适护理: (1) 保持病室适宜的温湿度; (2) 由于人工气道的建立, 破坏了呼吸道的湿化、加温、廓清等生理功能, 易造成分泌物排出不畅。因此为保证气道的湿化与温化, 应定时添加湿化瓶内蒸馏水; (3) 吸痰前后要吸纯氧2~3min; (4) 吸痰前给予湿化、雾化、翻身、物理振肺, 促进痰液稀释, 使痰液从小气道流向大气道, 有利于痰液排出。

(4) 呼吸道湿化的舒适护理机械通气时, 增加了通气量, 使呼吸道水分蒸发增加, 机械通气时需要使用加温加湿器予以补偿, 保持呼吸道湿化, 以满足生理需要, 防止呼吸道干燥不适。

综上所述, 机械通气患者常存在诸多心理和生理的不适, 每位患者的反应和需要也各不相同, 护理人员应及时对患者实施舒适护理, 因人施护, 从而帮助患者在心理、生理、社会等方面达到愉快的状态, 增强患者对治疗的自信心, 使机械通气顺利进行, 以促进患者的早日康复。

参考文献

[1]刘容.ICU护士与机械通气依赖患者交流的护理[J].实用护理杂志, 2003.

机械通气患者并发症的发生与对策 第4篇

[关键词] 机械通气；并发症；护理对策

[中图分类号] R619   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）23-136-02

当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸的工作，此过程称为机械通气，所用的通气装置称为通气机，即呼吸机。机械通气在呼吸支持中，起着重要的作用，但机械通气也给患者带来一系列合并症及不利影响。因此对使用人工呼吸机的患者并发症的观察及护理至关重要。笔者所在ICU病室2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，现将其并发症的发生情况及护理对策报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，其中男108例，女20例，平均（54.8±17.4）岁，行机械通气时间平均（13.4±4.5） d。原发疾病：重度颅脑损伤40例，四肢多发骨折20例，脑出血15例，癌症术后8例，腹腔内脏损伤6例，全身大面积烧伤6例，连枷胸、血气胸5例，其他28例。使用呼吸机类型：德国Drager，美国TBird，瑞士RAPHAEL。

1.2 使用方法

呼吸机安装完毕，机器运转正常，随时在待用状态，患者均建立人工气道，经口气管插管或气管切开，根据患者的具体情况选择合适的呼吸方式，调节各呼吸参数，一般成人应设置的呼吸参数为：潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率14～20次/min，吸呼比1：（1.5～2），吸氧浓度40%左右，设置各种参数报警上下限，或根据患者实际情况及血气监测结果进行调节，将呼吸机接头与患者人工气道连接。

2 结果

2.1 临床疗效

128例机械通气患者顺利脱机93例，死亡35例，死亡率为27%。

2.2 并发症情况

自主呼吸与呼吸机不同步81例，发生率为63.3%；机械通气相关性肺炎54例，发生率为42.2%；通气不足或通气过度30例，发生率为23.4%；气压伤16例，发生率为12.5%；人工气道阻塞9例，发生率为7.0%；气道黏膜坏死或出血5例，发生率为3.9%；脱管2例，发生率为1.6%。

3 讨论

机械通气根据通气机的类型不同可分为正压通气、负压通气及高频通气。ICU的患者通常病情危重，需要及时采取确切有效的通气方法和准确可靠的监测技术，正压通气是目前ICU中最普遍应用的通气技术。

机械通气是一种呼吸支持术，它不能消除呼吸衰竭病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。本组128例均系危重患者，经积极治疗原发病，循环及呼吸支持，抢救成功93例并顺利脱机，其余35例均因原发病加重而死亡。由此可见机械通气在危重病患者救治中的重要作用，但并不说明所有行机械通气的患者都会抢救成活。

人工气道、呼吸器及通气维持形成了完整的机械通气结构，其临床常见并发症也由此而来。机械通气并发症较多，总的来说可分3类：①由人工气道所致并发症；②呼吸器故障所致的并发症；③长期机械通气所致的并发症。本组病例仅统计其常见并发症。

机械通气与自主呼吸不同，吸气时的气道正压对呼吸生理、血流动力学及重要脏器的血流灌注均可产生不利影响，机械通气的常见并发症文献报道发生率结果不一致，显然与统计标准、应用技术、通气方式以及发现并发症的方法有关，本组病例常见并发症以自主呼吸与呼吸机不同步发生率最高，为63.3%；机械通气相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染，属医院内获得性肺炎[1]，其发生率约为9%～70%[2]。本研究VAP发生率为42.2%，位居第2；通气不足或通气过度在机械通气治疗中较常见，多为呼吸参数调节不当而发生，本研究发生率为23.4%，位居第3；气压伤包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、气腹及后腹膜积气、张力性气胸、静脉或动脉空气栓塞，本研究气压伤发生率为12.5%，其中以皮下气肿多见；人工气道阻塞多因分泌物干燥结痂，导管未定时更换而形成，分为部分及完全阻塞，本研究发生9例，占7.0%；气道黏膜坏死并发大出血为最为凶险的并发症，本研究5例，发生率为3.9%；气管切开患者因系带固定太松，患者烦躁剧咳而致脱管，本研究发生2例，占1.56%。

机械通气患者当呼吸衰竭病因去除，自主呼吸能力恢复适当水平时就应考虑脱机。在ICU病室内对危重患者撤离呼吸机的工作应缓慢进行，从机械通气转变为自主呼吸，人体也要发生较大的生理变化，要使患者尽快适应这一改变就需逐渐撤离呼吸机。

4 护理对策

4.1 导管堵塞

气管插管或气管套管完全或部分被堵塞，多由于气管分泌物干燥结痂引起。管腔完全堵塞时患者突然出现窒息，甚至死亡。正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，而应用气管插管或气管切开技术使用機械通气，改变了气体进入下呼吸道的正常通道，吸入的气体不能加温、加湿及过滤处理，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。因此，在临床监护工作中应加强对呼吸道的湿化[3]，保持呼吸道通畅，15～30 min向气道内注入气道湿化液1～2 mL，或使用注射泵持续湿化。

4.2 脱管

常发生在气管切开的患者，多由系带固定太松、套管纱布垫太厚、患者剧烈咳嗽、躁动不安、或呼吸机管道牵拉过紧或患者翻身引起。应注意患者的呼吸状态，如呼吸机低压报警、患者突然能发出声音或有窒息征象。一旦脱管应紧急处理，如重新置管有困难，可经口紧急气管插管。

4.3 气管损伤

由于套管囊压大，压迫气管内壁引起局部黏膜缺血坏死，严重者可穿透气管壁甚至侵蚀大血管，引起致命性大出血[4]。应注意定时气囊放气，最好选用大容量低压气囊[5]。

4.4 肺气压伤

由于气道压力过大引起，可造成间质性肺水肿、纵隔气肿、气胸及动静脉空气栓塞，应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰值，一旦发生气胸应行闭式引流。

4.5 通气不足或通气过度

为防止通气不足，应注意观察病情及肺部呼吸音，还应注意监测血气分析结果。通气过度使动脉二氧化碳分压偏低，形成呼吸性碱中毒[6]。机械通气初期可使患者过度通气，但不可持续过度通气。对慢性呼吸衰竭患者开始应用呼吸机时通气量不宜过大，应使动脉二氧化碳分压逐渐下降。

4.6 呼吸道感染

致病菌多为革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌为主[7]，发病原因：①患者抵抗力低下。人工气道的建立使气道直接向外开放，失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道，造成感染。应加强营养支持疗法，保证足够的热量，以保证患者的高代谢需要，注意补充蛋白质、维生素及电解质，提高患者对疾病的抵抗力。②吸痰不彻底或吸痰时无菌操作不严格。提倡一次性吸引，吸痰管插入最多不超过2次，强调使用一次性吸痰管。病情允许的情况下，增加翻身、叩背的次数，叩背时由下向上，由外向内，并进行4次/d的雾化吸入。③呼吸机管道及雾化吸入管道消毒不严格，造成细菌下行感染。应加强呼吸诊疗器械的消毒工作，螺纹管、湿化罐、呼吸机接头、雾化器管道等可拆部分24～48 h更换消毒，浸泡消毒后晾干过程要注意避免污染，有冷凝水时应及时倾倒，防止冷凝液进入气道内，雾化罐内液体现配现用。呼吸诊疗器械重新使用或欲给另一患者使用时，必须经过认真、严格的清洁、灭菌或消毒，有条件者应选用一次性器械。④环境空气污染或因工作人员操作不当造成交叉感染。应保持病房内环境的清洁，避免人员过多走动，限制探视，病室温度以18～20 ℃为宜，相对湿度为50%～60%，每日用消毒液拖地，擦拭物体表面，并进行空气消毒，作空气细菌学监测。护理操作的各个环节应严格无菌技术，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性感染最重要、最简便、最容易取得良好的预防效果的措施之一。医护人员应提高手的保洁意识，在接触呼吸道分泌物和护理气管插管、气管切开患者前后要严格洗手。⑤必要时应用有效的抗生素，按药敏试验结果给药。本组VAP的病原菌中革兰氏阴性杆菌感染多见，其中主要为铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药，对第3代头孢菌素及喹诺酮类敏感，应针对病原学的检查结果选择合适的抗生素，不滥用抗生素和皮质类固醇类药物，以减少耐药菌株的产生及二重感染的机会。

[参考文献]

[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2006，14（1）：116.

[2] 魏力.呼吸机相关性肺炎的控制与预防[J].国际护理学杂志，2006，25（8）：582-584.

[3] 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：70-71.

[4] 彭雅君，罗荣奇，宫雪梅，等.套囊压力监测在机械通气的临床研究与应用[J].国际护理学杂志，2006，25（6）：424-426.

[5] 黄逢敏，张素.人工气道气囊管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（1）：73.

[6] 张伟英，沈秀群.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2007，22（3）：196-197.

[7] 贾超，邹晋梅，朱伦刚.呼吸机相关性肺炎病原学及临床相关因素分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（8）：490.

ICU机械通气患者 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2008年6月至2011年12月期间共收治需要机械通气抢救的危重患者258例, 并发肺部感染112例。男65例, 女47例, 平均年龄 (56±7) 岁。随机分成对照组50例和观察组62例, 前者行常规护理, 后者在此基础上积极开展人性化综合护理, 并根据CPIS评分对患者在治疗及预后进行有效地护理干预。两组患者在年龄、性别等方面比较无显著差异 (P>0.05) 。病例纳入标准[2]:机械通气>48h, 且至少具有2项如下表现: (1) 发热, 超过38℃或比基础体温升高1℃; (2) 外周血白细胞多于10×109/L; (3) 出现脓性呼吸道分泌物, 或较前有所增加, 培养出潜在的呼吸道病原菌; (4) X线胸片显示肺部出现新的或进展性侵润病灶。

1.2 方法

对照组实施常规护理, 观察组在常规护理的基础上积极开展人性化综合护理, 并根据CPIS评分对患者在治疗及预后进行有效地护理干预。

1.3 护理措施

1.3.1 环境护理

加强ICU病室管理, 保持室内安静整洁, 定时通风, 避免对流风, 保持室温 (18~22℃) 和湿度 (50%~60%) 适宜。病室每日紫外线照射2次, 病床、地板等以“84”消毒液擦拭, 护理人员进出ICU及每项操作前后都要洗手。

1.3.2 基础护理

(1) 翻身、叩背:每2h帮患者翻身1次, 危重患者可按照仰卧到左侧位45°再仰卧到右侧位45°交替翻身。在翻身时可以用手掌卷曲成杯状轻轻叩拍患者的背部, 特别注意叩拍引流的部位, 翻身、叩背后进行有效吸痰, 以减少分泌物在呼吸道的积聚。 (2) 口腔护理:溶液选择0.9%氯化钠溶液和3%双氧水。每d进行口腔护理3-4次, 减少口咽部群落数量, 将气管套囊封闭, 以防清洁液及口咽的分泌物进入气管, 同时注意观察有无黏膜溃疡、口腔霉菌感染等。 (3) 营养护理:补充患者营养, 能改善机体营养状况, 提高自身抵抗力, 减少肺部感染的发生率[3]。 (4) 呼吸机消毒:患者接触过的物品均应严格消毒, 专人专用。呼吸机主机外部用湿纱布 (含75%酒精) 轻轻擦拭, 并在紫外线下照射杀菌。避免交叉感染, 呼吸机管路采用一次性呼吸回路, 湿化器等清洁晾干后进行消毒;压缩机和主机的空气过滤网每天清洗1-2次, 同时要注意更换和添加湿化水, 及时倾倒冷凝水以保持储水瓶位于较低水平, 以免影响潮气量或积水倒流导致感染。 (5) 气管导管护理:防止导管滑动而损伤气管黏膜, 所用套管确保固定牢靠。保持导管套囊适当充气, 压力适宜, 避免压力过高导致气管黏膜的血液供应受到影响。每天更换气管切开口周围纱布2次, 保持清洁干燥, 检查创口周围有无皮肤感染、湿疹等。 (6) 气管的湿化、雾化及冲洗:机械通气建立人工气道后, 气流直接进入气管, 缺失了正常上呼吸道对吸入气体加温、湿化的作用, 加上通气量的增加, 往往造成下呼吸道失水严重, 黏膜干燥, 排痰不畅, 容易发生呼吸道阻塞和继发性肺部感染。因此, 对气道进行有效的湿化、雾化及冲洗护理非常重要。患者气道干燥, 脓痰不易吸出时, 可先将3-5mL生理盐水注入气管内, 停留片刻再行吸痰, 多次反复冲洗, 每次冲洗时间适中。雾化液的吸入有利于控制局部炎症和排出呼吸道分泌物, 对效呼吸道继发性感染起到有效预防作用。

1.3.2 心理宣教护理

患者往往因交流障碍、需求得不到满足而容易出现抑郁、紧张等不良情绪。护理人员应观察患者的表情、手势、口形等正确地判断患者所要表达的想法, 经常主动到患者床边与其交流, 减轻其紧张和陌生感, 鼓励患者对治疗要有信心, 并耐心地向患者及家属解释疾病的当前变化及发展趋势, 建立良好的护患关系。

1.3.3 肺部感染评分

护理肺部感染评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准来评估感染程度、预测疗效和预后的评分系统, 可以作为一种临床指标用于评价患者治疗及预后[4]。在患者治疗过程中根据评分准确的对患者的病情程度及治疗效果进行评估, 及时调整相关护理措施, 合理的调整抗生素的种类和剂量, 使患者的整个治疗在可控的范围内有效开展。

1.4 统计学方法

SPSS13.0数据处理, χ2检验在P<0.05下, 差异看作具有统计学意义。

2 结果

观察组的成功脱机率显著高于对照组 (P<0.05) , 且患者及家属主动放弃治疗病例显著少于对照组 (P<0.05) , 详细变化见表1。

3 体会

目前, 机械通气在ICU呼吸衰竭患者的抢救过程中发挥着巨大的作用, 为进一步救治赢得了时机, 但呼吸机相关性肺炎的出现常常导致患者的病情恶化, 给救治带来困难。呼吸机相关性肺炎的发生因素较多, 如呼吸道及自身防御机制受到影响, 口咽部及肠道定植菌和各种仪器和管道内细菌感染, ICU空间相对狭小, 无菌操作不测底等, 随着机械通气时间的延长, 呼吸机相关肺炎的危险性越大[5], 因此对患者进行有效地护理非常重要。

本文是对我科112例因机械通气并发肺部感染的患者进行人性化的综合护理, 并根据CPIS评分在患者治疗及预后进行有效地护理干预发现, 观察组成功脱机率显著高于对照组 (P<0.05) , 说明人性化的综合护理对患者的治疗有很大的促进作用, 特别是通过肺部感染评分对整个治疗过程进行护理干预, 及时有效地调整护理措施, 提高了患者的生命质量。患者及家属主动放弃治疗病例显著少于对照组 (P<0.05) 。原因可能为对患者及家属进行了良好的心理宣教, 消除了患者及家属的心理恐慌、焦虑情绪, 使其积极地配合治疗。

综上所述, 在严格无菌操作的基础上, 对ICU机械通气并发肺部感染患者进行人性化的综合护理并结合肺部感染评分及时进行护理干预可以有效地控制感染, 值得临床借鉴。

参考文献

[1]刘洋.机械通气相关性肺炎的护理与预防[J].中国实用医药, 2010, 5 (28) :211-212.

[2]王伯丽.呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理[J].河北医药, 2008, 30 (9) :1434-1435.

[3]夏晓萍.机械通气病人肺部感染的原因分析及护理预防[J].临床实践医学杂志, 2008, 7 (11) :184-185.

[4]黄红霞.临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值和护理管理对策[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (2) :30-32.

ICU机械通气患者 第6篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2012年5月~2014年3月于兰大二院ICU行气管切开的机械通气患者73例, 男45例, 女28例;年龄24~65岁, 平均48.5岁;颅脑伤15例, 危重症外科手术20例, 急性脑血管意外10例, 药物中毒5例, 心肺复苏后8例, 严重心律失常5例, 癌症4例, 休克6例。将患者采用掷硬币发分为循证护理组38例, 常规护理组35例。所有患者均已签署知情同意书, 并报院伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄及病种等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用ICU常规护理操作流程, 观察组在EBN指导下进行操作, 具体如下:

1.2.1 确定临床问题

确定影响气管切开护理效果和并发症的因素, 包括吸痰间隔时间、吸痰管深度、吸痰前准备、口腔护理、气道湿化、插管舒适护理、体位和心理护理干预等问题。

1.2.2 循证方法

以机械通气、气管切开、吸痰、口腔护理、舒适护理、体位、心理干预、随机、系统评价、Meta分析、mechanical ventilation、tracheotomy、sputum、random*、systematic review、meta analysis等为检索词, 检索Pub Med和CNKI数据库, 收集相关证据, 分析所获取证据的质量和可适用性, 将获得的证据与临床护理经验、护理专业技能及患者个性需要结合, 制定出合理的循证护理措施。

1) 吸痰频率问题。

机械通气吸痰常规护理为”定时吸痰“或者”遵医嘱吸痰“, 余珍华等人的循证护理实践表明采用”适时吸痰法“可明显减少吸痰频率, 延长吸痰时间间隔, 避免常规定时吸痰法导致的”空吸“现象, 减少VAP的发生率。本研究采用”适时吸痰法“, 即在患者咳嗽、频繁呛咳或有憋气、血氧饱和度低、患者胸前或床旁可听到痰鸣音时进行适时吸痰。

2) 吸痰管深度问题

常规吸痰操作认为吸痰管插入的越深, 吸痰效果越好。常规护理操作为将吸痰管插入气管, 遇阻力上提1cm后再吸引。前期研究结果显示, 深层吸痰较浅层吸痰并无优势可言, 而副作用却较浅层吸痰明显增多[8,9]。本研究采用浅层吸痰, 患者气管长度因性别、年龄、身高不同而存在个体差异, 插管深度采用气管插管末端外2.0 cm至胸骨角上2~3 cm的距离, 即插入吸痰管的深度超过气管导管加附件长度0.5~1.0 cm, 准确测量并记录, 并且将每个患者的插管深度记录好挂在床头, 每次均按此深度插管。

3) 口腔护理问题

机械通气时口腔护理尤为重要, 防止口腔细菌及其他病菌及口腔分泌物进入呼吸道, 加重或诱发呼吸道感染[10]。查阅文献显示, 采用口腔冲洗的口腔清洁效果明显优于常规口腔擦拭, 采用口腔冲洗+口腔擦拭可减少口臭和口腔感染的发生, 减少牙菌斑的产生, 有利于医院内感染的控制[11,12]。常规口腔护理采用3%硼酸或3%双氧水或灭滴灵进行口腔冲洗, 循证护理组采用相同的清洗液行口腔冲洗+口腔擦拭。

4) 气道湿化问题。

查阅证据显示, 循证护理在气管切开后气道湿化中的应用效果在刺激性咳嗽、痰痂形成、呼吸道感染及气道黏膜出血方面的预防效果明显优于常规护理[13]。即将气管切开后气道湿化问题特定化、结构化为”湿化液、湿化方式、湿化量、湿化温度“。常规护理组采用传统气道湿化方式, 即生理盐水50m L微泵持续气道滴注湿化, 循证护理组选择0.45%氯化钠、1.25%碳酸氢钠和无菌蒸馏水[14], 采用持续性气道湿化法[15], 根据痰液情况给予不同的湿化液量[16], 在温度为 (33.0±2.0) ℃下进行护理。

5) 插管舒适护理问题。

为减轻插管对咽、喉压迫, 头部稍后仰并定时稍做左右转动, 以变换导管压迫点, 防止局部受压时间长而损伤。随时观察气管插管的深度及时发现导管潜入一侧支气管或滑出, 同时在枕后将系带打死固定好气管插管, 防止导管上下移动损伤支气管黏膜。经口插要注意选用适当牙垫防止患者将导管咬扁, 同时也要注意固定牙垫。为防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡坏死, 应每1~2h放气1次, 5~10 min/次。

6) 体位护理问题

前期证据显示, 气管切开术后24~48 h取平卧位, 而后在不影响病情的情况下, 一般患者床头抬高15%~30℃, 以利于改善通气, 增加组织供氧。昏迷患者容易造成坠积性肺炎, 应平卧与侧卧交替变换, 每2h翻身1次[17]。

7) 心理干预护理问题

对循证护理组进行心理干预护理, 由于气管切开患者易产生恐惧感, 情绪悲观, 护理工作者应当加强与他们的心理护理, 减轻他们的思想负担, 增强自信心, 在护理过程中积极合作。对昏迷患者采取”呼唤式护理“[18]。

1.3 观察指标

观察并记录患者通气时间、住院时间、刺激性咳嗽、气道黏膜损伤和VAP的发生率等。采取满意调查问卷调查两组患者对护理工作的满意度, 分为满意和不满意2项。

1.4 统计分析

应用SPSS 17.0进行统计学处理, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用卡方检验, 等级资料采用秩和检验。以α=0.05为检验水准。

1.5 伦理审查与知情同意

本研究经我院临床试验委员会批准。患者行机械通气前告知将有两种护理方法, 如果同意参加试验, 将由试验设计者按抛硬币的方法, 随机分配到常规护理组和循证护理组, 并由患者本人或其家属代签署知情同意书。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间和住院时间 (表1)

2.2 两组患者并发症比较 (表2)

2.3 两组患者对护理服务满意度比较 (表3)

3 讨论

机械通气患者气管切开的作用: (1) 可有效地减少呼吸道阻力, 气管切开后避免了气体经过皱褶、狭窄、弯曲度较大的管道, 从而大大减少了气体交换的阻力。 (2) 有利于排出呼吸道的分泌物、误吸的血液、呕吐物及脑脊液等, 从而减轻呼吸道的负担, 改善通气功能。 (3) 减少呼吸道无效腔。 (4) 气管切开后, 便于正压吸氧和二氧化碳排出, 便于气管吸入、雾化吸入等局部治疗。 (5) 可直接通过吸引刺激引起咳嗽反射, 有利于分泌物的排出, 以保持呼吸道的自净。然而人工气道管理的质量直接影响ICU气管切开患者机械通气治疗的效果。如果期间护理不当, 容易发生导管堵塞等并发症, 危及患者生命。本研究比较循证护理与常规护理在ICU机械通气气管切开患者中的应用, 得出循证护理能缩短机械通气时间和ICU监护时间, 降低VAP、刺激性咳嗽和气道粘膜损伤的发生率, 患者对护理服务的满意率达97.37%, 两组间差异有统计学意义。

然而本研究尚存在一些不足之处, 首先是纳入研究样本量较小, 尚需大样本量随机对照试验的支持。其次, 本研究纳入患者为机械通气气管切开患者, 并未对气管切开时间作限定, 前期研究结果显示气管切开时间对机械通气患者疗效有一定的影响。第三, 循证护理虽能制定出最佳的护理方案, 但由于循证医学在我国普及度不够, 循证护理知识欠缺, 临床护理人员学历整体素质较低, 在实施护理过程中可能会有差异。

ICU机械通气患者 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012 年5 月-2015 年5 月间在本院接受治疗的200 例ICU机械通气患者作为研究对象, 男95 例, 女105 例, 年龄25~72 岁, 平均 (41.25±2.55) 岁。 将本组患者根据入院单双号随机分为观察组和对照组, 各100 例, 观察组55 例男性, 45 例女性, 年龄是26~71 岁, 平均 (42.45±2.54) 岁, 其中颅脑外伤19 例、脑卒中20 例、重症炎症30 例、心肺复苏术后15 例、 肿瘤患者16 例; 实验组57 例男性, 43 例女性, 年龄是25~72 岁, 平均 (42.77±2.55) 岁, 其中颅脑外伤20 例、脑卒中21 例、重症炎症28例、心肺复苏术后17 例、肿瘤患者14 例。 两组患者年龄、性别以及疾病类型等一般资料比较均无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性, 本研究所有患者均自愿参与本研究。

1.2 诊断标准

按照中华医学会肠外肠内营养学会分会制定的 《肠内肠外营养学临床指南系列-住院患者肠内营养支持的适应症》[3]中的相关诊断标准。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准: (1) 所有患者均符合上述诊断标准; (2) 各项生命体征均较为平稳; (3) 无代谢性疾病以及炎性肠道病史; (4) 无合并肝、肾功能衰竭; (5) 无消化道应激性溃疡和出血; (6) 纳入研究期间未使用糖皮质激素以及其他血制品。

排除标准: (1) 患有完全性肠梗阻者; (2) 患有严重腹腔内感染者; (3) 危重病程超过48h者。

1.4 治疗方法

对两组患者进行原发病的相应治疗, 并控制感染, 保证患者体内的酸碱平衡, 纠正水电解质。

实验组患者在此基础上进行肠内营养支持治疗, 具体过程如下:对患者进行机械通气后留置胃管, 运用24h连续滴注和输液泵的方式, 通过鼻饲对患者进行肠内营养液的补充, 第1d控制在35%以内, 若患者未出现消化不良以及反流等不良反应, 则在第2d增加维持患者各项生命体征所需的热量, 配合静脉输注, 满足患者所需的营养量, 对患者补充的营养液温度应控制在37℃左右为宜。 此外, 在注射营养液的同时, 使用注射器将100m L四君子汤在12~15min内缓慢注入患者胃中, 每日注射两次, 四君子汤成分为:人参20g、白术20g、茯苓20g、甘草10g。

对照组患者在基本治疗的基础上进行肠外营养支持治疗, 具体过程如下:对患者进行机械通气后的两日内, 为患者补充“全合一”静脉营养混合液, 主要包含维生素、氨基酸、葡萄糖、微量元素以及电解质和脂肪乳胶等元素, 保证营养液配置环境的干净整洁, 将其均匀混合后在3L的静脉营养输液袋中保存, 并使用深静脉导管进行全天滴注。

1.5 观察指标及评定标准

对比观察两组患者治疗前后的各项营养指标以及并发症发生情况。 其中营养观察指标主要包括血清总蛋白、血清清蛋白、血红蛋白;并发症观察指标主要包括胃潴留、反流和误吸、腹泻、脱管以及堵管。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0 对数据进行分析和处理, 计数资料采取率 (%) 表示, 组间率采取x2检验;计量资料采取平均值±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;P<0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标对比

通过对比观察可以发现, 两组患者治疗前血清总蛋白、血清清蛋白以及血红蛋白水平差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 治疗后两组患者的营养指标均有所改善, 但实验组改善情况显著优于对照组, 差异差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况对比

通过对比观察可以发现, 实验组患者发生胃潴留、反流和误吸、腹泻、脱管以及堵管的人数均少于对照组患者, 总发生率9.0%显著低于对照组的29.0%, 差异差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

ICU机械通气患者普遍存在影响不良的问题, 主要是由于在对患者进行机械通气时, 机体内的营养物质出现摄入障碍、消耗的能量增加以及代谢分解能力加强, 从而导致了营养不良的发生。 营养不良会导致机体的免疫功能得到降低, 患者出现感染的机会增大;此外, 营养不良还容易使肺泡表面活性物质的稳定性发生改变, 降低呼吸系统的收缩力以及储备力和中枢驱动力, 不利于呼吸系统功能的恢复, 严重者会出现系统器官功能衰竭[4]。 加强营养支持治疗是治疗ICU机械通气患者的主要方法之一。

传统使用的肠外营养虽然在一定程度上为患者提供了机体所需的基本营养, 但是存在许多缺点, 患者摄入过量碳水化合物会增加呼吸功能的消耗, 加重呼吸衰竭, 甚至会引发多种并发症, 并且不利于脱机[5]。 四君子汤是一种益气健脾的良好方剂, 其中的人参能够补充元气, 健脾益肺, 白术能够健脾燥湿, 副主运化, 茯苓对于脾和胃有良好的改善作用。 能够显著提高胃肠粘膜的屏障功能, 保持肠道微生态的平衡, 促进造血速度并调节患者免疫力。 本研究中采用肠内营养支持治疗的实验组, 不仅营养指标改善情况显著优于采用肠外营养支持的对照组, 并且发生胃潴留、反流和误吸、腹泻、脱管以及堵管的人数均少于对照组患者。 综上所述, 肠内营养支持治疗能够更有效的改善ICU机械通气患者的营养状况, 并且安全性更高, 降低了并发症的发生几率, 值得进一步推广。

参考文献

[1]冯勇.肠内外营养支持治疗在ICU机械通气患者应用分析[J].中国医药导刊, 2015, 12 (01) :22-23.

[2]邓晰明, 郑胜永, 何先弟, 等.鼻空肠管在重型颅脑外伤机械通气患者早期肠内营养中的应用[J].中华临床营养杂志, 2015, 23 (1) :23-26.

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ICU机械通气患者 第8篇

纤维支气管镜(简称纤支镜)应用于临床40多年以来,适应证越来越广泛,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用[1],近年在危重监护病房(Intensive Care Unit,ICU)中的应用亦越来越受到重视。

本文就我院ICU自2008年1月以来35例机械通气患者行纤支镜检查及治疗的效果、安全性进行评价,以探讨纤支镜在ICU机械通气患者中应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU病房2008年1月~2009年6月收治的35例行机械通气治疗的患者行纤维支气管镜检查或/和治疗,共42次。男22例,女13例,年龄26~88岁(平均年龄64.7岁),气管切开23例,气管插管12例(经口气管插管11例,经鼻气管插管1例),其中肺部感染24例,肺挫伤1例,气管软化2例,肺不张4例,出血2例,肺部肿瘤1例,食道-支气管瘘1例。急性生理学与慢性健康(APACHEII)评分为(20.2±4.8)分,机械通气时间为(13.2±10)天,在ICU住院时间为(19±14.8)天。所有纤支镜检查、治疗前,均签署知情同意书。

1.2 方法

入选本组患者,取仰卧位,Eagle4000多功能监护仪连续心电监护,经桡动脉置管监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP),气管插管或气管切开接西门子900C呼吸机,所有患者给予镇静中而不需要额外肌松,保留自主呼吸。通气模式为压力支持通气(presssure support ventilation,PSV),PS 8~15cm H2O,Fi O2 40%~80%,PEEP4~24 cm H2O[(10.3±5.67)cm H2O]。按照纤支镜检查常规进行准备,纤支镜是Olympus P60,纤支镜检查及治疗操作均经带三通管与气管导管进入,气管导管内径不小于7mm,术前吸入氧浓度均调为100%,每次操作时间1~3 min,或尽量缩短操作时间,严重低氧血症者,间断分次操作。术中若有活动出血,则给予肾上腺素1 mg或凝血酶200U局部喷洒[2]。

1.3 统计学处理

所有数据以“均数±标准差”表示,使用Spss11.5软件进行统计学处理。采用单因素重复测量资料的方差分析,组内多个样本均数间的两两比较采用LSD法,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

所进行42次纤支镜操作,成功41次,其中1例肺部感染导致急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的患者经鼻气管插管,插管内径7mm,术中因氧和急剧下降终止操作,操作成功率为97.6%。35例患者中34例完成纤支镜操作,占97.1%。

在所进行成功41次操作中,气管内支架置入术2例,成功率100%;4例肺不张患者行纤支镜检查,2例气管导管位置不当,予以调整,2例痰痂形成,予以吸出痰痂,当日、次日复查胸片见肺膨胀良好;1例肺部肿瘤经纤支镜检查、活检,明确诊断;食管-气管瘘1例经纤支镜检查明确诊断;2例出血患者在纤支镜下局部喷洒肾上腺素1mg或凝血酶,成功止血。见表1。

注:PSB保护性毛刷;BAL支气管肺泡灌洗

本组的24例肺部感染患者中23例患者成功完成29次纤支镜操作,每例患者均行保护性毛刷行涂片和微生物培养,5例行支气管肺泡灌洗,根据菌培养、药敏及临床治疗效果指导抗生素使用。

行纤支镜检查治疗术后即刻动脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SPO2)、MAP不同程度降低,心率(heart rate,HR)升高,有统计学意义P<0.05,30min患者MAP、HR、SPO2恢复检查治疗前水平,见表2。

注:#纤支镜术前后比较P<0.05

所行纤支镜诊断治疗均成功达到目的,单次操作时间1~3min,最长操作时间11min。在纤支镜检查及治疗过程中,无严重心律失常、低氧血症等并发症发生,未见因该操作导致药物不良反应、严重支气管痉挛、心跳停止等并发症,仅1例肺部肿瘤活检见少量渗血,自行停止。

3 讨论

纤支镜在ICU中的临床应用已有30年的历史,目前已成为检查呼吸道病变、处理困难气道和救治危重症患者的重要工具[3],ICU应配置能行急诊和择期检查的纤支镜设备[4],ICU医务人员应具备纤支镜技术[5],其应用主要包括:建立有效气道、对创伤患者检查有无气道损伤、对咯血患者检查出血的部位及局部止血、对气道分泌物蓄积堵塞管腔的清除、对下呼吸道感染提供良好的病源学诊断方法[6,7]。现结合我科使用情况,对纤支镜在ICU中应用价值讨论如下:

(1)纤支镜检查及治疗均为侵入性操作,应意识到对ICU患者行纤支镜检查治疗的并发症要高于一般患者,检查过程和检查后,必须对患者进行连续多导生命体征监测[4]。对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸氧浓度、纤支镜通过三通导管进入气管导管),保证检查治疗过程中经气管导管维持足够的通气和氧气。本文中接受纤支镜检查和治疗的患者操作前均吸入纯氧,给予一定的氧储备,并保留自主呼吸,通气模式使用压力支持,保证足够的通气和氧和,提高操作成功率,减少并发症。对于机械通气时PEEP>14cm H2O、不能耐受分钟通气量的减少、检查治疗前依赖高浓度氧、气管套管<7.5mm的患者操作风险较大,本组患者中,1例肺部感染患者经鼻气管插管、PEEP 24cm H2O、Fi O2 80%,因操作时氧和下降明显,终止操作。

(2)本组患者在进行纤支镜检查、治疗过程中,氧饱和度、氧分压、心率出现不同程度下降,检查、治疗后一定时间恢复到操作前水平,未出现危及生命的严重低氧血症、心率失常、低血压等。机械通气的低氧状态、心血管系统反应是最常见的危险因素,本组病例在纤支镜操作过程中采取积极措施,并将Sp O2下降至88%作为暂停操作的标准,有效避免了低氧状态对患者的威胁,适当的镇静剂或表面麻醉可以有效降低患者的这种反应。血氧饱和度下降,可能由于:(1)纤维支气管镜检查时仪器本身体积阻塞作用至气道阻力增加,肺活量下降,一般认为在支气管镜检查中,氧分压将下降20mm Hg[2];(2)纤维支气管镜刺激支气管粘膜至咳嗽,支气管平滑肌痉挛,使气道阻力增加;(3)纤维支气管镜检查使肺内压下降,毛细血管流量增加,通气血流比例失调;(4)患者情绪紧张,耗氧量增加[8,9]。血氧饱和度与心电活动有着密切的关系,血氧饱和度下降,发生心肌缺血、缺氧,心律失常几率增加,本组主要表现为心率下降,术后较短时间恢复术前水平。

(3)本组肺部感染的危重病患者,在经验应用抗生素的同时,经纤支镜以保护性毛刷(PSB)或(和)支气管肺泡灌洗液留取痰标本行细菌培养及药敏试验,可避免细菌污染,提高痰培养准确性、特异性,指导抗生素的使用。经纤支镜作痰菌培养结果的特异性高达80%~100%、敏感性达70%~90%,明显高于喉口取痰的准确性[10]。肺部感染和院内获得性肺炎(Hospital-acquired Pneumonia,HAP)诊断困难,正确诊断HAP依赖尸检结果或防污染毛刷或肺泡灌洗液标本的定量培养。病原学诊断通常需要下呼吸道培养,偶而也需要血液或胸腔积液培养。细菌培养的标本可来源于气管内吸引,保护性毛刷或肺泡灌洗液标本,细菌学诊断应用气管内吸引、支气管肺泡液(Bronchoalveolar lavage,BAL)、PSB标本定量培养的方法来诊断肺炎,判断病原学。超过阈值浓度的细菌生长用来定义和明确致病原。低于阈值浓度的细菌生长被看作定植或污染。细菌学诊断被用来决定是否开始抗生素治疗,哪种病原是致病菌,应该用何种抗生素治疗和是否继续治疗[11,12,13]。

(4)本组患者成功置入气管内支架术2例,成功率100%,气道支架的主要功能是维护气道通畅。支架置入的适应证包括缓解肿瘤或其它疾病引起的气道内在、外压性狭窄,封闭气道瘘以及支撑气管、支气管软化。支架治疗对气管或主要支气管疾病的疗效是肯定的;对涉及叶段或远端气管的气道疾病,效果较差[14]。文献报告在ICU纤支镜治疗后的肺复张率达63%~95%,本组中4例肺不张患者行纤支镜检查,2例气管导管位置不当,予以调整,2例痰痂形成,吸出痰痂,复查胸片见肺膨胀良好,1例肺部肿瘤经纤支镜检查、活检,明确诊断,食管-气管瘘1例经纤支镜检查明确诊断;2例出血患者在纤支镜下局部药物,成功止血。因此,纤支镜在治疗肺部出血、肺部张、肿瘤诊断等具有十分重要的作用[15]。

纤支镜作为一种有创操作,对于危重患者存在一定的危险性,应意识到对ICU患者行纤支镜检查治疗的并发症要高于一般患者,但操作熟练,应用得当,同时行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护,做好抢救准备,其将会在ICU患者的诊治中发挥重大作用[7]。

摘要：目的观察纤维支气管镜在重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)机械通气患者应用时的检查治疗作用及安全性。方法收录我院ICU病房2008年1月～2009年6月收治的35例行机械通气治疗的患者行纤维支气管镜检查治疗,对检查治疗前后各项指标的变化进行监测,包括平均动脉压、经皮血氧饱和度、心率变化。结果本组共行35例共42次纤支镜检查治疗,成功41次,包括:肺部感染24例;气管内支架置入术2例;肺不张4例;经明确诊断肺部肿瘤和食管-气管瘘各1例;出血2例;肺挫伤1例。行纤支镜检查治疗后,即刻平均动脉压、经皮血氧饱和度下降,心率增高,均有统计学意义(P<0.05),半小时后平均动脉压、经皮血氧饱和度、心率与术前相比无统计学意义(P>0.05),均无严重并发症。结论纤支镜在ICU机械通气患者中有较好的应用价值,且比较安全。

ICU机械通气患者 第9篇

【关键词】 机械通气；营养支持；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.440 文章編号：1004-7484（2014）-03-1541-02

营养支持一般用于危重病人。1996年Callagher等研究表明危重病人营养不良的发生率极高，占总比例50%左右[1]。ICU病人病情危重，尤其是气管插管或气管切开辅助机械通气患者，机体处于高分解代谢状态，由于长期不能进食或被禁食，可导致严重营养不良，继而影响呼吸做功，使通气驱动能力降低。易形成难以控制的感染和细胞功能损害，影响撤机成功率，诱发和加重呼吸衰竭，可导致病情恶化，并发症增加，甚至发生多器官功能衰竭[2]，甚至死亡。本院2008年1月ICU-12月ICU共收治气管插管（气管切开）辅助机械通气患者87例，现将该类病人营养支持与护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 机械通气危重患者87例，男54例，女33例；年龄43-105岁，平均76.3岁。其中肺部感染、COPD伴呼吸衰竭47例，心力衰竭并发ARDS11例，急性脑血管意外9例，急性肾功能衰竭5例，肠癌根治术MT2例，重症胰腺炎2例，肺癌根治术MT3例，心肺复苏术后6例，肝硬化食道静脉破裂出血1例，格林巴利综合征1例。

1.2 营养的种类与选择 营养支持的方法包括完全肠内营养，完全肠外营养以及部分肠内和部分肠外营养混合三种途径。适时给予肠内营养支持，可维持肠粘膜结构的完整性；增加肠道了肠道相关淋巴组织的功能；改善肠道运动功能[3]。肠内营养与肠外营养同时应用时，利用肠外营养能快速纠正低蛋白质血症、负氮平衡及维持水电解质平衡，在此基础上再联合应用肠内营养，逐渐由少量过渡到全量，在过渡过程中，肠内营养能量不足部分由肠外营养补充，亦可缩短肠外营养的应用时限[4]。

1.2.1 肠外营养 肠外营养主要以静脉为主要供给途径，静脉营养可经周围静脉或中心静脉给予。周围静脉肠外营养是经过周围静脉穿刺，输入以等渗为主，PH值接近中性，刺激性较小的液体，适用于代谢率中度增加的病人。中心静脉肠外营养可经过颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉穿刺置管输入人体所需营养成份。

1.2.2 肠内营养 对于气管插管或气管切开辅助机械通气患者，肠内营养EN简单易操作、经济、并发症相对较少、而且EN的刺激能够促进肠功能恢复和稳定，防止肠粘膜萎缩和菌群移位；能阻止和缓解长期因PN治疗中发生感染及淤胆造成的危害。所以肠内营养是首选途径，使用时应遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则[5]。

2 肠外营养护理

2.1 周围静脉肠外营养护理 应选用粗、直、弹性好的血管，观察穿刺部位有无红肿压痛等感染征象，避免输液管受压、扭曲或滑脱，影响营养液的输入。

2.2 中心静脉肠外营养护理 穿刺管衔接紧密，以防接头松脱，导致液体外溢，管口污染。输注营养液接歇用等渗盐水冲洗导管，因滴注速度过慢时管径壁有血凝块浮着，防止血栓形成。

2.2 鼻饲管的护理 ①输注导管和营养液容器每天更换一次。②每次管饲前用抽吸胃液法，检查并确定胃管是否在胃内，同时检查胃内有无潴留、出血、胀气等。③保持胃管通畅。④胃管每月更换1次，更换时于末次喂饲完毕拔出，间隔6h后按常规从另一鼻孔内插入[10]。

3 并发症观察及预防

3.1 导管并发症 ①根据医嘱认真三查七对，正确无菌配制，观察穿刺部位有无红肿压痛等感染征象。②中心静脉穿刺管需每天用安而碘消毒导管口及周围皮肤，注意观察穿刺部位有无红、肿，导管口有无裂缝，导管可否抽出回血。

3.2 反流、误吸 机械通气的危重患者均有误吸的危险，人工气道吸痰时，易刺激患者咳嗽增加腹压，致胃液反流，反流液若未及时吸出可致误吸[6]，加上呕吐、咳嗽有可能会使胃管变更位置。

3.3 低血糖、高血糖 应激期应避免使用含高糖的液体及膳食，营养液体速度不能过快，胰岛素不足时用微量泵注射补充所需的胰岛素[9]。

4 讨 论

营养支持已成为ICU危重病人治疗方案中不可缺少的一部分，及时合理的营养支持不仅能改善病人的营养和代谢状况，还能提高病人的免疫功能，促进受损细胞功能的恢复，改善其预后。对于气管插管或气管切开辅助机械通气的危重病人，营养支持的基本方式是肠外营养及胃肠内营养。一旦其胃肠功能有所恢复肠内营养可克服肠外营养的缺点，且更具生理性，无需特殊设备，同时具有操作方便，费用低，经济实用等优点[7]。

参考文献

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[2] 俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：589.

[3] 傅廷亮，陈强谱.肠内营养对肠道功能保护[J].世界华人消化杂志，2000，8（12）：1395.

[4] 唐静，朱京慈.序贯性营养支持方式的研究进展[J].护理研究，2007，21（5A）：1134-1135.

[5] 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.

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[9] 左杯去，解树叶.ICU患者肠内营养支持70例临床护理.齐鲁护理杂志，2008，14：17.

ICU机械通气患者 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次共选择研究对象80例, 均为该院收治, 男48例, 女单32例, 年龄53~87岁, 平均 (71.4±2.6) 岁。经胸部CT、胸部X线、B超证实合并中等或大量胸腔积液, 基础疾病均为重症肺炎。患者均自愿签署本次实验知情同意书, 并排除即往有肺间质纤维化、慢性支气管炎、慢性呼吸疾病病史者。采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各40例划分, 组间一般情况具可比性, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组:该组选取病例采用保守方案治疗。观察组:本组在撤机前穿刺引流胸腔积液, 穿刺部位经床旁超声固定, 局部麻醉, 胸腔穿刺采用双腔中心静脉导管进行, 为10~15 cm置入深度, 完成固定操作后接袋引流, 均>1 000 m L引流量。观察组两组病情, 待呈稳定表现后, 实施撤机试验前评估, 转为30 min自主呼吸试验, 对撤机步骤加以指导。具体标准为: (1) 撤机试验前评估:较好的控制原发疾病, 咳嗽反射良好, 浅快呼吸指数≤105, 氧合指数>1 350~200 mm Hg, Fi O2≤0.4~0.5, p H值≥7.25, PEEP≤5~8 cm H2O, 镇痛、镇静药物或血管活性药物需要剂量减小。 (2) 自主试验成功:患者无发汗、无不适、意识清楚、无辅助呼吸机参与呼吸, Fi O2≤0.50时, 呼吸频率改变<50%或<35次/min, 动脉血氧分压≥50~60 mm Hg, 收缩压改变<20%或<90~200 mm Hg, 动脉血二氧化碳分压增加<10 mm Hg, 心率改变<20次/min或<120~140次/min, p H值>7.82, Sp O2≥85%~90%。

1.3 指标观察

记录总机械通气时间, 平均ICU救治时间, 再插管率 (撤机后48 h内。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0版统计学软件对研究数据进行分析, 组间计量数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料行t检验。

2 结果

观察组选取病例总机械通气时间及平均入住ICU天数均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。观察组撤机后48 h内再插管率为2.5% (1/40) , 对照组为7.5% (4/40) , 虽差异无统计学意义, 但观察组少于对照组。

3 讨论

机体在正常状态下, 有少量液体分布于胸腔, 发挥润滑作用。当受各种原因影响, 增加胸膜毛细血管壁通透性, 或胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、静水压升高, 造成胸膜液体吸收减少或产生增多, 易引发胸腔积液[2]。胸腔积液在危重症患者中有较高发生几率, 易使胸内压力增加, 肺受压体积缩小、膨胀不全, 扩张受到一定限制, 出现不均匀气道阻力, 肺顺应性因此程度不等的降低, 诱导了制性通气功能障碍发生, 使肺通气呈不均匀分布, 通气/血流比例表现为失调状态[3]。有报道指出, 危重患者行机械通气合并胸腔积液发生时, 对胸腔积液进行引流, 可使换气和通气功能明显改善, 并稳定血流动力学。同时, 有研究表明, 对胸腔积液行引流操作, 可使氧输送提高, 氧消耗增加, 肺、动静脉分流和肺毛细血管嵌顿压降低, 功能残气量增加, 使氧合得到最大程度的改善。

针对病情危重, 采用机械通气方案治疗的患者, 因受病情影响, 在按常规体位及位置行胸腔穿刺操作可行性不高, 且在实施机械通气时, 若不慎造成肺穿刺伤, 易引发气胸, 向张力性气胸发展, 最终对患者生命构成威胁[4]。该次观察组中心静脉穿刺引流在超声定位下进行, 创伤较小, 有较高准确性, 为100%穿刺成功率, 并避免了出血、气胸等不良事件的发生。且采用此方案行引流胸腔积液操作, 疼痛轻、创伤小, 患者依从性高, 体位可随意更换, 活动未受到限制, 无需在置管期间加强护理, 使护理人员工作量减轻, 有更多时间参与其它对患者的照护。该次研究中, 观察组机械通气总时间及所需住ICU天数均显著少于对照组, 提示穿刺引流胸腔积液可缩短病情, 加快机体康复, 在一定程度上降低了医疗费用, 并避免了医源性并发症的发生, 与龚正华等研究报道符合[5,6]。同时, 撤机后48 h再插管率观察组少于对照组, 效果更为理想, 故危重患者机械通气病情转归中, 胸腔积液引流为重要影响因素之一, 需引起临床足够重视[7,8]。同时, 在针对危重患者诊治中, 需注意胸腔积液的预防, 可通这营养支持, 降低低蛋白血症和负氮平衡的发生, 注意监测即往有心功能不全者出入液量平衡, 并在B超引导下对胸水的性质进行确定, 以为治疗方案的制定提供准确的参考依据, 保障患者生命安全[9]。

综上, 针对ICU行机械通气合并胸腔积液的患者实施穿刺引流积液治疗, 可使病情缩短, 防范不良事件发生, 提高救治在功率, 为患者生存质量提供有力保障。

参考文献

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