医疗安全不良事件效果评价（精选16篇）

医疗安全不良事件效果评价 第1篇

医疗安全不良事件效果评价

通过日常工作中的检查，发现以下问题：

1、未能严格执行十八项核心制度。如放射科无签名嘱。

2、医务人员沟通、医患沟通不好。像超声科的患者不满意事件,均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好,未能急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强。特别是检验科的病人信息写不完整事件,从中发现医护人员责任心不强,工作不认直负责,导致了一些原可避免的不良事件。

4、医护巡视病房不到位。如外科的输液患者换药还得去护办找护士,是典型的医护人员巡视病房不到位。针对上述问题,采取以下整改措施：

1、严格执行各项医疗制度,明确各级各类医师、护士职责,实行科主任负责制:如首诊责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分扱制度、术前讨论制度、死亡病侧讨论制度、分级护理制度、査对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全对年较大的,特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通,对可能出现的后果医方均要做到心中有数,并作好应对准备。2加通责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人,对待自己的工作。加强巡视病房。

3、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氖围。

4、加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德,诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

通过对全体医务人员不良事件的培训，加强了对不良事件的认识，提高了对不良事件上报的积极性，明确了对不良事件概念的判断。

医疗安全不良事件效果评价 第2篇

卫生部一直十分重视医疗安全工作。2005年下发了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》），并自2005年开始，连续3年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。《指南》和医院管理年活动都将提高医疗质量、保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性作为重要目标和要求。3年多以来，在各地卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平有了很大程度的提高。但是，医疗安全作为一个全球性的公共卫生问题，要解决不可能一蹴而就，还需要广大医务工作者的不懈努力。

通过收集不良医疗事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议，这一做法已被很 多国家所采用，并取得了良好的效果。2002年，《医疗事故处理条例》实施后，卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，要求医疗机构定期上报重大医疗过失行为和医疗事故信息。但是，由于多种原因，这一制度执行的并不十分理想。为此，作为该项报告制度的补充，卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（以下简称报告系统）。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。

希望各级卫生行政部门和医疗机构能够充分利用报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

卫生部医政司

二ＯＯ八年二月

胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出，“健康是人全面发展的基础”，“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，这是党中央对医疗卫生工作提出的明确要求。我们加强医疗服务管理，提高医疗质量，最终都是为了实现促进患者健康与保证医疗安全的目标。

卫生部一直十分重视医疗安全工作。2005年下发了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》），并自2005年开始，连续3年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。《指南》和医院管理年活动都将提高医疗质量、保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性作为重要目标和要求。3年多以来，在各地卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平有了很大程度的提高。但是，医疗安全作为一个全球性的公共卫生问题，要解决不可能一蹴而就，还需要广大医务工作者的不懈努力。

通过收集不良医疗事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议，这一做法已被很 多国家所采用，并取得了良好的效果。2002年，《医疗事故处理条例》实施后，卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，要求医疗机构定期上报重大医疗过失行为和医疗事故信息。但是，由于多种原因，这一制度执行的并不十分理想。为此，作为该项报告制度的补充，卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（以下简称报告系统）。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。

希望各级卫生行政部门和医疗机构能够充分利用报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

卫生部医政司

医疗安全不良事件效果评价 第3篇

国家卫计委一直十分重视医疗安全工作,2002年实施《医疗事故处理条例》后,卫计委又下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》,要求医疗机构定期上报重大医疗事故信息,并对已收集的不良事件信息进行分析、发布警示和提出改进措施,这一做法已取得了良好的效果。但是,自实施以来,临床一线人员上报的医疗安全不良事件信息均采用纸质上报,主管部门对上报的信息再进行审核,最终归集到院医患沟通中心进行统计、汇总和上报。

多年来,采用手工报表或办公室自动化(officeautomation,OA)固定报表的形式,统计上报及审核分析均需大量的人力、物力,而且数据的统计、分析缺乏准确性[1]。为了提高临床科室和管理部门的工作效率,减少医患纠纷,提升医疗质量,在院医患沟通中心的需求下,本人结合医院实际情况,设计了基于Delphi技术的医疗安全不良事件上报系统。该系统接入HIS服务器后,运行良好,得到了临床科室和主管领导的充分肯定。

1 系统开发环境

医疗安全不良事件上报系统采用服务器/客户端[2]架构模式,开发工具为Delphi 7[3]。Delphi 7语言支持第三方报表设计工具Rave5,这样可以灵活制作页面报表和多页数据库报表。后台采用数据库SQL Server 2005[4,5],它具有管理简单、存取效率高、稳定性好等优点。服务器为企业版Windows Server2003[6]。

2 系统设计的关键技术及其实现方法

2.1 读取 HIS 接口参数

登录医院信息管理系统(HIS)的用户均通过了工号和密码的身份验证,若登录不良事件上报系统,用户无需再次进行身份确认,保证了上报后的不良事件不会被其他人恶意篡改,起到了保护隐私的作用。此外,连接服务器数据库亦不宜采用用户名和密码的方式,而是运用Ado Connection控件进行关联[7]。

其中(1)为ZTMain提供的OLE接口调用模块;(2)为调用ztapp连接串并赋给用户定义的ADOConnection Blsj控件,此时用户只需关注HIS数据库的地址即可,与客户端连接方式无关。

2.2 数据存储

数据控件有ADOTable和ADOQuery 2种,但两者之间差别较大。通常运用ADOQuery控件,可以灵活应用SQL指令以实现对数据的存取。下面以插入数据SQL指令为例:

2.3事件上报期限控制

临床科室事务通常比较繁忙,一旦不良事件发生,必须及时上报,这样才能起到警示和教育的效果。在系统中通过Delphi提供的函数Days Between()可以实现控制发生到上报之间间隔的天数。若超过规定的时限,系统将自动拒绝上报,并给出相应提示:

2.4 变量传值

Borland Delphi 7 Studio集成开发环境(IDE)的控件板中取消了Qusoft公司的Quick report 3.0项,取而代之的是Nevrona公司的Rave Reports项。RaveDesigner5.0设计报表要同时具备Rv Project、Rv System和Rv Data Set Connection这3个控件。 其中Rv Project.Set Param ()函数实现数据集成变量向RaveDesigner的传递:

2.5 系统功能的输出接口

插件Hall由一个独立工程所创建,每个插件独立使用各自工程,并创建以DLL为后缀的DLL Wizard。以下为系统输出接口函数代码:

其中过程名blsjsbrout为入口函数,并将生成的.dll文件传给App Name。最后,执行Menu2Sql即可将不良事件上报系统接入HIS服务器。

3 医疗安全不良事件上报系统应用效果

我院医疗安全不良事件上报系统自2013年实施以来,在医患沟通中心的统一管控下,临床各科室积极主动上报,全年累计报告327例。图1为主管部门(沟通中心)的统计打印界面,涉及查询条件筛选、信息修改和保存、单事件打印、导出Excel、多事件报表打印和退出等功能。

3.1 提高不良事件上报效率,降低人员成本

传统的不良事件上报需要人工登记发生的事件明细,一旦出错,必须重新录入,工作效率低下,而且数据统计很不方便,需要消耗较多的人、财、物等资源[8]。数字化医疗安全不良事件上报系统的应用降低了临床科室的劳动强度,提高了工作效率。过去手工查询、统计需占用很多时间才能完成,现利用不良事件上报系统省去了人工统计时间,即刻可生成汇总报表,操作简便,而且不易出错。

3.2 减少医患纠纷,提升医疗质量

医疗安全不良事件上报系统不仅提高了工作效率,而且事件处理流程很透明。事件上报后,主管部门(医务处、门诊部、护理部等)能及时查看并给出处理意见和整改措施,质控部门可在线审查主管部门对不良事件的关注度和处理的及时性,以便实现对不良事件的落实和处理进行管理。同时,临床科室可查询到主管部门所给出的整改意见,起到警示、教育和再学习的作用,有利于减少或杜绝类似事件再发生,从而减少医患纠纷,提高医院整体医疗质量和医疗安全。

4 结语

医疗安全不良事件上报系统在基于可视化编程工具Delphi 7及结构化查询语言SQL Server 2005的基础上,结合医院信息资源HIS4.0管理平台,大大方便了临床医生进行不良事件上报,同时也为管理部门提供了统计、汇总及审核的功能。本文对构建医疗安全不良事件上报系统过程中所涉及的关键技术进行了深入分析,并阐述了其具体实现方法,以期达到经验分享和学术交流的目的。

摘要：目的:实现医疗安全不良事件管理的信息化,提高其管理质量和效率。方法:运用数据库开发语言Borland Delphi 7并结合Microsoft SQL Server 2005,设计和开发一套医疗安全不良事件电子上报系统。结果:医疗安全不良事件报告系统的应用为临床科室提供了科学、规范的数字化服务平台,使不良事件上报、查询、统计与汇总更快捷,效率更高。结论:医疗安全不良事件上报系统的建立和应用,有助于促进医疗安全不良事件管理的规范化和科学化。

医疗安全不良事件效果评价 第4篇

【关键词】医疗安全不良事件；根因分析；对策分析

【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0198-02

在临床诊疗活动以及医院相关工作的运行中，极为容易有医疗安全不良事件发生，对患者的诊疗造成阻碍，使其痛苦以及负担增加，甚至还有可能使医疗事故的发生率增加，对医院的发展也会造成不利影响[1]。相关数据研究显示，每年有100万件以上医疗不良事件造成的伤害发生于世界各国，并且发生率与医疗机构存在一定关系。为了降低医疗安全不良事件的发生率，本文分析了其根因以及对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对我院在一年时间之内（即2014年1月-12月间）上报的300件医疗安全不良事件资料进行收集和分析，分别研究其科室的分布情况，医疗事件类型、以及时间行为和信息等。

1.2 研究方法

将收集到的数据录入Excel软件中，包括基本信息、事件情况、解决措施、跟踪结果等，具体内容为事件上报情况，患者情况以及发生时间，还有责任人情况，并对引发原因进行初步分析，同时还要根据事件情况解决问题，并研究问题结果。其次，为了对研究质量进行控制，需要确保资料的准确性，同时要经责任人以及科室负责人确认，在录入数据的过程中，需要由一人在旁协助和检查，录入之后重复进行核查，确保数据的准确性。

2 结果

2.1 不良事件分布情况

研究结果显示，在医疗不良事件中身份识别错误发生的概率较高，所占比例为17%，其次是药物不良事件，所占比例为14%，再次是跌倒以及坠床事件，所占比例为13.33%，发生概率最低的为输血事件，概率仅为0.67%。

2.2 不良事件发生的时间分布

在300例不良事件中，有119例发生于夜班阶段，所占比例为39.67%，发生于上午阶段的共有72例，概率为24%，另外还有48件发生于小夜班阶段，所占比例为16%。研究其季度分布发现，不良事件在第三季度中的发生率较高，概率为101例，概率为33.67%。

2.3 不良事件科室分布情况

300例不良事件发生于护理部门的概率较高，数量为170例，所占比例为56.67%，其次是医疗部门，发生数量为73例，概率为24.33%，医技部门发生数量为16例，概率为5.33%，后勤部门发生数量为9例，概率为3%，职能部门发生数量为1例，概率为0.33%，其他部门发生数量为31例，比例为10.33%。

2.4 涉事行为分析

对不良事件的类型进行划分，其中有46例为监管不到位，发生概率为15.33%，32例为诊疗疏漏，发生概率为10.67%，48例为操作违规，发生概率为16%，43例为沟通缺陷，发生概率为14.33%，52例为护理不当，概率为17.33%，21例为文书缺陷，概率为7%，6例为手术缺陷，概率为2%，21例为用药违规，概率为7%，32例为其他事件，概率为10.67%。其中发生概率最高的为护理不当，发生最少的为手术缺陷。

3 讨论

3.1 医疗技术水平的提高

为了减少医疗不良事件的发生，就要先对各个科室的特点进行分析，包括风险的类型以及分布等，然后防范重点环节[2]。其次可以通过对管理标准以及流程进行制定，来对医疗不良事件发生率较高的科室进行规范和管理，将责任落实到每个人的身上，并且将其与医护人员绩效挂钩，提高患者的责任心，避免不良事件的发生。最后，可以通过定期组织人员培训使其掌握最为先进的医护知识和技术，通过提高医疗技术水平减少不良事件的发生。

3.2 医疗服务意识的提高

在医疗工作中，工作人员需要坚持秉承“以人为本”的理念[3]，事事从患者出发，坚持将患者作为中心，提高医护人员的医德以及医风，将其思想教育作为重点，培训医患沟通的技巧，使患者在医疗过程中更加安心和舒适，从而降低整体的风险。

3.3 核心制度的落实

对风险预警以及干预制度进行制定和落实，使医护人员的风险意识有一定程度的提高，保证贯彻落实所有制度。另外，可以通过监督以及检查及时发现不良事件的情况，并及时制止和改进，通过总结以往的经验来加强医疗工作的完善程度。

参考文献：

[1]李学勤，吴燕，马风妹等.医疗安全（不良）事件根因分析及对策研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（22）：1686-1690.

[2]李梅.医院院内上报护理不良事件87例的原因分析及对策[J].江苏医药，2015，41（4）：489-490.

医疗安全(不良事件报告制度) 第5篇

医疗不良事件是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。

麻醉不良事件包括：喉镜引起的牙齿损伤脱落；误吸胃内容性肺炎；术后紧急再插管；外周神经损伤，中心静脉插管气胸；角膜擦伤；烧伤；错误输血，院内感染，做错手术，异物残留体内，穿刺大血肿等。

不良事件报告制度是提高医疗质量的重要举措，科室内发生了任何不该发生的事件均应毫无例外的报告，并填报在不良事件登记本上。同时认真如实的上报上级医生，科主任积极指导善后处理，或请有关科室专家会诊，根据实际情况报告医务科，努力使不良事件得到良性转轨。

科主任每季度组织讨论，针对有倾向性、与病人安全及麻醉质量密切相关的事件在全科讨论，并根据文献及相关要求，讨论制定科室管理规范或专家意见，改变临床麻醉的管理流程

措施：

1.对及时报告，并及时妥善处理不良事件者，科室在事件后的处理及考核方面给予从轻处理。

医疗安全不良事件报告制度 第6篇

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，以下程序进行上报： 各科室或个人报告医疗（安全）不良事件

医务部、院务部、护理部及职能科室

重大事件

一般事件（提出处理意见）

分管领导

医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处

理意见，并上报分管领导

院领导

决定实施意见

说明：

（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗 科，由其核实结果后再上报分管院领导。

（2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。（4）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科。

七、奖惩

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以20元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚

3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。

医疗安全(不良事件)报告系统 第7篇

随着患者安全的关注度越来越高，目前卫生部新的等级评审要求中，对患者安全的重视度已经提升到了一个新的高度。医疗安全(不良)事件管理系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，通过这个平台，医院可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及JCI认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括意外不良事件报告、投诉纠纷事件报告、院内感染事件报告、职业伤害事件报告、药品不良反应事件报告、输血反应事件报告、医疗器械不良事件报告、压疮事件报告8个子系统。

从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面，提供了不良事件处理的全过程管理。产品特点

报告输入效率高，采用大量预设项，报告输入时采用选择方式，大大提升输入效率。

报告内容丰富，报告要素齐全，预设项详尽。

报告流转便捷，便捷的流转方式，适合医院各类管理模式。原因定位准确，根据不同事件类型，预设不同的原因分析，定位准确。报告内容自由扩充，报告内容结构化管理，能根据实际情况进行自由扩充。

统计结果方便导出，统计结果可导出Excel格式，报告内容可导出Pdf格式。

意外不良事件报告系统-对意外不良事件进行管理，记录每件意外不良事件相关信息，并对其进行流转审批；通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。并且根据不同事件类型（护理相关、医疗相关、后勤/保卫相关），进行不同的报告流转审批流程。意外不良事件报告内容包括患者相关信息、事件发生信息、事件类型、对患者的影响、事后处理过程、事件涉及人员/部门情况。并且根据不同事件类型，系统会展示出不同的发生原因。投诉纠纷事件报告系统-对医务接待办录入的投诉纠纷事件进行管理，记录投诉纠纷事件的相关信息，并对其进行流转审批，管理者通过系统对事件进行调查，并经当事人领导的调查审批后，管理者通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

院内感染事件报告系统-对上报的院内感染事件进行管理，记录院内感染事件中的患者信息，院内感染相关信息，感染有关因素的调查内容，医院感染病原体检查结果，病原菌抗生素药敏试验结果；并对其进行审批；为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

职业伤害事件报告系统-对上报的职业伤害事件进行管理，记录职业伤害事件发生时的情况，病人源情况，职业伤害情况，费用信息，暴露源信息，暴露者体检信息，暴露者用药信息，并对职业伤害事件进行跟踪，流转审批，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。药品不良反应事件报告系统-对上报的药品不良反应事件进行管理，记录药品不良反应事件发生情况，患者信息，药品不良反应事件信息及涉及药品信息，药品不良反应/事故造成的后果，关联性评价及不良反应分析，并对其进行流转审批，评价分析。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

医疗安全不良事件效果评价 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2011年7月1日开始执行非惩罚性护理不良事件报告制度, 将各科室上报的护理不良事件资料按不同时期分为2组, 2010年7月1日—2011年6月30日执行制度前为对照组, 2011年7月1日—2012年6月30日执行制度后为试验组, 比较2组护理不良事件发生情况。对照组住院26 047例次, 床护比1∶0.41;试验组住院26 103例次, 床护比1∶0.42。全院开放床位800张, 2组护理人员结构、住院患者疾病组成等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制度实施

由护理质量管理委员会负责非惩罚性护理不良事件报告制度的草拟, 经过讨论—试行—修改—批准—培训, 于2011年7月1日执行, 护理部负责制度的督导落实。病区一旦发生护理不良事件, 责任人 (知情人) 必须立即报告值班医师、护士长及科主任, 及时采取补救措施, 将事件造成的不良后果降到最低, 病区护士长先以电话报告形式上报护理部, 1周内组织病区护士开会讨论, 同时填写不良事件报告表书面报告护理部。对于主动上报护理不良事件的责任人, 全科开会时护士长匿名说明事件经过, 让大家共同分析事件发生的原因, 总结经验教训, 探讨改进措施, 事件没有造成不良后果的不予处罚, 事件造成不良后果的从轻处罚。对于发生护理不良事件隐瞒不报的责任人, 全科开会时护士长当众说明事件经过, 点名批评其隐瞒不报的行为并扣罚奖金, 事件造成不良后果的承担经济赔偿。护理部对病区上报的护理不良事件进行调查、分析、指导、整改, 并追踪整改效果, 对主动报告者, 护理部尊重病区的处理意见, 不再处罚;对隐瞒不报者, 护理部与病区对其进行双重处罚, 并追究其相关责任。每季度召开护理质量安全分析会, 通报护理不良事件上报情况, 对积极主动上报的护士长点名表扬, 对瞒报、漏报的护士长点名批评, 并将此项工作作为护士长年终考核指标之一。

1.2.2 报告范围

凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的护理不良事件均属主动报告的范围。如患者在院内发生的跌倒、坠床、导管脱出、药物外渗、治疗错误或遗漏、烫伤、走失、自杀等与患者安全相关的事件, 以及针刺、锐器刺伤等可能影响护理人员人身安全的事件。

1.2.3 资料收集

护理部对各科室不良事件报告资料进行收集汇总, 内容包括护理不良事件发生率, 护理不良事件上报率, 能及时弥补错误的不良事件比例, 重复发生的不良事件比例。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较, 试验组护理不良事件发生率下降, 发生的护理不良事件案例中, 护理不良事件上报率上升, 能及时弥补错误的不良事件比例升高, 重复发生的护理不良事件比例减少, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

3.1《三级综合医院评审标准实施细则 (2011版) 》中3.9.1明确要求:各医疗卫生机构有主动报告医疗安全 (不良) 事件的制度与工作流程, 有途径便于医务人员报告医疗安全 (不良) 事件[3]。发生不良事件后, 责任人常因害怕受批评、受处罚而不愿主动上报[2]。实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 不但解除了护士的心理负担, 同时, 也让护士认识到隐瞒不报所要的承担后果, 对护士主动上报不良事件起到积极的促进作用。

3.2执行制度以前, 对于可能造成严重不良后果的事件, 责任人 (知情人) 为了寻求帮助以补救事件造成的后果, 会主动上报, 而对于一些未造成不良后果的事件, 医护人员会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度[4]。虽然一些小的事件可以通过护士的修正得到改善, 但是有些问题仅靠个人的能力是不能妥善处理的, 需要通过多人的协作才能解决。护理人员主动、及时上报护理不良事件, 有利于安全隐患的暴露, 以便及时调整护理流程及管理措施, 使问题得到彻底解决。

3.3我院通过每季度的护理质量安全分析会及全院护士、实习生业务学习, 通报护理不良事件案例, 公开反馈信息, 共享经验教训, 分析事件发生的原因, 找出存在的问题, 提出改进措施, 达到全员学习和警示的效果[5], 从而减少了重复发生的护理不良事件。

综上所述, 实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 有利于安全隐患的暴露及问题解决, 降低了护理不良事件的发生率, 促进了护理质量的持续改进, 对于防范安全隐患, 保障患者安全具有重要的意义。

参考文献

[1]李珍.实施非惩罚性护理不良事件上报的影响[J].吉林医学, 2013, 33 (34) :7262-7263.

[2]刘红军, 苏佳, 张伟.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的效果分析[J].航空航天医学杂志, 2013, 24 (8) :993-994.

[3]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) [S/OL].http://www.moh.gov.cn, 2011-12-23.

[4]龙艳芳, 李映兰, 郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理, 2011, 11 (5) :16-20.

关于医疗器械不良事件监测的浅析 第9篇

【摘 要】伴随着医疗器械的普遍使用，各种器械出现的问题也呈现上升趋势。靠某一个突发的事件去进行分析，很难评判的。但是通过医疗器械不良事件检测工作，可以从群体的角度进行分析，依靠三个原则进行对批准上市的医疗器械产品进行二次筛查，强有力的保证病人与医人员的安全，对医院的长远发展也是非常有利的。

【关键词】医疗器械 不良事件 检测

1 引言

直至今日，医疗器械在医院的应用上面非常广泛，是辅助临床医师进行诊断的一项必不可少的工具，极大地推动了当今医学界的发展，使医疗器械产业成为增长最快的行业，有数据指出，2010年医疗器械的全球市场总值达到了4000亿美元。但是伴随着医疗器械的普遍使用，各种器械出现的问题也呈现上升趋势，像静脉输液针接头断在血管中、血糖试纸出错导致病人休克等现象屡见不鲜，这不仅是对病人的安全造成一定的危险，也是对在一线岗位上的医护人员提出了难题。

就单单依靠某一个突发的事件去进行分析，是很难判断一个事故发生的真正原因的，很难从根本上消除隐患的。但是通过医疗器械不良事件检测工作，可以从群体的角度进行分析，系统、长期地说收集分析相关信息，从而能找到事件发生的真正原因。对批准上市产品的使用风险采取了控制措施，进行二次筛查，可以保证在现有的认知水平下，相对提高医疗器械的安全，保证病人与医护人员的安全，缓解紧张的医患关系，促进医院更长远的发展利益。

2 医疗器械不良事件的定义

医疗器械是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、用具、植入物、离体试剂或校准物、软件、材料或者其他物品，其不是通过药理学、免疫学或者代谢的手段来作用于人体体表及体内，来达到预期的效果和目的。虽然说医疗器械经过验证以后才用于患者身上，但是对于用械和治疗的人群来说，只是“效益大于风险”，且仅是风险评估的“阶段性结论”，并非意味没有损害。故任何医疗器械都具有一定的使用风险。

医疗器械不良事件的概念是：获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的各种有害事件。它不等同于质量事故，或者医疗事故。如表1所示三者之间的区别。

表1 不良事件与质量事故、医疗事故的区别

3 医疗器械不良事件监测的必要性

医疗器械的由于自身的原因，本来就存在固有的风险因素，像是设计因素、材料因素、临床应用等，同时由于医疗器械的性能、功能故障或损坏，使之没有达到预期的功能，又或者在产品使用说明上印刷错误或者存在缺陷，再又或者在上市之前存在着研究的局限性，没有进行详细的临床评价，试验对象少，且设定在一定的人群中，而这些往往不符合临床的有些方面的要求。这些都充分说明了医疗器械不是百分之百的安全，包括有些体外的诊断试剂，我们只是选择了大于风险的治疗手段，故进行不良事件的监测很有必要。

医疗器械不良事件监测是一种对于医疗器械的再评价，对获准上市的医疗器械的安全性，有效性进行重新评价，并实施相应措施的过程，其内容和统计资料可以加强医疗器械的监管管理。只有通过不良事件地有效监测，对事件本身进行科学地分析和总结，及时采取有效地措施，才能保证医疗器械使用的安全有效。

4 监测的方式方法

医疗器械不良事件监测的实质就是通过对医疗器械使用过程中出现的可疑不良事件进行收集、报告、分析和评价，最终对医疗器械采取有效的控制，从而达到防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延。

在处理医疗器械不良事件监测过程中的第一步：信息收集中要遵循三个处理原则来进，其分别是：基本原则、濒临事件原则和可疑即报原则。首先基本原则，就是如果已经造成患者或者其他的使用人员死亡、严重伤害的事件，且从表面就可以看出与所用的医疗器械有关，就需要立即按可疑医疗器械不良事件来报告。其实是濒临事件原则，虽然仪器设备的故障在当时没有造成人员的伤害，但是临床义务人员可以根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需要立即按可疑医疗器械不良事件来报告。最后还有可疑即报原则，即在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，不能排除与医疗器械无关的事件，也可以按可疑医疗器械有关的事件进行上报。第二步是分析这些信息，了解这些应用报告所涉及是否跟其使用的医疗器械有关，同时还应了解假定是有器械引起的患者、使用者或其他人员的伤害情况。第三步是评价，也就是鉴定，该是器械不良事件的就应该向监管部门报告，同时告知相关医疗器械生产企业或者经营企业。对于不能确定是否为严重伤害，但导致或者导致患者、使用者或其他人员伤害的事件，应当进行报告，备份。对于导致或者可能导致患者、使用者或其他人员伤害的事件，应当按照相应的法规要求进行报告或处置。

5 总结

监测工作是一个连续性、系统性地收集工作，收集不良事件报告，再进行汇总、分析、评价和反馈，通过这样的一个信息平台，可以使得患者得到更加安全有效的治疗，树立了医院的良好形象，促进卫生行业的不断向前发展，同时医务人员也能提高医疗工作的安全性，政府部门的监管措施更加的及时、科学、有效。这对我国的医疗器械发展有着非常深刻的意义。

参考文献：

[1]孟刚.美国医疗器械不良事件监测中出现的问题与对策J.中国医疗器械信息，2003，9（4）；

[2]奚廷斐.医疗器械上市后监督管理的重要举措—略论医疗器械不良报告和再评价制度J.中国医疗器械信息，2000，6

[3]贾国良，葛毅.医疗设备系统性故障的认知和处理[J].医疗设备信息，2005，（8）：61-62.

作者簡介：

从医疗安全不良事件说起 第10篇

翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的“白衣天使”形象渐行渐远，一些“剪不断，理还乱”的纠纷干扰了正常的医疗活动。

有一组数据显示，医疗安全不良事件的发生，技术方面的错误只占了很小的比例，更多的是工作疏忽、忽视细节。有一种说法叫“魔鬼”隐藏在细节中，这些细节的疏忽在未酿成毁灭性的遗憾之前，往往被冠以种种借口而姑息、迁就。

“没有任何借口”是美国西点军校传授给每一位新生的第一个理念，是它强化每一位学员想尽办法去完成任何一项任务，而不是为没有完成任务去寻找借口，哪怕是看似合理的借口。

医疗安全不良事件处理措施 第11篇

职业安全防护措施总则 ①首先要规范操作行为，培养良好的操作素质，及时处理使用过的锐器，同时要禁止双手回套针帽。②护士静脉穿刺、输血、采血时应戴手套。③建立医院医疗锐器伤登记表，对使用锐器物的目的、种类有详细记录。

1、医护人员针刺伤的防护 ：提高防护意识，如果医务人员意外接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，同时在另一部位接种1针20ug乙肝疫苗，并于其后1个月时和6个月时分别接种第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，医护人员在操作过程中，应严格执行操作常规，安全处理针头，用过的针头及时浸泡消毒，统一销毁。一旦针头刺伤，立即用肥皂和流水冲洗伤口，挤出伤口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎伤口。

2、手术室护士自我防护 ：手术室护士经常与患者的血液、体液、污染物及放射线等接触，因此，工作中应注意自我防护。尤其要加强相关知识培训，提高知识水平和自我防护能力。规范操作，正确合理使用防护用具。手术中传递锐器，要严格规范动作，避免传递过程中误伤医生或自己。凡上台参加手术，均应采取皮肤黏膜的自我保护措施。必要时穿防水手术衣，使用x光机时穿铅衣。在进行穿刺、介入性操作时，为每个病人操作完都要更换手套，在为特殊感染者实施手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械应穿防护衣。

①接触患者的血液和体液，在进行血管穿刺或介入性操作时应戴手套，而且接触每一个患者均应更换手套，操作完毕脱掉手套后均应洗手。②进行特殊感染患者手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。③被血液或血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或清洗处理。④锐利器具和针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。⑤环氧乙烷灭菌时，应严格控制空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。

3、窥镜室医护人员的防护： 任何一种消毒剂对人体都有一定影响和危害。工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。操作人员手部皮肤发生破损，戴双层手套。盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。被血液或血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。

医疗安全不良事件报告表 第12篇

1.不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医疗运行过程中，任何可能影响病人的诊疗 结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷和医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为或设备故障造成的不可预防的伤害。报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧

失。

3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人

机体与功能损害。

4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何

损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

医疗器械不良事件监测 第13篇

获准上市合格的医疗器械在正常使用情况下, 发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件, 称之为医疗器械不良事件。任何医疗器械都不是零风险或者绝对安全的。医疗器械被批准上市, 只说明根据上市前评价研究结果, 其已知风险和已知效益相比是一个风险可接受的产品, 相对于整个产品的生命周期和使用范围来说, 这仅是产品风险评价的阶段性结论。一些发生率较低的长期效应或者已知风险的实际发生频次或程度, 只有在产品投入市场长期使用后才可能被发现或认识。因此, 加强医疗器械不良事件监测和再评价工作十分重要。

对在用医疗器械不良事件进行监测和管理, 最大限度地控制医疗器械的潜在风险, 保证医疗器械安全有效地使用, 保证患者的健康, 是医疗器械设计、生产、经营、使用单位面临的突出问题。医疗器械生产企业生产的产品要具有安全性和有效性, 医疗器械的设计、生产、使用过程中应尽量减少伤害的可能性, 设计阶段事先认知危害, 全过程进行风险管理。

医疗器械与药品一样具有一定风险性, 特别是那些人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械, 在其诊治疾病的同时, 不可避免在存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后, 在使用中发生的不良事件的监测和管理, 最大限度地控制医疗器械潜在的风险, 才能保证医疗器械安全有效地使用。开展医疗器械不良事件监测和再评价的目的, 是通过及时有效地发现不良事件, 掌握新的安全有效信息, 采取合理和必要的应对措施, 防止、避免或减少类似不良事件的重复发生, 更有效地保障公众的身体健康和生命安全。

2 医疗器械不良事件监测办法主要内容

医疗器械不良事件监测在我国是一项全新的工作, 需要不断地探索, 医院是医疗器械的使用场所, 也是医疗器械不良事件的主要发生地, 建设完善医疗器械上市后的监管的法规体系、组织体系和技术体系是十分必要的。

医疗器械品种繁多, 所以产品的安全性有效性尤为重要, 为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作, 国家食品药品监督管理局局制定了医疗器械不良事件监测和再评价管理办法, 适用于医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构。主要内容是:

2.1 立法目的和适用对象

2.2 管理职责, 药监管理部门、卫生主管部门以及承担医疗器械不良事件的监测部门。

2.3 不良事件报告, 对医疗器械不良事件的报告主体、报告范围、报告时限、分析评价等进行了规定。

2.4 再评价, 规定了医疗器械生产企业药监部门和有关单位开展再评价的条件和要求。

2.5 控制, 规定了医疗器械生产、经营、使用单位和药监部门采取控制措施的条件和要求。

2.6附则, 主要是规定一些用语的含义, 特定事项说明, 明确本办法的解释部门、实施日期等事项。

3 医疗器械典型不良事件

3.1 骨科植入物

随着骨科临床诊断和治疗技术发展, 骨科植入物的临床应用越来越广泛, 特别是脊柱外科、关节外科和创伤外科等领域内各种植入物的应用、一方面挽救了大量患者的肢体功能乃至生命, 大大提高了他们生活质量, 另一方面也使骨科疾病的诊断水平有了极大提高。骨科植入物的不良事件体现在如下几方面, 变形、折弯、折断、松动、脱落、过敏及磨损。

3.2 心血管内支架

微创治疗技术在临床中广泛使用, 血管内支架置入在血管介入治疗中占有重要位置, 但血管内支架在上市后使用过程中出现了不良事件, 如支架脱载、无再流, 支架内血栓形成, 再狭窄。

3.3 人工心脏瓣膜

瓣柱断裂、瓣叶脱落, 产品说明书标识不清。

3.4 聚丙烯胺水凝胶

感染、血肿、硬结变硬、局部变形、材料渗漏、不明流失、移位、创伤。

3.5 角膜塑形镜

镜片嵌顿、角膜损伤、镜片磨损、镜片沉淀物。

4 不良事件产生原因

4.1 产品的固有风险———设计因素

由于医疗器械产品的设计生产涉及到机械、电、光、磁、计算机等多学科知识。受现在科学技术条件、认知水平、工艺等因素的限制, 医疗器械在研发过程中不同程度地存在目的单纯、考虑单一、设计与临床实际不匹配、应用定位模糊等问题, 造成难以回避的设计缺陷。

4.2 医疗器械上市前研究的局限性

医疗器械上市前必须接受一系列的安全性评价, 包括物理评价、化学评价、生物学评价和临床评价, 但临床评价存在时间短、例数少、对象窄、针对性强、设计与应用容易脱节、应用定位不准确, 长期效应不可知、适用人群选择偏倚等问题, 许多不良事件在试验阶段无法全部发现。

4.3 材料因素

医疗器械许多材料的选择源自于工业, 经常不可避免地要面临生物相容性、放射性、微生物污染、化学物质残留、降解等实际问题, 并且医疗器械无论是材料的选择, 还是临床的应用, 跨度非常大, 而人体还受着内外环境复杂因素的影响, 所以一种对于医疗器械本身非常好的材料, 不一定就能完全适用于临床。而更多的化学材料, 对其人体安全性的评价, 往往不是在短时间内能够完成的。

4.4 临床应用因素

不良事件的发生和手术操作过程、与其它医疗器械协同、应用人群特性、医生对新的医疗器械熟知程度等因素密切相关。

4.5 使用维护过程中人为因素

使用者未按照说明书的要求使用仪器设备导致出现不良事件。如呼吸机, 病人上机前是否用标准模拟肺检查回路调校呼吸机, 维护中, 更换压力传感器或流量传感器、潮气量等指标的校验。

4.6 管理不善

一些医疗器械使用单位没有医疗设备质控程序或有程序不执行, 不仅引进设备时缺乏测试, 没有风险评估, 使用后很少进行预防性维修和定期检查。

4.7 偶然因素

雷电、电击、事故停电等外来因素, 都有可能导致医疗器械对患者的伤害, 引起不良事件。

5 医疗器械不良事件的监管措施

对在用的医疗设备, 从购入到日常使用、保养、维护都应将安全质量控制作为首要考虑的问题。

5.1 购入前科学论证, 满足拟购设备的实用性和有效性, 按法规招标采购, 选择综合性价比高, 安全可靠的产品。

5.2 在临床使用环节必须保障使用环境条件符合要求, 对使用者进行严格的操作、保养技术培训, 确保医务人员能够合理地使用设备。

5.3在设备闲置阶段对其进行安全检测和维护, 设备管理部门应每个月进行一次安全检查, 发现问题及时处理。

5.4 设备厂家专业工程师应建产定期回访制度, 定期进行专业检测和保养, 排查用户尚未发现或未能明确认识的安全隐患。

5.5有条件的医院可购置质量检测校验专用仪器, 确保维护、保养后的设备质量检测校验。重点是参数检测、功能评价和安全报警检查。

医疗器械不良事件的监测工作是一项艰巨而繁重的工作, 并且是一项必不可少的工作。由于许多临床医生不知道医疗器械不良事件的定义, 因此在医疗纠纷中经常遇到的由于医疗操作方面的原因引起的合并症常被错误地认为是医疗器械不良事件。因此需要国家职能部门、器械厂家、临床医生及患者的共同支持与理解, 要做好此项工作, 政府职能及监督部门首先要加强与基层临床工作人员的联系与交往, 这样做不但维护了患者的利益, 又保护了医护工作者, 同时也进一步促进了医疗器械的健康发展, 最终有利于广大人民群众的健康。

参考文献

[1]医疗器械监督管理[M].北京:人民卫生出版社, 2011, 8.

医疗安全不良事件效果评价 第14篇

【关键词】鱼骨图分析法；不良事件；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0354-01

1 鱼骨图分析法的用法

1.1鱼骨图分析法

鱼骨图（因果图）分析法的重点在于找出问题发生的根本原因。鱼骨图分析法要求分析者将眼光放在不良事件发生的整个系统及层面，而不是注重于将责任归结到个人身上[1]。进行鱼骨图分析法的根本目的在于找出预防措施的工具，以免再次发生同样的事件，从而提高医院护理工作的安全性与文化性。

1.2鱼骨图分析具体步骤

1.2.1分析前准备

采用鱼骨图分析法之前应做好提前准备，首先应该确定不良事件的发生；接着成立分析小组，在小组成员中，由护士长担任组长，高级责任护士担任组员；最后确定所要研究的具体问题，小组成员进行分工合作，做好资料的收集工作[2]。

1.2.2问题出現的可能原因

应用鱼骨图分析法的第二阶段是比较重要的环节，主要是找出问题发生的可能原因。首先召集小组成员，从所收集资料的各层类别中找出所有可能的原因，在进行分析的过程中要尽可能找出更多的问题；其二，将找出的问题写在鱼骨头上，将相同的问题进行分组，并标注在鱼骨上；其三，对不同问题进行分析，并征求小组成员的意见，分析并总结根本原因；其四，从所有问题中随意选出一个问题，分析并研究为什么会出现这样的问题；其五，分析问题后，根据问题的答案进行再次提问，连续提问五个问题，使其深入到多个层次；最后，将问题深入到五个层次后，如果认为已经无法继续提问时，将前面所分析的问题发生的原因列举出来。

1.2.3确认根本原因并制定改进计划

对所列举的原因中进行最后的分析，找出涉及到系统层面的的根本原因，将根本原因列成表，最后确定其根本原因。找出最根本的原因后，根据所列出的表以制定并执行护理不良事件管理的改进计划。

2 案例应用分析

2.1案例资料

选取护理不良事件中的1例。这1例患者于2013年9月23日中午11：34收住院，入院时全身浮肿，有贫血症状。患者为女性，65岁，入院后值班医师及时通知护理人员对其进行抽血检查，但在开立医嘱时遗漏急查“血常规”化验单，拿到遗嘱的护理人员没有认真核对医嘱，并将化验单交由其他护理人员进行采血，以至于最后漏了采“血常规”标本这个环节。当检查结果出来时，值班医师发现没有血常规结果。

2.2进行鱼骨图分析

在进行鱼骨图分析之前应成立分析小组，将患者从入院到检查结果出来这一时间段作为调查分析的时间段，并将这一护理不良事件确定为“漏采血标本”，接着收集相关的病例资料，对值班医师及2名值班护士、患者及家属、护士长等相关人员进行访谈。

2.2.2找出主要原因

通过访谈与分析，发现出现问题的原因有多种：首先是值班医师没有认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后并没有做好核实工作，没有认真核对化验单与医嘱是否一致。其二，处理医嘱的护理人员没有对医嘱进行查对，责任心不够强。其三，进行抽血检查工作的护理人员没有认真执行标本采集制度。其四，科室没有健全紧急情况下采血流程与制度。其五，患者入院是为中午的繁忙时间段，但是只有两位护理人员值班，人力资源不足。其六，医师与护理人员之间的沟通不到位。

2.2.3确认根本原因并制定改进计划

科室的相关制度不健全，没有制定紧急情况下采集标本制度；科室的安全防范教育培训力度不到位，尤其是对低年资护理人员的培训；医护人员搭配不合理，排班安排不科学；医师与护理人员之间的沟通不到位。

根据其根本原因，制定并执行改进计划。建立并完善医嘱管理与标本采集制度；组织科室医护人员学习相关的法律法规，提高其安全意识；合理安排值班，适当增减值班人员；促进值班医师与护理人员之间的沟通，提高其核对意识。

3 讨论

护理不良事件的发生对患者的身体安全与健康有严重的威胁作用，而且还会影响医院的声誉。采用鱼骨图分析法能准确地找到系统存在的问题，使护理人员认识到护理工作中容易出现错误的环节，从而找到不良事件发生的根本原因，以免再次出现同样的错误。护理不良事件的发生是在所难免的，如何将不良事件发生率降到最低是关键，鱼骨图分析法的重点在于找出系统层面的问题，而不是将错误归结到个人身上，使护理人员正确认识工作的失误，从而积极主动地上报不良事件，不断完善自身护理工作，减少护理不良事件的发生[3]。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2013，19（17）：164-165

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7（07）：82-83

医疗安全(不良)事件考试题 第15篇

姓名科别得分：

一、选择题（每题4分）

1、一般不良事件要求多少时间内报告（A）

A、24～48hB、72hC、1周D、2周2、医疗安全（不良）事件分几级?（D）

A、Ⅰ级B、Ⅱ级C、Ⅲ级D、Ⅳ级

3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告、职能科，由其核实结果后再上报（c）？

A、院长B、医务科C、分管院领导

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应 的实行（b）填报？ A、单人B、双重C、三重

4、报告形式分为几种（c）

A 书面报告B 紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用C两者都是

5、手卫生包括（d）？ A 医务人员洗手B卫生手消毒C外科手消毒D三者都是

6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为几 类（）？

A 病房诊治问题、不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

B不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

7、涉及药物那几种情况（a）的要实行双重填报？

A、不良反应、院内感染、输血反应B、不良反应、院内感染

8、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告（a）由其核实结果后再上报分管领导？A、职能科B、一般人员

9、下列医疗安全（不良）事件属于一级预警的是：（D）

A、病情突然恶化B、在与医务人员接触中已有不满情绪者

10、下列医疗安全（不良）事件不属于一级预警的是：（B）

A、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

医疗安全不良事件效果评价 第16篇

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障医疗安全、促进医学发展的重要措施。

为达到卫生部提出的患者安全目标，依据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）、《医疗机构管理条例》等法律、法规，建立主动报告医疗安全（不良）事件系统并落实实施，结合我院实际，制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告程序，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于本院发生的医疗安全（不良）事件的主动报告；但药品不良反应／事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。（范围详见附件一）

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，甚至造成人身财产安全危机，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件的报告原则：

（一）I级和II级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

l、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络等多种形式实名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、相关人员、部门、科室的职责

（一）医务人员和相关科室

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量 2

改进建议。

2、知晓医疗安全（不良）事件报告制度及流程。接受相关制度及流程的教育与培训。

3、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）医务处

l、指派专人负责收集医疗安全（不良）事件，并对事件进行核查、汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、如事件的发生涉及其他职能科室，或需要其他职能科室协调整改的，医务处负责将事件反馈给相应职能部门，并将反馈意见记录于医疗安全（不良）事件登记簿。

4、负责向上级卫生行政部门网络直报医疗安全（不良）事件。

5、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件及所有重大不安全事件进行汇总，组织相关部门或科室对发生的根本原因进行分析讨论，并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会（或医院办公会）讨论，指导相关部门或科室采取防范措施。

6、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（三）护理部

1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件，并对事件进行核查、汇总、统计和分析。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议，指导科室采取防范措施。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（四）其他职能科室

如保卫科、后勤设备科、门诊部、预防保健科、输血科等部（室）、科，应对涉及本部门的事件及时进行分析、处理，提出整改措施并实现持续改进。

（五）医疗质量与安全管理委员会

1、每季度讨论医务处提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖励建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报方式

院内上报可填写医疗安全（不良）事件报告表。紧急情况下可先采用电话上报，事后补报并填写有关信息。

七、医疗安全（不良）事件的上报及处理流程（附件一）

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，当事医务人员除立即采取有效措施，防止损害后果进一步扩大外，并立即向所在科室负责人报告。

（二）上报流程：

I、lI级事件：当事人员或科室负责人应立即向医务处或护理部（夜间、节假日向医院总值班）电话报告，并组织当事人员在事后2小时内填表补报相关信息。

III、Ⅳ级事件：报告人在事件发现之时起3个工作日内填表上报。

（三）处理流程：

l、医务处、护理部接到报告后，如属I、II级事件，经核实后应立即组织相关人员采取措施，防止损害扩大，并同时向分管院领导 4

报告，如构成重大医疗质量安全事件或医疗事故，将按卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《医疗事故处理条例》及我院《重大医疗安全事件及医疗事故的防范预案和处理程序》等法律法规及规章制度执行，逐层向相应的卫生行政部门上报及处理；如属III、IV级事件，应及时了解事件经过，提出整改意见及建议。如事件涉及其他职能部室的，应向其反映情况，由该部门提出整改措施，医务处、护理部负责将反馈意见记录，并协调处理。

2、各科室发生或发现医疗安全（不良）事件后，应自行组织科内会议，查找原因，提出整改措施，并结合医务处、护理部或其他职能部室提出的意见和建议进行改进。

八、激励措施

（一）主动报告的奖惩机制：

1、对于主动报告医疗安全（不良）事件的科室或个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量改进，给予相应的奖励，2、科室年报告例数超过编制床位数l5%的，在年终先进集体评选中作为积极因子体现；超过20%，并且促进制度或流程改造的，年终给予奖励绩效管理积分60分。

3、在不良事件上升为纠纷前主动报告的个人或科室，医疗质量与安全管理委员会将根据情况对当事人酌情减轻或免除处罚。

4、发生严重医疗安全（不良）事件而未主动报告的科室取消先进集体评选资格。

5、隐瞒不报或未及时上报，导致损害后果扩大、医患冲突升级的，严格依照有关规定进行处理，不能再以任何理由减轻处罚。

（二）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医院相关规定执行。

利津县中心医院