2023外科质量与安全管理记录（精选8篇）
2023外科质量与安全管理记录 第1篇
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》 科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 检查反馈时间 2013-01-19 存在 ① 输血指征放大 主要 ② 缺紧急输血预案 问题 ③ 输血记录不详细 改善前： 实施： 科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度 不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征 预期效果与改进： 检查： 输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案 ③ 规范输血记录
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间 2013-03-19 存在 ①缺术前讨论（320886）主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前： 实施： 对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进： 检查： 加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况 检查反馈时间 2013-03-30 存在
1、危重讨论记录过简、不规范。主要
2、交接班记录不规范，有漏交班。问题 改善前： 实施： 危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进： 检查： 根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-04-22 存在 ① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 主要 ② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 ③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 改善前： 实施： 科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符 落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容 考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工
抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改进： 检查： 完善临床技术操作规范和临床指南 对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 患者的合法权益专项检查 检查反馈时间 2013-4-25 存在 ① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要 内容。问题 ② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前： 实施： 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作 低。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行 杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批
评。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床路径的单病种专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题 关制度执行。改善前： 实施： 单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进： 检查： 提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 转科转诊专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的转科、转诊制度 主要 ② 对转诊病人记录不详细 问题 ③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系 改善前： 实施： 科室有完善的转科、转诊制度 加强及完善科室的转诊相关制度 对转诊病人记录不详细 转诊病人缺乏与被转医院的联系
预期效果与改进： 检查： 建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随
访工作。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 抗生素合理使用情况 检查反馈时间 2013-06-02 存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要 超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金问题 才 25床 韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）改善前： 实施： 抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进： 检查： 科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范与诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-07-22 存在 科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要 范的更新内容 问题 手术医师有未规范手术级别限制现象 抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入 改善前： 实施： 科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容 科临床技术操作规范的更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术 手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性 有出入 预期效果与改进： 检查： 科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握 根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南 规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 医师在处理危急值后，未有复查 主要 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 问题 科室无更新危急值数据 改善前： 实施： 医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度的管理 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗 质量 科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更 预期效果与改进： 检查： 加强对危急值制度的管理 整改措施已落实 对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性 对危急值数据更新，以医院下发文件为
主，暂无更新
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 医嘱相关制度专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要 对口头医嘱的执行流程掌握不清晰 问题 处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方 改善前： 实施： 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训 对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰 和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料 给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方 预期效果与改进： 检查： 预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实 幅度提高，提高医疗质量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 关于患者安全的专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在 方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题 不规范。改善前： 实施： 患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规 范。预期效果与改进： 检查： 加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实 相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 核心制度的执行情况 检查反馈时间 2013-07-01 存在 交接班记录过于简单有漏交班现象 主要 问题 改善前： 实施： 交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度 按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进： 检查： 组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实 求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 运行病历的质量 检查反馈时间 2013-09-22 存在 上级医师查房不能及时完成（1096422）主要 入院诊断不能及时完成（1094410）问题 无手术风险评估（1096422）改善前： 实施： 上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制 度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。预期效果与改进： 检查： 组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改 度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 病历质量检查 检查反馈时间 2013-09-30 首页有空格（319382）存在 现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要 体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题 首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前： 实施： 首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》 不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应 常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动 医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进： 检查： 由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实 配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药 检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范 存在 三级查房制度执行不到位 主要 输血指征掌握不严（319382）问题 未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前： 实施： 交接班记录不规范 组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位 床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度 未记录输血指征(319153)科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位 检查（319153）预期效果与改进： 检查： 我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 紧急替代程序与履职考核 检查反馈时间 2013-10-24 存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高 主要 缺乏科室记录与评价 问题 缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等 改善前： 实施： 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度 高 建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价 件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程
序等预期效果与改进： 检查： 加强学习紧急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗安全（不良）事件专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要 件上报卡 问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结 改善前： 实施： 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡 理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结 预期效果与改进： 检查： 预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实 上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术安全核查与手术风险评估专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在 学检查治疗核查不规范 主要 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范 问题 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范 改善前： 实施： 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范 对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范 患者离开手术室前，对检查皮肤完整
性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进： 检查： 加强三步安全核查工作 整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识 要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗质量专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 交班医师缺少签名 主要 各种核心制度登记表均存在代签情况 问题 交班记录过于简单 手术分级登记本登记不全 改善前： 实施： 交班医师缺少签名 加强对核心制度的全科学习和培训 各种核心制度登记表均存在代签情况 科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单 两套交班，提高交班质量，规范科室交 接班 手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度 运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-10-13 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-11-22 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院
持续性改进 项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 主要 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 问题 ③ 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范 改善前： 实施： ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习④ 缺肿瘤化疗规范 预期效果与改进： 检查： 整改措施落实完善。① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
上海市金山区亭林医院 持续
项目名称 病历病案专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存性改进 在 ① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。主要 ② 三级医师查房内容空洞 问题 ③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析 改善前： 实施： 加强对病历质量的监督，严格执行科一① 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范的学习，规范完成病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真② 三级医师查房内容空洞 审核。③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④住院超过30天病人，病历中无评价及分析 预期效果与改进： 检查： 加强病历质量的监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
2023外科质量与安全管理记录 第2篇
时间：2014年3月12日地点：东教学楼B区西侧 参会单位及人员：
1、中太建设集团股份有限公司项目部邓后成、韩卫朋、廉自信、冯斌、陈智宏；
2、陕西鸿民项目管理咨询有限公司蔚忠善；
3、西安力森建筑劳务有限公司苟丁贵、陈养哲及曾文军、万来林等四十余名瓦工施工人员。
会议主要内容：提高工程质量，抓好安全工作。
首先，由项目部安全员陈智宏向所有瓦工、施工人员从十一个方面进行安全教育和安全技术交底。其次，项目部技术员廉自信从提高工程质量方面提出要求。最后，监理公司蔚忠善就提高工程质量抓好安全工作作了讲话，要求严格按照工程技术规范和安全操作规程办事，减少和消灭质量和安全事故的发生。
附图：
1、安全技术交底一份
2、图片十张
中太建设集团股份有限公司项目部
2023外科质量与安全管理记录 第3篇
关键词：肝胆外科,分机护理巡视记录单,护理质量
根据我国卫生部门颁布的《综合医院分级护理指导原则》的规定, 对患者开展的护理工作可根据患者病情的严重程度分为特级、一级、二级和三级护理, 明确了相应级别的病情依据、医师参与和临床护理要求。基于此, 不同科室应根据患者病情来设计具有科室特点的分级护理记录单, 且此单在护理工作中的使用是全面开展分级护理制度的根本。分级护理记录单的设计与使用在我国临床护理工作中发挥着重要的作用, 同时, 在临床护理中, 加强对分级护理巡视记录单的设计及使用规范是保证护理工作有效进行和发挥应有效果的有效手段。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年1月~3月我院肝胆外科收住的患者100例, 将其随机分为A、B两组, A组为观察组, B组为对照组, 两组人数均为50例。选取标准: (1) 所选患者年龄范围均在25~65岁之间, A、B两组患者的男女比例均为1∶1, 且两组患者在年龄、性别、病情的差异无统计学意义 (P>0.05) ; (2) 上述100例患者中患有胆囊结石患者74例, 急性胆囊炎患者18例, 急性胰腺炎患者8例; (3) 上述患者在住院期间均无影响病情恢复的其他重大器官或意识方面的疾病。
1.2 方法
1.2.1 分级护理巡视记录单的设计方法:
巡视单由眉栏、巡视时间、巡视内容、床号、签名、备注等组成, 巡视内容包括患者病情和生命体征的变化、治疗用药情况、基础和专项护理情况以及输液巡视等组成[1], 通常放在每位患者的床尾。样表见图1所示。
1.2.2 分级护理巡视记录单的使用方法:
对A组患者使用针对肝胆外科护理特点所设计的分级护理巡视单, 根据表单上的内容设定记录患者的姓名、年龄、性别、床号等基本信息, 以及依照分级巡视制度进行巡视时的主要病情变化情况和生命体征等信息[2]。及时根据患者的病情变化, 遵医嘱更改护理等级, 并及时进行护理巡视记录。对B组患者进行常规肝胆外科护理, 不使用分级护理巡视单。
1.2.3 调查方法:
在实行分组护理2周后对患者的病情恢复情况、心理状况以及患者满意度进行评估。
1.2.4 统计学分析:
对上述两组孕妇的健康教育情况的问卷调查结果应用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组患者的护理质量可从上述患者病情恢复的快慢、心理焦虑发生地例数以及患者满意程度等3个方面进行评判, 详细结果见表1。
3 讨论
肝胆外科是专门收治患有肝胆类疾病且需要进行外科治疗患者的科室, 肝胆外科的常见病有胆结石、胆囊炎、肝硬化等消化道疾病, 该科室患者的病情通常较为复杂和严重, 通常伴有合并症的发生, 在治疗和护理上具有一定的难度。因此, 根据肝胆外科患者的特殊性而实行分级护理十分必要。
分级护理巡视单是依照分级护理原则, 根据患者病情的轻、重、缓、急及其自理能力的评估, 按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理内容[3]而设计的一类记录与评估护理内容与效果的表单。现代医学理念将人性化服务深入贯彻实施, 通过使用分级护理巡视记录单, 对患者的病情进行分类管理和护理, 对提高护理质量、护理工作者的综合素质和病情管理能力有着重要的作用。
基于上述两点, 结合肝胆外科患者的特点而制定出相关分级护理巡视记录单, 对提高肝胆外科的护理质量有着深远的意义。肝胆外科患者的巡视单内容通常根据患者的生命体征以及病情的变化程度进行设定, 在对患者开展护理工作之后通过使用此单可以及时对患者的病情进行记录与评估, 护理工作者可根据患者住院期间的护理分级巡视单的记录, 分析患者的病情并判断患者的恢复程度, 做到对各患者的护理时间的合理分配。不仅提高了肝胆外科患者的护理质量, 还提高了护理工作者的综合素质。
参考文献
[1]吴欣娟, 李玉乐, 谢瑶洁.我国分级护理实施现状及建议[J].中国护理管理, 2008, 8 (2) :5-7.
[2]孙爱玲, 付晓丽, 许彩云, 等.分级护理巡视单的设计与应用[J].护理学杂志, 2011, 26 (3) :81-83.
2023外科质量与安全管理记录 第4篇
[关键词] 质量管理；参与；护理记录
[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0122-02
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况，大量文献报道也存在同样的问题，这给护士带来极大的困惑，也使患者的合法权利受到影响，同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此，我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制，现将实施方法和效果介绍如下。
1 实施方法
1.1 建立管理组织，明确各组职责
护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组，由护理部主任负责，分设质量控制组和教学科研组，分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员，说明重要性和方法，要求病区护士全员参加，根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。
质量控制组：每个成员每个月检查2份护理记录书写质量，其中1份为在院护理记录的环节控制，1份为出院病历的护理记录，提交书面的质控报告给质控管理小组。
教研科研组：成员承担临床带教工作，了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节，收集不同层次护士对护理记录培训需求，制作课件，对护士进行分层次的护理记录培训；及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究；同时根据临床需求，修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。
质量管理小组：成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料，每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查，并及时与省护理中心联系，完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会，了解护士对护理记录中存在的困惑，及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。
1.2 选择质量控制标准
卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。
1.3 统计学分析
将全员参与质量控制前2年（2008年、2009年）和全员参与质量控制后2年（2010年、2011年）每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。
2 结果
2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较
全员参与质量控制前2年平均得分为（95.28±0.98）分， 全员参与质量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差异有统计学意义（t值为4.73，P﹤0.01）。
2.2 有效简化护理记录的书写，完善护理记录书写细则
在全员参与护理记录质量控制期间，恰好开展了优质护理活动，卫生部提出了简化护理书写的要求，实施简化护理记录书写初期，护士感到茫然，不知所措，不知道哪些该记、哪些不该记，有的仍按照原先的书写方式，有的患者从入院到出院无护理记录书写，科室护士在质控的同时对实例剖析，充分认识到简化护理记录要“精”，明确了哪些需要记录，哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法，最后完善了护理记录书写细则，达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。
2.3 快速推广护理电子病历
2010年7月份我院开始推广护理电子病历，首先由科护士长建立书写模板，选择普外科和神经内科试点，2个病区的护士在书写和质控的过程中，纷纷提出自己的想法和建议，在信息科的配合下，完善了护理电子病历，并完成全院护士的培训，1个月后全院顺利推广。
3 讨论
“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理，但在实际操作过程中，由于质控小组人员少，且多数在倒夜班，不能及时检查和反馈，质控工作基本上由护士长负责，护士长将检查中存在的问题反馈给护士，并提出整改措施要求护士遵照执行，但护士长往往由于事多出现疏漏，很难做到各个环节的控制[4]，护士缺乏管理意识和主动参与的积极性，成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作，护理记录质量管理也需要全员参与，通过全员参与和信息反馈，形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通，以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等（以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等）。其质量控制人员均为少数人，绝大部分护士作为被动接受的群体，缺乏主动参与的积极性，影响效果。
全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时，部分护士缺乏护理记录检查方法和经验，不能有效发现护理记录存在的问题，对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法，质量控制的水平提高较快，并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时（特别是对危重患者等关键的护理记录），并且自己提出的建议得到采纳，护士的积极性有了很大的提高，不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋，提出自己的想法，并协助护士长指导其他护士，从被动接受到主动配合。
护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始，我们要求每位成员每个月检查3份病历，其中1份是跨科室的病历，在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难，影响了质控的开展，后来改成病区内病历质量控制，并由3份改成2份，护士能轻松接受。
[参考文献]
[1] 叶敏，阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理，2008，242（8）：563.
[2] 刘岩，李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理，2007，4：46.
[3] 余祖妹，吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报，2011，（10）：6.
[4] 张华，朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究，2006，20（2）：541.
[5] 刚海菊，黄莉，张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理，2010，10（1）：61.
2023外科质量与安全管理记录 第5篇
这次活动由科室主任吕健亲自主持，徐岁云护长、刘冲霄副教授、王青文主管护师担当评委，比赛过程严格按技术规范流程打分，赛前每一位护士都做了认真充分的准备，比赛的气氛紧张而激烈，于晚上8点钟结束。六人获奖，王金娟护士获得一等奖，徐晓霞护士和付海燕护士获得二等奖，高烊、屈满利、张欢瑞三人获得三等奖。
这次竞赛大大调动了科室年轻护士的学习积极性，提高了留置针的穿刺技术，也增进了护士之间的技术交流，也将会增加病人对本科护士技术操作上的满意度。这也是神经外科继去年之后开展的第二次护理技术竞赛活动，科室也相应的给予奖励，更增加了护士的自信
外科护理质量与安全管理会议
时间：2016、9、28 地点：3楼医护办公室 主持：
参加人员：全科护士
内容：外科护理质量与安全管理会议
2016年9月28日上午，我科质控小组在护士长的带领下，对科内进行了护理质量安全检查及安全隐患排查，并于16点组织了全科护士召开了安全隐患排查改进专题会议，将发现的护理隐患及整改措施记录发到每个责任人手中，希望各责任人高度重视，针对自己存在的不安全因素，积极整改，并将此项工作作为10月的工作重点。工作要求：
医生下达的医嘱，护士执行前必须进行核查，有疑问时必须核对清楚后执行。发现有漏下医嘱时必须立即告知医生，特别是手术、皮试医嘱，加强医护合作。
治疗时对患者的核查不到位，没有查对腕带的意识。要求各位护士在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
通过持续改进，我们的工作要得到完善，对存在的护理安全隐患，要及时改正，要求各位护士要不断提高护理质量意识，承担起质量管理的职责，更好发挥科室二级质控作用，使工作中的不安全因素及早发现，及早处理及时改进，把护理安全管理落实到位。2016、9、28
肝胆胸外科质量与安全制度 第6篇
第一章 上班制度
（一）准时上班，不迟到，不早退。
（二）上班期间，必须仪表整洁，干净清爽。不得穿拖鞋上班。
（三）上班期间，不得随意脱岗、离岗。若因特殊原因需离岗时，应请假并说明情况，并向护士说明去向及联系方式，妥善安排好工作。
（四）上班期间，确保值班医师在岗。其他医师如离岗均应说明去向，并留好联系方式。
（五）院外会诊由医务科统一安排。
第二章 查房制度
查房时，要求各级医师对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。要随时了解病情及病人想法，密切观察病情变化及疗效。体格检查时要认真详细，操作轻巧。通过查房达到诊断及时、正确，治疗及时、合理、有效。所有查房人员必须严肃认真，思想集中，注重仪态，不闲谈和任意外出。
（一）科主任查房
科主任查房，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织全科室业务讨论。查房期间，各组所有医师包括进修医师、研究生、实习医师、见习医师，如无特殊情况均需参加，如确有特殊情况，需请假并说明理由。各组提交的查房病例应资料详实，充分准备
（二）三级医师查房
1．科主任及正、副主任医师查房
科主任及正、副主任医师查房每周１－２次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师参加。
查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展，并选择典型的或特殊的病例，进行教学查房，指导下级医师的临床实践。对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、加以指导，以提高下级医师的教学及诊疗水平。指导疑难病例的诊治，审查对新病人、重危病人的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案。检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定转院等事宜。定期抽查医嘱、病历，发现缺陷，及时指出纠正，以提高各级医师教学及诊疗水平。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。对于下级医师或护士在工作中提出的问题，须及时解答。患者告“病危”后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危病人抢救工作。2．主治医师查房
主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。检查病人诊疗进度，及时了解医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题，纠正错误，避免医疗差错或事故的发生。决定病人出院、转科、会诊、特殊检查申请、特殊药品处方等事宜。对下级医师应严格要求，积极管理，认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的 不足，指导下级医师以更高水平做好各项工作。带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作。在主任医师查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项医嘱。对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。
3．住院、进修医师查房
带领实习医师查房,每天二次查房，即早查房和晚查房。对危重病人应重点查房，如有可能则应增加每日巡房次数，发现病情变化及时处理，并向上级医师汇报。督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签字。对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。查房作风严谨，对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。４．值班查房：
由当天值班医师负责带领实习医师根据具体情况进行查房。对一般病人进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级值班医师。检查当天的各种辅助检验报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、心电图等异常应紧急处理）。及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。
第三章 医师值班制度
（一）值班医师必须准时到岗，并坚守工作岗位，履行职责，严谨认真地做好医疗工作。值班时，应经常巡视病房。如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，注明去向及联系方式。
（二）二级医师值班制度
肝胆胸外科共设二个层次值班医师。一线值班医师，如遇处理不了的复杂情况，应立即向二线值班医师汇报。二线医师如遇处理不了的复杂情况应向科主任或总值班汇报。
（三）值班人员如确有特殊情况需调班者，应和被调班医师确认，并一起征得二线值班医师的同意，并事先通知所值班病区的护理人员。
（四）值班医师接班后应亲自查看、了解、核实重病患者的病情及诊疗情况，以便于值班期间作出及时合理的诊疗。遇紧急情况应及时处理，并及时书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。如遇新入院病人，则应及时开出医嘱，并负责完成首次病程录并签名，夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来诊视病人，并进行相应处理。严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。
（五）交班报告应当由接班医师于接班后24小时内完成，并签名。
（六）危重病人交接班时，对尚在抢救中的患者，当班医师或经治医师应协同接班医师继续抢救处理，直至病情平稳后，才可完全交由接班医师处理。交接班时，交班医师有义务向接班医师详细说明病情。接班医师如有疑问，应及时向交班医师提出。原则上，交接班完成后，病区发生的一切状况都由接班医师负责。第二天晨会上，值班医师应汇报重点患者的病情及处理情况，如有病情变化或有诊疗上的建议，应向经治医师或接班医师交待清楚
第四章 晨会制度
（一）每日早上准时开始晨会（根据医院冬夏作息制度8时或8时30分）。
（二）每日医师晨会由科主任主持。护士晨会由护士长主持。
（三）值班护士应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。值班医师应该对病重患者的病情变化、值班期间发生的特殊情况及尚需继续处理的情况作简要地重点交班。
（四）科室里如有重大事项，则在晨会通报。
（五）每周二上午晨会医护统一大交班，通报医院周会内容。
第六章 医嘱制度
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。本科室医嘱严格执行医嘱书写及管理的有关规定。
（一）用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。
（二）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（三）护士要核对医嘱，如发现错误，应立即报告医师更正。医嘱应安时执行。
（四）医师无医嘱时，护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
第七章 入院与出院制度
（一）患者住院需凭医师开具的住院证，到医院住院处办理住院手续。
（二）新住院患者到病房后，如为重危患者，由主管医师及护士（如为急诊患者，且主管医师不在病房，则由值班医师）立即接待并处理。如为普通患者，则主管医师及护士必须在半小时内接待并处理患者。
（三）患者出院必须由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定。患者出院前，经治医师应主动给予出院小结，告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。
第九章 重危病人抢救制度
（一）对危重病人实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要总结。
（二）特别重大抢救工作应汇报院领导，由院领导主持、医务部组织全院性抢救工作。科室内重大抢救工作应汇报科室主任，由科室主任主持并组织实施抢救。普通抢救工作由主管医师负责组织并施抢救。非正常工作时间由值班医师负责组织并施抢救，并向当天二唤及三唤值班医师汇报。所有抢救工作人员必须坚守岗位，严肃认真，作到迅速、及时、准确。严格执行交接班制度。
（三）对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则。对其他科的伤或病，邀请相关主治科负责抢救。严格执行首诊负责制。
（四）科室必须常备各种抢救和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。平时定期组织医护人员抢救基本技能的训练。常规抢救技术，所有医护人员都要熟练掌握。
（五）有关实施抢救的医师，要认真向家属介绍病情和抢救情况，并及时同家属签署病情告知单及相关知情同意书。
（六）因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部汇报，必要时报公安部门。
第十章 医疗意外和突发性事件报告制度
(一)医疗意外报告制度
1.在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”，必须立即汇报科主任及护士长。由科主任及护士长应立即组织人员予以解释、诊治及抢救。科主任根据具体情况上报医院。
2.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损害，同时立即报告科主任及护士长。科主任及护士长经现场初步调查核实，报告医院。
（二）突发性事件报告制度
为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，对突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒等严重影响公众健康的事件，实行报告制度。
当发生突发事件时，应在第一时间上报医务科（晚上上报行政总值班），增派医务人员。应在第一时间内保证抢救工作实施，并书写详细、完整的病历记录。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。
第十八章 保护性医疗制度和保护病人隐私制度
（一）保护性医疗制度：
1.科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗值班及交接班制度。2.科室应当建立健全危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由医务科组织协调，各科室医务人员必须服从医务部的安排。
3.医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这是医务人员的义务，对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗事故的发生。
4.严格遵照会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度执行。科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会。会诊及疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。
5.对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则。制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则。当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。对患者实施的重要诊疗措施，遵守准入制。
6.遵守一次性耗材使用规定，科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具。严禁科室医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医院医务科，由医务科负责处理。
7.严格执行“告知制度”医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署“告知书”。8．医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。
（二）保护病人隐私制度
护理质量与安全管理会议记录 第7篇
时间：
地点：门诊楼会议室
参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议
一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。
（一）肿瘤科护士长：
1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。
2、急救技能差，需组织培训。
（二）心脑科护士长：
1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。
2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。
（三）妇产科护士长：
1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。
2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。
（四）脾胃病科护士长：
1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。
2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术
（五）糖尿病科护士长：
1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。
3、计划：加强培训、完成内科护理常规
5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：
1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。
3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。
1、持续质量改进项目
3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。
4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。
（七）手术室护士长：
1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。
2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。
3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。
4、持续质量改进项目。
二、副院长总结：
1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。
2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。
3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理
4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。
5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。
骨科医疗质量与安全管理工作记录 第8篇
时间：2010年3月17日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历书写制度及规范
杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面
一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。
二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。
四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。
朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应
当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。
李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年6月18日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医德医风
孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
杨维权:继续加大医德医风教育力度
1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。
2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好 的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施
1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。
2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查
经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年9月24日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历讨论制度
孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。
杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定
1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。
2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求
1．死亡患者病例。
2.入院后诊断不明、待查诊断者。
3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。
6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式
1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年12月17日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医嘱制度
孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全 杨维权:重点强调医嘱注意事项
1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间
2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。
3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。
刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年3月18日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：术前讨论制度
杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。
二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。
三.术前讨论界定标准：
凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。
2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。
四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。
五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案
李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年6月24日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术分级制度
孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术
(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术
(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术
(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术 一级手术
(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷
屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术
杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。
1.主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。
2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。
3.高年资主治医师 按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。
4.住院医师 按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。
考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年9月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术风险评估制度
孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。
李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点
1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。
3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患
者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。
杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年12月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：查对制度
孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
8、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。
10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。
刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年3月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用
孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。
杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小
时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年6月22日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：值班及交班制度
杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。
值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。
交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头
交班，以及重要医疗设备运行情况。
李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录
早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年9月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理
孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。
杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。
李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年12月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度
孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：
（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。
（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。
（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：
（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。
（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求
（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢
救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。
（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。
（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。
（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。
李世蒙：抢救成功次数的统计
（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。
（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。
（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。
（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年3月15日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：输血管理
孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。
（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。
（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年6月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：医院感染管理措施
孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度
加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒
我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。
血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。
夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年09月20日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：科室药占比控制
杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。
江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科
室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。
