椎间孔狭窄范文（精选10篇）
椎间孔狭窄 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组选自该院收入的单纯腰椎间孔狭窄患者56例, 其中男32例, 女24例。患者年龄54~79岁, 平均年龄 (58.6±8.7) 岁, 病程4个月~5年, 平均2.6年。患者均伴有腰腿痛, 其中间歇性跛行26例, 严重坐骨神经痛30例。查体显示直腿抬高试验阳性14例, 动态椎间孔狭窄的Kemp征阳性28例。其中合并有高血压者12例, 糖尿病史10例, 2例合并有心律失常。
1.2 影像学检查
所有患者均行X线、CT、MRI等检查, X线中显示相应的节段退变, 间隙狭窄, 腰椎生理弯曲存在一定变化。CT以及MRI未显示有中央椎管以及侧隐窝的压迫, 其均显示有椎间孔的狭窄。患者中18例为L4/5节段的椎间孔狭窄, 34例为L5/S1的椎间孔狭窄, 4例为L4/5合并L5/S1的椎间孔狭窄。术后对患者进行随访。
1.3 手术方法
患者均经卧床休息、康复理疗等正规保守治疗3个月以上无效后行手术治疗, 患者采用气管插管全麻, 俯卧位, X线下定位, 采用双侧微创小切口于棘突的两侧各做3 cm的纵行切口, 暴露椎弓根入点后打入椎弓根钉, 经椎间孔路径暴露目标间隙纤维环, 将椎间盘组织尽量切除, 切除后刮匙清除上下软骨终板, 使用生理盐水冲洗, 并填入松质骨, 最后置入相应型号的椎间融合器, 磨钻去除对侧关节突的关节软骨面, 再行植骨融合, 关闭伤口, 术后第2天腰围下行走。
1.4 疗效评估
该组患者采用日本骨科协会制定的腰痛治疗标准JOA评分法[3], 其包括其他所见、自觉症状、日常生活以及膀胱功能等4项内容。症状改善率= (术后评分-术前评分) / (29-术前评分) 100%。其中75%以上为优, 50~75%为良, 25%~50%为可, 25%以下为差。并对患者行术前、术后1周以及术后3月的VAS疼痛评分系统以及Oswestry功能障碍指数评分。结果进行统计学分析。
1.5 统计方法
数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
该组患者中术后进行3~12个月的随访, 患者平均手术时间 (2.5±0.8) h, 平均术中出血量为 (307.5±124.4) m L。56例患者术后下肢均显著缓解, 术后随访1例患者跖趾关节仍有疼痛, 但症状于术后3月时消失。
2.1 单纯腰椎间孔狭窄症患者VAS、JOA及Oswestry评分
单纯腰椎间孔狭窄症患者VAS、JOA及Oswestry评分对比中显示, 患者术后1周及术后3月的VAS、JOA及Oswestry评分显著高于术前。患者VAS、JOA及Oswestry评分中3组对比结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。显示患者术后症状逐渐缓解。见表1。
注:*:与术前对比差异有统计学意义。
2.2 单纯腰椎间孔狭窄症患者症状改善率对比
患者术后1周症状改善的优良率为75%, 术后3个月为91.07%, 显示患者术后症状显著改善, 见表2。
3 讨论
腰椎间孔狭窄症为导致中老年人腰腿痛的病因之一, 老年腰椎间孔狭窄症的主要原因在于腰椎间孔的结构性特征, 椎间孔由相邻的椎骨上下切迹所构成, 包括上位椎弓根下切迹构成的上壁, 下位椎弓根上切迹构成的下壁, 上下椎体以及椎间盘后面以及后纵韧带外侧构成的前壁, 关节突关节以及黄韧带构成的后壁[4]。患者由于年龄增加, 使椎间盘退变突出, 高度丢失及椎间隙狭窄, 椎体小关节突增生性肥大以及椎体后壁骨赘行增生、黄韧带增厚等为椎间孔狭窄神经根卡压的主要原因[5]。当腰椎发生退变或者创伤时, 由于椎间孔韧带的栓系作用使神经根相对固定, 神经根的活动范围较少, 而难以避免突入椎间孔的压迫物, 从而使神经根容易受到卡压, 该组患者中椎间盘突出并不显著却导致严重的神经根卡压即为腰椎间孔狭窄所造成的。而老年腰椎间孔狭窄症患者一般根性症状较为显著, 由于神经根的严重受压, 患者腿痛多重于腰痛, 保守治疗多疗效不甚显著[6,7]。此外, 老年腰椎间孔狭窄患者病变多见于L4~5及L5/S1节段, 该组28例患者中均为L4~5及L5/S1水平处。
Zhou H, 等人[8]研究显示, 单纯腰椎间孔狭窄症患者下腰痛以及下肢痛的平均持续时间分别为 (15.3±12.9) 个月以及 (43.7±14.6) 个月。如若腰向痛侧伸展时下肢疼痛显著加剧称为Kemp征阳性, 该组患者中14例Kemp征阳性, 阳性率达50%。但其并不能作为诊断腰椎间孔狭窄症的标准, 患者主要诊断通过影响学确定, 其中X诊断腰椎间孔狭窄症的标准为: (1) 椎间盘高度4mm, 椎间孔高度15 mm。 (2) X线所见与患者临床表现及病史相符合。早期腰椎间孔狭窄症患者多采用休息、功能锻炼、注射类固醇药物等保守治疗, 但由于保守治疗疗效多不甚显著, 患者往往需行手术治疗[9]。该组患者采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间孔狭窄症, 患者术后1周及术后3月的VAS、JOA及Oswestry评分显著高于术前。患者VAS、JOA及Oswestry评分中3组对比结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。患者术后1周症状改善的优良率为75%, 术后3月为89.2%, 显示患者术后症状显著改善。经椎间孔腰椎椎体间融合术 (Transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) 是1982年最先由Harms和Rolinger在后路腰椎椎体间融合术 (Poste-rior lumbar interbody fusion, PLIF) 大量应用的基础上改良提出的。TLIF手术是通过切除单侧关节突经椎间孔到达椎间盘, 切除椎间盘和进行椎体间融合时, 不需要对硬膜囊和神经根进行牵拉, 较PLIF手术相比, 减少了神经牵拉伤的发生率[10,11]。该研究结果表明微创入路行TLIF术在保证神经根充分减压的同时降低对患者不必要损伤, 术中保留了棘突、棘上以及棘间韧带等, 并减少椎旁肌的破坏, 从而减少了术后的疼痛, 而有助于患者的术后早期康复。椎间融合能提供较好的前中柱稳定, 并能减少术后椎间盘源性的疼痛发生。
综上所述, 采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间孔狭窄症疗效显著, 其可以直接实现椎间孔减压及椎体间融合, 降低对脊柱后韧带的破坏与损伤, 并减少对神经根及硬膜的牵拉。不但能减少术中出血、缩短手术时间, 并能降低术后瘢痕组织形成, 值得临床推广。
参考文献
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椎间孔镜技术 第2篇
简介：
1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使第一代椎间孔镜技术走向成熟。
北京天琪医疗代理的5.3mm椎间孔镜，外径更小、创伤更小、更适合中国人体型，大大降低了穿刺难度和风险，投入市场后显示了极大的优势，得到了多家医院临床微创医生的青睐。适应证：
1、椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛，经保守治疗效果不佳者；
2、中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者；
3、部份腰椎椎间孔狭窄患者；
4、颈椎椎间盘突出症患者；
禁忌证：
1、椎间盘突出症患者伴有较严重的心、肾功能不全的患者；
2、后纵韧带、侧韧带松弛、腰椎失稳者；
3、过度的骨质增生者或纤维环韧带钙化较严重者；
4、出血性疾病者；
5、对本技术高度怀疑、不愿意接受此手术者。
优势：
1、手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率；
2、患者皮肤切口不到1cm，创伤极小；
3、不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎
管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能；
4、手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。
5、避免了开刀内固定后组织粘连导致的症状复发；
6、与开刀手术相比有效率相当甚至更高，而且开刀手术疗效差的患者再次手术的风险和并发症明显增高；
7、手术费用是开刀大手术的1/3——1/6，减轻了患者的经济负担。
病例演示一：经侧路微创治疗L4-5椎间盘突出
57岁男性，腰痛并向右下肢放射疼痛8年，一直靠止痛药、按摩理疗治疗，效果差，今日不能行走，推入病房，MRI示L4-5椎间盘变性、椎间盘突出，L5-S1轻度突出。
考虑：目前患者以L4-5椎间盘突出为重，患者年龄大，在局麻下行内镜摘除突出椎间盘。手术步骤如下：
1、C型臂定位L4-5穿刺点
2、定位后穿刺及放置工作套管
3、内镜下髓核钳摘除已染色的突出椎间盘
4、摘除突出的椎间盘
5、创可贴覆盖1cm长刀口
腰腿痛的微创椎间孔镜治疗 第3篇
腰椎间盘突出症狀是腰部疼痛，痛多为酸痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。下肢放射痛，任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。腰部活动受限，腰椎取前屈位置，后伸受限。脊柱侧凸，腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪。跛行，走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，逐渐缓慢加重。感觉麻木，大腿外侧是常见的麻木区域，长时间站立可加重麻木感。
腰腿痛的传统治疗方法主要是非手术治疗与手术治疗，非手术治疗包括药物与康复治疗，相当一部分患者在药物和康复治疗无效的情况下，只能选择手术治疗，随着医疗技术的进步，很多微创治疗技术能够有效治疗腰椎间盘突出症，椎间孔镜技术就是其中一种先进的微创治疗技术，椎间孔镜通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘、纤维环、后纵韧带、硬模囊，神经根等均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底。特制的可曲性双极射频电极在术中进行良好的止血，消融掉粘连神经的组织，并创造一个清晰的视野；可以行纤维环成型，椎间盘源性疼痛的神经毁损。椎间孔镜技术直接针对突出物进行治疗，改变了以往微创技术只针对中央髓核治疗，促使突出物回纳减压的局限性，病人术后即可下地活动。
椎间孔镜技术的优点是损伤小，安全性高，痛苦小。不会干扰椎管的结构，也不影响脊柱的稳定性，创伤小、恢复快，住院时间短，对于保守治疗无效的患者是一个不错的方案。一般治疗后观察三天到五天即可出院。
椎间孔狭窄 第4篇
1.1 一般资料
患者70例, 男37例, 女33例, 年龄30~71岁, 平均年龄52.2岁。症状:腰痛伴下肢痛21例, 腰痛伴下肢麻木18例, 腰骶部疼痛20例, 腰臀部疼痛5例, 间歇性跛行6例。临床诊断:腰椎管狭窄症 (L4~5节段) 19例, 腰4~5节段间盘突出症24例, 腰3~4节段间盘突出症21例, 腰5~骶1节段间盘突出症6例。术后:症状完全消失29例, 症状基本消失37例, 症状减轻4例。
1.2 治疗方法
患者侧卧位, 用1%利多卡因皮肤入点局麻, 在C型X光机引导下穿刺定位椎间孔内镜进入点, 穿刺成功后用0.5%利多卡因在关节突周围局麻, 扩孔亚甲蓝染色, 在工作套桶内置入椎间孔镜镜下用髓核钳, 取突出、脱出、狭窄部位的椎间盘组织, 用双极射频辅助下行椎间盘消融, 减压, 皱缩成形术。
2 术前护理
2.1 心理护理
腰椎间盘突出症是一种慢性疾病, 病程长, 患者身心痛苦, 普遍存在焦虑不良情绪[1];且椎间孔镜治疗椎间盘突出症是近年来一种新的治疗方法, 患者对其持有怀疑心理;再者由于手术在局麻下进行, 患者意识清晰, 有担心疗效及并发症的心理。针对其心理特点, 我们积极给予心理安慰与支持, 站在对方的立场上体验和思考问题, 多一些宽容和理解, 从而更好地与其相处讲解本病的相关知识、手术的方法及术前、术中、术后注意事项宣教成功案例, 使其对治疗树立信心, 消除其顾虑及心理压力, 使患者安心配合手术及治疗。
2.2 基础护理
完善相关检查, 控制基础病。 (1) 高血压患者[2]:指导其进低盐、低脂饮食, 盐的摄入量<6 g/d, 进食粗纤维食物, 如粗粮、芹菜、韭菜、水果等, 预防便秘, 作息时间合理、规律, 控制血压在160/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以下, 以不影响手术的顺利进行。 (2) 冠心病患者[3]:指导其进低脂饮食, 少进食油腻食物, 控制植物油, 动物油的摄入量, 减少动物内脏的摄入。 (3) 糖尿病患者[4]:指导其进食糖尿病饮食, 调整空腹血糖8 mmol/L以下, 餐后2 h血糖10 mmol/L以下, 平稳3 d以上方可进行手术。 (4) 使用抗凝剂患者:停用抗凝剂至少10 d, 目的减少术中及术后出血, 形成血肿。 (5) 其他:无感染性疾病存在, 如感冒、发热、牙周炎、腹泻、手术区域皮肤完整无疾病与创伤, 女患者无月经来潮。
2.3 术前疼痛评分
采用视觉模拟评分法 (VAS评分) [5]8分 (重度) :25例;6~7分 (中度) :38例;4~5 (轻度) :7例。术前可以使用的止痛药有:曲马多, 待因片药等, 目的是为了不影响出凝血时, 防止术中、术后出血。
3 术后护理
3.1 病室环境
保持室温在18~22℃, 湿度50%~60%病室内空气清新, 可使患者心情舒畅, 降低焦虑情绪, 病室内禁止吸烟, 烟碱不利于神经恢复, 每日用含氯消毒液500 g/L, 湿式清扫2次, 以降低病室内细菌含量。
3.3 基础护理
监测生命体征、血糖、密切观察穿刺点, 渗血情况及双下肢有无麻木感, 足趾伸屈运动情况, 足背动脉搏动情况, 肌力恢复情况。术后晨、晚间护理时注意观察皮肤情况, 保持床单清洁平整, 定时翻身, 按摩受压部位, 保持皮肤清洁, 预防皮肤破损, 保持切口敷料包扎完好, 无脱落及渗出, 药物的使用:遵医嘱合理使用抗生素预防感染, 脱水药物减轻水肿, 能量合剂, 营养神经。
3.4 术后饮食指导
手术4 h后进半流食, 如米粥、面片汤、馄饨、面条等, 次日进普食, 进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物。如:瘦肉, 蛋类, 豆制品, 新鲜水果蔬菜等, 增加营养, 同时进粗纤维食物预防便秘如香蕉、粗粮等。术后卧床期间少食糖类及奶制品, 避免腹胀。糖尿病患者:饮食应定时定量进餐, 适当增加蛋白质、纤维素、粗纤维食物以促进胃肠蠕动, 预防便秘, 饮食宜清淡易化, 少食多餐, 也可静脉补充营养, 做到既严格控制患者饮食, 又要保证足够的营养。高血压患者:饮食应控制盐的摄入量, 每天<6 g, 进食清淡易消化的流质, 半流质饮食, 食物以粗粮, 水果, 蔬菜等粗纤维食物为主, 预防便秘, 防止心脑血管意外。
3.5 排便指导
某些患者由于长期卧床或疼痛刺激或不习惯床上排便而导致大小便功能障碍, 应针对原因指导患者腹部按摩、热敷、口服缓泻剂、早期下床活动以促进排便, 如无效可给予灌肠。诱导排尿无效后可导尿, 如留置导尿, 导尿管应每周更换1次, 鼓励患者多饮水, 增加尿量, 达到自然冲洗尿路的目的。保持会阴部清洁, 每日碘伏消毒2次男患者用无菌敷料包裹保护, 预防泌尿系统感染。
3.6 疼痛护理
3.6.1 使用放松疗法
指导患者掌握减轻焦虑等不良情绪的方法。 (1) 思维放松疗法:如听音乐, 看书报, 听故事等以转移某注意力。 (2) 呼吸放松疗法:指导患者减慢呼吸频率, 做深呼吸, 呼吸幅度逐渐加深以降低疼痛感觉, 使其有意识的控制自身情绪, 保持心情放松。
3.6.2 镇痛药物的使用
(1) 止痛泵; (2) 三阶梯止痛原则 (非甾体类消炎镇痛药:去痛片;弱阿片类:待因片;阿片类:吗啡、止痛药) 。
3.6.3 术后VAS评分
手术当日:2~3分47例, 4~5分23例;1周后:0~2分58例, 3~4分12例;2周后:0分26例, 0~2分36例, 2~3分8例;1个月后:0分29例;0~2分37例;2~3分4例。
4 康复护理
功能锻炼的原则先慢后快, 先小幅度后大幅度, 先局部后整体, 先轻后重, 循序渐进, 持之以恒。
4.1 直腿抬高锻炼
术后2 h即可开始, 取仰卧位, 双腿交替抬高, 坚持约3~5 min放下, 重复进行, 抬腿时应尽量使下肢与身体成直角, 每次左右腿抬高各30次, 3次/天, 循序渐进逐渐增加次数, 鼓励其主动抬高至最大幅度, 再由他人协助进一步抬高。术后1~3 d, 在仰卧位屈髋90°时伸膝练习和屈髋伸膝时的直腿抬高练习, 每天3组, 每组40~50次, 目的是防止神经根粘连。3 d后增加至4组, 10 d后增加至5组。
4.2 腰背肌锻炼
术后第4天开始, 先用五点支撑法:取仰卧位, 用头, 双肘及双足跟着床, 使臀部离床, 腹部前凸如拱桥, 坚持约3~5 s, 重复进行, 每天3组, 每组10次逐渐增加至20次。手术2周后再用三点支撑法:取仰卧位, 双手抱头, 用头和双足跟支撑抬起臀部, 坚持约3~5 s放下, 重复进行, 每天3组, 每组10次, 逐渐增加至20次。
4.3 飞燕式练习
术后6周开始, 仰卧位, 双手后伸置臀部, 以腹部为支撑点, 胸部和双下肢同时抬起离床, 如飞燕。坚持3~5 s放下, 重复进行, 每天3组, 每组10次, 逐渐增加至20次。
5 健康宣教
术后患者要求3个月内不得喝酒;不得过劳;最好不要吃“发物”如羊肉, 海鲜等;半年内不得从事长期弯腰或长时间下蹲的工作或活动, 如开长会、拔草等;术后不得长时间玩电脑游戏、上网、写作或长时间打牌等;术后康复训练应循序渐进, 不可过急, 如果有条件科转入康复科进行功能联系。
6 讨论
6.1 手术前护理
调整患者生理, 心理至最佳状态。近来发现术前心理疏导非常重要, 有个别患者因过度紧张, 术中定位与医师配合欠佳导致手术效果明显降低。因患者对手术有焦虑、恐惧、怀疑、担心疗效的心理, 术前应积极给予心理安慰与支持, 向患者讲解与手术有关的知识, 告知其术前术后的注意事项, 术中如何与医师配合, 以消除其顾虑, 减轻患者心理压力。术中告知紧张患者调整呼吸频率, 人为控制心理意识, 安心配合手术, 术前停活血药10 d以上, 空腹血糖8.0 mmol/L以下, 餐后10 mmol/L以下。以确保手术顺利进行。
6.2 术后护理
因本手术是微创手术, 一般术后效果较术前症状明显改善, 所以重点是观察患者生命体征及创口渗血情况, 如渗出量较多可给予冷疗, 刀口处加压包扎等。术后反应期 (即反复期) (1) 术后第3天约有30%的患者会出现反复期, 持续时间或短或长, 从几天到3个月甚至更长不等, 严格遵医嘱可以减少或避免出现反复期。 (2) 反复期不是复发或疗效不好, 是可以自行恢复的, 术后3个月内用药和康复锻炼, 目的就是减少或缩短反复期, 目前仍无法使所有患者避免出现反复期。 (3) 一般反复期表现为患侧腰痛, 臀部疼痛, 麻木, 酸胀或切口部位酸痛, 也有少数为对侧出现症状, 多数在站立位或坐位时明显, 如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重应复查核磁, 看是否出现终板炎, 此时治疗方案要有所更改, 治疗周期也会延长。 (4) 影像学变化滞后现象, 微创手术后症状首先改善。一般在半年后才能见到CT、MRI等影像变化, 即医学上的“影像学变化滞后现象”。影响此现象的因素主要是年龄, 病程长短, 腰椎间盘的突出程度以及是否接受过其他过度医疗。
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椎间孔镜收费标准 第5篇
腰椎:（椎间孔镜）手术费：13000---18000元之间 1、331501040
后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术
2400/次2、330204001
脊髓和神经根粘连松解术
2400/次 3、331501036
椎管扩大减压术
2000/次 4、331501037
椎管扩大成形术
2500/次 5、331501058
椎间盘微创消融术
1800每节，增加一节加800
6、S0027f
（手术内窥镜）椎间盘镜使用费
1500/次
7、S0003
高频电刀使用费
150/次 8、210101004a
C形臂术中透视
450/次 9、210103004
椎间盘造影
65/次 10、330100003
椎管内麻醉
300/次
11、C0105
射频消融刀头
5000
12、腰椎穿刺 颈椎：（椎间孔镜）手术费：13000---18000元之间 1、331501019a
颈椎间盘切除术
2600/次 2、330204001
脊髓和神经根粘连松解术
2400/次 3、331501036
椎管扩大减压术
2000/次 4、331501037
椎管扩大成形术
2500/次 5、331501058
椎间盘微创消融术
1800每节，增加一节加800
6、S0027f
（手术内窥镜）椎间盘镜使用费
1500/次
7、S0003
高频电刀使用费
150/次 8、210101004a
C形臂术中透视
450/次 9、210103004
椎间盘造影
65/次 10、330100003
椎管内麻醉
300/次
11、C0105
射频消融刀头
5000
臭氧治疗椎间盘：手术费：5000---7000元之间 1、330204001
脊髓和神经根粘连松解术
2400/次 2、331501036
椎管扩大减压术
2000/次 3、331501058
椎间盘微创消融术
1800每节，增加一节加800 4、210101004a
C形臂术中透视
450/次 5、330100003
椎管内麻醉
300/次 臭氧治疗关节：手术费：4000---6000元之间 1、331506016
关节滑膜切除术（膝、肩、髋）
2300/次 2、331506017
关节滑膜切除术（肘、腕、踝）
1500/次 3、331506018
关节滑膜切除术（掌指、指间、趾间）
900/次 4、331506020a
膝关节清理术
2300/次
髋加收900 5、210103034
四肢关节造影
80/次 6、311300004
持续关节腔冲洗
70/次 臭氧自体血：治疗费：1500元一个疗程 1、310800011
血液光量子自体血回输治疗
100/次
免疫三氧加收200
椎间孔狭窄 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料:
收集自2010年1月至2013年1月在我院骨科收治的退行性腰椎滑脱合并椎间管狭窄的老年患者64例病历资料。根据手术方式不同分为观察组和对照组, 观察组实施TLIF, 34例;男15例, 女19例;年龄61~74岁, 平均年龄为 (65±2.5) 岁;对照组采取PLIF, 30例, 男13例, 女17例。年龄63~76岁, 平均年龄为 (65±4.5) 岁;入组标准:所有患者均经CT或MRI检查证实有腰椎滑脱和椎管狭窄, 临床症状明显, 有持续性腰疼、放射性腿疼、间歇性跛行等。均为单节段滑脱, 主要集中在L4、L5、S1。术前均经半年以上保守治疗无效或者病情继续加重, 无严重心、肝、肾器官功能衰竭, 无严格手术禁忌证者。两组患者一般资料无明显差异, 有可比性, P>0.05。
1.2 手术方法:
两组患者均在术前做基础疾病等辅助检查, 积极治疗原发病, 高血压、高血糖患者控制在手术理想范围内。均在全麻气管插管下, 采取俯式卧位, 腹部悬空。
1.2.1 观察组:
经过C臂X线机透视定好椎体位置后, 沿患椎正中旁开2.5 cm切口, 长约5 cm, 依次切开皮肤和皮下、筋膜, 钝性分离椎旁肌间隙, 用咬骨钳侧下关节突和椎板, 进入椎管, 小心剥离硬膜囊和神经根, 观察椎间管狭窄程度, 咬除椎板边缘, 黄韧带增生肥厚者分离剪除, 暴露硬膜囊外缘, 扩大神经根管减压, 摘除突出的髓核, 刮除椎板软骨。将咬除的骨质组织当做填充物填塞入椎间隙, 压紧骨松质, 植入椎间融合器。双侧病变时可咬除双侧关节突, 充分椎管减压。充分止血后, 放置引流, 逐层缝合切口。
1.2.2 对照组:
麻醉、手术方法和TLIF组相同, 腰部后路患椎正中切口, 长8~10 cm, 在病变椎体置入椎弓根钉, C臂X光机透视镙钉位置满意后, 撑开椎间隙, 根据病变范围咬除半椎板或者全椎板、棘突、关节突。充分减压神经根管, 保护硬膜囊, 切除纤维环, 清除突出的髓核, 刮除相邻椎体软骨板, 撑高相邻椎体, 填充自体减压骨或者自体髂骨, 植入融合器。再次探查硬膜囊压力和神经根管压力。充分止血、逐层缝合, 负压引流。
1.2.3 观察指标:
比较两组术中损伤、植骨融合情况、功能改善、近、远期并发症等。术中损伤包括;手术时间、切口大小、出血量等;近、远期并发症包括:硬膜囊破裂引起的脑脊液漏, 神经根损伤引起的下肢麻木、肌力下降等。6个月后X线检查植骨融合情况, 以植骨区密度增大, 椎间融合有骨桥形成为融合成功。症状改善以VAS和ODI评分进行评价, 评分越低效果越好[1]。
1.3 统计学处理:
使用SPSS 17.0软件进行分析, 计量资料行 (±s) 检验, 计数资料用χ2检验, 标准检验α=0.05, 以 (P<0.05) 为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中损伤、并发症情况比较:
观察组术中损伤小、并发症总数与对照组相比有统计学意义, P<0.05。见表1。
2.2 两组患者术后6个月视觉疼痛评分 (VAS) 和Oswestry功能不良指数 (ODI) 比较:
均较术前症状减轻, 有统计学意义, P<0.05。观察组植骨融合失败3例, 成功率占全组的91.18%;对照组5例, 植骨成功率为83.33%。两组相比无统计学意义, P>0.05。见表2。
3 讨论
老年退行性腰椎滑脱合并椎间管狭窄是指有多种原因导致的脊椎单一平面或者多平面的一处或多处椎管狭窄, 压迫相应阶段的马尾神经或引起神经根缺血、水肿、瘀血等, 引起患者腰腿疼、肢体麻木、间歇性跛行等一系列症状。
注:*P<0.05
植骨融合内固定术在国际国内已有多年的历史, 大多数学者认为椎间体植骨较其他植骨方式更容易融合[2]。但手术入路问题一直是骨科临床医师探索的焦点。
在所有前、后入路腰椎植骨融合术中, 最常用的是PLIF法, 但是有学者发现PLIF中, 神经根拉伤的发生率在11%左右, 而由Harms学者调查研究提出推广应用的TLIF在充分减压的前提下, 对椎管内神经干扰非常小, 神经根管减压更彻底, 有效保留了脊椎后方韧带复合体, 对腰椎的屈伸和旋转稳定性方面起着至关重要的保障作用[3]。
综上所述, PLIF手术适应证相对较为宽泛, TLIF在单节段病变, 损伤小、手术时间短, 术后骨质融合快、周围组织保留较多, 有利于患者的腰部活动等优点值得临床推广应用。
参考文献
[1]王鹏飞, 谢威, 王民洁.PLIF与TLIF治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较[J].重庆医学, 2014, 43 (10) :1259-1261.
[2]周勇, 刘章盛, 刘青华, 等.腰椎后路减压内固定融合术治疗腰椎管狭窄症177例疗效分析[J].广东医学, 2013, 34 (15) :2368-2370.
椎间孔狭窄 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月~2011年3月, 我院收治退变性腰椎管狭窄症患者56例, 其中男20例, 女36例;年龄38~70岁, 平均53岁, 病程3~60月, 平均18.5月。入选标准: (1) 临床症状表现为间歇性跛行, 伴有单侧或双侧的下肢疼痛、麻木感; (2) 经过严格保守治疗3个月效果差, 并严重影响工作生活者; (3) 影像学检查为单节段腰椎管狭窄, 可同时合并腰椎不稳。排除标准: (1) 有腰部骨折、手术、感染及肿瘤等病史; (2) 多节段腰椎管狭窄; (3) 伴腰椎滑脱或峡部裂, 以及严重腰椎不稳者。所有患者术前均行X线, CT扫描及MRI检查, 影像学检查确诊为单节段腰椎管狭窄。
手术均由同一组医生完成, 2009年1月~2011年3月期间共有34例患者采用开放经椎间孔腰椎间融合术 (TLIF组) 。其中男12例, 女22例, 平均年龄54.2岁。病变节段包括L3-4 3例, L4-5 23例, L5-S1 8例。2010年2月~2011年3月共有22例患者采用X-Tube辅助下微创经椎间孔腰椎体间融合术 (MIS-TLIF组) , 其中男8例, 女14例, 平均年龄49.3岁, 病变节段包括L3-4 2例, L4-5 15例, L5-S1 5例。
1.2 手术方法
TLIF手术方法:全身麻醉后取俯卧位, 常规腹垫使腹部悬空, 取后正中入路, 剥离双侧椎旁肌, C型臂透视下置人4枚短尾万向椎弓根螺钉, 安装两侧钛棒后适度撑开并临时固定, 切除病变间隙上位棘突、部分椎板及双侧下关节突关节, 清除后方增厚的黄韧带并切除下位椎体上关节突内缘部分, 彻底减压双侧神经根, 特别是神经根管的减压, 将神经根和硬脊膜向中线牵开, 显露并彻底清除椎间盘和软骨终板, 将切除骨质修剪成碎骨粒植入椎间隙, 并置入单枚合适高度楔形或肾形的椎间融合器, 透视位置满意后, 加压固定螺帽, 术毕放置引流管1根, 常规关闭切口。
MIS-TLIF手术方法:全身麻醉后取俯卧位, 常规腹垫使腹部悬空, 在后正中线旁开约3 cm纵线上通过两枚腰穿针C型臂辅助正侧位透视定位病变间隙上下椎弓根位置, 在两针之间纵行切开长约3cm的切口, 切开皮肤和筋膜, 手指钝性分离多裂肌间隙分离至椎板峡部, 并通过美国Sofamor公司METRx TM X-Tube工作套管逐级扩张, 选择适宜深度的可扩张套管置入术区, 使用专用工具扩开工作套管, 使其边缘与上下两关节突关节平齐, 清理局部残留软组织, 双极电凝仔细止血, 透视确定椎弓根螺钉进钉点并开口、扩口、钉道攻丝后骨蜡封堵止血。首先在一侧横向凿断上位椎体的下关节突关节, 切除增厚的黄韧带、上关节突内缘和部分椎板至棘突根部, 达到一侧的椎管彻底减压, 然后置入短尾万向椎弓根螺钉和合适长度钛棒, 适度撑开后临时固定。在症状侧直视下以同样方法完成椎管减压和椎间融合, 切除部分后方骨质彻底减压, 满意后向中线牵开神经根和硬脊膜后彻底清除椎间盘和终板软骨, 将切除骨质修剪成自体碎骨粒植入椎间隙, 并置入单枚合适高度椎间融合器, C型臂透视位置满意后, 最后置入短尾万向椎弓根螺钉, 双侧钛棒通过体外适度加压固定。术毕再放置Cage一侧放置引流管1根, 缝合切口。典型病例图片资料见图1~4。
A:术前MRI矢状位显示L4.5椎管明显狭窄;B:术前CT横断面显示L4.5节段后方黄韧带增厚及关节突增生, 骨性椎管狭窄
1.3 术后处理
术后3 d内常规应用抗生素预防切口感染, 并应用脱水剂、地塞米松 (5 mg, 静滴, 2次/d) 减轻神经根水肿。X线检查椎弓根螺钉及椎间融合器位置满意后, 根据引流量, 一般1~2 d拔除引流管;术后2~3 d开始双下肢直腿抬高训练;术后5 d带腰围下床适度活动锻炼。
1.4 疗效评价
记录两组患者手术时间、手术出血量、术中X线照射时间、术后平均住院时间和并发症发生的情况, 手术出血量为术中出血和术后引流量的总和, 术中X线照射时间以1次透视1秒计算, 并分别在术前、术后3个月、6个月和1年采用视觉模拟评分 (visual analogue scores, VAS) 评分和Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分评估临床结果, 并在术后1年复查腰椎正侧位X线片, 采用Bridwell方法[4]评价椎间融合情况, I级表现为椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ级表现为融合间隙无变化。未完全重建但无透明带出现;Ⅲ级表现为融合间隙无变化。但出现透明带;IV级表现为没有融合。伴有椎间隙塌陷和吸收。术后末次随访时采用Mac Nab标准[5]评价临床效果, 分为优、良、可、差4级。优:症状和体征完全消失, 恢复原工作。良:症状和体征基本消失, 劳累后有腰痛和下肢酸胀感, 恢复原工作。可:症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 不能完全从事正常工作和生活。差:症状和体征没有明显改善, 不能从事正常工作和生活。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用配对t检验进行统计学分析, P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者均顺利完成手术, 并在性别、年龄和手术节段上无显著性差异 (P>0.01) 。两组均有1例由于器械操作不慎引起硬膜囊撕裂, 裂口较小, 均未修补, 另外通道下修补更困难, 分别使用胶原蛋白海绵覆盖, 术后脑脊液漏不严重, 早期拔管后脑脊液漏即停止, 无神经损伤、感染等并发症发生。手术时间MIS-TLIF组为90~240 min, 明显长于TLIF组的50~180 min, 差异有显著性 (P<0.01, 表1) ;手术出血量MIS-TLIF组为100~750 m L, 明显低于TLIF组的425~1 000 m L, 差异有显著性 (P<0.01, 表1) ;而术中X线照射时间MIS-TLIF组为20~50 s, 较TLIF组的8~25 s明显延长, 差异有显著性 (P<0.01, 表1) ;术后平均住院时间MIS-TLIF组为 (5.5±3.5) d (2~9 d) , TLIF组为 (7.5±4.0) d (4~11 d) , 差异有显著性 (P<0.01, 表1) ;两组在术后腰痛VAS评分、O-DI评分方面较术前均明显改善 (P<0.01) , 组间比较无显著性 (P>0.05, 表2) ;根据Bridwell椎间融合评价标准, MIS-TLIF组中Ⅰ级12例 (54.5%) , Ⅱ级9例 (40.9%) , Ⅲ级1例 (4.6%) , TLIF组中Ⅰ级19例 (55.9%) , Ⅱ级13例 (38.2%) , Ⅲ级2例 (5.9%) , 两组均未见Ⅳ级患者, 其结果比较差异无显著性 (P>0.05) ;术后末次随访时采用Mac Nab标准评价临床效果, MIS-TLIF组优12例, 良8例, 可2例, 优良率为90.9%;TLIF组优18例, 良13例, 可3例, 优良率91.2%。两组间差异无显著性 (P>0.05) 。
注:覮与TLIF组比较, P<0.01
注:术前两组比较, P>0.05, 1) 2) 与术前比较, P<0.01, 1) 2) 分别组间比较, P>0.05
3 讨论
腰椎管狭窄症是骨科常见病, 包括腰椎侧隐窝狭窄、中央管狭窄及椎间孔狭窄, 多为椎间盘的退行性变引起, 继发的黄韧带和关节突关节增生可致侧隐窝内神经根受压, 同时可出现腰椎不稳, 继发间歇性跛行和腰腿疼痛, 经保守治疗无效患者常需要手术彻底减压椎管狭窄的部分, 解除神经根压迫[6,7,8]。WEINSTEIN等[9]也通过前瞻性随机研究, 发现手术治疗可以更好地缓解疼痛和提高功能。传统手术采用椎板切除减压术需要彻底切除增厚的黄韧带和部分增生的关节突, 由于后方结构的破坏, 术后可能出现脊柱不稳和再狭窄等并发症。而后路经椎间孔彻底减压固定融合手术 (TLIF) 在临床获得了优良的效果。但是传统TLIF手术需要广泛剥离双侧椎旁软组织, 并需要切除后方结构, 破坏后柱的稳定性, 并且置入椎弓根螺钉以及减压、融合时必须向外侧极度牵拉椎旁肌, 常导致肌肉失神经支配和萎缩[10], 术后残留顽固性腰背疼痛, 影响腰椎术后的远期恢复效果[11]。
本组病例采用旁正中入路通过X-Tube扩张管通道进行操作, 切口长度约3 cm。通过钝性分离多裂肌间隙逐级扩张工作套管建立手术视野, 有效避免椎旁多裂肌的剥离损伤并保留了多裂肌在棘突上的起点, 同时保护了多裂肌深面的神经支配, 减小医源性损伤造成多裂肌去神经化, 降低了术后腰背痛的发生率[12]。KIM等[13]也比较了后方旁正中入路和后正中入路置入椎弓根螺钉对椎旁肌的功能影响, 发现旁正中人路置钉更能减少椎旁肌的萎缩, 从而更好地保留椎旁肌生理功能。杨洪宇等[14]也比较了经椎旁肌间隙入路较传统开放入路置钉治疗胸腰椎骨折, 可减少术后腰背痛的发生。本研究两种技术治疗腰椎管狭窄症功能结果相似, MIS-TLIF组可显著减少术中及术后出血量和住院时间, 并能显著改善术后患者早期腰痛症状, 减少了术后镇痛药物使用[15]。
TLIF组开放置钉和减压融合手术与术者的技术关系密切, 不同医生间差异显著, 虽然MIS-TLIF组微创手术技术可以减少创伤并促进患者早期恢复, 但经皮置入椎弓根螺钉和微创下椎间融合技术更需要较长的学习曲线。显然初期后者需要更长的手术时间, 但随着微创手术的学习和操作经验的积累, 学习曲线逐渐稳定, 手术时间及术中X线照射时间必将逐渐缩短, 另外精准外科脊柱导航的应用可减少微创手术中放射线的剂量[16]。术后1年随访时Ⅰ级和Ⅱ级所占腰椎融合比例MIS-TLIF组为95.4%, TLIF组为94.1%。PARK等[17]对腰椎间融合和未融合病例回顾性研究发现, 融合组腰痛缓解优于不融合组, 下肢症状改善程度与是否融合无关。融合不佳的3例患者仅表现轻度腰痛症状, 未再行手术治疗。
MIS-TLIF与开放手术的操作方法一致, 只是通过工作套管直视下完成减压、内固定和椎间融合操作, X-Tube工作通道提供的操作空间有限, 手术视野小, 笔者在严格把握适应证和熟悉解剖的同时有一些体会: (1) 为了术中准确的操作和真正达到微创的目的, 术前切口可用腰穿针定位已达到准确的穿刺人路, 初级的工作套管压住椎弓根峡部, 逐级置入扩张的通道, 可显露手术区域, 利于完成减压、固定和融合; (2) 由于通道区域的限制, 脊柱解剖标志不明显, 置入椎弓根螺钉时应更加细心, 熟悉管道内置钉的位置和方向, 必要时增加透视次数, 以保证置钉的安全性, 不用减压侧可直接置钉, 并适度撑开固定, 而减压侧钉道骨腊封堵备用, 以防影响椎间减压操作。与开放手术不同需要先处理椎间隙和置入椎间融合器后再置钉, 另外椎间加压需要通过管道外加压, 目前没有专用的体外加压器械, 这也是将来需要改进的地方; (3) 术中注意保护好硬脊膜和神经根, 由于切口在椎旁, 上位下关节突切除后, 没有外侧骨性结构的阻挡, 使侧方减压操作更容易, 对神经根的牵拉刺激更小, 同时便于斜行插入融合器, 更好的恢复椎体前、中柱的生理负荷, 提高融合率。另由于保留了后方的棘突, 使得在用神经拉钩将神经根和硬膜囊向中线牵开时防止过度牵拉损伤; (4) 由于通道内操作视野有限.椎管内的必须仔细止血才能顺利完成减压和融合操作并避免神经损伤。 (5) X-Tube通道系统只能用于单节段脊柱病变, 除椎管狭窄症外也可应用于腰椎椎间盘突出症, 椎间盘源性腰痛, 轻度的腰椎滑脱症等, 随着微创器械的不断改进, 在它基础上改进的Mast Quadrant系统在纵向和横向均可撑开, 底部和顶部都可扩张, 增加了操作空间, 可以满足2个节段甚至更多节段的病变需要, 另外由于选用普通万向椎弓根螺钉即可, 不必一定应用经皮椎弓根螺钉系统, 给患者大大减轻了负担。
椎间孔镜技术手术配合路径 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年4月~2009年12月我院骨科收治腰椎间盘突出症病人10例。腰椎管狭窄症8例, 年龄 (27~63) 岁, 平均42.8岁, 男性11例, 女性7例。单个间隙13例, 两个间隙5例。
1.2 方法
1.2.1用物准备:椎间孔镜、光源摄像一体机、文件管理系统、3L袋装生理盐水、亚甲蓝注射液、碘海醇造影剂、腰椎侧路镜器械、双频射频机、侧路经椎间孔椎管减压器械 (包括管道扩张器、环锯、磨头、咬骨钳、剥离子等) 体位垫、脊柱手术专用手术床、C型臂x光机
1.2.2麻醉方式:局麻, 必要时加基础麻醉及心电监护。
1.2.3病人体位:采取侧卧位, 髓核突出侧朝上, 在腰部放一个枕头或支架, 髋关节和膝关节保持屈曲;俯卧位时胸部和骨盆部位垫体位垫, 腹部悬空, 以免影响呼吸。
1.2.4配合路径
1.2.4.1确定入路:术中定位:拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。
1.2.4.2确定进针路线和造影在术者注入显影剂之时, 应稍加快输液速度, 并注意患者的血压, 随时报告医生。
1.2.4.3用环锯扩椎间孔沿着套管放置环锯, 扩大椎间孔。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。在这个步骤时保持止痛是最重要的。因此必须随时观察和注意病人的生命体征, 尤其年纪较大的患者, 以免因疼痛引起的心率加快和血压升高。
1.2.4.4扩完椎间孔后, 取出环锯, 沿着红色导杆放置工作套管。用C型臂确定工作套管放置的位置, 建立工作通道。当术者完成以上操作之时, 应保证患者各项指征正常, 尤其观察呼吸功能, 对年长患者可给予持续吸氧。
1.2.4.5放置椎间孔镜连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源, 调节白平衡, 达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色, 可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狭窄, 用专用手术器械和方法解决椎管狭窄。
1.2.4.6摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。利用专业的脊柱微创器械和完整的椎间盘摘除器械, 如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。全部摘完突出的髓核后, 通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根周围组织是否还有游离的髓核碎片。此时应把摘除出来的髓核保存好, 术后送病理检查处理。
1.2.4.7应用双极射频达到神经根减压目的后, 冲净术野, 应用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。术中消融时应严密观察患者, 并随时询问其疼痛感, 判断是否需要追加局麻药, 以保证手术的顺利进行。
1.2.4.8治疗椎管狭窄利用一整套治疗椎间孔狭窄和椎管狭窄的手术器械。可以有效地去除骨质增生, 消除压迫症状。
1.2.4.9冲洗和缝合伤口手术完成后用含有抗菌素的生理盐水冲洗椎间盘创面。然后拔出工作套管, 消毒伤口, 无菌敷料覆盖伤口。询问患者是否自觉下肢疼痛减轻, 四肢活动感觉良好, 遂护送患者安返病房。
2 体会
患者由于突然的创伤而致心理失去平衡, 加之病人在清醒状态下接受手术, 存在一定的恐惧心理, 并且表现出紧张, 焦虑, 祈求手术成功, 把健康的希望寄托在医护人员的身上, 因此, 术前术中应与病人多交流, 浅显易懂的介绍此类手术的特点及优越性, 认真倾听病人的陈述, 了解病人的要求, 并有针对性地进行心理疏导, 帮助病人克服恐惧思想, 增强战胜疾病的信心, 帮助病人减轻心理负担。并严密观察患者生命体征, 监测心率, 心律、血压、脉搏、血氧饱和, 观察神志和呼吸的变化。随时关注其手术耐受程度, 使其主动积极地全程配合, 顺利地完成手术。
3 讨论
(1) 微创的目的具有极高的安全性, 本组病人未发生手术相关的并发症, 且手术时间短, 术中出血少。 (2) 对年轻、无基础病患者, 无须禁食。 (3) 术后恢复快, 当天可以下地, 通常术后3d可以出院。 (4) 护理更简单, 患者常可生活自理。 (5) 伤口不到8mm, 无需缝合。 (6) 适应症的选择很重要。
椎间孔镜技术手术, 病人在完全清醒的状态下, 医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。这种手术过程简单, 整个手术过程可以不到1h。手术创伤小, 出血少, 手术简便, 脊柱破坏性小, 恢复快, 卧床时间短, 缓解神经根疼痛有立杆见影的效果, 病人在手术后3d就可以出院。会逐渐被病人接受。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比, 椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。
摘要：目的 探讨椎间孔镜技术手术配合路径。方法 采集2009年4月-2009年12月18例骨科椎间盘突出患者, 对其实施椎间孔镜下椎间盘摘除及消融术 (简称) 手术。结果 通过对18例骨科椎间盘突出患者进行病例分析, 探讨椎间孔镜技术手术配合路径。结论 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到减轻手术患者的创伤程度。
关键词：椎间孔镜,手术配合,路径
参考文献
[1]张国民, 郑召民, 丁文京, 等.经皮内窥镜下射频消融术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14 (11) :666-668.
[2]李福宜, 胡平, 郭力克.经椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者的手术配合[J].护理学报, 2004, 11 (6) :31.
[3]王建, 周跃, 张正丰, 等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (7) :494-497.
椎间孔狭窄 第9篇
关键词：护理,皮椎间孔镜,椎间盘突出症
椎间盘突出症是一种临床较为普遍的疾病, 患者一般会出现腰部疼痛的症状, 依靠药物难以有效缓解[1]。而经皮椎间孔镜手术技术在治疗椎间盘突出症作用明显, 在局部麻醉状态下, 于腰椎后部行皮肤穿刺术, 把微型手术通道直接放入椎间孔, 通过内窥镜观察将致压物取出, 因为不需要破坏腰椎关节结构, 不会对腰椎神经和腰椎血管造成影响, 是一种安全可靠的微创手术, 具有手术创伤小、出血量少、安全性高的优点[2,3]。笔者所在医院收治的椎间盘突出症患者, 采用经皮椎间孔镜进行治疗, 对其护理体会进行总结, 具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年7月-2012年7月来笔者所在医院进行经皮椎间孔镜治疗椎间盘突出症的44例患者, 男26例, 女18例, 年龄37~61岁, 平均 (46.0±5.9) 岁, 病程7个月~8年, 平均 (3.5±1.4) 年, 患者均有较为严重的腰痛症状, 基本丧失生活自理能力。所选患者经MRI检查后发现有78个病变节段, 其中L3~4节段为7例, L4~5节段为38例, L5~S1节段为33例。
1.2 护理方法
对44例患者施行经皮椎间孔镜治疗椎间盘突出手术, 实施术前、术后护理, 给予功能恢复锻炼和生活指导, 并总结护理措施和注意事项。
1.2.1 术前护理
1.2.1. 1 疼痛护理
椎间盘突出症患者通常有腰部疼痛症状, 在手术开始前与患者进行交谈、聊天, 降低其心理负担, 转移其注意力, 并在这一过程中对患者的行为表情变化加以观察, 将患者疼痛程度通过视觉模拟评分表对其打分, 让患者对照疼痛程度按十分制进行自评, 重度疼痛程度10~7级, 中度疼痛程度6~4级, 轻度疼痛程度3~1级, 没有疼痛0级[2]。患者术前疼痛平均 (8.14±1.21) 分, 在术后进行一次疼痛评分, 若仍然是中重度疼痛, 可通过按摩、热敷法降低其疼痛感, 并辅以药物镇痛[4,5]。
1.2.1.2心理护理
椎间盘突出症患者一般是药物治疗较多, 许多患者尚未进行过手术, 虽然经皮椎间孔镜治疗椎间盘突出术是微创手术, 但患者对其并不了解, 因而难免产生恐惧心理。护士应对患者进行详细的手术讲解, 对术中可能出现的状况进行提前说明。如该手术是在局部麻醉下进行的, 患者会保持清醒状态, 若有不适可与医师进行沟通, 手术全程不会有危险, 安全性非常高。医护人员应耐心向患者解释锻炼的必要, 为患者加油打气, 降低其心理负担, 使其相信该手术的疗效, 并积极配合手术治疗[6]。
1.2.1. 3 术前准备
手术前几天帮助患者进行体位训练, 如双手举高动作, 俯卧动作, 少次长时锻炼, 在手术前几小时内禁止饮食、饮水, 并准备消炎药及止痛药, 为手术顺利进行做好准备[7,8]。
1.2.2 术后护理
1.2.2. 1 病情观察
在术后2 h内严密观察患者的心跳速率、血压情况等生命体征, 如出现血压不稳症状, 应及时服用相应降压、升压药物, 并通知医生[9];观察手术部位是否有渗血现象, 若渗血量较多, 应赶紧在无菌环境下进行止血操作并重新包扎;保持手术部位敷料的干燥清洁, 防止切口出现感染;对腰部、下肢部位的活动能力和感觉能力进行观察, 如有异常及时告知医生;如有其它术后并发症发生, 应立即采取应急措施, 并通知医生, 防止患者病情出现恶化[10]。
1.2.2. 2 功能锻炼
在术后第1天让患者躺卧于硬质板床中, 指导患者采用轴线方式进行翻身, 并佩戴腰围进行下床活动。在术后2~5 d内, 做肢体、腰背肌肉恢复锻炼, 通过伸直双腿抬高姿势, 活动3~4 min, 4~5次/d, 能显著恢复双腿肌肉功能;通过头和双脚支撑, 将身体摆成拱形姿势, 腰背尽量往上顶, 活动2~3 min, 3~4次/d, 可改善腰背肌肉情况, 从而增强手术疗效[11]。
1.2.2. 3 出院指导
患者术后住院6~10 d, 平均 (6.5±1.8) d, 出院后应指导家属采用睡卧硬板床供患者休息, 如要下床需佩戴腰围, 尽量避免腰部负重, 同时加强双腿及腰背部肌肉锻炼, 坚持3个月。注意患者饮食搭配, 尽量少吃辛辣油炸食物, 多吃富有营养蔬菜水果, 加快手术恢复效果, 若有任何不适状况及时来医院复诊, 对病情进行复查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后患者无明显并发症出现, 通过对患者的腰腿疼痛情况进行视觉模拟评分, 术前为 (8.14±1.21) 分, 术后为 (2.05±1.30) 分。术后与术前疼痛评分比较, 差异有统计学意义 (t=10.19, P<0.01) 。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床上较为常见的疾病之一, 基本病因为腰椎间盘各部分如髓核、纤维环及软骨板。尤其是髓核, 有不同程度的退行性改变后, 在长期反复的外力因素作用下, 椎间盘的纤维环破裂, 髓核组织从破裂之处突出或者脱出于后方或椎管内, 导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫, 从而产生腰部疼痛, 一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰疼是大多数腰椎间盘突出患者最先出现的症状, 发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激, 经窦椎神经而产生下腰部感应痛, 有时可伴有臀部疼痛, 给患者的生活带来诸多不便。
椎间孔狭窄 第10篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共29 例 (34节段) , 男11 例, 女18 例;年龄45～69 岁, 平均53 岁。所有病例均有顽固性下腰痛及单侧下肢疼痛, 并经腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线片及CT检查证实为腰椎滑脱症。其中单间隙者24 例 (L3滑脱3 例, L4滑脱15 例, L5滑脱6 例) , 双间隙者5 例 (L3滑脱L4不稳1 例, L4滑脱L5/S1椎间盘突出1 例, L4滑脱L5不稳3 例) 。
1.2 手术方法
患者全麻后, 取俯卧位, 常规消毒铺巾。作后正中切口, 切开皮肤, 皮下组织及深筋膜。紧贴椎板剥离竖棘肌, 直至显露横突。同时剥离髂后上嵴的筋膜, 用骨刀和刮匙取适量的松质骨。在病变间隙上下常规置入椎弓根螺钉, 然后完全切除该间隙的一侧关节突关节, 清除黄韧带及硬膜外脂肪, 保护经椎弓根下缘穿出椎间孔的神经根。充分显露外侧1/3的椎间盘、硬膜囊和神经根, 行椎间盘摘除。常规切除椎间盘后, 彻底清除上下终板。在椎弓根螺钉之间安装连接杆, 适当撑开椎间隙, 在椎间盘前侧纤维环后缘植入适量松质骨, 选取适宜的椎间融合器, 充分充填松质骨后, 置入椎间隙。经C型臂X线机透视显示椎间融合器位置良好后, 将椎弓根螺钉之间加压固定。最后行横突间植骨融合从而实现“环形”融合[2]。
2 结 果
本组29 例术后随访5～38个月 (平均21.27个月) , 通过测量椎体滑移距离及日本矫形协会 (Japan orthopaedicsassociation, JOA) 评分来评估临床疗效。术前椎体滑移距离3.6～13.3 mm, 平均 (5.7±3.9) mm, 术后椎体滑移距离为0～5.3 mm, 平均 (2.9±0.8) mm, 术前与术后差异显著P<0.01;术前JOA评分为 (13.4±4.2) 分, 术后JOA评分为 (23.7±3.7) 分, 术前与术后比较差异显著P<0.01。随访大于12个月的21个病例均见明确的椎间骨融合。术后无一例出现感染、断钉、椎间融合器下沉及后移等并发症, 1 例术后出现神经症状, 经药物治疗后好转。典型病例影像学资料见图1～4。
3 讨 论
腰椎滑脱症是影响人类健康的常见病之一。多数无症状的腰椎滑脱不需要特殊治疗, 而产生顽固性下腰痛及下肢疼痛麻木、间隙性跛行等症状时常需要手术治疗, 腰椎融合术被广泛应用于该病的治疗。腰椎融合术包括传统的后方或后外侧融合术及椎体间融合术。有学者通过比较两种融合术在腰椎滑脱症中的应用发现只要手术方案正确, 术后疗效无明显统计学差异[3]。也有实验表明椎体间融合术更适合脊柱生物力学的要求, 目前已经逐渐取代了传统的后方或后外侧融合术成为治疗腰椎滑脱症的主要方法。
椎体间融合术包括前路椎体间融合术、后路椎体间融合术及单侧经椎间孔椎体间融合术等, 各有利弊。前路椎体间融合术, 优点较多。可扩大植骨接触面, 恢复椎间盘高度与腰椎前凸, 避免硬膜外瘢痕, 通过椎间孔扩大使神经根获间接减压, 减少后方进入的失败率。但前路手术入路比较复杂, 大部分骨科医生并无此入路的经验, 推广较困难。后路腰椎椎间融合术是目前临床上应用最广泛的方法, 但该方法操作复杂, 有可能出现内植物移位, 潜在的前后柱不稳, 过度牵拉增加神经损伤, 并且有明显硬膜外瘢痕形成。上腰段病变 (特别是位于圆锥或圆锥以上水平) 及过度肥胖等情况时不能应用该方法[4]。
为了减少神经牵拉, 防止硬膜撕裂, 减少硬膜外瘢痕形成, 保留更多后柱结构, 经单侧椎间孔入路行腰椎体间融合术应运而生。理论上该方法优点较多:a) 单侧入路, 达到双侧椎间融合的目的;b) 术中无需过多地牵拉硬膜囊与神经根, 减少了损伤;c) 保留了对侧椎板与小关节, 增加了植骨面积, 可行360°融合;d) 减少了手术时间、出血量及神经根并发症;e) 保留棘突上及棘突间韧带, 能重建腰椎后部张力带结构。目前TLIF的适应证还有争论, 多数学者认为主要应用于各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱 (Ⅰ～Ⅱ度) 、椎间盘源性下腰痛、多次复发的椎间盘突出症、退行性侧弯、椎间假关节形成及椎板减压术后后凸畸形等[5], 并且适用于上位腰椎及再次手术者。
本组采用单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症29 例, 随访发现, 该组病例术后椎体滑移程度及JOA腰背痛评分明显优于术前。并且多数患者达到了腰椎骨性融合, 术中术后无严重的并发症发生, 未出现一例硬膜囊撕裂。1 例术后出现下肢神经症状, 经过药物治疗后症状消失, 因此可以认为单侧经椎间孔椎体间融合术是治疗腰椎滑脱的良好手术方法。
摘要：目的 对经椎间孔入路腰椎融合术治疗腰椎滑脱症的临床疗效进行评估。方法 自2005年9月至2009年10月采用经椎间孔入路腰椎融合术治疗腰椎滑脱症29例 (34节段) , 获得538个月随访 (平均21.27个月) , 通过测量椎体滑移距离及日本矫形协会 (Japan orthopaed ics assoc iation, JOA) 评分来评估临床疗效。结果 随访大于12个月的21个病例均见明确的椎间骨融合, 术前椎体滑移距离3.613.3 mm, 平均 (5.7±3.9) mm, 术后椎体滑移距离为05.3 mm, 平均 (2.9±0.8) mm, 两者比较P<0.01;术前JOA评分为 (13.4±4.2) 分, 术后JOA评分为 (23.7±3.7) 分, 两者比较P<0.01。结论 经椎间孔入路腰椎融合治疗腰椎滑脱症具有手术简单、创伤小及融合率高等优点, 短期疗效满意。
关键词：经椎间孔入路腰椎融合术,腰椎滑脱,疗效
参考文献
[1]Potter BK, Freedman BA, Verwiebe EG, et al.Trans-foraminal lumbar interbody fusion clinical and radio-graphic results and complications in 100 consecutivepatients[J].J Spinal Disord Tech, 2005, 18 (3) :337-346.
[2]杨惠林.TLIF技术应用与进展[J].继续医学教育.2006, 20 (12) :87-89.
[3]魏朝阳, 赵文, 江昭林.腰椎滑脱症的治疗分析[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (3) :202-203.
[4]Yukihiro K, Massaki M.Posterior lumbar interbodyfusion using facet joint autograft and pedicle screwfixation[J].Spine.2004.29 (1) :4624-4628.
