分期治疗范文（精选12篇）
分期治疗 第1篇
1 资料与方法
自2006年4月至2010年9月共选用病历41例。这些患者的平均年龄为39岁 (22～65岁) 。这些患者在2006年4月至2010年9月的53个月内接受治疗, 并均随访4个月。22例患者有胃溃疡穿孔腹膜炎。1例患者有结核性回肠穿孔腹膜炎, 3例患者有回肠穿孔腹膜炎, 13例患者有十二指肠溃疡穿孔腹膜炎。2例乙状结肠穿孔腹膜炎。男女比例26∶15。患者在术后平均5d (4～7d) 期间发生切口破裂。由于局部感染导致流脓, 或者是由于患者全身状态很差, 因此切口无法立刻关闭 (因需急诊全层关闭切口, 腹膜破裂, 肠袢脱出腹膜腔者除外) 。所有患者都采取相似方法处理, 没有患者再次发生切口裂开。所有患者都形成了切口疝, 在以后时间接受处理 (通常为3个月后) 。没有长期并发症。
2 讨论
2.1 术后切口裂开的原因可能有全身性因素, 例如营养不良、肺部疾
病、糖尿病、使用类固醇、放化疗后, 或局部因素如切口感染、血肿或血清肿。区域因素如肠水肿、腹膨胀、出血和创伤, 也可能导致腹部破裂。不完善的手术技巧和急诊剖腹术也与切口破裂危险升高有关。恢复腹壁完整性是这种状况的重要治疗目标, 并且只有在消除导致破裂的基础疾病并同时建立一个支持伤口愈合的环境后, 才可能取得成功。
2.2 以往非手术治疗包括:
症状和体征提示感染, 引流出脓性分泌物时, 一般均需敞开、引流、换药治疗[2]。清除失败的缝合线, 因每克组织内的致病菌超过10万个, 即可引起感染, 而缝线处每克组织仅需100个细菌即可引起感染[3]。防止损伤下面肠道和引起瘘管;定期进行切口包扎换药。这样可以使切口二期愈合。将直接切口缝合推迟到患者适合麻醉和感染已经消退, 可以保证更好的美容。急诊手术出口包括在3周内用间断保留缝线重新缝合切口。采用1号不可吸收单丝粗线从创缘 (>3cm) 开始以宽大咬面进行大面积创面缝合。每次缝针都要使用支撑装置, 以防止缝线切进皮肤。患者可能病的非常严重, 有脓毒症或器官衰竭, 特别是老年人, 并且可能需要在重症监护病房接受治疗。
2.3 本文介绍的这项技术有很多优势。
首先, 出现切口裂开的患者全身条件很差, 所以不太适合全身麻醉。其次, 由于这些患者对局部麻醉的最大耐受量较小, 分期关闭提供了一个使用更少麻醉量的机会。第三, 分期关闭避免了对暴露的肠道有害的波纹状引流。这项技术适用于那些腹膜腔完整的肌肉筋膜层裂开的患者。
2.4 结论
通过分期动员切口局部皮瓣闭合术后全部裂开切口的方法似乎是一种简单而有效的方法, 特别是在资源不足的医院。他提供了一个在没有波纹状引流情况下尽早关闭切口的机会, 从而减少了瘘管形成的可能性。这些患者往往处于很高危险状态而不适合全身麻醉。由于这些患者发生局部麻醉剂中毒反应的阈值很低, 因此, 分期关闭也提供了一种使用低剂量局部麻醉剂的机会。
参考文献
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分期治疗 第2篇
延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。
双方签字：
甲方（签字手印）：乙方（盖章）：
糖尿病应分期治疗 第3篇
?眼糖尿病的诊断?演
糖尿病的诊断比较容易，如有多饮、多尿、多食、体重减少（三多一少）的症状出现或其中部分症状出现就应该及时做血糖、尿糖检查，当尿糖呈阳性或空腹血糖高于6.11mmoI/L（正常值为3.89-6.11mmoI/L）时就可以诊断为糖尿病了。
?眼糖尿病的分型?演
Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者的区别
Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病
遗传为主要因素 遗传为次要因素
胰岛素绝对不足 胰岛素相对不足
多见于30岁以下 多见于30岁以上
发病急、症状重 发病缓、症状轻
多数需用胰岛素 多数需口服用药
相对难治 相对好治，愈后好
?眼西医的常规治疗?演
西医的常规治法分为注射胰岛素和口服药物，因Ⅰ型糖尿病患者比例少，所以使用胰岛素的比例就更少，这里主要谈一下口服药物的治疗，目前口服药物分为三类，即：
1.磺腺类，如优降糖、美比达、达美康、糖适平等。
2.双胍类，如降糖灵（盐酸苯乙双胍）、降糖片（盐酸二甲双胍）等。
3.糖酶抑制剂，如拜糖平，该药并没有治疗和降糖作用，但因与糖有亲和力，可以使糖缓慢释放，从而使糖指标升得慢一些。
?眼传统中医与现代中医的分型?演
传统中医把糖尿病（消渴）分为三消，即渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，便数有膏为下消。
兰州现代中医药研究所在继承传统中医的基础上勇于创新，对消渴（糖尿病）做出了更合理的新分型。为什么要提出新分型呢？中医从古至今多以上、中、下论治三消，而我所为什么不延用呢，这也是临床研究总结的结果，因为有11%的糖尿病患者没有症状或症状不明显，这个类型的患者应该分在上、中、下哪个消？而60%的患者多具有“三多一少”症状，这同样不能分出上、中、下来，只有个别患者分别兼有上、中、下三消的各自症状，这样在临床治疗中就没有多大价值。而西医的Ⅰ型、Ⅱ型的分型，只指明了一个Ⅰ型需要注射胰岛素，Ⅱ型需要口服药，但更细致具体的治疗就不能指导了。我们根据具体情况结合症状以及症状出现的内在病机和治疗法则将糖尿病分为早期、中期和后期。
消渴早期：消渴早期表现为口干、多饮、多尿、体重减轻、大便干或部分症状，但口干、大便干是大多数患者都有的。该类型病机为阴虚有热，治疗法则以虚补之，实则泻之，确立了滋阴清热的法则，并在该理论指导下研制生产出了“滋阴降糖胶囊”，该药以麦冬、山药、生地滋阴，以黄连、知母、玄参清热、热降阴足，阴平阳秘，从根本上恢复了胰腺的功能，防止了病情的发展。
消渴中期：是由早期未能得到及时合理的治疗发展而来，从早期的阴虚火旺发展必然导致伤阴耗气，这样就不仅只有阴虚火旺的病机了，更加上了气虚这一病机，气为血帅，气行则血行，气虚自然会导致血液循不畅，所以临床症状不仅有“三多一少”或部分症状，更有由于气血不畅所致的手足麻木、视物模糊、乏力等。所以对消渴中期的治疗确立了滋阴清热、补气活血的法则，依据该法则研制生产出了“活血降糖胶囊”，该药以玄参、生地、黄连、山药、黄精等滋阴清热，以生黄芪、三七、西洋参等补气活血。从而达到阴平阳秘、气足血行得根本治疗，而且也治愈了病发症。
分龄分期治疗感冒方法及药物初探 第4篇
1 现阶段感冒治疗的不足与误区
(1) 辩证、分型不准确。 (2) 中西药结合不科学。 (3) 抗生素滥用现象较为普遍。
2 现阶段药学工作者应对策略与方法
加强学习, 提高正确分型与辩证施治水平, 合理用药, 见表1、表2。
3 针对不同年龄段生理特征分龄分期治疗
3.1 妊娠期
3.1.1 孕妇治疗感冒的原则[1]
控制感染, 抗病毒, 降体温, 尽可能少用药物, 对轻度感冒, 仅有喷嚏, 流涕及轻度咳嗽, 则不需用药, 可注意休息, 多喝开水, 保暖, 往往可以不治而愈。如果症状仍不改善, 可口服感冒清热冲剂或板兰根冲剂等中成药;感冒较重有高烧者, 除一般处理外, 应尽快控制体温.可用物理降温法, 如额, 颈部放置冰块, 湿毛巾冷敷, 30%~35%酒精 (或白酒加水冲淡1倍) 擦颈部及两侧腋窝等方法;选择用药物降温。在选用解热镇痛剂时, 要避免采用对孕妇, 胎儿和新生儿有明显不良影响的药物, 消炎痛是孕妇禁忌退热药, 阿斯匹林孕32周后也不宜使用。
3.1.2 孕早期 (妊娠1~3个月)
如果感冒但不发烧, 或者发烧时体温不超过38℃。这种情况下孕妇应多饮开水, 充分休息;如果感冒时发烧39℃以上, 并且持续3天以上, 那么除应卧床休息、多饮水外, 还应积极采取降温措施, 可用温湿毛巾或用30%的酒精擦浴, 直至体温降至38℃以下为止。孕妇还应及时到医院就诊, 在医师指导下用药。倘若孕妇是在排卵后2周内患感冒, 因为此期的受精卵与母体尚未直接接触, 则用药不会对胎儿有影响。
3.1.3 孕中期 (妊娠4~6个月)
此时要慎重用药。若孕妇感冒伴有高烧, 多预示病情较重, 应及时看医师, 不要吃消炎痛, 这是孕妇禁忌的退热药。但也不要讳疾忌医, 应该在医师指导下使用相对安全的药物。
3.1.4 孕晚期 (妊娠7~9个月)
此时服用感冒药相对比较安全, 可以在医师的指导下用药。孕妇感冒后如无扁桃体炎、血压高、咯黄痰、流浓涕等, 可不用抗生素, 因为抗生素可通过胎盘作用于胎儿体内, 有20%~40%的可能性对胎儿构成危害。
3.2 儿童
(1) 小儿感冒治疗的原则是对症治疗, 咽痛、发热、肌肉酸痛, 选用解热镇痛药扑热息痛, 目前世界卫生组织 (WHO) 和卫生部急性呼吸道感染 (ART) 委员会推荐首选。咳嗽可以选择氢溴酸右美沙酚和可待因, 但可待因有成瘾性, 而右美沙酚为非麻醉性镇咳药, 被WHO和美国FDA推崇使用。鼻塞、流涕、打喷嚏等卡他症状, 常用的药物有伪麻黄碱和扑尔敏。小儿感冒39℃以上高热, 应退高热, 待体温降至39℃以下, 即换用感冒药对症治疗。 (2) 婴儿:6个月以下婴儿因为从母体中带来的免疫力, 生病的概率较少, 症状表现以鼻塞为主, 大多不发热, 所以药物的选择以滴鼻剂为主; (3) 幼儿:6个月至3岁的儿童是感冒的高发人群, 高热和卡他症状 (鼻塞、流涕、打喷嚏) 以及咳嗽症状明显, 在高热时, 先退高热, 待热度降至39℃以下后, 及时使用感冒药。防止单纯退热, 使鼻塞、流涕等感冒症状加重而延误病情; (4) 少儿:3岁以上的小儿感冒, 其他症状相对明显, 有发热但多为中度发热, 药物选择也以感冒药为主。 (5) 发热处理:体温不超过38℃时, 无须着急退烧, 特别是没有明确诊断之前, 盲目地使用退热药可能会掩盖病情, 干扰诊断。当体温达到38.5℃以上时, 方考虑在儿科医师的指导下退热。脑部病变引起或累及脑细胞的发热, 多见于脑炎、脑膜炎、败血症等情况, 或是中暑时的超高热 (体温往往接近42℃) , 导致脑细胞蛋白质不可逆的高温变性。所以当孩子精神不好, 或是体温太高的时候, 则需要加强警惕。发热39℃以上, 或既往有高热惊厥史的小孩, 要及时服用退热药, 或在头部采取降温措施, 以防发生高热惊厥。一旦发生高热惊厥, 大人千万不要慌乱。先要将小孩平放在床上, 用手指紧压人中穴, 防止小孩咬伤舌头, 可以用筷子多包几层纱布让其咬住。如有呕吐一定要及时清理口腔内的食物或药物, 以防吸入气管造成窒息。同时, 马上进行降温处理, 并尽快送往医院治疗。
3.3 老年人治疗
3.3.1 降温及镇静
高热可给予物理降温, 如头部冷敷、35%酒精擦浴或温水擦浴, 或口服阿司匹林每次5~10mg/kg, 或口服扑热息痛每次10~15mg/kg。高热烦躁者给退热剂的同时应给予苯巴比妥以防止惊厥的发生。鼻塞可以用0.5%麻黄素滴鼻, 高热和疼痛较严重者给予解热镇痛药。高热、中毒症状严重者应静脉补液和物理降温。干咳较著者可给予喷托维林 (咳必清) 等镇咳药, 剧烈咳嗽影响休息时可给予可待因。有细菌性继发感染者给予抗生素治疗。
3.3.2 支持治疗
老年流感患者应卧床休息, 多饮水, 避免虚脱和水、盐、电解质平衡紊乱。给予流质或半流质饮食, 进食后以温盐水或温开水漱口, 保持鼻咽及口腔清洁。起病初给予中药感冒冲剂、板蓝根冲剂有助于减轻症状。
3.3.3 药物预防
金刚烷胺、金刚乙胺预防的有效率为75%~90%。在流行季节开始前口服金刚烷胺或金刚乙胺100mg, 1次/d, 连续5~7周 (同时接种流感疫苗者为2周) 。
3.3.4 流感的治疗与预防[2]
抗病毒治疗:金刚烷胺:是有效的抗甲型流感病毒药, 能减轻症状、缩短病程, 但对乙型无效。起病初应及早给予金刚烷胺, 首次剂量为200mg口服 (有肾功能减退者减半) , 以后50mg, 2次/d;或金刚乙胺50mg, 2次/d, 口服, 疗程3~5d。金刚烷胺的不良反应在老年人较常见, 一般是轻度的、可逆的。甲基金刚烷胺用量:100~200mg/天, 用法:分2次口服, 其抗病毒活性比金刚烷胺高2~4倍, 且神经系统副作用少。利巴韦啉:口服, 老人每次100~150mg, 每日3次, 肌内注射或静脉滴注, 老人每日10mg/kg, 分2次。
3.3.5 护理
注意适当休息, 多饮开水, 发热期间宜给流质或易消化食物。注意口、眼、鼻的清洁, 保持室内空气流通及适当的温、湿度。
总之, 作为新形势下的临床药师, 不仅要精通药学知识, 还要对临床医学知识、护理知识有所了解和掌握, 才能够适应和满足药学工作与服务的需要, 才能更好的为患者服务, 实现社会与人生价值。
参考文献
[1]卫生部.流行性感冒诊断与治疗指南 (2011年版) .全科医学临床与教育, 2011, 9 (3) :244-245.
分期承诺书 第5篇
XXXXXXXXX公司：
本人（身份证：）于年月日购买了贵公司开发的和家园御和园幢单元室物业，并签订了《商品房买卖合同》，根据《商品房买卖合同》约定，本人应于年月日向贵公司支付购房款计人民币（大写）佰拾万仟佰拾元整（小写￥元整）。现本人由于资金周转原因，特向贵公司提出分期支付以上款项，即年月日前支付人民币（大写）佰拾万仟佰拾元整（小写￥元整），余款人民币（大写）佰拾万仟佰拾元整（小写￥元整）于年月日前付清。本人承诺将按期支付以上购房款项，如发生逾期付款，本人同意按未付款项的每日千分之一向贵公司支付违约金；如逾期超过30日，本人同意贵公司可以自行解除所购房屋的《商品房买卖合同》，并由本人按房屋总价款的 15 %支付给贵公司损失赔偿金，《商品房买卖合同》解除后，违约金和损失赔偿金直接从本人已支付的购房款中扣除。
在以上款项（含逾期违约金）未付清之前，本人同意暂不与贵司签订网上备案合同，不向杭州市房产交易产权登记管理中心申请登记备案，因此而产生的所有后果均由本人承担。
本承诺书的内容与《商品房买卖合同》有不一致的地方，本人同意以本承诺书为准。
分期治疗 第6篇
【摘要】中医治疗骨折的三期理论不仅推动了中医骨伤科学的发展，而且成为基本的指导原则。文章综述了骨折分期治疗对骨形态发生蛋白、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、特异性转录因子表达的作用，以初步阐释其作用机制。
【关键词】骨折；分期治疗；作用机制
【中图分类号】R274.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0024-02
中医骨折分期是在中医辨证论治原则及骨折后证候学特点的指导下，将骨折治疗分为早、中、晚三期。早期活血化瘀，中期接骨续筋，后期培元补肾。中医骨科的三期用药就是根据三个不同时期骨组织愈合的组织学特点组方从而达到促进骨折愈合的目的。三期理论的提出极大的推动了中医骨伤科的发展，成为中医骨折治疗的指导原则。目前，有研究者已证实了骨折分期治疗能够明显促进骨形态发生蛋白、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、特异性转录因子等的表达，有效地促进骨折愈合。现综述如下。
1三期治疗对BMP表达的影响
骨形态发生蛋白（BMPs）是一种高效骨诱导因子，在骨的形成及生长发育中占非常重要的作用。该因子能有效地促进碱性磷酸酶、骨桥蛋白等成骨标志性蛋白的表达，诱导骨、软骨及骨相关结缔组织的形成，是能够诱导异位成骨的细胞因子[1]。潘贵超[2]等证实了骨折三期治疗可以促进大鼠骨折愈合过程中BMPs的表达，并显著提高BMPs表达峰值。在其家族中，BMP-2具有重要的生物活性，可单独在体内异位诱导成骨。Luca[3]等发现，在骨折愈合过程中，BMP-2是通过刺激生长板中软骨细胞增殖、肥大，然后促进长骨折愈合。毕锴[4]等通过动物实验观察骨折愈合不同时间点的BMP-2 表达时，发现在骨折愈合早期时骨外膜呈高表达，三期组在骨内膜和骨髓腔增高；在中期，无论是骨内、外膜还是骨髓腔，中药治疗组的表达均强于模型组。在后期，三期治疗组的表达在骨外膜、骨内膜及骨髓腔都出现峰值。温建民[5]等通过动物实验证实了BMP-2mRNA在参与骨折愈合过程的调节发挥着重要作用。也证实了三期治疗能有效促进BMPs的表达，促使其发挥着重要的诱导成骨作用，从而促进骨折愈合。
2分期治疗对TGF-β表达的影响
转化生长因子-β（TGF-β）是一组具有多功能的蛋白多肽，由骨细胞、成骨细胞、破骨细胞和软骨细胞产生，参与骨折愈合的全过程。研究发现[6]TGF-β能使BMP的骨诱导能力加强。贯穿骨折愈合的全过程。能够诱导间充质细胞合成软骨特异性蛋白聚糖[7]。其中，TGF-βl能抑制新的破骨细胞形成，使破骨细胞死亡，从而促进成骨细胞的增殖，刺激纤骨基质蛋白产生[8]，刺激新骨质形成[9]，刺激骨钙化[10]。潘贵超[11]等证实了三期治疗在骨折愈合的早期和中期能够增加TGF-βl表达，在后期表达可明显提高。沈霖[12]等通过TGF-βcDNA探针进行成骨细胞核酸分子原位杂交分析时，证实了随着中药药液浓度的增加，成骨细胞内TGF-βmRNA的分泌和合成增加，可以促进新骨的生成。由此表明，三期治疗能通过有效促进TGF-β表达而促进骨折愈合。
3分期治疗对FGF表达的影响
成纤维细胞生长因子（FGF）是目前已知的最大生长因子家族之一。其家族的原型是FGF21（aFGF）和FGF22（bFGF）。 但是bFGF的生物学活性比aFGF大，bFGF与成骨细胞表面的受体结合后，能使其向成骨细胞转化。毕锴[13]等证实了bFGF 表达在骨折愈合早期，三期治疗组均可达到峰值；中期，无论骨干细胞的 bFGF 表达中药治疗组均强于模型组，早中两期都以二期组最高；后期，三组在外骨膜、内骨膜及骨干细胞的 bFGF 表达均有所下降，但中药治疗组的表达均较不稳定。孙永生[14]等发现三期治疗组在时间点和骨折FGF-2表达显著高于模型对照组，并且其FGF-2表达高峰期时出现时间显著早于模型对照组，这说明三期治疗对FGF-2表达有明显的促进作用。
4分期治疗对VEGF表达的影响
血管内皮细胞生长因子（VEGF）在骨形成过程中促进血管生成，并通过血管内皮细胞增殖参与骨愈合的作用[15]。初同伟[16]发现VEGF的表达贯穿于骨折愈合的全过程，其高峰期与骨折愈合过程中的血管重建期极其吻合，说明VEGF在骨折愈合过程中对于骨折断端的血管生成发挥了极大的作用。徐颖鹏[17]等研究发现三期治疗组骨折后早期运用活血化瘀类中药可以促进 VEGF 表达，提高骨折端的血运，从而改善骨折端的血液循环，这样对骨折愈合有促进作用。中期，运用接骨续筋中药能够促进骨痂中 VEGF 及 VEGF mRNA 表达，促进骨痂的成熟。后期，使用补肾壮骨类中药在骨折愈合后期可以有效地促进VEGF 及 VEGF mRNA 表达，这样就更加有力地说明了中医骨折分期治疗促进骨折愈合的必要性。
5分期治疗对Osx表达的影响
特异性转录生长因子（Osx ）是调节成骨细胞（OB） 分化的重要因子之一，常被称为锌指结构转录因子[18]。Osx 作为骨细胞分化的重要因子，在骨折愈合过程中是必不可少的，否则就抑制了骨细胞的分化，进而证实Osx 有促进骨生成的作用。徐克武[19]等研究发现骨折三期治疗具有促进 Osx 表达的作用，早、中、后三期辨证治疗均可不同程度地促进 Osx的表达，并且逐渐增长，实验证实了三期治疗能有效地促进骨折愈合过程中 Osx 的表达，显著地提高 Osx 表达峰值水平，也证实了中医学的分期辨证理论。
综上所述，中医学认为骨折的愈合是一个“瘀去、 新生、 骨合”的过程，众多医家根据中医基础理论及骨折后的病理学特点而提出分期治疗。并且在这一特色理论指导下，真正体现了分期治疗在骨折愈合的不同时期其针对性，从而提高临床治愈率。目前已有很多动物实验证实了分期治疗不仅能有效促进骨折愈合过程中BMP、FGF、VEGF等多种细胞因子的表达，而且分期治疗作用明显优于不分期治疗，从而坚定了骨折分期治疗的合理性和必要性。为中医骨伤科学的发展及临床治疗规范性也作出了很大贡献，进而把分期治疗作为中医骨折治疗的指导原则。
参考文献
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分期治疗 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中,男性25例,女性7例,年龄15~58岁,平均43.2岁。致伤原因:高空坠落15例,交通事故10例,重物砸伤4例,其他3例。按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型21例,Ⅲ型11例,开放性骨折10例,闭合性骨折22例,其中合并腓骨骨折18例。
1.2 治疗方法
开放性骨折均在24 h内行急诊清创手术治疗,其中6例在6 h内Ⅰ期清创后行人工皮负压引流,局部张力大者行减张缝合。闭合性骨折先行跟骨牵引,应用抗感染和活血化瘀药物以及甘露醇等促进局部皮肤软组织的肿胀消退。经7~14 d的术前准备,软组织条件好转后切开、复位和钢板内固定。
对于合并腓骨骨折的病例均选择1/3管型钢板内固定,合并下胫腓关节的分离时用拉力螺钉固定,恢复腓骨高度。再做胫骨下段的前内侧切口至第二跖骨的基底部,该切口应距腓骨切口7 cm以上,充分暴露踝关节。首先恢复关节面,并用克氏针固定,对于骨质缺损严重者,以自体松质骨填塞并用钢板固定,植骨材料可使用自体髂骨块或人工骨。直视下依据距骨关节面的弧度重塑胫骨干骺端与关节面。视复位后的骨折稳定情况,予以拔除克氏针或改用松质骨螺钉固定。术后石膏托固定踝关节于90°,常规使用抗生素和脱水剂,4~6周后拆石膏托。患肢严格抬高,密切观察伤口,防治感染,指导患者进行踝关节及足趾功能锻炼。根据骨折的恢复情况逐渐负重,一般8~12周。
2 结果
32例患者随访12~48个月,平均29.5个月;骨折愈合时间15~26周,平均19周,2例延迟愈合,1例骨不连行二期植骨后骨性愈合。所有病例未见内固定松动或断裂、内植物外露及骨折再移位。依照Mazur标准,随访踝关节的症状与功能评分:(1)优:>92分,踝关节无肿痛,正常步态,活动度达正常;(2)良:87~92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度达正常的3/4;(3)可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;(4)差:<65分,行走或静痛,活动仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。32例患者中,优13例,良15例,可3例,差1例,优良率87.5%。
3 讨论
Pilon骨折属高能量损伤,胫骨远端关节面粉碎性骨折,移位明显,同时多伴有腓骨骨折和严重的软组织损伤,治疗困难。目前主要有有限内固定结合外固定架和分期开放复位内固定(two-stage open reduction internal fixation,two-stage ORIF)等手段[1]。对于治疗方式的选择,学术界仍存在一定争议。部分学者主张应用单边超关节外固定架,尤其是轴向动力型外固定器,结合有限内固定治疗Pilon骨折[2]。该方式可较稳定地固定骨折部位,通过支架的撑开作用可防止骨折塌陷,并可使踝关节能早期活动。有限内固定对软组织的破坏少,整复骨折时不需要过多地剥离骨膜,钢板外露和皮肤坏死等并发症少。但是长期的外固定支架固定可导致钉道感染及螺钉松动,远期固定效果不如分期ORIF可靠,有骨折畸形愈合与不愈合的风险。积水潭医院王满宜教授[3]对有限内固定结合外固定与分期ORIF治疗闭合性Pilon骨折进行比较后发现,两组患者的术后踝关节功能无明显差异,但有限内固定结合外固定组的浅表软组织感染(包括伤口感染和针道感染)发生率较分期ORIF组高(P<0.05)。分期ORIF组的畸形愈合、延迟愈合和创伤性关节炎的发生率较低,但差异无显著性。
相对于有限内固定结合外固定,分期ORIF可更好地对软组织实施保护,固定更可靠。手术时机选择在伤后10~14 d,术中注意软组织无创技术,也能获得较好的远期疗效。手术时机的选择对并发症的发生与预后有重大影响。骨折后明显水肿、皮肤出现水泡、软组织剥离和肌肉挫伤等均是软组织损伤的表现,且具有一定的延迟性,临床医师应引起重视[4]。分期ORIF的原理在于避过软组织损伤期,给予软组织7~14 d的恢复期,等软组织的肿胀消退或减轻时进行手术。皮肤出现皱褶或光泽消失时预示软组织条件改善。延期时间不宜过长,若手术时间延迟到3周后,则血肿开始机化,肉芽组织开始形成,骨折部位出现骨质疏松和骨吸收,手术效果反而变差。
分期ORIF避免了急性期手术可能导致的严重并发症,在伤后24 h内首次手术治疗时进行初步固定,若外踝条件好可直接对腓骨骨折切开复位内固定,有益于维持下肢的长度和骨折的对位对线。腓骨作为踝关节的外侧柱,对它的处理可预防踝关节出现继发性外翻畸形。胫骨远端关节面的复位按由外向内和由后向前的顺序进行,后方Volkmann骨折块是复位的关键。由于关节面遭受高能量撞击常存在较大的骨质缺损,需植入自体骨或人工骨来维持关节面的稳定,以避免远期畸形愈合等并发症的发生。胫骨远端钢板可选用三叶草钢板或解剖型重建钢板,该类型钢板与骨面贴合好,钢板薄,对软组织刺激小,且下方多孔可多方位固定。
对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折,主张切开复位内固定,选择胫骨远端解剖钢板。该钢板分前侧(T型)、内侧(三叶型)和前内侧(扭转钢板)3种类型。该钢板不仅具有相当强度,其厚度也较薄,对软组织刺激较小,多数情况下切口可无张力缝合。近年来有学者还提出了治疗Pilon骨折的“3P原则”:保护(preserve)骨和软组织的活力,进行(perform)关节面的解剖复位,提供(provide)满足踝关节早期活动的方案[5]。手术治疗的最终目标是获得关节的解剖复位、恢复下肢的力学轴线、保持关节的稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染和创伤并发症。
摘要：目的 评价分期开放复位内固定治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 对32例患者采用跟骨牵引和消肿处理,待皮肤软组织条件好转后做分期开放复位内固定。根据Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型21例,Ⅲ型11例,应用Mazur标准对疗效进行评价。结果 随访时间12～48个月,平均29.5个月。32例患者中优13例,良15例,可3例,差1例,优良率87.5%。结论 准确评估局部软组织的条件,按软组织损伤的程度选择合适的手术时机与手术方式,钢板内固定能维持骨折复位和下肢力线,干骺端的骨质缺损要充分植骨修复关节面,早期功能锻炼,晚期负重,可使Pilon骨折术后达到良好的临床疗效。
关键词：Pilon骨折,内固定,治疗
参考文献
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不同临床分期乳腺癌治疗费用分析 第8篇
关键词：乳腺癌,临床分期,治疗费用
乳腺癌是全世界女性发病及死亡人数最多的恶性肿瘤。上海市2006年乳腺癌新发病例数3 838例, 成为影响女性健康疾病的最大杀手。本文通过对乳腺癌患者的临床资料及其治疗费用特征分析, 探讨乳腺癌患者治疗费用特征及差异, 并分析影响治疗费用的相关因素。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来自某三级甲等专科医院病例资料数据库, 抽取2009年1月1日至2009年12月31日全部收治乳腺癌病人数据, 经多次筛选, 剔除重复数据, 整理得到恶性乳腺癌患者资料1 819例, 患者病历资料与该院信息管理系统数据整合, 并查阅病史进行资料补充, 获取病例治疗情况及费用等相关数据。
1.2 乳腺癌临床分期评估标准
根据美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 乳腺癌TNM分期第六版, 简要的临床分期评估标准如表1。
1.3 乳腺癌治疗费用界定
由于乳腺癌病程较长, 以及其不同转归后的进一步治疗方案差异较大, 而乳腺癌患者的规范性治疗应为肿瘤的综合治疗, 即综合诊断、不同治疗手段相结合的最佳个体化治疗方案。考虑到乳腺癌患者在手术前后一年的时间基本将治疗过程中所涉及的手术、化疗、放疗、内分泌、靶向治疗及必要的检查检测项目完成, 故界定乳腺癌患者的治疗费用为:明确诊断后首年的全部检查治疗费用, 以一年作为时间界定收集患者所有的门诊及住院费用, 以首年治疗费用作为费用研究的对象。
注: T指原发肿瘤分期 , 根据肿瘤大小分为Tx/T0/T1/T2/T3/T4, Tis为原位癌;N指区域淋巴结分期, 根据有无区域淋巴结转移分为N0/N1/N2/N3;M指远处转移分期, 根据有无远处转移分为M0/M1。
治疗费用的基本情况分为:门诊费用、首次住院费用、再次住院费用;具体的费用结构分为:西药费、放射治疗费、手术费、检查费、治疗费、床位费以及其他费用 (包括化验、影像检查、诊疗、草药、中成药、膳食、护理、摄片、氧气、输血费等) 。
1.4 数据处理方法
应用Excel采集和录入病例相关信息, 并用Stata 11.0进行资料转换、分组处理和数据分析。本研究对治疗费用的基本情况和结构分类进行了统计描述, 对各类费用进行了构成分析, 并对不同临床分期病例的各类费用做单因素方差分析, 进一步进行两两比较分析讨论。
2 结果与分析
2.1 乳腺癌的临床分期
对1 819例乳腺癌患者临床资料进行逐一评估, 1 819例乳腺癌病例中0期的159例, Ⅰ期的483例, 无法判断临床分期的病例 (由于肿瘤大小、淋巴结情况等记录缺失导致无法判定分期) 为324例, 所占比例高达17.81%。
2.2 乳腺癌治疗费用
研究中发现, 1 819例乳腺癌患者的治疗费用数据离散度较大 (表2) 。
进一步进行资料分析, 发现近年来乳腺癌治疗中, 有一类新型的靶向治疗药物曲妥珠单抗 (Trastuzumab) 开始用于临床使用。但由于高昂的治疗费用, 使得只有部分有支付能力的乳腺癌患者可以对症使用, 而Trastuzumab的治疗费用高, 可能对本研究的乳腺癌治疗费用研究造成一定的影响。因此在讨论中, 剔除了影响因素56例, 对1 763例进行研究分析 (表3) 。
2.2.1 乳腺癌治疗费用基本情况分析
2.2.1.1 不同临床分期乳腺癌患者的总治疗费用比较。
根据结果中获得的乳腺癌的1 763例患者的总平均治疗费用按照不同临床分期分别为:0期24 748元, Ⅰ期37 568元, Ⅱ期47 767元, Ⅲ期+Ⅳ期59 557元, 无法判断分期36 876元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期的患者总平均治疗费用逐步递增, 并有统计学意义;无法分期的患者治疗费用接近于Ⅰ期患者的总平均治疗费用。
2.2.1.2 不同临床分期乳腺癌患者的门诊治疗费用比较。
不同临床分期患者的门诊治疗费用按照不同临床分期分别为:0期11 793元, Ⅰ期22 165元, Ⅱ期31 061元, Ⅲ期+Ⅳ期38 789元, 无法判断分期21 544元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间门诊费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的门诊费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的门诊费用低于Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的门诊费用, 并有统计学意义;Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的门诊治疗费用最高, 且两者之间的差异不显著;而无法分期患者的门诊费用接近于Ⅰ期患者的门诊费用。
2.2.1.3 不同临床分期乳腺癌患者的首次住院费用比较。
不同临床分期患者的各项费用中, 全部患者均有首次住院费用发生, 而再次住院费用只是部分患者发生, 进一步讨论的意义不是很大, 故我们在此讨论不同临床分期患者的首次住院费用。首次住院费用按照不同临床分期分别为:0期11 067元, Ⅰ期13 283元, Ⅱ期13 369元, Ⅲ期+Ⅳ期12 979元, 无法判断分期11 396元 (表3) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间首次住院费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期的首次住院费用低于Ⅰ期、Ⅱ期患者, 并有统计学意义;其他各明确分期患者之间住院费用未见统计学差异;无法分期患住院费用接近于0期患者的住院费用。
2.2.2 乳腺癌治疗费用结构分析
*Ⅳ期病历仅为3例, 研究中将Ⅲ期和Ⅳ期合并进行分析。
进一步对1 763例乳腺癌患者的治疗费用结构按照不同临床分期进行研究分析 (表4) 。
2.2.2.1 不同临床分期乳腺癌患者的西药费用比较。
不同临床分期患者的西药费用按照不同临床分期分别为:0期8 404元, Ⅰ期17 615元, Ⅱ期24 895元, Ⅲ期+Ⅳ期30 363元, 无法判断分期17 485元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间西药费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的西药费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的西药费用低于Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费用, 并有统计学意义;Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费最高, 且两者之间的差异不显著;无法分期患者西药费用接近于Ⅰ期患者的西药费用。
2.2.2.2 不同临床分期乳腺癌患者的放射治疗费用比较。
不同临床分期患者的放射治疗费用按照不同临床分期分别为:0期3 300元, Ⅰ期4 582元, Ⅱ期7 701元, Ⅲ期+Ⅳ期12 824元, 无法判断分期5 906元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间放射治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出: 0期和Ⅰ期两者之间的放射治疗费用差异不显著, 0、Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期患者之间的放射治疗费用呈逐步增长的趋势, 并有统计学意义。
2.2.2.3 不同临床分期乳腺癌患者的手术费用比较。
不同临床分期患者的手术费用分别为:0期4 342元, Ⅰ期4 236元, Ⅱ期4 133元, Ⅲ期+Ⅳ期4 046元, 无法判断分期4 086元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期乳腺癌患者治疗手术费用没有差异。
2.2.2.4 不同临床分期乳腺癌患者的床位费用比较。
针对不同临床分期患者的床位费进行讨论, 其费用分别为:0期1 479元, Ⅰ期1 722元, Ⅱ期1 504元, Ⅲ期+Ⅳ期2 313元, 无法判断分期1 492元 (表4) 。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间手术费用没有差异。不同临床分期乳腺癌患者床位费用之间均没有差异, 而床位费用主要和平均住院日相关, 各临床分期的床位费没有差异说明不同临床分期的乳腺癌患者大致的住院周期没有显著差异。
2.2.3 包括靶向治疗药物费用的乳腺癌治疗费用分析
2.2.3.1 包含Trastuzumab病例的不同临床分期乳腺癌患者的总治疗费用比较。
再次将包含Trastuzumab病例在内1 819例患者的总平均治疗费用按照不同临床分期分别为:0期24 748元, Ⅰ期43 269元, Ⅱ期55 901元, Ⅲ期+Ⅳ期64 471元, 无法判断分期41 430元。依据方差分析结果, 证明不同临床分期患者间治疗费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期、Ⅰ期患者的总平均治疗费呈递增关系, 并均低于其它分期患者病例, 并有统计学意义;Ⅱ期患者和Ⅲ期+Ⅳ期患者总平均治疗费用差异无显著性;而无法分期患者治疗费用接近于Ⅰ期患者的总平均治疗费用。总体结果与剔除Trastuzumab病例的1 763例患者总平均治疗费用特征有所不同。
2.2.3.2 包含Trastuzumab病例的不同临床分期乳腺癌患者的西药费用比较。
包含Trastuzumab病例在内1 819例患者的西药费用按照不同临床分期分别为:0期8 404元, Ⅰ期22 899元, Ⅱ期32 563元, Ⅲ期+Ⅳ期34 916元, 无法判断分期21 801元, 也有按照临床分期的不同逐步递增的趋势。依据方差分析结果, 证明不同临床分期病例间西药费用之间有差别。进一步两两分析得出:0期患者的西药费用最低, 并有统计学意义;Ⅰ期患者的西药费用低于Ⅱ期患者的西药费用, 并有统计学意义;但Ⅰ期与Ⅲ期+Ⅳ期患者的西药费用之间差异无显著性;Ⅱ期与Ⅲ期+Ⅳ期患者之间西药费用差异同样不显著。总体结果与剔除Trastuzumab病例的1 763例患者西药费用特征有所不同。
3 结论
3.1 不同临床分期的乳腺癌治疗费用基本情况
乳腺癌的不同临床分期治疗费用的差异非常明显, 早期患者的治疗费用要低于晚期患者, 主要在于门诊费用方面的差异, 而住院费用间差异不大。所以早期诊断早期治疗乳腺癌除获得生命年的延长和生命质量的提高, 还有切实的经济学意义, 对于降低肿瘤的疾病经济负担也有着重要意义。
该结果也与该研究所在医院实行的诊疗模式相吻合, 其对于乳腺癌的综合治疗除手术治疗住院实施外, 其他大部分的治疗以门诊治疗模式进行, 包括一般传统的化疗和放疗等, 在该医院已实行门诊病史的统一随访管理, 并且在医生分组、治疗条件、病史管理等方面均实行了改革。当然, 门诊治疗模式的推行也与当地的已将恶性肿瘤统一归附于大病医疗管理的医保政策有关, 当地的恶性肿瘤门诊大病和家庭病床医疗费用均按照门诊大病医疗支付, 较好地促进了医院门诊治疗模式的推广。
门诊治疗模式是国际通行的治疗模式, 除大中型手术患者必须住院接受治疗外, 其他治疗可尽量在门诊完成。而门诊治疗模式以及日间手术 (小风险手术) 治疗模式目前已在我国大中城市的三级甲等医院逐步实施, 成为更有效利用床位资源的有效途径。
我国其他的省市应在肿瘤患者的医疗保险支付模式上进行积极探索和改革, 在肿瘤疾病治疗上摈弃传统的以住院费用为前提的医疗保险支付模式, 寻求更合理的医保费用支付方案, 同时也有利于促进医疗机构诊疗模式的改革, 提高有限的床位资源使用效率。
3.2 不同临床分期的乳腺癌治疗费用结构
不同临床分期乳腺癌治疗费用的差异从费用结构上而言, 主要在于西药费用的差异, 其次在放射治疗费用, 而手术费用和床位费用基本相同。
不同临床分期的乳腺癌在治疗方案上的差异上决定了其平均费用的差异, 早期患者可以少做或者根据情况不做化学治疗和放射治疗, 而进展期患者根据疾病情况的特征大部分要选择化学治疗、放射治疗或者两者结合的治疗方案, 从而导致费用的增长, 更严重的在于生命质量的降低和生存率的降低。
而不同临床分期乳腺癌治疗费用中的手术费用的差异不显著, 说明各类不同分期的手术复杂程度可能相差不大, 同时提醒是否存在各类复杂程度不一的手术收费标准的无差异性, 考虑可以对不同手术方式进行进一步研究, 以得出根据手术复杂程度不一而更加合理的收费标准建议。
乳腺癌的床位费用部分主要和患者的平均住院日相关, 各临床分期的床位费差异不显著, 说明不同期别的乳腺癌的大致住院周期没有显著差异, 现代的治疗模式已经不适宜简单的以住院日长短和住院费用高低来衡量肿瘤疾病的轻重缓急以及费用控制是否合理。
3.3 现代生物医药进展对疾病治疗费用的影响
根据本研究结果, 可以看到Trastuzumab药物的应用对于乳腺癌治疗费用的极大影响, 已扰乱了乳腺癌临床分期治疗费用的规律。
随着分子生物学技术的进展, 靶向药物在未来可能会成为攻克肿瘤有效途径。政府相关部门应关注靶向药物目前在国内的应用以及其成本效果, 在医保支付政策制定时应当考虑到人群受益度和医疗费用支付之间的平衡。
参考文献
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分期治疗 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部病例均符合周围性面瘫诊断标准[1],并排除肿瘤、手术、外伤、耳源性等原因造成的周围性面瘫,其中男57例,女63例;年龄最小5岁,最大77岁,以20～40岁居多;病程最短1 d,最长2个月,多数在15 d以内;左侧面瘫65例,右侧面瘫55例。
1.2 治疗方法
1.2.1 针刺治疗
(1)急性期(发病7 d内):采用浅刺、轻刺加TDP神灯照射。针刺取穴:风池(双)、太阳、下关、攒竹、阳白、四白、颊车、地仓、合谷(健侧)。针刺方法:选用30号0.5～1寸毫针,均浅刺,手法宜轻,同时进行TDP耳周照射,留针15 min,每日1次。(2)静止期(发病后7～14 d):采用透刺为主。取穴:承浆透地仓,地仓透颊车,阳白透鱼腰,阳白透攒竹,太阳透地仓,人中、承浆两穴斜向患侧,风池(双)、合谷(健侧),针刺方法:用泻法,选用30号1.5～2寸毫针,留针30 min。每日1次。(3)恢复期(发病14 d后):采用电针治疗为主,取穴:承浆透地仓,地仓透颊车,阳白透鱼腰,阳白透攒竹,太阳透地仓,人中、承浆两穴斜向患侧,风池(双)、合谷(健侧)、足三里(双),针刺方法:足三里用补法,余穴平补平泻,面部穴位每次选两组电针治疗,用G6805-1治疗仪,疏密波,以患者能忍受为度,留针30 min。每日1次。并嘱患者进行自主面肌功能锻炼,如皱眉、蹙额、鼓腮、闭眼、噘嘴等动作,或多用患侧吃饭及咀嚼口香糖。
1.2.2 中药内服(每日一剂,儿童酌情减量)
(1)急性期、静止期:方用牵正散合大秦艽汤加减:白附子10 g,白僵蚕10 g,全蝎6 g,秦艽10 g,独活10 g,羌活10 g,防风10 g,川芎10 g,白芷10 g,细辛3 g,当归10 g,熟地10 g,白芍10 g,蝉蜕15 g,甘草6 g,同时嘱患者在患侧口嚼口香糖进行早期康复训练;(2)恢复期:方用牵正散合玉屏风散加减:白附子10 g,白僵蚕10 g,全蝎6 g,黄芪15g,白术30 g,防风15 g,川芎10 g,地龙10 g,鸡血藤30 g,甘草6 g。
1.3 疗效标准痊愈:
治疗后面瘫症状完全消失,经检查面部感觉、运动功能恢复正常;显效:临床症状基本消失,但做表情时,面部略有偏歪,阴天时面部稍有凉、麻等不适感;有效:症状部分改善,做表情动作时,面部有一定的偏歪或偶有痉挛;无效:症状及体征无改善[2]。
1.4 统计学方法
采用t检验。
2 结果
按患者第一次就诊时所处的时期区分为急性期组、静止期组、恢复期组,经过最长4周的综合治疗(针刺+中药内服)后观察疗效,见表1。
120例中痊愈108例,占90.00%;显效7例,占5.83%;有效5例,占4.17%,总有效率100%。急性期组、静止期组两组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05),急性期组、静止期组治愈率均高于恢复期组,经统计学处理差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
3.1 面瘫俗称口眼歪斜、卒口僻,隋代巢元方《诸病源候论》风口候记载:“风邪入于足阳明手太阳之经,遇寒则筋急引颊,故使口僻。”说明本病多由人体正气不足、络脉空虚、寒邪乘虚侵袭阳明、少阳脉络,致使气血痹阻,筋脉失养,经筋纵缓不收而致[3]。
3.2 面瘫是针灸临床上常见的一种病证,病变初期,病邪初入肌肤,邪气在表,正虚邪实,宜扶正祛邪,取穴宜少,针刺宜浅,手法宜轻,留针应短,配合TDP治疗仪进行耳周照射可温通经络,祛除风寒,起到热疗作用,可改善局部的血液循环,消除水肿,加速面神经功能的恢复;静止期邪气盛,风寒或风热之邪中经络,邪气入里,正邪相搏,针刺以泻法为主,引邪外出;恢复期邪气已衰,正气亦虚,正虚邪恋,用透刺法,电针治疗,激发经络之气,促进气血运行,经络通,筋脉得养,口眼歪斜渐可恢复。笔者采用分期针刺疗法治疗周围性面瘫可缩短疗程,减少并发症及后遗症,是行之有效的治疗方法。
3.3 中药僵蚕、全蝎、白附子、地龙等可祛风、通经活络;配以川芎、可活血化瘀;用防风、白芷、白附子、可祛风散寒;黄芪、鸡血藤等益气扶正、活血养血。诸药合用,使邪去正复,面瘫乃愈。
3.4 通过表1可以看出,本病早期采用适当的方法治疗,是提高治愈率的关键。针药配合治疗,相得益彰,对疏通经络,促进神经功能的恢复疗效显著。本治疗方法操作方便,利于推广,患者易于接受治疗。
摘要：目的 总结针药并用分期治疗周围性面瘫的临床疗效。方法 120例面瘫患者,按急性期、静止期、恢复期三个不同阶段采用针刺为主的综合治疗方法,观察其疗效。结果 120例患者总有效率100%,其中痊愈90.00%,显效5.83%,有效4.17%。结论 针药并用治疗面瘫具有良好的疗效,值得临床推广使用。
关键词：针药并用,分期治疗,周围性面瘫
参考文献
[1]贝政平.3200个内科疾病诊断标准.北京:科学出版社,1998:14.
[2]于澎,张丹凤.周围性面瘫神经定位与针刺疗效相关性研究.中国针灸,1998,18(6):329.
分期治疗 第10篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取贝尔氏面瘫患者30例, 其中男性18例, 女性12例;年龄17~61岁, 平均 (39.1±2.1) 岁;病程1~55天, 平均 (23.8±1.1) 天。全部患者均经肌电图和临床症状确诊。按照其发病和就诊时间分组, 其中发展期 (1~7天) 患者10例, 设为A组;静止期 (8~20天) 患者10例, 设为B组;恢复期 (21~90天) 患者10例, 设为C组。以Sunnybrook面神经评定系统量表得分为依据, 评定患侧功能分级, 85分以上为正常, Ⅰ级;70~85分为轻度功能障碍, Ⅱ级;55~70分为中度功能障碍, Ⅲ级;40~55分为较严重功能障碍, Ⅳ级;25~40分为严重功能障碍, Ⅴ级;0~25分为完全麻痹, Ⅵ级。三组患者的性别、年龄、病程、Sunnybrook面神经评分分级等一般资料比较, 组间差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。治疗前三组患者面神经评分分级情况见表1。
1.2 诊断标准
参照相关标准[2,3], 贝尔氏面瘫主要临床表现:病侧表情瘫痪或者肌无力, 前额皱纹消失或变浅, 鼻唇沟变浅, 眼裂闭合不全或无法闭合, 口角下垂, 口角在露齿时向健侧歪, 颊肌、口轮匝肌瘫痪, 病侧可能有听觉过敏和舌前2/3味觉障碍, 个别患者出现Ramsay-Hunt综合征。
[n (%) ]
1.3 纳入标准
(1) 与诊断标准相符合; (2) 发病时间<3个月; (3) 经过MRI、CT等检查, 致病因素并非外伤、耳科疾病、神经系统疾病; (4) 签署知情同意书; (5) 年龄16~65岁; (6) 单侧面瘫; (7) 非危重患者, 不影响相关评价; (8) 非产褥期与妊娠早期 (怀孕15天至3个月) 患者; (9) 未接受其他治疗方法, 坚持接受本方案治疗。
1.4 方法
三组患者均采用针灸疗法。以健侧合谷, 患侧牵正、阳白、颊车、地仓、风池、翳风为主穴;水沟、承浆、大椎, 患侧迎香、下关、听会、四白、鱼腰、攒竹为配穴。每次选全部主穴与3~4个配穴。大椎、合谷、风池针用泻法, 其余则用平补平泻法。牵正穴每次治疗中加艾条温针灸, 留针30min内, 针后颊车、地仓附近闪罐, 患者有发热感或面部潮红为止。治疗1次/天, 10次为1个疗程。2疗程或痊愈后采用面部残疾指数调查问卷 (FDI) 与Sunnybrook面神经评定系统进行评分, 评价疗效。
1.5 疗效评价标准
痊愈:Sunnybrook量表测试I级, FDI社会功能评分≤10分, 躯体功能评分≥20分, 或额纹恢复正常, 口角不歪斜, 鼻唇沟双侧对称, 眼裂可完全闭合, 面部表情自然;显效:Sunnybrook量表测试Ⅱ~Ⅲ级, FDI社会功能评分≤15分, 躯体功能评分≥15分, 或额纹恢复, 仍不对称, 口角基本不歪斜, 鼻唇沟不对称, 但变浅程度减轻, 眼裂可不完全闭合, 面部表情基本自然;有效:Sunnybrook量表测试Ⅲ~Ⅴ级, FDI社会功能评分≤20分, 躯体功能评分≥10分, 或额纹未完全恢复, 口角略歪斜, 鼻唇沟变浅不对称, 眼裂可闭合一半, 面部表情不自然;无效:以上体征、症状未好转甚至进行性加重, 外形损伤和面肌瘫痪明显。
1.6 统计学处理
采用SPSS11.0软件对数据进行分析和处理。计量资料以 (±s) 表示, 组间计量资料比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过治疗, A组患者总有效率为90.0%, B组患者总有效率为60.0%, C组患者总有效率为50.0%, A组与B组比较、A组与C组比较, 组间总有效率差异均具有统计学意义 (P均<0.05) ;B组与C组总有效率差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
[n (%) ]
3 讨论
贝尔氏面瘫属中医学“口僻”“口眼歪斜”等范畴。多因人体正气不足, 脉络空虚, 风邪乘虚入侵阳明经脉, 导致颜面营卫不和, 经脉失养, 肌肉弛缓不收而发病。由于风为百病之长, 风邪又易兼夹寒、热等, 初病邪在络, 中期邪深入经。若久治不愈, 正气亏耗, 气虚血瘀, 颜面长期失去气血濡养则枯槁萎缩, 难以恢复。治疗以手足阳明经和足太阳经穴为主, 针轻刺, 手法宜少, 配合艾灸以祛除风寒。
及早治疗本病, 可使病程缩短, 避免后遗症, 促进患者恢复, 改善病变部位的血液循环。本研究结果表明, 针灸治疗贝尔氏面瘫效果良好, 把握时机, 分期及时治疗效果更佳。
参考文献
[1]艾尼玩·热合曼, 刘汉山.针刺配合热敏点灸治疗急性期贝尔氏面瘫[J].中国针灸, 2012, 29 (1) :17-20.
[2]蔡宏华.针灸分期治疗急性贝尔氏面瘫的临床疗效研究[J].中国中医药咨讯, 2011, 3 (22) :33-34.
分期治疗 第11篇
方法：应用毫针针刺配合推拿手法依据中医辨证分型结合西医分期对32例肩周炎患者治疗，观察疗效。
结果：治疗32例患者，治愈26例占81.25%，好转5例占15.63%，未愈1例占3.13%，总有效率为96.88%。
结论：依据中医辨证分型结合西医分期特点，应用芒针配合推拿治疗肩周炎疗效理想，值得临床推广。
关键词：肩周炎芒针推拿辨证分期
【中图分类号】R224.1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0032-01
1临床资料
1.1一般资料。采集病例为2011年6月～2012年4月住院及门诊患者共32例，女：18例，男：14例；年龄为40～62岁；病程为7天～2年，平均病程13个月。依据现代医学对肩周炎病变过程分为三期，即急性期10例；粘连期：16例；缓解期：6例。
1.2诊断标准。参照1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》1制定的肩周炎中医诊断标准。临床病情分期参照李平华编著的《肩周炎》2中的标准。根据本病的临床表现及病理变化，其发展过程可分为：急性期：病期1～3个月，患者的主要临床表现是疼痛，肩关节活动受限；粘连期：病期2～3个月，本期患者疼痛已明显减轻，临床表现为肩关节活动严重受限。缓解期：为本病的恢复期或治愈期，本期患者肩关节粘连逐渐消除而恢复较多的活动。
2治疗方法
2.1芒针基础治疗。
2.1.1芒针取穴。肩髃穴、极泉穴、肩贞穴、条口穴、承山穴、曲池穴、手三里穴。
2.1.2芒针操作。所刺穴位常规消毒。其中刺肩髃穴，令患者将肩上抬，针尖向极泉方向直刺2～3寸，刺极泉穴亦须患者上肢外展45°，然后针尖朝向肩贞穴方向透刺2～3寸；条口透承山，患者须采取坐位，针由条口穴刺入，针尖朝向承山穴2～3寸，针此二穴在捻针的同时，需嘱患者活动肩关节。曲池需立拳屈肘平刺透向手三里穴2～3寸。透刺腧穴每次取2对，交替进行，留针15min，每日1次，周日休息。
2.2推拿分期治疗。手法操作：①急性期：按揉肩背部，患者取坐位，医者用手掌根部自健侧向患侧按揉颈肩、肩背部3分钟。拿揉患侧肩部及上肢3分钟，滚动患侧肩部，同时医者另手握住患侧手腕或肘部使患侧配合进行轻度的肩外展、内旋、后伸、上举等动作，持续3分钟，按揉压痛点（阿是穴），如喙突、大结节、结节间沟、肩胛骨内缘等。点按肩贞、臑俞、天宗、曲垣、肩髃、曲池、手三里、养老等穴，每穴1分钟。然后弹拨三角肌、肱二头肌肌腱3～5次。后以摩擦肩周、牵拉抖动患肩、搓动上肢、叩击肩背部等手法结束。以松筋治疗。②粘连期：以急性期松解手法为基础，适当增加推板肩周肌肉、抱肩向前牵引肩关节、扩胸扳肩、环转肩部、牵拉后扳肩关节等活动关节类手法，以加强松解粘连手法，达到易骨治疗。③缓解期：在松解类手法及活动关节类手法基础上，加大患者自我的肩部功能康复锻炼，使肩关节活动度达到正常范围。推拿手法治疗每日1次，每次20～30分钟，周日休息。
芒针起针后5～10分钟可实施推拿治疗，14次为1疗程，2个疗程后统计疗效。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准。参照1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》1，治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复。好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善。未愈：症状无改善。
3.2疗效结果。治愈26例占81.25%，好转5例占15.63%，未愈1例占3.13%，总有效率为96.88%。
4讨论
肩周炎即肩关节周围炎，指肩关节的关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广泛的慢性无菌性炎症，主要引起肩关节的疼痛和功能障碍，是骨伤推拿科常见病，中医称“肩凝症”、“五十肩”、“漏肩风”等。
本病为自限性疾病，早期关节腔内有纤维素样渗出，中期出现关节腔粘連、容量缩小，晚期炎症逐渐消退，症状得到缓解。依托中医“辨证论治”思想，从整体出发，认为肩周炎是以脏腑功能异常为病变根本，通过经络系统表现于外的“像”。并依据机体在肩周炎发展过程中不同阶段有着不同的病理变化，且这些不同的病理变化反应了该病在不同阶段的病理本质。临床上以“中医辨证分期”为治疗原则，辨清肩周炎患者所处的证期，针对本证期的病理特点，制定治疗方案，从而做到有的放矢，疗效显著。
芒针透刺、推拿手法均当有所偏向，综合应用，扬长避短，已达到两种疗法的优势互补。芒针透刺通络止痛，为推拿治疗作基础铺垫，推拿手法可强化芒针透刺止痛效果。
手法推拿针刺治疗肩周炎疗效好，可明显缩短病程，且患者乐于接受。共同起到祛风散寒、疏通经络、通络止痛、松解粘连、活利关节的作用，二者应用得法，效果理想。
参考文献
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：187
分期治疗 第12篇
1 对象与方法
1.1 对象
组1:收集2005年3月～2009年6月武警上海总队医院PET/CT诊疗中心临床经过B超、CT或MRI检查初步怀疑为胆囊癌患者15例,其中男4例,女11例,年龄42～81岁,中位年龄62岁。PET/CT检查后1～2周内完成手术或穿刺病理检查。组2:术后和(或)放化疗后随访胆囊癌17例,其中男6例,女11例,年龄48～78岁,中位年龄60岁。
1.2 方法
使用美国GE公司生产的Discovery ST PET/CT扫描仪扫描,应用Xeleris工作站进行图像后处理。检查前患者禁食6h以上,糖尿病人需控制血糖水平于正常范围内。示踪剂为18F-FDG(2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖),PH值为5～7,放化纯度>95%,生产所用加速器为CTI公司RDS111型回旋加速器。安静、封闭视听15min后,于手臂静脉注射18F-FDG,注射剂量为0.12～0.15mCi/kg,静卧60min后,行全身PET/CT扫描,扫描范围从颅顶至股骨上段(约6～7个床位)。先行螺旋CT扫描(四层螺旋CT),层厚3.75 mm,然后进行PET采集,使用2D扫描,每个床位采集3min,共采集6～7个床位。采集结束后,数据传至Xeleris工作站,进行PET图像和CT图像横轴位、矢状位、冠状位、三位PET图像以及PET/CT融合图像处理。
1.3 结果判断
对每例患者,均有两名富有经验的核医学科医师分别独立进行综合分析并得出结论,意见不一致时由科内集体讨论得出。由同一位操作者对分析部位勾画感兴趣区(ROI),测量SUV(standard uptake value)值的大小,以SUVmax≥2.5为判断恶性病变的标准。
2 结果
2.1 胆囊癌原发灶诊断及分期
15例病人均经手术或穿刺病理证实,腺癌12例,腺鳞癌1例,鳞癌1例,印戒细胞癌1例,14例PET/CT表现为胆囊窝区肿块,其中胆囊底部8例,体底部4例,颈部2例,FDG代谢均明显增高,SUVmax范围2.66～26.02,SUVmax均值为9.57±3.16,均符合恶性病变的判断标准;1例胆囊底部软组织结节影,FDG轻度摄取,SUVmax为1.8,因CT提示侵犯临近肝脏而诊断为胆囊癌,术后病理为印戒细胞癌,故PET/CT原发灶诊断符合率100%;无区域淋巴及远处转移3例,但2例有临近肝脏侵犯,1例无肝脏侵犯,PET/CT均作出诊断;区域淋巴转移11例,PET/CT阳性9例,检出率81%;远处淋巴转移3例,包括右内乳淋巴转移1例,纵隔及两肺门淋巴转移1例,腹股沟淋巴转移1例,腹膜或大网膜种植转移4例,肝内转移3例,肺内转移2例。根据2002年国际抗癌联盟(UICC)修订的TNM分期法[2],PET/CT对15例患者进行分期,结果表明,ⅠB期1例,ⅡA期2例,ⅡB期3例,Ⅲ期4例,Ⅳ期5例,与传统方法检查分期(CT、MRI)比较,分期升高6例,改变40%(6/15)患者的治疗方案。
2.2胆囊癌术后和(或)放化疗后再分期
对17例胆囊癌术后和(或)放化疗后随访观察,4例PET/CT阴性,随访1年后2例复发。13例发现区域淋巴和(或)多发转移,其中第1站淋巴转移2例,第2站淋巴转移7例,第3站淋巴转移8例,内乳淋巴转移2例,纵隔淋巴转移2例,左侧或双锁骨上窝淋巴转移3例,肝转移4例,两肺转移2例,骨转移(C7和T2)1例,腹膜种植转移3例。13例中9例为放化后患者,其中7例血清肿瘤标志物升高,CT、B超未能发现或确定病灶,PET/CT均发现远处转移病灶。其余6例中4例因为临床症状加重,2例放化疗后评价疗效来PET/CT检查,均发现复发或远处转移。
3讨论
原发性胆囊癌由于恶性程度高,发展快,早期诊断困难,手术切除率低,预后差,对人类的健康和生命危害严重[3]。除了组织病理学分类,临床分期是最有价值的预后指数,在循证医学中起着非常重要的作用。通过准确地分期,不仅有利于总结出对某一期的最佳治疗方案,还能指导临床医师对患者进行规范化的个体化治疗,使患者获得最大收益。传统的检查方法如B超、CT、MRI等根据病灶的大小、回声、密度及信号的变化来判断胆囊癌分期有一定的局限性。因此用更为先进、更为准确的影像学方法即PET/CT来对胆囊病变进行治疗前分期及治疗后再分期,对于治疗方案的制订、疗效及预后的评估有重要价值。
PET/CT作为现代影像诊断的最高档仪器,是核医学与影像医学的完美结合,它可同时显示病灶的位置、大小、形态及其代谢状态,实现了PET与CT的优势互补,再加上PET观察病灶代谢变化及发现意料不到的胆囊外转移病灶,更有助于胆囊癌的定位、定性及分期。本组资料显示15例胆囊癌疑似患者,PET/CT均明确诊断。其中40%(6/15)病例临床分期升高,避免了不必要的手术治疗,充分显示了PET/CT在胆囊癌临床分期中有不可替代的作用,Ramos-Font[4]、Kim JY[5]也认为PET/CT在区域淋巴结转移诊断上明显高于CT及MRI,提高了胆囊癌术前分期的精度,在胆囊癌正确治疗选择上有重要价值。Petrowsky H[6]对61例胆管恶性肿瘤进行了PET/CT与增强CT的对比研究,认为在局部淋巴结转移方面,PET/CT明显优于增强CT,其改变了17%的常规影像学检查确认的治疗方式。但是,本组资料也显示PET/CT对区域淋巴结转移检出率为81%,这可能与转移淋巴结直径较小(<5mm),受部分容积效应的影响,SUV值减低;所含肿瘤细胞少;PET空间分辨率(3～5mm)较低,不能显示小病灶有关,提示临床诊断中要考虑到这种假阴性存在的可能性。
CT、MRI及血清学肿瘤标志物检测等对胆囊癌术后随访有重要价值,但是手术造成的局部解剖学层次的破坏,定位标志消失,同时术后造成术区纤维化包块、放疗后炎性反应导致肝门处结构紊乱,这些因素均可造成基于形态、密度改变或信号变化的CT或MRI不易发现病灶,即使发现了病灶,也难以确定其性质。血清学肿瘤标志物的升高是临床判断肿瘤复发或转移的重要标志,但不能明确复发或转移灶的部位和程度。PET/CT的最大优势是一次全身成像,不仅能显示头颈、胸、腹、盆腔等部位的重要脏器有无肿瘤复发和(或)转移的重要信息,而且图像直观。目前情况下,患者进行其它影像学检查还不能对全身状况作出全面诊断。Hu JB[7]通过2例经胆腹镜术后病理证实为胆囊癌患者经PET/CT检查,发现了肝内转移及区域淋巴结转移,认为PET/CT有助于胆囊癌术后分期。本组资料显示,随访病例发现7例有血清肿瘤标志物升高患者,临床怀疑复发或转移,CT、B超未能发现或确定病灶,PET/CT均发现远处转移病灶,说明在肿瘤标志物升高时,常规影像难以确定复发或转移时,PET/CT有很好的辅助诊断作用。
PET/CT还可以及时客观反应放化疗疗效,即放化化疗后再分期,及时更改治疗方案,最大限度减少病人的经济损失,提高治疗效果。在放化疗后短时间内,肿瘤病灶的大小、形态可能变化不大,通过病灶的FDG代谢的高低,可以清楚显示治疗的响应或残留病灶。本组中有2例病人行放化疗后评价疗效,均发现放疗野以外后腹膜淋巴结转移,所以,PET/CT对胆囊癌治疗后再分期从而及时调整治疗方案有较大价值。
总之,PET/CT可明显提高胆囊癌患者的分期和治疗后再分期的准确率,有助于针对性制订治疗方案,指导临床治疗。但在应用过程中,应考虑到PET/CT的假阳性与假阴性情况,尽量避免错误诊断与分期,动态观察是比较好的方法。
摘要：目的评价18F-FDG PET/CT对胆囊癌分期、治疗后再分期诊断的价值。方法15例经临床检查初步怀疑为胆囊癌患者行全身18F-FDG PET/CT分期诊断,并在2周内完成手术或穿刺病理检查。胆囊癌术后和(或)放化疗后PET/CT随访17例。结果15例病理证实为胆囊癌,SUVmax均值为9.57±3.16,对胆囊癌的诊断正确率100%(15/15);局部淋巴结转移的检出率为81%(9/11);治疗方案改变40%(6/15)。随访17例胆囊癌术后和(或)放化疗后患者,13例PET/CT阳性并证实局部和(或)多发转移;4例显示阴性,其中2例随访1年后复发。结论F-FDG 18PET/CT对胆囊癌分期、治疗后再分期诊断有较高的临床价值。
关键词：PET/CT,胆囊癌,18F-FDG,临床分期
参考文献
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[6]Petrowsky H,Wildbrett P,Husarik D.B.,et al.Impact of intergrated positron emission tomography and compurted tomography on staging and management of gallbladder cancer and cholangiocarcinoma[J].J Hepatol,2006,45(1):43-50.
