腹部闭合损伤范文（精选11篇）

腹部闭合损伤 第1篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组90例, 男72例, 女18例。年龄11岁～66岁。致伤原因:交通事故伤68例 (占76%) , 坠落伤16例 (占18%) , 斗殴伤6例 (占6%) 。均在伤后30 min～8 h入院。伤员入院后经手术证实, 损伤1个脏器的62例 (占69%) , 损伤2个脏器的25例 (占25%) , 损伤3个脏器的5例 (占6%) 。其中死亡5例 (占6.2%) 。急诊手术距就诊时间最短30 min, 最长达20 h.

1.2 手术方法及治疗结果

根据腹腔内脏器的受损情况, 其中采用脾切除或修补45例, 肝缝合修补或加大网膜填塞23例, 胃肠修补31例, 肾切除或修补11例, 膀胱修补22例。治愈85例, 死亡5例, 术后发生肠梗阻2例。主要致死原因为伤势过重, 出血量过多。再之休克时间过长并发感染, 脓毒败血症以致多器官功能衰竭。

2 讨论

2.1 及时正确的诊断

2.1.1 确立诊断, 依据创伤史, 包括致伤机制, 暴力大小与受伤部位, 受伤方式, 表情、意识及生命体征判断病情的危重程度。

2.1.2 仔细的体格检查, 通过腹部视诊、伤痕、血肿、腹部隆起和腹部刺激征等体征分析判断伤情。

2.1.3 腹腔穿刺或腹腔灌洗对腹部创伤最简便可靠的方法不是诊断性腹腔穿刺。除严重腹胀、妊娠、既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连等不宜做腹腔穿刺外, 疑有腹腔内脏器损伤者均可行腹腔穿刺。本组43例, 接受腹腔穿刺阳性34例, 阳性率达81.6%, 但有些患者受伤时间短, 创伤轻, 腹腔内出血少, 腹腔穿刺可能阴性。对疑有腹腔内脏器损伤而腹穿阴性者可行腹腔灌洗, 其早期诊断阳性率比腹腔穿刺高, 还能进行连续观察而不必多处反复穿刺。有下列情况之一即为阳性:肉眼血性液, 有胆汁或肠内容物, 红细胞计数超过10 000/mL, 白细胞计数超过500/mL, 淀粉酶高于100 U (索氏) /100 m L[1].

2.1.4 腹部X线检查及B超检查:对空腔脏器损伤的可进行腹部X线检查, 可见膈下游离气体或膈肌提高。B超对腹部闭合性创伤有较高的诊断价值, 对确定脏器创伤及发现腹腔内积血甚为可靠, 对腹腔空腔脏器的创伤提供可靠的依据。本组65例创伤行B超检查, 提示内脏创伤54例, 阳性率84%.

2.2 治疗措施

2.2.1 闭合性腹部创伤, 患者入院时多有不同程度的休克是常见的, 纠正休克并同时做好手术准备是急救的核心问题, 恢复有效循环, 积极有效的抗休克治疗是术前急救的关键, 纠酸给氧的综合措施也同时进行。如存在休克表现, 我们的认识是快速大量补充血容量, 我们采用的液体补充成分以平衡盐液和新鲜血为主, 晶、胶比例为2∶1或3∶1, 补充的速度开始要快, 60 min内补2000～3000 mL为宜。平衡盐溶液的使用, 不仅节约了血液, 还可减少大量输血并发症的发生。血压偏低者可适量应用多巴胺以维持有效循环。

2.2.2 对伤势严重并有明显腹膜炎表现, 在大剂量抗生素基础上, 应用糖皮质激素能抑制脂质过氧化反应, 减少自由基的生成, 改善组织代谢, 纠正酸中毒, 稳定细胞膜离子通道, 促进钙离子外流, 对提高机体应激能力及改善中毒症状有重要作用[2]。

2.2.3 腹部闭合性损伤, 一旦初步诊断有脾或空腔脏器损伤应及时手术探查。如果存在休克, 应在抗休克的同时积极做好手术准备, 可以采取积极有效的“边抗休克, 边手术”的急救措施。我们认为:对腹部闭合性损伤后凡出现腹膜炎 (腹膜刺激征、移动性浊音) 或腹穿阳性者, X线检查有游离气体, B超证实有腹腔内积液, 腹痛进行性加重, 肠鸣音减弱, Hb或红细胞计数进行性下降均视为急诊手术指征。

3 保守治疗及措施

保守治疗的前提是患者生命体征基本稳定, 但必须严密观察;对一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例, 严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。观察期间要反复检查伤情的演变, 并根据这些变化不断综合分析, 以便尽早作出结论而不致贻误手术治疗的时机。观察期间可进行以下处理: (1) 积极补充血容量, 并防治休克; (2) 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染; (3) 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时, 应进行胃肠道减压。

参考文献

[1]万建华, 等.379例腹部闭合性损伤急救[J].中国实用外科杂志, 1997, 17 (5) :29.

腹部闭合性损伤致急性阑尾炎1例 第2篇

【中图分类号】d919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0060—0

1案例报告

某男，40岁。某日在某车站工地上与他人发生纠纷，被他人

用四轮拖拉机机头顶撞腹部后挤压在水泥电线杆上，伤后见腹

部、背部皮肤多处

软组织挫伤，诉腹疼，腹腔穿刺未见血性液体，临床诊断为闭合性腹部外伤，予以保守治疗。1d后出现下腹疼

伴发热，体格检查为腹膜炎体征，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，血

常规检查见白细胞计数增高至16×109／l，中性粒细胞比例增

多，立位拍摄腹部平片见膈下游离气体，疑肠破裂，开腹探查见

急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后康复，无其他并发症。

讨 论

腹部闭合性损伤致急性阑尾炎是指健康的个体因腹部遭受

闭合性外力作用而引发的阑尾急性炎症l1j。临床少见，容易发

生误诊。文献报道[1，2]，外伤后急性阑尾炎与应激反应、内脏

血管收缩或阑尾管壁肌层痉挛引起阑尾缺血、继发性细菌感染

或暴力性损伤引起的瞬间内脏移位、阑尾扭转，致阑尾血供发生

障碍有关。其发生机制可能有：(1)瞬间的腹腔高压和剧烈的肠

痉挛使小肠内的粪便进入阑尾，形成梗阻；(2)腹部外伤后内脏

血管反应，阑尾系膜的损伤引起阑尾血管血栓的形成均可导致

阑尾缺血；(3)阑尾创伤后应激反应造成粘膜下淋巴系统增生，排空受阻，形成腔内高压；(4)创伤后机体抵抗力下降及阑尾粘

膜的轻微损伤，导致细菌感染。本例腹部受到钝性外力1d后出

现腹膜炎体征，并见膈下游离气体，分析认为，可能与首次腹腔

穿刺时注入空气有关。

fluler于1996年提出推断腹部外伤后阑尾炎的3个必要条

件 ：(1)以前无腹疼史；(2)创伤必须是直接作用于腹部，呈闭

合性；(3)有阑尾炎的症状并需要治疗。临床法医学鉴定除需要

考虑上述3个条件外，还必须有确证的腹部外伤史、术中证实有

急性阑尾炎的表现，同时还需判定外伤与阑尾炎的因果关系，参

考有关文献[1]：对于伤前无阑尾炎病史，腹部外伤后数小时至

数天内表现为急性阑尾炎者，拟判定外伤与阑尾炎之间存在直

接因果关系，外伤参与程度为75％ ～ 100％，若经手术治疗后痊

愈无并发症的，根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第35条评定为

轻伤；若损伤后阑尾炎穿孔引起化脓性腹膜炎，或者其他严重并

发症如感染性休克的，根据《人体重伤鉴定标准》第67条、第71

条或第87条评定为重伤。对既往有急性阑尾炎或反复发作者，在此基础上腹部遭受外力作用而引发的阑尾炎急性发作，拟判

定外伤与阑尾炎之间系间接因果关系，外伤参与程度为25％。不

评定损伤程度。本例伤前无阑尾炎发作史，腹部闭合性创伤1

天后出现急性阑尾炎的症状和体征并经手术证实，其损伤程度

评定为轻伤。

参考文献

[1]范利华，吴军，牛伟新主编．损伤与疾病的法医鉴定．北京：法律出版

社．2000 62～63

[2]邓兆平腹部外伤后急性阑尾炎二例报道腹部外科杂志，1998，11：78

[3]serour f，efrati y，klin b，et a1．acute appendicitis following abdominal

trauma．arch surg，1996，131：785～ 786

腹部闭合性损伤32例临床分析 第3篇

腹部闭合性损伤是严重的创伤之一，是一种外科临床中常见的急症，原因有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等，常累及腹腔内脏器，病情多危急，对生命造成严重威胁。如延误诊断或处理不及时常可危及患者生命，因此早期诊断、及时处理至关重要。现就我们2008～2011年收治的32例腹部闭合性损伤资料完整的临床资料作回顾性分析，总结报告如下：

1、临床资料

1.1年龄与性别 本组32例中，男23例，女9例，最大71岁，最小6岁。平均年龄28岁。

1.2损伤种类 32例中，单一脏器损伤者24例，两个以上脏器损伤者5例，腹壁挫伤者3例。其中空腔脏器损伤8例，实质脏器损伤20例，肠系膜损伤后腹膜血肿4例。

2、討论

2.1全面正确的临床检查 尽管日益先进的辅助检查对诊断有很高的价值，但全面的临床检查仍至关重要。如板状腹，肝浊音界减少或消失、肠鸣音减弱、腹腔穿刺获得混浊液体等是腹内空腔脏器破裂的重要依据，而腹部移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液等对腹腔内实质性脏器损伤的诊断有决定性的意义。

腹部闭合性损伤多系暴力包括直接暴力、间接暴力和惯力损伤作用的结果。应根据创伤史及患者症状、体征及必要的临床检查判断出是内脏损伤还是腹壁损伤，是实质脏器还是空腔脏器损伤，是否需要手术探查。严重的腹部外伤由于创伤、失血、腹腔感染染伴发休克而引起血液动力学的改变，使机体内环境失去稳定，因此必须尽快建立静脉通路，迅速恢复有效循环血量，降低血液粘稠度，以利于组织灌流量的恢复，改善微循环及组织缺氧情况，阻止休克的发展，为手术创造必要的条件。

2.2连续严密的观察病情 由于损伤的部位和程度不同，所以在患者尚未完全确诊之前，必须严密观察病情的变化，尤其要严密观察患者的脉搏、血压、心律及腹部体征的变化，发现变化及早处理。我们曾遇一挤压伤患者，初来诊时患者仅感右上腹部痛疼，临床检查除右上腹压痛之外无其它明显阳性体征，腹腔穿刺阳性，B超检查诊断为肝被膜下出血。对症处理3d后突发肝破裂致腹腔内大出血，由于观察严密、手术及痊愈。

2.3诊断腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺术可明确诊断，必要时可反复多次进行。作者体会：穿刺前排空膀胱（排尿、导尿）侧卧1分钟，于右髂前上棘内上方2～3cm处作穿刺抽吸，然后向一侧侧卧，进行案例，对侧按同法进行。两侧结果相同有诊断价值。两侧均见血液时为腹腔内出血，两侧均无血时为腹膜后血肿可能，两侧结果不同可能系检查误差，可更换位置重复穿刺。据文献报道：第一次穿刺的准确率为90.3%，重复穿刺对疑难病例的必要性。如穿刺针进入腹腔后抽吸阴性时，可根据需要改变穿刺的角度和深度。应该注意的是：一次穿刺阴性时，并不能完全排除脏器破裂的可能。因为有时受伤的时间短，腹腔内遗漏物少所以难以抽出，必要时可间隔一定的时间重复穿刺。

腹部闭合性损伤有内出血者往往脉搏增快、血压下降、面色苍白，辗展不安，可有恶心、呕吐、腹肌紧张；压痛可局限或波及全腹，有明显的移动性浊音，结合腹穿诊断一般并不困难。但对不典型病例，要严密观察，仔细分析操作原因，暴力性质，作用方式，受伤部位。诊断的关键是及早明确有无手术探查指征。

2.4必要的辅助检查 X线检查是空腔器破裂诊断的重要依据，但我们在临床工作中体会到：有时X线检查阳性者，并不能完全排除腔空脏器破裂。在这种情况下，B型超声对确定诊断应该重视。特别是实质性脏器如肝、脾等的损伤早期或包膜下血肿腹腔穿刺阴性时，能及时发现病变，帮助诊断和指导治疗，必要时进行B超的动态复查，对及时发现病情变化很有价值。

2.5手术探查及处理 腹部脏器损伤一经确诊应及时处理，除少数损伤轻微，一般情况良好者可保守观察外，应尽早手术探查。我们体会到，手术越早，治愈率越高，痊愈的也就越快。即使伤情较重伴有休克者，也应在迅速抢救休克的同时及早手术，不能为等待休克纠正而失去手术时机。在大出血情况下静脉塌陷常给抢救造成困难。一旦穿刺不成功，应立即行静脉切开，必要时开辟两条以上输液通路，并立即给氧。治疗的关键在于：①正确诊断；②根据伤情制订出合理的治疗计划，而病情的监视更不应忽视。

手术处理的原则是：首先处理患者生命威胁较大的损伤，然后处理较轻的损伤。清创和止血同时进行。因为出血可直接危及患者的生命，但不清创又难于发现确切的出血部位，切不可顾此失彼，延误治疗时机。腹部闭合性损伤需手术者，多数病情危笃，尤其有重度休克，循环、呼吸功能受到严重影响，患者对手术的耐爱性较差，对生命造成威胁，因此在术中应立足于在有效的前提下简单、迅速、安全、果断。切口的选择要便于暴露和探查，术中应根据腹膜颜色判断有无出血情况。如有出血，应立即寻找出血点、彻底止血，在临床上常见出血脏器：脾26.2%、肾24.2%、小肠16.2%，肝15.6%，系膜2.5%、胰1.4%、膈1.1%。在手术过程中必须做到轻柔、仔细、迅速、准确，切忌粗暴，以免损伤其它脏器和组织，止血后应进一步探查空腔脏器及其系膜，检查应从十二指肠空肠曲至回盲部，值得注意的胃后壁、贲门附近、十二指肠腹膜后部分和结肠肝曲、脾曲，以免遗留。据chan报道327例有12%在第一次检查时不能完全正确地做出诊断。所以要进行有目的的检查。

腹部外伤、血管及实质性脏器破裂所致的出血和空腔脏器破裂所致的感染是危及生命的两个主要原因。出血可以通过手术途径得以解决，而感染的控制并非十分简单。有资料显示，腹腔感染是引起创伤后多脏器衰竭的重要因素，而控制感染的最好方法是及时手术，彻底引流，这样才能提高抢救的成功率。临床实践证明，引流常放的位置是Doglas窝，两侧结肠旁沟，小网膜孔及两膈下等处为宜，必要时加双管负压吸引，这时腹膜炎性液的清除、控制腹膜炎、以及防止残余脓肿的形成有显著的作用，可保证引流部位的良好愈合，减少并发症的发生，防止感染扩散，促进炎症早日消退。

参考文献

［1］ 线礼，股部外科学，杭州浙江科技出版社，2002年7月。

［2］ 吴阶平等主编，黄家肆 外科学6版，北京人民卫生出版社，2004年8月。

腹部闭合性损伤的诊治体会 第4篇

1 临床资料

男69例, 女14例, 男女之比4.9∶1, 年龄1～68岁, 平均28岁。致伤原因:交通事故56例, 坠落伤23例, 斗殴伤4例, 脾破裂41例, 肝破裂23例, 小肠破裂6例, 肾损伤4例, 膀胱损伤3例, 腹膜后损伤8例, 结肠损伤2例, 肠系膜损伤5例。2例保守治疗, 2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致失血性休克, 多器官功能衰竭死亡外, 其余81例均行开腹手术:脾切除37例, 肝破裂修补23例, 小肠破裂修补2例, 损伤段小肠切除吻合3例, 腹膜后血肿8例, 肾脏切除1例, 膀胱破裂修补2例, 结肠破裂一期修补1例, 肠系膜破裂修补1例。腹膜后血肿清除1例, 剖腹后无需处理2例 (肠管轻度挫伤, 小肠系膜小血肿各1例) 。

2 体会

2.1 诊断方面

对于腹部闭合性损伤特别是伴有休克的病人, 由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且有多发伤的存在, 给诊断带来较大困难, 容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治顺序不当等现象的发生, 因此, 要求外科医生要遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”[1], 应尽快明确诊断, 尽快查明休克的原因、损伤的部位和性质是非常重要的。尽管有多种新的现代诊断技术, 如腹腔镜技术腹腔灌洗, B超、CT、放射性核素扫描、动脉造影等, 但诊断主要依据外伤史及临床表现。因辅助检查大多不能及时进行, 尤其对伤情极其复杂而条件受限不能马上确诊的病人, 应认真查体, 正确的运用现有方便的各种辅助检查, 连续观察, 前后对比, 结合临床病情变化尽快作出诊断。详细询问受伤史 (部位、暴力的方向、大小) 和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。如1例车祸复合伤病人就诊时诊断为脑挫裂伤、右股骨骨折, 入院后经输血、输液等抢救治疗, 但休克仍不能纠正, 后经反复认真查体, 腹腔穿刺和化验血常规, 最后确定有腹腔内出血, 经手术证实为肠系膜血管挫伤, 实验室检查特别是血红蛋白和红细胞应反复检查对照, 但有一点要引起我们的注意, 病人入院时查血红蛋白和红细胞正常, 后经输液有所降低, 这不能诊断有腹腔内出血, 要考虑输液后血液稀释造成的。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔、血尿对肾脏损伤、B超对肝脾包膜下破裂、CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化, 并根据需要做再次检查, 在防止漏诊误诊中起至关重要的作用。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺简便易行, 对于空腔脏器或实质性脏器破裂均能做出诊断, 腹穿有气体、不凝血液、肠内容物可确诊, 有报道穿刺阳性率可达95%[2], 应结合临床病情变化可进行反复穿刺检查。

B超对腹腔脏器破裂和腹腔内液体出现能做出准确的诊断。早期伤情不明显者, 空腔脏器破裂口不大, 肠壁肌肉痉挛, 食物残渣和凝血块阻塞, 患者腹膜炎不明显, 肝脏脾脏实质脏器包膜下破裂, 空胃穿孔化学性消化液漏出少, 以致早期腹膜炎不明显, 24～48h方可出现全身中毒症状, 表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤, 膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早做出诊断。如腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断有意义, 不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断有意义等。

多发伤、复合伤的存在问题。复合伤是指2种或2种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤, 复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断, 应注意多发伤的存在, 在腹部探查时切不可已满足某些已发现的脏器损伤, 忽略其他脏器的详细探查, 应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。

2.2 治疗方面

腹部闭合性损伤在治疗处理上既不能只顾及腹部损伤而遗忘合并伤, 也不要被合并伤掩盖了腹部损伤。必须首先处理对生命威胁最大的损伤。手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行[3]。腹腔脏器损伤抢救成功的关键是早期诊断, 早期手术。一旦诊断成立应立即手术探查, 手术不受病人一般情况的限制, 特别是休克的病人, 要边抢救休克边进行手术探查。欲单纯通过补液和应用升压药来纠正休克, 待病情稳定后再进行手术治疗的想法和做法是危险的。因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下, 补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[4]。手术成功的前提是迅速的补充血容量纠正休克, 应尽快地建立多通道输血、输液通道, 穿刺部位除了避免伤肢及受损的大血管外, 还应考虑腹部损伤后从下肢血管输入的液体由损伤部位的静脉溢出或流出体外, 在1h内输入平衡液1500～2000mL, 在快速输入新鲜全血4～6个单位, 晶胶之比3∶1效果较好。这样, 不但可以维持心脑肝肾等重要脏器的血供及功能, 还可以维持休克纠正的指标。

手术探查一定要仔细, 不要满足于一两处损伤。对于腹部挤压伤病人要常规检查膈肌。如一例挤压伤病人在手术探查中先发现肠断裂和肠系膜损伤, 但结扎破裂出血的血管后见腹腔内仍出血, 继续探查见:肝、脾、膈肌均有破裂。我们认为手术的目的是抢救病人的生命, 要立足于简单、迅速、安全。对于破裂严重修补费时的肝脾等器官要果断的切除, 当然条件允许脾切除的同时可以考虑再植。夏穗生教授讲:脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策顷刻之中, 其治疗最重要原则应是“抢救生命第一, 保留脾脏第二”[5]。肝脏损伤目前仍不外乎为修补, 网膜填塞, 不规则肝切除, 引流为好, 大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤, 严重肝损伤出血过多, 休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞不失为有效可行的方法。小肠损伤根据损伤部位、损伤范围多广泛, 予坏死段切除后吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合[6], 除乙状结肠以下外, 所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合, 若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘或行十二指肠憩室化手术。另外, 充分的腹腔冲洗是必不可少的, 应反复大量的生理盐水及甲硝唑液冲洗, 腹腔引流是避免术后腹腔感染的主要措施, 引流一定要彻底要通畅, 对于污染严重的采取多管道引流, 3管或4管, 引流的重点是膈下和盆腔。

腹膜后血肿的处理:腹膜后血肿最常见的原因是骨盆骨折和脊柱骨折, 其他原因有腹膜后脏器破裂和肌肉、血管等软组织损伤。对于稳定的腹膜后血肿可以保守观察治疗, 对不断扩大且生命体征不稳定或腹膜已有裂口持续出血者, 或是腹部火气伤, 则应切开探查止血;术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿, 必须切开探查以除外各有关脏器的损伤。

对于临床表现不典型或诊断不明确而又高度怀疑闭合性腹部损伤、同时生命体征平稳且无紧急剖腹探查指征的患者, 应急诊留观。在留观期间, 可进一步询问病史, 进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查, 以期达到明确诊断的目的。动态密切观察病情是留观的重点, 包括生命体征、腹痛、反复多次的血常规、超声及X线检查技术等, 严防遗漏。

总之, 对于腹部闭合性损伤特别是腹腔内多发性脏器损伤, 要全面考虑, 处理及时, 为抢救病人的生命尽可能创造条件。

参考文献

[1]夏必顺, 徐春福.严重多发伤病人在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (8) :565.

[2]邱成富, 陈廷昊.应用腹腔穿刺诊断急腹症的体会[J].临床外科杂志, 2003, 11 (2) :124.

[3]钟元康, 李文明.腹部闭合性损伤78例的诊治体会[J].腹部外科, 2002, 15:99.

[4]万建华, 费苏平.379例闭合性腹外伤急救措施探讨[J].中国实用外科杂志, 1997, 17:290-291.

[5]张华昌, 刘番塔, 陈训如.104例腹部外伤手术探查结果分析[J].中国急救医学, 1992, 5:21.

腹部闭合性损伤61例诊治体会 第5篇

关键词腹部闭合性损伤诊断治疗

临床资料

1993年1月～2007年2月共收治61例腹部闭合性损伤患者，男49例，女12例；年龄6—68岁，其中18～60岁54例(88.5％)。

致伤原因：车祸伤29例(47.5％)，高处坠落伤14例(23％)，撞伤11例(18％)，踢打伤6例(9.8％)，挤压伤1例(1.6％)。

损伤种类：单一脏器损伤43例，合并其他部位损伤18例。损伤脏器：脾36例，肝8例，肾7例，小肠6例，肠系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并伤，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血肿3例，颅脑损伤1例，血气胸1例。

结果

61例中，2例肠系膜损伤，6例肾挫伤，2例脾破裂，1例肝破裂，经观察非手术治疗治愈；1例脾破裂合并血气胸患者，因失血性休克，出现严重并发症，抢救无效死亡；49例手术指征明显者，均急诊行剖腹探查术，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小肠破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行缝合修补术，均治愈；29例脾破裂、1例左肾断裂伤，因损伤程度较重，均行切除术，其中1例脾切除患者，术后后腹膜损伤严重形成广泛渗血，失血性休克，经抢救无效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者，在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，达到了满意效果。脾切除患者术后随访，一般情况良好，元1例脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生。

讨论

腹部闭合性损伤的诊断：①诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤，必须详细询问受伤史，包括损伤原因，受损的部位，暴力的性质、方向、强度，受伤瞬间伤员的姿势等，如病情严重，可边抢救、边检查、边询问。②体格检查要全面、细致、快速。观察患者生命体征的变化，注意有无休克征象，检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤。③进行必要的实验室检查。红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血、内脏损伤；血尿考虑泌尿系损伤，7例肾损伤者均有不同程度的血尿。腹腔穿刺液淀粉酶升高，表示胰腺损伤。④诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术在基层医院很实用，通过穿刺液(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)的性状，可以判断哪类脏器受损伤，且简便、快速、准确。本组56例穿刺阳性，阳性率91.8％，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。⑤影像学检查。对于生命体征平稳的伤员应常规拍摄胸、腹x线平片，酌情拍摄骨盆X线片，见膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。B超检查可观察肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液的情况。凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间剖腹探查，不必要再行x线、B超等检查，以免加重病情，延误治疗。本组有1例就是在拍x线片、B超过程中，因脾破裂合并肋骨骨折、血气胸，出现失血性休克，抢救无效死亡。

急诊腹部闭合性损伤诊治体会 第6篇

1.1 一般资料

本组患者共120例, 其中男81例, 女39例, 年龄12-68岁, 平均年龄36.5岁。 受伤时间20min-12h, 平均6.5h。 受伤原因:颅脑损伤15例, 四肢骨折27例, 合并失血性休克有60例, 胸部损伤12例, 骨盆骨折6例。 所有患者均伴有不同程度的腹膜炎体征。

1.2 治疗方法

非手术治疗主要通过输血和应用广谱抗生素预防治疗, 腹胀时应行胃肠减压。手术方式:肝清创修补术17例, 缝合修补2例, 十二指肠修补3例, 胰尾切除3例, 脾切除56例, 部分切除或修补12例, 不规则切除3例胃修补2例, 升部切除吻合2例, 小肠修补及部分切除41例, 大肠修补2例等。

2 结果

所有患者治愈112例, 死亡5例, 非手术治疗3例, 剖腹探查111例, 术后并发症7例, 早期再手术3例。住院1-3周, 平均16d。出院随访3个月-3年均无远期并发症。

3 讨论

绝大多数腹部闭合性损伤是由钝性暴力所引起, 常见的有坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。有些伤者可以下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤, 从高处坠落处可形成腹部闭合损伤外, 还可造成骨折、颅脑损伤、胸部损伤等。在腹部闭合性损伤中, 常见内脏损伤依次为:脾破裂, 肝破裂, 胰腺损伤, 胃、十二指肠直肠损伤, 小肠破裂。损伤的情况及程度取决于:暴力的强度、硬度、着力部位及作用方向, 解剖特点, 内脏原有病理情况, 内脏功能状态。

单纯腹壁损伤, 症状和体征较轻。常见的表现是局部肿、痛和压痛, 有时可见皮下瘀斑。其程度及范围并不随时间的推移加重及扩大, 常常是减轻、缓解和缩小[1]。通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现。临床表现腹腔内脏挫伤是单纯内脏挫伤, 病情通常不重, 也无重要而明显的临床表现。内脏破裂, 实质器官破裂的主要临床表现是内出血。可表现为面色苍白、脉搏加快或微弱、血压不稳或休克, 有时可有明显腹胀或出现腹部移动性浊音。除非有比较严重的腹壁损伤, 腹痛一般不严重, 腹膜刺激征也不剧烈。肝破裂伴有较大肝内胆管破裂;胰腺损伤伴有胰管损伤时, 胆汁或胰液漏到腹腔, 则出现明显腹痛和腹膜刺激征。空腔脏器 (胃、肠、胆囊、膀胱等) 破裂的主要表现是腹膜炎的表现。症状:胃肠道症状, 恶心、呕吐、便血、呕血等。体征:腹膜刺激征, 肠鸣音减弱或消失, 腹胀, 气腹征, 严重时出现感染性休克。腹部闭合性损伤的临床诊断有时非常困难, 往往容易漏诊误诊。伤情紧急, 伤情复杂, 症状体征不典型[2,3]。失血性休克者, 抗休克同时紧急手术空腔脏器穿孔引起的休克多属失液性休克或感染中毒性休克, 积极补液及大量抗生素治疗同时, 尽早手术。脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官, 其发病率约占各种腹部损伤的40～50%。有慢性病理改变 (如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等) 的脾脏更易破裂。单纯性脾破裂的死亡率约10%。脾破裂大多数是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起, 常合并肋骨骨折。脾破裂出血时, 左上腹或左侧腹疼痛;由于膈神经受到刺激, 可伴有左肩背放射痛。出血量多时, 很快出现失血性休克。体检时, 左上腹压痛, 腹膜刺激征不典型;叩诊有移动性浊音;腹腔穿刺有不凝血。红细胞计数可明显降低;X 线检查可见左膈肌升高等。脾破裂的治疗原则是保守治疗 (前提是出血少, 损伤轻, 有严密的观察措施) ;脾切除术;保脾手术:裂口修补术;脾部分切除术;自体脾移植术。十二指肠的大部分位于腹膜后, 损伤的发病率很低, 较多见十二指肠二、三部损伤。破裂部位在腹腔内, 可早期引起典型的腹膜炎临床表现, 一般不会耽误手术时机。损伤如果发生在腹膜后部分, 早期无明显体征。但因胆汁及胰液的外漏, 逐渐出现严重的腹膜后感染。手术探查时, 如发现十二指肠附近后腹膜血肿、组织被胆汁黄染或在肠系膜根部有捻发音时, 应果断切开十二指肠外侧后腹膜及横结肠系膜, 仔细检查十二指肠降部及横部, 明确有无损伤。十二指肠破裂口不大时, 可直接缝合修补, 修补后可将一段空场覆盖于修补处。如破口较大或已横断, 肠壁有不同范围的挫伤, 可在缝合或吻合断端后, 同时行胃部分切除、胃空肠吻合术, 必要时行胆

总管引流术, 以避免十二指肠瘘。

腹部闭合性损伤是一种常见损伤, 临床症状及体征因内脏损伤不同而表现各异, 诊断有时非常困难, 处理难度有时很大, 有一定死亡率。早期正确诊断, 妥善处理, 是对一个外科医生的考验。

摘要：目的 探讨腹部闭合性损伤的诊断与治疗原则以提高治愈率。方法 回顾性分析了我院2008年3月至2011年05月收治的120例腹部闭合性损伤患者。结果 所有患者治愈112例, 死亡5例, 非手术治疗3例, 剖腹探查111例, 术后并发症7例, 早期再手术3例。出院随访3个月-3年均无远期并发症。结论 急诊腹部闭合性损伤病情较为复杂, 发展快, 迅速准确诊断, 及时而有效合理的治疗是关键。

关键词：腹部闭合性损伤,诊治

参考文献

[1]张华昌, 刘番塔, 陈训如.104例腹部外伤手术探查结果分析[J].中国急救医学, 1992, 5:21.

[2]钟元康, 李文明.腹部闭合性损伤78例的诊治体会[J].腹部外科, 2002, 15:99, 291.

闭合性腹部损伤的急诊处理 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组伤员共75例，均于2011年5月至2012年10月在我院在接受急诊治疗的BAI患者，其中女26例，男49例，年龄均在18～65岁，平均年龄为38岁；患者自受伤至到院就诊时间间隔30min～48h。经过检查发现：其中34例腹腔内部出现单一内脏器官受损，41例患者出现两个或两个以上内脏器官发生受损。出现肝破裂出血情况26例次，胰腺受损17例次，脾脏损伤出血18例次，肾器官损伤13例次，胃肠受损15例次，膀胱受损15例次，后腹膜发现血肿31例次。其中45例合并出现血气胸、颅内脑外伤以及四肢出现骨折等腹部之外的其他器官损伤。

1.2 辅助诊断方法

就诊后，患者行腹部平片以及床旁B超常规检查，通过腹部平片发现7例患者隔下有游离气体。采用床旁B超进行检查发现阳性率为92.1%，行腹部刺穿，阳性率为91.5%，腹部CT检测发现阳性率为86.1%。

1.3 抢救措施

(1) 快速观察患者意识情况以及瞳孔大小，并迅速检查呼吸循环功能是否正常，观察患者面色、呼吸情况，并进行血压、脉搏监测。及时判断伤势的严重及紧急程度，并快速建立输液通道，帮助进行液体复苏；做到重点检查腹部伤势情况，不可忽略患者其他部位以及四肢活动灵活度，对这些信息进行综合分析作出正确判断并做好术前准备工作。 (2) 准确作出伤势的初步判断，并制定需要的辅助检查以及相应治疗方案；能准确判断患者休克程度、判断出血量并及时给予适量补液。因腹腔内部器官较多，个器官之间关系隐蔽、复杂，要正确判断出血量相对较难，因此要学会根据心率、脉搏或休克程度来评估患者出血情况；通常补液量初步准备为失血量的3倍。 (3) 抗休克处理一定要起到帮助作用，对于血压不稳定者，通过抗休克处理后若收缩压能够保持不低于90mm Hg者应尽早进行手术治疗，尽快处理腹腔内部出血情况是控制血压的重要措施。 (4) 诊治过程要科学合理，手术前进行抗休克应规范，选择合适的复苏液；术前检查目标应明确，辅助检查应具有靶向性。

1.4 心电监护及动态监测

全部患者在就诊后均进行脉搏、体温和血压、呼吸监测，定时急诊复检生化以及血液常规指标，帮助作出正确诊断及采取有效处理。确定存在休克以及合并胸部受损患者，并定时进行血气分析，测定中心静脉压，并对每项检查结果做好相应的记录。

1.5 动态评价伤情

患者入院时应根据其致伤原因以及伤情症状进行相应体征检查并作出初步评估，在进行抢救处理过程中应结合辅助检查结果和动态病情检测进行准确、及时评估，并制定出有效的治疗方案。在对患者进行检查以及生命体征检测过程中应注重合并创伤的处理，防止出现漏诊而失去抢救机会。

1.6 非手术和急诊手术治疗

对54例患者进行急诊手术，其中具有明确损伤程度及类型的有49例；自患者到院就诊至进行手术治疗时间为50min～62h，平均2.5h。其中进行脾、肝破裂修补共40例次，修补肾脏、胰腺受损13例次，修补肠、膀胱或胃破裂共20例次，并清除后腹血肿31例次。另外对其余21例患者采用非手术治疗，其中包括抗休克和抗感染、检测动态病情等。

2 结果

本组患者中有65例进行急诊手术治疗，10例患者采用非手术治疗，获取抢救结果如表1所示。

3 讨论

3.1 维持患者生命体征，积极采取措施抗休克

闭合性腹部损伤合并出血性休克患者，其伤势严重复杂，此时患者血流动力学已经发生改变，人体内环境发生失衡，导致重要器官受损[2]。因此，重视维持患者生命体征并积极抗休克是闭合性腹部损伤急诊抢救的重要环节。并做到迅速开通静脉通道，扩大有效循环量，防止休克发展，这急诊手术治疗提供了可行条件。本组患者中出现合并低血容量患者经过有效、及时的抗休克处理，使血压能保持在80～100mmHg/60～80mmHg范围之内，使大部分急诊手术能在血流动力学相对稳定的条件下进行。在抗休克治疗上，应重视以全血和血浆的及时补充，平衡盐液和浓度为5%的葡萄糖氯化钠交替使用；对于血压显著下降患者，在进行有效输注液体时，同时短期采用200mg多巴胺或者100mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖氯化钠静脉注射[3]。

3.2 尽早进行手术治疗

闭合性腹部损伤伴呼吸功能、休克循环和手术的耐受性相对较差，应尽早进行急诊手术，此时手术的关键是抢救患者生命。在手术进行过程中发现脾、肝脏以及单侧肾严重受损发生大量出血时，应进行快速、简单、有效的急诊手术治疗，因为患者病情严重以及时间紧急不能进行修补，只能采取急诊手术治疗。本组患者中有出现严重广泛脾脏破裂现象，出现脾门大血管干断裂，出血严重，手术中患者血压不超过80 mmHg/60 mmHg，此时应立即进行脾组织自体移植以及脾器官切除手术、自体血液回输等抢救方法，患者安全渡过手术期，并且术后恢复较好。

3.3 探查工作要仔细，引流要充分

腹膜后器官受伤具有病情隐匿、症状表现迟以及抢救困难等特点，腹膜后器官中如十二指肠、胰损伤在检查时容易遗漏，如果选择治疗方法不准确或延误诊断时间，术后发生严重腹腔感染造成脓毒血症从而导致死亡[4]。对于具有腹部钝性挤压创伤史者，都应给予高度怀疑十二指肠、胰损伤的可能；对上腹部损伤患者，应结合患者临床体征采取血尿淀粉酶的动态病情监测，若发现持续增高，也应高度怀疑胰腺受损情况，并进行腹部CT探查检测，尽可能做到早期诊断并制定有效治疗方案。在进行手术探查时，应认真、仔细检测患者腹腔内部各个器官的良好或受损情况，防止出现遗漏情况。

4 结语

综上所述，通过对我院75例闭合性腹部损伤的患者进行抢救处理以及采取有效的治疗手段，取得临床效果较好。本文认为在严重闭合性创伤患者的诊断以及治疗过程中，提高诊断率，减少死亡率的关键在于： (1) 重视采用综合诊断方法，尽可能做到及时、准确且全面的诊断，以帮助提高手术抢救成功率。 (2) 注重腹腔内多器官损伤以及复合损伤，防止出现漏诊造成二次手术治疗。 (3) 重视出现腹膜后损伤情况，如发现临床怀疑者应进行仔细检查，了解病人是否存在十二指肠以及肾脏、胰腺器官损伤的情况。

参考文献

[1]朱海龙.闭合性腹部损伤103例急诊处理体会[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (4) :921-922.

[2]伞兵.46例闭合性腹部损伤的急诊处理体会[J].中国民间疗法, 2011, 19 (2) :53-54.

[3]尹文, 严首春, 熊利泽, 等.闭合性腹部损伤的规范化急诊救治[J].中国急救医学, 2008, 28 (7) :577-579.

腹部闭合性损伤的诊治体会 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集本院外科2000-2007年10月经手术治疗的腹部闭合性损伤150例, 男141例, 女9例, 年龄在13～76岁, 其中20～48岁青壮年131例, 占87.3%, 车祸致伤130例、斗殴8例、坠落伤5例、冲击伤6例、不明原因1例, 初诊时间距受伤时间6 h内130例, 6～12 h 10例, 12 h以上8例, 最长时间32 h2例、148例行腹腔穿刺检查, 145例阳性、阳性率为97.9%。

1.2 损伤情况

腹内单器官损伤129例、两个器官损伤2例、三个器官损伤3例, 脾破裂13例、结肠破裂2例, 肾裂伤5例, 肠系膜血管撕裂3例、胰腺挫裂伤2例, 腹膜后血肿13例。合并其它部位损伤 (包括颅脑损伤、四肢骨折、脊柱骨折等) 32例, 占21.33%、入院时合并创伤性失血性休克31例。

2 结果

全组均行手术治疗, 145例接受一次性手术治疗, 5例接受二次腹部手术。全组死亡3例。主要并发症:十二指肠瘘6例, 胃肠吻合口瘘2例, 腹部切口疝1例、腹部切口感染15例, 腹腔脓肿5例, 肠粘连8例。

3 讨论

3.1 患者外伤史。

3.2 临床表现 ①腹痛:为主要症状, 腹痛部位、性质及范围与致伤作用力的大小, 致伤的性质及严重程度相关, 受伤部位与器官所在的位置相关。伤后左肩痛→提示脾损伤, 伤后右肩痛→提示肝损伤, 伤后右上腹右侧大腿内放射痛→提示十二指肠损伤, 伤后两侧睾丸痛→提示腹膜后脏器破裂, 伤后阴茎异常勃起→提示腹膜后空腔器官损伤。②恶心呕吐:实质性损伤出现低血压时也伴有恶心、呕吐。③腹胀:可由实质性脏器破裂大出血或空腔器损伤所致腹膜炎引起、常见于感染及肠麻痹。④休克时面色表现苍白、出冷汗或烦躁不安或反应冷漠、腹腔感染可有发热。⑤脉搏和血压:脉搏进行性加速, 血压进行性下降多表示有内出血。

3.3 腹部压痛、反跳痛、腹肌强直是内脏损伤重要体征 ①单纯腹部损伤、压痛局限、随观察逐渐减轻。②脏器损伤其压痛及腹肌紧张较广泛, 且逐渐加重, 单纯实质性脏器破裂出血, 早期腹肌可能较软, 但有移动性浊音。③空腔脏器损伤出现肝浊音界缩小或消失, 如撕破口小而逸出气体不多时可为阴性结果。

3.4 直肠内检查 指套有血污证实有损伤, 膀胱直肠窝饱满、触痛、可为内出血、炎症或感染积脓所致。

3.5 注意合并颅脑、胸部、四肢、骨盆损伤检查, 以掩盖腹部创伤的症状与体征。辅助检查:①血常规及红细胞压积检查, 可了解失血性情况及动态观察。②尿常规检查:了解有无血尿, 有助泌尿系合并损伤。③X光检查:可了解膈下有无游离气体, 膈肌活动性情况。腹膜后有无积气, 有无异物存留及存留部位。④B超:病情许可时, 此检查有助于内出血、肝脾包膜下血肿、肝脾破裂等诊断。⑤腹腔穿刺:穿刺有助于确定腹内出血, 穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏损伤, 可采用腹腔灌洗检查。⑥血淀粉的检查, 了解有无胰腺损伤。

3.6 治疗 ①术前应充分了解病情、失血量、心血管功能合并损伤等配血, 诊断明确即手术。②严密观察体温、呼吸、脉搏、血压变化及腹部体征的变化, 密切病情变化, 随进行急诊准备。③注意探查原则:先止血后处理脏器伤要点:全面、迅速、轻柔、细致、不遗漏。顺序:有鲜血先检查肝脾胰肾、肠系膜等, 后查胃肠, 有胃肠内容物, 应先探查胃肠。

因此, 在探讨腹部闭合性损伤的诊治, 是提高临床治疗成功率的关键, 正确掌握手术指征及手术时机是成败的关键, 对内出血的患者, 应在积极治疗休克的同时, 迅速进行手术;对空腔脏器损伤的伤员, 如无休克, 应尽早施行手术;如有休克, 应积极治疗休克, 待休克好转后及时手术;但经积极治疗休克仍不好转者, 应在抗休克同时尽快进行手术。正确的术式对手术的成败至关重要, 重视术后处理、及时处理并发症是患者康复的保证。

摘要：目的探讨150例腹部闭合性损伤的诊治。方法回顾性分析150例腹部闭合性损伤患者的临床资料, 综合评价诊治情况。结果150例进行手术治疗, 145例一次手术治疗, 5例接受二次腹部手术, 首次接受手术治疗时间距受伤6h内130例, 6～12h10例, 12h以上8例, 最长时间32h2例。主要并发症:胃肠吻合口瘘2例, 腹部切口疝1例, 十二指肠瘘6例, 腹部切口感染15例, 腹腔脓肿5例, 肠粘连8例。结论提高腹部闭合性损伤的诊治, 及时行手术治疗, 具有重要的临床意义。

腹部闭合性损伤78例诊治体会 第9篇

1 临床资料

本组男59例, 女19例, 年龄5岁-68岁, 平均年龄28岁。致伤原因:交通事故57例, 坠落伤11例, 斗殴伤10例。损伤情况:脾破裂18例, 肝破裂18例, 小肠损伤3例, 肾损伤1例, 膀胱损伤2例, 腹膜后血肿3例, 结肠破裂1例, 肠系膜损伤2例。3例保守治愈, 2例因创伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克、多系统器官功能衰竭死亡外, 其余73例均行开腹手术, 脾切除34例、修补4例, 肝破裂修补16例, 肝左叶不规则切除2例, 小肠破裂修补2例, 损伤段小肠切除吻合1例, 腹膜后血肿3例, 其中肾及肾部分切除1例, 膀胱破裂修补2例, 结肠破裂Ⅰ期修补1例, 肠系膜破裂修补2例。剖腹后无需处理2例。

2 讨论

我院地处偏远地区, 坠落伤发生率一直较高, 近年来随着交通事业的发展, 交通事故日益增多, 造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势。现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断、术中处理要点进行讨论。

2.1 影响腹部闭合性损伤早期诊断的因素

腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起, 致伤因素和机制复杂, 且有鲜明的“时相性”, 有时必须连续密切观察伤情变化, 重复使用各种检查手段, 才能减少误诊和漏诊。

2.1.1 影响腹部闭合性损伤早期诊断的“时相性”

(1) 早期伤情不明显:空腔脏器破裂口不大, 肠壁肌肉痉挛, 食物残渣及凝血块堵塞。患者腹部症状不显著;肝脾实质脏器包膜下破裂;空胃穿孔化学性消化液漏出少;伤后早期腹膜炎不明显, 24 h-28 h方可出现全身中毒症状, 表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤、膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断, 如:腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义, 不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。 (2) 腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等, 掩盖了腹内症状体征, 转移了医患双方对腹部的注意力。 (3) 医护人员的主观因素:对伤情严密细微观察不足, 过分依赖特殊检查结果, 或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断丧失最佳手术时机。

2.1.2 多发伤、复合伤的存在

复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤, 多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情凶险、休克严重或伴有意识障碍, 检查诊断时不能满足已明确的诊断, 应注意多发伤的存在, 在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤, 忽略其他脏器的详细探查, 应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。

2.2 腹部损伤的检查

详细询部受伤史 (部位, 暴力的方向、大小) 和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗 (DPL) 对少量出血, 灌洗液碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线立位片对空腔脏器穿孔;血尿对肾损伤;B超对肝脾包膜下破裂;CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化, 并根据需要做再次检查, 在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。

2.3 腹部闭合性损伤的治疗原则

2.3.1 重伤员全身治疗必须有力, 包括:

复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持, 必须在ARDS (急性呼吸窘迫综合征) 和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗, 本组亦有教训。

2.3.2 不宜把腹腔穿刺穿出血性液作为剖腹探查的绝对指征。

要加强伤情评估, 在不遗漏重要损伤的前提下, 降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段下, 大多采取积极探查方针, 据估计约有5%-10%的阴性探查率, 另有15%-20%虽有脏器损伤, 但伤情轻微本无需剖腹, 如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。本组有2例。

2.3.3 腹内脏器损伤的处理要点。

脾脏在腹部闭合性损伤中最多见, 本组38例占48.7%。夏穗生教授认为:脾破裂属急诊抢救手术, 病情危重, 成败的术式决策在倾刻之间, 其治疗最重要的原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能, 提出手术难度较切脾术大的保脾术, 所需时间较长, 因此, 不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况做自体脾组织移植, 以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况做不规则肝切除, 大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤, 严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位、范围多广泛, 常需切除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后Ⅰ期吻合, 结肠造口术并发症较高应尽量少用, 除乙状结肠以下者外, 所有的结肠损伤均可做外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10 h以内可施行缝合, 若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘, 损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤, 且常与十二指肠损伤并存, 胰单纯性伤予以有效引流即可, 胰断裂应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠Roux-Y吻合, 棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。

2.3.4 损伤性腹膜后血肿 (TRH) 的治疗。

腹部闭合性损伤82例诊治体会 第10篇

【摘要】目的 探讨腹部闭合性损伤的诊疗效果?方法 回顾分析笔者所在医院收治的82例腹部闭合性损伤患者的临床资料?结果 在本组患者中，治愈几例，死亡3例?结论 尽可能早期明确诊断，及时果断的剖腹探查是挽救患者生命?减少术后并发症?提高治疗效果的重要途径?

【关键词】腹部闭合伤 早期诊断 诊治体会

现将我院2003年9月—2013年6月間，收治的81例腹部闭合性损伤患者的治疗效果及诊治体会简绍如下?

1 临床资料

本组病人82例，男65例?女15例，年龄13-67岁，平均年龄39岁?致伤原因：交通事故51例?拳打脚踢伤11例?坠落伤20例?损伤情况：脾破裂28例，肝破裂11例（其中1例肝左叶不规则切），胃破裂1例，小肠破裂30例（含损伤段小肠切除吻合3例），膀胱破裂3例，肠系膜破裂5例（合并腹膜后血肿2例），结肠破裂4例?82例均行剖腹探查术，脾切除28例，肝破裂修补11例，其中1例肝左叶不规则切除，胃破裂修补1例，小肠破裂修补30例，损伤段小肠切除吻合3例，膀胱破裂修补3例，肠系膜破裂修补5例，其中合并腹膜后少至中等量血肿2例，升结肠破裂一期修补2例，1例横结肠及1例降结肠破裂均行“结肠造瘘术”，三个月后行“造瘘口关闭术”，3例中1例因严重的外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤?2例因脾破裂合并严重胸部损伤导致出血性休克循环衰竭而死亡?

2 诊断

病人院后在最短的时间内完成病史采集及常规体格检查，对怀疑有腹腔内脏损伤可能的82例患者均行1次或在密切观察患者病情过程中多次腹腔穿刺，其中5例病情较重，腹腔穿刺抽出不凝血，在抗休克治疗的同时行“剖腹探查术”；腹腔穿刺82例，阳性78例；77例病情允许而行彩超检查者阳性29例，伤后行全腹部CT检查阳性70例，另外7例因病情允许，或诊断有疑问者收入ICU病房，密切观察体温（T）?心率（HR）?呼吸（R）?血压（Bp）?血氧饱和度（SP02）?血红蛋白（HGB）等动态变化，观察12-24小时复查腹部CT平扫全部阳性（其中3例脾破裂?3例小肠破裂?1例降结肠破裂）?

3 治疗：

本组全部患者入院时即先建立静脉通道?吸氧，保持呼吸道通畅，休克者先行快速补液扩充血容量，行腹腔穿刺，如果腹腔穿刺阳性，病情危急者立即送入手术室，行“剖腹探查术”?如果生命体征较平稳，立即行腹部彩超或腹部CT检查，明确诊断后具备手术指征者即行剖腹探查，部分因病情允许，或诊断有疑问者收入ICU病房，密切观察体温（T）?心率（HR）?呼吸（R）?血压（Bp）?血氧饱和度（SP02）?血红蛋白（HGB）等动态变化，随时复查腹部CT平扫?

4 急诊实施手术方法：

本组手术切口为正中旁切口和腹正中切口或根据受伤部位作相应的切口?要求切开迅速?暴露良好，有利于探查和发现损伤的脏器，82例患者均进行了剖腹探查术?

5 结果

治愈79例，治愈率为96.3%，术后出现并发症11例，其中切口感染8例，粘连性肠梗阻3例，术中或术后死亡3例，死亡原因为合并有严重腹部多脏器损伤或胸部损伤出现失血性休克而术中或术后2小时死亡?

6 讨论

6.1 对于腹部闭合性损伤的患者，通过外伤史?腹部症状体征?腹腔穿刺，结合相关的器械检查和实验室检查可初步判断有无明显的脏器损伤，损伤部位及对全身情况的影响?根据轻重缓急及时准确的判断是否需要手术并尽快做好围手术期处理?对于内出血速度快，短时间即出现休克的患者应在纠正休克的同时立即行“剖腹探查术”?围手术期治疗主要是补液?输血纠正休克，纠正水电解质紊乱，尽可能的保护各脏器，向患者家属告知病情并选择相应术式，分析术中可能出现的问题及相应对策?若诊断明确，仅为轻度的单纯实质性脏器损伤，患者生命体征稳定，症状?体征轻且无其他手术指征，可在密切观察下保守治疗而不必急于手术?

脾脏损伤在腹部实质性脏器损伤中最为常见，约占腹部损伤的40%-50%，由于该类患者大多出血量大，病情危急，在社区及入院后及时诊断并施行有效的治疗是抢救成功的保障^[1]?在腹部闭合性损伤中，脾破裂约占30%?脾切除术一直以来是脾外伤或脾脏其它疾病治疗的常规方法，而难度大?风险高的保脾手术并未受到外科界医师的重视^[2]?肝脏损伤在腹部闭合性损伤中约占15%?因伤情复杂，出血难以控制，部分患者伴有合并伤，肝外伤是腹部外伤最常见的死亡原因^[3]?

6.2 腹部闭合性损伤如有肝脾等脏器的破裂，其病情较急?变化较快，应尽快及时果断地做相应处理?入院后要尽快建立静脉通道抗休克治疗，尽快采取腹腔穿刺明确手术指症，情况允许尽快行B超?CT的相关检查，正确评估病情，及时剖腹探查?部分器械检查未见明显阳性征象的患者或生命体征正常，症状体征较轻的患者，必须密切观察，注意病情变化?

6.3 与实质性脏器破裂损伤相比，空腔脏器破裂损伤的病情较缓，通过仔细的病史询问?体格检查，结合相关的器械检查，易于明确诊断后行剖腹探查术，可以有相对充足的时间抢救，危险较小?

6.4 临床上常用的手术指征包括：（1）有明显腹膜刺激征；（2）腹腔有游离气体；（3）腹腔穿刺或灌洗阳性；（4）胃肠道出血包括肛检指套带血；（5）持续低血压或血压恢复正常后再次下降而难以用腹部以外原因解释；（6）B超或CT提示腹腔积血或积液^[4]?

6.5 手术切口为正中旁切口和腹正中切口或根据受伤部位作相应的切口探查为宜，如腹腔是积血应先探查肝脾等实质性脏器，后探查空腔脏器，遵循“先止血?后修补”的原则，女性病人还需探查子宫及附件?探查要全面?仔细，动作要轻柔，腹部闭合性损伤术中要常规探查全腹腔各脏器，不能满足于某一脏器伤而忽略对其他脏器的检查?手术方法要力求简单?有效?快速?对脾?肾等脏器严重破裂，因组织质地的原因，再加上基层医院受到条件限制，修补困难，且费时，止血不易彻底，应予以切除，但切除损伤肾时要探查对侧肾脏情况，并询问病史了解对侧肾脏的功能情况，在确保损伤肾切除后对侧肾脏有良好的代偿后方可切除；对于胃?小肠?膀胱损伤，损伤范围小，损伤处无组织失活可予以直接修补，如损伤范围大，有明显组织失活或以温盐水纱布外敷后，仍无法确定是否存活的予以修剪或切除后再修补或吻合，对于结肠破裂损伤在右袢结肠，如果破裂时间短?周围组织炎症反应轻，可行修补，如破裂时间长，周围炎症反应重应行“结肠造瘘术”，左袢结肠破裂常规行“结肠造瘘术”?术中止血要尽可能彻底，术后要清洗腹腔，清理积血和污物，于脏器损伤处?盆腔低位要常规放置引流管，引流要充分?腹腔脏器损伤术后能危急到生命的因素主要是出血和感染，可切除的脏器予以切除，血管结扎要牢靠，尽可能清除一些失活的组织，创面要彻底止血，术后充分引流是防止感染的重要一环，防止腹腔或盆腔脓肿，对预防感染有重要作用?

总之，对腹部闭合性损伤的抢救要争分夺秒，尽早明确诊断，及时果断的处理，尤其是剖腹探查术，术中探查要仔细，遵循“先止血?后修补”的原则，血管结扎要牢靠，尽可能清除一些失活的组织，创面要彻底止血，术后充分引流，提高抢救成成功率?减少术后并发症的关键所在?

参考文献

[1] 刘志民?郭允希?齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京：中国医药科技出版社，1994：266.

[2] 姜洪池?陈孝平.实用外科学[M].北京：科学出版社，2003：578-649.

[3] 孙余省?方军?吴广宇等.肝外伤98例诊治体会[J].浙江创伤外科，2004，9（4）：266-267.

腹部闭合性损伤132例诊治体会 第11篇

1.1 一般资料

2002年8月-2008年8月收治闭合性腹部损伤患者132例, 其中男性93例, 女性29例 (男女比例约3.2:1) ;年龄13～72岁, 平均40岁;致伤原因:交通事故伤53例, 砸伤29例, 坠落伤21例, 挤压伤16例, 斗殴伤12例;损伤器官:单一脏器损伤53例, 合并其它部位损伤79例;脾脏损伤61例, 肝19例, 小肠破裂伤17例, 肾16例, 肠系膜9例, 胰腺4例, 骨盆骨折4例, 膀胱2例;合并肋骨骨折、严重气、血胸损伤48例, 并发失血性休克84例。

1.2 临床表现

主诉以腹痛为主124例 (93.4%) , 伴有恶心、呕吐。查体:全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性115例 (87.12%) 。

1.3 治疗

本组均行手术探查, 对肝挫裂伤者行褥式缝合、大网膜或明胶海棉填塞, 纱布条压迫;对脾挫裂者行脾全切除或全切加自体脾移植术;对小肠破裂者行切除对端肠吻合术;对结肠挫裂伤者行修补或结肠造瘘术。

2 结果

132例中, 5例肾挫伤, 2例脾破裂, 1例肝破裂, 经观察非手术治疗治愈;124例手术指征明显者, 均急诊行剖腹探查术, 16例脾破裂、6例肝破裂、3例小肠破裂、1例膀胱破裂行缝合修补术, 均治愈;59例脾破裂、1例右肾断裂伤, 因损伤程度较重, 均行切除术;1例脾破裂合并血气胸患者, 因失血性休克, 出现严重并发症, 抢救无效死亡, 其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者, 在术中回收腹腔内血液, 行自体血液回输, 达到了满意疗效。脾切除患者术后随访, 一般情况良好, 无1例脾切除术后凶险性感染 (OPSI) 发生。

3 讨论

3.1 诊断

腹部闭合性损伤病情隐蔽, 难以确诊。大多患者为暴力致伤, 致伤原因多样, 多发性损伤的病人较多。因此, 必须快速做出早期明确的诊断。本组实验举例诊断:男, 40岁, 因驾车腹部被汽车方向盘撞伤后出现上腹痛。查体:痛苦表情, 血压115/75mmHg, 脉搏98次/min, 腹稍胀, 全腹有压痛、反跳痛、肌紧张, 以上腹为甚, 肠鸣音消失, 肝浊音界存在, 肝区叩击痛、腹部移动性浊音。血象:WBC15l09/L, N 0.9。腹腔穿刺抽获淡红色稍浊液休, 镜检:红细胞+, 白细胞+, 脓球少量。穿刺液淀粉酶500u (索氏) 。站立位胸腹平片未发现异常。诊断应首先考虑:胰腺挫裂伤。

(1) 早期诊断、早期救治是降低病死率的关键, 腹腔穿刺阳性率高, 且简单、快速、安全、经济, 应作为首选检查手段。同时, 穿刺液应常规作红、白细胞计数, 涂片, 胆汁鉴定, 尿素和淀粉酶测定, 借此, 可帮助判断是什么性质的脏器受损, 一般文献报告穿刺阳性率可达95%以上。故对怀疑有腹腔内脏器破裂者, 应常规行腹腔穿刺, 阳性结果有肯定诊断价值, 阴性结果不能完全排除内脏损伤。对生命体征平稳、神志清楚者, 可以做X 线检查、腹部C T检查和B 超扫描, 可发现脏器损伤所导致的腹腔游离气体和积血、血块等征象。

(2) 诊断方法:① 症状与体征:腹部闭合性损伤依据受伤史、入院时腹痛为主要症状, 实质性脏器损伤者多有贫血貌, 空腔性脏器损伤者腹痛更加剧烈, 伴有或不伴有恶心呕吐, 查体腹肌紧张, 压痛反跳痛阳性;②辅助检查:优先推荐动态多点腹腔穿刺, 腹腔穿刺抽出异常渗液即可确诊。腹腔穿刺术:简便易行、安全可靠, 应列为常规检查。病情允许的情况下还可行腹部B超、腹部透视、CT检查, 对明确诊断有很大帮助。

3.2 治疗方法的选择

3.2.1保守治疗

对于入院时情况好、无腹膜炎体征、血压稳定、每小时尿量正常、腹穿阴性的患者, 可先予保守治疗, 并通过B超及CT检查进行动态观察出血情况, 对肝脏、脾脏损伤轻、裂口浅、生命体征平稳、单纯腹膜后血肿及肾损伤者可保守治疗。

3.2.2 手术治疗

危急病例, 先行心肺复苏术, 其次要迅速控制明显的外出血, 处理气胸, 尽快恢复循环血容量, 控制休克。除此以外, 腹部创伤的救治就应放在优先地位, 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者, 要做好紧急术前准备, 力争早期手术, 合并其它部位的外伤, 处理时既要全面, 又要有重点。及早解决腹腔实质脏器或大血管损伤引起的大出血及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。对伤情较轻、生命体征平稳的腹部创伤患者可进行非手术治疗, 但应严密观察病情变化, 若观察病情进一步恶化或需大量输血才能维持血压者, 应及早剖腹探查。而对于损伤严重、病情危重出现下列情况之一者:①有明显的腹膜刺激征;②有腹腔游离气体;③腹腔穿刺或灌洗阳性;④ 胃肠道出血;⑤持续低血压而难以用腹部意外的原因解释[1], 我们应紧急剖腹探查。根据本组病例的诊断情况重点对肝、脾损伤及小肠损伤进行讨论:①脾损伤:脾脏破裂在腹部闭合性损伤中最多见, 报告为20%～40%[3], 在外伤性脾破裂治疗中要尽量保留脾脏[2], 但保脾必须在“抢救生命第一”的原则下进行, 对于表浅或局限的脾破裂, 可以考虑试用裂口修补或脾部分切除术;对挫伤严重或脾门挫伤者手术难度较切脾术大的保脾术所需时间较长, 因此, 不能过分强调保脾手术;②肝损伤:肝破裂手术处理的基本原则是:彻底清创, 确切止血, 消除胆汁溢漏, 通畅引流。对于单纯性肝脏裂伤, 裂口深度<2cm, 可不必清创, 予以单纯缝合修补即可;较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。如肝损伤严重、出血不能控制者, 可用纱布填塞, 其一是尽快控制出血, 挽救患者生命, 赢得手术时间;其二是当凝血机制紊乱、肝创面大量渗血而难以控制时, 立即用纱布填塞可压迫止血, 终止手术。纱布可在术后7～15d内逐渐取出;③ 肠损伤:肠破裂预后的好坏与治疗早晚有很大关系, 治疗愈早愈好。小肠损伤, 若损伤范围大而广泛, 常需切除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后一期吻合, 结肠造口术并发症较高应尽量少用, 除乙状结肠以下者外, 所有的结肠损伤均可做外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合, 若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘, 损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。

术中要系统全面地进行探查, 不要满足于自己的发现, 特别注意隐蔽和易忽视的部位及合并伤。此外, 腹腔冲洗引流非常重要, 对减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹腔内粘连具有重要的作用。污染手术后的引流管放置, 一般6～7 d拔除。总之, 对腹部外伤患者应根据受伤史、临床表现、辅助检查等快速作出诊断, 及时手术及有效的综合治疗是降低病死率的有效措施。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004.

[2]华积德, 沈炎明.腹部内脏伤468例的救治[J].中华创伤杂志, 1992, 8 (5) :278-279.