icu常见护理诊断（精选6篇）

icu常见护理诊断 第1篇

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施



1、设专人护理。



2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。



3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。



5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。



6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。



8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

       护理措施

1监测病人体温，每4小时一次

2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

 护理措施: 

1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。



2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。



6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

 护理措施

 1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。

 3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

 4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

       护理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

 护理措施

 1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

 2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。

 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

 7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

       护理措施：

1保证病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时一次。3做好生活护理。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

 护理措施:  1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

 2每2小时翻身拍背一次。

 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

    护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

 护理措施：

 1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

 4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

 6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

 7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

     护理措施：

1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

     护理措施：

1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

 5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

 护理措施：

 1卧床病人使用气垫床。

 2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。    3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

     护理措施

1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

 护理措施



1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。



2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。



3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。



4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。



5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

6、床边备好抢救药物及用物。



7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

 护理措施

 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

 护理措施：

 1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

 3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理

 5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

     护理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。



5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

 护理措施：

 1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。

 3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。

 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

        护理措施：

1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。5正确护理切开的管道和其他引流管。6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

 护理措施:  1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

 2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。

 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

 6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅  7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等

     护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。

3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。

有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

护理措施：

1做好心理护理，使病人积极配合

2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。

5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

 护理措施:  1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼

 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察  5保持有效牵引

 6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关 

护理措施有：

 1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；

 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；

 4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；

 5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；

 6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。

心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关

 护理措施

 1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。

 3保持安静，必要时给予镇静剂。

 4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

 6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关

     护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关

 护理措施：

 1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。

 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。

 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

 护理措施：

 1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。

 2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

 4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关

        护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出.5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

        护理措施 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

潜在的出血、感染与腹部损伤有关

    护理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。

3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

 5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。

 6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭



护理措施：

 1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。

 2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

 3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有

 效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭

 式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状

 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查

潜在并发症-DIC

 护理措施：

 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。

 2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。

 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。

 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等

 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧  6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等  7加强基础护理

潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

 护理措施：

 1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状  2密切观察有无血栓和栓塞的表现。

 3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。

 5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎  6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。

 7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关

 护理措施：

 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。

 2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。

 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。

 4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。

 5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等

icu常见护理诊断 第2篇

一、气道梗阻：

1、痰痂堵塞

2、气道异物

3、呼吸机管路堵塞、管内积水、管路折闭、未开呼吸机

4、人工气道口被物品遮堵

5、气切套管脱出

二、输液管路问题

1、空气栓塞

2、药物外露

3、输液管脱开

4、液路污染

5、配伍禁忌

三、监护器问题

1、监护导联脱开，误为心跳停止，误予胸外按压或电击除颤。

2、监护仪显示恶性心律失常 而未及时发现。

3、监护仪显示血压过高或过低，血氧饱和度不显示，未能及时发现危险信号。

四、各种引流管方面的问题

1、胸腔引流不通畅可致气胸 或血胸加重。

2、腹腔引流不畅未能及时观察到内脏失血。

3、侧脑室引流管不畅或引流瓶位臵不当。

4、翻身时不注意可致各种引流管脱出、断离。

5、胃管引流不畅可能延误对消化道出血的观察。

五、采集标本方面的问题

细菌培养标本、生化标本、血气标本采集不规范，可致虚假结果，严重影响治疗方案。

六、出入量记录方面

1、尿液外泄，管路连接不牢靠或尿液过满外溢。

2、过分担心心脏负荷过重，而随意限制入量。

3、出量过多或过少时，未能及时发现，而致脱水或循环负荷过重。

七、胃肠营养方面

1、不注意喂养温度及速度引起严重腹泻。

2、静脉营养时因故中断后不随时调整速度，导致当日摄入热卡不足。

八、护理文书书写与观察病情的矛盾

过分专注护理文书的书写，忽略了对患者病情的观察，常常会出现一些病情“突然”变化状态，令人费解。

九、只专注皮肤护理忽略五官护理，其实五官护理更胜于皮肤护理。因为五官通内脏，口鼻腔黏膜干燥、裂伤，最易导致细菌入侵，引起院内感染，更是陪护探视时重点观察部位。

十、关于物理降温

1、冰毯温度感应器应妥善固定，否则就是摆设。

2、放臵冰帽冰块后万事大吉，冰块已成温水，降温已成保温，亦不知更换。

3、相反低体温时却不主动采取复温措施。

十一、护理态度问题

1、个别护士值夜班时能昏睡到休息室，呆坐在电视机旁，病人心跳停止呼之不动。

2、不注重心理护理：不论患者清醒与否，有无知觉，很少过问患者是否口干口渴，哪里不舒适？不论患者肢体是否会动，按程序：被子一揭，全身暴露，翻身拍背，打扫大便。

3、个别护理人员在翻身拍背、肢体活动时，基本是走过场，摆花架子。根本没有认识到上述操作的重要性及危险性。常常是顾了东头，丢了西头。一次翻身后哪管它管道脱落，感应器落地，甚至呼吸机管路打折也不在心上。尿路撕伤屡有发生。

4、最严重也最致命的是：对于常见的护理问题很少进行深入思考，不主动寻求解决办法。常见常犯，从不改进。遇到有人反映，还满肚子不高兴，甚至记恨一辈子。

5、缺乏主人翁精神，ICU常用物品，不知放在什么地方，常是一问三不知，单等别人拿来递在手上也不知愧意。所用设备之常见小故障更是知之甚少。

icu常见护理诊断 第3篇

1 ICU病房护理的常见风险分析

1.1 护理技能操作风险

护理技能操作风险在 ICU病房护理中最常见的风险包括:心跳、呼吸停止的抢救;治疗药物的应用;神志不清时意外坠床;特殊的外出检查;转运时躁动给予约束带固定;被动体位形成的压疮;院内感染;大型检查与采取紧急医疗措施、无过错输血感染、输液反应、过敏反应;各种侵入性操作导致感染或误伤或患方原因延误诊疗等因素造成不良后果直接导致死亡或伤残。此外, 医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾、就医的高期待值与医疗发展阶段性的矛盾, 也使风险增加。

1.2 护患信任风险

《医疗事故处理条例》的出台与实施、社会舆论与媒体的渲染、医疗机构服务的特殊性宣传不够、医疗卫生行业中个别不良事件影响等, 使一些患者或家属在看病和治疗过程中对医护人员持有怀疑态度, 尤其是不信任护理人员, 个别人甚至故意制造“医闹”。

1.3 隐私风险

告知行为及保护患者隐私不规范可能带来的风险包括:护士与患者及家属心理疏导或思想交流时间少、宣教不到位, 或家属与家属之间交接不清, 患者及家属不满意或无理取闹;患者转科时主管护士在护送患者到转入科室与责任护士交接患者时对病情、病历等交接不清楚或造成差错、事故;护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私, 给患者的治疗与护理带来负面影响等。

1.4 护理文书风险

(1) 书写护理文书意识淡薄。主要反映在有些护理文书书写流于形式或者应付了事, 出现明显的缺陷或遗漏。也有部分护理人员缺乏自我法律保护意识, 对相关法律、法规文件学习不够深入细致, 存在片面地认为护理文书的好坏不碍大事等错误的指导思想。如签名不规范或代签名现象, 这种病历在法庭上将失去法律的证据力。 (2) 护理记录书写不及时、不完整或无记录。护理记录记载了对患者治疗护理及抢救的全过程, 是重要的法律依据, 也是澄清事实的有力武器, 但护理记录中出现不及时、不完整、内容不连贯或对主要病情变化无记录等现象时有发生。 这种情况多发生在危重患者抢救未及时记录, 事后做回顾性描述, 导致事实与记录的出入。也可能是由于工作繁忙或责任不强, 忽略了记录或记录时忘记某些项目, 使护理记录不完整。例如体温记录单只记录了体温、脉搏、呼吸, 而忽略了大、小便项目的填写。 (3) 记录字迹不清晰与涂改现象。护理文件书写要求明确规定护理记录书写字迹应清晰, 严禁涂改、伪造病历资料。尤其是对一些关键术语或重要数据出现涂改或模糊不清, -旦发生医疗纠纷将失去其原有的可信度。但护理记录内容不准确、书写潦草、字迹不清楚、有涂改、标点符号不规范、错字和别字比较严重、签名无法辨认等现象是很常见的。 (4) 医护记录不一致。主要表现为护理记录书写与医疗记录时间出现差异, 从而使病历所具有的法律依据作用大减, 例如医生开出医嘱与护士执行医嘱时间不对应。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据, 要求临时医嘱须在开出后15min内执行, 但由于医生疏忽将时间开错或抢救患者下达口头医嘱, 于抢救结束后补开医嘱时将时间开错;也可能是护士忽视了医嘱开出的具体时间, 导致时间不对应等。 (5) 存在计量单位使用不规范、不统一现象, 出入量记录不准确。

2对策

2.1 提高护士风险意识, 完善各种操作规程

ICU病房面临危重病人无陪护的问题, 因此要求护理人员具备良好的职业道德和风险意识, 牢固树立“安全第一、质量第一”和依法施护的观念[2]。同时由于ICU患者病情往往较危重, 具有突发性和不可预见性等特点, 必须完善各种操作规程 , 才能减少护理风险并从根本上避免医疗事故的发生。因此, (1) 对事故的重点环节要把好关, 特别是对危重患者抢救, 制定相应的防范和处理措施, 如输血可引起严重的不良后果, 护患双方共同在现场对实物进行封存和启封; (2) 对岗位护理人员进行持续的急救护理教育和培训, 不断提高护理人员素质, 是防范纠纷、减少护理风险的措施之一; (3) 加强法制教育, 提高护理人员的法制意识, 使护理人员明确角色责任和工作中潜在的风险, 并将风险意识贯穿到工作中每项操作和护理的具体工作当中, 防患于未然; (4) 加强抢救设备检查、维护, 保证急救设备、药品、器材齐全完好, 建立标准的规范化抢救程序; (5) 避免容易疏忽的“风险环节”: 如转运前必须再次评估患者的病情、生命体征, 并及时汇报、记录;转运中的机械、物品必须备齐备足, 防范途中有可能发生的意外, 如管道扭曲、移位等。这些细小的环节稍有疏忽, 就有可能引发医患纠纷, 使护士成为风险的责任人。

2.2 建立以人为本、互惠互信的服务意识

ICU是一个没有家属陪伴的封闭管理模式, 进ICU的患者病情多是危重者, 机体上常陷于危机状态, 精神上承受着巨大的压力, 常有急躁、焦虑、恐惧等精神改变, 如疏忽、怠慢患者或家属可引发纠纷。因此, 对神志清楚的患者可根据他们的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的交流方式, 准确判断患者所要表达的意图, 及时给予解答, 减轻患者的精神负担和疾病痛苦;气管切开的患者可以用笔或手势来交流、表达思想, 尽量满足患者的需求;责任护士应向家属讲解ICU不能留陪伴、探视时间、制度, 并告知患者所在的床号, 让其家属感到我们很重视这个患者;探视时主管护士应站在床边, 解答家属疑问, 必要时协助联系主治医师等, 让其家属随时可了解患者的情况;对患者及家属提出的任何不满或疑问, 应及时回应, 妥善处理解决。对患者及家属的不满或投诉迅速做出反应并及时协调, 将矛盾化解在萌芽状态。另一方面, ICU为封闭式治疗场所, 无家属陪护, 患者病情重、变化快, 护士工作任务繁重、负荷大, 护士容易产生身心疲劳综合征, 表现为注意力不集中、认知行为变慢、工作质量下降, 最终导致产生差错的概率增加[3]。因此, 为了增强患者的信心, 应创造愉快的工作环境并要求ICU护士对自己的情绪和态度有自我调节与控制的能力, 保持热情饱满、沉着稳定的情绪。

2.3 履行护士责任和义务, 关注病人知情权

知情权是落实患者“被告知”和“同意或不同意”的权利。如各种治疗或护理如有涉及患者生命安全的, 护士应给家属讲明利害关系, 得到家属同意并在护理病历上签字, 避免日后医疗纠纷的发生; ICU患者如有佩带首饰等贵重物品, 在领取时必须由两个护士 (或一个第三者在场) 交还患者家属, 并根据“ICU探视制度须知”要求写明已取走的物品并签名;需要特殊的外出检查或转运时必须告知其家属可能发生的风险并做好记录, 以防差错、事故的发生;保管好患者的病历与各种检查报告单, 他人不能将ICU患者病历或化验单等私自带出ICU病房, 如需要带出, 必须向护士说明并及时送回;另外, 不在病房中交谈患者的病情, 以免泄漏患者病情及隐私权。

2.4 注重与规范护理文书书写质量

2.4.1 领导重视是提高护理文书书写质量的关键。

部分医院领导对医疗文书书写, 尤其是护理文书的书写质量管理缺乏足够认识, 缺乏医患纠纷中的法律意识, 不按规定所需要投入财力, 不配备具备一定的文化素质和专业素质的病案管理工作人员, 使医疗文书书写质量管理工作得不到组织落实与实施, 终因病案管理缺陷引发了重大医疗纠纷, 方才恍然大悟。因此, 强化领导的管理意识, 改善管理理念, 制订切实可行的管理措施, 是提高护理文书书写质量的关键。

2.4.2 加强法制教育, 提高护理人员的法制意识。

学习《病案书写规范》、《病案管理质控规章制度》, 使大家清楚写好病案的重要意义;学习《护士条例》和《医疗事故处理条例》等有关法律文件, 结合典型事件进行教育, 提高护理人员的护理文书质量意识与法制观念。

2.4.3 规范护理文书书写, 防“错漏”常抓不懈。

护士要做到认真、及时、真实、完整地写好每一份护理文书, 不仅是对患者和医院负责, 也是对自己负责。必须改变护理人员重干轻写、笔下草率的不良习惯, 做到防患于未然是保证护理文书质量管理的重要措施。 (1) 做到医护记录一致。解决医疗护理记录的不相符, 首先要核准医护双方对患者资料来源并加强医护之间的沟通, 对关键性的语名及数字护士应先同医生核查后再记录, 如发现书写记录不一致时, 应及时与医生核实和更正。 (2) 书写时应做到客观、准确、及时、完整。护理书写记录要遵循“三个随时、三个重点、三个不能”, 即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其词的记录不能有。 (3) 护理记录书写质量管理常抓不懈。医院应遵守有关规章制度, 经常检查护理记录书写质量, 尤其是急危重症患者的护理记录, 及时发现问题, 及时予以改正。

参考文献

[1]左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考 (J) .中华护理杂志, 2004, 39 (3) :191-192.

[2]张风清, 李珍, 黄体纯.护理安全管理与事故防范研究进展 (J) .中国实用护理杂志, 2005, 21 (6A) :67-68.

icu常见护理诊断 第4篇

护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。由于ICU患者的病情危重、复杂、多变，护士长期处于高风险工作环境中，易发生护理风险事件。因此，了解ICU常见护理风险，对提高ICU护士风险意识，保障护理安全有着重要的实际意义。本文结合我院综合性ICU护理中常见的风险事件探讨如下。

1非计划性拔管

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。常发生在夜班换班时、换班前后1小时、常规护理时、缺乏经验的护士当班时、护士不在床旁时等。患者拔管后通常需要立即再插管，而许多并发症与之相关[3]。

[措施]

①分析患者置管感受，通过辅助工具如图片、写字板与患者交流感情。②合理安排人力资源，加强夜间巡视。③翻身等护理操作时应妥善安置导管。④对谵妄、躁动不安、术后疼痛，不耐受气管插管的患者，遵照医嘱合理应用镇静药物，监测镇静效果。⑤在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，适当采用肢体约束。

[气管套管脱出紧急处理方法]：

①有自主呼吸的病人发生套管脱出，首先要安慰病人加强病人自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。②无自主呼吸的病人气管切开时间较长，已形成窦道，则应立即挤压胸廓，做人工通气，改善缺氧，同时想办法重新置管。③窦道未形成，则先试行重新置管，操作时间不易过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口，保持病人通气功能，然后设法重新置管。

2院内感染

ICU患者全身免疫力低下，侵入性操作多，大量应用抗菌素等因素使得院内感染发病率明显高于普通病区收治的患者。目前ICU患者多，工作人員少医护人员为完成各项治疗护理工作，不能做到操作前后洗手；还有部分工作人员意识淡漠，不愿洗手或戴手套只保护自己忘记保护患者[4]导致院内感染的发生。因此，医护人员的手消毒非常重要。

[措施]

①加强医护人员院内感染防范意识，严格落实各项规章制度，严格无菌操作。②可在病人床头设立提示语如“请您洗手 拒绝感染”。督促医护人员勤洗手。

3护士应急能力低

ICU护士缺乏工作经验，专业理论与基础知识不扎实，机器设备操作不熟练，都会导致护理风险的产生。而良好的护理技能和扎实的理论知识是防范护理纠纷的基础和保证[5]。

[措施]

定期进行专业知识培训，使护理人员熟练掌握各种仪器的使用方法，常见疾病的观察护理要点，危重患者的抢救技术及流程。并定期进行考核。

4执行医嘱不正确

ICU是危重患者抢救的地方，口头医嘱多，因此要正确执行医嘱，认真做好三查七对，谨记非抢救时不执行口头医嘱。

5忽略知情同意

入ICU的患者病情危重，因此在许多操作时往往忽略的患者与家属的合法权利（知情同意权）。护士的告知义务与患者的知情权是对应的权利义务关系[6]。护理人员要事先讲解清楚，让家属理解并签署知情同意书。因此知情同意书必须要注意三要素：告知、知情、同意（缺一不可）。签订知情同意书不仅维护了患者及家属的利益，同时也减少医疗纠纷的发生。

[常用护理告知内容]

①护士在进行各项治疗、护理时，都必须履行告知义务。如为患者留置尿管一定要告知患者，导尿管内有气囊，不能自己拔出，如果自己强行拔出，会使尿道粘膜破损，易发生感染，也会使尿道不全断裂，出现尿道狭窄，排尿困难的严重后果。②知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和同意的权利，而且也有选择“不同意”的权利，因此，护理工作行为中，要尊重患者的选择权。如全身水肿严重，合并重度高血压的患者，需要每2h翻身1次，但翻身可能引起脑出血，在考虑患者生命安全的同时遵医嘱为其翻身，护士应给家属讲明利害关系，家属同意翻身并在护理病历上签字为证，才能避免日后医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]余珍华，魏彩虹.ICU病房护理风险与对策[J].实用医技杂志，2007，14（12）：1602-1603.

[2]Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].AM J Respir Crit Care Med，2000，（161）：1912-1916.

[3]陈瑞珍，詹秀妹.某区域教学医院神经外科加护病房患者管路异常滑落改善专案[A].护理研究论文集[C].台北：新光医院，2001：233-236.

[4]武昆利.对ICU新护士能力培养的管理体会[J].中国医学会创新，2009，6（7）：67.

[5]王丽娟.护理差错原因分析与防范措施的研究进展[J].现代护理，2004，10（3）：258-259.

肿瘤内科常见护理诊断及护理措施 第5篇

1、恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关

2、营养失调----低于机体需要量

与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关 与肿瘤的慢性消耗有关

肝功能异常影响消化功能有关（1）（2）（3）

3、自我形象紊乱：（1）与乳腺切除有关

（2）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关

4、知识缺乏：（1）置管相关知识缺乏

（2）化疗相关知识缺乏

5、气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关

6、舒适的改变：（1）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关

（2）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关

（3）便秘：与止吐药的副作用有关

7、体温过高：与感染或肿瘤有关

8、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关

9、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

10、潜在并发症：（1）出血：与化疗后骨髓抑制有关

（2）高尿酸血症：与化疗副作用有关

（3）窒息：与肿瘤压迫气管有关

（4）感染：与化疗后骨髓抑制有关

（5）静脉炎：与化疗药物刺激有关

11、口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关

12、PICC及CVC导管效能降低的可能

13、输液模式改变

主要护理措施

一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识

护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性

2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担

3.讲解术中配合要点及术后注意事项，4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察导管情况

5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴

6.加强交接班，确保导管在位通畅。

二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识

护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期

2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这些毒副作用的应对措施

3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml

4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理

5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触有呼吸道感染或传染病者

三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

护理措施：

1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合2、术前指导患者练习床上大小便

3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理

4、患者卧床期间，协助做好生活护理，5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到

四、PICC及CVC导管效能降低的可能

护理措施:

1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则

2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理

3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次

4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅

5、告知患者日常生活注意事项

1)指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员 2)术侧手握拳每小时10次以上

3)避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼 4)每日多饮水不少于1500ml

6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知门诊时间。

五、输液模式改变

护理措施：

1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况

2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液

3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生理盐水冲管，再接其他输液

4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理

5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管

6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则

中午班工作流程 1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。

2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。

3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。

4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。

5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。

6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。

7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。

8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。

9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。

10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。治疗班工作流程

1、清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台上各项治疗的交接。2、3、4、5、查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。配置肝素封管液贴好标签。

核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确保治疗无误。6、7、8、9、负责药品的领取、保管，做好交接。

注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。按时更换泡镊筒。

10、药房领药。确保取回所需用药。

11、检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用品，确保晚夜间使用。

12、自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。

每周工作重点：

周一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品（碘伏、84、手消毒液等）

感冒病常见护理诊断及措施 第6篇

预期目标；1.病人能配合降温措施 2.避免高热所致的并发症

护理措施：1.观察体温变化，每四小时测体温1次，若体温上升至39.0℃以上者可予针刺合谷、曲池等穴，留针20分钟，或遵医嘱肌注柴胡注射液4毫升以退热。若邪热入里，高热有汗，予以50%酒精或温水擦浴等物理降温，半小时后观察热退效果2.卧床休息，病史温、湿度适宜，空气流通，避免直接吹风3.鼓励病人多饮水如温开水、淡盐水、芦根煎汤代茶，每日饮水量不少于2000毫升4.保持口腔清洁，用银花甘草液漱口，每日3次5.中药宜温服，药后盖被安卧，并观察汗出情况。汗多者用干毛巾拭干，更换湿衣，切勿吹风6.保持大便通畅，以通腑退热7.饮食宜清淡、富含营养的半流质 护理问题，头痛-风寒、风热、暑湿之邪上犯清窍 预期目标：病人能掌握缓解头痛的方法，使症状减轻

护理措施：多食新鲜蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白食物1.观察头痛部位、痛势及程度，若头痛项强、高热抽风，应立即汇报医生，做好急救准备2.按摩或针刺印堂、太阳、合谷等穴，留针20分钟，以缓解头痛3.头痛畏风者嘱用布包扎头部或带帽4.头胀者用菊花10克泡茶，以清利头目；暑湿头痛者可用藿香、佩兰、薄荷煮汤代茶，以清暑利湿

护理问题：鼻塞、流涕-外邪袭表，肺气失宣

预期目标：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人症状减轻至消失

护理措施：注意保暖，避免直接吹风，外出戴口罩2.热敷鼻额部，蒸汽吸入每日3次。经常按揉迎香穴，以通鼻窍3.观察流涕的色、质、量、气味的变化，以了解属寒属热的性质4.指导病人掌握正确的取涕方法，切忌暴力挤压，以防止导致急性失聪或鼻腔出血 护理问题：咳嗽-外协犯肺，肺失宣降

预期目标：病人得到有效的护理，使症状减轻至消失

护理措施：1.风寒咳嗽可用生姜、葱白、红糖适量煎汤代茶，以祛邪止咳，或遵医嘱给服肺宁合剂30毫升或半夏露15毫升2.风热咳嗽可吃梨、枇杷、萝卜等新鲜水果或遵医嘱给服麻杏止咳糖浆20毫升3.咽痛者给予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜喷喉，每日3次4.咳声嘶哑者督促病人不要高声讲话，安静休息，并给予胖大海数枚泡茶5.观察咳嗽的性质、时间，咯痰夹血应报告医生6.风热感冒忌食辛辣烟酒刺激之品，风寒感冒忌食生冷瓜果 护理问题：四肢酸痛-风寒夹湿，困遏肌表

预期目标：1.病人能掌握缓解疼痛的方法2.症状缓解至消失

护理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指导病人掌握按摩四肢的方法：用手掌从上到下书序按摩2.时感流行，每日用紫外线行空气消毒30分钟至1小时3.痛甚可针灸足三里、阳陵泉、三阴交，留针20分钟，以活血通络4.取舒适体位 护理问题：缺乏保健知识-1对病因不了解2.生活起居无规律 预期目标：病人得到合理保健指导

护理措施：1.向病人介绍预防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加强体育锻炼，增强体质。疾病流行季节外出要戴口罩，少去公共场所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒应及时治疗，避免病邪传变入里，出现发热不退、心悸、心慌等症状 护理问题：潜在心悸-外邪由表入心

预期目标：病人得到严密观察，及时发现心悸先兆