病理科建设与管理（精选8篇）
病理科建设与管理 第1篇
卫生部印发《病理科建设与管理指南（试行）》
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。
第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章 执业条件
第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。
第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章 质量控制 第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。
第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。
第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。
第十九条 医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。
第二十条 病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。
第二十一条 病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。
第二十二条 病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。
第二十三条 病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。
第四章 安全管理
第二十四条 病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。
第二十五条 病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。
第二十六条 病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。第二十七条 病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。
第二十八条 病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。
第二十九条 病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。
第三十条 病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。
第五章 监督管理
第三十一条 卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。
第三十二条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第六章 附则
第三十三条 本指南由卫生部负责解释。
第三十四条 本指南自发布之日起执行。
病理科建设与管理 第2篇
（一）实验室安全防范
1．实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施。
2．病理性废物和损伤性废物分类存放，并定期清理。病理性废物每周清理3次。
3.实验室的重要仪器应有使用说明，用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存。
4.医师取材穿手术衣，带帽子、口罩和双层手套，严防自身污染和感染。
5.取材刀柄、剪刀、镊子等用完后及时进行浸泡消毒，消毒液定期进行更换。冰冻切片送检的新鲜标本取材完后及时消毒取材台面。6.病理科各个房间的桌面、工作台定期进行清洁及消毒，地面定期进行清洁，病理标本取材室及存放室定期进行室内空气紫外线消毒。
（二）设备及安全防范
1.实验室的各种仪器设备，尤其大型仪器，应由专人负责保管、使用和保养，未经保管人允许或主任批准，禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。2.严防设备等财产损坏、丢失。
病理科职业安全隐患分析与对策 第3篇
1 主要职业安全问题
1.1 安全防护意识淡薄
部分工作人员对在制片过程中大量使用的有毒、致癌的化学物品及其废弃物对实验室环境造成的污染及其生物危害认识不足, 习以为常, 有的甚至不以为然。有的虽然知其然又知其所以然, 但主观思想不重视, 防护意识淡薄, 防护措施不到位。如:有的人在进行取材、制片、切片等相关操作时常忘记穿戴口罩、帽子、隔离衣等防护用品;有的操作未按照规范使用生物安全柜, 有的嫌通风柜声音太吵而过早关停, 有的关停后柜门未完全关闭;有的化学药品使用后未及时合盖, 暴露于空气中;有的医疗垃圾未分类, 含有毒有害化学试剂的垃圾未及时入袋封口处置;环境卫生及开窗通风不到位, 个别人甚至把食品带到工作室。
1.2职业安全防护制度不健全
国内目前尚缺乏统一的病理科生物安全防护标准, 各地现行的生物安全防护标准差异较大[4]。职业安全防护的制度、措施不健全, 缺乏标准化、制度化和常规化[2、5]。病理科的职业防护没有引起有关部门的足够重视, 没有纳入相关职能部门的督管范畴;专门的消毒、隔离防护设备不到位, 基础设施达不到国家相关管理和规定, 缺少必要的个人防护手段;缺乏完善科学的职业安全卫生工作流程, 没有制定专门化学物品管理的实施细则, 未建立一套有效的安全检查与考核指标。
1.3 安全防护的督管与培训不到位
医院普遍对临床科室的医护人员和患者的生物安全比较重视, 对病理科预防生物污染的意识不强, 没有制定专门的预防措施、操作规定及督管办法, 对生物安全的认识和管理水平不够, 缺乏必要的监督。病理科工作人员很少进行专门的环境保护和生物安全方面的继续教育及培训, 大多数人对取材、制片等操作过程中所产生的有毒有害物质的防护知识、防护技能较欠缺, 对突发的安全事件缺乏实际处理经验。
2 对策与建议
2.1 健全制度和操作规程
2.1.1 建立完善职业安全防护规章制度
按照《职业病防治法》的要求, 结合病理科的实际情况, 建立健全职业安全防护制度, 如:病理科主任生物安全职责、病理技师生物安全职责、病理科化学试剂管理制度、病理生物样本管理制度、病理科实验室操作安全制度、病理科医疗废物管理制度、病理科实验室生物安全突发事件应急预案、病理科工作人员生物安全培训与考核制度等。从制度上规范职业安全管理工作。
2.1.2 完善操作规程
根据安全防护制度, 结合病理科实际情况, 制定安全目标管理方案及有毒有害试剂相关的操作规程及注意事项。 (1) 工作人员在取材、制片等操作过程中, 必须严格遵守各项安全防护制度, 严格遵守各项操作规程。推行无惩罚汇报制度, 提倡工作人员主动报告不良事件, 发现事故隐患或其他不安全因素, 及时排除并立即向科主任报告。 (2) 有毒有害试剂相关的操作须在生物安全柜内进行, 化学试剂取用后立即盖好归位。操作完毕后立即关闭柜门, 但不能立即关停, 应继续开机30分钟, 以彻底排净柜内余气;实验区和污染区保持良好通风, 以稀释、降低空气中有毒有害物质浓度。 (3) 根据病理科职业安全卫生工作要求, 合理配备安全防护用品, 完善必要的消毒、隔离及安全防护设施。工作人员在进行相关操作时, 须根据安全防护级别要求正确佩戴和使用安全防护用品[5]。 (4) 病理切片等操作过程中产生的医疗垃圾, 按规范及时分类封存处置, 尽量减少在空气中的暴露时间。 (5) 禁止工作人员将个人物品、食物、书籍等与实验无关的物品带入实验区和污染区。明确岗位责任, 实验台、生物安全柜、生物样本的消毒整理, 以及地面清洁消毒等责任到岗, 岗位到人;化学试剂、防护用品等专人分工管理, 科主任统筹协调。
2.1.3 加强考评
制定相应的职业安全检查与考评细则, 明确责任、工作范围、实施程序和奖惩办法, 并在实践中不断总结完善。
2.2 院科两级负责, 层层落实, 加强监管, 强化安全检查
科主任为科室职业安全的主管责任人, 负责定期检查全科的环境和安全防护措施的落实情况, 并实行现场质控, 发现隐患及时反馈, 说明指正, 消除隐患。必要时, 立即召开科室生物安全讨论会, 情节严重者提交医院生物安全会讨论。每月召开科室生物安全小组讨论会, 运用SWOT分析方法[6]和头脑风暴法[7], 对科室的生物安全工作进行阶段性的分析、讨论、查找问题, 针对存在的问题, 群策群力, 提出进一步整改措施, 持续质量改进。职能管理部门不定期进行现场督查、质控, 发现问题及时反馈及时整改, 定期组织病理科工作人员召开生物安全工作座谈会:传达贯彻职业安全防护相关文件精神, 听取关于安全防护的意见和建议, 总结交流经验, 树立安全生产典型。严格兑现奖惩。根据职业安全考评细则, 对病理科职业安全防护制度及相关措施和注意事项的落实情况, 进行定期与不定期的督查和考评, 并严格兑现相关奖惩办法, 不断强化大家的职业安全防护意识, 层层落实职业安全防护制度, 把安全隐患降低到最小程度。
2.3 重视教育培训, 提高防护意识
职业危害是一种慢性杀手, 不容易引起人们的重视。因此, 有必要通过各种形式, 如利用晨会或科室月工作会议, 对工作人员进行关于病理技术、职业防护、心理素质、医院感染、安全工作技术和方法、实验室事故的应急处理等生物安全知识与技能的培训与考核;定期组织职业卫生教育, 宣传职业卫生法律、法规和职业危害, 让他们了解各自的权利和义务, 熟悉职业卫生的相关法律、法规、安全防护措施, 掌握工作岗位存在的职业危害, 深刻理会严格遵守各项职业安全防护制度, 认真落实安全防护措施与操作规程的重要性和必要性, 从而不断提高职业安全防护意识, 使落实安全防护制度、措施成为所有工作人员的自觉职业行为。
2.4 增强体质, 提高免疫力
除做好日常安全防护外, 多进食菌类、海产品及粗纤维食物, 有助于机体排毒;注意合理饮食, 加强营养;注意强身健体, 劳逸结合, 生活规律, 保持良好情绪, 提高机体免疫力。
2.5 定期体检, 提高待遇
职业健康与工作环境的职业危害密切相关, 职业健康风险正比于作业时间与暴露程度[5]。病理科工作人员长期接触有毒有害物质, 每年组织一次职业健康体检, 并建立健康档案, 对异常体检结果进行跟踪随访。合理配置病理科人员结构, 避免因病理科医生的缺乏尤其是病理技术员的缺乏导致的因工作忙乱而引起的不安全因素。建议有关卫生行政部门建章立制, 对从事病理诊断和技术的工作人员, 给予适当的岗位津贴和疗休养待遇。
总之, 职业安全重在预防。保障职业安全关键在于职工安全防护意识的提高, 安全防护制度的建立和安全防护措施的落实。只有正确对待生物安全问题, 重视日常的职业安全防护, 严格遵守相关规章制度和操作规程, 时刻注意安全防范, 才能降低职业健康风险, 减少职业健康危害。
参考文献
[1]徐少斗, 彭广胜.我国职业健康监管工作的现状与发展[J].中国个体防护装备, 2010, 1:7-10.
[2]马恒辉, 周晓辉.关于病理实验室安全的讨论[J].中华病理学杂志, 2006, 35 (7) :446.
[3]杨月红, 袁静萍, 刘杰.病理科生物安全问题的思考与对策[J].临床与实验病理学杂志, 2009, 25 (5) :554-555.
[4]王跃平, 侯亮.基层医院应加强检验科、病理科的生物安全管理[J].大同医学专科学校学报, 2004, 02:48.
[5]万成略.职业健康与个体防护[J].中国个体防护装备, 2005, 2:5-7.
[6]Mille:MG.Environmentalmetabolo-mies:aSWOTanalysis (strengths, weak-nesses, opportunities, and threats) [J].J Roteome Res, 2007, 6 (2) :540-545.
病理科建设与管理 第4篇
【摘要】目的：病理科医务人员每天接触不同的传染性标本，如：腹水、胸水、痰液、宫腔刮出物、手术切除物、胃镜、肠镜取出物…内含致病细菌、霉菌、病毒如：肺炎双球菌、结核杆菌、乙肝病毒…每天接触化学物质：甲醛、二甲苯、丙酮…对病理科医务人员的身心构成了极大的威胁、应引起高度重视，不断加强病理科医务人员的自我保护意识，建立健全各种机制，从而达到保护医务人员的目的。
【关键词】医务人员、威胁因素、自我保护、病理科
病理科医务人员每天接触不同的传染性标本，如：腹水、胸水、痰液每天接
触化学物质：甲醛、二甲苯、丙酮…对病理科医务人员的身心构成了极大的威胁、
应引起高度重视，病理科低年资的医师，由于工作经验不足，重视程度不够，易
导致职业危险。我们采取了以下方法加以避免。
一.病理科所收标本
1、标本用密封袋装好，袋上贴有标签，填写患者姓名、取材部位、送检医师、送检日期。袋内盛有10﹪中性福尔马林和活体组织。（肝、脾、胃、肺、肠…）
2、由患者体内抽出的胸水、腹水约200-500 ml，尽快送交病理科。在标本中加入40%的甲醛，加入量为送检胸水、腹水量的1/5。
3、痰液，清晨空腹时，肺内深咳出的第一口痰放入保存液Dellsen system内。
4、液基细胞学检测取材是：子宫颈外口上皮移行带刷取细胞放入保存液Dellsen system内。
二、取材：
1、进入取材室，打开室内高效通风设备，灯光照明。病理科医师穿上隔离衣、戴上口罩、戴上一次性医用橡胶手套，集中注意力，认真取材，预防割伤手。
2、取材后用流水冲洗干净，用具放入防锈戊二醛浸液盘中消毒。
3、取材所剩标本装回标本密封袋，放入储存柜妥善保存一月，尸体大标本保存数月。
4、取材医师脱去手套和隔离衣后立即洗手，洗手时间不得少于二分钟。洗手后用安立久消毒。
5、按照《医院空气净化管理规范》，加强环境的通风，按照要求进行空气消毒、紫线消毒。按照《医疗结构消毒技术规范》做好对污染的操作台面、地面等清洁与消毒。
6、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定，每月对标本进行处置。
7、病理科技术人员切片厚度一般是3-4um，石蜡和组织的碎末多，应该戴口罩，防止误吸入肺内。
三、脱水
1、取材后的组织块，放入全封闭自动脱水机内处理15小时，历经冰醋酸、福尔马林、 乙醇组成的固定液内固定、乙醇脱水、二甲苯透明、石蜡浸泡。
四、制片
1、病理科技术人员再经石蜡包埋、切片、HE染色、中性树胶封片，制片完成。
2、一次性切片刀片是：日本羽毛牌、德国莱卡牌，異常锋利，切片人员应细心操作， 防范被切片刀具割伤。割伤后的紧急处理：伤后要保持冷静，立即挤出受伤部位的血液，同时要流水冲洗伤口，然后用碘伏彻底消毒伤口……
3、取材室、标本放置室、全封闭自动脱水机里，含甲醛、二甲苯等化学物质，空气 质量不好，属污染区，有独立的房间，远离其他工作室。室内有高效通风设施，紫外线消毒设备……保护病理工作人员免受污染和伤害，有利于病理工作任务的完成。
五、常用药品
1、医用甲醛为无色有刺激性气味的液体，易溶解于水，长期接触，引起常见的病症为眼粘膜发炎、皮肤炎、鼻炎、支气管炎。可引起喉头水肿。4﹪甲醛溶液可使皮肤粗糙，有腐蚀作用。
2、冰醋酸是一种无色液体，有刺激性气味，慢性中毒常见为胃部发炎、牙齿损伤、面色苍白、气管刺激现象，身体消瘦、无力、贫血等。
3、丙酮是一种无色液体，有刺激性味道，毒性很小，如果长期吸入小量丙酮，可引起眼粘膜刺激现象，以及呼吸道刺激现象，又能引起头痛、头昏。
4、二甲苯是一种无色澄清液体，具有特殊的芳香。二甲苯经呼吸道进入人体，在人体内分布以脂肪组织和肾上腺中最多，后依次为骨髓、脑、血液、肾、肝。吸入高浓度的二甲苯，可使食欲丧失，恶性、呕吐、腹痛，有时可引起肝、肾可逆性损伤，长期接触可使神经系统功能紊乱。
5、甲醇、升汞、盐酸、硝酸……
六、苯被国际癌症研究中心确认为高度致癌物质。医疗机构应当重视和加强防护工作。病理科医务人员除了积极预防有毒有害物体侵袭外，还应加强锻炼身体，加强平衡膳食，适当补充铁、维生素B12、叶酸。补充蛋白质、维生素B族、维生素C、补充硒、钙等矿物元素。多吃水果蔬菜，适当限制脂肪的摄入。加强机体的解毒能力，提高机体对毒物的耐受和抵抗力。
参考文献
病理科建设与管理 第5篇
病理科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。2.尸检率≥15％。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
（三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 功能建设 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。调查表，满意度每下降1%扣5分。建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记借用和归还手续等）的管理制度； 并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行有各级医师和技师岗位职责； 制度建设 扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严格遵照执行； 用扣10分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 检查、维护、保养记录不完整扣5分； 2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 质量管理 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分； 题。3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%； 1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上； 优良率达不到标准扣10分； 2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报制片质量 告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分； 3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分； 报告规范 查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规
需书面报告）出具诊断报告； 范扣5分； 报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字； 室内的环境符合卫生学要求； 1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分； 环境卫生 专人保管； 2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分； 医疗服务安1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分； 全和指令性识。任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室质量管科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规理小组职责 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。染管理小组导；
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 职责 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出
控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管理小组扣5分； 院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣5分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％
每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；
三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新 分，由此导致的差错扣每次扣30分； 生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标
二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范
由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不 良反应的咨询服务指导 良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；
医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣30分；
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 无误后方可提供医师使用 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣
完成 每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；
目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣5分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的 急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5分； 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活 酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分；
制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分；
出勤护士比为1：0.4）目标
八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告
系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 制度上进行有针对性的持续改进 目标
十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；
协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣
病理科管理制度 第6篇
2、取材或制片结束后应准时洗手,毛巾专用,天天消毒;
3、各种器具应准时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理;
4、保持室内清洁卫生;天天对空气、各种物体表面及地面举行常规消毒;在举行特别传染病检验后,应立刻处理,防止蔓延,并视污染状况向上级报告;
病理科管理制度 第7篇
(二)指导主治医师、住院医师做好病理诊断，指导技师及技术员做好病理切片。
(三)参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。
(四)参加临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
(五)督促科内人员做好病理资料的累积和保管，搞好登记、统计工作。
(六)指导组织本科人员的业务学习、训练和技术考核。
浅谈病理科的价值 第8篇
1 病理科的工作内容
病理科的主要工作内容是通过活体组织检查、脱落和细针穿刺细胞学检查, 通过对病变组织结构及细胞形态的识别、分析, 并结合临床各种信息 (包括各种检查结果) 对各种疾病做出病理诊断。病理诊断报告是明确的疾病名称, 临床医师根据病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。钟南山院士说:“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志”, 因此, 医院病理诊断水平的高低直接影响着医院各类疾病的诊断及治疗的水平。纵观发达国家的情况, 病理工作实际是医院各科室中要求最高的, 在国外有“医生的医生”之称, 因为每一个病理诊断都是一次严肃的临床会诊。
由于病理诊断是一个主观判断客观的过程, 形态学的相似性和疾病的阶段性导致了病理诊断的困难性。同时, 疾病的发展也有一个过程, 有时正常与异常之间的界限很难确定。因此, 很难通过局部的、一时的现象去把握疾病发展变化的全过程, 即使是有丰富经验的病理学专家, 在诊断时也可见到多个专家意见不一的现象。另外, 病理诊断只局限于所活检的标本, 只有活检到具有代表性的标本才可能作出肯定诊断, 否则就无法明确诊断。所以, 病理科在做好工作质量控制, 进一步培养高水平病理人才的同时, 要求各临床科室理解及配合病理科的工作, 提供必要临床信息及主体病变的标本, 病理诊断的准确率才会提高, 才能更好地为临床诊疗及患者服务。
2 创造经济效益
随着医学的发展及对病理科作用认识的提高, 使病理收费得到了相应的提高, 我省的收费标准也较以前有较大提高。同时, 病理科的消耗很少, 所以病理科通过日常的工作可以创造不菲的经济效益, 工作量愈大, 效益愈大。病理科做好基本工作的同时, 应积极开展新技术、新业务增加效益。我院病理科准备明年申请医院支持设备, 开展宫颈液基细胞学检查, 这项检查的开展可以为妇科吸引更多患者, 为医院创造效益, 同时增加病理科的收入。
病理科最重要的效益体现在病理诊断方面, 对疾病 (尤其是肿瘤和疑难病症等) 在临床进行治疗前做出明确诊断及组织的疾病靶点检测, 指导临床的下一步治疗与肿瘤个体化诊治, 随之产生治疗收入。比如内镜及活检标本病理诊断为恶性, 临床下一步会采取手术、化疗等治疗方式而产生经济收入。因此, 病理科有一笔无法统计的隐形收入, 但这些收入属于临床科室, 病理科只是默默无闻的幕后“实干者”, 扮演着重要但不显要的角色。
与发达国家相比, 我国的病理检查收费仍偏低, 同时病理诊断收费远低于其他医疗项目收费, 不能反映病理诊断的技术含量。所以, 病理科的收入总额与庞大的临床治疗费用及大型设备的检查费用远远不能相比, 造成不能给医院带来经济效益的假象而被忽略, 长此以往会造成病理学科的萎缩。病理发展的滞后会制约临床医疗的发展, 因此, 我们需要认识到病理工作的重要性, 合理调整医疗服务价格, 使价格向高技术、高风险项目倾斜。
3 促进临床科室的发展
医院建立病理科后, 使一些临床项目的开展得到支持, 如胃镜、肠镜、胸腔镜及支气管镜等。有了病理对内窥镜活检的准确、及时诊断, 使得这些检查项目更加全面。由于病理观察的对象是细胞水平的变化, 它比临床很多检查手段所揭示的疾病异常改变要更微小、更客观、更直接一些。因此, 有无病理学的介入是判断临床诊治水平高低的重要指标。
高水平的病理诊断以及由病理科开展的基于组织的疾病靶点检测, 检测肿瘤组织中的分子靶标, 准确评估疾病特异性分子靶标, 是临床开展肿瘤个体化治疗的基础。病理科通过免疫组化、原位杂交等技术进行特定因子的测定, 临床可进行疾病的规范化治疗, 如:HER2阳性的乳腺癌患者实施郝赛汀 (曲妥珠单抗) 治疗, CD20阳性的非霍奇金淋巴瘤 (弥漫大B细胞) 患者实施美罗华 (利妥昔单抗) 治疗等。同时, 病理科通过测定肿瘤组织中与预后及化疗药物有关的标志物, 推测肿瘤的后期转归, 选择针对性较强的化疗药物, 便于临床进一步进行个体化治疗。
4 提升医院级别
三级甲等医院 (以下简称“三甲医院”) 是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一, 我省三甲医院评审标准的合格指标中要求病理科需要具备一名正高职称医师, 而整个内科系统只要求具备两名正高职称医师, 可见对病理医师的要求高于临床医师;同时要求病理常规切片质量优良率大于90%, 临床病理诊断复合率大于95%, 病理科要应用免疫组化和分子生物学技术辅助诊断等, 所以对病理科的要求比较高, 针对疾病的诊断对病理比较倚重。因此, 病理科管理的好坏与医院等级密切相关, 如果病理科做到建设到位、诊断质量保证、质量控制优良, 可以为提升医院级别助一臂之力。
2009年卫生部组织制订了《病理科建设与管理指南 (试行) 》 (以下简称《指南》) , 要求具备条件的医院要按照《指南》的要求, 加强对病理科的建设和管理, 不断提高病理诊断水平。条件尚不能达到《指南》要求的医院, 要加强对病理科的建设, 增加人员、配置设备、改善条件、健全制度、严格管理, 逐步建立规范化的病理科。由此可见, 卫生部对医院病理科的建设也比较重视, 不同级别医院的病理科有不同的配置要求, 并将病理科的建设与医院的级别挂钩。
5 举证责任倒置
由于病理诊断大多是最终诊断, 是治疗的依据, 其诊断中良恶病变虽一字之差, 分量却重千钧, 其误诊、漏诊的后果通常也较为严重, 可直接延误病情或成为导致误治、脏器误被切除等不可挽回恶果的直接原因。这也是病理检查诊断与其他医学检查诊断的最大不同之处。最高人民法院2002年4月颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任”, 确立了医疗纠纷中举证责任的倒置, 赋予了病理诊断在举证中的作用。由病理诊断引起的医疗纠纷涉及的主要证据为书证和物证。可以作为书证的证据有病理检查申请单、病理诊断报告单、病理检查收费单、权威的病理诊断书籍、文献资料等;可以作为物证的证据主要有送检标本、病理切片 (涂片) 、病理蜡块等。正因为病理工作的重要性、特殊性, 所以必须要做好病理质量控制, 保证医疗安全。在工作中必须注意病理诊断报告书中每一个项目的真实性、准确性和完整性, 档案资料要求保管完整, 做到: (1) 实行病理诊断多级复查制; (2) 把好制片质量关; (3) 不要做超过自己业务水平的“果断”诊断; (4) 多利用各种辅助诊断技术; (5) 加强与临床医师交流沟通; (6) 会诊要慎重等[2]。避免病理纠纷最根本的措施是提高病理诊断水平, 使误诊率降到最低。
如何提高病理诊断水平呢?首先, 病理医师在实践中要不断掌握和总结经验, 努力学习诊断病理学知识, 参加各种学术交流会、专题培训班及疑难病理读片会等;其次, 医院必须注重病理医师的培养, 提供到上级医院进修的机会;最后, 病理医师在提高本专业水平的同时, 还要及时了解相关学科的新知识, 注意医学生物学进展的新动向, 使病理诊断能紧跟时代。
6 结语
综上所述, 无论从病理诊断在医疗实践中的地位还是从病理科的工作性质和内容上都明确告诉人们:病理科在医院中起着举足轻重的作用。所以, 加强病理科的建设, 建成与医院水平相适应的病理科对医院的发展意义重大[3]。希望从医院领导到全体医务人员对病理科在医院各部分中的作用给予足够重视和支持, 只有重视病理科在临床诊疗活动中的作用和地位, 才能不断提高医院疾病诊治水平[4]。利用好病理学的优势, 可使病理科真正起到提高医疗质量的“金钥匙”作用。
参考文献
[1]郑杰.努力增加病理诊断的准确性和内涵[J].中华病理学杂志, 2006, 35 (1) :2-3.
[2]刘彤华.病理医师与医疗法律纠纷[J].诊断病理学杂志, 2002, 9 (4) :193-195.
[3]纪常生, 俞洵宗, 吕晓红, 等.现代医院病理科的作用及其建设[J].中华临床医药与护理, 2007, 5 (12) :62.
