容积CT冠状动脉造影（精选9篇）
容积CT冠状动脉造影 第1篇
容积CT(即VCT)是指探测器宽度在40 mm以上,小于或等于5 beat的CT[1],也就是说它可以在5次心跳或5次心跳以内完成整个心脏的扫描,亦即为64层或更多层CT。40 a前,CT扫描仪的问世在医学放射界引起了爆炸性的轰动,被认为是继伦琴发现X线后,工程界对放射学诊断的又一划时代贡献。从第一台CT问世至今,CT设备已发展至超多层螺旋CT即320排螺旋CT,其各项性能都有了很大提升。而64层以上螺旋CT(multislice spiral computed tomography)凭借其超高的时间分辨率,亚毫米层厚使心脏的CT扫描成为现实。目前,多层螺旋CT能对心脏、冠状动脉及其分支、斑块以及冠脉支架进行细微的观察和诊断,特别是对冠脉及其分支狭窄程度的判断具有非常高的敏感性和特异性,现已成为临床无创检查冠状动脉的首选检查方法[1]。本文综述近几年容积CT冠状动脉成像评价冠状动脉病变形态的最新进展。
1 冠状动脉CT成像的扫描技术要点和影响因素
(1)心脏搏动:心脏搏动是影响心脏成像质量的主要因素[3]。(2)心律及心率(HR)的变化:大量研究认为,当患者心率为(59±8)次/min时,可得到优秀的图像,运动伪影减少;心率>70次/min时,则图像质量无法保证[4]。VCT虽然有较高的时间分辨率及空间分辨率,但心律不齐仍是影响冠状动脉成像质量的重要因素[5]。(3)呼吸伪影:非容积CT较长的屏气时间不利于患者在检查中的配合,容易形成呼吸伪影;而容积CT冠脉成像检查的屏气时间仅为几秒,可以在患者可忍受的屏气时间内完成检查[5]。(4)血管直径:当血管直径<2.0 mm时,由于心脏搏动影响及对比剂充盈欠佳,图像质量很难满足影像学诊断要求。(5)图像重建:由于各支冠状动脉的运动速率不同,因此图像重建时应根据各自的运动速率选择合适的心电相位窗,以达到图像的最佳显示效果;(6)对比剂的影响:建议对比剂用量为80~120 m L、延迟时间为12~35 s、注射速度为4.5 m L/s,可能获得较好的冠脉图像质量。
利用心电门控技术可以很好地解决由于心脏搏动对图像质量造成的影响,其分为前瞻性心电门控扫描和回顾性心电门控扫描。(1)前瞻性心电门控扫描:其为非螺旋360°数据采集,得到的数据可进行非门控重建,由于其为非螺旋扫描,只能重建轴位图像,一般用于冠脉钙化积分、心包病变的筛查及CT冠状动脉检查的准确定位等;(2)回顾性心电门控扫描:可进行心电门控动态扫描和心电门控螺旋扫描,可以自由选择重建的期相,动态扫描只适用于注射对比剂后观察心肌的灌注或心脏旁路的分流[6]。回顾性心电门控扫描与前瞻性心电门控扫描技术相比,其辐射剂量大大增加[7,8]。
2 冠状动脉狭窄的评价
2.1 容积CT评价严重冠状动脉狭窄
选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography,SCA)是世界范围内公认的诊断冠状动脉狭窄的“金标准”,但其具有一定的临床风险(死亡率0.15%,并发症率1.5%)[9]。早期研究证明,4层螺旋CT能够检查出狭窄≥50%的冠状动脉;16层螺旋CT性能的提升进一步提高了冠状动脉成像质量,检测冠状动脉疾病的能力也得到了明显提高[10,11,12];64排螺旋CT整体性能的提高,使其对冠状动脉狭窄的评价更可靠[13,14]。
目前,评估MSCT诊断冠脉狭窄的准确性均依靠选择性冠状动脉造影术的结果。戴晓燕[15]等报道,64排螺旋CT显示冠脉中度及以上狭窄,其阳性预测值为85%,阴性预测值为98%,敏感度为89%,特异度为98%,诊断符合率为97%,远端血管敏感度及阳性预测值有所减低;刘丽君[16]报道,对60例患者进行研究MSCT的诊断敏感性为90.9%,特异性为100%;胡嘉航[17]等也发现,MSCT评估冠脉中、重度狭窄的敏感性为95.5%、特异性为92.9%、阳性预测值为96.3%、阴性预测值为91.4%、准确性为94.6%、假阳性率为4.5%、假阴性率为8.1%。所以在显示具有临床意义的冠状动脉狭窄时,MSCT具有很高的准确性,拥有敏感度超过85%、特异度超过90%、显示≥50%狭窄的能力。阴性MSCT结果基本上可以诊断冠状动脉狭窄,而MSCT对冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)可以达到90%以上的阴性预测值。
实际上,从2004年推出64层螺旋CT后,冠状动脉容积CT成像才开始大量应用于临床检查。目前大量容积CT的研究都是采用64层MSCT,即使现在西门子双源CT也依然沿用了64层MSCT的部分技术。与SCA相比,64层MSCT诊断符合率高达98%;64层CT的时间分辨率可达83 ms[18,19],可与EBCT(100 ms)、MRI(100~125 ms)相媲美,但要完全避免冠状动脉的运动伪影,在检查时必须让心脏处于同步静止状态,因此只有提高CT的时间分辨率才能真正满足避免运动伪影的要求。
2.2 容积CT对冠状动脉狭窄程度的评价
随着64层及超多层(256层,320层)MSCT投入临床应用,MSCT对冠状动脉狭窄的诊断将更加趋近于SCA检查结果,尤其在利用了庞大的后处理技术后,MSCT对重度狭窄的冠状动脉可以有较准确的评价,还可测量狭窄的程度,而治疗策略的选择很大程度上依赖于对冠状动脉狭窄程度的判断。具有较高时间分辨率和空间分辨率的64排MSCT,能在10 s内采集到整个心脏的影像[6],图像质量更佳,能够更好地评价及定量分析冠状动脉病变。Raff G L[20]等分析了64排MSCT对冠状动脉狭窄诊断的准确性,该研究对入选的70例患者全部血管和节段进行了分析,结果显示所有图像均质量良好。MSCT冠脉造影和量化冠脉造影(QCA)狭窄相关性为0.76(P<0.000 1),狭窄程度差异平均值为(14.2±1.3)%,判断严重狭窄的阳性、阴性预测值、特异性和敏感性分别为:按患者分为93%、93%、95%和90%,按血管分为80%、97%、91%和92%,按病变节段分为66%、98%、86%和95%,以上数据表明64排MSCT有很高的定量和定性诊断准确性。Cademartiri等的研究也表明,对有症状零CACS(冠状动脉钙化积分)患者(208例,3 090个冠脉节段)冠状动脉狭窄的判断,CTCA(CT冠状动脉成像)具有较高诊断价值,基于冠脉节段和基于患者的诊断准确率分别为99.13%和93.75%[21]。
3 容积CT对冠状动脉病变形态的评价
冠状动脉斑块的性质的判定在冠心病的发生、发展和治疗转归过程中较其导致的管腔狭窄程度更有决定意义。急性冠脉综合征的主要原因就是冠脉粥样硬化斑块的破裂和血栓的形成,当前无创评价冠状动脉病变的研究热点之一就是怎样早期发现易于破裂斑块,目前分析血管内斑块形态的“金标准”是超声检查。近年来的研究表明,血管内斑块的类型(软斑块、中间斑块和硬斑块)可根据MSCT上测量到的斑块密度进行大致判断,可以帮助我们评价斑块的稳定性,有破裂倾向的软斑块可以被MSCT检出[22,23,24,25]。最近几年,多层螺旋CT技术的快速发展已经证明,多层螺旋CT冠状动脉造影是一种有效的、具有非侵入性的检查技术,可直接定义和量化非钙化斑块、混合斑块及钙化斑块的发生[24,25]。确定软斑块的影像学定义是未来对不稳定斑块研究的重点,同时还需找出斑块成分和形态的改变与急性冠脉综合征的关系[23]。
4 结语
动脉造影、螺旋CT 哪个您适合 第2篇
适合做冠状动脉造影的人群
◇有冠心病高危因素(血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等),经常出现胸痛、闷气的中老年人。
◇稳定型心绞痛患者,近1～2周内心绞痛发作频繁,较轻的劳作便可诱发,而且发作时间较长,舌下含化硝酸甘油效果较前者差。
◇不稳定心绞痛患者,没有明显诱因,在休息状态下也常发生心绞痛,每次发作时间较前延长,疼痛程度较前重,发作次数频繁,舌下含化硝酸甘油效果差,可能发生心肌梗死先兆的患者。
◇急性心肌梗死患者,有典型症状,剧烈胸痛已超过30分钟,伴有大汗淋漓、濒死感等,应迅速行冠状动脉造影和介入治疗,开通已阻塞的冠状动脉,挽救将要坏死的心肌。
◇做介入治疗或已施行过冠状动脉搭桥术的患者,又出现心绞痛,需了解冠状动脉是否又堵塞,以确定新的治疗方案。
冠状动脉造影的优点,是能通过视屏直接观察到冠状动脉的狭窄部位和狭窄程度,一旦发现冠状动脉狭窄,明显影响心肌供血,可在视频观察下当时进行介入治疗,即一次创伤可以解决诊断和治疗问题,而且术后2～3天就可出院,既节省时间又节约医疗资源。但冠状动脉造影的缺点也不少:一是因为是创伤性检查方法,穿刺部位(多在股动脉)需切口,易出血,稍有不慎会产生血肿,严重者可压迫神经和血管,造成肢体活动障碍;另有约0.3%的人发生迷走神经反射,可致休克甚或心脏骤停。二是约有10%～20%的人可能是完全正常的,受了痛苦又花了钱。因此,没有明显胸痛症状的人,不要轻易做冠状动脉造影。
适合做64排螺旋CT的人群
◇用于体检目的者。40岁以上的中老年人,有冠心病危险因素者,为了解冠状动脉粥样硬化情况,便于今后对比。
◇用于鉴别治疗。对不能排除冠心病,需要与更年期综合征或胆心综合征、颈心综合征作出鉴别者。为了明确诊断,需做64排螺旋CT。
◇因患心脏瓣膜病需做手术者,准备做冠状动脉搭桥手术者,陈旧性心肌梗死合并心室壁痛准备做手术者,应作64排螺旋CT检查,了解冠状动脉情况。
64排螺旋CT是诊断冠心病的新手段,与冠状动脉造影相比毫不逊色。其最大的优点是无创伤,病人只需静脉内注射60～80毫升显影剂,就可以清晰显示冠状动脉的立体影像。其特点是阴性预测价值高,即64排螺旋CT正常者,冠状动脉造影也会正常。另一个优点是价格比冠状动脉造影低得多,可以多次检查了解冠状动脉粥样硬化发生、发展情况,还可以对比药物治疗前后的效果。最大的缺点是发现冠状动脉严重狭窄时,需要再进行冠状动脉造影后介入治疗,这样对肾功能损伤者,显影剂可能会导致损伤加重。
容积CT冠状动脉造影 第3篇
本文通过对224例连续性病例进行320排640层CT动态容积增强扫描, 初步评价其在冠状动脉成像中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2010年10～12月期间224例冠状动脉CTA图像进行分析, 男135例, 女89例, 年龄23～84岁, 中位年龄56岁;其中174例临床诊断或可疑冠心病, 27例为冠心病复查, 23例体检, 27例在冠状动脉成像后2周内完成常规X线 (coronary angiography, CAG) 。
1.2 扫描技术
采用Toshiba 320排CT (Aquilion One) 动态容积扫描。扫描前半小时根据患者心率情况 (心率≥75次/min) 口服用倍他乐克降低心率。患者取仰卧位, 扫描范围为气管分叉下方10 mm至膈肌下15mm左右。扫描参数:管电压120～135 kV, 管电流400～580 mAs。在肘静脉埋置22G静脉留置针, 采用双通道高压注射器, 以4.0～6.0 ml/s注入40～60 ml非离子对比剂 (碘海醇, 350 mgI/ml) 和后续30 ml生理盐水。采用手动触发方式。容积数据采集范围640层0.25 mm。扫描时间0.35～1.4 S。患者均采用前瞻性心电门控, 心率<70次/min的采集时相为RR间期60～80%之间;心率≥70次/min的采集时相为RR间期30～80%之间。
1.3 图像后处理
选择系统预置期相数据包 (心动周期75%时相数据包和预置最佳时间数据包) 重组冠状动脉图像, 层厚0.5 mm, 层间距0.25 mm。如果预置期相图像血管整体显示不佳, 需要进行个性化处理, 进入高级重建 (cardio exact) , 首先浏览心电信号, 并行心电编辑, 选取一个或多个较规律心动周期行75%时相重建;如果冠状动脉某支或某段显示不佳, 则采用绝对时间法 (从R波之后数据开始采集时, 以20 ms时间间隔重建所扫描RR间期数据得到多幅图像, 选择血管横断面最为清晰的1个或2个时相) 重建整个图像。选择重建后数据传至Vitrea fx图形处理工作站, 应用心血管后处理软件对图像行容积再现 (volume rendering, VR) 、最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 、多平面重建 (multi-planar reconstruction, MPR) 及曲面重建 (cured planar reconstruction, CPR) 。
1.4 图像评价
根据横轴位及重建图像, 将冠状动脉图像质量分为三级, I级:血管显示良好, 边界清晰, 无阶梯状伪影或血管断层;Ⅱ级:血管边界模糊, 对比度欠佳或有轻度阶梯状伪影;Ⅲ级:血管显示不清或有严重阶梯伪影。根据美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 的分类指南将冠状动脉分为15个节段。应用血管自动分析功能测量管腔狭窄面积, 评价直径≥1.5 mm的冠状动脉节段。
全部冠状动脉影像评价结果由两位有心脏影像诊断经验放射科医师商量后产生, 有分歧时协商后决定。
1.5 CAG检查方法
左冠状动脉造影采用蜘蛛位、肝位、右肩位、头位及左肩位等5个投照体位。右冠状动脉采用左前斜及右前斜2个投照体位。以CAG结果作为参照, 计算320排640层CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性。
2 结果
2.1 冠状动脉图像质量评定
图像质量I级198例 (88.39%) , 平均心率为64 (47～98) 次/min, 服用倍他乐克93例, 对比剂团注效果优良。图像质量Ⅱ级21例 (9.30%) , 平均心率为86 (77～106) 次/min, 其中运动伪影21例, 对比剂团注效果欠佳5例。图像质量Ⅲ级5例 (2.23%) , 扫描时严重心律不齐、屏气不能、肥胖、运动伪影及对比剂团注效果差。全部患者未见阶梯伪影。
2.2 冠状动脉CTA与CAG对照
同期有27例CTA与CAG作对照, 19例图像质量为I级, 8例为Ⅱ级, 平均心率为67 (49～88) 次/min。根据AHA的分类指南将冠状动脉分为15个节段, 本组27例患者CAG定量评价405个冠状动脉节段, CTA发现有临床意义狭窄 (狭窄≥50%) 89个节段, 其中CAG确认阳性 (狭窄≥50%) 85段 (图1) , 阴性 (狭窄<50%) 4段;回顾性分析CTA误诊的4段, 分别位于前降支起始部、前降支近段及右侧冠状动脉中段, 误诊原因为血管分叉处、体积较大钙化引起的容积效应及运动伪影。27例患者中CAG确诊阳性 (狭窄≥50%) 88段, CTA漏诊3段, 分别位于左室后支 (PLV) 、旋支 (LCX) 远段, 漏诊原因为患者过度肥胖、对比剂团注效果欠佳伴血管弥漫性狭窄、次全闭塞, CTA未显影。以CAG为金标准, CTA诊断狭窄≥50%的敏感性为96.59%, 特异性为98.74%。
①血管断面;②CPR图像;③CAG图像
3 讨论
3.1 320排动态容积CT机的特点
320排CT机拥有160 mm的宽探测器, 一次扫描可覆盖整个心脏, 从而获得从心底到心尖完整的扫描数据, 提供高度清晰影像。与常规窄探测器平台的多排CT比较, 320排CT具有以下优点:①单次全器官容积成像带来Z轴0时相差异。由于具有超宽覆盖范围, 320排CT一次扫描即可获得器官容积图像, 且容积图像各个位置数据均处于相同时相, 所得图像完全忠实于真实数据。因为非螺旋平台下扫描无需移动扫描床, 所以可避免螺旋扫描带来的伪影, 如阶梯伪影、带状伪影等。本组全部冠状动脉图像未发现阶梯伪影, 而窄探测器平台的多排CT的阶梯发生率约为15%。②320排CT采用较少的心动周期获取图像数据。320排CT心率与采集心动周期数关系如下:心率<65次/分时采集1个心动周期;心率为65～80次/分时采集2个心动周期;心率为81～117次/分时采集3个心动周期;心率为118～155次/分时采集4个心动周期;心率>156次/分采集5个心动周期, 而且320CT还拥有自动监测心率功能, 可以有效的跳过不齐心律, 选择下一个较好心律。本组采集1个心动周期68例, 2个心动周期98例, 3个心动周期57例, 4个心跳周期1例 (心律不齐54～146次/分) 。320排CT采集的心动周期少于64排及双源CT所需采集的心动周期数, 有效的减少了病人辐射剂量及造影剂用量。③320排640层CT空间分辨率提高到0.31mm, 可以更加清晰的观察管壁、斑块结构及判断支架内壁情况 (图2) 。
①支架内壁显示更清晰;②更准确的判断斑块密度
3.2 影响320排CT冠状动脉成像质量的主要因素
本组采用动态容积扫描, 其中198例图像质量为I级, 占88.39%, 此结果与国外320排CT冠状动脉成像质量一致, 高于国内外64排CT报道的77%。图像质量为I级的心率相对较慢, 平均为64次/分, 注射对比剂时均能达到团注效果。21例图像质量为Ⅱ级, 平均心率为86次/分, 高于I级图像质量患者的心率, 其中运动伪影21例, 对比剂团注效果欠佳5例。5例图像质量为Ⅲ级, 患者屏气不能、胸壁肥厚及心律不齐, 具有明显运动伪影, 部分注射对比剂时未能达到团注效果。本组运动伪影发生于较高心率患者, 占11.61%, 低于文献中常规多排CT的22%。
本组通过对224例冠状动脉成像初步临床应用的分析, 影响320排CT图像质量的因素有运动伪影、图像噪音及团注效果欠佳, 运动伪影是因为有限的时间分辨率, 图像噪音是因为肥胖及厚胸壁, 团注效果欠佳是因为造影剂用量减少或和注射速度低。导致320排CT图像运动伪影的原因主要是心率过快及屏气不能。国外多个研究表明, 服用B受体阻滞剂控制心率在65次/min, 并同时舌下含服硝酸甘油, 可降低心率, 消除运动伪影;而舒适的环境、重复呼吸训练及消除患者紧张情绪可以有效缓解屏气不能, 消除伪影。运用前瞻性心电门控技术, 可进一步减少放射剂量。我们的初步研究也表明, 检查前服用B受体阻滞剂控制心室率在75次/min内, 必要时, 加舌下含服硝酸甘油, 可基本消除运动伪影, 完全不影响冠状动脉图像质量。国外的研究还表明, 对于一些高心率患者, 采用2个RR间期进行图像重建, 也基本能获得很好的图像质量, 但会明显增加患者的射线曝光量, 建议适用于那些服用β受体阻滞剂有禁忌证的患者。现有的关于320排CT的研究报道都表明, 对于体质量指数超过30 kg/m2和厚胸壁的患者, 进行CTA重建时, 会产生图像噪音, 影响图像质量。目前的解决方法主要是增加电流量或和电压量, 增大射线曝光剂量。本组在注射对比剂时, 根据患者情况适当提高造影剂用量、注射速度, 可有效提高对比剂团注效果, 但增大了造影剂渗漏的可能;伸直埋置留置针的上臂衣袖宽松, 可避免肘静脉受压, 有助于提高对比剂团注效果。
3.3 320排CT冠状动脉成像与CAG比较本组27例
CTA诊断冠脉狭窄≥50%的敏感性、特异性分别为96.59%和98.74%, 与国外320排CT基本一致, 略高于64排及双源CT。此结果显示, 320排CT除能提高冠状动脉成像质量外, 亦可保持较高的敏感性、特异性。宽探测器平台下的CTA与常规多排CTA一样, 除能比CAG更好地显示冠状动脉斑块性质外, 亦能直观显示斑块与冠脉管壁的关系, 但在显示2、3级冠状动脉时, CTA则不如CAG。因钙化及支架密度较高, 易引起容积效应, 故320排CTA和64排及双源CT一样, 在显示较多钙化斑块冠状动脉及冠状动脉支架的管腔通畅情况方面亦不及CAG。
综上所述, 320排640层动态容积CT不仅无创、安全、经济, 而且图像质量优异、受心率影响小, 为临床治疗提供了可靠的诊断依据。
摘要：目的:探讨320排640层动态容积CT冠状动脉成像的图像质量和诊断冠状动脉狭窄≥50%的准确性。方法:采用320排640层CT对临床224例连续性病例进行心电门控宽探测器平台下全器官容积增强扫描, 其中27例有冠状动脉造影与冠状动脉CTA作为对照。结果:Ⅰ级图像198例 (88.39%) , Ⅱ级21例 (9.30%) , Ⅲ级5例 (2.23%) 。全部病例无阶梯伪影, 运动伪影26例。320排640层动态容积CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感性、特异性分别为96.59%、98.74%。结论:320排640层动态容积CT冠状动脉成像图像质量高, 对诊断冠状动脉狭窄≥50%有较高的敏感性和特异性。
关键词：冠状动脉疾病,体层摄影术,X线计算机,血管造影术
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容积CT冠状动脉造影 第4篇
文章编号:1003-1383(2009)04-0462-02
中图分类号:R 814.43
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.049
肺栓塞(PE)是一种较为常见危害人类健康的血管性疾病。其发病率仅次于冠心病和高血压,死亡率也仅次于肿瘤和心肌梗死,居临床死亡原因的第3位。由于肺栓塞是肺动脉分支或主干被栓子阻塞后引起的相应肺组织供血障碍,来自深静脉的栓子是发生肺栓塞的常见原因。其临床症状缺乏特异性,常发生误诊或漏诊。本文旨在对多层螺旋CT血管造影(MSCTA)确诊为肺动脉栓塞的病人20例,进行回顾性分析,总结其CT表现,并结合文献探讨多层螺旋CT血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用价值。
资料与方法
1.临床资料 2005年9月～2008年12月间,临床高度疑诊PE患者20例,其中男13例,女7例,年龄范围在26～72岁,平均(52.1±8.2)岁,主要症状有呼吸困难、胸痛、焦虑、咳嗽、咯血、出汗、晕厥。
2.扫描方法 20例病例均做螺旋CT平扫和增强扫描。CT检查前训练好病人呼吸,采用美国GE公司生产的LighSpeed型多层螺旋CT对肺部先行常规平扫,层厚10mm,层距10mm,螺距1.0。增强扫描时扫描参数:层厚3～5mm,层距3～5mm,标准算法重建,矩阵512×512,120kV,160～200mAs。扫描范围自膈面上2cm至主动脉弓,由足侧向头侧扫描,扫描延迟时25s,总扫描时间15～20s,保证在患者的单次屏气完成扫描。
3.造影剂应用 增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘海醇(300mg/ml)100ml,流率30～40ml/s,压力200～250Pa,扫描延迟时间20～25s。
结果
通过多层螺旋CT肺血管造影得以确诊为肺动脉栓塞的20例病人,清楚地显示了肺动脉各分枝及部分亚段肺动脉分枝的栓塞情况,其中右肺动脉栓塞8例,左肺动脉栓塞7例;右肺叶动脉栓塞12例,左肺叶动脉栓塞10例;右肺段及段以下动脉栓塞5例,左肺段及段以下动脉栓塞6例。20例病人中具有单支动脉栓塞者4例,同时具有2支动脉栓塞者3例,多支动脉栓塞者11例。螺旋CT肺血管造影所见的直接征象是肺动脉内的低密度充盈缺损,从形态上可分为三种情况:完全阻塞,即管腔完全被栓子闭塞致血管突然中断而形成的“枯枝征”(如图1～2);中心型充盈缺损,即栓子位于血管中央而对比剂环绕周围形成的“轨道征”;偏心型充盈缺损,即栓子偏于血管腔的一侧(如图3～4)。间接征象肺动脉高压2例,胸腔积液6例,肺纹理稀少3例,肺野斑片状模糊影4例。
图1 示右肺动脉主干栓塞:右肺动脉干远端充盈缺损。
图2 为(图1)MSCTPA的MPR重建图像:充盈缺损显示更为清晰,右肺动脉干远端及其分支均有不同程度的栓塞。
图3 示左下肺动脉主干栓塞:左下肺动脉干偏侧性充盈缺损。 图4 为图3的矢状位图像:左下肺动脉干偏侧性多发充盈缺损更为清晰,远侧段动脉造影剂充盈少而显示细小且不规则,并左侧胸腔积液。
讨论
肺动脉栓塞(PE)简称肺栓塞,是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征,其中发生肺出血或坏死者称为肺梗死。PE临床表现多样,临床上常发生误诊或漏诊。
动脉造影检查曾被认为是PE诊断的金标准,但此种方法为有创性检查,并发症高,血管重叠使外周肺动脉分支内栓子显示受到了限制,急重患者不能进行该项检查,仅在MSCT不能发现栓子,而临床又高度怀疑或需要介入治疗取栓时进行。多层螺旋CT肺动脉造影(MSCTA)是诊断PE的快速、有效、无创伤的诊断方法,尤其是对亚段PE是一种先进的方法,可以代替肺动脉造影,已经在许多有多层螺旋CT设备的医院得到普遍开展,成为诊断PE的首选方法。张林等[1]报道,MSCTA是诊断急性PE 安全、迅速、有效、无创伤的方法,较其他非创伤方法更准确的诊断PE,对判断病程,选择治疗方法,判定疗效均有重要价值。李明山等[2]报道,多螺旋CT机可清楚地诊断干、叶、段级别的PE,较好地显示亚段( 级)及其以下的级别,直径在2mm以上的肺动脉的栓塞显示,提高了对周围型PE的检出率,与本组观察结果基本一致。
肺动脉CTA为PE的诊断和治疗提供了丰富的形态学信息。PE的直接征象包括:①急性PE表现为肺动脉管腔内的大小不一的充盈缺损,由此形成了3种特征性CT表现,一是栓子所在部位近侧管径扩张远侧萎缩形成的“萝卜根征”;二是管腔完全被栓子闭塞致血管突然中断而形成的“枯枝征”;三是栓子位于血管中央而对比剂环绕周围形成的“轨道征”。②慢性PE则表现为肺动脉管腔内偏心性和附壁性充盈缺损,可见血栓钙化,管壁不规则增厚。PE的间接征象为:①局限性的支气管血管分布疏密不均和肺内灌注不均匀形成的“马赛克征”;②阻塞远侧肺梗死表现为以胸膜为基底的楔形肺实变,尖端与供血的肺动脉相连,周围为磨玻璃样渗出,其内偶见支气管充气征[3,4]。PE的其他表现如肺动脉高压,本组2例;右心室增大、少至中量胸腔积液本组6例。肺动脉CTA扫描不仅可获得PE的直接、间接征像,同时也能对其他胸肺疾病进行诊断。
由此可见,MSCTA是对肺动脉栓塞的诊断是一种快捷、安全的检查手段,敏感性及特异性较高,已成为肺栓塞的重要的检查方法,并且有取代肺动脉造影的趋势。对不能使用对比剂或因有非典型的肺症状的患者,放射性工作者要提高对PE的警惕性,要联合应用各种无创性影像诊断方法,培养综合应用和分析的能力,才能提高肺栓塞的诊断水平。
参考文献
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螺旋CT冠状动脉造影临床价值 第5篇
过去, 对冠脉粥样硬化病变的存在及严重程度的诊断, 往往依赖创伤性的选择性心导管冠状动脉造影 (selective coronary angiography) , 该方法以其极高的空间和时间分辨率, 直接显示冠状动脉的腔内情况, 以往作为诊断冠脉病变的“金标准”手段和方法, 但其仍有一定的检查并发症, 如感染、栓塞等, 且费用较高, 由于冠心病患者多为老年人, 并发症的发生率相对会更高, 传统的普通心电图、运动平板试验及心肌核素显像等检查方法均无法直接显示冠状动脉管腔情况, 因此, 长久以来, 寻找一种无创而廉价且可直接诊断冠脉病变的检查方式便成为临床迫切的需要。
64排螺旋CT, 尤其“后64排螺旋CT”机的诞生, 已被公认是诊断冠心病最为有效的无创影像检查技术[1,2]。早期电子束CT和4排螺旋CT, 由于空间及时间分辨率不足, 对随心脏搏动而运动的冠状动脉显示效果不佳;16排螺旋CT的空间分辨率达到0.75 mm0.75 mm1 mm, 已近似达到各向同性, 但时间分辨率尚不高, 因此, 对病人心率的要求较高 (需<80次/min) , 显示冠脉主干近段尚可, 而对整个冠状动脉树的显示能力仍不足, 特别对冠脉的支架节段显示不理想;64排螺旋CT的空间分辨率可达0.6 mm0.6 mm0.6 mm, 时间分辨率也有大幅提高, 达330 ms, 较之前的CT机型明显改善, 不仅对冠状动脉管腔显影能力较好, 同时可显示支架内腔, 并且可进行冠脉搭桥血管大范围的扫描。近5年, 相继推出双源CT、128排和320排螺旋CT等新机型, 业内统称为“后64排螺旋CT”, 其最高时间分辨率达73 ms, 对心率的要求可进一步放宽, 一般心率<120次/min, 仍可完成高质量图像的冠状动脉成像, 使得冠状动脉CT成像更加简便和适用范围更广, 因此, 对于临床疑似冠心病者, 可作为首选的冠脉病变评价方法。
随着CT软硬件技术的快速发展, 64排或后64排螺旋CT除可对冠状动脉病变, 如冠脉狭窄部位和程度较为准确评价外, 还可对冠脉斑块成分, 进行半定量分析和评价, 同时, 对心肌微血管的灌注研究, 最近也成为热点研究方向。对血运重建治疗后患者, 即支架置入术后和搭桥后的通畅度等的评价, 已成为大家公认的随访方法。
1 螺旋CT对冠脉粥样斑块病变评价
老年患者的冠脉狭窄性病变, 绝大部分由管壁的粥样斑块引起, 尽管病理研究显示:动脉的粥样硬化自婴儿时期就开始发展, 但出现临床症状多见于≥40岁人群, ≥49岁发展迅速, 致死性心肌梗死病人中约4/5是≥65岁的老年人。
多项研究显示:螺旋CT (16排以上) 对冠脉梗阻性狭窄性病变 (狭窄≥50%) 的诊断敏感性达63%～99%, 特异性达79%～98%[3,4,5,6,7], 其中双源CT的敏感性为92%～98%, 特异性为93%～97%, 总体阳性预测值为66%～97%, 阴性预测值为92%～99%。因为各种伪影导致冠脉成像不佳无法评价, 总体上达5%～17%, 16排螺旋CT最高, 64排螺旋CT次之, 双源CT最低, 不可评价率<2%[8,9]。
导致冠脉不可评价的最常见因素是心脏的搏动伪影, 过高的心率及心律不齐等心律失常的存在, 使得冠脉的显示出现错层或管壁明显毛糙模糊, 双源CT、128及320排螺旋CT由于时间分辨率和扫描速度的大幅提高, 已经使得心脏搏动的影响大大降低, 除复杂心律失常外, 大部分患者 (>95%) 的冠脉图像均可满足诊断要求, 对于广大的老年患者而言, 无疑是一大福音。目前64排CT或以上机型的扫描速度快, 完成心脏扫描<10 s, 屏气不佳, 导致的冠脉伪影极大减少。此外, 冠脉粗大广泛的钙化, 可产生放射状伪影[10], 使得冠脉管腔的显示小于实际, 常过高评估冠脉的狭窄程度。
事实上, 临床医生不仅关注冠脉的狭窄及其程度, 而更加感兴趣的是粥样斑块的性质。大量的临床研究显示:80%致命心梗发生于非狭窄性斑块, 且90%急性心梗并没有血流动力学改变的相关病变。研究表明:钙化斑块往往为稳定斑块, 不易破裂;而脂质斑块更具有自发破裂倾向, 尤其是具有较大脂质核心及薄纤维帽的斑块, 更易破裂并引发继发血栓造成急性冠脉事件。Ge等[11]发现在急性冠脉事件中, 脂质核心比例往往较大, 且面积多>1 mm2。Ferencik等[12]采用16排螺旋CT, 在模体研究中, 对于直径>1.5 mm脂质成分, 检出的敏感性和特异性均>90%, 且不同的斑块成分具有不同CT值。Viles-Gonzalez等[13]同样采用16排螺旋CT, 体外血管扫描, 进行观察粥样斑块, 发现富含纤维斑块和富含脂质斑块间CT值有差异, 并且具有显著差异, 但标准差均较大, 尤其视觉上分辨起来较为困难, 因此, 临床应用仍有局限。Venkatesh等[14]采用64排螺旋CT, 通过钙化积分, 进行在体的危险分层研究表明:钙化积分为0的患者, 非钙化性斑块的检出率较高, 随着钙化积分的增加, 斑块负荷增加 (主要为钙化斑块及混合斑块的增加) , 非钙化性斑块增加有限。研究结果认为:即使钙化斑块的数量增加或更多, 相对于更易破裂的非钙化性斑块却更为稳定[14]。总之, 目前多数研究认为:螺旋CT对钙化斑块具有高检出率, 而对非钙化斑块 (面积>1 mm2) 尽管检出率也不低, 但对纤维斑块与脂质斑块的鉴别仍难度较大[15,16,17,18]。
2 冠脉支架通畅性的评价
近年来, 经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary interventions, PCI) 迅速发展, 支架内再狭窄 (in-stent restenosis, ISR) 已成为冠脉支架术后主要并发症, 其发生机制经动物实验证实:主要为PCI术后, 激发各种因子, 造成血管平滑肌细胞过度增生, 导致血管内膜增厚, 且长入支架内致ISR。早期金属裸支架, 主要是去除血管的弹性回缩和消极重塑, ISR的发生率在20%～35%左右, 其后出现的药物洗脱支架 (drug eluting stents, DES) , 则通过涂层药物的逐渐释放, 抑制血管平滑肌细胞过度增生, 但其可造成血管内皮化不全, 即支架植入对血管内皮的损伤效应, 有报道支架内血栓形成概率增加, 因此, 需延长或增加支架术后抗凝药物, 但总体上, ISR的发生明显减少, 报道为5%～10%[19,20,21]。
另外, 肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟、有外周血管病史的患者, 也更容易发生支架内再狭窄。一般而言, 支架置入1年内, 最易发生内膜增生导致再狭窄, 急性血栓形成致支架内闭塞, 多发生在PCI术后1月内。
支架内腔造影剂局部或弥漫的充盈缺损是冠脉ISR的直接诊断依据, 支架远端冠脉可由于侧支血管的逆向供血而可充盈良好, 故仅当远端冠脉充盈不良时可辅助诊断。受限于空间分辨率, CT尚不能区分内膜增生与血栓, 尽管大部分的ISR是由于内膜增生造成的。
文献报道, 以常规冠脉造影为“金标准”, 16排螺旋CT判断ISR的敏感性和特异性分别达67%～92%、66%～100%[22,23,24,25], 64排螺旋CT的敏感性和特异性分别达67%～100%、74%～100%[26,27,28,29], 双源CT的敏感性和特异性则分别为84%～100%, 92%～95%[30,31,32]。
制约螺旋CT诊断冠脉ISR准确性的主要因素: (1) 空间分辨率仍相对欠缺, 64排螺旋CT对冠脉三支主干 (近段直径>3 mm的薄壁支架) 通畅性的判断准确性较高; (2) 多数内膜增生发生在较细的支架内 (<2.5 mm) , 即使双源CT, 仍然对5%～10%的支架无法评价, 尤其对直径<2.5 mm的支架再狭窄, 诊断准确性明显降低。
图像后处理时, 采用专用的滤过函数, 可提高支架边缘显示的锐利度, 有时可显示轻微的内膜增生, 但同时会增加图像的噪声, 可能造成假阳性, 因此必须与普通算法图像相结合进行综合判断。此外, CT图像的窗宽窗位设置也会影响对比度, 由于支架节段的冠脉血管壁往往是病变最为严重的部位, 存在较多的斑块成分, 如钙化、脂质、纤维斑块等密度都会影响支架腔通畅度的判断, 图像重建过程中, 根据相应差异, 调节窗宽窗位有利于分辨不同成分, 提高结果分析的准确性。支架外有粗大钙化时可产生严重伪影, 此时判断有无支架内再狭窄需慎重。
3 冠脉搭桥术后桥血管的评价
螺旋CT对冠状动脉旁路移植 (coronary artery bypass grafts, CABG) 即冠脉搭桥术后病例, 桥血管有无闭塞的诊断准确性相当高且可靠性强, 是目前CABG术后病人随访最佳的常规无创检查技术。对于质量良好的CT图像, 结合患者症状, 桥血管管腔局部狭窄或闭塞的诊断不难做出, 关键在于显示相应的吻合口, 由于相当多的桥血管病变是从远端吻合口逐渐向近端进展的, 早期发现吻合口病变, 可以为临床调整治疗提供依据。桥血管近中段往往受心脏搏动影响小, 成像质量更优;而远端吻合口, 则由于贴近心肌, 而显示效果不如近中段。有研究认为:64排螺旋CT显示桥血管远端吻合口的图像质量在60%R-R间期为最佳[33]。此外吻合血管较细、金属夹以及心脏搏动伪影是影响桥血管CT成像质量的主要因素。研究报道, 16排螺旋CT对桥血管的可评价率为74%[34], 诊断桥血管病变的敏感性和特异性分别达90%～96%和95%～100%[35,36], 64排螺旋CT对桥血管的可评价率更高, 达94.5%～100%, 诊断敏感性和特异性分别达98%～100%和91.4%～97%[37,38]。
在CT图像上, 大隐静脉显示的管腔较为粗大, 由于无金属夹夹闭属支血管, 而且很少有管壁钙化, 其管腔的显示很少受周围伪影的影响, 特别是吻合口的显示较动脉桥血管为佳。而与钝缘支远端吻合口的图像质量, 则不如其他冠脉吻合口, 这与钝缘支远段受心脏搏动影响较大有关。动脉桥血管的近端显示受到心脏搏动的影响较小, 故图像质量常常理想, 且可评价, 但术中放置于血管走行两侧的用于夹闭分支血管的金属夹, 则可产生金属伪影, 远端吻合口更加明显, 往往是导致桥血管无法评价的重要原因。目前心脏外科倾向于全动脉化搭桥术式的趋势使得这种金属伪影的影响更加明显, 采用多个不同时相重建以及多角度显示, 有助于改善图像质量[37]。
其次, 多排螺旋CT可对冠脉的先天变异如冠状动脉-肺动脉瘘、心肌桥等良好显示, 普遍认为其优于选择性冠脉造影, 可作为首选无创检查方式, 以此可避免不必要的有创侵入性冠脉造影。
冠脉CT检查最需解决的是辐射剂量问题, 研究报道认为:冠脉CT造影的射线剂量明显高于选择性冠脉造影[39]。但具有更高时间分辨率的双源CT、128及320排螺旋CT, 采用前门控心电触发扫描方式替代回顾性心电门控扫描, 可大幅降低射线剂量[40], 也更利于冠脉CT造影的临床推广和普遍开展。
容积CT冠状动脉造影 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年3月~2016年1月收治的50例冠心病患者, 对其临床资料进行回顾性分析, 均经心电图、心脏超声等影像学和生化检查并确诊, 符合冠心病相关诊断标准。其中男28例, 女22例;年龄38~75 (61.4±6.2) 岁;合并疾病:高血压22例, 高血脂10例, 高血糖9例, 糖尿病10例。先后行64排128层容积CT冠状动脉成像和冠状动脉造影检查, 间隔时间为3~6d。
1.2 方法
1.2.1 冠状动脉成像
所用仪器为Lightspeed VCT 64排128层容积CT机 (由美国GE公司生产) , 检查前明确病史和检查禁忌, 先测定患者正常状态下的心率, 对于70次/min者, 服用倍他乐克 (生产厂家:阿斯利康制药有限公司, 生产批号:国药准字H32025392) , 稳定在65次/min以下, 嘱患者放松心态;根据患者体质量设置高压注射器 (Medrad Stellant Dual PED/SCT211) 和冠状动脉扫描参数, 碘海醇分别为 (350mgⅠ/ml) 20ml、 (350mgⅠ/ml) 70ml, 生理盐水分别为20ml、20ml, 流率均为4.0~5.0ml/s;扫描正、侧定位像, 以冠脉开口层面为监测位置, 扫描范围隆突下至左膈下, 扫描参数为:层厚和层间距均为0.625mm, 电压120KV, 转速为0.35s/3600, 扫描延迟时间为 (T1+3~5s) , 扫描结束后, 逐层观察冠脉图像, 将所获数据传至工作站, 对冠状动脉进行多平面重建、曲面重建、三维容积再现等处理, 分析左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉主干图像。
1.2.2 冠状动脉造影
DSA机型为DPF8000数字减影血管造影机 (由日本东芝公司生产) , 先行右桡动脉或右侧股动脉穿剌、插管, 再对左右冠状动脉进行选择插管, 分别对主干及分值进行多角度造影, 分别病变部位和狭窄程度。狭窄端近心端正常血管直径和狭窄处直径之差与狭窄端近心端正常血管直径的比值, 即血管狭窄的程度, 狭窄程度判定标准为:<50%为轻度狭窄, 50~75%为中度狭窄, >75%为重度狭窄, 100%为闭塞[2]。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 15.0统计学软件进行分析。均以率 (%) 表示, 采用卡方检验, P<0.05为差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 不同部位病变诊断结果分析
本组50例患者, 冠状动脉造影检测出冠脉共82支, 其中左前降支24支, 左主干20支, 左回旋支12支, 双支16支, 右冠8支;经64排128层容积CT冠状动脉成像检测, 敏感度和准确度分别为90.8%、91.6%。见表1。
2.2 不同程度狭窄诊断结果分析
冠状动脉造影检测结果显示, 82支冠脉中, 轻度狭窄28支, 中度狭窄43支, 重度狭窄11支, 随着冠状动脉狭窄程度的增加, 64排128层容积CT冠状动脉成像的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均明显增加, 不同程度狭窄诊断结果差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
冠心病的发病率较高, 危害性较大, 流行病学调查显示, 在多数发达国家, 冠心病在各类疾病中排在死亡原因的第一位, 随着现代诊疗手段的不断提高, 该类病症的发生率得到有效控制, 死亡率也呈现出下降趋势, 相对而言, 近年来, 国内冠心病发病率却呈现出逐年上升的趋势, 死亡率也维持在较高水平, 其中城市人口死亡率略高于农村, 针对这一现状, 冠心病的早期筛查、诊断和治疗已经引起广泛的关注[3]。目前临床诊断冠心病最为常用的影像学检查手段为冠状动脉造影, 借助该手段可明确冠状动脉有无狭窄及狭窄部位和程度, 为临床诊疗提供指导, 但是在早期筛查中, 有创性检查会受到很大限制, 应首先进行无创方便的辅助检查, 即选用冠状动脉CT, 随着现代医疗技术的快速发展, 64排128层容积CT在临床上得到推广, 与传统CT相比, 128层容积CT应用范围更广, 扫描速度更快, 图像显示更为清清晰, 且安全性能够得到有效保证[4]。
有关64排128层容积CT在冠心病诊断中应用的研究报道较多, 刘金生等[5]对64例拟诊或确诊冠心病患者的影像学检查结果进行分析, 128层容积CT冠状动脉成像与冠状动脉造影检查结果差异并不明显, 敏感性和特异性分别为97.0%、91.0%, 且可用于冠状动脉狭窄的定量评价, 冠状动脉狭窄程度越严重, 检测的准确性越高, 128层容积CT在预测及早期诊断冠心病中的应用价值得到证实。本组研究中, 对50例冠心病患者分别行64排128层容积CT冠状动脉成像和冠状动脉造影检查, 结果显示, 冠状动脉造影检测出冠脉共82支, 64排128层容积CT冠状动脉成像与之对照, 敏感度为90.8%, 准确度为91.6%;且冠状动脉成像对不同程度狭窄诊断的敏感度和特异度均较高。
综上所述, 64排128层容积CT冠状动脉成像是一种安全可靠、简便易行、且无创的检查手段, 对早期冠状动脉筛查及不同程度狭窄的诊断具有较高的敏感度和特异度, 其临床应用价值值得肯定。
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容积CT冠状动脉造影 第7篇
1 材料和方法
1.1 临床资料
2007-04～2008-05,78例因劳累后胸闷、胸痛、心电图出现ST-T改变的患者进行40层螺旋CT冠状动脉造影,并在随后的3周内进行经皮选择性冠状动脉造影检查。其中男47例,女31例,年龄37～81岁,平均55.3±岁。心律基本规整,检查前控制心率<65次/min(心率过快的患者服用倍他乐克25～50mg),扫描前禁食6h以上,并进行呼吸训练,扫描前穿全棉病号服。
1.2 扫描技术
采用西门子SOMATOM Sensation40螺旋CT进行扫描。首先采用前瞻性心电门控序列进行冠脉钙化积分的扫描,然后在主动脉根部层面设定兴趣区,采用人工智能触发扫描进行回顾性心电门控冠状动脉造影扫描。扫描参数为:120kV,800mAs,准直器宽度(collimation)40mm0.6mm,螺距(pitch)0.2,重建层厚(width)0.75mm,重建增量(Reconincrement)0.5mm,旋转扫描时间0.37s,对比剂注射速度4.5～5.0ml/s,对比剂总量70～85ml(碘帕醇370mgI/ml)。方向为从头侧到足侧,扫描范围均从气管分叉下2cm至心底层面,扫描时间约15～17s。
1.3 后处理的方法
通过预览功能确定左、右冠状动脉的最佳成像时相(有时需多时相重建),获得层厚0.75mm的横断面图像,传输至工作站,进行容积成像(volumerendering,VR),薄层最大密度投影(slidingthin 2 slab MIP, STS2MIP),多平面重建(multiplanarreformation,MPR),等方法的重建。另外,还参考Siemens公司最新的Circulation自动评估软件。
1.4 评价的分支
美国心脏协会(A2merican Heart Association, AHA)将冠状动脉分为15段,右冠脉主干分为近段(RCA1,右冠状动脉开口到第1右室支动脉),中段(RCA2,第1右室支到锐缘支动脉),远段(RCA3,起自锐缘支到后降支发出处);将左冠脉分为左主干(LM)左前降支分为近段(LAD1,左主干末到第1对角支或间隔支发出处),中段(LAD2,第1对角支发出处到前降支动脉转角处),远段(LAD3,前降支转角以下的部分即膈面部分);回旋支分近段(LCX1,从开口到第1钝缘支),远段(LCX2,第1钝缘支发出处到回旋支动脉终末),第1对角支或中间支(D1),第2对角支(D2),第3对角支(D3),第1钝缘支(M1),第2钝缘支(M2)。本研究主要评价右冠状动脉(rightcoronaryartery,RCA)近、中、远段;左冠状动脉主干(leftmaincoronaryartery,LM);左前降支(leftanteriordescendingbranch,LAD)近、中、远段;回旋支(leftcircumflexbranch,LCX)近、远段;锐缘支(rightmarginalbranch,AM);对角支(diagonalbranches,D);钝缘支(obtusemarginal,OM)共12个节段。
1.5 冠状动脉狭窄判断方法
冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法:即血管狭窄的程度=(狭窄端近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄端近心端正常血管直径100%。
1.6 评价方法
诊断结果由2位本专业有经验医师独立观察所得各种图像,独立对冠脉狭窄做出诊断,诊断不一致时2位医师重新观察原始图像及重建像,最后得出一致结论。以冠脉血管造影为金标准,统计管腔内径狭窄≥50%的狭窄结果,分别分析以患者为个体以及冠状动脉各段为个体的敏感性、特异性、准确性等指标。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果
78例中冠状动脉狭窄>50% 37例,共计55支血管需要进行扩张或支架治疗。
2.2 以患者为个体评价结果
未能配合屏气,所获得图像不能做出肯定诊断被剔除1例(心电图基线紊乱,经心电图编辑后获得良好图像而计入可评价个体中2例),共评价77例,诊断存在明显狭窄的患者39例(图1～7),确诊35例、漏诊2例和误诊4例。敏感性94.6%(35/37) 、特异性90.0%(36/40) 、假阴性5.4%(2/37)和假阳性10.0%(4/40);阳性预测值89.7%(35/39) 、阴性预测值94.7%(36/38)和准确率92.2%(71/77)。
2.3 以冠状动脉各段为个体评价结果
77例总计924个节段,直径>1.5mm能用于诊断的节段786(85.1%,786/924),共发现病变61处,确诊52处、漏诊3处和误诊9处。敏感性94.5%(52/55) 、特异性98.8%(722/731) 、假阴性5.5%(3/55)和假阳性1.2%(9/731);阳性预测值85.2%(52/61) 、阴性预测值99.6%(722/725)和准确率98.5%(774/786)。
3 讨论
多层螺旋CT的问世,并随着其密度分辨力及时间分辨力的逐步提高,使得无创性冠脉CT造影成为可能。本研究利用40层螺旋CT成像,获得的各项指标接近于或达到国内外64层螺旋CT冠脉成像的结螺旋CT冠脉成像文献报道大多控制在70次/min左右,本研究严格控制在65次/min以下,心率过快的患者服用倍他乐克25～50mg[4],必要时可以静脉滴注降心率药物。少数患者心率在扫描时上升至70次/min以上后,图像质量便有所下降。屏气的训练也关系到检查的成败,某种角度来说较心率控制更为重要,因为心率的问题有时可以通过心电图编辑来解决,而屏气不牢直接将导致检查失败。因此,训练屏气及控制心率为扫描前的重中之重。另外,要求患者扫描前禁食6小时以上,以防止胃内容物在进床过程中对心脏产生冲击,扫描前穿全棉病号服,以防止静电产生影响心电图。各项准备就绪后,给予患者5mg硝酸甘油舌下含服,以扩张冠脉,提高其末梢血管的显示,增加可评价的节段。检查中感兴趣区的确定也很重要,严格控制在气管分叉下2cm至心底层面,兴趣区范围过小会扫描不全,过大会因扫描时间过长产生严重“拖尾”,静脉显影后明显影响冠脉的观察,目前报道的64层螺旋CT扫描时间大致在9～12s之间,本组扫描时间大致为15～17s,因此选择适当的兴趣区十分重要。
图1～3 RCA近中段交界处重度狭窄。
扫描时因注射造影剂的速率较大,因此每个患者都使用留置针,尽量避免造影剂泄露。造影剂本组选择高浓度的370mgI,以增加冠脉与周围组织的对比,有利于冠脉的评价。
在后处理方面,本组以VRT图像为辅(图1,4),大致观察有狭窄的节段,以薄层最大密度投影、多平面重建及Circulation自动评价软件作为重点细致观察并判断冠脉的狭窄程度(图2,5)。使用自动评价软件时要注意有时自动提取的冠脉树不完全,一定要经过手动增加或缩减来进一步提高准确性。时相的选择上经过粗略统计及文献报道[5]发现大多数患者R-R间期的70%左右为最佳成像时相,但有少数在30%左右,并且有的患者左右冠显示最佳时相不一致,因此多时相重建可以提高评价的准确性。此外,在观察心肌桥方面及立体旋转观察冠脉方面CT成像较DSA有时更为直观、可靠。
本研究的结果提示,CT发现患者有病的能力较高,漏诊较少,绝大多数的患者能被检出。但误诊比例相对较大,本组误诊的4例中,绝大部分患者是由于存在钙化斑块造成过判,通过回顾性分析,发现在冠状动脉有钙化存在时,管腔内径的显示受到干扰,CT往往过高估计患者冠脉的狭窄程度,本组病例中球形钙化导致的狭窄较为明确,DSA结果与CT成像的结果相仿,而弧形、半圆形、马蹄形的钙化往往造成过判。以冠脉节段为个体所获得假阴性比例较大,回顾分析漏诊病变中3处伴有较低质量图像使诊断把握性下降,主要是由于患者屏气不到位及注射对比剂后出现心率上升或不规则,使得管腔显示欠佳,干扰诊断。以患者为个体评价及以冠脉节段为个体评价两种判别方法所获得的结果略有不同,主要是因为部分患者存在多支病变的原因。
本研究使用40层螺旋CT能取得较高的准确率,将来,随着CT技术的发展,双源CT的普遍应用,多层螺旋CT冠脉成像必将成为一种诊断冠心病常用、高效的手段。
图4～7 LAD近段重度狭窄。
图5左上角为LAD狭窄处的横断面图像。
参考文献
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容积CT冠状动脉造影 第8篇
1 CT技术的发展历程
第一代可行心电门控技术冠脉成像的大规模应用的CT机即电子束CT(EBCT),在20 世纪90 年代早期因其无创性就开始临床试验。 当时就已经把时间分辨力提升至100 ms, 但是受限于其空间分辨力及噪声对图像质量的影响,临床适用范围较小[4]。 接着MDCT出现为冠脉成像提供了必要的技术支持,因为它可以在不改变传统X线球管和探测器旋转的设计下进行图像采集[5]。 并且还提高了时间、空间分辨力,机架的旋转速度,同时拥有精确的心电门控数据重建算法,它的高时间分辨力可以重建获得相对应时相图像。 2000 年心电门控4 层MDCT的研发,第一次证明了心脏冠脉的螺旋CT扫描是可行的[6]。 由于时间分辨力没有达到足够高,所以高心率的患者检查还很难在临床开展。 紧接着64 层MDCT出现使冠脉CTA成像步入了高清图像时代, 随后256 层MDCT、DSCT、能谱CT(Spectral CT)相继研发问世。
虽然冠脉MDCT成像是 “步进式”,但是它的扫描是基于小螺距下持续扫描,所获得图像是采集了心动周期不同时相的数据,有的甚至在连续的多个心动周期采集。 而心电门控技术可以回顾性重建所需的心动周期的任何时相数据,这就能够获得在心脏跳动最缓慢时的瞬时数据。其中心电门控包括了前瞻性和回顾性心电门控技术。 另外此技术可以调整获取心动周期数据的多个时间段来满足心脏“动态” 成像和功能分析。 到了DSCT面世,时间分辨力从165 ms降到了83 ms, 几乎可以不受心率的影响直接进行冠状动脉的数据采集。
放射剂量: 常规冠脉CT检查的放射剂量5~20 m Sv[7],低剂量冠脉CT扫描甚至降低至0.9 m Sv[8,9]。对于放射剂量的影响因素较多,包括扫描的容积长度、X线束曝光量等。 因此扫描范围应当尽量减小,另外可根据ECG相耦合自动调节X线的曝光, 还可适当调节管电压、管电流以降低X线剂量。 此外还可谨慎采用大螺距,合理前置滤线器,运用不同重建技术的不同重建算法如GE的适应性统计迭代重建、Siemens的图像空间迭代重建和正弦确定迭代重建算法。
2 冠脉斑块影像
MDCT出现以后,冠状动脉的不仅能观察血管狭窄程度,而且还能评估冠脉斑块的质和量,这与血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)类似[10]。 有研究利用个体化扫描方案在64 层MDCT上获得的冠脉数据和IVUS数据在斑块区域的显示有良好的相关性。 Voros等[11]关于CCTA与IVUS对于评估冠脉准确性的Meta分析研究表明CCTA过高地评估了管腔狭窄。 由于容积效应影响,斑块的体积以及狭窄测量等都被放大。
MDCT在显示含有钙化成分斑块和无钙化成分斑块时的作用是不同的。和IVUS相比,MDCT也能够很好显示低密度非钙化性斑块,即便是富含纤维脂肪的斑块[12]。 MDCT冠脉影像特征与急性冠脉综合征(ACS)发生有较高相似性[13]。 其中影像特征包括进行性血管重塑、低密度斑块、点状钙化。 当冠脉有进行性血管重塑、斑块密度<30 HU、点状钙化三者发生时,ACS的可能性大大增加。 但是遗憾的是MDCT不能够很好描述内膜完整无损由纤维帽所引起的ACS。
DSCT在技术层面明显强于MDCT, 时间分辨力降到了83 ms,甚至一些患者可以不用服用 β 受体阻滞剂。 Westwood等[14]系统分析了DSCT在心律不齐、高心率患者评估冠脉狭窄的准确性。 每个心律不齐患者被低估敏感性为97.7%的95%置信区间为88.0%~99.9%, 而每个高心率患者被低估敏感性为97.7%的95% 置信区间为93.3%~99.9% ; 特异性为81.7% 的95%置信区间为71.6%~89.4%, 而特异性为86.3%的95%置信区间为80.2%~90.7%。 高钙化积分、冠脉支架植入后、肥胖、每支冠脉影像都可以获得,其敏感性也较高,特异性为71.9%~100%。
3 非梗死相关冠状动脉斑块成像
大约6%的PCI(经皮冠状动脉介入治疗)患者1年以后在临床上斑块有进行性进展, 且需要再进行无靶目标的PCI治疗,这种斑块的进展对于加剧CAD的发生起到至关重要的作用[15]。 研究表明[16]:急性心肌梗塞的患者中无罪犯血管的CTA图像上相较稳定性心绞痛且心肌灌注图像无异常的患者更容易观察到冠脉斑块,尤其是更容易观察到非钙化性、混合性、脆性的斑块。 非钙化性斑块引起急性心肌梗塞的危险性比较高。 MDCT可以清楚得显示与斑块破裂相关的脂质核和点状钙化。 虽然引起ACS的机制尚未研究透彻,但由此可推测冠脉三支病变的急性心肌梗塞患者病变血管内可能有较多的脆性斑块,这些斑块具有明显引起ACS的潜在可能性。
近些年来研究表明冠心病的发生发展和代谢疾病的密切相关。 Amano等[17]的研究指出代谢类疾病可导致富脂性斑块形成,脂质成分的增加却导致了斑块脆性,进而增加了ACS风险。 在急性心肌梗塞组中,患有代谢综合征的患者较不患有代谢综合征的患者更容易出现正性重塑。 这些试验结果是和最近的相关研究是相符的。
4 冠脉CTA、FFR-CT与核素心肌灌注显像(MPI)
单光子发射体层摄影术(SPETCT)获得的压力负荷下心肌灌注影像对于诊断冠脉狭窄以及判断狭窄危险程度可靠且无创的一种检查手段[18]。CTA上≥50%的冠脉狭窄却在MPI表现为可逆性的心肌显像缺损,这种不一致性较为常见。 CTA和MPI是两种检查血管通畅程度的方法,各自有各自的特点。 CTA上血管管腔狭窄50%以上时, 只有50%被阻塞的血管才表现出异常MPI[19]。 单纯从CTA上判断冠脉狭窄并不充分,更别说评估狭窄的程度。 当冠脉狭窄≤60%时,缺血表现很少被观察到,一般来说狭窄严重到80%以上,缺血表现肯定出现。 考虑到CT的空间分辨力,介于两者之间的狭窄程度还是不容易去评估的。 因此当CTA和MPI两者结合, 对于冠心病的诊断准确性就有了大大提高。 130 例拟诊CAD的患者同时检查CTA和MPI[20],在这130 例患者的390 支冠脉血管中由于严重钙化、运动伪影、显影不良等因素导致54 支血管无应用价值, 这些无法分析血管认为是正常的,CTA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95%、80%、69%、97%。 CTA联合MPI的灵敏度、特异度、 阳性预测值、 阴性预测值分别为94%、92%、85%、97%。 数据分析显示特异性和阳性预测值明显提高。 根据试验结果可以指导临床,在对拟诊患者做检查时应有一定的选择性:临床上怀疑中低度冠脉狭窄的患者可以首选CTA, 因其有较高阴性预测值;而临床怀疑重度狭窄患者,可以选择MPI,因为CTA的低阳性预测值可以导致放射剂量增加。 事实上压力负荷下MPI作为评估诊断准确性的第一选择尚有争议性。 从当下的研究中,还不能够明确哪个是第一选择,但是两者结合可以明显提高诊断准确性是毋庸置疑的。
近些年,通过有创性冠状动脉造影(ICA)获得血流储备分数(FFR)可以评估狭窄程度及血运重建,因此被认为是新的指标指导临床[21]。 其中,FFR-CT可以模拟支架置入前后冠状动脉狭窄部位的血运改变程度[22],进而指导临床治疗决策,降低医疗费[23]。 Ko等[24]发现FFR对比CTA联合CT灌注显像发现了86 个心肌灌注缺损区中, 在CTA狭窄大于50%,CT心肌灌注图像上表现异常的区域FFR却较低, 相反,CTA图像上无严重冠脉狭窄且心肌灌注无缺损区的区域FFR明显升高。 这些不一致的结果中,FFR相比于CTA、MPI对于冠脉狭窄的评估要更相符。 Min等[25]以ICA测得FFR为金标准评价利用CT获得FFR-CT的应用价值,试验中CTA评估CAD中获得受试者特征曲线下面积AUC是0.68, 而FFR-CT中AUC为0.81, 很显然, 和单独利用CTA评估冠脉狭窄相比,FFR-CT在评估“罪犯”血管中的价值有了显著提高。
Heart Flow NXT研究中共纳入254 例冠脉狭窄程度30%~90%的患者(484 支冠脉血管),结果显示FFRCT与CCTA相比ROC曲线下面积分别为0.90 和0.81(P < 0.001), 准确度81% 和53% 、特异度79% 和34%、阳性预测值65% 和40% ,均高于单纯CCTA检查。 这表明FFR-CT对于稳定型冠脉狭窄性疾病有较高的诊断价值[26]。 De Facto试验[27]以有创FFR为标准,对比分析FFR-CT与单纯冠脉CT识别病变特异性缺血的准确性: 以FFR≤0.80 且CTA冠脉狭窄≥50%时和单独应用FFR-CT诊断进行比较,诊断心肌缺血的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为73%比64%、90%比84%、54%比42%、67%比61%、84%比72%。
5 冠脉CTA在临床应用中的预后价值
其实临床中CTA的主要价值在于其有较高的阴性预测值,这样,CTA在评估低危因素下ACS引起的急性胸痛变为了一把强有力的工具[28,29]。 Litt等[30]研究中,1370 例患者有急性胸痛症状,其中640 例在接受CTA检查后排除ACS的可能,使其脱离急诊状态,这相比于传统诊断在排除疾患中有明显提高(49.6%比22.7%)。 早期检查CTA的患者,其在医院急诊部的平均时间减少7.6 h[31]。 即便CTA不能准确判定CAS,至少冠脉CTA明确斑块或者狭窄的存在, 这也有力说明患者可能突发ACS,能够提早预防[32]。
最近有学者提出,应该在CCTA检查中增加一项新的指标来预测死亡率或者心肌感染率,同时也需要评估血管重建的指标。 动脉粥样硬化性血管成像参数比如冠脉钙化积分(CACS)、颈动脉中膜厚度等在没有急性胸痛时也应需要达成一致的指南, 并且CACS在诸多评估CAD危险因素中的作用显著。 然而当下缺乏一个CACS的临床大样本模型来评估CAD,因此笔者认为对于CACS在ACS中不应调整减少,相反需更深入研究。
6 小结与展望
随着未来CT技术进一步发展,CCTA能够更加精确的再现冠脉形态和功能,并且大量临床试验证明CCTA对心脏影像的发展的起了有力的推动。 本文简要回顾了CCTA的发展历程以及临床应用和试验。 笔者认为未来CCTA发展过程中,放射剂量与图像质量是一对矛盾体,终究顾此失彼,总原则即达到临床诊断情况下尽量减少放射剂量。 临床上诸多因素的影响也很难让两者平衡,那么CCTA的发展或许该朝着引入多参数来描述心脏形态和功能。 希望CCTA能够逐渐增加其临床价值,成为冠状动脉疾病诊断的无创性的金标准。
摘要：随着CT技术的日臻发展和完善,冠状动脉CT血管成像(CCTA)在冠心病的诊断中地位越来越突显,这种技术主要体现在不断提高的时间和空间分辨力上。64层甚至更高的MDCT可获得高精准的诊断率,同时也被广泛认为是无创冠状动脉血管检查的可替代方法。近来临床试验和科研通过CCTA更多倾向于对冠状动脉斑块的形态特征以及患者预后相关性的研究。本文简要讨论冠状动脉CT成像技术发展过程、斑块形态描述及界定与SPECT核素心肌功能显像比较。希望在临床检查中能够有全面、多模态影像检查方法作为无创检查金标准来界定斑块形态以及患者预后。
容积CT冠状动脉造影 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年7月~2012年11月共收治了100例患者, 男60例, 女40例, 年龄35~74 (58.12±6.1) 岁。患者均实施64排CT扫描诊断及冠状动脉造影, 通过观察临床效果, 从而对患者冠状动脉粥样硬化情况进行评价。
1.2 方法
1.2.1 64排CT扫描
采用血管分析软件对其进行分析, 对前降支、左主干、回旋支及右冠状动脉进行归纳分析。进行64排CT诊断前4h, 患者应遵医嘱禁止喝水, 采用型号为HP2000的螺旋CT仪进行检查, 患者进入检查室, 取仰卧进行检查。首先需要患者屏气, 实施胸部屏气定位, 然后根据图像清晰效果选择增强扫描, 从气管分叉处往下垂直到心脏, 判断这段距离内患者的扫描效果。为了获得更好质量的影像, 采用心电门控减少/消除患者心脏大血管搏动影响, 实现一次性完成扫描。扫描完成后, 将由Leonardo工作站接收扫描结果, 然后在逐层检查的过程中建立二维投影, 并逐渐搭建三维投影支架。
1.2.2 冠状动脉造影
在实施冠状动脉造影前, 需要对患者进行评估, 主要包括:对患者尿、血、肝、肾等功能进行评价、对出血及凝血时间进行评价。冠状动脉造影仪器选择西门子冠状动脉造影设备, 由于其具有个性化的影像系统以及低剂量辐射, 因此在诊断过程中具有显著性及有效性。在患者股动脉上实施穿刺术, 造影使用碘浓度为368mg/ml, 将进入左冠状动脉造影与右冠状动脉造影的管子置于主动脉的冠状动脉窦处, 采用立体投射对其进行检查, 一般情况下, 选取六个正规方位作为投照体位, 并根据患者身形、体重予以投照位置的调整, 通过分析软件对位于冠状动脉处分支血管的粗细、狭窄程度进行诊断、判定。判定标准:轻度狭窄为25%~49%, 轻~中度狭窄为50%~74%, 中￣重度狭窄为75%~94%, 重度狭窄为95%~99%, 冠状动脉闭塞的狭窄程度则为100%。当冠状动脉的管径狭窄程度≥50%时, 则说明患者出现病患, 需要予以治疗。对我院患者先实行64排CT扫描后, 隔一段时间后 (3h) 再实施冠状动脉造影, 对两种判断效果进行对比, 从而分析患者冠状动脉的病变情况。
1.3 统计学分析
采用SPSS 12.0软件对数据进行统计分析, 计数资料的对比应用卡方检验, 计量资料的对比应用t检验, P<0.05说明差异具有统计学意义。
2 结果
见附表。
通过附表可以发现, 冠状动脉造影与64排CT扫描检测出冠状动脉狭窄的符合率达90%, 其中左冠状动脉前降支的符合率达95%, 左冠状动脉回旋支符合率为70%, 右冠状动脉符合率为48%。
3 讨论
64排CT扫描以及冠状动脉造影对冠状动脉粥样硬化具有良好的诊断效果, 其不仅能够准确将冠状动脉狭窄的情况进行细致分析, 还能够减少外界影响。然而相较于冠状动脉造影而言, 64排CT扫描受到的外界影响因素小, 对患者造成的创伤小, 因此具有良好的诊断价值, 又由于64排CT扫描具有较高的扫描速度, 提高了扫描投射的空间分辨率及时间分辨率, 大大缩短了患者的住院时间, 减少了患者的住院费用, 获得了众多患者的青睐, 具有良好的临床应用价值及较好的评定效果。
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