院外维护知情同意书范文第1篇
住址______________________________________________________
本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后，
定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用(包括手术、耗材)和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差
价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼
痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%，十年成功率在85%以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，
我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况发
生。
7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
经治医师签字__________具同意书人签字___________
手术医师签字__________与病人的关系_____________
年月日
牙种植手术知情同意书
病历号
病人姓名性别年龄联系电话
住址
本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：
1、
2、
3、
经治医师签字具同意书人签字
手术医师签字与病人关系
院外维护知情同意书范文第2篇
【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 【接种程序】接种4剂，第
3、
4、5和18～24月龄各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________;出生日期：____年__月__日;联系电话：
受种者/监护人签名：______;签名日期：____年___月___日 医师签字：
接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
甲肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________;出生日期：____年__月__日;联系电话：
受种者/监护人签名：______;签名日期：____年___月___日 医师签字：
接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
麻腮风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象】18-24月龄的儿童。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】 过敏体质者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________;出生日期：____年__月__日;联系电话：
受种者/监护人签名：______;签名日期：____年___月___日 医师签字：
接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
流脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、B 和C 群。 接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。 【接种对象】主要为6 月龄以上儿童及成人的高危人群;
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;过敏史者;发热者暂缓接种。
【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________;出生日期：____年__月__日;联系电话：
受种者/监护人签名：______;签名日期：____年___月___日 医师签字：
接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
乙肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起，通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。 【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________;出生日期：____年__月__日;联系电话：
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接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。 【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。
【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者;早产儿体重<2.5公斤、APGAR评分<8分者暂缓接种。
【注意事项】 未接种人群中，3月龄者可直接接种，>3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种程序】接种4剂，
2、
3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。 【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
麻疹减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。
【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。
【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者;患急、慢性严重疾病者;免疫缺陷;癫痫病;妊娠期妇女等;发热者暂缓接种。
【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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院外维护知情同意书范文第3篇
高龄危重住院患者及亲属知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好!
沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境， 为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：
您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1)突发心梗，心跳骤停;
2);突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3)突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4)呼吸功能衰竭
5)其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：
1)吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2)走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3)睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4)睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5)其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢
救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同
时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时
间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予
以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员
对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护
人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，
医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期
间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出
现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我予以理解，并
承诺不追究医院责任。同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现
的各种风险和后果。
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
患者监护人签名与患者关系签名日期年月日
4、下列情况下，应终止住院治疗关系。
(1)没有正当理由拒绝出院(医院对此将保留诉讼权利);
(2)严重躯体疾病不再适合在医院住院治疗而拒不转院的;
(3)医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者亲属24小时
陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。因陪住问题
不能达成一致意见、且患者可能出现 “伤害自身”或“伤害他人安
全”情形时，医院出于患者安全性的考虑，有权终止患者住院治疗关
系。
5、住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要
携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保
管，如有遗失，本院不承担赔偿责任。
6、患者在住院期间，如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒
力原因的事件，医院不承担责任。
7、患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行
与相关患者和亲属协商解决，或报警由警方处理。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间可能发生的风险以及不良后果告知患者、
患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名
签名日期：年月日时分
您对以上信息如有不明之处，请向您的主管医师询问。
您以下的签字表明：
(1)您的主管医师已向您作了充分解释;
(2)您已经理解并同意上述内容;
(3)您和亲属已充分了解住院治疗可能存在的风险，仍自愿选
择住院治疗，并同意承担相关的责任。
(4)我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受在沙洋仁爱医院治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者签名：日期：年月日
患者授权亲属签名：日期：年月日
授权亲属与患者关系：日期：年月日
患者监护人签名：日期：年月日监护人与患者的关系：____________
