医院评审工作计划范文第1篇
根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》(粤卫函〔2014〕315号)的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评(复)审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)复审，结合我院实际，制定本方案：
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、 以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。
2、力争2017年2月(复审时间暂定2017年2月中下旬)以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
三、组织机构
1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。
2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。
组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌
成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平 黄伟胜 张志明 廖安庆
张迁华 邓广宁
职
责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。
3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。
主 任：曾令先 副主任：傅冬梅
成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅
黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明
职
责：
(一)负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。
(二)负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。
(三)负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。
(四)负责制订“二甲”复审接待工作方案等。
(五)及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。
4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。
5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长(或科室负责人)具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为20
12、20
13、20
14、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。
6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。
7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。
四、工作实施步骤
(一)学习动员阶段(2016年8月22日2016年9月30日)
1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。
2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。
3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长(或科室负责人)具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。
4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。
(二)组织实施阶段(2016年9月1日2016年10月30日)
1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长(负责人)对所负责的章节、项目负全责。
2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。
(1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。
(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。
(3)合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。
(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
(5)统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。
(6)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。
(7)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。
(8)进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。
4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。
5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
(三)自查自纠，进一步整改提高阶段(2016年11月1日2016年12月31日)
1、职能部门及科室医疗(护理)质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。
2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。
3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。
4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。
5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。
6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为20
12、20
13、20
14、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。
(四)迎接“复审”阶段(2017年1月1日2月15日)
1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。
2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。
3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。
4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。
5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。
6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。
7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。
五、工作要求
(一)统一思想，加强领导
医院等级评(复)审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措;也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。
(二)精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。
(三)定期督查，严肃纪律
医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改;领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理;对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。
医院评审工作计划范文第2篇
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢!现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况
XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2012年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
(一)、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
(二)、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
(三)、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、
医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全(不良)事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院与XX医学院联合举办了研究生学习班，目前有XX多名青年职工正在攻读研究生学历，使一批中青年骨干成为医院发展的中坚力量，同时，每年选派XX余名人员到北京、上海等医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利XX项，实用新型专利XX项，XX项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖XX项。
5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。2010年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有X个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到XX个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准
建设了消毒供应中心，实行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范设臵工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。
7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到50%以上，XX科等X个病房是市优质护理示范病房。
8、加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和
健康指导服务。
(四)、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障
一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2009年来，医院职工先后自发为困难患者捐款3万余元，在四川地震、玉树地震、西南干旱等灾害发生后，为灾区捐款近20余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。
二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。
三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于信息化医院建设,建立了数据传输和视频通话系统。患者进行的一切检验、影像结果，都可实时传输到上级医院，让患者得
到上级专家面对面的诊疗服务。
四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。2012年，被评为全省卫生系统平安医院创建工作示范单位。
三、自评情况及自评中发现的问题
医院评审工作计划范文第3篇
二级甲等医院评审资料
第二章 医院服务
八、就诊环境管理
评审标准编号：2.8.4.1
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)
2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施
1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见
产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施
为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：
一、制度
医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：
1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。
2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。
3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。
4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私;《护士管
理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。
二、措施
为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：
⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。
⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。
⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。
⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。 ⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。
⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
2012年5月20日
昌江县人民医院
维护患者合法权益的管理规定
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。
3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。
4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。
7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。
8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。
二〇一一年五月二十日
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
昌江县人民医院
采取多种措施充分保障患者的隐私权
针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。
隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：
1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条
件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。
2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束;同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。
3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。
4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作
为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。
5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。
各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图) 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
(缺)医生办公室
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
(附表)
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
保护患者隐私权持续改进有成效
通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。
1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。
昌江县人民医院医务科 2012年10月20日
病区环境管理检查反馈
昌江县人民医院护理部
检查存在问题：
2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对1月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2012年1月5日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风;病房床与床之间有布拉帘;每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。
2012年3月25日
检查存在问题：
2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对8月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2013年1月4日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。
医院评审工作计划范文第4篇
虽然我是一个刚进入医务处的“新兵”，但在这几个月的学习和生活
里，我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。
在这个团结的集体里，在这样一个关键时刻，我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。在这短短的几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，评审的过程固然辛苦，但我们也学到了很多的知识。按照评审标准中的每一条要求，一次次地整改、完善。从各种资料收集整理，各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进，尽管每个环节都需要付出大量心血，然而我们没有一个人抱怨，更没有人请假，没有人退缩。上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改，去学习，去强化，去完善，不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，责任心也好，使命感也好，内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。检查那几天，我们在蒋副处长的带领下，人人精神抖擞，全力以赴的做好督查工作。没有最好，只有更好!每一件事情，每一个督查报告，我们都力求尽善尽美;每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家，每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。
让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验!狭路相逢勇者胜，我们每个人都亮出了自己的宝剑，我坚信我们终将成功，不管是检查人员，还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人，他们都将见证我们的付出和努力，真切地感受我们医院的变化。“德源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”这是我院多年来坚持的信念，这不仅仅是一句口号，更是我们工作行为的标准，即便评审结束了，我们的工作依然还会继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。我们会用汗水和热情，继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。
医院评审工作计划范文第5篇
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
1
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮
2 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
3
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
4
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
5
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。
二、医院服务
(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
6
(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育及科研
(一)承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。
(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
7
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并
8 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
(二)医学影像质量管理
1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。
9 4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
10
(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
(四)输血管理与持续改进
1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量
11 管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
五、病历(案)质量管理
(一)病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
12
(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和
13 专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
医院评审工作计划范文第6篇
2、医务人员外出临床进修制度
3、电子阅览室管理制度
4、图书室工作制度
5、医院统计制度
6、维普数据库管理制度
科教科工作制度
1、在院长及主管副院长领导下，具体负责全院的科研、教学、职工继续教育等工作。
2、根据医院及上级主管部门的工作规划要求，制定科技工作长期发展规划和本科室年度工作计划，经院长批准后组织实施。
3、按时完成上级主管部门下达的各项科研、教学、培训等任务。
4、负责协调各科室的科研工作，并督促、检查各项科研课题的进度，保证课题的顺利完成。
5、负责组织申报各种科技成果奖励，审阅、推荐发表各种科研论文，鼓励新技术项目的引进、开展、推广和应用。
6、负责组织全院卫生技术人员业务理论学习，定期考核。督促检查各科室业务学习开展情况。
7、建立职工继续医学教育制度，成立兼职教师队伍，负责完成教学任务，不断提高业务人员素质。
医务人员外出临床进修制度
一、总则
积极鼓励医院业务骨干人员到上级医疗机构进修学习，根据专科要求，择优选送，杜绝论资排辈现象，为医务人员提供良好的学习平台，为医院提供广阔的发展空间。
二、适用范围
医院内医疗、医技、护理在内的所有医务人员;行政管理在内的其他业务人员。
三、进修人员条件：
1、临床医师要求中级职称以上(含中级职称);
2、护理进修人员要求从事临床工作满三年，护师以上职称(含护师职称);
3、有明确的进修目的，所进修内容必须与本专业密切相关，进修结束后能学以致用。
三、管理规定
1、科室必须在保证日常工作正常运转前提下，根据科室专业发展需要择优选派业务骨干进修;
2、每年11月份科室必须制定并上报本科室医务人员下一年度外出进修计划，逾期不上报者视为自动放弃，原则上不准予外出进修;
3、当年未实施者，第二年必须重新完成申报手续;
4、凡医院派出进修业务人员必须签署《外出进修学习协议书》，一式两份，医院和当事人各执一份，双方必须按照协议各项相关事宜严格执行;
5、进修人员严格必须遵守进修单位的各项规章制度，认真履行岗位职责，有事请假必须经进修单位同意，违者按照相关规章制度进行处罚;
6、进修人员必须按计划完成进修任务，进修学习结业后一年内必须开展进修相关技术项目，并做相关学科学术讲座。
四、进修申请程序：
个人申请(包括：派出时间、地点、国内哪所医院，进修目的：①新建专业;②定向培养;③引进新技术;④临床提高。回院后，开展此项目医院是否具备条件，进修估计费用)科主任同意签字科教科审批院领导班子审批科教科办理个人进修各项手续。
电子阅览室管理制度
电子阅览室是利用多媒体计算机网络阅读各种电子读物的专用阅览室。利用多媒体计算机和网络，可实现网上阅览电子图书、观看光盘出版物、使用多媒体教学软件、各种应用软件使用和培训等。为更好发挥电子阅览室功能，为全院广大医务人员服务，特制定本办法。
1、阅览室内多媒体计算机网络主要用于电子读物阅览，未经许可，任何人不得改变网络用途，也不得将网络的全部或部分提供给非有关人员使用。
2、为保证多媒体计算机网络安全，阅览室只限本院在岗职工及应届在岗实习生进修生进入，必须严格履行登记手续(科室、学校名称、姓名、上机时间、机号、工作内容、结束时间)。 任何未经授权的访问一律视为对网络的攻击，发生后果责任自负。
3、为防止计算机病毒传播，网络中计算机未经许可均不得使用U盘。因特殊情况需使用者，应将所用U盘提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经许可使用U盘者，除没收U盘并视情节轻重处以罚款直至追究责任。
4、使用者必须自觉爱护阅览室内所有硬件及软件，严禁野蛮操作。凡不按规定使用而造成的硬件和软件损坏，必须照价赔偿。
5、除管理人员外，任何使用者均不得移动、拆卸室内的网络设施和计算机，尤其禁止对计算机及其部件进行拆卸。凡因上述行为造成的整机及部件损坏或丢失，除照价赔偿外，还将报医院有关部门给予相应的处罚。
6、任何读者均不得自带光盘或其他电子出版物、电子读物等多媒体载体进入室内。确因需要者，需提交管理人员审核后方可使用。未经许可而使用的，一律没收，因光盘载体的特殊性，使用者须自觉爱护光盘，对非正常原因造成的光盘损坏，必须照价赔偿。
7、爱护室内公共设备，严禁在计算机设备、桌椅、地板、墙壁上刻划、涂抹、写画，如有紧急情况及时报告工作人员。
8、保持室内清洁卫生，读者不得将食品、水等物品带入机房内、不得乱扔杂物、不准大声喧哗、以及手机充电、严禁吸烟，确保室内安静、有序。任何时间均禁止在网络上玩各种游戏，读者不得在本阅览室观看含有色情、反动、迷信、暴力等内容的电子出版物，一经发现从重处罚。
9、阅览室内计算机主要使用于电子阅览，读者不得对计算机软件部分进行下列更改：
①修改计算机的显示属性，包括背景、界面风格、鼠标指针、默认图标等。②设置个性化的屏幕保护程序及密码。③利用DEBUG实用程序修改CMOS密码。④安装任何软件。⑤修改任何驱动器及目录的共享属性。⑥删除任何系统文件或文件夹。
10、本规定自公布之日起实行，上述规定如有不服从者，管理员有权勒令其退出电子阅览室，希望所有使用者都以主人翁的态度，积极参与，提高自身的素质。
图书室工作制度
1、院图书室藏书及期刊杂志供全院职工、进修生阅读使用。
2、图书是国家财产，必须注意爱护，妥善保管，定期检查，发现问题及时解决。
3、凡室内医院均需登记建帐，册数清楚。期刊要定期装订成册。
4、外借图书仅限开放流通图书。独本书、线装书、工具书、当年期刊、画报、各种报纸等只限室内阅读。
5、读者要自觉爱护图书，不准损坏或丢失。
6、图书室按时开放，工作人员要坚守岗位，要经常向全院介绍新书和期刊。
7、职工调离或进修生学习结束，应先还清所借图书，交回借书证，由图书室签章后方可办理离院手续。
8、图书室负责图书及期刊杂志等的订购工作。
医院统计制度
为加强医院统计管理工作，按照《中华人民共和国统计法》和《全国卫生统计工作管理办法》的要求，特制定本《制度》，望遵照执行。
1、统计员必须认真学习、贯彻党的卫生工作方针政策，严格执行《中华人民共和国统计法》、卫生统计工作制度和卫生统计报表制度。准确、及时、全面地执行上级卫生行政部门布置的医院统计调查任务，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，了解医疗服务提高医院宏观管理水平，提供科学的依据。
2、为医院领导总结和检查工作，掌握各科室工作进度，制定医疗工作计划，提高医疗质量和效益，改善医院管理，提供以医疗服务为主的各项工作的综合统计信息。统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息统计数字为准。统计分类与内容如下：医院病房床位人员情况(卫统计1-9)、二十个病种基本情况(单病种)、大型设备情况(卫统计表3)、医院人力资源(卫统计表2)、医院患者基本情况(卫统计表4)等。
3、利用医院统计资料，开展统计分析，实行统计咨询和统计监督。
4、将收集到的各科室工作数量、质量指标，经过整理分析，定期或不定期系统地反馈到科室，使科室既能了解自己完成工作的情况，又可横向对比。
5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。
6、医院必须设有专职统计人员，统计员对上级颁发的统计报表不得虚报、瞒报、迟报和拒报。对于异常信息(差错事故、人为责任管理事故)反馈时间不得超过4-8小时。
7、医院统计资料由各科室提供，各科室必须每月、每季度、每年度向统计人员报送各种统计数字。如发生迟报、漏报等，统计人员要及时催报。
8、各级统计人员加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和统计实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，做好医院的各项统计工作。
维普数据库管理制度
1、实行维普数据库实名注册。
2、多媒体计算机网络主要用于医学文献阅览，未经允许不得对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。不得使用光盘、U盘等。因特殊情况需使用者，应提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经允许的访问一律视为对网络的攻击。对网络的任何非法使用，将根据情节以及产生的后果予以500-1000元罚款，并收回号段及电脑使用权。
3、各科室实行上网登记制度，严禁不登记上网。禁止上网聊天、炒股、玩游戏、看电影、听音乐行为，一经发现，处以重罚。
4、医院鼓励医护人员使用维普数据库查询系统，并对每个号段网络浏览次数做出相应统计，对于每周登陆少于四次取消下年度分配号段资格。
