医院制度管理办法范文第1篇

二、进修人员必须严格遵守我院的各项规章制度和技术操作规程，服从感控科安排的学习及轮转计划。在医院感染专职人员指导下进行临床学习与管理实践。

三、进修期间除法定节假日及病假外不安排其他休假。如出现因个人原因导致的不能正常工作及擅自离开工作岗位的情况，感控科向科教科报告，立即通知原单位，终止进修学习。遇有特殊情况需请假者，应由工作单位主管部门与我院科教科协商后告知感控科。进修计划不得中途更改。

四、进修期间不得自行带人来我院参观，我院也不安排到外院参观。

五、进修期间，尊重知识产权，爱护科技资料，未经同意，不得自取复制或拍照、摄录。

六、进修期间按计划完成进修内容，进修期满前3日完成进修工作总结，经带教老师、科主任评价后存档。

七、进修期间，爱护公物，损坏公物要赔偿。

八、进修期间不得将任何医疗器械、一次性耗材据为己有。根据我院一次性使用医疗器械管理规定，使用后的一次性物品一律不许带出院外，若带出院外，出现任何问题由当事人负责。

九、报到：进修人员报到时需携带进修报到通知、执业证书原件复印件和工作鞋服，登记进修期间住址及联系电话。

十、离院：退还临时更衣柜钥匙、门禁卡等物品。

感控科

医院制度管理办法范文第2篇

一、 科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月医院感染管理综合质量考核得分达到医院标准前十名者给予奖励200元。

1、每月院感综合质量考核得分达不到标准，每降低1分，扣除10元，因无故缺席学习会议者扣50元。

2、在诊断或治疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣除科室金20元(其中科室负责人10元，责任人10元)。

3、使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金20元(其中科室负责人10元，责任人10元)。

4、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次，扣除科室奖金20元(其中科室负责人10元，责任人10元)。

5、每月对各科环境卫生学进行监测，空气、物表、手卫生一项不合格扣除科室奖金20元(其中科室负责人10元，责任人10元)。

6、科室每漏报一例院感病例，扣除科室主管医生奖金20元。

7、对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病历无记录，每发现一次，扣除科室医生奖金20元。

医院制度管理办法范文第3篇

1、严格贯彻落实《中华人民共和国消防法》和《机关、企事业单位消防管理规定》，严格遵守有关消防方面的规章制度。对新进职工要进行安全教育、消防设施和器材的使用培训。

2、严格按照消防有关规定，在医院内配置消防设施，设置消防安全标志。

3、定期进行防火检查和消防设施器材的保养和维护，及时消除火险隐患，确保消防设施器材使用可靠。

4、严禁在医院内私拉、私接电线，禁止在病房内使用电炉、取暖器之类的电器。

5、物资仓库必须实行二十四小时轮流值班制度，仓库严禁烟火。

6、各科室切实落实好防火安全责任制，各科室防火安全责任人负责做好本科室的消防安全工作，发现火险隐患及时上报上级防火安全责任人。各科室有责任保证本楼层的疏散通道和安全出口的畅通。

7、医院内各施工场所严禁使用明火，确有需要必须事先向消防部门报请批准。

医院制度管理办法范文第4篇

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。

(3)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

医院制度管理办法范文第5篇

一、本科室医院感染管理小组成员：

院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查;发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报;并做好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度

全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训：

1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。

2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。

4、工勤人员每年不少于3学时。

5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。

7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座;对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训;对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。

8、每季度学习<<医院感染监控信息>>，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。 感染科疾病门诊的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。

2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。

3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。

4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。

8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。

9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。 感染科病房的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。 严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。

2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米;疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。

4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。 配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率100%，医院感染楼漏报率<10%。

7、发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报卡”，并于24小时内送感染管理科，遇有“医院感染流行爆发”立即报告感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

8、认真学习<抗菌药物临床应用指导原则>，严格掌握使用指征，适应症明确，分级使用，抗菌药物使用率<50%，治疗用药病原菌送检率>60%。

9、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洗、消毒，污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服。

10、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。

11、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物(器械、敷料等)，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤直接接触物品(体温表、弯盘、治疗碗、药杯等)应用一人一用一消毒，干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

12、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送，做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

13、无菌物品与有菌物品分开存放。

14、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能75%酒精、0.5%碘伏每季度进行监测，其细含量<100cfu/ml，含氯消毒剂每日监测。

15、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液需在2小时内使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

16、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

17、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。 感染科感染病例监测、诊断、报告与控制制度。

1、采取前瞻性监测方法对住院病人开展医院感染监测，监测率达100%。

2、按月统计医院感染发病率、部位感染率、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

3、认真学习<<医院感染诊断标准>>，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

4、当科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师护士查找感染原因，采取有效控制措施。

感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等;

2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科;

3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<<中华人民共和国传染病防治法>>和<<国家突发公共卫生事件应急预案>>的规定进行报告和处理。

抗菌药物合理应用管理制度

1、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监控小组，对本科室抗菌药物的使用进行全面监控;

2、制定本科室抗菌药物应用原则以及分级表，合理使用抗菌药物; 重视病原微生物检测工作，根据细菌药物试验结果做出正确使用。对无法取出培养标本的患者，应根据感染部位、临床特点做出初步判断，可先行经验治疗，等药敏试验报告后再做进一步调整;

3、加强对卫生部分布的<<抗菌药物临床应用指导原则>>以及<<亳州市人民医院抗菌药物临床质量考评标准与实施细则>>的学习，强化医师的自我管理意识;

4、加强对医务人员合理使用抗菌药物知识培训，转变观念，杜绝抗菌药物的滥用现象;

5、建立本科室抗菌药物使用自查记录本，每月进行一次综合评比，实行量化考核评分，并与资金分配挂钩，对滥用抗菌药物的个人提出批评并进行适当的处罚;

6、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科主任及护士长，并上报药剂科及院内感染科，对严重的不良反应组织专题讨论;

7、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物 住院医师、主治医师可使用一线、二线药物;

三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或经全科医师会诊同意应用。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测

每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时发现环节问题及时改进。 (二)消毒灭菌效果监测 1.对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。 2.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测;使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。

对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

3.紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，每半年一次。新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。 生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.99%。 消毒与隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染性病人用过的医疗器材物品，必须先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或化学法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

4、根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等配制有效浓度，并定期监测。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、气管插管等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

6、治疗室、病房等处应配备非手触式水龙头、皂液;可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒;诊疗、护理连续操作应配备快速手消毒剂。 消毒药械管理制度

科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

感染科病房消毒隔离制度

1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入应着装整洁，戴口罩、帽子，必要时戴防护目镜。并备有手卫生的设施。

2、各室区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。

3、医护人员严格执行标准预防措施。严格执行医院消毒灭菌与隔离制度，按<消毒技术规范>要求进行各项消毒灭菌工作。

4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：

1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。

2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。

3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。

7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双侧黄色塑料袋封扎后交焚烧室焚烧处理。

9、注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，由专人收集至医疗废物暂存点，收购单位收购。

10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。

11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。

12、按照<医疗废物管理条例>做好医疗废物的安全管理。 感染科门诊消毒隔离制度

1、门诊候诊室必需保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式擦一次，走廊痰盂内存放1000mg/ml含氯消毒液，每日更换一次。

2、门诊每天进行空气消毒两次。

3、门诊观察室保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。

4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行消毒两次，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

5、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。

6、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。

一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.严格遵守医院采购制度

⑴科室和个人不得私自引进和使用一次性医疗用品，必须由设备科统一集中采购。

⑵开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医院感染管理委员会申报，经审核批准后由设备科集中办理。 2.严格验收制度

⑴在使用前，专职护士应当再次检查生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，并留存资料。

⑵进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识进行检查。 3.严格保管制度

一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。不得领取包装破损、失效、霉变的产品。 对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告设备科和医院管理科，不得作自行退货、换货处理，不得推诿。 4.严格追查制度

一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备科及时处理。 5.严格回收毁形管理

一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由供应室自领取后全院统一发放与管理，本科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。 介入导管、留置管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。 6.每季度对一次性使用无菌医疗用品的使用、管理以及回收处理情况接受院感科监督。 手卫生管理

1.配备有效、便捷的手卫生设备和设施。

2.接受全院开展的培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

3.手卫生设施配置：流动水、洗手液/肥皂、快速手消毒剂和干手设施。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固体肥皂时，应当保持干燥。导管室、治疗室应配备非手触式水龙头，洗手、干手、手消毒等设施应避免二次污染。 4.手卫生方法：要掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手，当接触传染病人或感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

5.选用的手消毒剂应当对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能，洗手后应当使用无菌巾擦干。

无菌技术操作规 ㈠无菌技术操作原则

1. 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2. 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3. 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4. 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。 5. 无菌物品时，必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6. 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 7. 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

(二)准备质量标准

1. 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。 2. 备齐用物。

3. 治疗盘，无菌持物钳或镊放于无菌罐内，无菌溶液、无菌包、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4. 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。 5. 用物排放有序，符合无菌操作要求。

(三)操作流程质量标准

1. 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。 2. 解开无菌包系带卷放在包布下边。 3. 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳(镊)取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4. 铺无菌盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

5. 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6. 倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻转，将橡皮塞拉出，另一只手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈(从非污染处到污染处)后立即盖好，并注明开瓶时间。

7. 带无菌手套法，打开无菌手套包，核对灭菌日期和消毒指示胶带及无菌手套袋上所注明的手套号码、然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。 8. 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9. 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。

10. 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

(四)终末质量标准

1. 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。 2. 能口述无菌操作的原则与注意事项。

(五)注意事项

1. 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。 2. 取无菌持物钳时，无菌持物钳不可触及容器口边缘。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及无菌罐每4小时更换。

3. 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4. 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。 5. 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。 医疗废物管理制度

认真贯彻、实施<<中华人民共和国固体废物污染环境防治法>>及<<医疗废物管理条例>>。 科主任为该科室医院感染管理的第一责任人。

医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。 严格执行医疗废物收集、运送、贮存、处置的各项要求。

盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。

盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。

锐器废物用锐器盒装载消毒后送焚烧。 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法规和国家规定执行。 一次性医用器材、一次性注射器、输液器用后专人回收、定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。

传染病人液体性感染性废物应就地用消毒液浸泡后方可排入下水道。

严格隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物应就地进行消毒处理，并装双层黄色包装袋中，及时密封，放入加盖容器，送焚烧。 病理性废物消毒后使用双层高密度袋装后焚烧。

禁止个人转让、买卖医疗废物，运送过程中不得丢失、遗撒医疗废物。 医务人员职业卫生防护制度

医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则。 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。

诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，特别注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤

使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。 认真执行安全注射制度，禁止使用后的一次性针头重新上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。 医院感染质量控制与考评制度

本科室将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，纳入个人医疗质量的考评，并与资金挂钩。

护理部将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，纳入个人护理质量的考评，并与资金挂钩。

医院制度管理办法范文第6篇

内幕信息知情人登记管理制度

第一章 总 则

第一条 为了进一步规范公司(以下简称“公司”) 内幕信息管理行为，加强公司内幕信息保密工作，维护信息披露的公平性，以保护广大投资者的利益，根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》、《深圳证券交易所上市规则》、《上市公司信息披露管理办法》、《深圳证券交易所中小企业板上市公司规范运作指引》等有关法律法规及《公司章程》(以下简称“《公司章程》”)等的相关规定，制定本制度。

第二条 本制度的适用范围为：公司、分公司、子公司(包括公司直接或间接控股 50%以上的子公司和其他纳入公司合并会计报表的子公司)。

第三条 公司内幕信息登记备案工作由公司董事会负责，董事会秘书组织实施，当董事会秘书不能履行职责时，由证券事务代表代行董事会秘书的职责。董事会应当对备案名单的真实性、准确性和完整性负责。

第四条 董事会办公室为公司内幕信息登记备案工作的日常工作部门。

第二章 内幕信息及内幕信息知情人

第五条 本制度所指内幕信息是指为内幕人员所知悉的涉及公司的经营、财务或者对公司证券及衍生品种的市场价格有重大影响的尚未公开的信息。

第六条 尚未公开是指公司尚未在信息披露指定媒体正式披露的信息。

第七条 本制度所指内幕信息的范围包括但不限于：

(1)公司尚未披露的年报、半年报、季报;

(2)公司股利分配方案或者增资的计划;

(3)公司的重大投资行为和重大的购置资产的决定;

(4)公司发生重大债务和未能清偿到期重大债务的违约情况;

(5)公司发生重大亏损或者重大损失;

(6)公司减资、合并、分立、解散及申请破产的决定;

(7)涉及公司的重大诉讼、仲裁;

(8)董事会就发行新股或者其他再融资方案、股权激励方案形成相关决议;

(9)公司主要资产被查封、扣押、冻结或者被抵押、质押;

(10)公司主要或者全部业务陷入停顿;

(11)公司对外提供重大担保;

(12)公司尚未公开的并购、重组、定向增发、重大合同签署等活动;

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(13)公司股权激励等相关重大事项;

(14)中国证监会、深圳证券交易所认定的对证券交易价格有显著影响的其他重要信息。

第八条 本制度所指内幕信息知情人是指公司内幕信息公开前能直接或者间接获取内幕信息的人员，包括但不限于：

(1)公司的董事、监事、高级管理人员;

(2)持股5%以上的公司股东、实际控制人及其董事、监事和高级管理人员;

(3)公司各部门、子公司负责人，以及由于所任公司职务或岗位可以获取公司有关内幕信息的人员;

(4)可能影响公司证券交易价格的重大事件的收购人或交易对方及其关联方，以及其董事、监事、高级管理人员;

(5)因履行工作职责获取公司内幕信息的其他单位及个人;

(6)符合上述规定的自然人的直系亲属;

(7)中国证监会规定的其他人。

第九条 公司与外部机构或个人发生上述范围的业务时，应签订保密协议。

第三章 登记备案

第十条 公司各单位应按照附件《公司内幕信息知情人登记表》的要求如实、完整记录内幕信息在公开前的报告、传递、编制、审核、披露等各环节所有内幕信息知情人名单，以及知情人知悉内幕信息的时间等相关档案，并在报送内幕信息时一并将知情人名单报送董事会办公室，供公司自查和相关监管机构查询。

第十一条 董事会秘书应在相关人员知悉内幕信息的同时登记备案，登记备案材料至少保存三年以上。

第十二条 内幕信息知情人登记备案的内容，包括但不限于内幕信息知情人的姓名、职务、身份证号、部门、知悉的内幕信息、知悉的途径及方式、知悉的时间、保密条款。

第十三条 涉及并购重组、发行证券、收购、合并、分立、回购股份、股权激励的内幕信息，应在内幕信息公开披露的同时，按要求将相关内幕信息知情人名单报送监管机构备案。

第十四条 公司董事、监事、高级管理人员及各职能部门、各分公司、各子公司的主要负责人应当积极配合公司做好内幕信息知情人登记备案工作，公司的分公司、子公司有内幕信息发生时，内幕信息所在单位负责人应在第一时间向公司董事会秘书报告内幕信息相关情况，并及时告知公司内幕信息知情人情况以及相关内幕信息知情人的变更情况。配合公司董事会完成内幕信息知情人登记及内幕信息的公开披露工作。

第十五条 公司的股东、实际控制人、收购人、交易对方、证券服务机构等内幕信息知情人，应

当积极配合公司做好内幕信息知情人登记备案工作，及时告知公司已发生或拟发生重大事件的内幕信息知情人情况以及相关内幕信息知情人的变更情况。

第四章 保密及处罚

第十六条 公司内幕信息知情人对其知晓的内幕信息负有保密的责任，不得擅自以任何形式对外泄露，不得进行内幕交易或配合他人操纵证券交易价格。

第十七条 公司董事、监事、高级管理人员及相关内幕信息知情人应采取必要的措施，在内幕信息公开披露前将该信息的知情者控制在最小范围内。内幕信息依法披露前，内幕信息知情人应将载有内幕信息的文件、磁盘、录音带、会议记录、决议等资料妥善保管，不准借给他人阅读、复制，不准交由他人代为携带、保管。内幕信息知情人应采取相应措施，保证电脑储存的有关内幕信息资料不被他人调阅、拷贝。

第十八条 内幕信息依法披露前，公司的股东、实际控制人不得滥用其股东权利、支配地位，不得要求公司向其提供内幕信息。

第十九条 内幕信息知情人在其知晓的内幕信息公开前，不得买卖公司的股票及其衍生品，或者建议他人买卖公司的股票及其衍生品。

第二十条 内幕信息知情人将知晓的内幕信息对外泄露，或利用内幕信息进行内幕交易或者建议他人利用内幕信息进行交易，给公司造成严重影响或损失的，由公司董事会对相关责任人给予行政及经济处罚。

第二十一条 对内幕信息知情人进行内幕交易或者建议他人利用内幕信息进行交易的行为，公司应及时进行自查和做出处罚决定，并将自查和处罚结果报送监管机构备案。

第二十二条 为公司履行信息披露义务出具专项文件的保荐人、证券服务机构及其人员，持有公司5%以上股份的股东或者潜在股东、公司的实际控制人，若擅自披露公司信息，给公司造成损失的，公司保留追究其责任的权利。

第五章 附 则

第二十三条 本制度所称“超过”不含本数。

第二十四条 本制度未尽事宜，按国家有关法律、法规、规范性文件和《公司章程》的规定执行。本制度如与国家日后颁布的法律、法规、规范性文件或经合法程序修改后的《公司章程》相冲突，按国家有关法律、法规、规范性文件和《公司章程》的规定执行，并立即修订。

第二十五条 本制度的解释权属于公司董事会。