记录格式范文（精选6篇）
记录格式 第1篇
1方法
1.1表格式护理记录单设计。
根据三种 (一般患者、病重 (病危) 患者、专科性) 护理记录单, 综合设计表格式护理记录单 (见表) 。选用16k印刷纸作表格式护理记录单, 纸页大小与病历纸页大小相符合, 便于病历保管。包括"评估项目"、"治疗护理措施及病情变化"和"备注"三个部分。"评估项目"是提示护士需重点观察项目, 根据患者疾病常规护理要点, 设为护理级别, 生命体征、血氧饱和度、入、出量、病人情况、基础护理、管道护理、皮肤情况、更换体位、心电监护、吸氧方式、呼吸道护理、意识、瞳孔等均为护理需要重点观察的内容, 护士定时将患者病情相对应的评估项目填写、打勾或打叉、数字表示 (查看"备注"内容) 。便可完成评估项目。"治疗、护理措施及病情变化"是在填写"评估项目"内无法表述或设有包括的病情变化, 以具体症状, 护理措施及评价为主, 类似于PIO的记录。"备注"内容, 提醒护士如何记录护理记录单。
1.2表格式护理记录单应用
(1) 组织学习表格式护理记录单。护理部对全院护士长进行培训学习。护士长组织科室护理人员学习, 掌握表格式护理记录单"备注"内容。"备注"共有11条内容, 12、13条等无内容, 可根据专科护理特点进行补充内容, 填于"评估项目"空格栏内。"备注"内容数字表示"其他"空项, 可根据医嘱及专科护理特点填写。 (2) 重整医嘱变动"护理级别", 只需要在"护理级别"栏内注明, 患者病情发生变化, 医嘱变动病重 (病危) 只需要在"治疗, 护理措施及病情变化"栏内记录, 记录遵医嘱下"病重 (病危) "或遵医嘱停"病重 (病危) "。
2优点
2.1表格式护理记录单减少了书写内容, 缩短了记录时间, 减轻护士工作量。我院2010年9月--10月调研结果, 原有总结式的书写记录, 护士每班用于护理文书书写的时间都在1小时以上推行表格式护理文书后时间控制在半小时左右, 大大缩短护士用于书写的时间, 更多时间直接护理患者。
2.2表格式护理记录单减少了记录种类及内容繁多而造成纸张凌乱。近年来各医院的护理记录单形式多样, 有一般患者记录单、病重 (病危) 患者记录单、专科性护理记录单, 造成一个医院存在多种护理记录单, 护士记录时容易混淆。表格式护理记录单综合三种护理记录单的内容, 方便护士记录。
2.3表格式护理记录单页面清晰、简洁。填写方式以填空、打勾或打叉、数字表示, 特殊要求内容才用文字描述记录, 使得页面清晰、简洁。
2.4表格式护理记录单体现专科护理特点, 因为表格式护理记录单重点观察项目加入"评估项目", "评估项目"有"备注"内容提醒护士如何记录, 便于及时观察并交接班。各科室可根据专科护理要点设计"评估项目"、"备注"中相对应的内容, 方便临床推广、使用。
3体会
护理记录单是病历的组成之一, 是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一[2]质量好坏以及字迹完整, 不仅反应记录者的护理技术水平, 基础理论知识水平, 实际工作能力和对患者的责任心而且对医疗、护理质量有着举足轻重的影响。随着《医疗事故处理条例》的出台, 护理记录已成为医疗举证的重要依据。客观、及时、准确地记录, 不仅便于举证, 而且对于维护护患双方的合法权益, 保证护理安全, 提高护理的质量有重要意义。所以简化护理文书, 表格式护理记录单同样可体现护理记录单的真实性、准确性、及时性和客观性。
因其省时、清晰、简洁便于实时记录, 提高工作效率, 逐步"实现把时间还给护士, 把护士还给病人"。值得在临床推广使用。
参考文献
[1]巩玉秀.规范护理行为完善护理记录[J].中国护理管理, 2003, 3 (1) :25.
施工记录日记格式 第2篇
1、单位工程开工前的准备情况，存在的问题如何解决;
2、部分工程和主要分项工程开工、竣工及中途停关于单位工程施工日志的规定
第一条：为了系统地掌握单位工程自准备开工日起至竣工交验日止的全部施工动态，以督促检查工作，总结经验为日后参考。
特规定单位工程施工负责人员，必须遵照本规定记载单位工程施工日志并签名。 第二条：单位工程施工日志，必须妥为保管，不得遗失或损坏，竣工缴还公司存档。 第三条：项目经理应负责督促检查单位工程日志记录正确，及时填写。
第四条：混凝土工程，桩基工程除应单独做砼浇注记录表，另行存档，其主要项目应摘要记录在日记中，土质钻探或荷重试
验及高层建筑沉降变形观测等，可根据建设单位需要另作记录，另行存档。
第五条：单位工程施工日记记录内容为：
1 、单位工程开工前的准备情况，存在的问题如何解决，摘要记录。
2、部分工程和主要分项工程开工、竣工及中途停工日期，注明停工日期，处理办法及结果。 3、分部工程，分项工程完工数量与出勤人数(各工种班组人数)。
4、单位工程项目经理收到施工图纸技术文件及其他有关施工指示文件之日起。
5、每日气象记录，如风向、雨，温度情况。
6、计划变更事项、日期，负责提出者的姓名。
7、因工程质量不合设计要求和其他施工错误而引起返工数量、日期，原因等事项。
8、工伤事故、机械故障及其他意外事件，发生的原因和处理经过。
9、劳动调度，主要技术措施，施工布置及其执行结果。
10、隐蔽工程检查验收日期，并注明其书面文件。
11、基础地下水位，地质情况。地下水及工程用水化学分析记录文件编号，及其主要结果。
12、主要材料，构件及机具收到日期和数量，送验者、送验日期和试验结果。
13、其他必须记载的事故。
表格式一般护理记录单的设计与应用 第3篇
1 表格式护理记录单的设计和制作
表格选用16K印刷纸, 纸页大小与病历纸页大小相符合, 便于管理。
2 表格的使用
2.1 基本资料
以填空的形式罗列患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院时间、住院号、入院诊断、护士签名。
2.2 首次评估内容
以打勾的形式选择评估内容。
2.3 一般情况
体温、脉搏、血压内容具体数字填入, 其他内容根据备注选项填入相对应的符号。
2.4 护理措施
基础护理内容根据备注选项填入相对应的符号, 病情观察及护理按照患者具体情况填写。
3 应用效果
3.1 提高了护理记录的书写质量
表格式护理记录单以填空的形式填入备选项, 减少了文字的书写, 主观性文字大大减少, 解决了书写中涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。
3.2 缩短书写时间提高工作效率
表格中的内容以打勾、数字或者符号填入, 大大缩短了书写时间, 把时间还给护士, 让护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中, 提高了护理人员的工作效率, 提高患者的满意度。
3.3 体现了动态、个体化的护理
表格式填写内容简化, 患者有病情变化时, 可随时记录。在病情观察及护理栏目中可填入针对不同患者采取的个体化的护理措施。表格设计以填空的方式记录护理内容, 在表格下方设置备注内容, 填写时只需写入相对应的字符代码, 减少了文字书写。
参考文献
记录格式 第4篇
1表格式护理记录单的设计
1.1 设计理念
①严格按照卫生部与吉林省“在医疗机构推行表格式护理文书的通知” 要求设计表格。②以患者为中心, 体现专科特点, 便于临床病情观察。③项目清晰, 记录简单。④ 备注准确, 便于掌握。
1.2 设计种类
按照患者疾病种类, 将护理记录单进行细化, 分别设计了普外科护理记录单、骨外科护理记录单、呼吸内科护理记录单、神经内科护理记录单、循环内科护理记录单、手术清点记录单、妇科护理记录单等十余种表格。
1.3 设计项目
表格“项目栏”包括日期时间、饮食体位、专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价、液体出入量、签名等。
1.4 备注项目
备注项目设在表格的下方, 根据表格“项目栏”列出各类疾病的特征性临床症状, 并用阿拉伯数字标注, 以备书写时选择应用。如 “皮肤情况”设有完好、压疮、瘀斑、红肿、水泡、红斑、破损、出血点、水肿等若干选项供选择。
1.5 填写方法
护士只要在护理记录单上相应的表格项目内填写备注项目中对应项目的阿拉伯数字标码号即可。
2表格式护理记录单应用体会
2.1 表格式护理记录单的优点
2.1.1 护理记录清晰 表格式护理记录单清晰整洁, 有利于医护人员在短时间内了解患者的病情, 使工作更方便快捷。
2.1.2 体现专科护理特点 表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容, 杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。同时, 对年轻护士起到良好的引导作用。
2.1.3 体现个性化护理的特点, 对同一疾病的不同患者可采取不同的护理措施及宣教内容, 充分体现了个性化护理的特点。
2.1.4 体现动态、连续性护理 表格式记录按时间顺序随时记录, 克服了以往回顾性的归纳记录[1], 能直观动态地反映病情变化及采取的护理措施。
2.1.5 缩短了护理记录的书写时间, 提高了护理记录的书写质量, 给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。
2.2 体会
2.2.1 提高护理质量和满意度。新的科护理表格的应用大大提高了护理质量, 充分体现了全新的护理模式, 减少了护理纠纷及护理问题。护士不再是单纯执行医嘱, 而是能为患者提供全方位全程服务, 提高了患者满意度, 近4个月的电话回访调查, 患者满意度达到100%。
2.2.2 提高了护理人员的素质, 新的表格式护理记录使护理人员不仅学到很多知识, 更促使他们变被动为主动认真观察患者病情, 自觉遵守操作规程和完善护理记录, 主动学习和钻研护理业务技术, 他们能经常针对治疗、检查、及相关的心理社会问题相互沟通, 起到了相互学习及传帮带教的作用, 使护士素质明显提高。
2.2.3 促使护士工作更加规范, 缩短了书写时间 该做的记录单上已经给出, 做什么记什么, 方便护士记录和自查, 做与记高度一致, 达到及时、真实、客观、准确、完整地要求。
2.2.4 有利于护理管理上的质量控制 表格记录清晰, 便于及时准确地发现问题及时及时修改, 确保了护理病历质量, 提高了专科护理质量 各病区专科疾病健康指导的制订, 不但节约了护士书写的时间, 而且达到了事半功倍的宣教效果。
摘要：目的 通过简化现有护理文件的形式, 使护理记录更规范化, 以保证护士有足够的时间承担临床护理工作, 体现“以患者为中心”的护理理念。方法 将原一般和危重护理记录单设计成专科护理表格, 表头项目列专科常见并带有共性的临床症状, 而各疾病的特征性临床症状则列入表格下面的备注栏内, 并用阿拉伯数字标注。结果 表格式护理记录单既方便、不易遗漏又能缩短护理记录书写的时间, 使护理记录更客观、真实, 动态地反映患者病情变化及护理治疗全过程, 减轻护士书写负担。结论 专科护理表格式记录单具有实用性, 书写简单、省时、体现专科特色, 值得推广。
关键词：护理记录,护理表格,应用,设计
参考文献
记录格式 第5篇
1 资料与方法
1.1 住院过程中的护理病程记录。
这是护士对患者住院期间的各种护理活动的记录, 要求简明、完整, 记录要及时、准确, 如实反映患者当前的情况和处置方法, 并评估患者处理之后情况, 为防范医疗纠纷提供宝贵资料。这是护理记录的主要部分, 也是改进的主要部分。
我科主要收治焦虑症、抑郁症、精神分裂症等患者, 这些患者主要表现为情绪、思维、行为的障碍, 具体表现情绪障碍包括高涨、低落、淡漠、抑郁、焦虑、烦躁、恐惧、易激惹, 思维障碍具体包括被害妄想、钟情妄想、关系妄想、被洞悉感、思维奔逸等, 行为障碍具体包括自杀、自伤、伤人、外逃、怪异等, 根据本专科患者的常见的、共性的症状、体征、和护理问题、护理措施[4,5], 设计了相应的表格。具体如下。
1.1.1 病情观察部分:
括情绪、思维、妄想、感知觉、幻觉、行为、依从性、服药情况、自理程度、进食情况、睡眠。
1.1.2 护理措施部分。
包括安全护理、用药护理、睡眠护理、专科护理。
1.1.3 注释部分, 在表格背面注明表格中的每一项所涵括的具体内容,
方便不熟悉者记录和阅读。例如在病情观察部分的情绪这一小项中, 包括高涨、低落、淡漠、抑郁、焦虑、烦躁、恐惧、易激惹等。
1.1.4 护理记录的书写方法:
根据患者的表现的症状及我们要做的护理措施按照注释列出内容的头两个字记入相应的表格内, 如表格没有列出的症状, 可在空格内加入。具体见表1。
1.2 出院护理小结及指导
出院护理小结包括护士对患者住院期间护理活动的总结。出院指导包括用药指导、复诊指导、饮食指导、活动与休息指导、特殊护理指导, 根据精神心理疾病患者的特点, 我们在相应的指导栏内设计了详细的项目, 书写者只须在相应的项目后给予“V”表示即可。
1.3 方法
2010年7月5日～2010年7月20日的50例在院病号和40例出院病号分别同时采用表格式护理记录与普通陈述式护理书写。书写人员分别为当天的主班和主管班。分别记录耗费的时间。对结果采用SAS 8.0软件包进行统计分析。
2 结果
每例住院期间病号的护理记录时间和每个住院病号的护理记录时间均明显减少。
3 讨论
护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列观察和护理活动的真实记录是病历不可缺少的的重要组成部分, 而影响护理记录的因素很多, 最主要的问题是资料的遗漏, 一是年轻护士经验不够记录不全, 其二是不能反映专科疾病特点。我院的表格式护理记录是根据各专科疾病特点设计的, 由于对各种表格的项目进行了较严谨的入选筛查, 保证了记录的全面性和完整性。具体有以下特点。
3.1 科学性强
精神心理科表格式护理记录单的设计是以《广东省病历书写规范》和《精神病护理学》为基础。结合护理病历质量管理标准, 设计内容涵盖了精神心理专科病情的观察要点及具体的护理措施。
3.2 专科性强
精神心理科表格式护理记录单把本专科的护理观察项目罗列在表格楣栏, 护理观察项目性质和相应的护理措施都罗列在备注, 护士只需实时、客观填写就可以了。操作方法简单易行, 便于护士对当班患者病情观察记录且不易遗漏病情观察的项目, 避免发生观察内容记录不全, 完善了护理记录内容。改变过去护士收集资料能力欠缺, 不善于与患者交谈或收集资料简单、缺乏系统化、规范化的状态。且护理措施栏内有相应而具体的护理措施。因此也能有效的避免有些护理人员在观察、护理患者的过程中而忽略一些关键的问题。也使护理工作更加细致, 到位。
3.3 护理记录的内容更加完整、准确、客观
普通护理记录的内容、格式没有统一的规定, 护理人员临床经验、业务素质及护理书写时间长短等都影响着护理记录的书写质量。现以表格的形式对记录的内容统一了标准, 全面地概括了患者各方面的资料, 同时还留有“其他情况”的空格, 可针对患者的个体差异重点突出地进行记录。科学规范的书写格式避免了以往护理人员因为借助主观判断进行记录, 导致漏记、错记等, 提高了记录的准确性和完整性, 能更好地保护护患双方的合法权益。
3.4 表格式护理记录, 转移护士书写记录现场, 使护士更加贴近患者
传统的“大段式”护理记录方法, 其内容多, 大部分护士相对固定在护士站书写, 护士书写护理记录任务繁重, 相对地减少了巡视患者的频率和时间, 降低了直接为患者提供护理服务的质量。新制定的表格式护理记录采用了“√”或简单书写的记录方式, 因其可以直接在患者床旁观察病情后或与患者交流后即刻记录, 无需在到护士站停留完成书写, 缩短了服务半径, 让护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务。增进护患沟通, 促进医患和谐, 更好地推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会, 为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务。
摘要：目的 探讨精神心理疾病表格式护理记录的设计与应用体会, 简化护理记录, 把护士的时间还于患者。方法 讲50例在院病号和40例出院病号分别同时采用表格式护理记录与普通陈述式护理书写对照, 写内容为人院后首次护理记录、专科护理记录、出院护理记录, 比较两组 (单份病历) 书写记录平均耗用时间及书写质量。结果 表格式护理记录的平均耗用时间少于普通陈述式护理记录 (P<0.001) , 表格式护理记录书写质量方面明显优于普通陈述式护理记录 (P<0.001) 。结论 使用耳精神心理科科表格式护理记录单既能够缩短书写护理记录的时间, 又能保证护理记录质量, 提高了护理工作效率。
关键词：表格式,护理记录,精神心理科,设计与应用体会
参考文献
[1]张继平, 陈淑苹, 陈笛恩, 等.护理记录书写中存在的问题分析与对策.护理学杂志 (综合版) , 2005, 20 (3) :69-70.
[2]吴惠平.表格式护理记录的应用探讨.中外健康文摘 (临床医药版) , 2007, 9:49.
[3]卿晓棠.表格式护理记录在临床中的应用.新疆中医药, 2006, 24 (3) :69-70.
[4]李凌江.精神科护理学.北京:人民卫生出版社, 2002, 8-128.
记录格式 第6篇
1 对象与方法
1.1 对象
选择2010年8月—2011年8月收住病人中符合使用表格式护理记录单条件的165名一级护理的病人, 随机将165名病人分为实验组和对照组, 实验组为80人, 对照组为85人, 有相对固定的责任护士进行分组记录和护理。入选条件为排除开具病危、病重通知书和中途病情加重需记录重症护理记录单的一级护理病人。两组病人的平均一级护理天数比较差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 表格式护理记录单的设计及应用
将表格式护理记录单分为项目类和备注类, 项目类包括记录的日期、时间、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔、管路、入量、出量、吸氧、皮肤状况、其他栏及签名, 备注栏在表格的下方, 根据项目栏设计的内容, 在备注栏按项目栏顺序, 列出特征性临床症状或包括的几种状况, 并分别以序号标识, 以备在书写时选择应用, 如病人意识情况设有①清楚、②嗜睡、③谵妄、④意识模糊、⑤昏睡、⑥浅昏迷、⑦深昏迷等7个选项, 供不同病人不同疾病阶段进行选择。除特殊情况在其他栏简单注明外, 护士把所观察到的病情按时间顺序在相应项目栏内填写序号、数值或打勾即可。
1.2.2 评价方法
1.2.2.1 记录时间
实验组使用表格式护理记录单记录, 对照组使用传统型文字护理记录单记录, 由相对固定的护理人员按病人姓名流水登记每次记录所需时间, 以及停止一级护理后累计记录时间。取两组病人完成一级护理期内记录所需时间的平均值, 对照两种记录所需的平均时间。
1.2.2.2 病人满意度调查
通过发放我院护理部自行设计的满意度调查问卷, 分析每份调查问卷的满意度, 根据考核标准满意度≥95%为满意, 满意度<95%为不满意, 统计两组满意、不满意例数进行对照。
1.2.2.3 记录质量评价
由科室一级文书质控、院级文书质控组对每份记录依据文书书写规范进行质量控制, 制量控制内容包括反应病情变化的连续性, 采取的护理措施及效果评价数值记录的完整性, 能否体现专科观察要点, 记录的格式、整洁度等, 根据每份记录的考核得分, 统计各组记录的合格份数进行对照。
2 结果
min
注:t=-35.64, P<0.05。
例 (%)
注:两组满意度比较, χ2=4.78, P<0.05。
例 (%)
注:两组记录合格率比较, χ2=6.00, P<0.05。
3 讨论
3.1 提高了护理人员工作效率
由于表格式护理记录单内容设计涵盖了生命体征记录单、出入量记录单、神经外科疾病观察重点、基础护理项目记录, 使护士通过一单记录即可全面记录病人情况和本班的工作情况, 避免了重复记录, 节省了时间, 节约了护理人力资源[1]。另外, 通过项目类观察内容的提醒, 弥补了年资浅的护理人员经验不足、专科护理知识缺乏的缺点, 督促他们按项目内容进行观察护理, 顺利完成本班护理工作, 提高了工作效率。
3.2 提高了护理文书书写质量
表格式护理记录使护士按时间顺序客观记录所观察的项目数据, 直观全面地反映了病人病情变化的动态信息, 以及采取护理措施后通过数值记录进行的效果评价, 为诊疗护理活动提供了真实可靠的依据, 提高了护理记录的内涵质量。表格式护理记录简练了专科护理记录, 减轻了护士书写负担, 但对护士提出了更高要求, 要求护士提高自身素质, 更熟练地掌握专科护理知识, 能精准地对病人情况进行概括总结。同时表格式护理记录凝练了大量的文字表述, 克服了护士文字总结差异对病情描述客观性的影响[2], 避免了刮、涂、修改现象, 记录格式简单易于掌握和操作, 提高了护理文书书写合格率。
3.3 密切了护患关系, 提高了病人对护理工作的满意度
表格式护理记录使护士从繁琐的文字书写中脱离出来, 有更多的时间和病人接触、从事基础护理和生活护理, 进行更详尽的健康教育, 密切了护患关系, 真正意义上体现了贴近病人。护士可以从各个角度观察病情发展、变化、转归, 并在一些细节上、表象上发现一些可能隐藏病情变化的现象, 如通过晨间护理, 可观察病人的口腔气味、舌苔、黏膜的变化, 全身皮肤温度、颜色, 协助大小便可观察排泄物的性状、量, 生活护理的同时随时观察病情变化并及时报告医生, 让医生在最短的时间内抓住最好的治疗时间, 让病人每一个疾病阶段都能享受最佳的治疗方案、达到最佳治疗效果。把生活护理与病情观察、专科护理有机地结合起来, 工作重心放在照顾病人和病情观察上, 既能使病人得到专业照顾, 又提高了临床护理服务水平, 从而为病人提供安全、优质、满意的护理服务。
摘要：[目的]探讨表格式护理记录单在神经外科一级护理病人管理中的可行性应用。[方法]将在神经外科收住的165名一级护理病人分为两组, 实验组使用表格式护理记录单记录, 对照组使用传统型文字护理记录单记录, 对照两组记录所需时间和护理记录质量以及病人的满意度。[结果]实验组记录所需时间明显低于对照组, 护理文书书写质量优于对照组, 病人对护士的满意度明显高于对照组。[结论]表格式护理记录单缩短了记录时间, 能全面的体现神经外科的病情观察要点、突出以病人为中心的护理理念, 值得推广。
关键词：表格式护理记录单,一级护理病人,应用
参考文献
[1]卿晓堂, 梁凤仙.中医表格式护理记录单的设计和使用[J].护理管理杂志, 2008, 8 (7) :47-48.
