高效鄂州市新型农村合作医疗制度（精选9篇）
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第1篇
鄂州市新型农村合作医疗制度 定点医疗机构服务协议书
(乡镇卫生院部分)
甲方：鄂州市新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：
为保障我市参合农民享受优质、高效、价廉的医疗服务，促进全市新型农村合作医疗制度和卫生事业协调发展，根据《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》及《鄂州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》有关规定，甲方确定乙方为鄂州市新型农村合作医疗定点医疗机构，现就有关事项签订协议如下：
第一章 总 则
第一条 乙方在诊治新型农村合作医疗住院病人时要严格按照湖北省新型农村合作医疗办公室有关规定和《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》及甲方制订的相关配套文件规定执行。
第二条 新型农村合作医疗住院病人出院时，乙方要按甲方要求提供相关资料进行审核报销，并确保提供资料详细、准确、真实、完整。
第三条 甲方依法对乙方新型农村合作医疗住院病人的病历、医嘱、处方、收费清单、病人身份证明等相关资料进行查询，乙方有义务提供所需资料，并为查询提供方便。
第四条 乙方收治新型农村合作医疗住院病人时，一律由病人按 1 乙方规定预交住院费，不得挂帐住院。
第五条 甲方要及时为乙方提供新型农村合作医疗相关文件，其有关规定如有修改或补充，应及时通知乙方。
第六条 乙方应当设立专门新型农村合作医疗管理科，明确一名院领导负责，并配备专(兼)职工作人员，提供15—30平方米办公场地，配备电脑、打印机及宽带网服务，配备资料柜、办公桌椅及其他办公用品，并为市合管办监管人员提供住宿条件，保障其工作正常开展。
第七条 乙方应当积极采取措施，按照甲方要求和规定，努力提高本单位新型农村合作医疗工作的计算机管理水平。
第八条 乙方要按照甲方制订的考核细则，接受甲方对乙方新型农村合作医疗工作的考核。
第九条 甲方应组织乙方每年一次就新型农村合作医疗住院病人的情况进行座谈，共同探讨完善为新型农村合作医疗住院病人的入院、检查、治疗、出院结算等环节提供优质低廉服务的方式。
第二章 医疗服务
第十条 乙方对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处臵的原则，认真做好身份和证件识别。凭无效证件和转借他人证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。乙方发现就诊者身份与证件不符时应当及时通知甲方。
第十一条 乙方要严格遵守《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第二版）》（乡镇卫生院部分）的规定，不得将超范围药品费用和不予报销的项目费用纳入新型农村合作医疗费用结算。
第十二条 乙方医务人员在诊治新型农村合作医疗住院病人时要坚持热情接待、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为合作医疗住院病人提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范，不得滥开药、放宽入院标准、违反物价标准收费。
第十三条 乙方应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公示。
第十四条 乙方参合人员在其他定点医疗机构所做的检查结果应当充分利用，避免重复检查。
第十五条 乙方根据工作需要，开展新的检查、治疗项目需要纳入新型农村合作医疗基金为参合农民报销的，应当书面报请甲方批准，并提交相关资料。包括：项目的适应症及方法、疗效，本单位开展的条件，物价部门核定的收费标准等。未经批准的项目发生的费用新型农村合作医疗基金不予支付。
第三章 转 诊
第十六条 参合住院病人病情复杂，乙方因技术力量、医疗设备等原因不能进行救治、处理的，应积极组织、联系市内其他医疗机构进行救治处理。
第十七条 乙方对前来就诊的无论是门诊及住院患者，需转往上级医院诊治的，应当及时询问其是否为参合农民，告之患者转诊程序并为其办理转诊手续,乡镇卫生院原则上只能向市内上级医院转诊。
参合农民住院期间，因卫生院技术设备等原因经乙方批准到院外检查、购药（目录内）的，其检查、药品费用列入本次住院费用结算。
第十八条 乙方因医疗设备及技术有限，不能诊治参合病人疾病时（包括门诊、住院），要正确履行告知义务并及时为患者办理转诊手续。
第四章 费用支付
第二十一条 乙方应先行为参合农民垫付报销的门诊及住院医疗费用后，在每月25日前，将上月参合住院病人出院的各项凭证材料（包括住院报销审批表、住院正规发票、病人或家属签字的住院费用一日清单、住院病历、合作医疗证及身份证或户口本复印件、诊断证明和出院小结等）报送给甲方。由甲方进行审核，甲方审核后申请市财政局直接将报销的医疗费用拔付给乙方。甲方将定期不定期对定点医疗机构进行考评，年终根据全年考评情况进行奖惩。对违反甲方各项规定产生的费用进行处罚。
第二十二条 乙方若为节约医疗成本，该用的药不用，该做的检查不做，或应该在住院完成的检查、用药让患者在门诊缴费，导致医疗服务不到位，影响患者受益水平的，按减少的费用的5-10倍予以处罚，从补偿费用中扣除。乙方不得分解患者住院次数、让患者提前出院。
第五章 费用控制
第二十三条 乙方要协助甲方积极主动做好新型农村合作医疗病人费用控制工作，确保人均费用增长不得超出当年物价平均增长幅度，目前住院人均费用增长暂按不得超出上年度住院病人人均费用水平的6％来控制（核定2006年乡镇卫生院人均费用基数为805元）。4 对超出部分，乙方要承担60％，每月结算一次，由乙方以现金方式缴给甲方。
第二十四条 乙方对参合患者应尽量使用《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第二版）》（乡镇卫生院）内的药品。住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药必须占85%以上，低于85%，则超出部分药品费用的60%由乙方承担，每月核算兑现一次。乙方要严格执行新农合政策，提高补偿结算准确率，误差率控制在2%以内，特别是应补偿给参合患者需全额补偿到位，若未按规定补偿，将按未补偿到位金额的5—10倍处罚，每半年兑现一次。
第二十五条 乙方要坚持因病施治、合理用药、逐级用药原则。首选用药为普通的国产药品，一般急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周剂量。
乙方门诊及出院带药应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，以最小包装给药,超过给药量的部分，甲方不予支付，并按超过部分金额的5－10倍，从乙方当月结算费用中扣除，在考核中相应扣分。
乙方提供的药品应有小包装，符合新型农村合作医疗关于剂量的规定。
一般情况下使用抗生素每24小时给药量总金额不得超过15元，如病人病情需要用药超出上述限额，须报市合管办批准方可使用；使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录（第二版）（乡镇卫生院部分）内限制性使用药品时，须由科主任签字同意后方能使用。预防性使用抗生素和联合使用抗生素必须符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定的指征和用药时间。
对于越级用药或不合理用药所发生的费用，均由乙方承担（如能用青霉素等低廉药物而直接使用头孢类药物等）。第二十六条 参合人员住院药品费用占总住院医疗费用的比例应控制在50%的范围内，超出部分由乙方承担60%，每月核算兑现一次。
第二十七条 乙方要认真执行甲方推行的查房制度，仔细甄别参合人员的身份和外伤患者的受伤原因，凡不符合补偿规定的，给予补偿的，甲方经查实后，其全部费用甲方不予支付。以保证合作医疗基金支出的合理性。
第二十八条 乙方要制订详细措施，将违反新型农村合作医疗制度被甲方扣除和处罚的费用按本医疗机构的有关规定兑现到每一名责任医务人员。
第六章 附 则
第二十九条
本协议有效期从2007年1月1日至2007年12月31日止。一式两份，甲、乙双方各一份。未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。
甲 方（章）:鄂州市新型农村合作医疗 乙 方（章）: 管理委员会办公室
法人代表： 法人代表:
二00七年 月 日
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第2篇
综合考核暂行办法（修订）
为了进一步加强和规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构医疗服务行为，减轻参合农民医疗费用负担，确保参合农民享有更好的医疗服务，根据《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（桂卫农卫„2007‟8号）及《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫„2009‟21号）等有关规定，制定本暂行办法。
第一章 总
则
第一条 定点医疗机构考核目的：促进我市各级新农合定点医疗机构规范开展新农合各项工作，使参合农民能够得到公平、合理的医疗服务和公正及时的费用补偿，保障全市新型农村合作医疗工作健康发展。
第二条
定点医疗机构考核原则：坚持公平、公正、公开的原则；坚持实事求是、以绩为准的原则；坚持符合政策、农民满意、注重实效的原则。
第二章
定点医疗机构考核内容
第三条
医疗机构新农合组织管理
第一款 医疗机构院领导高度重视新农合工作，对新农合工作有安排、有部署、有措施、有检查、有落实，有年度新农合服务工作计划及总结。
第二款 医疗机构院领导班子有专人负责新农合管理工作，成立有新农合管理机构，配备至少1名专职管理人员，负责全院新农合医疗质量管理，并建立逐级质控体系。院领导及管理人员切实履行职责，经常深入科室督导检查工作。同时配备2-3名工作人员，具体负责新农合业务管理（包括慢性病管理及银行委托
支付业务管理），检查监督，参合农民住院登记，费用审核、分析，对投诉、举报调查处理等工作。完善相关配套措施,在门诊大厅等醒目位置设置新农合宣传栏、公示栏，必须于每月10日前在本单位显著位置公示上月新农合补偿有关资料。
第三款 医疗机构应建立和制定新农合就诊、检查、用药、收费管理、医疗质量与医疗费用控制、投诉举报受理及处理等制度，并能严格执行。
第四款 医疗机构应建立对科室、医务人员的考核制度，考核结果与工作实绩、工作奖惩挂钩。
第五款 医疗机构应对全院职工进行新农合政策宣传、教育，医护人员熟悉新农合政策规定。
第六款 医疗机构应加强医德医风建设，遵守《医务人员医德规范》，拒收各种回扣、“红包”，对患者一视同仁，不得推诿新农合病人。
第四条 医疗机构新农合财务管理
医疗机构应有专/兼职财务人员，负责新农合财务管理，新农合会计监督审计制度健全，严格票据管理，遵守财经纪律。
第五条 医疗机构新农合收费管理
严格执行物价部门制定的各级各类医疗收费价格政策，杜绝乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象。
第六条 医疗机构新农合医疗业务管理
第一款 住院管理：严格掌握出入院标准，不得放宽住院指征入院；不得出现挂空床住院行为；杜绝冒名顶替住院现象;应提供住院费用日清单和出院清单；科室入院登记本标示出新农合患者，出院结算时有新农合患者补偿台账。
第二款 严格执行《国家基本用药目录》、《新农合检查项目及诊疗目录》和《新农合住院病种目录》。
第三款 门诊处方管理：处方各项填写规范，无漏项；遵守门诊处方用药规定，单张处方不能超出5种药品，普通门诊处方量不能超过7天用量，慢性病处方按慢病管理规定执行。
第四款 住院医疗服务管理：按《病历书写基本规范》评定要求，病历和病程记录等各项必须填写及时、清楚、真实、准确；医嘱各项检查、治疗、用药及收费记录完整、无伪造；使用《新农合基本用药目录》和《新农合检查项目及诊疗目录》外项目须有知情告知书；不进行与患者病情无关的诊疗活动；用药指征明确，用药合理。
第七条 医疗机构新农合医疗服务管理
第一款 医护人员自觉向参合农民宣传新农合的各项政策规定，起到积极引导作用。
第二款 医疗机构新农合结算流程简捷、便民。结报垫付（直补）规范、准确、及时。
第三款 医疗机构应受群众监督，主动配合新农合经办机构的核查、监督，提供各种相关材料。
第三章 定点医疗机构考核指标
第八条 均次住院费用考核指标：指全年新农合普通住院的病人均次费用。即以上一年度全市各级新农合定点医疗机构均次住院费用和柳州市农民纯收入增长率为依据，确定不同级别定点医疗机构的均次住院费用控制基数和标准（具体指标在每年的2月下达）。约定项目不列入均次费用控制指标范围。
第九条 每月使用《国家基本药物目录》和增补的纳入到药物目录内的药品费用占药品总费用的比例达30%以上（含30%，乡镇卫生院和中心卫生院为100%）。
第十条 大型检查项目（CT、SPECT、MRI）阳性符合率：3级医院CT＞60%，SPECT＞70%,MRI＞70%；2级医院每项降低3个百分点。
第十一条 均次住院天数控制：全年参合人员均次住院天数，三级医院≤18天（中医≤23天），二级医院≤16天，一级医院≤12天。专科医院可根据病情需要适当延长，但最长不超过6个月。
第十二条 接诊病人住院率控制（限乡镇卫生院及社区卫生服务中心）：全年中心卫生院新农合住院患者人数不超过本院总接诊人数的6%，普通卫生院不超过本院总接诊人数的5%。
第十三条 服务态度好，随机抽查新农合参合人员满意率要达到90％以上。
第十四条 按国家临床路径卫生部规范开展医疗活动。
第四章 定点医疗机构考核标准
第十五条 定点医疗机构考核包括日常分项监管考核和年终服务质量考核。其中日常分项监管考核得分占全年总评分40％，年终服务质量考核得分占全年总评分60％。
第一款 日常分项监管考核满分100分，指合管办每月对定点医疗机构上报的审核材料进行审核，发现违规问题即可进行分项处理，拒付违规发生金额并按规定扣分。具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）》（附件1）。
第二款 年终服务质量考核满分100分，每年进行1次，具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（年终）》（附件2）。
第五章 考核的组织实施与信息公开
第十六条 考核的组织实施与信息公开
第一款 市区内新农合定点医疗机构的考核由市合管办负责组织实施；各县内新农合定点医疗机构的考核由当地县合管办负责组织实施，并将考核的组织实施情况报市合管办备案，市合管办根据县合管办上报情况予以抽查复核。
第二款
各县合管办建立监测与定期发布当地定点医疗机构参合农民医疗服务信息、参合农民平均医疗费用通报和警示制度，每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。对群众举 4
报或反映强烈的新农合管理不善、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。
第六章 考核方式和程序
第十七条 对定点医疗机构的考核采取现场调查、入户调查、查阅资料等方式进行，包括：听取定点医疗机构负责人实施新农合工作的情况介绍；询问住院参合人员对医院医疗服务的意见和评价；查阅相关资料，重点查阅有关文件、病历、补偿记录和补偿账目等资料；进行综合评估。
第十八条 合管办对定点医疗机构考核前，根据实际情况可采取书面通知、电话通知或不通知医疗机构，但考核时必须有定点医疗机构负责新农合工作的人员陪同。考核过程中发现的问题应向定点医疗机构下达督查整改通知，并由陪同人员签收。
第七章 奖惩办法
第十九条 建立考核预备金制度。合管办以医疗机构申请结算的当年12月份的垫支资金为基数，在扣除因均次住院费用指标超标及使用《国家基本药物目录》不达标所发生的违规金额后的剩余资金作为考核预备金。在一个参合年度结束后，经年终考核合格或日常考核未发现有违规情况，考核预备金全部返还定点医疗机构；如年终考核不合格或日常考核有违规情况，扣除当年考核罚金，余下的部分返还定点医疗机构。如12月份补偿金不足以扣除罚金，则从次年的补偿垫付金扣除，扣足为止。
第二十条 合管办不定期对定点医疗机构进行日常考核，检查过程中发现有违反考核内容的，视为违反《柳州市新型农村合作医疗服务协议》约定，除拒付违规发生金额外，视情节轻重处违规金额数值一至两倍的罚金，罚金全部上缴国库。
第二十一条 合管办对定点医疗机构的考核采用百分制评分方法，以日常考核与年终服务质量考核相结合的方式进行。综合考核得分在85分以上（含85分），综合考核为合格，得分在90
分以上（不含90分）评为年度新农合服务满意定点医疗机构，予以表彰；在75～84分的，每降低1分，处当年各级合管办与医院结算新农合补偿资金总额数值1%的罚金，累加计算；得分在60～74分的单位，除要按比例缴纳处罚金外，合管办予以通报批评并通过新闻媒体向社会公示；得分低于60分的单位，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新确认为定点医疗机构，罚金从进行考核预备金中扣除，扣完为止。
第二十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，每例从全年综合考核总评分中扣减10分，由该单位追回新农合补偿款。视情节轻重，由市卫生行政部门通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人或直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：
1﹒对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；
2﹒不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征； 3﹒将非参合人员的治疗费用记入新农合账内；
4﹒违反新农合医疗用药规定，开大处方、人情方，不按规定限量用药，损害参合人权益；
5﹒将当事人的诊疗费用记入他人新农合账内；
6﹒将应由个人自付的医疗费用记入新农合支付账内；
7﹒违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；
8﹒将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品套取合作医疗资金；
9﹒提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金； 10﹒利用其他各种手段非法获得新农合基金。
第二十三条 有下列情况之一的，合管办按照日常监管分项处理原则不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担：
1﹒处方书写不规范；一次开具超过规定天数用药量的处方； 2﹒参合患者补偿资料不全的；
3﹒使用合作医疗基本用药目录外自付药品无患者或家属签字的，患者自费药品比例超过有关文件规定的；
4﹒外伤原因未注明的；
5﹒定点医疗机构审核参合患者医药费用时未按规定剔除不可补偿费用，造成实际补偿费用大于应补偿费用；
6﹒对病历中不作记录以及不合理的检查、治疗、用药费用； 7﹒在治疗期间有与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用； 8﹒病历书写不及时完善的；
9﹒不严格执行国家物价政策，药品、诊治等项目多收、套收费用；
10﹒将门诊病人或门诊留观病人作住院处理，列入新型农村合作医疗基金支付范围，变相套取的新农合基金；
11﹒不严格执行国家相关票据管理政策的； 12﹒其他按文件规定不予补偿的费用。
第二十四条
本办法由市卫生局负责解释，自发文之日起执行。
附件：
1、柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第3篇
（一）徐州市农民健康背景：
农民健康工程的目标是，经过五年时间的努力，在全市建立起适应农村经济社会发展和广大农村居民健康需求的新型农村卫生服务体系，农村基层医疗卫生机构基础设施完善、基本设备齐全、人员队伍素质较高，运行规范;巩固和完善新型农村医疗合作制度，农民基本医疗保障水平在现有基础上逐年提高;建立农村公共卫生政府投入保障机制，确保农村居民享有基本卫生服务。
（二）全国范围内新农合制度构建的历史背景：
1、初级农村合作医疗制度：
山西省高平籼米山乡于1955年初建立了我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。这一医疗保障制度的特点是覆盖范围广泛，筹资渠道稳定，在相当长的一段历史中筏会过积极的作用。
2、第二次农村医疗合作制度：
第二次农村合作医疗制度的构建是以建国初期的农合制度为蓝本，试图恢复那种曾经发挥过很好效用的医疗合作制度。
3、新型农村合作医疗制度：
2002年10月，国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。决定中对长期以来农村卫生工作中存在的问题，相比于前两次医疗合作制度而言，新型农村医疗合作制度有这样两个显著的特点：a、农户自愿参加;b、筹资渠道广泛。
4、历次农村医疗合作制度对徐州市建立新农合的启示：
新农合的构建要充分考虑到这样几方面的因素：a、理论基础，b、资金的来源，c、各主体之间关系的协调，d、辅助机制的设计。
二、新时期徐州新型农村医疗合作制度的构建
（一）资金制度的构建。
1、资金的筹集。
(1)、硬性渠道，有四种渠道，包括农村居民每人每年缴纳10元，城南经济技术开发区和潘塘办事处为每个参保者每年各交5元，市新城区建设指挥部为新城区每个参保者每年补助1 0元，农村集体投入和社会个人捐款，其中，第一项是个人缴费，二、三项均为政府财政补贴，农村集体投入属于集体扶持，;(2)、软渠道，比如可以建立类似城市住房贷款的专项贷款，用于一些特大的，农民一时无力独自承担的医疗费用，可以对被征地农民实行特殊的医保照顾，将其编制进入征地主体的编制内，享有征其地主体的人员所享有的一切医疗保障制度，这样实际上间接解决了一部分资金问题。
2、资金的管理和使用。
实际上，合作医疗主要针对的是农民的大额医疗费用，小额门诊的费用一般的农村家庭还是负担得起的，关键是当出现一些大的病情，需要较高的医药费时合作医疗要发挥其作用。这样就引出一系列问题：什么样的病情才算是严重?多大的花销是合作医疗应该承担的?如果合作医疗理应承担，那么又该承担多大的份额?下面拿徐州和新乡两个地方的住院大额医疗费用的报销情况作一比较：
徐州、新乡两地农村医疗合作制度大额费用报销比例对比表(表2)
从表中可以看出：无论是从起报点还是报销比例新乡都要强于徐州，这与新乡人口较少有很大关系，而徐州作为特大城市，其社会保障所要涉及到的人数是非常的多的，所以其对于大额费用的报销不如新乡多;但是从表中我们还可以看出，徐州市对各个阶段花费的划分要比新乡更加细致，这样有助于平衡各种因素，对不同的情况进行区别对待。
（二）医、患、官三方和谐关系的构建
1、医疗卫生服务提供部门的特型分析。
农村的医疗服务部门三个特性：a、信息不对称性。b、“两权合一性”。c、垄断性。
2、新农合享受主体的鉴定。
《徐州市新城区农村居民合作医疗保险管理办法》第三章第六条规定：凡是新城区内农村的居民(含办事处企业职工、中小学在校生、个体户)，凡是在潘塘区务工经商、持有暂住户证的外地居民都是新农合的参保对象。从中可以看出，徐州市新农合的参保对象覆盖范围还是比较广泛的，既包括了本地的常住农村居民，也包括了外来务工人员。
3、政府的作用。
由于农村医疗服务部门存在上述的三个特征，而新农合的享受主体多为社会弱势群体，人微言轻，彼此间位置的悬殊造成了农民对农村医疗服务部门的不信任，这样在实际中给农村医疗合作制度的推行造成了很大的困难。为了解决这些问题，需要政府的强势介入，来协调医患之间的关系。
（三）辅助机制的构建
1、医疗救助。
“各县(市)区在建立新型农村合作医疗制度的同时，要建立和完善农村医疗救助制度，对五保户和贫困家庭给予医疗救助。”医疗救助作为一种辅助的医疗保障制度，它的作用在于弥补新农合的漏洞，照顾新农合照顾不到的死角。
2、医疗保险。
如果说医疗救助是相对于新农合下行的保底型设计的话，那么医疗保险就是相对于新农合上行的提高型的设计。农村中，农民的收入水平是参差不齐的，在已经建立起完整的大众型的医疗保障消费之后，也要注重建立适合家庭条件较好的农民的更高层次的医疗保障制度。
三、结语
徐州是一个农业大市，新型农村合作医疗制度的制定和执行显得非常的必要和重要。徐州市新型农村合作医疗制度的建立，应当以此次农民健康工程为契机，总结中国历次农村医疗合作制度的经验，结合徐州本地的实际情况，在政府的强力推动下，调动医疗服务部门的积极性，提高农民的参合热情，多方协作，共同推动。
摘要：本文从徐州市开展农民健康工程这一行动出发, 从其所涉及到的有关医疗合作制度的相关事项着手, 试谈在农民健康工程这一契机下如何建立和完善徐州市的农村医疗合作制度。
关键词：新型农村医疗合作制度,构建
参考文献
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[4]、杨翠迎、米红《基于有限财政理念的制度安排及政策构想》《西北农林科技大学学报》2007.3
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高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第4篇
【摘要】新型农村合作医疗是中央、地方政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织，自建立以来取得了不少成绩但也存在很多问题。本文根据审计调查的结果，分析了路桥区新型农村合作医疗存在的问题，并分别提出了相应的建议和对策。
【关键词】新型农村合作医疗;问题;对策
【中图分类号】R197.62【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0130-01
1路桥新型农村合作医疗制度的现状
路桥新型农村合作医疗开展仅五年时间，就已取得了较好成效，对农民健康保障作用日益体现。依据农村居民居住分散的实际，针对不同级别医疗机构的职能定位，适应不同病种诊疗的需要，设立由市、区医疗机构、乡镇医疗机构组成的覆盖全市农村的医疗和预防保健服务网络，构建了农村居民自主选择、经济便捷、连续顺畅的医疗服务格局，从整体看，路区新型农村合作医疗开局良好。
路桥区新型农村合作医疗基金实行个人自缴、集体扶持和政府资助的办法进行筹集。现在筹资标准每人每年124元。其中，参保人自缴40元，中央、省、市、区、镇（街道）财政分别补助4元、20元、5元、45元和10元。“低保”、“五保户”个人自缴部分由区、镇（街道）两级财政各负担50%。去年路桥区共有35.1万农民参加了保险，参保率达93.9%，比上一年度提高了2.37个百分点，行政村覆盖面达100%，居全省前列。全区共收缴保险基金2015.195万元，补偿基金1453.4万元，全区共补偿住院病人8011人次。
2路桥新型农村合作医疗制度的问题
2.1现行筹资水平难以提供有效的大病医疗保障2007年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均几十元，用每人每年几十元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多数地区达到30～50％），这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。
2.2部分集体经济负积累的村居为参保人代缴基金据随机调查的45个村居的基金缴纳及会计资料分析,有25家集体经济负积累的村居为参保人代缴基金，占56%，其中有借款的村居14家，占31%。代参保人缴纳基金现象不符合《浙江省人民政府办公厅关于积极稳妥推进新型农村合作医疗工作的指导意见》关于“坚持农民自愿的原则。要坚持新型农村合作医疗个人、集体、政府多方筹资和农民互助共济的性质，坚持农民个人出资为自己健康负责的筹资机制，通过机制吸引和宣传工作动员农民自愿参加合作医疗”、“要注重培养农民的互助共济意识，农民个人缴费部分不得由政府、集体垫资代缴”的规定。
2.3基金缴存问题2007年度向各镇（街道）、村、个人征缴的基金1436.68万元未通过财政社保专户，直接缴存新农合办基金专户。基金缴存没有严格按照《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）的通知》第七条“基金纳入单独的新型农村合作医疗基金财政社保专户,实行收支两条线管理”的规定执行。
2.4信息化应用存在的问题一是没有使用全省统一开发的管理软件，而是使用了中国人寿保险公司浙江省分公司开发的、以informax为后台数据库的新农合信息管理系统，服务器放在台州市人寿保险公司。二是住院病人费用清单审核和数据录入由人工完成。不符合《浙江省人民政府办公厅关于积极稳妥推进新型农村合作医疗工作的指导意见》第二条第六款“将信息化建设项目资金列入财政预算”、“使用全省统一的管理软件”、“尤其是住院费用清单审核和数据录入工作必须由计算机自动完成”的规定。
2.5部分村对基金收支情况张榜公布制度执行不够规范从调查情况看，村级张榜公布工作不是很规范,带有很大的随意性，如有的村不定期公布，有的村一年只公布一次，还有的村只在开会时宣读一下。与《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法》第三十九条“为充分保障广大群众的切身利益，确保新型农村合作医疗保障制度运行公开、公平、公正、透明，特建立收支情况报告与公布制度”的要求存有距离。
3解决新型农村合作医疗问题的对策
路桥区审计局根据调查结果，建议进一步规范基金管理和监督，严格执行有关基金收支各项规定；及时完善新农合信息化系统，统一制发基层基金征缴情况统计报表；完善征缴方式，提高管理和服务水平；探索更合理的补偿方法，不断简化补偿手续；继续加大宣传力度。区政府高度重视提出的意见与建议，专题研究调查中发现的问题，切实加以纠正，调整完善了现行新农合政策，出台了《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法补充规定》：一是将自缴率纳入对镇（街道）工作的考核内容，村民自愿出资5元以上的比例要达30%；二是鼓励和引导集体经济较富裕的村居在农医保基础上建立补充医疗保障措施，有条件的村居每年从集体经济收入中提取一定比例的资金建立补充医疗保障基金，以村居为单位，独立建帐、封闭运行，实行一村一策，参照基本医疗保障政策、按照农医保政策运行，盈亏按实结算；三是区定点医疗机构按参保人门诊实际医疗费用直接优惠10%提高到15%；四是要求加强学生平安保险的信息收集等工作。
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第5篇
林州市位于晋冀豫三省交界处，总人口一百余万人，其中农村人口八十余万。林州市新型农村合作医疗开始于2006年，当年林州市被确定为河南省第二批新型农村合作医疗制度试点县（市）。根据《林州市新型农村合作医疗制度实施方案（修订稿）》记载，林州市新型农村合作医疗制度主要包括：目标和意义、实施原则、组织管理、新型农村合作医疗参合农民的权利和义务、资金筹集、基金管理、补助办法、医疗服务管理、监督机制、组织实施等十方面主要内容。其中和农民切身利益直接相关的补助办法一项每年都有一定调整，例如，2010年在前几年的基础上又进行了如下调整：2010年，参加新型农村合作医疗的农民，每人缴费标准由去年的20元提高到30元，各级财政配套资金为80元—120元。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用的起付线，县（市）乡两级未作调整，安阳市级由800元调整为600元，省级由1000元调整为800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。纳入补偿范围的住院费用起付线以上部分，乡级定点医疗机构补偿比例仍为70%，县（市）级定点医疗机构由50%提高到55%，安阳市级定点医疗机构由30%提高到45%，安阳市外定点医疗机构由30%提高到40%。参合农民在县（市）级以上中医院及综合医院、西医专科医院中医科住院单纯采用中医药治疗的，报销补助比例提高10%。以当年实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，当年每人报销补助限额由3万元提高到6万元。另外，将一部分病理性畸形采取矫形手术列入报销补助范围，如唇裂、腭裂、先天性斜视、斜颈等。新型农村合作医疗报销补助药品范围有所扩大，将国家基本药物目录范围内的药品纳入报销补助范围，增加乡级报销补助药物43种，增加县（市）级定点医疗机构报销补助药物28种。
自2006年林州市开始实施新型农村合作医疗以来，农民参合比例逐年上升，截止到2009年，林州市参加新型农村合作医疗的农民达82.1万人，参合率达98.8%。随着政策的完善和新型农村合作医疗制度显示出的优越性，越来越多的农民自觉的加入了新型农村合作医疗。另外，在实施过程中，针对农民提出的各种问题，市政府都积极主动的予以解决。例如，针对有参合农民提出，对本内结余的基金可不可以冲抵下一年参加合作医疗缴费资金问题。市政府在《林州市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》中明确指出：2009年以前参合农民家庭账户结余基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户结余基金可结转下使用，但不允许用于冲抵下一参加合作医疗缴费资金。
尽管自2006年新型农村合作医疗在林州实施以来，总体运行良好并取得了较大成效，但也存在很多问题，主要包括：
1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2、保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费
用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3、新型农村合作医疗的宣传不到位现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4、新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
针对以上问题，我认为可以采取以下措施：第一，加强宣传，争取让每个农民都了解到新型农村合作医疗制度的意义和好处，使他们从心底里接受这个制度。第二，在财力允许的范围内尽量提高报销比例尤其是异地就诊的报销比例，适当扩大病种覆盖范围。第三，强化资金管理，坚决杜绝在这一问题上的腐败问题。第四，尽量简化程序尤其是异地就诊程序，以最大限度的方便农民报销。第五，改善窗口服务态度，在服务上争取做到态度和善，耐心细致，一视同仁。
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第6篇
鄂州二医院作为一家民营医院，自被确定为我市新农合定点医疗机构后，严格落实“三个到位”，较好执行了国家各项新农合政策，保障了参合农民的利益。
一是政策宣传到位。首先是主动下乡宣传，抽调专班、专人和专车，制作了专门的宣传册和宣传横幅，到各乡镇、村、组、户宣传新农合政策，共发放宣传资料3000余份，制作宣传横幅20余条，宣传牌10块；其次是做好院内宣传，制作宣传专栏，在门诊、各病区走道张贴了宣传牌，在医院门诊大厅公示了农合病人就诊流程图，将新农合住院起付线、报销比例、报销范围等在宣传牌上公示，让每一个农合患者一目了然，在门诊大厅安排了专职导医为农合病人做好导医、咨询服务；第三是在职工中进行全员培训，将新农合相关政策与实施方案组织全院职工进行多次学习与培训，医院在中层干部会上新农合工作是必讲的内容之一，医院领导还下到门诊各窗口科室、临床科室对医院员工进行新农合相关政策、知识现场考试考核，将实施方案、用药目录下发到每位医生手中。
二是政策执行到位。第一是健全考核制度，每月坚持对农合工作的完成情况与医疗质量考核同步进行，将病历书写是否符合规定、是否超范围用药、抗生素使用是否合理、医嘱是否与“一日清单”相符合，各种检查是否合理等纳入考核的范围，对考核结果当月公布，并与绩效工资挂钩，对工作较好的科室和个人实施奖励，对工作不到位的给予批评并扣除当月效益工资，限期整改；第二是健全公示制度，将《合作医疗服务项目结算标准》；新农合报销比例、就诊流程等规范性文件制成公示牌，“一日清单”发到农合患者手中，将参合农民每月住院补偿情况在公示栏中进行公示，主动接受农民群众对农村合作医疗补偿的监督；第三是加强硬件建设，建立了微机网络管理体系，及时在网络上输入参合农民住院等相关信息，简化了相关手续，使核算、审核等工作高效便捷。
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第7篇
为满足参合农民部分特殊门诊慢性病基本治疗需求，扩大新型农村合作医疗受益面，按照《西安市长安区新型农村合作医疗管理办法》之规定，制定本办法。
一、特殊门诊慢性病种类 1．冠状动脉粥样硬化性心脏病； 2．高血压病（Ⅱ期Ⅲ期）； 3．肺心病；
4．脑血管疾病并发症、后遗症；
5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；
6．风湿性心脏瓣膜病； 7．类风湿关节病； 8．慢性乙型肝炎； 9．再生障碍性贫血；
10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 11．肝硬化；
12．慢性肾功能衰竭；
１ 13．精神病。
二、特殊门诊慢性病定点医疗机构
根据慢性病诊疗需要，由区合疗经办中心在定点医疗机构中选择，确定为特殊门诊慢性病的定点医疗机构。
三、申请特殊门诊慢性病补助应提供的病历资料
申请人在收集病史资料时，须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。若无住院史的，则根据病种不同收集近一年来的门诊病历及以下病历资料：
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病：心电图报告单、心电图负荷实验报告单、心电图连续监测报告单、心脏彩超报告单、冠状动脉造影等相关检查报告单。
2．高血压病2级以上（含2级）：心电图报告单、心脏彩超报告单、眼底镜检查报告单、血尿生化等相关检查、化验报告单。
3．肺心病：X线报告单、心电图报告单、心电向量图报告单、心脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单。
4．脑血管疾病并发症、后遗症：CT报告单或核磁共振（MRI）等相关检查报告单。
5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害 ２ 征象的检查、化验报告单。
6．风湿性心脏瓣膜病：心脏B超。
7．类风湿关节病：关节X线报告单、类风湿因子、血沉、血常规检查、化验报告单。
8．慢性乙型肝炎：乙肝五项、肝功检验报告单。9．再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单。10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗：病理报告单、骨髓检查报告单、放疗单。
11．肝硬化：血常规、肝功，B超或CT、MRI，肝穿刺活组织检查等。
12．慢性肾功能衰竭：血、尿常规，血脂、肝功、肾功，B超，肾活检结果。
13．精神病：专科医院的诊断证明，门诊（住院）病历。
四、特殊门诊慢性病的申报及认定
（一）申报范围
1．凡患有文件规定的特殊门诊慢性病之一的参合农民，均可提出鉴定申请。
2．患两种以上特殊门诊慢性病者需同时申报的，申请人必须向区合管办提供二级以上医院相关病种的检查报告单和病历资料。
３
（二）申报要求
1．原则上申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在乡镇、街办卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇、街办卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审。
2．初审合格后，乡镇、街办卫生院须按要求逐项填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》（一式三份）、盖章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装入档案袋。
3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，次年须自主申请复审、确认后，方能继续享受特殊门诊慢性病补助。
（三）鉴定程序
1．区合管办成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病鉴定技术小组，对个人申报的资料进行审核，对特殊门诊慢性病患者进行分类鉴定和确认。
2．对于通过鉴定的，区合管办将为其建立个人档案，发放《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》后，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病补助待遇。
3．区合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发乡镇街道卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于患 ４ 者报销时身份认定。
4．对于未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在申请人《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》上注明原因，由区合管办通过户口所在乡镇、街办卫生院返还申请人，履行解释、答复义务。
5．区合管办每年年初组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性病补助待遇。
（四）申报起止时间
区合管办每年定期组织特殊门诊慢性病鉴定，鉴定有效期限为当年统筹有效期，具体申报鉴定时间由区合管办另行发文通知。
五、特殊门诊慢性病医疗费用的补助管理
（一）补助标准
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病;2．高血压病2级以上（含2级）;3．肺心病;4．脑血管疾病并发症、后遗症;5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之 ５ 一者）;6．风湿性心脏瓣膜病;7．类风湿关节病;8．慢性乙型肝炎； 9．精神病。
以上病种按照报销比例50%，封顶线1000元的标准补助。1．再生障碍性贫血；
2．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 3．肝硬化；
4．慢性肾功能衰竭。
以上病种按照报销比例50%，封顶线2000元的标准补助。
（二）补助办法
1．患者就医诊疗必须在当年统筹期限内，而且要求在指定的特殊门诊慢性病定点医疗机构进行。
2．患者就诊时医疗费先由个人垫付，区合管办每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知。补助时须提供医疗机构开出的有效发票、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》、合疗证、户口簿。
3．对于在定点医疗机构就诊的患者，须持相关报销资料在 ６ 户口所在乡镇、街办卫生院核销。
4．报销时，各特殊门诊慢性病定点医疗机构须将区合管办下发的通过鉴定的参合患者基础资料，与患者进行身份确定，无误后填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》，并在患者合疗证上进行登记，补助参合患者。
5．报销时先核销家庭账户费用，家庭账户全部使用完后，剩余部分的费用按规定进行补助。
6．各特殊门诊慢性病定点医疗机构与区合疗经办中心结算时，须提供患者《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》、合疗证已补助登记栏复印件、户口簿复印件、门诊票据、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》。
（三）报销范围及定点医疗机构诊疗规范
1．凡符合《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
2．凡符合所鉴定疾病在门诊进行的透析、放疗、高压氧等特殊治疗费用均可纳入补助范围。
3．慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。用药量不超过1月。
７
（四）不予补助范围
1．超出《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）以外的药品费用。
2．与所鉴定疾病治疗无关的费用。
3．在非指定医疗机构用药、治疗发生的费用。4．鉴定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费。
六、违规处理
（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊门诊慢性病补助待遇。
（二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构合疗定点资格。
七、本办法自2008年1月1日起施行。原《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）》同时废止。
八、本办法由区合管办负责解释。
高效鄂州市新型农村合作医疗制度 第8篇
1 新农合制度建设的基本情况
1.1 制度框架基本完整
我市新农合制度经过2003年试点, 到2004年的全面实施, 较全国提前4年实现制度全覆盖目标, 全市人口参合率已连续多年稳定在99.8%。在基金筹集方面, 建立以政府补助为主、群众合理负担的筹资机制, 筹资标准从2003年的人均30元提高到2013年的人均350元, 其中政府补助从人均不低于20元提高到人均不低于280元。新农合筹资动态增长机制的建立和完善, 为我市新农合制度可持续健康发展提供了可靠的资金保障。在基金使用方面, 坚持以收定支、收支平衡和略有节余的原则, 规范开展新农合补偿。新农合制度按自然年度运行, 全面推行门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式, 不设家庭账户, 既扩大群众受益面, 又着力提高群众实际受益水平。按照规定, 新农合当年基金结余率应控制在10%以内、累计结余率控制在20%以内, 对基金出现较多结余的, 则采取二次补偿的办法, 切实把实惠带给参合群众。在基金监管方面, 坚持专账管理、钱账分离和封闭运行, 建立了一整套严格规范的资金使用管理制度, 确保新农合基金安全运行。同时, 建立民主监督制度, 主动吸纳农民代表参与新农合政策的制订, 及时公示新农合费用补偿情况, 让农民群众享有充分的知情权、监督权。
1.2 管理水平不断提升
一是不断提高农村重大疾病保障水平。自2010年起, 我市已将农村儿童白血病、先天性心脏病以及终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、耐多药肺结核病及艾滋病机会性感染等8类疾病纳入农村重大疾病保障范围, 2013年还将扩增血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌和直肠癌等12类疾病。采取定点救治, 定额结算, 按临床路径管理的办法, 使符合条件的参合患者实际报销比例提高到70%以上。列入重大疾病保障的患者, 所发生的医药费用补偿不受当地新农合最高支付限额的限制, 并全部实施出院即时结报。仅2012年, 全市已补偿2 184人次, 群众的医疗负担大幅度减轻。二是加强新农合管理信息化建设。各县 (市、区) 统筹区内定点医疗机构普遍使用新农合信息管理系统报销结算, 且与9家省级联网定点医院签订了即时结报服务协议。高邮市、江都区、邗江区和宝应县先后创成省新农合管理先进单位, 并实现新农合信息系统全省联网管理, 为参合农民在省内定点联网医疗机构实现即看即报打下基础。各县 (市、区) 还与金融机构对接, 联合开发了集“参合缴费、就诊刷卡、结算补偿、健康档案查询和金融服务”等5大功能为一体的农民健康“一卡通”服务, 目前此项工作正在全市启动实施。三是积极开展新农合支付方式改革。在宝应县、高邮市、仪征市、江都区和邗江区等地试点的基础上, 2013年在全市全面开展住院按病种与按床日相结合的混合支付方式改革, 做到机构和病种全覆盖, 实现医疗机构激励机制的转换。
1.3 广大参合群众普遍得益受惠
近年来, 在各级党委政府的关心支持下, 我市新农合工作成效明显。主要表现为“八个最”:一是参加人数最多, 全市近290万农民参合, 做到了广覆盖。二是个人筹资水平最低, 2012年个人缴费年人均仅60元。三是参保率最高, 全市参合率达99.8%, 基本做到应保尽保。四是基金使用最透明, 新农合专项基金每年接受审计部门专项审计, 并定期向人大、政协汇报, 接受群众监督。五是基金使用率最高, 当年基金使用率占90.00%以上, 充分发挥了基金的保障作用。六是补偿比相对最高, 2012年全市县、乡两级政策范围内住院补偿达75.98%, 次均住院补偿达3 033.39元, 最高补偿限额提高到18万元。七是报销最方便, 基本做到业务信息系统省、市及县联网, 推行新农合“一卡通”服务。八是运行成本最低, 全市新农合经办机构专兼职人员仅30多人, 承担着全市近290万农民的医疗保障工作。据统计, 基层群众普遍反映, 在众多惠农举措中, 新农合给农民带来的实惠最多, 受益面最大, 影响也最为广泛。新农合制度的实施, 有力提升了党和政府在群众心目中的形象, 赢得了广大农民群众的真心拥护和社会的广泛赞誉。
2 对城乡居民医保制度接轨的几点建议与思考
经过10多年时间的努力, 我国已建立起覆盖城乡居民的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度, 实现“全民医保”目标, 这是具有划时代意义的重大成就。2012年上半年, 国务院出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》, 明确提出“十二五”期间要充分发挥全民基本医保的基础性作用, 重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革, 加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率的基础上, 稳步提高基本医疗保障水平, 着力加强管理服务能力, 切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。在深化医改过程中, 适应城乡一体化进程, 应统筹做好城乡医保协调发展, 逐步缩小城乡医保差距, 努力推进城乡居民公平享有基本医疗保障服务[2]。我国的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合和城乡医疗救助共同组成, 分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。目前, 城乡医保的发展差距, 主要体现在筹资水平上。随着医保制度的建立, 群众的医疗需求快速释放, 特别是受人口老龄化和疾病谱变化的影响, 医药费用水平呈持续上涨势头, 但新农合的整体筹资水平还偏低, 与城镇居民医保筹资有一定的差距, 特别是与城镇职工医保的筹资差距有不断扩大的趋势。这是制约新农合制度建设的主要影响因素。此外, 由于当前城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理, 新农合大部分由卫生部门管理。推进城乡医保的接轨, 还涉及医保管理体制的改革。
2.1 建议加强对现行医保制度运行情况的评估
医保基金是医疗卫生服务筹资的重要渠道, 由于医疗服务具有严重的信息不对称的特点, 医保制度建设目标不仅仅是实现基金收支平衡问题。整合医保管理经办资源, 建立城乡统一的基本医疗保障制度行政管理体制, 这将由中央政府作出决定[3]。我们建议, 对于现行各类医保制度的运行情况, 可组织有公信力的第三方机构开展绩效评估, 从公平、成本和效果以及对医改的推动、医药费用的控制和医疗行为的调控等方面进行比对分析, 为今后医保制度的整合提供科学的决策依据。
2.2 推进城乡居民医保接轨应在做好各类医保整体制度设计的基础上实施
目前, 新农合制度以户为单位自愿参加, 而城镇职工医保、城镇居民医保依据就业情况组织参加。城镇职工医保还保留了个人账户的运行形式, 形成了大量账户的资金结余[4]。对三项制度比较分析可以发现, 城镇职工医保的筹资水平最高, 其次是城镇居民医保, 筹资水平最低的新农合。城镇居民医保的筹资构成中, 政府补助部分与新农合差别已不大主要是个人缴费明显高于新农合。但比较三项制度的政策补偿比, 新农合的受益水平已超过城镇居民医保, 只是与城镇职工医保还有一定的差距。由于新农合个人缴费水平低, 但受益程度好, 许多地区群众普遍反映希望参加新农合制度笔者认为, 下一步城乡医保统筹发展的关键在于努力缩小新农合、城镇居民医保与城镇职工医保筹资水平的差距。解决这一难题, 应从基本医疗保障制度的顶层设计入手。根据国家惯例, 对于有固定职业的人群, 在其本人纳入强制性基本医疗保险制度的同时, 应以家庭为单位将其被抚养人一并纳入该制度保障范围, 废除城镇职工医保设置个人账户的做法, 其部分资金可用作被抚养人口的参保费用;对于城乡没有职业的社会弱势群体家庭, 则应强化政府的责任, 采取政府补助为主、个人适当缴费的办法, 吸引其以户为单位参加城乡居民合作医疗;对家庭条件特别困难的, 应纳入城乡医疗救助范围, 通过政府出资资助参合。这样既扩大了强制性基本医疗保险的参加人数, 通过参保人员结构的合理调整, 还可以使政府集中财力帮助确实需要帮助的家庭提高筹资和保障水平。
2.3 积极鼓励商业保险公司经办各类医保业务
适应人民群众日益增长的医疗卫生需求, 在抓好基本医疗保障的同时, 应积极发展多样化的商业补充保险。国家医改文件明确提出, 在确保基金安全和有效监管的前提下, 鼓励以政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务;统筹协调基本医保和商业健康保险政策, 积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式, 有效提高重特大疾病保障水平。在这一方面, 可以有所作为, 并借此推动多层次的医疗保障体系建设。
参考文献
[1]陈新中, 王翔.城乡一体医疗保障改革发展的回顾与思考[J].卫生经济研究, 2008 (12) :10-13.
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[3]郭赞, 陈一峤.建设覆盖城乡居民医疗保障体系的思路[J].经济纵横, 2009 (9) :48-50.
新型农村合作医疗制度研究 第9篇
关键词：新型农村合作医疗制度；新农合；问题研究
一、新型农村合作医疗的特点
随着经济和社会的发展，越来越多的人意识到解决三农问题是实现全面建设小康社会的基本保障。随着社会文明的日益提高和公民医疗保障意识的不断提高，发展和完善医疗保障已成为社会公众的一大焦点。因此，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，农民自己为了共同抵御疾病风险而建立了一种医疗互助共济制度，即新农村合作医疗。除合作互助共济性质不变，新型农村合作医疗相比传统医疗保险，有以下几方面的特点：①从我国基本国情出发，是解决三农问题的重要举措明确了农民自愿参加的原则，提高了制度的公平和公正性；②加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；③突出了以大病统筹为主，不仅注重了受益方，也注重了门诊补偿与住院补偿，提高了保障水平；④由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足，提高了工作效率，使得农村居民能及时看病并及时得到保障；⑤建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。农村老年人和妇女居多，大多都是男的去城镇打工，他们都办了城镇医疗保险，新型农村合作医疗为老年人和妇女提供了更有力的保障；⑥城镇居民都有医疗保险，而农村居民一般没有，新型农村合作医疗减轻了农民的负担，基本解决了农民看病难问题。
二、新型农村合作医疗存在的问题
随着新农合工作的推进及全县医疗保障体系的实施出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题：
（1）部分地區社会满意度低。社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。
（2）保障水平总体较低。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的面门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
（3）农民参保动力不足。就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。
（4）空心村与流动人口的影响。农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。
（5）基础设施薄弱带来的影响。长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生，基础设施薄弱严重制约了新型合作医疗的有效运行。
（6）部分地区供方诱导需求突出。由于农村医疗保险的对象主要是广大农民，受到文化水平较低等因素的制约，在目前医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。
三、新型农村合作医疗的现实意义
新型农村合作医疗的发展、完善与党的十八精神息息相关，并且与党提出的深化卫生体制改革相适应，更是全面建设小康社会的需要。并在许多地方试点，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管。例如在镇江，镇江拥有了比较健全的医疗体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，保障了居民的健康，也基本适应了人群多层次的医疗需求。通过在地区试点不断总结，为将来新型农村合作医疗在全国的发展提供了坚实的理论依据。新型农村合作医疗信息建设经过三个阶段的发展，随着新农合的不断发展和完善，逐步实现了全国新农合数据的集成与规范化，新农合的成熟指日可待，具有重大的现实意义。
四、结语
