粉碎性股骨转子间骨折（精选10篇）

粉碎性股骨转子间骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2010年11月~2012年11月我院收治的老年粉碎性股骨转子间骨折患者82例, 随机分为对照组和治疗组。对照组中, 男24例, 女17例;年龄61~86 (70.4±1.3) 岁;骨折发病时间1~9 (3.1±0.8) h;治疗组中, 男25例, 女16例;年龄63~87 (70.6±1.2) 岁;骨折发病时间1~10 (3.2±0.7) h。两组患者的年龄、性别、患病时间等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用动力髋螺钉系统实施治疗;治疗组患者采用股骨近端锁定钢板技术实施治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的术后下床活动时间、髋关节功能复常时间、住院治疗总时间、粉碎性股骨转子间骨折治疗效果、围术期不良反应等指标。

1.4 疗效评价标准[2]

临床治愈:关节疼痛、肿胀等骨折症状表现彻底消失, 髋关节功能完全恢复正常, 能够继续从事原来的工作;有效:关节疼痛、肿胀等骨折症状表现明显好转, 髋关节功能与治疗前比较有显著改善, 能够从事一些轻体力劳动;无效:关节疼痛、肿胀等骨折症状表现无任何好转, 髋关节功能仍存在明显异常, 无法从事任何工作。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, 计量资料±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标对比

治疗组患者的术后下床活动时间、髋关节功能复常时间、住院治疗总时间明显短于对照组, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

2.2 两组患者治疗效果

对照组中, 治愈12例, 有效16例, 无效13例, 治疗总有效率为68.3%;治疗组中, 治愈16例, 有效21例, 无效4例, 治疗总有效率为90.2%。两组患者的治疗效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 围术期不良反应

对照组围术期8例患者出现不良反应, 发生率达19.5%;治疗组围术期1例患者出现不良反应, 发生率为2.4%。两组患者的围术期不良反应比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

通过手术方式对粉碎性股骨转子间骨折进行治疗可有效预防由于长期卧床所导致的一系列并发症, 并使患者的生活质量显著提高, 已被广大医生和患者所接受。采用股骨近端锁定钢板技术治疗粉碎性股骨转子间骨折的老年患者具有以下优点[3]: (1) 设计合理, 稳定性不依赖于接骨板与骨骼接触产生的摩擦力, 减少骨界面应力, 防止钢板下骨量丢失; (2) 钢板近端与大粗隆更加匹配, 螺钉固定牢固, 不易发生松动, 造成损伤小, 抗弯能力强; (3) 术后可在早期阶段进行功能锻炼; (4) 具有加压作用, 可对骨块进行加压固定处理; (5) 治疗产生切口和创伤小, 出血量少。

参考文献

[1]谢浩强, 刘成坚, 邓思远.股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间不稳定型骨折[J].实用医学杂志, 2009, 25 (3) :438.

[2]胡家美, 段宜强, 刘日光.解剖钢板与动力髋螺钉置入治疗转子部骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13 (30) :587.

股骨转子间骨折36例诊治观察 第2篇

关键词： 微创手术；股骨转子下骨折；疗效观察

Abstract the femur rotor refers to femoral neck fracture between basement to small rotor level over parts of fracture. Due to the improvement of surgical technique, the continuous development of internal fixation materials, greatly reduce the surgical complications happened. Surgical treatment of femoral fractures between the rotor has become the preferred method. Choose surgery therapy can relieve the pain as soon as possible, which reduces the cerebrovascular and cardiovascular complications caused by pain stimulation. Functional recovery faster, reduce the incidence of hip varus deformity, patients with early from bed, weight, avoid the complications in bed for a long time, reduce the mortality. This article USES the MIPPO technique, reverse using femoral LISS treatment of femoral fractures between rotor, small trauma, healing rate is high, coupled with early hip main passive functional exercise, fast fracture healing, fewer complications, is an effective treatment method.

key words minimally invasive surgery; Femoral subtrochanteric fracture. Clinical observation on 【中图分类号】R683.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0043-01

造成股骨转子间骨折的因素多为直接暴力、间接暴力、积累性劳损等。暴力直接常伴有不同程度软组织破坏，间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折。再者，长期、反复、轻微的损伤可致使肢体某一特定部位骨折。微创内固定系统因其生物力学的可靠性及使用中的灵活性得到了许多人的认可，并且随着微创钢板固定技术的发展，降低了手术后许多并发症。本文结合近期实际病例资料，谈谈诊治体会。

1 一般资料

选择2009年10月-2013年11月间我院急诊科收治的股骨转子间骨折36例患者病历资料，男21例，女15例，年龄18-65岁。所有病例均为交通事故伤害。

2 治疗方法

严重创伤治疗原则是抢救生命。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸，昏迷病人应保持其呼吸道通畅；开放性损伤患者应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织；强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。患者病情稳定后行手术内固定治疗。术中均使用股骨LISS钢板固定，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先在C型臂X线机透视下行骨折复位，在股骨大转子外做4-6 cm长纵形切口，切开阔筋膜，纵形分开股外侧肌纤维，暴露股骨大转子及其远端。通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块进一步复位，将适当长度的股骨LISS钢板倒置，经大转子切口沿股骨外侧方向骨膜外插入，远端皮肤做适当切口以显露接骨板远端，尽量将接骨板置于股骨干外侧轴线处。近侧端与大轉子相对帖服，然后用1-2枚适当长度普通螺钉将接骨板近端固定，远侧端用1枚3.5-4 cm长普通螺钉将接骨板固定帖服于股骨干外侧。C型臂X线机透视下再次证实，骨折端对位对线满意，接骨板放置位置良好后，选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁紧，接骨板近端用4-6枚锁定螺钉，远端用3-4枚锁定螺钉。冲洗止血后，逐层闭合切口，留置负压引流。

3 结果

术后随访时间6-12个月，入选的36例患者均愈合良好，无切口感染、髋内翻、关节僵直、钢板松动等并发症。按Harris髋关节功能评分标准评定：优34例，良2例，优秀率达到94％。

4 讨论

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。由于手术技术的提高，内固定材料的不断发展，手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨转子间骨折已成为首选方法。选择手术疗法可以尽快解除疼痛，从而降低了因疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。功能恢复较快，降低髋内翻畸形发生率，患者早期离床、负重，避免长期卧床引起的并发症，降低死亡率。本文采用MIPPO技术，反向使用股骨LISS治疗股骨转子间骨折，创伤小，愈合率高，加上早期髋关节主被动功能锻炼，骨折愈合快，并发症少。角型钢板内固定为最原始的转子部骨折的解剖型固定方式，包括95°、135°角型接骨钢板两种，因其安装方法相对粗糙，对骨折对位的保留相对效果较差，目前应用日渐减少，但在小儿转子部骨折和转子部矫形治疗中作用则有无法替代的地位，但目前在市面上因应用较少往往缺货无法应用。加压滑动鹅头钉内固定由加压滑动鹅头钉由螺旋杆、加压钉、套简钢板及螺丝钉组成。螺旋杆体部呈六角形，起到防旋作用。顶端有粗大螺纹，能嵌入股骨颈松质骨内，套筒钢板可分为套筒及钢板二部分。术时按鹅头钉内固定的操作步骤插入导针，沿导针扩大骨孔，将套简插入骨孔内，套上螺旋杆，使螺旋杆在套筒内滑动。将钢板贴拢股骨外侧皮质，用螺丝钉将钢板固定在股骨干上，再将加压钉旋入螺旋杆内，即可对骨折处起到加压作用。其优点在于固定作用力强，对于不稳定型转子间骨折也可牢固固定，部分病人可早期扶拐活动，减少全身并发症。

粉碎性股骨转子间骨折 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年4月—2014年4月收治的48例高龄粉碎性股骨转子间骨折患者, 患者均经X线确诊为粉碎性股骨转子间骨折, 行走时摔伤或交通伤而致。其中男18例, 女30例;年龄71~83岁, 平均 (77±6) 岁;病程3h~10d, 平均 (5.1±8.0) d;改良Evans分型:Ⅰ型6例, Ⅱ型29例, Ⅲ型11例, Ⅳ型2例;合并症:21例高血压, 16例冠心病, 12例糖尿病, 其中部分患者伴有两种以上内科疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 牵引治疗

根据患者骨折的实际类型, 在患者股骨髁上或股骨结节2cm处, 以指甲嵌压为准找准进针点, 并在相应处做好记号。常规铺巾消毒, 给予利多卡因2%麻醉, 采用直径4mm的斯氏针, 将患肢放入勃朗式架上, 并使牵引线与患肢保持在同一直线上, 牵引重量>5kg或<5kg, 维持6~8周, 负重时间联合X光片在伤后4个月或者半年, 去牵引后可坐。

1.2.2 中药内服

根据患者实际情况分早期、中期、后期辨证治疗。早期:主要以活血化瘀、润肠通便为主, 主要药物:玄参30g, 麦冬、细生地各25g, 当归、桃仁、 (川) 厚朴、川芎、大黄、赤白芍各10g, 芒硝、红花各5g。中期:以接骨续筋及和营止痛为主, 主要药物:续断12g, 赤芍、乌药、当归尾各9g, 没药、桃仁、苏木、木通、陈皮、乳香、川芎各6g, 甘草3g。后期:以补益气血、补益肝肾为主, 主要成分:杜仲15g, 鹿角膏、羌活、龟板膏、威灵仙、白芍、熟地、 (川) 牛膝、何首乌、当归、党参、 (炒) 白术各10g。1剂/2d, 3次/d, 150ml/次。

1.3 疗效评定标准

优:患者骨折愈合良好, 并无畸形, 且行走无痛, 能完全下蹲。良:患者骨折愈合较好, 髋内翻<5°, 行走时有轻度疼痛, 不能完全下蹲, 生活基本自理。可:髋内翻<5°, 行走时有中度疼痛, 生活基本自理, 但在部分生活中仍需照顾。差:髋内翻15°, 不能自行坐立, 重度疼痛, 仍需止痛药物治疗, 生活基本不能自理。

2 结果

随访6~10个月, 48例高龄粉碎性股骨转子间骨折患者中优23例 (47.9%) , 良17例 (35.4%) , 可6例 (12.5%) , 差2例 (4.2%) , 优良率为83.3% (40/48) 。在随访过程中, 发生并发症的患者有4例 (8.3%) , 其中2例钉眼轻度感染, 经对症治疗好转;1例牵引钉松动, 后改为改踝托牵;1例由于帕金森综合征出现四肢屈曲挛缩。

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年人, 临床常采用手术治疗, 复位较佳, 但对于高龄且并发症较多的患者而言, 保守治疗是较容易接受的治疗方法。因此, 保守手术治疗粉碎性股骨转子间骨折受到高龄患者青睐。有报道称, 牵引结合中药内服治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折具有显著疗效, 且并发症较少[2]。

牵引治疗避免了麻醉、出血及输血等风险, 能有效减少静脉血栓及脑血管的发生率, 并且在牵引后的3个月, 骨折愈合较好, 并发症较少。但在牵引的过程中应注意动静结合, 鼓励患者患肢足背主动伸展, 适当锻炼, 缩短骨折愈合时间。同时在住院期间, 由于患者长期卧病, 注意防止压疮的产生, 护理人员应帮助患者积极翻身, 使用气垫床等[3]。

中医认为骨折早期、中期的患者饮食不化、脾胃虚弱, 在治疗上应活血化瘀及润肠通便为主。赤芍、红花、当归尾等具有活血化瘀及行气止痛的功效。骨折后期, 则以补益气血、补益肝肾为主, 其中龟板膏具有滋阴潜阳、益肾健骨的功效, 且兼有补血止血的作用; (川) 牛膝具有破血行瘀的作用。根据患者骨折分期辨证治疗, 诸药联用能较好地改善骨质疏松, 促进骨折愈合[4]。

本研究结果显示, 48例患者治疗后优良率为83.3% (40/48) , 且在随访期间, 并发症发生率8.3%, 由此表明, 高龄粉碎性股骨转子间骨折患者采用牵引联合中药内服治疗的疗效显著, 且风险较低, 可有效减少并发症的发生。

参考文献

[1] 世民, 李海丰, 黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京:人民军医出版社, 2008:320-322.

[2] 喻勤军, 张孔彬, 郑豪, 等.牵引结合中药内服治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折[J].中医正骨, 2013, 25 (8) :51-52.

[3] 张维东.中西医结合治疗老年股骨转子间骨折[J].医药前沿, 2012, 2 (11) :99.

老年股骨转子间骨折患者的术后护理 第4篇

关键词　股骨转子间骨折　术后护理

股骨转子间骨折是老年常见的骨折，由于骨质疏松，骨骼肌增龄改变，应急反应的能力下降，加之人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率也随之提高。随着内固定技术及围手术期主料水平的提高，更多学者主张手术治疗^［1］。术后可以早期下地活动，减少卧床并发症的发生，提高生活质量。成功的手术以及有效的护理既能降低老年股骨近端骨折死亡率，又能提高老年患者的生活质量，同时也极大地减轻社会负担。良好的护理是保证手术成功的关键。2009～2011年收治股骨转子间骨折患者23例，通过精心的护理，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

临床资料

本组患者23例，男9例，女14例；年龄63～91岁。其中合并糖尿病6例，合并高血压5例，合并冠心病5例。本组病例均行手术治疗，其中动力髋螺钉内固定（DHS）15例、蛇形锁定板固定8例，手术均顺利。住院时间15～20天。

术后护理

病情观察：密切观察病情变化，由于老年患者合并多种合并症，因此病情变化快，给予心电监护、吸氧。每30分钟记录1次生命体征变化，平稳后改为2小时1次，同时细心观察患者末端血运、感觉运动，皮肤及水肿情况，并做好记录，发现异常立即通知医师。

术后卧位：正确的卧位是骨科护理的基础，术后应在患肢的内外侧各放置一砂袋，双下肢间放一软枕，穿“T”字鞋，保持患肢于外展10°～15°中立位，避免翻身和侧卧，防止下肢内收、外旋及髋部活动＞80°。

心理护理：患者由于年龄偏高，加之突然遭遇的意外或摔倒而致伤，往往担心自身承受不了病痛的折磨，怕得不到满意的治疗和护理，怕因此失去家人的关心或对恢复健康感到厌烦，会产生恐惧焦虑等心理压力。因此，在护理中要结合老年人的心理特点，注意观察患者情绪反应，给予耐心指导，处处关心患者，及时解决患者的心理和躯体不适问题，指导患者自我调节，从而稳定情绪，给患者创造安静、舒适、整洁的修养环境，减少一切不良刺激。对不能很好配合治疗的患者，耐心讲解骨牵引的重要性和注意事项，医护人员与之亲切交谈最易改变老年人的心理狀态，通过交谈让患者对自己所患疾病有所认识，并树立战胜疾病的信心，使之积极的配合治疗，达到良好的治疗效果。

并发症的预防及护理：①泌尿系感染：严格无菌导尿术，定时放尿，保持导尿管引流通畅及密闭，可有效的防止逆行性尿路感染，鼓励患者多饮水，每天至少1500ml以上，使尿液稀释，每天用0.5%的碘伏擦洗尿道口2次。②压疮：股骨转子间骨折的老年患者，由于各器官功能均发生退行性变，代偿能力差，全身抵抗力下降，加之本身存在的基础疾病可引起全身营养障碍和循环不良，再加之长期制动卧床易发生压疮，因此保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，按摩受压部位，给予气垫床。③肺部感染：高龄患者肺的顺应性差，吸气阻力增加，易发生坠积性肺炎^［2］。因此应鼓励患者深呼吸，知道患者有效咳嗽的方法，协助拍背。遵医嘱应用抗生素。④下肢深静脉血栓：术中患患者肢体制动和麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢。术后又因切口疼痛和卧床休息下肢肌肉活动减少处于松弛状态，致使血流缓慢；又存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；预防下肢静脉血栓形成要维持足够的血容量，降低血液的黏滞度，鼓励患者多活动下肢，协助患者做下肢按摩，条件允许情况下，可行气压治疗，促进血液循环。并可使用预防性药物，如低分子肝素钙等^［3］。

功能锻炼：术后肢体功能锻炼是骨折治疗的一个重要组成部分^［4］。功能锻炼可以促进全身血液循环，保持关节功能，防止肌肉萎缩。术后24小时，嘱患者做患肢的股四头肌等长收缩，足趾伸、曲及踝关节的背伸及跖屈旋转运动，3～4次/日，每次各10下，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成。24～48小时引流管拔除后，即可在床上半坐位练习肌四头肌的收舒运动及屈曲髋，膝关节活动，幅度由小逐渐增大。术后3天做股四头肌收缩训练，7天后在床上被动活动髋关节，2周后扶双拐下床，教会患者用双拐，患肢不负重下地行走，保护患者谨防跌倒。

出院指导：①活动：开始下床活动时，必须予以保护，以防跌到。②体位：骨折愈合位牢固时，患肢应始终保持外展中立位，忌内收，以免发生再骨折；患足不论有无负重，均应全脚掌着地，顺序是足跟-趾外侧/第一趾骨头，不宜足尖着地，预防骨折成角畸形。③2～3个月后复查X线片。

老年人由于机体老化，身体功能衰退发生多脏器的退化和疾病，术后易并发各种并发症，通过精心细致的护理有效避免了各种并发症的发生，同时缩短了住院时间，提高了患者的生活质量。

参考文献

1　龚丽娜，潘文军，郑英.老年股骨颈骨折患者手术后并发症的预防和护理［J］.中医正骨杂志，2010，22（8）：79-80.

2　叶吉忠，雷文海.高龄髋部骨折并肺部感染临床分析［J］.中华现代护理杂志，2006，3（7）：620-621.

3　葛品芬，高琴，郭建栋，等.高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期的护理［J］.实用骨科杂志，2006，6：573-575.

股骨转子间骨折手术治疗进展 第5篇

传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多, 据文献[2]报道, 保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%, 死亡率高达35%左右。因此, 如果患者全身情况允许, 早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法[3]。

目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 和动力髁螺钉 (dynamic condylar screw, DCS) 等, 髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在, 说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来, 国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法, 对内固定器械做了不少改进, 本文对此作一综述。

1 钉板内固定

角度钢板由AO学派首先应用, 由于其手术操作复杂、创伤大、出血多, 术中很难达到钢板与股骨干的帖服, 骨折断端无加压作用, 术后易出现钢板松动和断裂, 临床上已很少使用。近年来, 有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等[4]认为, 解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。

滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、动力髁螺钉等。以Richard钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能, 其动力化特点符合AO生物力学观点。自20世纪70年代开始应用以来, 一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法[5], 临床实践证明其疗效明显优于固定角度的内固定。1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用, 疗效一直比较稳定[6]。

随着DHS应用病例的不断增多, 近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等[7]认为DHS存在以下缺点:a) 老年人普遍存在骨质疏松, 骨质把持力弱, 易发生股骨头切割, 轴向滑动使股骨颈长度变短, 远侧骨干向内移位, 肢体短缩, 外展肌力臂减小, 使部分患者留有髋内翻及外旋畸形;b) DHS为单钉固定系统, 生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用, 往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉;c) 术中创伤较大, 需要广泛剥离, 切口长, 出血量多;d) 该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长, 抗剪切力作用较小, 固定的稳定性较差;e) DHS对稳定的骨折固定失败率低, 但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haidukewych等[8]报告DHS治疗的失败率达24%～56%。因此, 术前根据Evans分类和Singh分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类, 对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例, 不应首选DHS治疗[9]。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离, 更易发生内固定失效, 最终导致骨不连, 为DHS手术禁忌证[10]。

2 髓内固定

目前常用的髓内固定可分为股骨髁-股骨头髓内针固定和股骨头-髓腔髓内针固定。股骨髁-股骨头髓内针主要有Leizius针、Kuntcher针、Ender针等, 由于总体上对转子间骨折的内固定作用不强, 控制旋转力弱, 术后易出现膝关节疼痛、髓内针脱出、骨折外旋畸形愈合等并发症, 近年来逐渐被学者弃用。但它可用于髋部软组织条件差而影响手术, 或体质弱无法耐受较大手术的患者。

近年来股骨头-髓腔髓内针固定股骨转子间骨折有了很大发展, 主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉 (proximal femer nail, PFN) , 以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈, 优点为:a) 有固定角度的螺栓, 可使股骨颈干角完全恢复;b) 可有效地防止旋转畸形;c) 骨折闭合复位, 髓内固定对骨折端干扰少, 提高了骨折愈合率;d) 中心位髓内固定, 内固定物所受弯曲应力较钢板小, 内固定物断裂发生率低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折, 特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[11]。

Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察, 发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a) 主钉插入困难, 插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症;b) 靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折, 而且常出现邻近区域疼痛, 文献报道的发生率为1%～8%[12];c) 头钉较为粗大, 又只是单枚螺钉, 所以抗旋转能力较差, 螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉[13]等认为, Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布, 但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割, 而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定, 髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨, 导致主钉远端及锁钉处应力集中, 是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。

1996年, AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比, PFN具有以下优点:a) 近端直径较Gamma钉细小, 远端锁定螺栓距钉尾较远, 从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折;b) 股骨头颈部有2枚螺钉固定, 可有效防止旋转应力, 减少螺钉承载的应力负担, 大大降低头钉切割和断钉发生率。Simmermacher等[14]观察了191 例PFN治疗不稳定粗隆间骨折, 各种并发症发生率为4.6%, 无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生, 螺钉切割股骨头发生率为0.6%。PFN较Gammar钉操作更简单、设计更符合生物力学原则、手术时间短、固定更为牢固, 许守祥等[15]认为是目前治疗转子间骨折的理想方法。随着PFN的大量应用, 国内外学者在体会到优点的同时, 也发现了一些问题:a) 手术时对于骨折复位要求较高, 在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度, 而且2枚动力螺钉间的骨质容易退变, 并有发生股骨头坏死的危险[16];b) 股骨颈内的螺钉钻孔直径较大, 骨量丢失多。老年患者 (尤其是高龄女性) 由于常有不同程度的骨质疏松, 因此螺钉退出或穿入关节内的现象时有发生[17];c) 经常出现远端交锁螺孔定位后钻入困难, 增加了手术时间和术中使用C型臂X线机的次数, 表明远端交锁螺孔定位器的准确性有待进一步改进[18]。

Fixion可膨胀股骨近端髓内钉由以色列Disc-O-Tech公司于1999年开发, 它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成, 通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。Folman等[19]首先报道了采用可膨胀股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折。与其他髓内固定相比可膨胀股骨近端髓内钉具有以下优点:a) 髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍, 髋栓钉膨胀后周围的骨矿物质密度 (bone mineral density, BMD) 增加, 而普通交锁钉周围的BMD减少, 因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率[19];b) 髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服, 使应力均匀分布于整个骨干, 而且可膨胀股骨近端髓内钉允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动, 因而避免了远端股骨干骨折的危险;c) 不论病人的髓腔粗细、骨质疏松程度有多大差别, 都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密帖服, 保证固定的可靠性;d) 任意扩髓, 无需远端锁钉, 手术操作简化, 同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等[20]报道应用可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折30 例, 效果显著, 认为可膨胀股骨近端髓内钉治疗转子间骨折具有操作简单、手术时间短、X线透视少等明显优势。

防旋股骨近端髓内钉是AO/ASIF倡导的一种最新治疗股骨转子间骨折的固定材料和手术技术。2003年开始进行临床研究, 包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉, 主钉的近端锁定装置可有效控制螺旋刀片的旋转。张殿英等[21]应用防旋股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折22 例, 效果理想, 认为具有以下优点:a) 直接打入的螺旋刀片, 不需先钻孔。术中无松质骨丢失, 而且对周围的松质骨可造成挤压, 能更好地为螺旋刀片提供锚合力。防止旋转和塌陷, 抗拔除力也明显提高, 对于骨质疏松患者尤其有利;b) 螺旋刀片自动锁定后, 自身不会再旋转及退钉, 也防止了股骨头的旋转;c) 远端锁定螺钉可选择静态及动态锁定方式, 以方便不同需要及不同部位的骨折;d) 配以精确的定位装置, 使操作更简便, 创伤小, 出血少, 缩短了手术时间。俞光荣等[7]认为, 防旋股骨近端髓内钉更适用于年老、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者, 并允许其术后较早地活动和负重。

可膨胀股骨近端髓内钉和防旋股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短, 随访时间不长, 长期疗效有待进一步评估。

3 外固定支架

外固定支架治疗股骨转子间骨折时有报道, 其优点是手术操作简便, 创伤轻微;缺点是术后活动不方便, 需严格进行针道护理。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、无法耐受内固定手术的患者[22]。

4 人工关节置换术

人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展, 旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。Pinder等 (1981) 首先介绍股骨转子间骨折人工股骨头置换术, 16 例患者获得早期功能恢复。姜文学等[23]采用第3代骨水泥固定技术和双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折38 例, 90%的患者恢复到术前行走状态, 随访2年多, 疗效满意。毛宾尧等[24]提出人工股骨头置换术的适应证为:a) 年龄在80 岁以上;b) 转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折;c) 有明显的骨质疏松症, 预计内固定难以有效和持久维持者;d) 伤前髋、膝关节无明显活动受限者;e) 有一、二、三级危险性的老年发病者 (四级以上危险性者宜慎重, 除非患者家属特殊申请) ;f) 其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者, 则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩, 可能降低人工关节置换的稳定性, 术中对大、小转子应力求复位, 钢丝结扎重新成形后再插入假体柄, 使之建立定位标志, 并可应用长柄双动人工股骨头, 以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短[25]。人工股骨头置换术应严格掌握适应证, 因为一旦发生力学失败或感染, 补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题, 对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术, 目前仍存在争议[26,27]。

5 微创治疗进展

股骨转子间骨折多发生于老年患者, 考虑到老年人体质一般较差, 合并内科疾患多, 手术选择上更强调操作简单, 创伤小, 内固定确切有效。近几年, 生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点, 近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向[28]。2000年Gotfried[29]首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折, 之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用, 并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点[30]。Kosygan等[31]应用经皮加压接骨板 (PCCP, 有2个可滑动加压螺钉孔) 经皮置入行内固定, 可减少手术创伤并早日负重。周方等[32]应用微创内固定系统治疗12 例复杂股骨转子间骨折, 早期疗效令人鼓舞, 其锁定成角稳定性高, 可增加对疏松性骨质的锚合力和抗拉力, 并最大程度地减少骨骼和周围软组织的损伤, 适合老年骨质疏松及复杂股骨转子间骨折患者。多数学者认为, 微创手术的关键是在牵引架上成功闭合复位骨折, 精确选取外侧小切口并置入内固定装置, 手术不必暴露骨折端。

近年来, 随着计算机技术、医学成像技术以及图像处理技术的不断发展, 产生了一个全新的领域计算机导航技术, 也称为计算机辅助骨科手术 (computer-assisted orthopaedic surgery, CAOS) 。在此技术的应用下, 骨科手术有了相当大的进步, 尤其是在一些要求比较精细的手术中, 利用计算机对数字化医学影像的高速处理及控制能力, 通过虚拟手术环境, 为骨科医师从技术上提供支援, 使手术更微创、更安全、更准确, 同时可最大限度地减少术中射线对人体辐射[33]。张忠等[34]使用导航下DHS治疗股骨转子间骨折8 例, 术中只需1次X线成像就能做出虚拟的手术环境和路径, 最大限度减少了X线辐射量, 缩短了手术时间。邓宁[35]使用导航系统微创置入Gamma钉治疗66 例股骨转子间骨折, 不仅进针方向精确, 拉力螺钉位置好、切口小, 而且还可以减少术者的X线暴露时间。目前CAOS还处于技术发展阶段, 王满宜等[36]认为尚存在如下问题:a) 导航追踪手段主要依靠红外线定位, 所需专用设备要求较高, 价格昂贵, 应用相对繁琐;b) 医生对CAOS的使用有一个学习曲线, 无法在短时间内掌握;c) CAOS目前主要解决了术中定位问题, 对骨折的复位尚不支持;d) CAOS目前还不能对各种医学图像进行互相融合、有效利用多模式的影像资源, 主要应用X线片, 很难进行三维图像的导航操作。

6 小结与展望

股骨转子间骨折的手术治疗 第6篇

1.1 一般资料

2000年6月至2005年6月采用不同内固定手术治疗并获得随访的股骨转子间骨折患者98例, 男56例, 女42例;年龄30~85岁, 平均55.4岁。致伤原因摔倒14例、车祸32例、高空坠落23例、重物压砸17例、运动伤12例。骨折类型参照Evans分型标准[1]。本组98例中稳定型43例, 其中I型13例, Ⅱ型30例;不稳定型55例, 其中Ⅲ型14例, Ⅳ型32例, V型9例。

1.2 手术方法

所有患者入院后均予以胫骨结节牵引或患肢皮牵引制动缓解疼痛, 完成术前准备后, 入院2~7d内手术。全麻或硬膜外麻醉下, 借助C形臂X线机透视帮助, 采用髋外侧入路, 将股外侧肌适当剥离显露股骨转子, 牵引复位, 分别置入角钢板及D H S, G a m m a钉及P F N采用股骨大转子近侧入路分离臀中肌近股骨大转子顶点区域, 在髋内收位置入G a m m a钉及P F N。50例D H S固定者, 于股骨外侧面中央相当于小转子的位置打入导针, 透视下导针的理想位置为前后位应低于股骨颈中心而侧位处于股骨颈中心, 沿导针钻、攻丝, 拧入粗拉力螺钉, 接上钢板, 轻轻敲打使钢板与股骨外侧面贴合, 用皮质骨螺钉固定。股骨近端钉 (PFN) 、Gamma钉采用大转子上纵行切口长约6~8 c m, 分离显露股骨大转子顶部, 入钉点在大转子顶端前1/3和2/3交界处, 用棱形锥开孔。使用Gamma钉, 则应先行扩髓, 扩髓满意后用手推导向器将主钉送入髓腔。使用P F N, 则插入尺寸合适的髓内钉, 透视下调整进钉深度, 使近端锁孔位于股骨颈中轴线上, 上连接杆及导向器, 依次放入经髓内钉内股骨颈方向加压的近端螺钉和远端锁钉。

1.3 术后处理

术后2~3d可在床上活动髋、膝关节10~14d拆线, DSH、PFN、G a m m a钉固定患者根据骨折类型、骨质疏松情况及术中的稳定程度, 分别于2~3周后扶拐下地不负重活动, 3~8周后部分负重下地活动。

1.4 疗效标准

按莫氏标准评定[2], 优:髋关节活动正常, 无疼痛, 完全恢复生活自理能力;良:髋关节活动度达正常的8 0%以上, 轻微疼痛, 不影响正常生活及工作;中:髋关节活动受限, 中度疼痛, 影响正常生活及工作;差:髋关节活动严重受限, 重度疼痛, 内固定失败。

2 结果

98例均获随访, 时间8~60个月, 平均30.4个月。骨折愈合时间2.5~4.6个月, 平均30.5个月。DHS固定50例中优30例, 良13例, 可6例, 差2例, 优良率为86.0%;Gamma钉固定25例中优14例, 良8例, 可1例, 差2例, 优良率为88%;PFN固定23例中优16例, 良6例, 可1例, 差0例, 优良率为95.7%。本组总体优60例, 良27例, 可7例, 差4例, 总优良率为88.8% (87/98) , 术中并发进钉点股骨转子间再骨折2例, 其中1例为D H S, 1例为G a m m a固定所致。术后出现髋内翻畸形3例, DHS2例、Gamma钉及股骨近端钉 (PFN) 各1例;螺钉切出股骨颈2例, DHS、Gamma钉各1例;Gamma钉远端应力至股骨干骨折1例及大腿中上部疼痛1例;切口感染2例, 经引流及换药后治愈。

3 讨论

G a m m a钉和P F N属于髓内固定系统, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 负荷传导为内膨胀挤压式, 使股骨内外侧均承受较大应力, 提高了骨折内固定的整体稳定性[3]。D H S通过拉力螺钉固定骨折近端, 可延长内固定物固定骨折近端的强度, 另一端有板状结构固定骨折远端, 作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插的压缩力。D H S的套筒连接方式能有效地对抗内翻剪切力, 患者可早期锻炼关节及早期下床负重, 有利于肢体功能恢复。本组D H S术中进钉点股骨转子间再骨折1例, 术后髋内翻畸形2例, 螺钉切出股骨颈1例, 切口深部感染1例。我们总结认为D H S不宜用于Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨内后壁缺损缺乏支撑、股骨外侧皮质被骨折线累及或大转子处呈冠状面骨折者及V型股骨转子间骨折。G a m m a钉由于采用髓内固定, 使负重轴内移, 力臂缩短, 弯距变小, 且远端锁钉具有抗旋转和抗短缩作用, 能承载较大负荷, 有利于患者早期下床活动。但G a m m a钉对股骨转子周围的粉碎骨折, 大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整, 髓内钉在近端髓腔内不稳定, 部分大转子冠状面骨折G a m m a钉使骨折端移位增大或固定不完全, 稳定性欠佳。我们认为对Ⅲ、Ⅳ型骨折中转子周围的粉碎骨折、大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整、部分大转子冠状面骨折的患者选用G a m m a钉宜慎重。P F N较好地克服了G a m m a钉的缺点, 设计上外翻角度减少, 钉体较细长, 股骨远端不需扩髓便可插入, 防旋钉较细, 位于股骨颈内的2枚平行拉力螺钉允许骨折块滑动, 使骨折嵌插即动力加压作用, 进一步增加术后的稳定性, 缩短愈合时间。有效地减少了局部骨量丢失和降低了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中, 减少了并发症的发生率, 适合各型股骨转子间骨折的固定。

摘要：目的分析股骨转子间骨折内固定治疗的疗效。方法对98例股骨转子间骨折应用内固定手术并跟踪随访, 其中动力髋螺钉 (DHS) 固定50例, Gamma钉固定25例, 股骨近端钉 (PFN) 固定23例。结果随访时间8～60个月, 根据Harris评定标准DHS固定优良率为86.0%;Gamma钉固定优良率为88%;PFN固定优良率为95.7%。98例总的评价结果优60例, 良27例, 中7例, 差4例, 总优良率为88.8% (87/98) 。结论根据骨折类型和条件选择合适的内固定方式, 均获得较满意疗效。

关键词：股骨骨折,骨折固定术,骨折愈合

参考文献

[1]袁伟, 赵强, 高晓亮, 等.股骨转子间骨折的手术治疗[J].河北医学, 2007, l3 (11) :1315.

[2]叶茂, 李俊清, 王建国, 等.股骨转子间骨折的手术治疗分析[J].中国骨伤, 2007, 20 (3) :170.

股骨转子间骨折的手术治疗 第7篇

1 外固定支架

外固定支架较内固定可靠性低,但仍有一些学者选用。外固定支架是一种介于手术与牵引之间的固定方法,优势在于:无手术切口,操作容易,手术过程短[1]。Boghdady GW,Shalaby M[2]局麻下采用外固定架治疗转子间骨折,手术操作的时间平均为22min,平均住院时间仅为3d,平均10.4w骨折愈合,未发生严重并发症。唐克等[3]对外固定支架、DHS、Gamma钉治疗各50例转子间骨折进行分析,结果显示:外固定支架组在手术时间、出血量方面具有优势,但并发症发生率高于后两者。廖涛等32例结果分析,优良率87.5%。李广翼等[4]在合并全身疾病患者应用外固定支架进行治疗也取得较满意疗效,但并发症也相应较多。尽管有较多的并发症,但治疗伴有严重内科疾病的老年稳定的转子间骨折患者,仍可作为一种较实用的选择,而对于不稳定的骨折应慎用[5]。

2 空心螺钉

空心钉用来固定股骨转子间骨折临床较少。汤志荣等用空心螺钉治疗32例高龄粗隆间骨折患者,随访30例,优良率达到了93.3%。近年来周涛等[6],苏达明等[7]对比PCCP、DHD、PFN、GAMMA钉后认为空心钉疗效评分最低,并有较高的并发症。近年来很少再有应用报道。

3 动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)

1951年由波兰学者Ernst Pohl首先设计,后经AO组织进行了改进为DHS。上世纪80年代以来DHS大量应用,很长时间内被作为转子间骨折的标准治疗[8]。但DHC的头钉无足够的抗旋转能力,由于钉板系统的偏心固定,应力集中部位易出现松动、断裂等问题。逆转子骨折固定时骨折近端有向外下移位、远端向内上移位的倾向,常导致内固定失败。内侧小转子及股骨矩骨折如复位固定不理想或粉碎严重,导致压力侧不能有效支撑,发生股骨头切割(CUT￣OUT)及髋内翻的可能性达10%～20%,王骏骅等[9]治疗老年骨质疏松性髋部骨折报道有14.4%出现相关并发症。郑晓佐等报道稳定的转子间骨折,DHS能够达到理想疗效,但对于不稳定骨折并发症明显增多,骨质疏松和外侧壁的粉碎也是内固定失败的重要原因。

4 动力髁螺钉(Dynamic condylar screw,DCS)

上世纪70年代Neer等最早使用95°动力髁螺钉治疗股骨远端的髁间骨折,由AO学派倒置使用治疗部分髋部骨折。黄轶辉[10]发现,当DHS头钉进针点处骨折、外侧壁不完整时,使用DCS能获得较可靠的固定效果。张兆德[11]的病历分析结果:对稳定的Evans分型Ⅰ、Ⅱ型骨折建议行DHS固定,Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外侧壁粉碎骨折的行DCS内固定术比DHS更恰当。

5 经皮微创加压钢板(Percutaneous compression plating,PCCP)

上世纪90年代,Gorfried根据微创治疗的理念,研制出一种治疗股骨转子间骨折的微创内固定钉板系统。2枚头钉较DHS头钉直径减小,头钉对骨折可以加压同时防止了扭转,而且减少了对骨折远端外侧皮质的破坏。股骨干外侧的钢板的远端为低切迹设计,便于微创插入钢板,减少了应力集中现象。Krischak等[12]在尸体骨骼上进行了生物力学试验,证明了PCCP的固定强度及抗扭转力优于动力髋螺钉(DHS)。Hocine等[13]的临床病历分析也说明PCCP术后头钉的切出率低于DHS组。华炯等[14]应用PCCP治疗老年粗隆间骨折与DHS组进行比较后认为:PCCP组具有较小的手术损伤,认为PCCP对稳定型骨折尤为适用,对外侧壁完整性有较高的要求,并具有明显的微创优势。

6 股骨近端锁定钢板

结合AO的锁定技术和微创理论研发出来的骨折内固定系统。Smith￣Nephew公司PFP产品具有代表性。具有解剖型态,便于贴附,适合各种类型的股骨转子间骨折。可使用普通螺钉,也可使用具有成角稳定性锁定螺钉。手术中钢板不需预弯,锁定钉有其固定的方向,在轴向生理负荷下不会发生螺钉松动[15]。有4～5枚锁定螺钉固定于股骨颈中,对于大转子部位粉碎的骨折有很好的固定效果;同时其特有的角稳定作用对骨质疏松患者具有很好的效果[16]。张远成等[17]学者评价了65例解剖型锁定钢板治疗疗效,髋关节功能评分(Harris),优良率为89.9%.是目前较常用的钉板系统内植物。

髓内固定技术的成熟应用较DHS、DCS晚一些,已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的重要技术。常使用的此类装置主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)以及改进型,Intertan联合拉力交锁钉等。

7 Gamma钉及其改进型

Gamma钉在上世纪八十年代末开始使用,通过主钉、头钉和远端锁钉形成髓内固定,更符合生物力学要求。切口小,对骨折处不行切开,牵引或通过器械间接复位,治疗各种类型的股骨转子间骨折。临床应用后发现Gamma钉的主钉较粗,远端存在应力遮挡,有远端痛、应力骨折的病例出现,而且头钉为单根拉力螺钉,抗旋转力量不足。有报道[18]比较了93例Gamma钉和DHS治疗的患者,Gamma钉组并发症为11%比DHS组多一倍。因此临床进行不断的改进。目前临床上常用的为其改进型,二代、三代Gamma钉的外翻角由10°改为4°,其中三代Gamma钉有1200、1250、1300三种颈干角可选择,更符合亚洲人的骨骼特点。

8 股骨近端髓内钉(PFN)及其改进型

AO组织于上世纪90年代开始使用PFN治疗股骨转子间骨折。根据一代Gamma钉的缺陷进行了改进:主钉的直径适当减少,主钉的外翻角减为60;头钉改为2枚中空拉力螺钉,明显增加了抗旋转作用;锁钉孔以远的主钉加长,分散了主钉末端的应力,减少了远端痛、应力骨折的发生率。对老年骨质疏松及转子间粉碎性骨折的患者更加适用。PFN在欧洲被广泛应用治疗股骨转子间骨折,经过大量临床应用后,很多学者发现起两枚头钉易松动造成退钉或穿入关节内形成Z效应和反Z效应。石伟等[19]比较了180例转子间骨折疗效,PFN组优于DHS治疗组。杨宁等[20]经过对比分析认为PFN疗效优于股骨近端短重建钉,并发症出现也较少。针对PFN的Z效应及反Z效应等并发症,近年来改进并推出PF-NA系统。目前改进型为PFNA,PFNA￣2等。PFNA以一枚椭圆截面的螺旋刀片敲击进入股骨颈,克服了Z效应,又有足够的防旋转作用。PFNA￣2是在以上基础上改进的亚洲型。

9 联合拉力交锁钉(Intertan)

在以往髓内固定的基础上施乐辉公司设计了第四代髓内固定系统。头钉为螺纹彼此咬合的不同直径的两枚螺钉,旋入第二枚头钉时产生15mm的骨折端的加压作用。两枚头钉组成椭圆形外形,接触面积较其它产品大,增加了把持力,外形结构上具有旋转稳定性,互相咬合的螺纹避免了Z字效应。主钉近端梯形横截面设计可以对抗股骨的旋转不稳;髓内钉近端呈40外翻,从大转子顶点插钉操作方便;主钉末端也有开槽、分叉的外形降低应力集中。费青等[21]应用后认为其治疗老年骨质疏松不稳定转子间骨折具有优势。朱奕等[22]亦有相同结论并认为Intertan联合拉力交锁钉较其它髓内固定具有更可靠的固定。

1 0 人工关节置换

人工全髋或股骨头置换治疗粗隆间骨折一直存在争议。国内外很多学者进行了尝试,取得了不少经验。Grimsrud等[23]应用较早,治疗了对多例伴有大、小粗隆移位的老年不稳定性转子间骨折患者,术后2w周患者下地行走,经随访大、小转子骨折块也愈合。有学者[24]比较了半髋置换和DHS内固定的效果,结果两组临床疗效方面无统计学差异。Kim等[25]以非骨水泥加长柄半髋置换和PFN内固定进行比较,临床分析显示这两种方法在治疗效果、住院时间、并发症出现等方面没有差异性,但内固定组的术中出血、手术时间及医疗费用要少。国内曾有少数学者[26]认为高龄股骨转子间骨折首选骨水泥固定假体短期内优势更明显。但对于关节置换术远期的并发症的观察与比较结果并不乐观。近期更多学者认为此方法作为一种常规治疗,仍值得商榷。更倾向把它作为内固定失败后一种补救的方法。

了解股骨转子间骨折不同的内固定形式、改进情况,充分认识每种内固定的特点,根据骨折稳定性、骨质疏松程度及全身情况,进行综合分析,合理选择内固定方式,进行术前计划,术后指导功能锻炼和负重,可能是理想的治疗。

摘要：股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折,是骨科多发疾病,有20%的老年骨折为髋部骨折,其中近50%为转子间骨折。多数学者主张早期手术治疗,以便早期活动,减少并发症,降低死亡率。转子间骨折的固定方式不断发展。其治疗的方法多种多样,主要的治疗方法为外固定支架、空心钉、动力髋螺钉(DHS)内固定、动力髁螺钉(DCS)内固定、经皮微创加压钢板(PCCP)及解剖型锁定钢板(PFP),Gamma钉内固定和股骨近端髓内钉(PFN)及其最近的改进型、联合拉力髓内钉(INTERTAN),髋人工关节置换等方式。本文将以上方法的临床应用情况进行综述。

锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折 第8篇

1 临床资料

本组67例, 其中男28例, 女39例, 年龄65~82岁, 平均年龄72.4岁。受伤原因:摔伤58例, 车祸伤9例。按AO分型:A1型17例, A2型38例, A3型12例。骨折后至手术的时间为1~6d, 平均4.5d。手术时间为42~75min, 平均61min。

2 手术方法

患者入院后, 均行患肢胫骨结节骨牵引, 同时完善各项术前检查, 请内科和麻醉科会诊, 协调解决患者各种内科病症。手术时, 患者取仰卧位, 采用连续硬膜外或全身麻醉。手法整复骨折, C臂透视正轴位确定骨折复位良好。一助手保持患肢牵引外展中立位至手术结束。取患侧自股骨大粗隆顶点向下纵切口, 将股骨上段暴露。取一长短合适的锁定钢板放置于股骨大粗隆外侧, 近端至少3枚锁定螺钉斜向股骨颈方向打入, 直至股骨头软骨下, C臂透视正轴位确定锁定螺钉均位于股骨颈内, 远端3枚锁定螺钉固定于股骨干。活动患肢, 确认骨折固定稳定, 关闭切口。术后患肢要保持常规外展中立位, 应用活血抗凝药物, 术后第1天即可在床上坐起, 行下肢肌肉和踝关节的功能锻炼。定期复查X线片, 根据骨折愈合情况, 逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼, 直至骨折完全愈合后可正常行走。

3 结果

本组67例患者均得到随访, 随访时间5个月~2年, 骨折愈合时间为4~6个月, 平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。临床疗效按黄公怡标准评定[1], 优:骨折愈合良好, 无髋内翻或外旋畸形, 行走无痛, 下蹲达到或接近正常范围, 功能恢复到骨折前状态, 病人及家属尚感满意;良:骨折愈合良好, 有轻度髋内翻, 患肢短缩2cm, 行走无痛, 需或无需用手杖支持, 功能恢复接近正常, 病人与家属尚感满意;差:骨折愈合差, 有重度髋内翻或外旋畸形, 髋关节疼痛, 功能明显受限, 不能负重或行走。本组优45例, 良21例, 差1例。

4 讨论

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的骨折, 并且患者常合并有内科疾病。保守治疗容易产生种种复杂严重的并发症[2], 已逐渐被临床医生摒弃。尽早手术已被大多数骨科医师认同。坚固的内固定和病人的早期活动被认为是本病的黄金治疗原则。

以往采用角钢板、解剖钢板、DCS、PFN、关节置换等治疗方法, 但都有其不足之处。角钢板置入困难, 且很难保证骨折的解剖复位, 置入后不能达到坚强固定。解剖钢板对于骨质疏松患者很难达到坚强内固定的效果, 螺钉拔出的可能大, 容易出现内固定失效。DCS对于骨质疏松的患者也很难保证牢固固定。PFN为髓内固定, 固定较牢靠[3], 但置入困难, 对手术操作要求高, 且术中需打开髓腔, 出血多, 患者产生栓塞的可能性大。关节置换是近年来较多采用的方法, 但也存在手术创伤大、出血多、费用高的问题。我们采用锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折, 锁定钢板外形与股骨近端匹配, 在手术过程中无须处理钢板, 近端有3~4枚螺钉孔可供置入斜向股骨颈方向的锁定螺钉, 螺钉本身结构确定其对骨质疏松患者能提供牢靠坚强的固定。螺钉和钢板锁定后自成一体, 有较强的抗旋转、抗折弯、抗剪切、抗拔除能力。锁定钢板的操作均在直视下进行, 没有PFN的扩髓和瞄准等工作, 减少了对组织的损伤, 降低了手术操作的难度, 极大的缩短的手术的时间。

老年人股骨转子间骨折的发生与骨质疏松密切相关, 因此对骨质疏松的预防和治疗显得尤为重要。在此方向上我们还要努力, 减少骨折的发生。

摘要：随着社会老龄化的进展, 老年患者股骨粗隆间骨折越来越多见。老年患者由于骨质疏松严重, 轻微外伤即可致股骨粗隆间骨折。治疗的方法多种多样, 但由于患者高龄且骨质疏松, 采用常规治疗有很多问题, 较难解决。

关键词：锁定钢板,老年股骨转子间骨折

参考文献

[1]黄公怡, 王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志, 1984, 4 (6) :349.

[2]王鹏建, 张超, 阮狄克, 等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (12) :969～971.

粉碎性股骨转子间骨折 第9篇

【关键词】股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折；护理体会

【中图分类号】R562.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0298-01

股骨转子间骨折是骨科常见病、多发病。股骨转子间骨折是指沿着股骨大小转子间线发生的骨折，随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。？PFNA更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者。PFNA具有操作简单、术中出血少和患者痛苦少，恢复快，等特点，有效降低了死亡率、减少了各种并发症。我科从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，通过术前给予全面的评估，术后专科护理，并发症的预防及早期功能锻炼，获得了满意的疗效。现报告如下临床疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

PFNA组35例，男21例女14例；年龄55-92岁，平均年龄62.6岁。骨折AO分类：A2型19例，A3型16例，均为单侧闭合性骨折。

1.2治疗方法？

所有患者均视病情需要采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术台上，患侧稍微垫高。切口其中大转子顶点向近端延伸约4-8cm（根据患者体型胖瘦决定），于大转子尖端稍微偏前开口（约大转子前中1/3处），钻入导针致股骨髓腔中（可透视确定），套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入主钉，针尾平齐大转子顶端。C臂透视下将患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导針，透视下调整其在股骨头的位置及前倾角。测量长度，选择适合的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定。利用瞄准器上远端锁钉。近端拧入尾帽，缝合切口。

2结果

PFNA平均手术时间54分钟（25-100分钟），平均术中出血175ml（100-450ml）；其中有5例患者术中均未输血。所有患者无感染、骨不连、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症。PFNA按Harris评分标准优7例、良13例、可5例、差2例，优良率74.07%。

3.护理

3.1围手术期的护理

3.1.1？心理护理：主动热情的接待、亲切自然的介绍病房环境，帮助患者建立良好的病友关系，耐心倾听患者的诉说，鼓励家属多探视。

3.1.2？？本组患者多合并内科疾病，自理能力下降、反应迟钝及存在不同程度活动障碍。术前全面了解病情包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等系统功能的状态，积极治疗原发病，做好各种辅助检查，对异常情况及时报告，尽可能在术前将内科疾病纠正在一个稳定或良好的状态，减少手术风险及术后并发症的发生。

3.1.3？？骨牵引的护理：

股骨转子间骨折术前多行骨牵引以使骨折复位和减轻患者疼痛。一保持患肢垫枕抬高，屈膝屈髋，患肢中立位外展30度，足尖向上，可以穿木板鞋防止患肢外旋。二保持牵引装置的有效性，牵引绳上不能放置被服，保证牵引绳在滑轮上。牵引肢体不能紧贴床尾，牵引绳和牵引重量要与患肢保持在同一水平线上。保证有效的牵引重量。三保持牵引眼敷料干燥避免潮湿污染，每天两次艾可欣敷料换药，防止感染。四牵引过程中应注意观察患肢末稍血运、疼痛和肿胀情况，如出现疼痛麻木感应及时通知医生。五加强患肢床上活动，防止肌肉萎缩。经常深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部并发症，鼓励多喝水，防止泌尿系感染。按摩骶尾部及受压部防止压疮。

3.1.4术前准备：术前1周训练采用在床上使用二便器，以适应术后卧床的需要。教会病人在床上翻身及锻炼。术前一周戒烟，并做深呼吸，雾化吸入，防肺部感染。糖尿病人指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常血压。

3.2术后护理及功能锻炼

3.2.1体位：术后两周内患者两膝之间放梯形垫，保持外展中立位，禁止患肢内收和旋转的动作。

3.2.2饮食：术后六小时内禁食水，患者排气后饮食可由流质如藕粉向半流质、软食、普食逐渐过渡，鼓励患者多饮水。初期饮食以清淡为主如蔬菜，蛋黄，豆制品，水果，鱼汤，瘦肉等。

3.2.3功能锻炼：

术后24h，嘱病人作患肢的股四头肌等长收缩，足趾伸、曲以及踝关节的背伸及趾屈旋转运动，，每天三四次，每次5到20分钟，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成。所有患者第二天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动运动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等术后1周进行非负重锻炼，1月后逐渐进行负重训练。

3.3出院护理

3.3.1下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

3.3.2骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。

3.3.3继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩，活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90度。

3.3.4定期复查：术后2周拆线，1个月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重。2-3个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。

3.3PFNA的护理体会

随着我国老年社会化，老年股骨转子间骨折的发病率越来越高，PFNA手术治疗已成为大势所趋，其优点是能早期下床活动，减少并发症，提高生活质量。对老年股骨转子间骨折的护理，术前严密观察病情。心理护理是保证患者顺利康复的关键[1]进行有效进行心理护理。并发症往往会造成严重后果，甚至危及生命，所以是护理工作的重中之重[2]避免长期卧床牵引治疗所带来的痛苦和并发症，术后有的放矢地采取相应护理对策。同时在术后护理工作中早期开展康复功能锻炼，既能充分发挥患者的潜能，又可预防并发症的发生，促进骨折患者早日康复出院。总之，积极科学的护理是保证老年股骨转子间骨折手术成功的重要因素。护理人员只有运用科学方法，有针对性的指导，并加强与医生、患者及家属的沟通，才能减少术后并发症的发生，促进骨折愈合和机体康复，提高患者的生活质量。[3]

参考文献

[1]颜微微.股骨粗隆间骨折护理探讨.医学理论与实践，2007，20（10）：122-202.

粉碎性股骨转子间骨折 第10篇

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组62例, 男26例, 女36例;年龄65～98岁, 平均 (79.5±2.7) 岁, 其中>70岁48例, 占77.4%。左侧29例, 右侧33例;住院时间2～4周, 平均 (2.5±0.3) 周。致伤原因:行走滑跌42例, 车祸伤15例, 高处坠落5例。转子间骨折类型按照Evans分类法:ⅢB型25例、Ⅳ型37例。患者老年型骨质疏松症程度按照Singh指数分级, 4级32例、3级19例、2级11例;20例合并有内科疾病, 无高钙血症和低钙血症患者, 无凝血功能延长的患者。

1.2 临床资料

1.2.1 本组62例患者均进行内固定手术治疗, 42例手术于伤后1周内进行, 术前常规作皮牵引; 5例轻度肺部感染经治疗于伤后1～1.5周内手术, 术前常规作皮牵引;15例患有其他内科疾病经治疗于伤后3周内手术, 术前常规作骨牵引。

1.2.2 内固定方法选择:ⅢB型12例、Ⅳ型8例因内科疾病原因选择了liss内固定, 3例Ⅳ型没有内科疾病的患者选择了liss内固定, ⅢB型13例、Ⅳ型26例采用Richard钉、大转子接骨板和1枚空心钉相结合固定。

1.2.3 术后不使用皮牵引或穿丁字鞋, 抗骨质疏松治疗均用鹿瓜多肽、钙尔奇及密盖息同一规范治疗。术后抗凝药物使用10 d。术后第2天上身床每天抬高45°～60° 3～4次, 常规应用抗生素3～5 d。术后2～3 d即鼓励患者在床上作患肢功能锻炼;4级老年型骨质疏松症患者第3周开始康复训练, 4周后扶双拐下地非负重行走;2、3级老年型骨质疏松症患者第5周开始康复训练, 7周后扶双拐下地非负重行走;8～12周视骨折愈合情况单拐部分负重行走。

2 结果

2.1 采用皮牵引和骨牵引对疼痛程度影响的评定采用标准视觉类比量表 (visual analogue scale, VAS) 进行评定[4];牵引前、后疼痛明显缓解, 差异显著 (P<0.05) ;皮牵引和骨牵引间对疼痛缓解程度无显著差异 (P>0.05) 。

2.2 62例患者随访12～96周, 平均 (52±3.6) 周。62例手术患者骨折全部愈合, 大转子接骨板Richard钉系统治疗骨折平均临床愈合时间 (10.6±1.2) 周, liss系统治疗骨折平均临床愈合时间 (8.9±0.3) 周。围手术期大转子接骨板Richard钉系统治疗患者脑梗死2例、肺梗死1例、肺炎3例、无死亡病例;liss系统治疗患者无死亡、肺梗死及脑梗死病例, 肺炎1例。

2.3 按髋关节功能疗效评定标准[5] 评定疗效:12～24周优97.3%、良2.7%、差0%。术后8周下地活动良好。

2.4 与手术固定有关的并发症 大转子接骨板Richard钉系统和liss系统的治疗患者未出现髋内翻, 无内固定物折弯、镙钉断裂等内固定物意外;3例3级老年型骨质疏松症患者Richard钉主钉出现股骨头颈向上部分切割与抗旋转钉碰撞后未再移位, liss系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者均未出现切割现象;liss系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者均未出现骨折部位的压缩滑动;大转子接骨板Richard钉系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者骨折部位均有压缩滑动现象, 术后6周X线片对比钉尖至股骨头软骨下距离均较手术时缩短, 其中3例仅相差2～3 mm。大转子接骨板Richard钉系统和liss系统的治疗患者骨折愈合后骨质疏松无明显加重。

3 讨论

3.1 对于股骨转子间骨折采用内固定治疗, 能达到早期功能锻炼, 早期离床活动之目的, 从而有利于患肢功能恢复, 减少因长期卧床而出现的一系列并发症。根据随访结果, 髋关节功能优良率达100%, 无并发症出现达90.5% (其中大转子接骨板Richard钉系统84.6%, liss系统95.7%) , 表明大转子接骨板Richard钉系统和liss系统内固定治疗适用于老年型骨质疏松症不稳定型股骨转子间粉碎性骨折, 其钉板结构坚强, 操作简便, 并发症及畸形愈合率均较低。

3.2 固定的牢固性与骨骼质量、骨折类型、复位情况密切相关[6]。不能单纯依靠坚固的内固定物, 还应重视复位问题, 而骨折的稳定性取决于内后侧骨皮质的良好接触和连续性。我们认为不能在伤后1周内手术的, 术前骨牵引是一个重要措施, 根据骨折的类型, 将肢体置于中间位或轻度外旋位。通常小转子骨折包括大部分内后壁, 如其移位较大, 则患肢需外旋, 以闭合后侧的缺损。牵引后摄片观察内后侧的皮质接触情况, 如有缺损或重叠, 均可通过调节牵引而达到相对稳定的解剖对位。手术切开复位时, 亦应争取实现内后侧皮质骨支持解剖复位, 若在不稳定的复位上作固定, 势必产生较多的并发症。

3.3 大转子接骨板Richard钉系统固定时, 手术中导引针的插入位置亦很重要。进针点一般与小转子平面相对应。在正侧位X线片上, 理想的导引针位置均应居中, 如果位置改变, 我们的体会是宁下勿上、宁后勿前。因为股骨头和颈部骨质最薄弱处恰是在头顶的前上方, 在此位置上作固定, 骨折端往往不够稳定。本组3例Richard钉主钉对股骨头颈产生切割现象, 虽然与老年型骨质疏松有关但主要原因还是外进针位置偏前上方。另外股骨外侧骨皮质比较脆弱, 为了防止劈裂, 在应用导凿前, 局部要充分扩孔, 击打时要进退结合, 左手把稳方向, 沿角度器上的滑槽轻轻击入。大转子接骨板可以有效规定大转子骨折块, 但对骨折块没有内支架固定作用, 所以螺钉尖端尽量接近皮质骨。主钉上方的抗旋转空心钉非常重要, 此观点与丁骁鹏等[7]是一致的。

3.4 liss系统固定时, 手术中固定接骨板的导引针应该固定在大转子最突出的部位;近端钉以4～5枚为宜, 可以有效固定大转子骨折块, 且对骨折块有内支架固定作用, 所以近端钉的长度在正侧位X线透视以过骨折线接近但不穿出钉头正前方的皮质为宜;远端固定钉3枚即可。因创伤小固定牢固患者术后第1天即可半卧位并在床上进行力所能及的功能锻炼, 术后1周坐轮椅活动, 3周扶双拐患肢非负重行走, 6周扶双拐患肢部分负重行走, 待X线片证实骨愈合后再开始去拐负重行走。

参考文献

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[5]黄公怡, 文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (10) :637-640.

[6]王树寰.临床骨科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2005:1009.