儿童重症手足口病（精选11篇）
儿童重症手足口病 第1篇
1 对象及方法
1.1 对象
2011年5月~2015年5月本院共收治HFMD儿童367例, 其中男263例、女104例, 年龄为2个月~10岁、平均年龄为3.6岁, 病程为4 h~5 d、平均2.0 d, 其中<24 h共73例, 24~48 h共157例, >48 h共137例。收治时症状积分6~14分, 平均为8.2分。入院时体格检查, 体温为 (37.4±1.4) ℃, 症状典型217例。病毒性检查:核酸型柯萨奇病毒25型 (CA16) 53例、肠道病毒71型 (EV71) 40例。曾在当地社区或乡镇卫生院诊疗189例, 其中拟诊正确21例送诊至本院, 其余均为误漏诊流行性上呼吸道感染或小儿扁桃体炎, 给予常规抗病毒治疗, 用药主要包括氨基比林、利巴韦林、喜炎平等, 并给予积极的退热处理, 症状有所缓解, 但仍在1~3 d内加重转至本院。HFMD诊断标准:参照《手足口病诊疗指南2010年版》标准进行诊断, 手、足、口、臀部出现皮疹等典型症状, 取血清血行肠道病毒鉴定, 取肛拭子进行核酸检测、进行病原学检测确诊。有下列任意一项或多项情况者可诊断为重症HFMD: (1) 频繁抽搐、昏迷、脑疝; (2) 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部湿罗音; (3) 休克等循环功能不全表现[2]。本研究中诊断为重症HFMD17例。研究对象纳入标准: (1) 临床资料完整; (2) 临床确诊, 无误漏诊; (3) 均在本院接受治疗, 未转诊; (4) 未合并先天性心肺功能不全或先天缺陷; (5) 无原发性运动、精神障碍或发育不全; (6) 无原发性严重器质性、系统性疾病; (7) 未合并其它类型感染性疾病。
1.2 方法
调取患者病历资料, 进行回顾性分析。纳入资料主要包括一般资料如年龄、性别、病程、既往诊疗史, 症状与体征, 如发热严重程度、心率、血压、呼吸频率、典型皮疹, 辅助检查包括白细胞 (white blood cell, WBC) 计数水平、血糖水平、免疫球蛋白水平、C反应蛋白 (c-reaction protein, CRP) 、血沉、脑电图、心电图、病原学、脑脊液等。将诊断为重症HFMD的17例患儿纳入重症组, 其余350例患儿纳入一般组, 进行影响因素分析。
1.3 统计学处理
数据资料以Excel录入, 导入SPSS18.0软件处理, 计数资料以数 (n) 与率 (%) 表示, 组间比较采用Fisher确切概率法, 危险因素分析采用Logistic回归分析, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
单因素分析显示, 重症组与一般组性别、夏秋发病、中高度热、热程≥3 d、典型皮疹、嗜睡精神差、呕吐、血沉 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 增快发生率之间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量, 以重症为因变量, 是赋值为“1”、否赋值为“2”, 进行多因素Logistic回归分析, 结果显示中高度热、热程≥3 d、嗜睡精神差为独立危险因素 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
研究显示重症HFMD危险因素较多, 与性别、发病时间、临床表现、辅助检查结果等临床资料密切相关, 因患者例数不足、资料不全未得出重症HFMD与病毒类型、MRI表现、心电图表现、血压上升、心率加快有关的结论[3]。一项Meta研究显示, 患儿精神差、神经反射异常、感染病毒为EV71、发热大于39℃和年龄<3岁等是重症手足口病的可靠危险因素, 与本次研究结果相似[4]。马晓梅等以BP神经网络模型预测HFMD重症化危险因素, 结果显示颈强直、易惊、呕吐、血糖升高、WBC升高、热程≥3日、手足抖动、精神差是独立危险因素, 进一步分析显示热峰值≥39℃与WBC上升、精神差有交互作用[5]。提示HFMD转为重症可能与全身机体炎症、发热、颅内神经系统损伤密切相关, 三者可能存在相互作用, 形成恶性循环。
综上所述:应警惕中高度热、长热程、嗜睡精神差患儿, 做好特异性指标监测。
摘要：目的:分析儿童重症手足口病 (hand-foot-mouth disease, HFMD) 的危险因素, 为防治HFMD提供依据。方法:2011年5月2015年5月, 本院共收治HFMD儿童367例, 17例重症者纳入重症组, 280例普通患儿纳入一般组, 进行因素分析。结果:中高度热、热程≥3d、嗜睡精神差为独立危险因素 (P<0.05) 。结论:应警惕中高度热、长热程、嗜睡精神差患儿。
关键词：手足口病,重症,危险因素分析
参考文献
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儿童重症手足口病 第2篇
[摘要] 目的 分析黄石市手足口病重症病例的流行规律，探索手足口病重症病例发病危险因素，为有效的防治手足口病提供科学依据。方法 对黄石市2012年报告的96例手足口病重症病例进行个案调查，收集信息并建立数据库，应用描述流行病学方法进行分析。结果 2012年共有96例手足口病重症病例，其中男66.67%，女33.33%；发病年龄最小为1个月，最大9岁，3岁以下占91.66%；4-6月为高发时段，占93.75%；发病主要集中在农村及城乡接合人员流动频繁的区域，以散居儿童为主，占81.25%；病死率为6.25%，EV71为主要病原体；临床表现以发热和皮疹为主，同时伴有神经系统症状。结论 黄石市2012年手足口病重症病例发病有季节性，以3岁以下散居儿童多发，病死率较高，应在流行季节针对重点地区重点人群开展综合防控措施，及早甄别救治重症病例，减少死亡发生。
手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒引起的儿童常见传染病，可引起发热和手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别患者病情进展快，可导致死亡。对手足口病重症病例流行特征进行分析，探索手足口病重症病例的发病流行规律，为进一步做好手足口病防控工作提供科学依据。1 资料与方法
1.1 资料来源
手足口病资料来源于中国疾病预防控制信息系统收集整理的黄石市2012年各级各类医疗机构 报告的手足口病重症病例。人口资料来源于黄石市统计部门。
1.2 病例定义
手足口病的诊断依据卫生部《手足口病诊疗指南（2010版）》〔1〕诊断标准进行判断，手足口病重症病例为出现神经系统受累，呼吸及循环系统功能障碍等临床表现。1.3 调查方法
根据卫生部《手足口病预防控制指南（2009版）》〔2〕要求，使用《手足口病重症或死亡病例个案调查表》对96例手足口病重症病例进行流行病学个案调查。1.4 检测方法
随机采集重症病例咽、肛拭子或疱疹液标本进行RT-PCR方法检测。1.5 统计方法
个案调查资料数据使用Epidata3.1软件进行录入，运用Excel软件进行描述性流行病学分析。2 结果
2.1 发病概况 2012-01-01/12-31，全市通过疫情网络直报系统共报告手足口病8 948例，其中重症病例96例，死亡6例，全市手足口病发病率为343.97/10万，重症发生率为1.07%，病死率为0.07%。2.2 流行病学特征
2.2.1 人群分布
96例重症病例中，男性发病64例，女性发病32例，男女性别比为2︰1。发病年龄最小的1个月，最大的9岁。年龄﹤1岁18例，占18.75%；1～3岁70例，占72.92%；4～6岁7例，占7.29%；﹥6岁1例，1.04%，见表1。
2.2.2 时间分布
重症病例主要集中在4-6月，占93.75%（90/96），其中以4月病例最多，占57.29%（55/96），死亡4例；其余依次为6月19.79%（19/96），死亡1例；5月16.67%（16/96），死亡1例；7月5.21%（5/96）；8月1.04%（1/96）。其他月份无重症病例报告。2.2.3 地区分布
重症病例发病最多的是大冶市，共发病55例，占57.29%，其中死亡3例；其次为阳新县发病37例，占38.54%，其中死亡3例；西塞山区发病2例，占2.08%；黄石港区发病1例，占1.04%；铁山区发病1例，占1.04%。
2.2.4 职业分布
重症病例中以散居儿童居多，共发病78例，占81.25%，其中死亡5例；幼托儿童16例，占16.67%，其中死亡1例；学生2例，占2.08%。
2.3 临床表现
在96例手足口病重症患者中，有90例出现发热（93.75%），温度大部分在38℃以上。92例有皮疹（95.83%），其中发疹部位主要为手、足、口部的有91例（94.79%），臀部或伴臀部皮疹62例（64.58%），口腔粘膜出现溃疡型疱疹75例（78.13%），有咳嗽等呼吸道症状49例（51.04%），有呕吐等消化道症状33例（34.38%），有嗜睡等神经系统症状62例（64.58%），有心率加快等循环系统症状24例（25%）。2.4 死亡特点
死亡病例6例，占重症病例的6.25%，死亡率为0.07%，分别为4男2女，均在3岁以内。从发病到死亡时间为3～5 d，平均4.3 d。死亡原因主要是并脑干及脑炎引发神经性肺水肿导致呼吸衰竭、循环衰竭。
2.5 病原学检测
随机对53名重症患者进行了RT-PCR核酸检测，其中EV71有46例，占检测数的86.79%，但6例死亡病例中有5例病例检测为EV71。3 讨论
国家卫生部于2008-05-02将手足口病纳入丙类传染病管理，特别是2009年以来，对重症诊断标准进行了规范后，该病是黄石市高发传染病之一。2012年手足口病发病大幅上升，全年发病高于前四年发病的总数，特别是重症病例大幅增长，造成死亡人数是前4年死亡总数的3倍〔3〕。因此该市应进一步加强手足口病防治工作，控制病例的聚集暴发，必须抓好重症病例监测报告、做好健康教育等方面工作。
手足口病重症病例主要集中在农村及城乡接合人员流动频繁的区域，发病呈现散发状态。季节性强，93.75%的重症病例和全部死亡病例都集中在4、5、6月份发病，以4月病例最多占57.29%，与全市报告的手足口病病例发病高峰基本一致。重症病例及全部死亡病例主要发生在3岁以下儿童，男性高于女性，可能与男孩喜好运动，相互密切接触，感染病毒的机会增大有关，但随着年龄组的增加,重症发病率不断降低〔4〕。发病以散居儿童居多，其次是幼托儿童，可能与散居儿童的个人卫生意识差，且活动多较难管理有关。提示春、夏季是防控救治手足口病的重要时期，对农村及流动人口集中区域的小年龄组人群开展预防干预和抢救治疗是今后的工作重点。
重症病例主要临床表现以皮疹、发热和神经系统症状为主，体温大部分在38.0℃以上，一般均出现手、足、口、臀等部位的典型皮疹，提示临床应注意监测体温，仔细观察患儿手、足、口腔及臀部，以免漏诊。重症病例的中枢神经系统症状主要为易惊、精神差、呕吐、烦躁不安、嗜睡、抽搐、惊厥等，其次为呼吸道症状、消化道症状、循环系统症状等方面表现，因此在治疗重症病例时应做好对症治疗，积极监护病情进展，及早干预防止发生危重症。而6例死亡病例均在发病后第3～5 d内出现严重的并发症导致多系统衰竭，提示应在患儿发病后第3～5 d警惕并发症的出现，临床诊断及救治上必须给予高度重视〔5〕。重症病例中EV71阳性率高，而在死亡病例中有5例检测为EV71阳性，这与李苑等〔6〕的研究结果一致，提示肠道病毒EV71感染更容易导致手足口病并发症的出现，是造成当前本市病例发病重症或死亡的主要原因。一般认为EV71具有嗜神经性，病毒通过神经通路侵犯中枢神经系统，继而发展为神经源性肺水肿/肺出血〔7〕。
手足口病重症45例诊断体会 第3篇
关键词 手足口病 重症 诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.142
2009年3月～2010年7月收治手足口病患儿238例，其中属手足口病重症者45例，这些重症病例均在得到了及时诊断，并安全转送至市级定点医院治疗。现将本组重症病例临床特点及诊断体会作一总结分析。
资料与方法
一般资料：45例手足口病重症患儿中男24例，女21例。年龄6个月～1岁15例，1～2岁19例，2～3岁9例，3～4岁2例。3～7月份发病41例，其他月份4例。
临床表现：发热45例，手足疱疹45例，其中29例疱疹稀少，口腔溃疡37例，易惊41例，抽搐2例，精神改变包括嗜睡烦躁45例，呕吐29例，站立不稳及肢体无力42例，脑膜刺激征阳性31例，病理征29例。血常规白细胞＞15×10.9/L者40例。脑脊液异常(包括潘氏阳性，白细胞增高)45例，符合病毒性脑炎改变。
诊断：45例患儿入院前在外院及村诊所明确诊断为手足口病15例，初诊为手足口症重病2例，其余全部误诊误治。误诊疾病有上呼吸道感染热惊厥、溃疡性口炎、消化不良、食物中毒、风疹、电解质紊乱等。45例患儿入院后初诊为手足口病重症并作腰穿明确诊断41例，入院后误诊为其他疾病但在12小时内修正诊断为手足口病重症4例。
讨 论
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，病源以COXA16、EV71及埃可病毒多见，多发于学龄前儿童，3岁以下居多，大部分临床表现轻微，少数可转为重症，可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、循环障碍等，甚至导致死亡，重症多由EV71感染引起[1]。本组45例患儿均有皮疹、发热、精神神经症状及脑脊液改变，符合手足口病重症临床诊断标准[1]。因条件所限，本组病例未能获得病原学(病毒学)依据。
总结本组手足口病重症病例有如下特点：集中在3～7月份疾病，大部分年龄＜3岁，所有患儿有发热、皮疹、精神神经症状及脑脊液改变，入院前多被误诊。45例重症病例均表现神经系统受累，迄今无1例心肺衰竭的重症手足口病患者，可能与患者就诊较早尚未发展至呼吸循环衰竭期即临床分期第三期[2]。但已有首发肺水肿与肺出血的重症手足口病的报道[3]，应引起临床重视。笔者发现重症手足口病患儿手足皮疹往往稀少，有时需仔细检查才能发现，而皮疹多而密集者则多为手足口病普通病例。这可能与重症病例大量病毒侵入中枢神经系统而较少侵及皮肤黏膜有关。本组误诊主要原因是经治医生对手足口病及手足口病并中枢神经系统感染缺乏认识，甚至根本没有考虑到手足口病，忽视对手足等部位检查。重症手足口病皮疹稀少、不典型、不易发现，家长往往以其他主诉就诊。
因多数手足口病重症皮疹少，不易被发现，故大多首诊儿科或入住儿科病房，这样势必会延误治疗，并会给其他疾病患儿造成交叉感染，故能尽早明确诊断至关重要。综上所述，笔者认为要减少手足口病重症误诊误治，应加强对手足口病的认识，尤其在流行季节，对发热、皮疹、拒食等患儿要首先排除手足口病。对以发热及神经精神症状(如嗜睡、烦燥、易惊、呕吐、肢体无力、抖动、站立不稳等)为主要表现者，要考虑到手足口病重症的可能，应主动仔细检查手足及臀部皮肤有无皮疹，一旦发现手足疱疹，临床诊断即可成立。如皮疹不典型，临床诊断困难，可借助病原学或血清学检查做出诊断。对手足口病普通病例居家隔离者，要告知医生联系电话，并注意随访，如出现神经精神症状立即复诊。做好鉴别诊断，注意与其他出疹疾病及其他病毒所致中枢神经系统感染鉴别，出现迟缓麻痹者需与骨髓灰质炎鉴别。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2008年版)［J］.医药导报,2009,28:404-405.
2 赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染［J］.中华儿科杂志,2008,46:401-403.
3 何时军,陈栋,郭晓群,等.肠道病毒71型感染首发肺水肿与肺出血三例报道［J］.中华儿科杂志,2008,46:513
儿童重症手足口病全程优质护理实践 第4篇
1 临床资料
2010年10月—2013年5月我科发热门诊共诊治手足口病患儿2万余例, 住院手足口病重症患儿974例, 转入重症监护室 (ICU) 3例, 其余通过治疗及全程优质护理后均好转出院。
2 方法
我科在美国国际联合委员会 (joint commission international, JCI) 标准下实施全程优质护理模式, 对手足口病患儿及家属从门诊、入院、治疗、康复、出院的全过程提供人性化、整体化、专业化、零距离的护理模式, 使患儿及家属能时刻感受到优质护理。
2.1 规范管理制度
建立工作制度和流程是有效组织管理的关键[3]。成立管理小组, 由科护士长、护士长、护理组长组成科室护理质量监控小组, 实行3级管理模式, 每日护理组长对本组手足口病患儿的护理工作情况进行自查, 及时发现重症患儿的早期症状表现并反馈, 护士长每日汇总并检查, 每月科室举行例会, 总结本月重症患儿的治疗及护理过程, 提出问题及对策, 运用头脑风暴的方法鼓励各级护理人员积极发表意见, 制订更完善的护理措施并运用到下月的护理工作中, 科护士长每月对科内工作流程进行督察。
2.2 重视专科理论知识与操作技能的培训
有计划地组织手足口病知识的专项培训, 内容包括卫生部指定的《手足口病的预防控制指南》《肠道病毒 (EV71) 感染诊疗指南》《江苏省手足口病临床诊治指南》及相关的法律、法规、规范、医院感染控制和消毒隔离的有关规定、医护人员的防护等。对低年资护士以及轮转护士, 采用一对一带教, 定期抽考, 以确定其对手足口病知识的了解程度并制订培训计划。
2.3 优化各项流程
结合JCI标准, 对患儿从门诊、住院到出院全程优化流程, 重点有院前的隔离、护理安全流程、重点时间段的护理质量管理流程、药物使用流程, 危重症患儿转科交接流程、医护人员的自身防护流程等。
2.4 实施方法
提供患儿从门诊、住院、出院及出院后的随访的全面、全程、延续的优质护理。
2.4.1 门诊患儿的管理
门诊配备经验丰富的导医、预诊护士, 根据患儿的病情及时引导患儿到手足口病门诊就诊, 患儿挂号、就诊一切手续要简、短、快, 减少患儿的活动区域, 手足口病门诊设有醒目的标示, 工作人员与患儿分别从不同的路径进出诊室, 如需住院接诊医生立即电话通知病房, 导诊的护士带领患儿及家属直接进入专用的收费处办理入院手续并送入病房, 减少和其他患儿的接触, 防止交叉感染的发生, 指导轻症患儿在特定的收费及取药的地方取药, 并发放健康宣教单, 指导患儿按医嘱正确用药并应在家隔离2周周, , 定期门诊随访。
2.4.2 住院患儿的管理
(1) 患儿入院后由护理组长评估病情及风险评估, 合理安排责任护士, 及时打印床头病名牌, 由责任护士亲自带至床边, 给患儿佩戴腕带, 以患儿的姓名和住院号作为身份的确定, 并告之床栏的使用、病室内的安全须知、介绍同病室的患儿。 (2) 住院期间密切观察生命体征, 重视患儿精神、意识的变化, 观察患儿有无呕吐、惊跳、四肢抖动等中枢神经受损的表现。责任护士要准确地判断病情, 如睡眠的情况, 区分嗜睡和正常睡眠, 烦躁时惊跳、四肢抖动还是对陌生环境的恐惧, 呕吐是由什么原因引起的, 步态改变原因等并及时和医生沟通, 并与家属沟通, 运用简单易懂的语言告知手足口病重症的病情表现及观察要点, 及早发现重症表现并制订相对应的护理措施。 (3) 患儿外出检查时要有护理人员一对一的陪同, 并与责任护士交接, 病情危重者要医护人员共同陪同, 密切观察病情变化。 (4) 在手足口高峰阶段护士长及护理组长加强现场管理, 加强护理工作的临床监督, 倡导以人为本的护理理念, 关注问题患儿、问题护士、问题环节、问题时段, 及时做出干预, 完善心中有人的护理构架。科学排班, 弹性排班, 重视每一名护士的能力结构, 对护士实行扁平化管理, 优化责任制管理流程, 有效落实优质护理。 (5) 病房内设置手足口病的健康教育专栏, 内容通俗易懂, 针对患儿及家属, 及时发放健康处方, 由护士每日讲解手足口病的相关知识, 明确此病可防可治, 减轻家属的焦虑感, 使其积极配合治疗。
2.4.3 腰椎穿刺的护理
操作前要与患儿及家属进行有效沟通, 并签署腰椎穿刺检查同意书, 将腰椎穿刺的视频播放给患儿及家属观看, 减轻患儿、家属的恐惧心理, 术中责任护士全程陪同患儿, 并安抚患儿与之交谈减少恐惧感, 护理组长陪同家属并告知腰椎穿刺操作的全过程及腰椎穿刺后的注意事项, 减轻其焦虑感。术后责任护士护送患儿回病室, 并指导患儿取去枕平卧位4h~6h, 减少哭闹, 保持病室安静, 密切观察病情变化。
2.4.4 药物的安全管理
2.4.4. 1 甘露醇的安全管理
制订甘露醇的使用流程, 医嘱必须双人核对并签名后方可使用, 使用前要检查药物性质, 有无结晶, 使用带滤过的静脉输液器连接三通抽取甘露醇, 如有两管以上的药液, 要标注清晰, 现抽现用。制定甘露醇使用的健康宣教手册, 并发放给家属, 同时责任护士要向患儿及家属解释使用甘露醇的目的, 鼓励家属参与药物安全管理。在静脉的选择上尽量选择粗直的上肢血管, 避免关节活动频繁部位, 避免选择头皮静脉。对于穿刺难度较大的患儿要耐心鼓励、适当表扬以取得患儿及家属的配合, 提高静脉穿刺的成功率。
2.4.4. 2 输注人血丙种球蛋白的安全管理
重症患儿往往需要输注人血丙种球蛋白[3], 使用前要在血制品使用知情同意书上签名并告知输注的不良反应及并发症。手足口病重症病例使用人血丙种球蛋白一般都要几瓶甚至十几瓶, 在每瓶更换的时候, 护士都要和家属确认输注瓶次并签名, 并在输液巡视卡上记录输注的瓶次、时间及输注速度, 人血丙种球蛋白自冰箱里取出后要在室温下放置30min, 并在3h内输注完毕, 所以要逐瓶的自冰箱内取出, 输注过程中要密切观察病情变化。
2.4.4. 3 应用血管活性药物的安全管理
采用单独静脉通路, 输液泵控制速度, 加强观察。注意患儿的静脉输液管路的合理安置, 给患儿适度的活动空间, 提升患儿的舒适度。
2.4.5 危重症患儿转科流程
危重症患儿需要转入重症监护室 (ICU) 时责任护士要填写转科记录并送至ICU并进行床边、书面的详细交接班, 意识清醒患儿要为其介绍ICU责任护士并陪同患儿至情绪稳定后方可离开。
2.4.6 出院患儿的管理
患儿康复出院时责任护士根据病情要及时制定出院计划, 做好健康教育, 前1d发放自制的安心小卡片, 内容有回访时间、地点、电话、回家后的消毒隔离措施等, 以便家属可以将物品分批带回消毒。出院随访将由工作人员定期进行, 手足口病门诊定期随访。
3 效果
经过3年来的实践, 我科的护理服务理念意识提升, 投诉率为零, 满意度从2010年平均的89%到现在2013年平均96%。提高了患儿及家属对疾病的认知和对治疗护理的满意度, 提升了我院在本市范围内手足口病防治中的地位, 取得了满意的效果。
4 小结
优质的护理服务直接关系患儿能否顺利达到预期的治疗效果, 重建健康[4]。我科基于JCI标准实施了优质护理管理模式, 引导我们树立了以病人为中心的理念, 以患儿的个性化需求为导向, 护理人员在进行治疗和护理的同时加强与患儿的沟通, 为患儿及家属提供安全、规范、热情、周到细致的护理, 促进康复。
摘要：总结儿童重症手足口病全程优质护理实践, 根据美国国际联合委员会 (JCI) 标准建立相对应的政策、制度和流程, 最大化地保障患儿安全, 提高护理质量, 为患儿提供了安全、规范、热情、周到、细致、舒适的优质护理服务, 收到了满意的效果。
关键词：重症手足口病,优质护理,后遗症
参考文献
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小儿重症手足口病47例临床分析 第5篇
关键词 重症手足口病 临床特征 并发症
2007年以来，中国多次发生手足口病（HFMD）疫情的全国流行。该病大多预后良好，少数患者可进展为重症手足口病而导致死亡。本研究总结47例重症手足口病患儿的临床特征及常见并发症，以期早期识别诊断并及时治疗，以而改善该病的预后。
资料与方法
收治重症手足口病患儿47例，男30例，女17例。其中＜1岁8例，1～3岁29例，3～5岁9例，＞5岁1例。
诊断标准：参照卫生部医疗机构手足口病诊疗技术指南（试行）的诊断标准，凡HFMD患儿伴有下列表现之一者，即可临床诊断为重症HFMD：①持续高热不退；②精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、谵妄、头痛、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹及惊厥，查体示脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；③呼吸频率及心率增快；④盗汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数明显升高（＞15×109/L）或明显降低（＜2×109/L）；⑦血糖明显升高。所有重症病例需经医院HFMD诊疗专家小组审定。出现下列情况之一者视为危重病例：①频繁抽搐、昏迷及脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰及肺部啰音等；③循环功能不全表现，如休克等。危重症者统计在重症病例中分析。
对47例患儿的临床特征及并发症进行汇总分析。治疗包括抗病毒、退热及对症支持治疗。
结 果
临床特征：47例患儿出现精神症状45例（96%），精神萎靡、嗜睡等；惊跳41例（87%）；高热29例（62%）；呼吸及心率加快23例（49%）；呕吐15例（32%）；血糖明显升高12例（26%）；高血压11例（23%）；末梢循环不良6例（13%）。47例患儿均出现皮疹，典型皮疹32例（68%），非典型皮疹15例（32%）。
并发症：所有患儿出现的并发症有神经系统并发症36例（77%），其中包括脑炎15例，脑干脑炎13例，脑膜炎7例，神经源性肺水肿1例；呼吸系统并发症33例（70%），包括支气管肺炎21例，支气管炎9例，肺水肿3例；心律失常（心动过速、心律不齐等）29例（62%）。
辅助检查：47例中，白细胞计数＞15×109/L 15例（32%）；血糖明显升高12例（26%）；心肌酶谱异常9例（19%），但未达到病毒性心肌炎诊断标准；C-反应蛋白增高6例（13%）。心电图示心动过速21例（45%），心律不齐8例（17%）。X线胸片肺纹理增粗紊乱30例（64%）。7例患者行CT检查，仅1例脑实质内见小片状低密度灶。15例行MRI检查，脑实质（包括脑干）异常信号5例。37例行脑脊液检查，其中5例白细胞计数正常，其他32例患者白细胞计数均不同程度增高。46例行病原学检查，其中EV7l 35例（79%），CAl6 2例，其他类型肠道病毒9例。
预后：47例重症病例经抗病毒及对症治疗，2例死亡，1例自动出院，44例患者痊愈。
讨 论
手足口病主要发生在5岁以下儿童，是一种由多种肠道病毒引起的以发热和手、足、口部位出现皮疹为主要临床特征的急性传染病［1］，其病原以柯萨奇A组16型（CA16）及肠道病毒71型（EV71）多见，尤其是后者感染后易引起中枢神经系统合并症，甚至肺水肿，进展为重症手足口病，导致救治不及时而死亡，病死率高［2］。本组47例患者中46例行病原学检查，其中EV7l感染35例，CAl6感染2例。1981年我国首次发现本病，且近年来在我国发病呈升高趋势。
重症手足口病好发于3岁以下儿童。据统计，2008年中国手足口病全部死亡病例中，≤3岁97.62%。本组47例均符合重症手足口病诊断标准，其中≤3岁37例（78%）。手足口病轻症患儿多表现为手、足、口腔以及臀部等部位的典型皮疹，可伴或不伴发热。而重症患儿亦可出现不典型皮疹［3］。本组病例中，典型皮疹32例，非典型皮疹15例。重症手足口病病情凶险，进展迅速，重者可导致死亡，故对其早期临床特征进行识别，及时诊治尤为重要。本研究显示患儿出现精神症状（如精神萎靡、嗜睡等）、惊跳、持续高热、呼吸及心率加快、呕吐、血糖明显升高、高血压、末梢循环不良等是重症手足口病的早期临床症状及体征，其中以精神萎靡、嗜睡及惊跳较常见，与文献报道一致［4］。
重症手足口病多由肠道病毒71型感染，EV7l有一定的嗜神经性，发病第2～5天，EV71可通过血液或神经侵犯中枢神经系统［5］，导致神经系统并发症，以脑炎或脑干脑炎多见。而神经系统并发症中以神经源性肺水肿致死性较高。其他较常见的并发症有呼吸系统并发症如支气管肺炎、支气管炎、上呼吸道感染、肺水肿等［6］；心肌损害所致的各种心率失常，较常见的有心动过速、心律不齐。
目前，手足口病临床治疗主要是抗病毒及对症支持治疗。本组重症病例经抗病毒及对症治疗，2例死亡，1例自动出院，44例患者痊愈。重症手足口病致死率高，其早期发现，早期积极干预，可明显改善预后。故治疗期间，应严密观察患儿临床症状及体征的变化，并监测各种实验室检查指标，减少危重病例，减少并发症，以取得良好疗效。
参考文献
1 张建婷，何增洪，孙亚锋.手足口病86例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（20）：3147.
儿童重症手足口病 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年11月～2014年11月来本院治疗的重症手足口病合并脑炎儿童54例,随机分为对照组和实验组,各27例。实验组患儿中男12例,女15例,年龄3个月～5岁,其中1岁以下2例,1～2岁4例,2～4岁11例,4岁以上10例。对照组患儿中男14例,女13例,年龄4个月～6岁,其中1岁以下1例,1～2岁6例,2～4岁9例,4岁以上11例。两组患儿的性别、年龄、临床症状等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对所有患儿均给予脱水降颅压、抗感染、抗病毒等治疗,静脉注射人血免疫球蛋白和激素治疗,再配以降温、镇静、清热解毒等药物进行对症治疗。
1.3 护理方法
两组患儿在采用常规治疗后,对照组患儿采用常规护理措施,实验组患儿采用强化护理干预方法,具体措施如下。
1.3.1 消毒隔离
成立手足口病专用病房,实行隔离。隔离病房每日定时开窗通风,保持空气清新,保证病房内的适宜温度和湿度。采用紫外线对病房内的空气消毒,另外采用含氯消毒剂对病房内的地面和患儿使用过的玩具进行擦洗。患儿的口鼻分泌物、呕吐物和排泄物均采用专门的消毒措施后排放。医生、护理人员等在接触患儿前后均应进行洗手消毒。
1.3.2 高热护理
高热是手足口病的常见临床症状,持续高热能导致抽搐的发生,并且会引发多种并发症,造成严重后果。因此对于高热的护理极为重要。遵照医嘱给予药物降温,同时根据情况采用物理降温方法,比如采用温水或酒精溶液擦拭患儿的皮肤,或者采用冰帽、冰袋放置在患儿的头部、腋下、腹股沟等处,并且及时更换患儿的汗湿的衣服给患儿进行温水擦拭,保证患儿的保暖。
1.3.3 病情观察
密切监测患儿的体温、脉搏等生命体征观察患儿有无头痛、呕吐、恶心、抽搐等症状。若患儿出现头痛加剧、瞳孔改变、频繁呕吐等症状,应备好抢救药品配合医生进行抢救。
1.4 疗效判定标准
痊愈：治疗后,患儿的体温、脉搏等恢复正常,手足口等部位的水疱完全消失；好转：治疗后,患儿的体温、脉搏等恢复正常,手足口等部位的水疱有所缓解；无效：治疗后,的体温、脉搏基本正常,手足口等部位的水疱仍存在。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
实验组患儿痊愈16例,好转10例,无效1例,总有效率96.3%,对照组患儿痊愈13例,好转8例,无效6例,总有效率77.8%,两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.305,P<0.05)。实验组的症状缓解时间(2.17±1.34)d、住院时间(8.43±2.7)d明显短于对照组的症状缓解时间(3.72±1.68)d、住院时间(13.28±3.6)d,两组比较差异具有统计学意义(t=3.748、5.600,P<0.05)。
3 讨论
手足口病是1～5岁儿童的高发疾病,其与患儿的免疫抵抗力和卫生习惯有关[2]。其主要临床表现为患儿手、足、口等部位出现水疱,并伴有肺水肿、心肌炎等疾病,需及时、有效的治疗。临床上采取有效的治疗外,还要配合护理人员进行护理干预。护理人员应在护理中采用图画,安全小手册,宣讲等方法向患儿及其家属讲解手足口病的相关知识,指导患儿保持良好的卫生习惯,做到饭前便后要洗手,不吃生水生食,定时开窗通风保持室内空气清新。教导患儿家属避免在疾病流行期间去公共场所。消毒隔离也是手足口护理的关键,由于手足口病的患儿以及隐性感染者都会成为主要的传染源,如果没有得到有效的消毒和隔离,其传染性极强[3]。手足口病可以经过接触、空气飞沫进行传播,其传播途径多,速度快,儿童感染性高,因此,一旦出现发病患儿,要及时对其接触的人群和环境进行消毒。手足口病合并脑炎病情发展较快,护理人员要密切观察患儿的临床表现和病情发展,采取有效的措施进行控制。
本研究中的数据说明,实验组患儿的临床疗效明显高于对照组患儿(P<0.05)。由于本病还没有特效治疗方法,因此需以预防为主,若发现疫情,应及时诊断,及时治疗,及时隔离,防止后遗症的发生,并且减少对患儿及其家庭的损失。
综上所述,采用系统全面的护理干预对于儿童重症手足口病合并脑炎的治疗具有较好的疗效,值得临床广泛推广和应用。
参考文献
[1]李敏,李红梅,蔡大会.护理干预对小儿手足口病合并脑炎临床疗效的影响.中外医疗,2011,16(18):57-58.
[2]冀会萍,赵远贵.小儿手足口病合并病毒性脑炎20例护理体会.中国民康医学,2010,22(12):1575-1576.
儿童重症手足口病 第7篇
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年8月~2014年1月我院儿童医院院区收治的118例危重症HFMD患儿作为研究对象。 其中,男90例,女28例;发病年龄4个月~8岁,平均(2.8±0.6)岁;其中≤3岁97例,>3~<5岁14例,≥5.0岁7例;临床表现方面:均有发热反应,热程2~18 d, 平均(7.2±2.90) d,其中高热患儿78例,中度发热患儿35例,低热患儿5例;均有皮疹现象,皮疹分布情况如下:手口足部均有的42例,手足口和膝部均有的6例,手足口、臀部和膝部均有的33例,手足口、臀部均有的24例,手足、臀部和躯干部均有的3例,手足口和躯干均有的6例,口部和肘部均有的2例,单纯是足部分布的2例;皮疹性状方面:均为近圆形的疱疹,疱内液体较少,周边伴发炎性红晕,口腔黏膜有小溃疡或疱疹。另外,重叠症状可按重复计算,其他症状、 体征及其相应病例数为: 精神差和惊跳各为45例, 烦躁65例,抽搐33例,嗜睡11例,呕吐58例,头痛和强迫头位各7例,颅神经受累和眼球震颤各为12例, 右侧偏瘫3例,肌张力增高和降低分别为55例和8例, 肢体无力39例, 双膝反射亢进和减弱各为61例和5例;血压升高40例,末梢循环不良( 毛细血管充盈时间>3 s)62例;呼吸节律不规则(包括呼吸加速或过缓)115例,肺出血和肺水肿各32例和16例。 所有患儿家属均自愿接受本研究中各项检查, 并签署自愿承诺书, 本研究符合广州市医学伦理委员会相关要求。
1.2治疗方法
回顾性分析本次研究中所有患儿的临床特征资料,并对其进行血常规、血糖、胸片、心电图、脑电图、 心功酶等多项常规检查,以及头颅CT或MRI、脑脊液、经颅脑血流多普勒、脑干听觉诱发电位检查,甚至病原学等辅助检查, 根据上述检查结果采取相应治疗,治疗方案如下:静脉注射丙种球蛋白和甲基泼尼龙,前者每次剂量为1 g/kg、每天2次,后者每次剂量为20 mg/kg、每天1次,疗程为5 d。值得注意的是,遇循环不良情况下可静脉滴注剂量为20 m L/kg的生理盐水作扩充血容量用, 然后每隔20 min静脉注射1次东莨菪碱,剂量为0.08 mg/kg;颅内高压患儿给予静脉注射甘露醇1次/3h,剂量为1 g/kg,必要时加以呋塞米和白蛋白注射液。 整个治疗过程施加物理降温、镇静,加强护理,同时计算24 h的液体进出量,仔细观察并详细记录全部患儿的生命体征和检查结果, 必要时给予呼吸机机械通气;随访1年,观察并记录其转归情况。
1.3诊断标准
依据2008年版的《手足口病预防控制指南》指导原则,针对循环功能障碍、神经系统受累和呼吸障碍的发生情况, 以及患儿血常规和血糖的检查结果,脑脊髓磁共振、脑电图、脑脊液、胸部X线和超声心动图的辅助检查结果是否出现异常等因素,将本研究中 “危重症病例”的诊断标准定义如下:1呼吸困难且短促;2患者出冷汗且面色苍白,心率呈现与发热程度不对应的变速;3末梢循环不良。 凡是具有上述三项中的一项者即收入ICU救治。
2结果
2.1常规检查结果
所有患儿均完成各项治疗时血常规、血糖、心功酶、肌钙蛋白等四项常规检查结果如表1所示。
2.2辅助检查结果
所有患儿均完成各项治疗时脑脊液等八项辅助检查项目结果详见表2。
2.3病原学检查
检查方法主要包括两种:采集粪便和咽拭子,77例患儿的脑脊液标本以肠道病毒作引物进行Rt-PCR分析,结果发患者标本阳性率为61.0%(47/77)。
2.4治疗与转归情况
本研究全部患儿中,110例行气管插管呼吸机机械通气,原因如下:1喉梗阻(3例);2中枢性呼吸衰竭(69例),3肺出血和肺水肿(分别为22例和5例); 4顽固性休克复苏不理想(41例)。 同时,结果发现:2、3和4症状兼有其中两项者共有14例;三项均有者8例。
转归情况:经过积极治疗后,本研究的105例患儿痊愈或好转出院,转归率为89.0%(105/118),好转患儿随访1年后均未见显著的智力衰退、肢体瘫痪或继发性癫痫;其余的13例患儿均在治疗过程中死亡, 其中2例为治疗中途由家属决定主动放弃,离开呼吸机后死亡。
3讨论
3.1危重症HFMD尽早采取干预治疗的必要性
HFMD发病一般集中低于3周岁的年龄段。 1998年我国学者蒋心华等[1]首次发现柯萨奇病毒A16(又称为CA16)为HFMD的其中一种致病源。随后,国外内学者渐渐发现这种肠道病毒还有诸如4型、5型、9型和10型等亚型[2,3]。 另外,其同名B组的2型和5型肠道病毒亦能导致HFMD。 直至1969年, 肠道埃可病毒71型即EV71得以分离纯化,国内外相关研究人员才有了共识:EV71为HFMD的最主要致病源。 该病毒危险度极高,除了作为HFMD的触发源外,同时其他严重并发症的主要原因,而并发症中又以脑方面的损伤最为常见[2,3,4]。 早在1998年国内学者Huang等[5]对台湾地区HFMD高发季节的44例临床表现为神经系统感染的患儿进行了详细分析,脑干脑炎依据神经系统受累程度被划分为三个等级:Ⅰ级的临床表现为共济失调和肌震颤, 不到5%的患儿留下永久损伤后遗症;Ⅱ级则表现为颅神经受累和肌震颤,留下永久性神经系统损伤后遗症的患儿比例上升至20%左右; Ⅲ级则表现为心肺加速衰竭,超过75%的患儿导致死亡,存活儿均留下永久损伤后遗症。 上述分级特点表明,HFMD患儿一旦表现出神经系统受累等并发症时,病情随时急转直下且预后极不理想。 因此,笔者认为,尽量早地识别危重症患儿的临床表现特点,并且对其加以个体化干预治疗,是最大限度地降低危重症HFMD致残率和死亡率的至关重要环节。
3.2本文研究成果及其特点分析
本研究通过对118例危重症HFMD患儿的临床特征分析发现,年龄≤3岁的患儿所占比例大,且13例死亡患儿临床特征共同点为:1高热持久不退;2神经系统损伤主要包括烦躁、精神不振和肢体震颤;3呼吸节律不齐、心率急速、血压、血糖偏高且末梢循环不佳,时长超过3 s的毛细血管充盈,外周血WBC大于12.0×109/L。 因此,结合上述危重症病例的临床特征, 笔者认为危重症HFMD病例的早期征象可归结为以下9点:1年龄在3岁以下;2高热持久;3神经系统损伤主要包括惊跳、烦躁、精神不振和肢体震颤;4呼吸急促甚至困难,节律不齐;5末梢循环不良;6心率异常增快;7高血压、高血糖;8外周血WBC超过正常范围上限;9胸片示肺内有渗出性病变。 该研究结果与国内学者秦金环等[6]和陈智锋等[7]相一致。
国外学者Nolan等[8]发现,急性肺水肿和心肺失代偿的本质是由于脑干血管舒缩中枢被破坏,触发植物神经功能紊乱,从而导致肺水肿。 从这一个角度上看,尽量早地识别脑干受累,对HFMD患儿的个体化干预治疗和预后评估相当关键。 不尽人意的是,尽管MRI检查定位准确, 但是HFMD患儿的神经系统受损后恶化速度实在太快,临床治疗上根本不具备充分的检查时间,甚至没有合适的检查时机。 为此,笔者认为,分析患儿临床症状的特点,以及通过对相应的患儿进行脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位等辅助检查去识别早期的脑干受损,具有更大的可行性。 国内学者陈贤楠等[9]发现,患儿发生高血糖或肢体无力即提示脑干病变的开始,戴标等[3]和段昙冰[4]则认为肢体震颤也是一定程度的脑干受损的提示。
本研究中,笔者观察到垂直眼球震颤(脑干病变的专属性病征)、舌肌震颤,以及眼球不能外展等颅神经损伤的典型特征,然而此类观察对临床医师专业水平和实践经验的要求略高,实际操作中难以执行和推广。 取而代之的是一种重复性强、准确度高的神经系统电生理检测方法———脑干听觉诱发电位。 通过脑干听觉诱发电位手段, 结果中出现Ⅲ~Ⅴ波异常即提示脑干受损。 本研究中,97例患儿进行了脑干听觉诱发电位检查,结果异常者有50例,占51.55%,表明该方法检出率比较高,提示脑干听觉诱发电位可作为脑干是否受损的一种可靠筛选手段。
3.3危重症HFMD的治疗手段探讨
目前, 危重症HFMD的治疗原则已被国内外专家公认为: 大剂量激素协同静脉用丙种球蛋白作冲击治疗、兼顾呼吸循环作支持治疗,以及脱水降颅压作辅助治疗[10,11,12,13,14]。 本次研究所有研究对象中,若患儿发生“2.4项下”四种情况时,笔者立即给予患儿施行呼吸机机械通气措施。 结果表明,118例患儿中共有110例行呼吸机通气, 除2例家属主动放弃治疗、 11例因双侧肺出血或心功能衰竭死亡外, 其余的105例患儿均治愈或好转出院,转归率高达89.0%;随访期为1年,未发现明显的智力落后、继发性癫痫及肢体瘫痪等后遗症。 研究结论与国内相关学者的报道相吻合[15,16,17,18]。
严密观察HFMD患儿的病情变化过程, 通过对患儿的临床症状特点分析以及相关的辅助检查,尽早识别危重症HFMD的高危要素并对患儿施以个性化干预治疗,对最大限度地降低患儿致残率和死亡率及改善预后起着关键作用。
摘要：目的 总结分析危重症手足口病(HFMD)患儿的临床表现特点,研究早期干预治疗措施。方法 选择2011年8月2014年1月广州市妇女儿童医疗中心儿童医院院区收治的118例危重症HFMD患儿作为研究对象,回顾性分析所有患儿的临床表现特征,对其进行血生化、血常规、心电图、胸片、头颅MRI或CT、EEG、脑干听觉诱发电位检查(BAEP)等辅助检查,以及积极的早期干预治疗措施,必要时给予机械通气;随访1年,观察并记录其转归情况。结果 危重症HFMD临床特征:大部分患儿年龄小于3岁,发热严重;神经系统病症方面,主要表现有:精神差、肢体震颤、烦躁和惊跳,伴随高血糖和高血压等现象;BAEP和头颅MRI检查表现异常;110例患儿需给予呼吸机机械通气治疗。转归率为89.0%(105/118),随访1年后,好转患儿均未发现显著的智力衰退、肢体瘫痪或者继发性癫痫;13例患儿死亡,其中2例为家属放弃治疗。结论 严密观察HFMD患儿的病情变化过程,通过对患儿的临床表现特点归纳分析及施行相关的辅助检查,及早识别该疾病的高危因素并采取积极的早期干预治疗措施,对缩减危重症HFMD患儿严重后遗症、最大限度降低致残率和死亡率,以及改善其预后起着关键作用。
重症手足口病护理探讨 第8篇
1 资料与方法
随机选取手足口病患儿50例, 男32例, 女18例, 年龄8个月~4岁, 均符合国家卫生部手足口病诊疗指南 (2010年版) 重症诊断标准[3]。
2 病例特点
50例患儿咽拭子外送检测均确诊EV71感染, 均有发热, 在手、足、口腔及臀部等部位出现皮疹;持续高热不退>3 d, 有精神萎靡、呕吐、疲乏易惊、睡眠时肢体抖动、抽搐、烦躁、躁狂、谵妄等神经系统症状;其中1例患儿出现呼吸急促, 两肺广泛湿罗音、口鼻粉红色泡沫样痰;25例呼吸、心率明显增快;15例血压异常。
3 治疗措施
50例患儿均给予静脉注射人免疫丙种球蛋白增强免疫力, 甲泼尼龙、甘露醇、甘油果糖降低颅压。1例应用米力农、多巴胺、多巴酚丁血管活性药物, 维持内环境稳定, 积极对症支持治疗, 予以降低体温、预防感染、镇静解惊、监控血糖、保护重要脏器功能等综合治疗手段。
4 护理措施
4.1 消毒隔离
手足口病常经呼吸道、消化道、接触等途径传播。为了有效阻断本病的传播, 指引患儿经隔离通道直接进入隔离诊室诊治;并进行相关的消毒处理, 终无交叉感染的发生。
4.2 病情观察
4.2.1 严密监测生命体征变化
予持续心电监测, 血压上升为病情变化的早期征兆, 持续高热、呼吸急促和心率明显增快是本病恶化的主要表现[4]。出现上述表现立即向医生汇报, 同时积极做好抢救的准备工作, 对患儿采取必要抢救措施。
4.2.2 密切观察患儿意识和精神神经状态变化
观察组患儿均有不同程度的抽搐、烦躁、谵妄、易惊、睡眠时肢体抖动、精神萎靡、疲乏、呕吐等中枢神经系统受累表现。观察患儿上述临床症状的演变情况, 及时测量血压、瞳孔等, 通过疼痛刺激来判断其精神意识状态。密切监测患儿的病情变化, 并及时准确完善护理记录, 为医生的诊疗提供参考。
4.2.3 观察患儿末梢血液循环
肢端湿冷、苍白、青紫, 说明患儿末梢循环不良, 预示患儿病情危重, 提示患儿随时有病情恶化的危险。在诊疗护理过程中, 观察其肢端颜色, 触摸患儿手脚, 感受其温度的变化, 能够及时发现其循环不良。该组有4例患儿出现肢端发凉、汗液湿冷、心率达150~200次/min, 这些症状是患儿出现循环衰竭的前期临床表现, 护士需立即开放静脉通道, 为治疗做好充分的准备, 同时备好抢救的器材, 及时报告医生, 遵医嘱给药, 观察患儿用药后病情变化。
4.2.4 观察血糖、血象变化
血糖、血象的变化, 是判断手足口病患儿病情危重与否的重要指标。因该病为病毒感染, 大部分病例血常规检查白细胞无明显异常, 部分重症患者, 肌体处于应激状态, 可导致血常规异常, 白细胞、血糖的明显升高, 临床观察发现, 病情发生变化, 多伴有血糖的升高, 其窗口期约2~4 h, 患儿血糖的水平与病情的严重程度及预后密切相关, 血糖升高的患者治疗效果不如血糖正常的患儿[5]。因此对于血糖短期内明显升高的患儿, 需要加强巡视, 严密监测生命体征, 及时发现病情变化, 及早进行有效干预, 可阻止部分患儿病情进行性恶化, 但对于高血糖的诊疗标准, 暂无统一标准, 针对血糖升高达8.3 mmol/L以上者, 特别是伴有急性驰缓性瘫痪的患儿要高度警惕出现急性肺水肿可能。手足口病合并血糖增高的机制尚未完全清楚, 文献报道多与脑干损害和患者危重情况下应激增强有关[6], 还可能与交感神经兴奋后肾上腺素升高导致血糖升高有关。
4.3 并发症护理
4.3.1 肺水肿肺出血观察与护理
神经源性肺水肿和肺出血, 提示患儿病情危重, 出现此类最重并发症, 需及时予呼吸机辅助通气, 改善患者的呼吸功能、维持有效呼吸在抢救中起到关键的作用。观察组中有1例患儿合并神经源性肺水肿、肺出血。肺部听诊有细湿罗音时, 立即报告医生, 予正压通气, 初调参数:吸气峰压 (PIP) :20~30 cm H2O, PEEP:5~10 cm H2O, 呼吸频率20~40次/min, 吸呼比为1: (1.5~1.8) , 吸氧浓度上机初80%~100%, 潮气量6~8 L/kg, 根据血气分析逐渐调整呼吸机参数, 若肺出血未控制或血氧未改善, 可每次增加PEEP 2 cm H2O, 一般不超过16 cm H2O[7]。避免因吸痰引起的肺部塌陷, 随时肺部听诊并密切观察痰液颜色。
4.3.2 心功能不全的护理
所筛选的病例中, 有6例患儿心电监护显示窦性心动过速, 3例T波和 (或) ST段改变, 2例心脏彩超显示三尖瓣轻度反流或伴二尖瓣轻度反流, 3例左心室收缩功能降低, 射血分数及短轴缩短率均低于正常。遵医嘱予以米力农持续泵入, 用药期间持续密切监测患儿心率、心律、血压变化, 依据患儿病情随时调整泵入药物剂量。
4.3.3 脑炎、脑干脑炎的护理
护理该类伴有神经系统症状的患儿时, 为促进颅内血液回流, 应保持患儿头部抬高15~30°卧位;呕吐时, 观察胃内容物的性质及量, 及时清理呕吐物, 保持呼吸道通畅, 警惕窒息的发生;合理安排输液的顺序, 禁止短时间内输入液体过多;易惊患儿遵医嘱予解惊镇静处理, 予20%甘露醇静脉输入, 降低颅内压、减轻脑水肿, 保持机体处于轻度脱水状态。因甘露醇等脱水剂容易引起水、电解质紊乱及肾功能损害, 手足口病患儿年龄较小, 发生并发症风险相对较大, 所以要求甘露醇的使用剂量需严格控制, 护理过程中需密切观察尿性状的变化, 发现肉眼血尿及尿量的大幅度改变时, 报告医生, 及时对所用药物进行动态调整。
4.4 高热护理
高热时脑组织代谢加快, 脑缺氧的风险增加, 所筛选的患儿发热症状明显, 热型不规则, 护理过程中以物理降温为主, 配合安乃近注射液滴鼻, 消炎痛栓塞肛, 对持续高热或超高热者, 给予冰袋降温, 及时更换潮湿的衣物、被服, 床单元保持整洁, 病室开窗通风2次/d。
4.5 口腔护理
手足口病患者常出现口腔溃疡, 疼痛, 疱疹, 流涎等症状, 每次进食前后, 嘱患儿饮用少量温开水, 保持口腔清洁, 避免用刺激性、腐蚀性溶液漱口, 否则加重创面使患儿发生疼痛[8]。
4.6 皮肤护理
保证床单元清洁、平整、干燥, 选择柔软、宽松的棉质内衣。指甲修剪磨平, 防止搔抓皮疹处皮肤引起破溃而导致的感染。
4.7 心理护理
陌生的医院环境会使患儿产生恐惧心理及行为的退化, 在护理的过程中, 需态度和蔼、语言亲切, 在患儿不知不觉中, 进行病情的观察。护理人员针对每个患儿的具体病情, 选择通俗易懂的语言, 避免使用专业术语, 采用患儿及家长易于交流的方式, 随时与患儿家属沟通交流, 安抚家属, 达到医患共同参与, 促进患儿早日康复目的。
4.8 健康教育
患儿年龄小, 父母为其生活的主要照护者, 对于患儿疾病的观察, 更为准确和及时, 所以住院期间, 与其父母的沟通显得尤为重要, 护士需要加强对其主要照护者的健康教育, 使其能够了解该疾病的相关知识, 既能够缓解家长的焦虑心理, 又可让家长对患儿病情进行针对性的观察, 及时发现病情变化。
5 结果
经过密切观察病情变化, 及早甄别危重病人, 及时采取急救措施, 做好消毒隔离工作, 加强心理护理与基础护理、健康教育。在呼吸机正压通气时, 使用密闭式吸痰管吸痰, 避免了低氧血症、肺不张的发生。经过积极治疗与护理, 该组患儿无护理并发症发生, 痊愈出院49例, 死亡1例。
6 讨论
神经源性肺水肿是重症手足口病患儿死亡最主要原因之一, 有研究结果显示在常规临床治疗基础上, 越早应用机械通气辅助治疗, 能够显著地提高患儿的治疗的成功率, 缩短临床症状转归时间和住院治疗时间[9]。所选病例中有1例患儿入院时即发生神经源性肺水肿, 肺出血, 予以呼吸机辅助通气治疗抢救无效死亡。说明尽早进行机械通气重要性, 对抢救成功起着至关重要的作用, 特别是双水平正压通气尤为重要, 可减少肺部渗出, 阻止肺水肿及肺出血的发展, 对于改善肺部通气和提高血氧饱和度非常重要[10]。
手足口病属于急性传染病, 由多种肠道病毒感染引起。当出现以下指标时, 提示可能由普通型病例发展为危重型:①高热持续不退, 体温>39℃, 常规退热治疗效果不佳;②神经精神表现:精神萎靡, 易惊, 睡眠时肢体抖动, 乏力, 站立不稳;③呼吸异常:呼吸频率增快、减慢或节律不齐;④循环功能障碍:出冷汗、肢端湿冷、皮肤花斑、血压升高、心率增快;⑤血糖>8.3 mmol/L, 当患儿病情进展致第3期 (心肺功能衰竭前期) 时, 其治疗关键是立即予气管插管, 呼吸机辅助呼吸。早期识别、早期发现危重症手足口前期症状, 积极处理并发症, 是手足口病治疗成功的关键, 孙秋格[11]关于探讨小儿手足口病重症征象的早期识别方法及护理措施结果显示:42例有早期重症征象的手足口病患儿住院6~14 d, 平均10 d, 4例经过治疗后出院, 8例病情好转后出院, 该次护理探讨结果与其一致。
手足口病患儿一般都是急性发病, 潜伏期3~5 d, 有低热、全身不适、腹痛等前驱症。口腔粘膜出现散在疼痛性粟粒至绿豆大小水疱, 手、足出现斑丘疹、疱疹, 初起为斑丘疹, 后转变为疱疹, 圆形或椭圆形, 约3~7 mm如米粒大小, 较水痘皮疹为小, 质地较硬, 周围有红晕, 疱内液体较少, 在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着, 如有继发感染常使皮肤损害加重。重症手足口病危重病例病情发展快, 死亡率较高, 可能出现心功能不全, 脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等严重并发症:呼吸系统表现为:呼吸浅促、困难, 呼吸节律改变, 口唇紫绀, 口吐白色、粉红色或血性泡沫液 (痰) , 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;神经系统表现为:精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;循环系统表现为:面色苍白, 心率增快或缓慢, 脉搏浅速、减弱甚至消失, 四肢发凉, 指 (趾) 发绀, 血压升高或下降。护理人员通过密切观察患者的病情变化, 及时汇报医生进行相关并发症的处理, 同时注意皮肤、口腔护理、心理护理、健康教育等综合干预措施, 该研究中大部分的患儿都取得了较好的疗效。
综上所述, 护理人员对患儿神经、精神症状和体征、面色改变和肢端血运情况;加强生命体征观察, 监测中心静脉压、指脉氧和血糖密切观察及严密监测, 及早的发现严重并发症的发生及综合的护理干预措施对患儿的整体预后起到了至关重要的作用, 对于手足口病疫情再次发生时护理工作具有一定的指导作用, 减少了漏诊及误诊的发生率, 对于病情继续进展出现心肺衰竭, 发生严重肺出血的患儿目前尚未发现有效的干预措施, 还有待于进一步的研究与总结。
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重症手足口病的早期识别 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月至8月我院收治的手足口病病例。共分析病例511例,其中男350例,女161例,男女之比为2.17∶1。年龄最大7岁,最小5月。平均年龄22.57月,其中3岁以内婴幼儿占87%。
1.2 诊断标准
符合我国卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2008年版)》中的重症病例诊断标准[2]。
1.3 研究方法
对相关病历进行回顾性分析,统计40例重症手足口病,分析发热持续时间、皮疹直径,并与40例普通病例对比,普通病例和重症病例在发病年龄、皮疹分布等方面均有可比性。另外回顾分析并统计入院时仅表现为发热、皮疹的普通病例,住院过程中出现并发症而出院诊断为重症的病例,统计发热持续时间、皮疹直径,并分别统计发热<72h、发热≥72h、皮疹直径<3mm、皮疹≥3mm发展成重症病例的比例。
1.4 统计学处理
使用SPSS13.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差(χ—±s)表示,两组间比较用两样本均数的t检验,率的比较用u检验,以P<0.05定为差异有显著性。
2 结果
2.1 40例重症手足口病(无菌性脑膜炎11例,病毒性脑炎17例。脑干脑炎6例,心肌炎6例,其中因合并肺水肿而死亡3例),与40例普通病例相比较,结果显示重症病例发热持续时间长,平均发热持续时间133h(P<0.05);同时发现重症病例皮疹形态小,平均直径2.19mm(P<0.05)。如表1。
2.2 入院时仅表现为发热、皮疹的普通病例,住院过程中出现并发症而出院诊断为重症的病例,发热持续<72h和发热持续≥72h由普通病例发展成重症病例的比例分别为9.38%和24.71%(P<0.01);皮疹直径<3mm和皮疹直径≥3mm由普通病例发展成重症病例的比例分别为25.33%和10.71%(P<0.05);发热持续<72h同时皮疹直径≥3mm和发热持续≥72h同时皮疹直径<3mm由普通病例发展成重症病例的比例分别为7.14%和36.36%(P<0.001)。如表2。
3 讨论
近几年我国多个省份出现手足口病的暴发流行,并有不少重症及死亡病例。重症手足口病并发心肌炎、脑炎、神经源性肺水肿,往往来势凶猛、进展迅速,来不及抢救,给临床造成被动。研究显示,及时诊断、早期干预包括静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗等可以减少重症手足口病的病死率[3]。
因此,识别重症手足口病的早期信号,以便早发现、早治疗,为重症病例的抢救做好充足的准备,是减少重症患儿病死率的关键。然而重症手足口病在早期不易察觉,当一些症状如呼吸窘迫、低灌注等出现时往往为时已晚,抢救困难。临床医师怎样才能在众多普通病例中筛选出重症病例?相关文献报道较少并且结论不一,例如有文献报道[4],无口腔黏膜疹将预示手足口病发展成重症病例,并建议对无口腔黏膜疹的手足口病给予留院密切观察。《手足口病诊疗指南(2008年版)》指出白细胞增高(>15×109/L)及血糖升高(>9mmol/L)是重症手足口病的特点,但有研究认为白细胞及血糖升高是重症手足口病较晚期变化,对早期识别重症病例并无帮助[5]。也有报道[6],心肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)升高是手足口病伴有循环系统受累(如心肌炎、心力衰竭)的早期信号,但CTnⅠ检查价格昂贵,也不适于在基层推广。因此寻找出既适合基层医师掌握和推广,又能早期识别重症病例的临床指标显得特别重要。
本研究提示,发热时间长(≥72h)、皮疹小(直径<3mm)为重症手足口病的重要特征,首诊医师可以此为依据对手足口病进行初步筛选和分类。
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机械通气在重症手足口病中的护理 第10篇
[关键词] 机械通气；手足口病；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-152-02
手足口病是肠道病毒引起的急性传染病。多发生于3岁以下学龄前儿童，重症病例发病时间1～5 d出现脑膜炎、脑炎、肺水肿循环障碍，病情凶险，发病迅速，病死率高。2008年4月～2010年10月笔者所在科室收治重症手足口病机械通气患者66例，合并肺出血死亡6例。
手足口病患者强调早期气管插管应用机械通气尤其是呼吸末正压（PEEP）对减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血发展，改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征：持续高热不退，精神差，易惊，肢体无力。呼吸急促、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/min；气道分泌物成淡红色或血性，或呕吐物内有淡红色内容物，短期内肺部出现湿罗音；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、出冷汗、皮肤花纹、指趾末端发凉、紫绀、心率增快＞140～150次/min、血糖升高、血压升高或持续血压降低，应及早行机械通气。现将机械通气后护理体会报道如下。
1 气管插管的护理
1.1 确定气管插管的位置
护士应和医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音，观察双侧胸廓起伏是否一致，如果左侧呼吸音低或听不到提示插管滑入右侧支气管，或顶在气管隆突上方影响通气换气，插管过深应通过胸部X线检查确定并调整气管导管的位置，用红笔在中切牙处做好标记，或记录气管插管在中切牙外露长度，经常核对，详细记录，严格交接班[1]。
1.2 正确固定
固定插管的胶布松紧适度，以能伸进小指为宜。置沙袋固定头部，对躁动患儿要用约束带约束四肢，防止躁动将气管插管拔出。使用镇静剂，使患儿安静易于耐受；保持插管在正确的位置不至于由于躁动损伤气管黏膜，减少支气管的喉头水肿，咪唑安定0.1～0.3 mg/（kg·h）持续泵点。或防止插管脱出。
1.3 体位护理
气管插管的患儿头部的位置应相对固定，患儿头后伸仰卧位，颈肩部垫一软枕减轻不适。如病情允许经常变换体位，防止导管长时间压迫气管黏膜所致损伤。但手足口病机械通气患儿不应频繁搬动以免引起或加重肺水肿，肺出血。
1.4 气囊的护理
充气套囊在插管前端作充气或排气用。气囊压力是决定出现气管黏膜压迫性损伤的主要因素，压力过高会阻断气管黏膜血流引起黏膜受压水肿，严重者可至溃疡出血。压力过低不能有效封闭气囊与气管间的空隙。应调整套囊压力至有效封闭气道间歇的最小压力。有肺水肿、肺出血患儿避免频繁放气，防止气道压力减低，要每4～6小时放气1次，1～2 min/次。放气前先抽尽口鼻咽部的分泌物，以防痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂养后1～2 h对气囊放气。
1.5 保证呼吸道畅通
气道湿化，方法可采用呼吸机湿化装置，吸入气体以32℃～35℃为宜，最高不超过40℃[2]（湿化液只能是蒸馏水），以免烫伤；也可向插管内直接滴注生理盐水，确保呼吸道有效湿化。手足口病患儿避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，又要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导致气管内吸痰，应正确掌握吸痰时机，如听诊可闻及痰鸣音，气道阻力升高，SpO2（60～80 mmHg）下降，口周发绀、烦躁等缺氧现象，应及时拍背吸痰。拍背时力度适宜，不可用力过猛，右侧卧位利于左肺痰液引出，左侧卧位利于右肺痰液引流，吸痰前需用复苏囊加压给氧数分钟，以提高肺泡的储氧量，提高患儿对缺氧的耐受性，缓解吸痰时缺氧。吸痰时在气管内注入生理盐水2～3 mL，以稀释痰液，严格执行无菌操作，戴无菌手套。气管内吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外应有明显标志，选择多侧孔透明硅胶管，大小软硬度适宜，直径为气管插管直径的1/2，调节好负压，压力应不超过0.04 Mpa。如负压过大，可损伤气管黏膜；时间过长，可将肺泡内的气体吸净，使远端肺泡闭合，造成人为的肺不张。吸痰动作轻柔、迅速、操作准确，插入吸痰管特别注意无菌，有“视气管插管如血管”之称。插入吸痰管遇阻力略上提后加负压，或患儿出现咳嗽反射（如不顺利遇阻力应分析原因，不可粗暴盲插）。边上提边旋转边吸引吸尽痰液。进管速度快于出管速度，吸引时间不超过10～15 s，如遇到分泌物黏稠可向插管内注入生理盐水1～2 mL以稀释痰液，吸痰后应清洁口腔、鼻咽腔，防止分泌物坠积引发肺部感染，进行肺部听诊，如吸痰过程中出现心律失常，紫绀，血氧饱和度变化应立即停止吸痰，记录痰液性状、颜色、量及吸痰效果，并签名。定期对分泌物进行培养[3]。
1.6 撤机
自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数＞300 mmHg，胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症考虑撤机。做好患儿家长的思想工作，减轻恐惧心理。拔管前4 h停用镇静药鼻饲，拔管前30 min静脉注射地塞米松，充分吸净气道内分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物返流患儿误吸，继发感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患儿头部，另1人抽空套囊内空气，松开固定插管的胶布，迅速将插管拔出，拔出后30 min复查血气分析4～6 h给予流质[4]。
2 气管插管常见并发症的护理
2.1 呼吸机相关性肺炎
由于危重患儿免疫力低下，咳嗽功能减弱或消失，吸入气体未经湿化，人工气道直接向外开放，吸痰时污染，吸痰不彻底、未变换体位，呼吸机管道内冷凝水流向湿化器或患者气道。护理患儿严格无菌操作，病室清洁干净，减少探视人员，呼吸机管道及时消毒，吸痰管每次更换。本组患儿无呼吸机相关性肺炎的发生。
2.2 窒息可由堵管与脱管引起
2.2.1 堵管常见原因 有痰痂、血痂或呕吐物堵塞气管插管，也可因导管位置不当，导管折叠，压扁；头颈扭曲，过度后仰可导致斜口贴向气管壁。
2.2.2 脱管原因 呼吸机管道与管道之间，与导管之间，管道与湿化器之间发生脱管。气管插管插入太浅，患儿与呼吸道管道移动，插管胶布被分泌物浸湿固定不牢，咳嗽、烦躁、翻身不注意，导管脱出，表现为呼吸机提示气道压升高，患儿突然出现面色青紫，指趾末端紫绀，气道发出声音，自主呼吸增强。听诊两侧，呼吸音不一样。护士应密切观察及时发现，每班护士仔细检查各个接头，固定气管插管的胶布是否牢靠，检查导管深度有改变。发现改变及时将插管复位，固定牢靠[5]。
2.3 拔管后并发症
2.3.1 喉梗阻或喉头水肿 表现为吸气性喉鸣或呼气性呼吸困难，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，严重时有缺氧现象。应立即托起下颌给予面罩吸氧或激素泵吸。多数患儿撤机后均应给予普米泵吸1次/h，减轻喉头水肿。症状缓解后延长泵吸时间。
2.3.2 咽痛 常伴有声音嘶哑和喉部异物感，给予雾化吸入治疗，嘱患儿多饮水消除不适感。
撤机后应严密观察病情变化，积极治疗原发疾病，促进患儿早期康复。
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重症手足口病37例的护理 第11篇
1 护理
1.1 早期识别
本组有1例2岁患儿以发热、咽部疱疹、呕吐2d考虑手足口病并脑炎收住小儿感染病区。入院后3.5h在输液过程中病情突然变化, 肤色苍白, 呼吸急促, 皮肤花纹, 四肢发凉, 体温39.4℃, 心率192次/min, 血压110/81mm Hg, 考虑患儿处于心肺功能衰竭前期, 急转PICU予心肺监护、气管插管机械通气、有创血压监测、吸氧, 使用米力农、温控毯降温等处理。由于发现及时干预措施得当, 患者病情好转, 55h后撤机, 住院9d治愈出院。另1例1岁患儿以发热、皮疹2d, 呕吐伴肢体抖动12h入院。入院后3h出现呼吸急促、肺部啰音等肺水肿表现, 予以气管插管机械通气, 74h后撤机, 住院11d治愈出院。还有1例1岁患儿发热3d, 呕吐伴精神萎靡2d, 曾在当地医院治疗未见好转, 遂来我院门诊拟诊“颅内感染, 急性上呼吸道感染”收住神经科。入院时体温38.9℃, 心率128次/min, 呼吸28次/min, 嗜睡, 无皮疹, 口咽无疱疹。入院后3h突发面色苍白, 呼吸心率加快, 心音低钝, 肢端循环差, 毛细血管充盈时间延长。立即予气管插管, 发现大量血性泡沫样痰, 积极抢救27h, 死于呼吸循环衰竭。临床症状不典型的病例, 早期识别困难, 病情变化快, 从重症进入危重症 (2期发展为3期) 多在1d内, 3期进入4期往往只有数小时[2]。因此, 对普通和重症病例的早期观察评价及早期干预十分关键。
1.2 高热护理
本组病例均有发热。高热会加重脑损伤, 采用温水擦浴, 冰袋、冰帽以物理降温和降低头局部温度为主。对持续高热患儿, 用温控毯降温配合退热药物, 尽可能使体温保持在正常范围。高热时持续肛温监测, 严密观察患儿体温下降情况及有无异常表现, 注意保护好双耳, 肢端予棉垫保暖, 耳廓及骨隆突处皮肤贴上水胶体敷贴, 预防压疮。本组27例 (73.0%) 高热患儿, 热型不规则, 其中超高热2例经上述治疗及护理后体温下降。
1.3 呼吸循环功能监测
EV71是一种高度嗜神经肠道病毒, 脑干是最容易感染的部位[2], 可出现自主神经功能失调或交感神经功能亢进, 导致循环不稳定, 及时准确监测生命体征尤其血压具有重要的临床意义。本组有21例 (56.8%) 患儿行有创动脉血压监测, 7例 (18.9%) 通过股静脉置管进行中心静脉压监测, 指导补液;发现血压升高8例。密切观察患儿呼吸频率、节律变化, 肺部有无啰音, 观察面色、甲床、口唇颜色及呼吸道分泌物颜色, 了解血气分析结果。通过观察我们发现, 危重症手足口病患儿体位改变常引起血压的降低, 提示我们在抢救危重症手足口病患儿时要动作轻柔, 避免搬动或过多翻身。此外, 我们还发现血压稍下降即会出现心率下降。本组1例患儿由于甘露醇输注偏快出现血压下降, 继而心率快速下降至50次/min, 立即停用甘露醇, 心肺复苏后心率恢复, 甘露醇改用微泵匀速输注20~30min后未出现血压变化。
1.4 脑炎、脑干脑炎的护理
EV71病毒感染对神经系统的基本损害在脑干和脊髓, 本组病例均有不同程度的神经系统受累症状和体征。因此, 严密观察患儿神志、瞳孔、呼吸、血压变化, 对意识改变的患儿进行格拉斯哥昏迷评分, 对昏迷程度进行动态观察。本组发生惊厥9例 (24.3%) 。对惊厥患儿观察抽搐性质、持续时间、发作频率及治疗效果, 抽搐发作时头偏向一侧, 及时清除口鼻腔分泌物, 保持气道通畅;抬高患儿头部15~30℃, 保持中立位;控制液体入量, 维持匀速输入, 防止短时间内入量过多加重脑水肿。
1.5 早期机械通气严密监测病情变化, 及早发现肺水肿
及肺出血, 早期机械通气能迅速改善低氧血症, 减轻肺部渗出, 是提高重症手足口病救治成功率的关键[3]。选择高容低压套囊气管插管, 延迟插管或等待达到目前临床所设定的插管标准后再进行插管, 往往会错过早期干预的最佳时机, 给后期治疗带来困难[4]。本组出现呼吸困难17例 (45.9%) , 其中13例有肺水肿表现。13例中, 3例在心肺功能衰竭前期予机械通气, 呼气末正压 (P E E P) 6~8cm H2O, 分别在55、74、86h撤机, 均治愈出院;另10例入住我科时已存在肺出血, 立即气管插管机械通气, 使用较高的PEEP (8~18cm H2O) , 并持续监测有创动脉血压和中心静脉压, 2例出院时除吞咽困难、肌力偏低外均正常, 2例留有严重后遗症。因此, 对于心肺功能衰竭阶段患儿不要轻易放弃抢救, 对于存活危重病例加强功能锻炼, 进行康复治疗。肺出血急性期不主张拍背和胸部叩击, 尽量避免吸痰, 以免影响正压通气的效果。临床上若出现氧分压和血氧饱和度下降、定压模式潮气量明显减少, 考虑是痰多引起时予密闭式吸痰, 维持PEEP恒定。气道内吸痰原则为低压、短时、按需吸痰, 维持一定血氧饱和度。已进入心肺功能衰竭阶段出现严重肺出血的患儿, 仍有好转情况。
1.6 消毒隔离
患儿放置隔离室, 按照传染病隔离。保持病房内空气流通, 定时开窗通风3次/d, 用紫外线循环机进行杀毒灭菌3次/d。医务人员入室及操作前后洗手或使用快速手消毒剂;患儿的用具、床头柜、床架以及各种物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。呕吐物、粪便等污物用漂白粉200g/L拌匀加盖, 2h后清理。患儿产生的生活垃圾直接投入黄色塑料袋内按医用垃圾处理。被患儿体液、分泌物、排泄物污染的地面和墙面用含有效氯1000mg/L消毒液喷洒作用30min, 再擦拭或拖地。患儿出院、转院、死亡后, 进行严格的终末消毒处理。
1.7 用药管理
本组肢端循环差15例 (40.5%) , 表现为肢端凉, 四肢花纹, 毛细血管充盈时间延长, 窦性心动过速。休克10例 (27.0%) 属于神经源性休克, 均需要使用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压。我们建立深浅两条静脉通路, 按病情需要合理安排输液先后顺序及输液路径:血管活性药物、高浓度的电解质及甘露醇药物从深静脉输入, 在注射泵、注射器和延长管上分别标记药物名称及配置浓度。应用药物时严密观察患儿心率、血压和微循环改善情况, 遵医嘱随时调整血管活性药物的用量及输液的速度。血管活性药物半衰期短, 微泵维持时在微泵出现“注射完毕”报警之前须准备好药物, 防止血压波动。本组高血糖16例 (43.2%) , 其中1例静脉使用胰岛素, 严密监测血糖, 防止出现低血糖;血压升高8例遵医嘱予米力农静脉微泵匀速滴入, 因其心血管效应与剂量有关, 配置时应按医嘱保证药物浓度, 用药期间监测心率、心律、血压, 必要时调整剂量, 过量可引起低血压、心动过速。
2 临床资料
2.1 一般资料
37例中男24例, 女13例;年龄:<1岁8例 (21.6%) , 1~3岁27例 (73.0%) , 4~6岁2例 (5.4%) ;EV71特异性核酸检测均为阳性。
2.2 临床表现
手、足、口、臀部皮疹31例 (83.8%) , 足底皮疹4例 (10.8%) , 未见皮疹2例 (5.4%) 。口腔疱疹21例 (56.8%) , 口腔溃疡12例 (32.4%) 。精神差、嗜睡、易惊29例 (78.4%) , 肢体抖动28例 (75.7%) , 呕吐25例 (67.6%) , 意识改变21例 (56.8%) 。肌张力低下14例 (37.8%) , 肌张力增高3例 (8.1%) , 急性弛缓性瘫痪4例 (10.8%) 。2.3结果经治疗和护理后治愈27例 (73.0%) ;好转4例 (10.8%) , 其中2例留有吞咽困难、肌力偏低, 2例留有严重后遗症均表现为智力发育落后、反应迟钝、双下肢瘫痪、吞咽困难;死亡6例 (16.2%) , 其中3例分别于发病33、41、43h放弃抢救后死亡, 3例分别于入院后3、15、27h抢救无效因呼吸循环衰竭死亡。
参考文献
[1]Koroleva GA, Lukashev AN, Khudiakova LV.Encephalomyelitis caused by enterovirous type 71 in children[J].Vopr Virnsol, 2010, 55 (6) :4-10.
[2]Weng KF, Chen LL, Huang PN, et al.Neural pathogenesis of enterovirus 7l infection[J].Microbes Infec, 20l0, 12 (7) :505-510.
[3]李善秀.77例重症手足口病机械通气治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 14 (5) :83-84.
