剖宫术后再次妊娠（精选9篇）

剖宫术后再次妊娠 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2008年1月~2011年10月笔者所在医院收治的145例剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇, 占同期分娩孕妇的3.21% (145/4511) 。孕妇年龄24~43岁, 平均34.3岁;孕周36~40+5周;产次1~3次;距上次剖宫产时间1年8个月~11年。

1.2 方法

根据选择的分娩方式不同, 将患者随机分为两组, 阴道试产组31例, 再次剖宫产组114例, 两组产妇的年龄、孕周、产次等资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。对两组产妇的实际分娩方式进行分析, 并统计不同分娩方式对于新生儿及产妇的影响。

1.3 统计学处理

数据处理均在SPSS 11.0统计软件上进行, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式

145例剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇, 31例患者选择阴道试产, 其中阴道分娩24例, 试产成功率为77.42%, 其余7例患者试产过程中出现手术指征, 故改为剖宫产。最终行剖宫产121例。

2.2 不同分娩方式对新生儿情况的影响

阴道分娩和再次剖宫产对新生儿的Apgar评分、新生儿体重、新生儿感染的影响比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 且两组均无产伤、死亡、先天畸形的新生儿。见表1。

2.3 不同分娩方式对产妇的影响

阴道分娩的产妇产后出血量、产后发热、住院时间明显少于剖宫产产妇, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

剖宫产是解决产科难产的重要手段, 近年来, 随着剖宫

产手术的日益完善, 手术安全性大大提高。受人们生活水平的提高及产妇的心理和社会因素的影响, 首次剖宫产率逐年递增, 进而直接影响剖宫产术后再次妊娠的产妇面临分娩方式的选择问题。由于受传统观念的影响, 唯恐子宫破裂造成医疗纠纷, 医生在向产妇及家属交代病情时, 仍倾向于再次剖宫产, 使得剖宫产率居高不下。本组资料分析发现, 不同分娩方式对新生儿的Apgar评分、新生儿体重、新生儿感染的影响, 差异无统计学意义。而阴道分娩的产妇产后出血量、产后发热、住院时间明显少于剖宫产产妇, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。可以说明, 阴道分娩较剖宫产仍具有相当的安全性, 在条件允许的情况下可以提倡进行阴道试产, 这样不但降低剖宫产率及母婴并发症, 而且提高了产科质量, 保障了母婴安全[2]。因此, 剖宫产术后再次分娩的产妇应谨慎选择分娩方式, 不应盲目追求剖宫产, 可在严格掌握阴道试产适应证, 严密观察产程进展的情况下, 鼓励孕妇进行阴道试产, 这样可在一定程度上降低剖宫产率, 避免母婴不良结局。但如果试产期间产妇出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、产程延长或停滞等母婴并发症, 应立即行剖宫产手术[3]。由此可见, “一次剖宫产, 永远剖宫产”的常规将彻底成为历史, 在保证产科安全性的情况下, 剖宫产术后再次妊娠也可以选择阴道试产的分娩方式, 以减低剖宫产率。

参考文献

[1]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (1) :57-58.

[2]周虹.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (10) :637-638.

剖宫产术后再次妊娠分娩情况分析 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月—7月我院剖宫产术后再次妊娠263例孕妇, 年龄22岁~38岁, 平均年龄28岁;孕次2~6次, 孕周33周~42周;文化层次:大学57例, 初高中127例, 小学79例;前次剖宫产术式:子宫下段剖宫产246例, 子宫体部剖宫产17例;距离上次剖宫产时间13个月~12年, 其中少于2年21例, 2年~7年159例, 7年~12年83例。

1.2 方法

对剖宫产术后再次妊娠263例孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析, 并将再次剖宫产与阴道分娩进行对照。

2 结果

2.1 分娩方式

263例孕妇剖宫产术后再次妊娠93例阴道试产, 81例阴道分娩, 试产成功率87%, 再次剖宫产182例, 10年间阴道试产逐年下降, 再次剖宫产逐年升高。试产者均为自然临产, 孕妇要求试产, 其中距前次剖宫产小于2年的5例, 胎吸助产6例, 无产钳助产及臀牵引。试产中出现先兆子宫破裂4例改行剖宫产, 术中发现1例子宫不全破裂, 1例为膀胱占位误认为先兆子宫破裂, 2例无子宫破裂。其余8例为继发宫缩乏力2例, 胎儿窘迫4例, 胎头下降异常2例。

2.2 产妇及新生儿结局

263例产妇均无死亡, 阴道分娩的81例产妇中产后出血9例, 其中距前次剖宫产小于2年的2例;81例产妇中胎盘粘连的5例, 徒手可将胎盘剥离, 无胎盘植入。再次剖宫产的182例中发生产后出血34例 (其中子宫收缩乏力所致的产后出血29例) ;胎盘粘连3例;胎盘植入的2例;前置胎盘9例, 其中有3例为凶险性前置胎盘转院;子宫破裂11例, 其中1例为院外试产中发生破裂, 2例为院外缩宫素引产破裂, 1例院外米索前列醇片阴道放置引产所致破裂, 其余7例为再次剖宫产术中发现自发性子宫下段横切口瘢痕裂开。行子宫切除术的5例。

3 讨论

剖宫产是产科最重要且常见的手术干预措施, 合理应用剖宫产可挽救母儿生命。日渐上升的剖宫产率引起母体并发症及病死率的增加, 尤其是再次妊娠时明显增加多种并发症的发生风险[1]。

3.1 首次剖宫产率上升的原因及预防

近年来剖宫产率上升的影响因素有: (1) 初产妇年龄增大、孕前体重指数和孕期体重增长、新生儿平均出生体重增加。 (2) 社会因素 (如珍贵儿、医患关系紧张等) 所致的剖宫产尤其是母亲要求的剖宫产 (CDMR) 逐年增加。 (3) 手术安全性的提高, 使剖宫产对产妇近期的不利影响日渐轻微, 无指征的剖宫产相对增加。 (4) 剖宫产技术的广泛应用, 产科医师阴道助产技术临床实践机会减少, 处理难产的能力下降。随着首次剖宫产率升高, 剖宫产术后再次妊娠妇女也会相应增加, 因此剖宫产率上升已引起产科学界的广泛关注, 中国妇幼保健协会已经提出促进自然分娩, 推动以产妇为中心的人性化服务, 降低剖宫产率。章小维[2]等提出改变产程时限, 在母儿状态良好, 宫口扩张6.0 cm之前允许延长观察时间, 可以避免过早干预, 增加阴道分娩的机会, 降低初次剖宫产率, 进而降低再次剖宫产率。

3.2 影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产的原因

(1) 近年来医患关系紧张、医疗纠纷增多及人们对分娩结局的期望值过高, 医务人员为降低风险, 尊重孕妇的选择权, 对其剖宫产的要求均接受。 (2) 高龄孕妇及珍贵儿增多。 (3) 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响, 或许前次分娩受阻的因素本次已不存在, 但因受传统观念的影响及过度害怕而选择剖宫产。 (4) 手术安全性的提高及助产技术水平下降, 产科医师对再次剖宫产的倾向性, 过分强调子宫破裂的危险, 使产妇及家属增加放弃阴道试产。 (5) 一些产妇在妊娠前便决定剖宫产同时行输卵管结扎术, 从而影响剖宫产术后再次妊娠阴道分娩率。

3.3 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的条件

(1) 有阴道试产的适应证:前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 术中无切口撕裂, 术后切口愈合佳, 无感染, 超声提示子宫前壁完好无损, 愈合无缺陷, 无薄弱区[3], 瘢痕厚度>3 mm;距前次剖宫产时间超过2年;无妊娠合并症及并发症;前次剖宫产指征不复存在, 又未出现新的剖宫产指征;宫颈成熟良好, 无头盆不称, 先露必须入盆, 试产过程中产程进展顺利;胎死宫内或胎儿有严重畸形者;患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊;有较好的医疗监护设备及人员, 能及早发现先兆子宫破裂, 具备随时手术、输血和抢救条件[4]。 (2) 无阴道试产禁忌证:前次剖宫产指征依然存在;前次剖宫产为子宫体部切口, 或虽为下段切口但愈合不良或术后感染;有子宫破裂史及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术;有2次或以上的剖宫产史;本次妊娠存在剖宫产指征;有严重的内科合并症及产科并发症;试产失败或出现先兆子宫破裂;孕妇年龄较大 (超过35岁) , 无阴道分娩史, 尤其前次剖宫产时宫口未曾开大, 本次妊娠则应按高龄产妇对待, 以剖宫产为首选;患者拒绝试产;不具备抢救急诊患者的条件;孕期超声发现子宫切口愈合出现缺陷。 (3) 剖宫产术后阴道分娩 (VBAC) 产程中应注意最好是自然临产, 慎用催产素, 产后常规徒手阴道内宫腔检查, 严密观察阴道流血及腹痛, 警惕隐性子宫破裂。

3.4 重视剖宫产术后再次妊娠的并发症

剖宫产术后再次妊娠的常见并发症有:子宫破裂、瘢痕妊娠、产后出血、剖宫产儿综合征[3]等。其中最常见的是子宫破裂, 其高危因素有:剖宫产次数;2次分娩间隔时间小于2年;催产素引产及用前列腺素促宫颈成熟;子宫畸形;母亲高龄和肥胖;子宫前壁愈合缺陷;VBAC后阴道分娩次数等。多数子宫破裂为妊娠期自发性子宫下段横切口瘢痕裂开, 在术前常无异常临床表现, 均为再次剖宫产术中发现的不全子宫破裂并行修补术[5]。VBAC子宫破裂的发生率为1%, 其中90%为剖宫产术后子宫瘢痕裂开, 故需严格掌握VBAC的适应证和禁忌证。另有研究表明前次剖宫产时子宫肌层单层缝合者较缝合两层者, 子宫破裂风险增加2.69倍[6]。降低剖宫产率是预防子宫破裂的首要措施。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 (CSP) 是剖宫产的远期并发症, 是一种罕见的异位妊娠, 其发生率约为1/2 000。近年来由于剖宫产率的上升, CSP已非罕见, 并且危险性极大, 达妊娠晚期时可形成凶险性前置胎盘, 已引起高度重视。CSP的直接诱因是剖宫产术后的子宫瘢痕缺损 (PCSD) , PCSD发生率随剖宫产次数增加而增加[7]。已有研究表明, 术中用手指扩张宫颈内口有利于提高术后切口愈合质量[8]。总之, 应加强围生期营养保健及体重管理, 计划分娩, 选择适当病例, 提高阴道分娩成功率;采取多渠道多形式对孕妇及家属加强正确认识剖宫产的教育, 正确引导大众对分娩方式的合理选择, 尽可能减少社会因素的剖宫产;从而提高产科服务质量, 使剖宫产率降至一个合理的水平。

参考文献

[1]杨慧霞.剖宫产的现状与应对措施的思考[J].中华围产医学杂志, 2011, 14 (1) :2-4.

[2]章小维, 董悦.产程时限变化与降低剖宫产率[J].中华围产医学杂志, 2012, 15 (8) :481-482.

[3]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:915-917.

[4]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (1) :57-58.

[5]白晓霞, 王正平, 杨小福.子宫破裂67例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2014, 49 (5) :331-334.

[6]孙伟杰, 董悦.预防剖宫产主要并发症的8项建议[J].中华围产医学杂志, 2011, 14 (8) :512.

[7]周应芳, 杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J].中华妇产科杂志, 2014, 49 (1) :3-5.

剖宫术后再次妊娠 第3篇

【关键词】剖宫产；阴道分娩；再次妊娠

【中图分类号】R7198【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0093-02

近年来，随着技术的进步，产妇及胎儿死亡率明显下降，其中一个因素得益于剖宫产能解决很多难产的问题，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，特别是在我国剖宫产率逐年升高[1]。目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实，但同时也面临很多并发症[1]。我们就剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例临床分析，在把握适应症及禁忌症情况下，探讨其可行性。现汇报如下。

1资料与方法

11一般资料选取2011年7月至2013年12月我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例，其中年龄21～37岁，平均283岁；孕周35～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～16年。第一次剖宫产指证：头盆不称13例（4333%），出现胎儿窘迫6例（2000%），宫缩乏力5例（1667%），出现妊高症2例（667%），前置胎盘2例（667%），其他2例（667%）。选取同期孕产次相同的再次剖宫产妇30例作为对照，对照组年龄23～36岁，平均278岁；孕周34～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～17年。两组患者在年龄、孕周等一般资料比较无统计学差异（P>005）。

12方法入院后对两组产妇常规行B超检查评估孕妇及胎儿情况，行宫颈评分，检查骨产道及软产道情况。告知家属行阴道试产的可行性及可能中途转为急诊剖宫产的可能性。临产后行心电监护，严密观察产程进展及胎儿变化。与产妇加强沟通，及时解答产妇的各种疑问，缓解孕妇紧张情况。第一产程中密切监控宫缩及胎心变化，并注意观察羊水量及性状。第二产程观察子宫轮廓，胎头拨露时根据情况适当运用胎头吸引器或产钳助产，适当留置导尿管。试产时一旦出现胎儿窘迫、相对头盆不称、宫缩乏力或子宫先兆破裂者及时果断的行急诊剖宫产术。

13阴道试产指证 ①前次子宫刀口属于低位横切口（在子宫下方由左向右的切割）的产妇且（低位横切口也是目前剖宫产常用的切口），高位竖切刀口（子宫上部由上而下的切割）的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的可能性最高，因此不推荐进行阴道试产。②距离最近一次剖腹产的时间不少于18个月。③ 无头盆不称，阴道条件好，宫颈成熟良好。④ 本次妊娠无合并症和并发症。⑤ 孕妇愿意试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。⑥具备行紧急剖宫产术的条件。

14统计学分析用SPSS l20软件进行数据分析，计量资料采用t检验或配对t检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21分娩方式情况剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例。阴道试产失败的13例均改为剖宫产术，其中4例为胎儿窘迫，3例试产过程中出现头盆不称，2例出现继发性宫缩乏力，2例出现先兆子宫破裂，2例在阴道试产过程中因精神紧张自动放弃试产。剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产成功率为6977%。

22再次剖宫产组与阴道分娩组临床指标对比再次剖宫产妇30例（对照组）与剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例（观察组）相比较，两组的产时出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无统计学意义（P>005）。见表1。

3讨论

目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实。与剖腹产相比，阴道分娩具有很多优点：首先，顺产的女性由于产程中失血少，需要输血的可能性较低，产后发生感染的风险更小，产后能较早下床，所以康复的更快，进而缩短了住院时间。其次，因为没有因手术产生的各种疼痛和不适，顺产女性能够更快的恢复正常的生活和工作。对宝宝而言，新生儿存在呼吸和感染问题的风险相对较小。此外，剖宫产后阴道分娩的女性再次妊娠分娩时，如果选择经阴道分娩，会避免多次剖腹产对子宫一次次的打击，减少可能出现的多次剖宫产并发症[2]。

但是，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩也存在很多风险。首先，一般的阴道生产的风险也会出现在剖宫产后试产的过程中。剖宫产后试产最大的风险为前一次的剖腹产伤口撕裂，即子宫破裂[3]。产妇子宫破裂会带来的风险有失血、子宫受损（可能导致子宫摘除）、膀胱受损、感染、异常凝血反应，甚至会威胁产妇的生命安全。此外，如果因为种种原因不能继续阴道生产，则必须立即进行紧急剖腹产手术。

本文研究提示剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩具有可行性与安全性，但是前提首先是严格把握适应症的情况下，其次要求分娩过程中需加强观察，如果出现胎儿窘迫、头盆不称、继发性宫缩乏力、先兆子宫破裂或产妇精神紧张不能配合行阴道分娩时应果断行急诊剖宫产术 。

总之，剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩显示出很多优点，并且与再次剖宫产相比出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无差异，在严格把握适应症的情况下，可行经阴道分娩，分娩过程中需加强观察。

参考文献

[1]周虹.社会因素剖宫产及剖官产率的临床评价[J].实用妇产科杂志，2007，23（10）：637-638.

[2]马丽君，王秀梅，商莉. 剖宫产后再次妊娠 581 例分娩方式临床研究[J].宁夏医学杂志，2 012，34（1）：50-52.

[3]刘琴. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J]. 中国医学创新，2012， 9（6）：14-15.

（收稿日期：20140410）

【摘要】目的：观察剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的临床结局，把握适应症及禁忌症，探讨可行性。方法：观察我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇43例，成功经阴道分娩的产妇30例，选取同期孕产次相同的再次剖宫产妇30例作为对照，比较两组的临床特点。结果：我们对43例患者施行试产，成功30例，成功率6977%；13例试产过程中转为剖宫产，无子宫破裂；两组在产时出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间方面无统计学差异（P>005）。结论： 剖宫产术后再次妊娠在严格把握适应症的情况下，可行经阴道分娩，分娩过程中需加强观察。

【关键词】剖宫产；阴道分娩；再次妊娠

【中图分类号】R7198【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0093-02

近年来，随着技术的进步，产妇及胎儿死亡率明显下降，其中一个因素得益于剖宫产能解决很多难产的问题，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，特别是在我国剖宫产率逐年升高[1]。目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实，但同时也面临很多并发症[1]。我们就剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例临床分析，在把握适应症及禁忌症情况下，探讨其可行性。现汇报如下。

1资料与方法

11一般资料选取2011年7月至2013年12月我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例，其中年龄21～37岁，平均283岁；孕周35～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～16年。第一次剖宫产指证：头盆不称13例（4333%），出现胎儿窘迫6例（2000%），宫缩乏力5例（1667%），出现妊高症2例（667%），前置胎盘2例（667%），其他2例（667%）。选取同期孕产次相同的再次剖宫产妇30例作为对照，对照组年龄23～36岁，平均278岁；孕周34～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～17年。两组患者在年龄、孕周等一般资料比较无统计学差异（P>005）。

12方法入院后对两组产妇常规行B超检查评估孕妇及胎儿情况，行宫颈评分，检查骨产道及软产道情况。告知家属行阴道试产的可行性及可能中途转为急诊剖宫产的可能性。临产后行心电监护，严密观察产程进展及胎儿变化。与产妇加强沟通，及时解答产妇的各种疑问，缓解孕妇紧张情况。第一产程中密切监控宫缩及胎心变化，并注意观察羊水量及性状。第二产程观察子宫轮廓，胎头拨露时根据情况适当运用胎头吸引器或产钳助产，适当留置导尿管。试产时一旦出现胎儿窘迫、相对头盆不称、宫缩乏力或子宫先兆破裂者及时果断的行急诊剖宫产术。

13阴道试产指证 ①前次子宫刀口属于低位横切口（在子宫下方由左向右的切割）的产妇且（低位横切口也是目前剖宫产常用的切口），高位竖切刀口（子宫上部由上而下的切割）的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的可能性最高，因此不推荐进行阴道试产。②距离最近一次剖腹产的时间不少于18个月。③ 无头盆不称，阴道条件好，宫颈成熟良好。④ 本次妊娠无合并症和并发症。⑤ 孕妇愿意试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。⑥具备行紧急剖宫产术的条件。

14统计学分析用SPSS l20软件进行数据分析，计量资料采用t检验或配对t检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21分娩方式情况剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例。阴道试产失败的13例均改为剖宫产术，其中4例为胎儿窘迫，3例试产过程中出现头盆不称，2例出现继发性宫缩乏力，2例出现先兆子宫破裂，2例在阴道试产过程中因精神紧张自动放弃试产。剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产成功率为6977%。

22再次剖宫产组与阴道分娩组临床指标对比再次剖宫产妇30例（对照组）与剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例（观察组）相比较，两组的产时出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无统计学意义（P>005）。见表1。

3讨论

目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实。与剖腹产相比，阴道分娩具有很多优点：首先，顺产的女性由于产程中失血少，需要输血的可能性较低，产后发生感染的风险更小，产后能较早下床，所以康复的更快，进而缩短了住院时间。其次，因为没有因手术产生的各种疼痛和不适，顺产女性能够更快的恢复正常的生活和工作。对宝宝而言，新生儿存在呼吸和感染问题的风险相对较小。此外，剖宫产后阴道分娩的女性再次妊娠分娩时，如果选择经阴道分娩，会避免多次剖腹产对子宫一次次的打击，减少可能出现的多次剖宫产并发症[2]。

但是，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩也存在很多风险。首先，一般的阴道生产的风险也会出现在剖宫产后试产的过程中。剖宫产后试产最大的风险为前一次的剖腹产伤口撕裂，即子宫破裂[3]。产妇子宫破裂会带来的风险有失血、子宫受损（可能导致子宫摘除）、膀胱受损、感染、异常凝血反应，甚至会威胁产妇的生命安全。此外，如果因为种种原因不能继续阴道生产，则必须立即进行紧急剖腹产手术。

本文研究提示剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩具有可行性与安全性，但是前提首先是严格把握适应症的情况下，其次要求分娩过程中需加强观察，如果出现胎儿窘迫、头盆不称、继发性宫缩乏力、先兆子宫破裂或产妇精神紧张不能配合行阴道分娩时应果断行急诊剖宫产术 。

总之，剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩显示出很多优点，并且与再次剖宫产相比出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无差异，在严格把握适应症的情况下，可行经阴道分娩，分娩过程中需加强观察。

参考文献

[1]周虹.社会因素剖宫产及剖官产率的临床评价[J].实用妇产科杂志，2007，23（10）：637-638.

[2]马丽君，王秀梅，商莉. 剖宫产后再次妊娠 581 例分娩方式临床研究[J].宁夏医学杂志，2 012，34（1）：50-52.

[3]刘琴. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J]. 中国医学创新，2012， 9（6）：14-15.

（收稿日期：20140410）

【摘要】目的：观察剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的临床结局，把握适应症及禁忌症，探讨可行性。方法：观察我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇43例，成功经阴道分娩的产妇30例，选取同期孕产次相同的再次剖宫产妇30例作为对照，比较两组的临床特点。结果：我们对43例患者施行试产，成功30例，成功率6977%；13例试产过程中转为剖宫产，无子宫破裂；两组在产时出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间方面无统计学差异（P>005）。结论： 剖宫产术后再次妊娠在严格把握适应症的情况下，可行经阴道分娩，分娩过程中需加强观察。

【关键词】剖宫产；阴道分娩；再次妊娠

【中图分类号】R7198【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0093-02

近年来，随着技术的进步，产妇及胎儿死亡率明显下降，其中一个因素得益于剖宫产能解决很多难产的问题，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，特别是在我国剖宫产率逐年升高[1]。目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实，但同时也面临很多并发症[1]。我们就剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例临床分析，在把握适应症及禁忌症情况下，探讨其可行性。现汇报如下。

1资料与方法

11一般资料选取2011年7月至2013年12月我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例，其中年龄21～37岁，平均283岁；孕周35～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～16年。第一次剖宫产指证：头盆不称13例（4333%），出现胎儿窘迫6例（2000%），宫缩乏力5例（1667%），出现妊高症2例（667%），前置胎盘2例（667%），其他2例（667%）。选取同期孕产次相同的再次剖宫产妇30例作为对照，对照组年龄23～36岁，平均278岁；孕周34～42周，末次剖宫产距本次临床的时间3～17年。两组患者在年龄、孕周等一般资料比较无统计学差异（P>005）。

12方法入院后对两组产妇常规行B超检查评估孕妇及胎儿情况，行宫颈评分，检查骨产道及软产道情况。告知家属行阴道试产的可行性及可能中途转为急诊剖宫产的可能性。临产后行心电监护，严密观察产程进展及胎儿变化。与产妇加强沟通，及时解答产妇的各种疑问，缓解孕妇紧张情况。第一产程中密切监控宫缩及胎心变化，并注意观察羊水量及性状。第二产程观察子宫轮廓，胎头拨露时根据情况适当运用胎头吸引器或产钳助产，适当留置导尿管。试产时一旦出现胎儿窘迫、相对头盆不称、宫缩乏力或子宫先兆破裂者及时果断的行急诊剖宫产术。

13阴道试产指证 ①前次子宫刀口属于低位横切口（在子宫下方由左向右的切割）的产妇且（低位横切口也是目前剖宫产常用的切口），高位竖切刀口（子宫上部由上而下的切割）的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的可能性最高，因此不推荐进行阴道试产。②距离最近一次剖腹产的时间不少于18个月。③ 无头盆不称，阴道条件好，宫颈成熟良好。④ 本次妊娠无合并症和并发症。⑤ 孕妇愿意试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。⑥具备行紧急剖宫产术的条件。

14统计学分析用SPSS l20软件进行数据分析，计量资料采用t检验或配对t检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21分娩方式情况剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产43例，此43例试行阴道引产均无阴道分娩禁忌症，最终成功经阴道分娩的产妇30例。阴道试产失败的13例均改为剖宫产术，其中4例为胎儿窘迫，3例试产过程中出现头盆不称，2例出现继发性宫缩乏力，2例出现先兆子宫破裂，2例在阴道试产过程中因精神紧张自动放弃试产。剖宫产术后再次妊娠产妇要求行阴道试产成功率为6977%。

22再次剖宫产组与阴道分娩组临床指标对比再次剖宫产妇30例（对照组）与剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例（观察组）相比较，两组的产时出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无统计学意义（P>005）。见表1。

3讨论

目前国内外对于剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性已经证实。与剖腹产相比，阴道分娩具有很多优点：首先，顺产的女性由于产程中失血少，需要输血的可能性较低，产后发生感染的风险更小，产后能较早下床，所以康复的更快，进而缩短了住院时间。其次，因为没有因手术产生的各种疼痛和不适，顺产女性能够更快的恢复正常的生活和工作。对宝宝而言，新生儿存在呼吸和感染问题的风险相对较小。此外，剖宫产后阴道分娩的女性再次妊娠分娩时，如果选择经阴道分娩，会避免多次剖腹产对子宫一次次的打击，减少可能出现的多次剖宫产并发症[2]。

但是，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩也存在很多风险。首先，一般的阴道生产的风险也会出现在剖宫产后试产的过程中。剖宫产后试产最大的风险为前一次的剖腹产伤口撕裂，即子宫破裂[3]。产妇子宫破裂会带来的风险有失血、子宫受损（可能导致子宫摘除）、膀胱受损、感染、异常凝血反应，甚至会威胁产妇的生命安全。此外，如果因为种种原因不能继续阴道生产，则必须立即进行紧急剖腹产手术。

本文研究提示剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩具有可行性与安全性，但是前提首先是严格把握适应症的情况下，其次要求分娩过程中需加强观察，如果出现胎儿窘迫、头盆不称、继发性宫缩乏力、先兆子宫破裂或产妇精神紧张不能配合行阴道分娩时应果断行急诊剖宫产术 。

总之，剖宫产术后再次妊娠行经阴道分娩显示出很多优点，并且与再次剖宫产相比出血量、产程时间、Apgar评分及住院总时间等临床指标无差异，在严格把握适应症的情况下，可行经阴道分娩，分娩过程中需加强观察。

参考文献

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[3]刘琴. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J]. 中国医学创新，2012， 9（6）：14-15.

剖宫术后再次妊娠 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇200例, 年龄23~39岁, 平均 (31.6±2.7) 岁, 再次妊娠时间为37~41周, 产次2~3次, 其中2次剖宫产者14例。距上次剖宫产时间1.5~11年, 其中<2年的有l8例, 2~5年的有139例, 5~l0年的有37例, >10年的有6例;上次手术切口全部为子宫下段横切口。200例剖宫产史孕妇中再次剖宫产 (RCS) 者140例, 经阴道分娩 (VBAC) 者60例, 随机选取首次剖宫产者 (PCS) 140例与RCS进行对比, 年龄24~37岁, 平均 (29.6±2.2) 岁, 孕周38~41周;非瘢痕子宫阴道分娩 (VBNC) 60例与VBAC进行对照比较, 年龄24~37岁, 平均 (28.8±2.4) 岁, 孕周39~40周, 统计对比两组孕周、年龄差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 分娩方式

200例剖宫产史孕妇入院后详细询问妊娠史及前次剖宫产史, 并给予定期的产前检查, 以确定子宫下段瘢痕愈合是否良好、有无头盆不称, 由医生与孕妇及家属共同协商决定分娩方式。 (1) 阴道试产。若无试产禁忌, 并且符合以下条件[4]:此次妊娠时间相距前次剖宫产≥2年;B超检查示子宫下段前壁厚度≥3mm;子宫下段横切口无感染、无延裂;该不存在上次剖宫产的指征, 无新的指征;宫颈成熟度良好 (Bishop评分法≥7分) , 无头盆不称;无妊娠并发症和内、外科合并症;孕妇及其家属知情同意试产者可给予阴道试产。阴道试产时需注意:严密观察产程, 注意切口处有无压痛, 并观察有无子宫先兆破裂的征象。 (2) 剖宫产。如具备剖宫产的指征, 或孕妇不同意试产时选择;具有连续监护的条件可视胎儿情况随时行剖宫产术。 (3) 再次剖宫产。如前次剖宫产为绝对指征, 且此次存在前次的手术指征, 或有子宫先兆破裂的高危因素 (B超提示子宫下段厚度<3 mm) 或征象则可选择[5]。

1.3 观察指标

观察记录孕妇的出血量、产程、产褥病率、住院天数、新生儿Apgar评分、新生儿神经行为测定 (NBNA) 评分[6], 即在新生儿分娩后第14天进行的评分, 分为行为能力 (6项) 、被动肌张力 (4项) 、主动肌张力 (4项) 、原始反射 (3项) 和一般估价 (3项) , 于2次喂奶中间进行。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 分娩情况

RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 新生儿的预后情况

VBAC组胎儿在Apgar评分、病理性黄疸、肺炎等指标方面均比RCS组优秀, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 NBNA评分比较

VBAC组胎儿在肌张力 (被动肌张力、主动肌张力) 、行为能力、原始反射和一般估价评分等指标方面与RCS组相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

目前临床上剖宫产指证逐渐放宽, 医院和医疗机构为降低医疗事故的风险, 对有剖宫产手术指征的孕妇, 多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率, 其指征有:头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8], 而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择, 阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决, 并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多, 分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果, 经阴道分娩组在严密的观察监护下, 多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠, 经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常, 可充分利用早期神经系统可塑性强的特点, 改变环境并使其及早训练, 以最大限度使婴儿代偿性康复, 从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。

该研究显示, RCS组娩出时间 (12.6±2.3) s、产时出血量 (391.6±31.2) m L, 均高于PCS组[ (5.4±1.6) s, (241.5±19.3) m L], 差异有统计学意义 (P<0.05) , 所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称, 剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产, 其成功率在35%~80%, 且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明, 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较, 二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此可以说明, 剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件, 在严密监测和做好抢救准备的条件下, 应鼓励产妇首选阴道分娩, 以改善分娩结局, 提高分娩质量。王花花等人研究结果[11], 也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩, 以降低剖宫产率。

综上所述, 剖宫产术后再次分娩需综合考量, 严格掌握分娩指征, 充分沟通, 合理选择行阴道分娩, 以降低产后的并发症。

摘要：目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择及妊娠的结局。方法 随机于该院选取200例剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇, 比较经阴道分娩及再次剖宫产的情况。结果 再次剖宫产组 (RCS) 娩出时间 (12.6±2.3) s、产时出血量 (391.6±31.2) mL, 均高于首次剖宫产者 (PCS) (5.4±1.6s, 241.5±19.3) mL, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 阴道试产及再次剖宫产的新生儿状况无明显差异。结论 对剖宫产术后再次分娩者应合理选择行阴道分娩, 以降低剖宫产率、减少母婴并发症。

关键词：剖宫产,再次分娩,分娩方式,妊娠结局

参考文献

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[11]石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健, 2010, 25 (29) :4204-4205.

剖宫术后再次妊娠 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月2013年1月我院收治剖宫产术后再次妊娠要求阴道试产的产妇60例, 年龄22岁~40岁, 孕周35周~42周, 前次剖宫产距此次妊娠1.5年~8年。60例前次剖宫产的原因:有医学指征48例, 其中产程停止11例, 臀位8例, 胎儿窘迫23例, 过期妊娠引产失败6例;无剖宫产指征12例。前次妊娠阴道试产, 宫口开大3 cm至开全者21例;无宫缩直接行剖宫产23例;有宫缩但不强, 宫口未开到3 cm 16例。

1.2 方法

孕产妇入院详细了解前次妊娠分娩史, 既往病史, 本次妊娠经过。行阴道检查了解骨盆大小及软产道情况, 产前常规检查, B超检查胎儿、羊水, 脐带。前次剖宫产为子宫下段剖宫产, 术后伤口无感染, 无阴道试产禁忌证, 孕妇及家属均要求阴道试产。对试产者密切观察产程, 胎心监护, 观察子宫下段有无疼痛及压痛。若试产过程中出现产程进展停滞, 胎儿窘迫, 子宫下段疼痛明显或压痛阳性, 即可行剖宫产结束分娩。

2 结果

60例中有40例经阴道分娩, 总产程为4 h~24 h, 平均12 h;产后出血2例均为子宫收缩乏力, 出血量400~600 m L, 均未输血, 发生率5%。新生儿评分4例5分~7分发生率10%, 2例为脐绕颈引起, 1例为脐带过短引起, 1例为胎儿窘迫引起, 新生儿评分8分以上36例。经阴道分娩平均住院4 d, 花费费用2 000元左右, 其余20例中途退出阴道分娩, 经剖宫产结束分娩。在20例行二次剖宫产结束分娩的患者中, 产后出血4例, 发生率20%, 出血量500~1 000 ml, 有1例输血;1例为子宫收缩乏力引起, 1例为胎盘位置低引起, 1例为子宫切口大血管出血引起, 1例为子宫裂伤引起。新生儿评分5分~7分2例, 发生率10%, 1例为盆腔粘连, 子宫下段不能充分暴露, 胎头取出困难引起;1例为胎儿窘迫引起。平均住院7 d, 平均费用5 000元左右。剖宫产术后再次妊娠, 选择阴道分娩, 产后出血, 住院时间, 住院费用均明显低于再次剖宫产;新生儿窒息无明显区别[1]。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择, 困扰着孕妇及家属, 以及大多数的临床医生。因其存在子宫破裂的危险, 国外的诊断标准认为子宫瘢痕愈合良好, 子宫下段厚度≥3 mm, 前次剖宫产为子宫下段剖宫产, 可以选择阴道分娩[2], 子宫破裂的概率为0.3%~22%[3]。瘢痕子宫的并发症少于剖宫产, 但应严格掌握阴道试产的适应证: (1) 前次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产, 术中切口无撕裂及术后伤口愈合好, 无感染。 (2) 本次妊娠距离前次剖宫产2年以上。 (3) 前次剖宫产的指征不存在。 (4) 此次妊娠具有阴道分娩条件, 无头盆不称。 (5) 患者同意阴道试产。 (6) 具有随时抢救子宫破裂的条件[4]。

本组60例均符合阴道试产的条件, 有1例剖宫产术后1.5年, 患者强烈要求阴道分娩, 而且入院时宫口已开全, 没有时间行二次剖宫产, 阴道分娩过程顺利, 无先兆子宫破裂, 分娩后探查子宫完整。60例中40例经阴道分娩, 20例选择剖宫产, 选择剖宫产的原因, 8例胎儿窘迫, 7例产程不进展, 5例产妇不能耐受宫缩, 要求行剖宫产。

综上所述, 医护人员对于剖宫产术后再次妊娠产妇分娩方式的选择, 应严格掌握阴道试产的适应证, 对于有条件经阴道分娩的产妇, 应选择阴道分娩, 不能过度夸大子宫破裂的风险, 而导致剖宫产率升高[4], 二次剖宫产的风险远高于阴道分娩。但对于有剖宫产指征的产妇也不能盲目阴道试产。

参考文献

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剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月至2010年2月我院收治剖宫产术后再次妊娠342例,占同期分娩总数的3.23%(342/10572)。孕妇年龄21~41岁,孕次2~7次,产次1~4次,孕周36+6~41周。距前次手术时间13个月至8年,<2年的59例,最短的1例在前次手术后4个月内即怀孕;>5年的54例。2次以上剖宫产史者4例。明确前次剖宫产为子宫下段横切口的294例(占85.96%),其余均不详。前次剖宫产手术指征包括胎儿窘迫、头盆不称、妊娠合并症或并发症等。

1.2 孕期保健

342例孕妇中有267例(占78.07%)定期于我院常规产前检查,51例于外院定期检查(占14.91%),24例未规范定期检查(占7.02%)。入我院产前检查的孕妇均专人负责孕期保健,首次就诊时要求提供前次剖宫产手术记录,B超检查了解胎盘的位置及其与子宫切口瘢痕的关系。对于合并下述任一因素者视为“高危”瘢痕子宫妊娠,行重点监管:(1)前置胎盘或凶险性前置胎盘者;(2)前次子宫切口为体段或倒“T”切口者;(3)前次术后感染或子宫切口愈合不良者;(4)前次手术情况不明者;(5)两次以上剖宫产史者。“高危”瘢痕子宫妊娠孕妇孕36周后收治入院择期手术,禁忌阴道分娩。其余“普通”瘢痕子宫孕妇孕36周后动态监测子宫切口瘢痕:膀胱充盈后B超检查瘢痕厚度及子宫肌壁完整性,对于瘢痕厚度2.0 mm[2]或子宫肌壁完整性欠缺者,孕37周后择期手术;瘢痕>2.0 mm且子宫肌壁完整者,孕39周后择期终止妊娠;合理处理其他妊娠并发症或合并症。

1.3 终止妊娠

“高危”瘢痕子宫孕妇选择再次剖宫产,“普通”瘢痕子宫孕妇参照美国妇产科医师学会(ACOG)、加拿大妇产科学会(SOGC)和英国皇家妇产科协会(RCOG)剖宫产术后妊娠引产指南合理选择孕妇试行阴道分娩[2]:(1)前次剖宫产为子宫下段横切口,术后切口愈合好,无感染;(2)前次剖宫产指征不存在,未出现新的剖宫产指征;(3)无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症;(4)B超检查提示子宫下段前壁完好无损;(5)此次分娩距上次剖宫产2年以上;(6)孕妇同意阴道试产;(7)医院具备随时麻醉、手术、输血和抢救的条件(我院可在产房就地施行剖宫产手术)。此部分孕妇签署相关病情告知书,做好输血及手术准备,由高年资医师全程陪产,全程电子胎心监护,重视与宫缩及胎动无关的胎心异常,尽量缩短第二产程。对于瘢痕厚度<2.0 mm、存在剖宫产手术指征和孕妇及家属拒绝阴道试产者选择再次剖宫产终止妊娠。

1.4 分组及分析方法

根据妊娠合并的高危因素(胎盘位置异常或子宫切口异常等),分为“高危”瘢痕子宫妊娠组和“普通”瘢痕子宫妊娠组;同时将“普通”瘢痕子宫妊娠组孕妇按照分娩方式分为经阴道分娩组(VBAC组)和再次剖宫产组(RCS组),对两组产妇的分娩结局、母婴并发症及医疗费用等情况进行分析。VBAC组与RCS组出血量采用容量法加目测法估算。

1.5 统计学方法

处理数据以均数±标准差表示,采用SPSS 10.0软件包进行配对样本t检验,以α=0.05(双尾)为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况

342例孕妇中,“高危”瘢痕子宫妊娠组86例,包括前次子宫切口方式不明48例(其中6例合并术后感染),术后感染8例,此次妊娠胎盘位置异常26例(前置胎盘合并胎盘植入9例,凶险型前置胎盘6例),2次剖宫产史4例;“普通”瘢痕妊娠组孕妇256例,其中VBAC组12例,RCS组244例。

2.2“高危”瘢痕子宫妊娠组母儿结局

86例孕妇均再次行剖宫产手术终止妊娠。其平均出血量为565.4±19.1 ml,其中26例胎盘位置异常的孕妇再次剖宫产手术时有23例(88.46%)输血治疗,输血量400~4500 ml。23例孕妇术中均行双侧子宫动脉结扎,12例同时行B-Lynch缝合及宫颈缝扎等止血治疗。1例凶险型前置胎盘因出血汹涌,瞬时出血量达2000 ml以上且子宫下段前壁部分缺如,行子宫全切除术,余25例均保留子宫。86例新生儿出生后1分钟Apgar评分为8.5±1.5分,其中7例出生后需行新生儿心肺复苏处理,11例因呼吸窘迫综合征(RDS)转新生儿监护病房(NICU)观察治疗。

2.3“普通”瘢痕子宫妊娠组母儿结局

2.3.1 VBAC组孕妇分娩结局

12例孕妇均未规范孕期检查,临产后入院。入院后由高年资医生详细评估孕妇情况,排除高危因素,均无阴道试产禁忌证[2]。12例均阴道试产成功,使用产钳助产2例,胎吸助产1例。

2.3.2 RCS组孕妇分娩结局

244例孕妇,选择再次剖宫产的主要指征包括社会因素117例(47.95%)(其中35例孕妇并无阴道试产禁忌),妊娠并发症27例(11.07%),瘢痕厚度<2.0 mm 26例(10.66%),妊娠合并症25例(10.25%),巨大儿22例(9.02%),胎位异常18例(7.38%)和骨盆异常9例(3.69%)。

2.3.3 VBAC组和RCS组孕妇情况比较

VBAC组孕妇产程经过顺利,未出现子宫破裂或产后出血,其平均出血量262.4±15.3ml(均未输血),平均住院时间2.8±0.4天,平均住院费用3657.5±143.5元。RCS组无子宫破裂或行子宫切除术;平均出血量311.4±20.7 ml,因产后出血行输血治疗12例,输血量200~400 ml;平均住院时间5.2±0.4天,平均住院费用6758.4±107.4元。VBAC组平均出血量、住院时间和住院费用均低于RCS组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.4 VBAC组和RCS组新生儿情况比较

两组新生儿平均出生体重、1分钟Apgar评分和新生儿窒息率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。RCS组新生儿因RDS或肺炎等转NICU的发生率、新生儿平均住院费用和NICU住院时间与VBAC组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但所有患儿均预后良好,见表1。

3 讨论

3.1“高危”瘢痕子宫妊娠的处理

“高危”瘢痕子宫孕妇终止妊娠时易出现产后出血,术中甚至可能切除子宫,此部分孕妇禁忌阴道试产。因此,孕期保健时应筛选出“高危”瘢痕子宫孕妇并重点监管,充分详尽地进行产前教育[3],37周后适时手术终止妊娠。本组观察资料中,此部分患者平均术中出血在500 ml以上,包括48例前次子宫切口方式不明确孕妇;我科曾接诊患者孕期子宫破裂,术中发现子宫前壁纵形全层裂开,提示孕期接诊时对于前次手术情况的了解至关重要。本资料中,26例胎盘位置异常者有23例需输血治疗,其比例高达88.46%;其中1例凶险性前置胎盘孕妇虽经规范的产后出血处理,仍需行紧急子宫切除止血,提示此类孕妇术前应B超检查详细评估胎盘位置及血流信号,必要时结合MRI检查;而该类患者术中出血多,手术风险极高,建议基层医院孕期筛出此类孕妇后及时转诊。

3.2“普通”瘢痕子宫妊娠的处理

越来越多的临床资料表明,对于“普通”瘢痕子宫妊娠,经阴道分娩在产妇死亡率、子宫切除率、输血发生率、住院时间及费用和深静脉血栓发生率等方面均明显优于再次剖宫产[4,5],故此,ACOG、SOGC和RCOG均制定了规范的引产指南[1,2]推行经阴道试产。本组中我们对12例孕妇经阴道试产,结果显示VBAC组孕产妇的平均出血量、住院时间和费用均显著少于RCS组;RCS组新生儿因RDS或肺炎等转NICU的发生率、新生儿平均住院费用和NICU住院时间均高于VBAC组(P<0.05),说明VBAC组的孕妇和新生儿结局明显好于RCS组。由于临床病例来源的不确定性,导致两组病例数绝对不平衡,降低了统计结论的可靠性,但一定程度上仍可说明阴道试产的优势。但是,当前国内外再次剖宫产率仍然居高不下[6],主要原因还是医患双方均顾虑阴道试产可能发生子宫破裂危及母儿生命,尽管剔除前述“高危”瘢痕子宫后经阴道试产并不增加子宫破裂的风险[7]。本组数据也显示,社会因素作为再次剖宫产中的首要指征,其比例达到47.95%;参考前述指南仔细分析发现,此中约30%(35/117)孕妇并无阴道试产禁忌,对该类孕妇进行相关病情讲解和分娩方式利弊分析,是有可能经阴道试产的。解决问题的关键是营造良好的社会氛围,注重正确的舆论导向,宣传剖宫产的风险及阴道分娩的优点。同时,Kimberly等[6]发现,医务人员试图减低自身医疗风险是近年来美国剖宫产术后阴道分娩率逐年下降的主要原因。因此,提高医务人员的业务素质和责任心也是不容忽视的症结问题[8]。

总之,孕期保健时应筛选出“高危”瘢痕子宫孕妇,此类孕妇禁忌阴道试产;由于手术风险较大,建议术前应仔细评估,基层医院及时转诊。“普通”瘢痕子宫孕妇排除再次手术指征后,可倡导经阴道试产。应该注意到,SOGC指南中提到两条原则[1]:一是经阴道试产必须征得孕妇及家属的同意;二是医院具备随时麻醉、手术、输血及抢救的条件。因此我们认为:可在产房就地实施剖宫产术是剖宫产术后妊娠经阴道试产的必备条件;唯有医院血源充备,产科急救小组随时待命的情况下,经阴道试产方可实施。

摘要：目的:探讨剖宫产术后再次妊娠合理的分娩方式,以期降低再次剖宫产率。方法:收集我院产科2007～2010年收治的342例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析,根据妊娠合并的高危因素(胎盘位置异常或子宫切口异常等),分为“高危”瘢痕子宫妊娠组和“普通”瘢痕子宫妊娠组,同时将“普通”瘢痕子宫妊娠组孕妇按照分娩方式分为经阴道分娩组(VBAC组)和再次剖宫产组(RCS组),并对两组的分娩结局、母婴并发症及医疗费用等进行分析。结果:342例孕妇中,“高危”瘢痕子宫妊娠组86例,“普通”瘢痕子宫妊娠组256例,其中VBAC组12例,RCS组244例。RCS组中因社会因素手术者117例,占47.95%;VBAC组孕妇平均出血量、住院时间和住院费用均低于RCS组(P<0.05)。RCS组新生儿因RDS转NICU的发生率、NICU住院时间和平均住院费用均高于VBAC组(P<0.05)。结论:对剖宫产术后再次妊娠者孕期应行详尽检查,筛选出胎盘位置异常或子宫切口异常等“高危”瘢痕子宫妊娠孕妇;其余应合理选择阴道试产,降低因社会因素导致的再次剖宫产率。

关键词：剖宫产术后再次妊娠,产前评估,分娩方式,社会因素

参考文献

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[4]Lydon-Rochelle MT,Cahill AG,Spong CY.Birth after previous cesarean delivery:short-term maternal outcomes[J].Seminars in Perinatology,2010,34(4):249-257.

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[6]Kimberly D,Gregory,Moshe F,et al.Trends and patterns of vaginal birth after cesarean availability in the united states[J].Seminars in Perinatology,2010,34(4):237-243.

[7]Caroline SE,Homer,Rebecca J.Birth after caesarean section:changes over a nine-year period in one Australian state[J].Midwifery,2011,27(2):165-169.

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月—2011年12月收治剖宫产再次妊娠分娩者189例, 其中阴道试产32例, 试产成功18例, 再次剖宫产171例。产妇年龄为19岁～43岁, 孕次2～6次, 产次1～3次, 孕周36+3周～42周, 再次分娩距前次剖宫产2年～13年。189例上次剖宫产均为子宫下段横切口剖宫产术。

1.2 方法

1.2.1 阴道试产

试产标准: (1) 前次剖宫产产妇为子宫下段横切口术式; (2) 与此次妊娠间隔时间2年以上, 子宫下段前壁厚度≥3 mm; (3) 上次剖宫产指征不存在, 没有出现新的剖宫产指征; (4) 宫缩评分6分以上, 无明显头盆不称; (5) 无明显合并症; (6) 胎儿储备能力良好, 无缺氧症状; (7) 医院具备随时手术、输血抢救等条件; (8) 孕妇及家属知情同意, 产妇对阴道分娩有信心。

终止试产标准: (1) 产程进展延长、停滞, 胎头下降缓慢、停滞; (2) 胎心监护出现胎儿宫内窘迫、胎心变化异常; (3) 先兆子宫破裂征兆; (4) 头盆不称; (5) 孕妇不能耐受宫缩疼痛。

1.2.2 剖宫产

近年来总结影响剖宫产术后再次剖宫产的因素有以下几点: (1) 临床因素, 孕妇子宫下段前壁厚度<3 mm, 有手术指征, 有明显合并症。 (2) 医患关系, 随着医患关系的日益紧张, 医疗纠纷时有发生, 如果发生子宫破裂, 会直接激化医患矛盾, 医生交代病情时侧重于子宫破裂的发生, 使孕妇及家属感觉无法阴道分娩。 (3) 预后:再次剖宫产的安全性得到群众认可, 且减少了产程中的焦虑、担忧。

1.3 观察指标

比较剖宫产术后妊娠与同期非剖宫产术后妊娠阴道分娩及剖宫产情况。

计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 剖宫产术后再次妊娠的分娩情况

189例剖宫产再次妊娠患者中阴道试产32例 (占16.9%) , 试产成功18例, 成功率为56.25%;分娩后常规经宫腔检查子宫下段, 未发生子宫破裂, 再次剖宫产171例。3 915例非瘢痕子宫阴道分娩3 129例, 占79.92%;剖宫产786例, 占20.08%。

2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与正常妊娠阴道分娩比较

18例阴道试产成功者与3 129例正常子宫阴道分娩者分娩时出血量、总产程时间、新生儿Apgar评分、住院时间比较均无显著性差异 (P均>0.05) 。见表1。

2.3 再次剖宫产与首次剖宫产情况比较

171例再次剖宫产与同期786例初次剖宫产手术时出血量、手术时间、住院时间比较, 再次剖宫产者产时出血较多, 手术时间延长, 切口愈合率降低, 住院时间延长, 差异均有显著性 (P均<0.01) 。见表2。

另外, 171例再次剖宫产的切口非甲级愈合率为4.06% (7/171) , 与同期786例初次剖宫产的切口非甲级愈合率1.60% (12/786) 比较差异有统计学意义 (χ2=9.62, P<0.01) 。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择, 究竟是剖宫产分娩还是阴道分娩, 一直以来是社会以及产科医生关注的问题。随着子宫下段横切口剖宫产术的开展、麻醉技术的提高、无菌技术的日益发展、子宫切口的良好愈合、产妇无不良术后并发症等, 使剖宫产率逐渐增加;再加上医患关系日益紧张, 使产科医生在对患者交代病情上过度强调子宫破裂的危险性。

虽然瘢痕子宫阴道分娩有一定的危险性, 但也不可完全放弃。国内外文献报告:瘢痕子宫阴道分娩成功率在34.1%～90.1%之间[1]。

我院为县级基层医院, 受技术力量及群众思维方式的限制, 使剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的比率很低。而再次剖宫产易导致产后出血, 腹盆腔组织粘连, 术后出现其他并发症, 加之住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多。因此, 迫切要求降低剖宫产率成为产科医护人员共同的心声。

总之, 对于每个剖宫产术后足月妊娠的孕妇在排除阴道分娩禁忌证后, 均应给予阴道试产机会, 严密监测产程, 认真评估, 综合考虑, 针对每个孕妇的具体情况制订个体化的分娩方案。同时对孕妇做好心理指导, 力争提高阴道分娩率, 做到剖宫产术后再次妊娠时合理安全地选择最佳的分娩方式。

参考文献

剖宫产再次妊娠阴道分娩方式的探讨 第8篇

关键词：剖宫产；再次妊娠；分娩方式

中图分类号：R714.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-044-01

随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率也随着增加.疤痕子宫易发生疤痕处妊娠、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、胎儿发育迟缓、产后大出血等，危及母婴安全。本文就吉水县人民医院近一年收治的181例剖宫产术后再次妊娠的孕妇其分娩方式进行回顾性分析。

1.吉水县人民医院2011年.9月至2012年9月分娩总数为3241人，其中剖宫产后再次妊娠181例，占分娩总数0.06%。孕妇年龄20-41岁，孕周35-42周，181例剖产宫后再次妊娠孕妇距前次剖宫产时间为1-11年。其中<2年的5例，2-3年93例，3-8年62例，8年以上21例。前次剖宫方式：下段剖宫产156例，腹膜外剖宫产5例。术式不详20例。前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫31例，臀位28例，羊水过少15例，头盆不称41例，前置胎盘8例，胎盘早剥2例，重度子痫前期15例，社会因素19例，其它原因22例。

阴道试产的适应症和禁忌症：曾有一次剖宫产史、前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。前次剖产宫术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合良好，无感染。前次剖宫产指征不存在，又无新的剖宫产指征。此次妊娠具备阴道分娩条件，无妊娠合并症。试产过程产程进展顺利。胎死宫内或胎儿有严重畸形。无子宫损伤史如穿孔、肌瘤剔除术。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。禁忌症：前次剖宫产指征依然存在。前次剖宫产为古典式、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。有子宫破裂史。此次妊娠距前次剖宫产不足2年。有两次以上的剖宫产史。本次妊娠存在明显的产科指征。有严重内科合并症及产科并发症、多胎妊娠。试产失败或出现先兆子宫破裂。高龄初产，前次剖宫产未经经道试产。不具备抢救急症患者的条件。

试产过程：患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖产宫的利弊。试产过程专人守护观察，随时做好开腹手术准备。出现宫缩伐力适当使用人工破膜，催产素，一旦出现胎儿宫内窘迫，头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产。适当放宽会阴侧切指征，禁严腹陪加压缩短第二产程 ，严禁腹部加压。产后常规探查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，尤其是子宫下段原疤痕处有无裂开。

4.结果：有试产条件而自愿要求试产的88例，直接要求剖宫产的93例。88例试产者中成功63例，成功率72%。顺产57例，胎吸6例。1例产后宫腔探查疤痕处部分破裂。阴道试产过程中改行剖宫产25例，其中心里紧张11例，先兆子宫破裂3例，宫缩乏力4例，胎儿宫内窘迫4例，相对头盆不称3例。出血量80-1000ml，平均175ml。新生儿Apgar1分钟4分以内3例、1分钟7分以内6例。无一例新生儿死亡。

5.讨论：剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，长期以来是产科医生和患者所关注的问题，随着剖宫产、麻醉、术后镇痛技术的提高和完善，人们对剖宫产的安全性认可，历时短，术后无明显疼痛，产妇因试产失败，产程疼痛及历时较长、心理恐惧等而选择剖宫产，还有一部分患者因为绝育而要求剖宫产，致使剖宫产率上升，而剖宫产率的上升并没有降低孕产妇及围生儿的死亡率，相反由此引起的母婴并发症的报道却日益增多。剖宫产史又常被作为剖宫产的一个指征。有报道我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35-92%。[1] 本组资料为72%，通过本院88例剖宫产后再次妊娠阴道分娩分析，无一例子宫破裂和新生儿死亡的发生。笔者认为剖宫产后再次妊娠，如果前次剖宫产指征已不复存在，又没有新的剖宫产指征，是可以试产的。因为阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腔脏器的粘连、术后发热、腹壁切口愈合不良、住院时间长、费用高等，所以要降低疤痕子宫的剖宫产率，鼓历符合阴道试产条件者试产。医务人员也不能因为规避医疗风险而过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去试产信心。但应向孕妇说明阴道试产的利弊，签署知情同意书，临产后必须专人守护观察，随时做好急诊剖宫产准备工作。观察患者的一般情况，腹形，子宫下段是否有压痛，胎心音变化，羊水及产程进展情况，根据情况无禁忌症者可适当使用人工破膜和催产素。尽量缩短产程 ，避免因产程过长使产妇失去信心。禁止腹部加压，以防子宫破裂。产后常规使用催产素20U，常规探查宫腔，了解子宫下段是否完整，观察出血量，尿量，尿液颜色。总之作为产科工作者，对剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，应从多方便考虑，认真评估，严格掌握阴道试产的禁忌症和适应症，对于估计可以阴道分娩的患者做好医患沟通，提供阴道试产的机会，耐心做好患者的心理指导，增强患者的信心，从而降低再次剖宫产率及产科并发症的发生，以提高产科质量。

参考文献

剖宫术后再次妊娠 第9篇

关键词：剖宫产,再次妊娠,分娩方式,阴道试产

随着医学技术水平的不断提高与人们分娩观念的改变, 剖宫产术作为处理妊娠并发症与合并症、解决难产与围生儿宫内窒息的重要手段, 在临床上的应用比例逐年上升。但剖宫产所导致的术中出血和术后并发症如术后感染、羊水栓塞、慢性盆腔痛、子宫破裂或穿孔等问题不可避免, 严重威胁母婴健康, 在一定程度上增加了孕产妇和围生儿的病死率[1]。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已经成为产科亟待解决的问题。本次研究选择对象共128例, 均为我院2009年1月2011年12月剖宫产术后再次妊娠产妇, 按阴道试产组76例与剖宫产组52例划分, 阴道试产组采用经阴道试产分娩, 剖宫产组采用再次择期剖宫产分娩, 现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

128例产妇中年龄22岁～43岁, 平均年龄32.8岁;孕次2～5次, 平均3.7次;产次1～4次, 平均2.8次;孕周33周～41周, 平均39.2周;距前次剖宫产时间最短15个月, 最长11年, 其中有15例小于2年, 113例为2年～11年。前次剖宫产采用子宫体部剖宫产7例, 子宫下段改良横切口119例, 术式不详2例。剖宫产手术史≥2次者5例, 均未发生术后子宫切口感染和晚期产后出血。排除传染病、凝血功能障碍及有精神病史者。分为阴道试产组76例与剖宫产组52例。

1.2 分娩方式选择

所有病例均经详细查阅病历及仔细询问病史, 了解切口是否有延长及异常裂伤, 并结合产妇分娩指征, 由医生和产妇家属共同商量选择分娩方式。

1.2.1 阴道试产指征[2]

(1) 产前B超提示子宫下段瘢痕厚度≥3.5 mm; (2) 距上次剖宫产2年以上; (3) 无相对头盆不称; (4) 前次剖宫产术后无子宫感染、裂伤史; (5) 上次剖宫产指征不存在, 也未出现新的剖宫产指征; (6) 无严重的妊娠期并发症及合并症; (7) 孕妇愿意接受试产, 并了解再次剖宫产及阴道分娩的利弊。

1.2.2 再次剖宫产指征[3]

(1) 产前超声示子宫下段瘢痕厚度<3.5 mm, 或胎盘低置附着于子宫下段瘢痕处; (2) 距上次剖宫产时间不足2年; (3) 前次剖宫产指征仍存在; (4) 前次剖宫产子宫下段横切口愈合不良或术后感染; (5) 有2次及以上剖宫产手术史; (6) 产妇存在严重内科合并症或产科并发症; (7) 宫内单胎臀位妊娠; (8) 存在子宫先兆破裂的症状; (9) 产妇拒绝试产。

1.2.3 阴道试产方法

阴道试产组产妇均于入院后首先行宫颈条件检查, 若宫颈条件成熟即Bishop评分≥6分, 则在其阴道内放置米索前列醇50μg诱发宫缩, 进行计划分娩。对于妊娠≥41周未临产产妇经静脉点滴缩宫素引产, 试产过程中做好急诊剖宫产术前准备。产程开始后严密监测产妇血压、脉搏、尿量及胎心, 密切观察宫缩强度、产程进展, 注意胎头下降情况, 如出现产程进展缓慢、头盆不称、胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂征象等, 改行急诊剖宫产。试产中可行阴道助产术缩短产程, 在第二产程时禁止加腹压, 避免发生子宫破裂。胎盘娩出后注意探查宫腔, 超声探查子宫下段瘢痕处有无异常。

1.2.4 观察指标

观察2组产妇的产后出血率、出血量、产褥感染率与新生儿Apgar评分。

2 结果

本组128例剖宫产术后再次妊娠产妇, 76例选择经阴道试产, 试产分娩成功58例, 试产成功率为76.3%。18例试产失败产妇中, 8例出现继发性宫缩乏力, 5例发现头盆不称, 3例发生胎儿宫内窘迫, 1例可疑先兆子宫破裂, 均改行急诊剖宫产后分娩成功, 另有1例临时放弃试产。经阴道试产组产妇的产后出血率、平均出血量、产褥感染率、新生儿1 min Apgar评分4～7分率分别为6.9% (4/58) 、234 m L、3.4% (2/58) 、8.6% (5/58) ;剖宫产组产妇的产后出血率、平均出血量、产褥感染率、新生儿1 min Apgar评分4～7分率分别为14.29% (10/70) 、385 m L、4.29% (3/70) 、10% (7/70) 。2组均未发生子宫破裂。

3 讨论

我国剖宫产率正不断上升, 据统计, 国内目前大部分城市医院的剖宫产率在40%以上, 少数已超过60%, 某些医院甚至达到70%以上[4]。因此合理降低剖宫产率, 促进顺利分娩, 改善母婴预后, 刻不容缓。研究表明, 阴道分娩可以避免切开腹壁和子宫, 分娩过程中产妇出血少、损伤小、恢复快, 胎儿胸廓受到产道有节律的压缩与扩张, 利于促进胎儿肺泡扩张, 建立新生儿正常呼吸, 促进婴儿智力发育和健康。此外, 通过阴道分娩的产妇产后下奶早、母乳足, 母乳喂养成功率高, 利于母婴健康, 可避免剖宫产的并发症与后遗症。故此, 经阴道分娩是否适用于剖宫产术后再次妊娠产妇受到人们的普遍关注, 其关注焦点是术后瘢痕子宫是否会因无法承受产程宫腔压力而发生破裂[5,6]。本次研究中, 在严格掌握阴道试产指征及要求的基础上, 充分做好急救准备, 密切观察产程胎儿动态, 全面评估胎儿生命体征、胎心率、胎膜完整性、羊水性质、胎先露部下降程度等;及时掌握产妇子宫颈管扩张、阴道流血量、会阴情况、子宫收缩力、子宫高度、骨盆大小等情况, 并适时利用缩宫素终止试产;产后注意探查宫腔明确子宫下段瘢痕处有无异常。其结果表明, 经阴道试产组产妇的产后出血率及平均出血量较剖宫产组低, 2组子宫破裂发生率、新生儿窒息率及产褥感染率差异不大。

综上所述, 经阴道分娩并非剖宫产术后再次妊娠的绝对禁忌证。严格掌握阴道试产适应证, 综合具体情况, 严密监控产程, 对符合条件试产者采用阴道试产是安全可行的。

参考文献

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