评审计划及整体计划表(医疗质量)（精选6篇）
评审计划及整体计划表(医疗质量) 第1篇
新泰市第二人民医院
评审计划表（医疗质量与安全管理）
一、医疗质量与安全管理是评审重点，也是评审难点。提高医疗质量，保证医疗安全，也是评审的最终目的。长远看来，通过评审提高医疗质量是一种促进医院经济效益和医院发展的有效措施。认真准备评审，促进了医院发展，评审工作就不是劳民伤财。
二、目前我院评审工作已经有了完整的整体计划，制度规范将陆续下发，医院与科室培训工作陆续开展，职能部门将进行监管、分析、提出改进措施，个人对评审要求的制度职责掌握知晓，医院评审就一定能成功。目前落后较多的是临床科室治疗部分，下一步评审工作的重点也是医疗质量管理与持续改进，主要针对临床科室治疗部分，只要各科室按照医院计划，一点一点逐步展开各项工作，不拖后腿，不仅评审能够成功，医疗质量也会得到相应提高。
三、科室内质控小组进行质量管理工作，应分别从医疗质量、患者安全、医疗服务三个方面着手，主要是做到以下几点：（相关制度将陆续下发）1.医疗质量管理与持续改进： ① 执行落实质量管理制度。十四个核心制度、科室工作制度、岗位职责要求人人掌握。② 诊疗过程规范合理。主要包括诊疗计划合理（符合诊疗指南与操作规范），病情评估，合理检查，合理用药（重点是抗菌药物），住院期间会诊、转科流程规范，做好出院后指导与随访、并随时规范记录（病历书写及时规范）。③ 医疗技术管理。准入、授权应用、患者知情同意等环节符合相关制度、要求。④ 质量管理指标符合医院要求。填写质量与安全管理持续改进册中科室质量与安全管理指标统计表（需要系统支持，目前暂时不填）。包括单病种质量控制相关指标（病种及指标详见评审细则第七章 第二、三节）。⑤ 另外相关科室要掌握手术分级管理、麻醉分级管理、院内感染控制等相关制度。2.患者安全：评审细则第三章十个目录要求。3.医院服务：评审细则第二章八个目录相关服务。
填写《科室质量与安全管理持续改进册》中科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录，即是科室质控小组对以上内容进行自查、分析存在问题，然后提出改 新泰市第二人民医院
进措施，做到持续改进。加班整体计划表 时间及对象 内容 评审办 科室 医务科
2013.11.03—诊疗指南及技术 2013.11.07 操作规范； 临床科室 1.医疗质量管理2013.11.11—1.下发临床科室本周加班1.参加医院内培1.组织检查上周诊疗 2013.11.15 组织体系，制度，工作计划； 训； 指南、技术操作规范工作计划。全院所有科室 2.下发相关制度及评审要2.科室内培训（核加班结果； 2.质量管理方法求科室准备材料目录； 心制度、岗位职责、2.下发监管反馈整改与工具。3.完善医院各科室质控小工作制度）； 表； 3.核心制度、岗位组人员名单；召开会议。3.准备相应材料； 3.组织医院相关培训、职责、工作制度。4.制定培训计划。4.监管本科室核心考核。（4.1-4.2）5.下科室沟通交流。制度掌握执行情6.协调各委员会履行相应况。职责，开展工作； 1.下发本周加班工作计2013.11.18—住院诊疗管理与 2013.11.22 划。改进；（4.5）2.下发相关制度及评审要临床科室 求科室准备材料目录； 3.制定培训计划。4.与各科室沟通存在问题。2013.11.25—患者安全；（医患 2013.11.29 沟通，应急预案，全院临床及医技医疗风险防范、第科室 三章相关内容）2013.12.02—合理用药（包括抗 2013.12.06 菌药物），输血相临床医师；检验关培训，单病种，科；药剂科 临床路径； 2013.12.09—医疗技术管理与 2013.16 手术分级管理、麻手术科室，手术醉分级管理等 室，其他相关科室
几点注意： 1.加班以一周为一个周期。2.本周医院主要安排三个培训：（1.医疗质量管理组织体系，医疗质量管理制度，工作计划，质量管理方法工具培训；2核心制度培训3.病历书写培训），培训时间见《医院质量与安全管理全年培训计划表》。科 新泰市第二人民医院 室内要进行两个培训（1.核心制度培训；2.科室工作制度、岗位职责培训，临床科室工作制度、岗位职责统一下发），制定科室全年培训计划表（见《医院质量与安全管理全年培训计划表》附件一），以及按照相应要求准备材料（见4.1；4.2任务分解 科室要求栏）。3.评审办加强与各科室沟通措施：①评审联络员开会，至少每周加班计划开始前召开一次；②评审办人员至少每周下科室2次：加班中沟通一次，加班后期下科室沟通总结1次；③如有任何问题，欢迎随时到评审办沟通交流，或拨打6506咨询沟通。4.医院质量管理制度分批下发，最后汇集成册。
评审计划及整体计划表(医疗质量) 第2篇
为了加强医院制度教育，强化医疗质量管理，提高医师们执行各项制度的自觉性，切实保障医疗质量与医疗安全，特拟定我院《2015年医疗质量及医疗安全教育培训计划》，具体如下：
一、指导思想：深入贯彻落实党和国家建设的战略规划，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务
二、活动精神：医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强我院全体职工的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院医疗服务质量。
三、计划安排：2015年医疗安全培训教育活动由医院医疗安全管理委员会总体负责，统一安排。在全院范围开展安全教育活动，并且定期分层指导及评估考查，以促进教育培训的深刻意义。具体安排和要求如下;（一)、科室管理与自身建设。
1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。
2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。
3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设。
4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。
（二）、医疗质量与安全： ㈠科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。
㈡有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。
㈢定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训。
㈣医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程，主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等，管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规范范，无违规操作现象。
㈤有科室医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细，心肺复苏等基本技术操作规范实现全员掌握。
㈦开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。㈧严格执行《医疗机构病历管理规定》、等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科室有专人负责病历质量管理，有定期的运行病历和出院病历质量评价制度和病历质量持续改进措施及记录，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，不断提高病历质量。㈨临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施，抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现，全年科室平均药品收入占科室业务总收入比例不超出本单位具体要求范围。㈩护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务。
四、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范，医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训，落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求，一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象，医疗废物管理规范。
五、门诊工作安排合理，人员配备充足，能够准时出诊。服务规范、态度和蔼，无投诉，门诊检查及用药合理，病历书写整洁、规范，严格执行传染病上报制度。
六、医患沟通纳入制度化。严格执行医患沟通制度，有患者重点安全目标监测措施，落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷，医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力，有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。
七、严格执行国家批准的医疗收费标准，科室医疗收费行为规范、准确，无错收、漏收、巧立名目乱收费现象，患者日均医疗费用不高于同地区同级医院平均水平。
八、服务质量与水平：
㈠严格遵守医务人员行为规范和道德准则，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，服务流程遵循以人为本的原则，尊重关爱患者。㈡严格执行首诊负责制，服务过程用语文明、规范，无生、冷、硬、顶、推等不良现象。
㈢严格执行医患沟通制度和保护性医疗制度，充分保障患者隐私权。㈣有针对性地实施健康教育，使患者及家属能够了解所患疾病的相关知识和检查、治疗、手术前后的注意事项，健注重健康教育效果定期评价检查。
评审计划及整体计划表(医疗质量) 第3篇
并发症是指某种原发疾病在发展进程中发生的, 或其他独立原因所导致的继发疾病。其特点:①有可预见性, 如教科书及计划生育医疗常规提到的手术后并发症;②发生的不确定性, 即有随机性, 并不是所有人都会发生, 也不是在相同条件下都会发生;③有很大的可避免性, 如果对疾病或处理时的风险认知提高, 通过积极努力可避免发生或降低风险性。
发生并发症的原因:①不当的医疗行为或某种原发疾病本身所致;②临床诊疗操作或某疾病诊治措施所带来的手术风险, 如:计划生育手术不熟练导致的子宫穿孔、脏器损伤。医疗错误或称为医疗过错, 不仅包括医疗过失, 还包括主观的故意。近年国外有学者将并发症归入“可防范的医疗风险”, 无论是并发症或是医疗过错, 其防范措施并不是万能的, 但也决不可以没有。
2计划生育手术易发生的医疗错误原因及防范措施
2.1 子宫穿孔
子宫可被探针、宫颈扩张器、宫内节育器 (IUD) 放置具、IUD取出的钩或钳、负压吸引管、刮匙、卵圆钳等手术器械损伤穿孔, 虽然少见, 但后果严重, 特别是合并有内出血、感染及内脏损伤时, 如不及时诊断和处理, 可危及患者生命。子宫穿孔发生率为0.4%～0.88%。迄今为止, 国内维普资讯收录的关于计划生育手术造成子宫穿孔的文章有446篇 (其中IUD引起的137篇, 其他计划生育手术引起的209篇) 。
2.1.1 常见的医疗错误
①常因术者技术不熟练, 术前未检查清楚子宫位置、大小, 或宫颈钳牵拉偏斜, 导致器械进入宫腔方向与子宫曲度不一致, 遇到阻力仍继续前进, 或不按规范操作或操作粗暴所致;②未能识别子宫存在的高危因素, 如哺乳期、长期应用避孕药、子宫畸形、反复多次刮宫及子宫有切口瘢痕。
2.1.2 案例
王育华等对52例人工流产 (人流) 致子宫穿孔病例的报道中, 有1例典型病例。患者21岁, 于停经43天时在某县医院确诊为带器妊娠, 人流术前发现IUD在宫颈管内, 给予取环, 因探针无法探入宫腔, 人流失败。1周后由个体医生再次行人流术, 因术中流血多、腹痛及休克, 终止手术, 术后2小时发热, 经输液及抗生素治疗无好转送该院。经检查确诊为双宫颈双子宫, 右侧子宫妊娠, 急性腹膜炎, 子宫穿孔。B超监测下探针不能进入右侧宫腔, 改行剖腹探查术, 术中见穿孔部位在双子宫之间宫颈内口处, 6号吸管穿过无阻力, 右侧子宫左旋180度, 行右侧子宫切除术后痊愈出院。分析认为, 首先是妇科检查及B超检查未发现为双宫颈、双子宫畸形, 导致以后一系列错误。
我院于2009年收治1例人流术后子宫穿孔、肠穿孔、腹膜炎病例。患者31岁, G4P2, 剖宫产术后10个月, 哺乳期来月经1次, 因停经50天于个体诊所行人流术, 手术持续近半小时, 术中患者突发性腹痛, 术后无好转, 人流术当日先后在两家医院就诊, 腹痛仍无好转, 翌日转入我院。患者自诉全腹疼痛明显, 尤以脐下为甚, 呈持续性, 妇科检查:宫颈举触痛明显, 子宫及双附件区压痛, 血常规:Hb 103 g/L。WBC 14.3109/L, N 0.918, C-反应蛋白39 mg/L, B超检查提示宫内见孕囊, 盆腔有少量积液。腹部平片检查提示:符合肠穿孔X线征象, 给予头孢曲松钠、奥硝唑抗感染及禁食等处理, 急诊行剖腹探查术。术中见:腹腔内含肠内容物, 呈液性, 并混有黄色粪样物约50 ml;小肠3处小穿孔, 3处肠壁挫伤, 小肠中部系膜穿孔;子宫前位, 如孕7周大小;子宫前壁于膀胱腹膜返折粘连, 前壁正中见一长约1.0 cm破口。手术切除密集挫伤及穿孔区小肠25 cm, 并吸刮出子宫内组织物15 g, 见绒毛, 术后大剂量抗感染及对症处理, 痊愈出院。值得注意的是, 对已有子女, 子宫内容物仍存在, 且盆腔感染严重患者, 可以考虑作子宫切除, 但需向患者家属及本人说明。
2.1.3 防范措施
①术前应识别高危因素:详细询问病史, 如是否哺乳期妊娠、有否长期服用避孕药、瘢痕子宫、子宫畸形及合并其他疾病史等。②术前应作妇科检查, 以明确子宫的位置、大小及其他解剖上的特点。③进入宫腔的器械宜沿着宫颈管和宫腔后壁进入, 轻巧地进行操作。④对极度前屈或后屈的子宫, 应尽可能矫正到中位。⑤手术应按操作规范进行, 认真、细心并掌握好进入宫腔的深度。⑥当大部分妊娠物被吸出后, 应降低负压, 抽动吸管宜缓慢;抽动有困难时应去除负压, 抽出吸管;特别是使用卵圆钳钳夹时, 应将卵圆钳轻轻地送到子宫底, 渐渐开张, 确保卵圆钳在宫腔内, 如牵拉困难, 应放松钳子, 避免钳夹住子宫壁。⑦高危病例可适当进行宫颈准备及在超声监测下施术。⑧应培训专人操作或定期复训。
2.2 宫颈裂伤和子宫损伤
宫颈裂伤轻者仅有宫颈内口撕裂, 重者宫颈全部撕裂, 甚至伸延到子宫下段;子宫损伤可继发子宫破裂或阴道穹隆裂伤。各种手术引产方法引起的子宫破裂发生率<1%, 米非司酮配伍前列腺素药物引产子宫破裂的发生率为0.1%～0.5%。
2.2.1 常见的医疗错误
①人流吸刮宫术时发生的宫颈裂伤主要为扩张宫颈时使用暴力或跳号, 或宫颈扩张不够大, 钳取胎儿或其骨骼强行通过宫颈管时引起;②中期妊娠水囊引产在放置水囊操作过程中引起子宫创伤或水囊内注入的水量过多;③宫缩过强或缩宫素使用不当而宫颈口不能相应扩张, 又未及时发现造成子宫破裂胎儿排入腹腔或胎儿从阴道后穹隆娩出。一般而言, 中期妊娠水囊引产可发生子宫破裂, 依沙吖啶引产胎儿可能自阴道后穹隆部位穿出。
2.2.2 案例
杨友萍报道1病例, 20岁, 未婚, 因中孕 (22周) 依沙吖啶引产35小时后顺利引产, 胎盘胎膜欠完整, 阴道流血约200 ml。产后即行清宫术, 术中发现宫颈光滑, 宫口未开, 而宫腔血液从阴道后穹隆宫颈部渗出, 见阴道后穹隆部距宫颈外口1.5 cm处有一长约2.5 cm横形撕裂伤, 用可吸收线连续缝合, 1周后痊愈出院。分析认为可能是由于宫缩过强, 宫颈未软化, 以致使引产胎儿及附属物从阴道后穹隆穿出。
2.2.3 防范措施
①钳刮术前按常规宫颈准备 (米非司酮等药物或宫颈局部麻醉等) , 避免直接扩张。②按号顺序扩张宫颈, 不可用暴力。③严格掌握各种引产方法适应证与禁忌证。④严密观察引产过程中孕妇自觉症状、子宫收缩情况及子宫形态, 当宫缩过强时应给予哌替啶等镇痛药物。⑤水囊引产放置水囊时, 如遇阻力应改换方向, 不得强行送入, 以免引起宫颈、宫体损伤。⑥水囊内注液量一般控制在400～500 ml以内。⑦放置水囊后, 如宫缩过强时, 宜提早取出水囊。⑧禁止在水囊未取出前, 静脉滴注缩宫素引产。⑨严格掌握缩宫素的禁忌证与适应证, 静脉滴注引产时应与足月引产一样要有专人守护、调整浓度和速度, 宫缩过强时应减慢速度或停用。⑨依沙吖啶引产在胎儿、胎盘排出后常规检查阴道后穹隆, 发现破裂应立即修补。
2.3 子宫出血
各种计划生育手术出血定义:①放、取IUD出血:术时、术后24小时内出血量超过100 ml或有内出血超过100 ml者, 或术后少量流血于数天后出血量增加超过100 ml。②药物流产出血:妊娠囊排出时或排出后, 阴道流血>200 ml;异位妊娠而误用药物流产, 引起的内出血也应归为药物流产出血。③早孕人流术出血:负压吸宫术、钳刮术时、术后24小时总出血量>200 ml, 或有内出血情况。④中期妊娠引产出血 (包括中孕钳刮术) :引产后24小时内出血量>300 ml 或有内出血情况。⑤腹部计划生育手术尚无出血诊断标准, 输卵管结扎术、吻合术出血量>200 ml, 剖宫取胎术出血量>300 ml应诊断为出血。
2.3.1 常见的医疗错误
①当孕龄较大, 而选用的吸管较小, 相应负压太低, 胎儿及胎盘组织不能迅速完整吸出, 胎盘血窦持续开放出血。②手术操作所致的软产道损伤, 如宫颈裂伤、阴道穹隆撕伤或子宫体损伤。③未及时处理胎盘滞留, 胎盘胎膜残留。④羊膜腔穿刺时刺入胎盘, 或穿刺针较粗, 或采用捻转手法多次重复穿刺, 或依沙吖啶羊膜腔外注射或水囊引产等在行宫腔内操作时损伤胎盘引起胎盘后出血, 血肿形成等导致的胎盘早剥。⑤中期妊娠引产胎儿娩出时脐带断裂, 未及时发现或未钳夹住引起的出血过多。⑥医疗不当引起的子宫收缩乏力, 如对引产妇女的极度疲劳、恐惧、合并子宫肌瘤及子宫畸形未及时处理, 或未充分估计突然停用静脉滴注的缩宫素等而发生的子宫收缩不良等。⑦疾病本身原因:如前置胎盘状态、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠, 此类疾病近年来明显增多, 因此, 应经B超检查以明确胚胎及胎盘位置, 选择恰当的终止妊娠方法, 否则可引起患者大量出血, 甚至发生死亡。
2.3.2 案例
2007年蔡英华报道1例IUD放置术后大出血病例, 患者27岁, 哺乳期月经干净后3天放置IUD术后6小时, 腹痛、头晕、心慌、晕厥3次, 急诊入院检查:失血貌, 腹部膨隆, 全腹压痛、反跳痛, 移动性浊音阳性, 腹部穿刺抽出不凝血5 ml, 提示:子宫穿孔、腹腔内出血、失血性休克、IUD异位腹腔, 经剖腹探查证实宫底偏右侧见1 cm1 cm破口处有活动性出血, 内出血2500 ml。
2.3.3 防范措施
①术前应识别高危因素 (同子宫穿孔) , 详问病史, 除外全身出血性疾病;②孕囊大小的诊断要明确, 负压吸宫时选用合适的吸管;③终止妊娠前明确孕囊种植部位, 以便选择终止妊娠方法;④对孕月较大、子宫较软者, 术中酌情应用宫缩剂。
2.4 漏吸或空吸
凡因宫内妊娠而进行负压吸引人流术, 未能吸出胚胎组织, 以致妊娠继续发展, 称为漏吸, 亦称人流失败;将非妊娠疾病或非子宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人流吸刮宫术称为人流吸空。若除外非妊娠疾病, 同时应警惕异位妊娠及滋养细胞疾病等。
2.4.1 常见的医疗错误
①吸管头部未伸到子宫底部, 仅在子宫峡部吸引发生的漏吸, 多发生在极度前倾或后屈的子宫。②子宫畸形, 如双子宫术前未做出双子宫的诊断, 吸引时误入非妊娠宫腔, 可吸出蜕膜, 妊娠仍在另一侧子宫内继续进行而发生漏吸。③极早期妊娠 (孕龄在40天以内) 胚胎组织很小, 手术时未触及胚胎以致漏吸。④将子宫肌瘤、子宫纤维化、异位妊娠、卵巢囊肿、月经失调等情况误诊为妊娠子宫而吸空。
2.4.2 案例
王向青报道双胎漏吸病例1例, 患者29岁, G4P1, 停经44天, 要求行人流术同时放置IUD。术前探查宫腔深度约9 cm, 用宫颈扩张器按序号依次扩张至6.5号, 用6号吸刮头吸引2次, 再探宫腔深度约8 cm后放置IUD。术后检查吸出物符合孕50天大小, 并见到绒毛。术后3 天出现恶心、呕吐、厌食, B超检查显示子宫后位, 胚胎约2个月大小, 有胎心搏动, IUD位于子宫底部。追问病史, 在上次手术前已诊断为早孕双胎, 此次再次行人流术同时将IUD取出。分析认为本案为询问病史不详, 未了解术前超声检查的双胎情况以致漏吸。
2.4.3 防范措施
①认真询问病史 (特别注意哺乳期、围绝经期或有不孕症史妇女) 及妇科检查, 明确子宫位置, 尽可能将过度前屈或后屈子宫纠正至中位, 术时将宫颈向下平拉, 纠正子宫下段与宫颈之间角度。②及时发现子宫畸形, 如为双子宫, 手术时分别探测宫腔, 找寻妊娠子宫, 并清除妊娠物, 对可疑对象应在B超监护下施术。③当吸出物过少或未见到胚胎与绒毛, 必须将刮出物送病理切片检查并严密随访, 作血β-HCG定量测定及超声检查, 以防止异位妊娠的漏诊。④术后做好随访工作。
2.5 空气栓塞
也称静脉气体栓塞 (venous gas embolism, VGE) , 为负压吸宫术的严重并发症之一。空气栓塞造成人体危害程度与空气进入的量和气泡阻塞的部位有密切关系, 经抢救不及时导致死亡。
2.5.1 常见的医疗错误
①负压过大, 压力超过500 mmHg以上, 可发生组织损伤而造成创面, 为空气进入创造了条件。②反覆踩踏吸引器开关, 引起因惯性的电机倒转而形成吹气。③负压瓶、间接负压储备装备损坏或错误使用非人流电动吸引机, 均有可能发生空气栓塞。
2.5.2 防范措施
为防止发生空气栓塞, 必须使用负压瓶、间接负压储备装备或安装有安全阀的负压电动吸引机, 并在每次术前均仔细检查负压装置。
2.6 吸宫不全
2.6.1 常见的医疗错误
①吸宫不全多因子宫过度倾屈、手术器械未到宫底、操作者技术不熟练或绒毛蜕膜有粘连等原因引起。②偶见于中期妊娠胎盘异常以致排出不全, 或因引产药物应用后绒毛与蜕膜组织变性坏死而排出不完全。③以往人流史或曾有宫腔感染使子宫内膜受损, 再次妊娠后发生胎盘粘连或植入在处理时未及时发现, 而吸宫不全的胎盘残留可引起出血亦可引起感染, 严重者发生感染性休克。
2.6.2 案例
陈昌谊于2011年报道1例人流不全合并盆腔感染病例, 患者43岁, 因停经40天在当地计生站诊断为早孕及阴道炎, 给予阴道用药后行人流术, 术后20天无明显诱因出现阴道流血, 量多, 伴有畏寒、发热、持续性下腹疼痛及肛门坠胀, 体温38℃, 下腹部左侧有压痛及反跳痛, 血白细胞16.2109/L, 当地计生站诊断为“盆腔感染性疾病, 子宫肌瘤待排”, 给予抗生素治疗1天, 无好转转入该院。查体:T 38.5℃, P 107/min, 下腹肌紧张、压痛及反跳痛明显, 肠鸣音减弱。妇科检查:阴道见大量鲜红色血液流出, 宫口可见血凝块堵塞, 宫颈举痛明显, 子宫增大如孕3月大小, 质硬, 压痛, 双附件区压痛明显, 以左侧为甚, 未扪及明显包块。血白细胞26.2109/L, N 0.825;CA125>5049 U/ml;AFP及CEA正常;血β-HCG 4705 U/L;B超检查示子宫增大, 有盆腔积液, 左侧附件显示不清。入院后给予禁食及半卧位, 并静脉给予头孢甲肟+乳酸左氧氟沙星+甲硝唑抗感染治疗及补液、补充能量等对症支持治疗3天, 病情明显好转, 复查血白细胞12.6109/L, N 0.745, 给予诊刮术, 刮出宫内组织病理检查:见少许绒毛组织。术后继续抗感染治疗, 病情好转出院, 4 周后随访血β-HCG及CA125均正常。
2.6.3 防范措施
①认真遵守操作规程, 吸管必须触及子宫底部, 以利于将妊娠组织物吸尽。②详细检查吸出物, 如吸出物过少, 或未见绒毛和胚胎或胎儿, 应重新做妇科检查, 再吸宫1次, 并将吸出物送病理切片检查。③熟悉子宫负压吸引术未吸净与已吸净的现象, 若有未吸净现象 (如子宫壁柔软, 宫腔宽阔而有高低不平感;子宫内有血继续流出;刮匙可触及胎儿组织或卵圆钳可有海绵样组织感觉) , 应继续吸宫, 或在B超监护下行吸刮宫术。
2.7 术后感染
人流及各种引产方法均可导致或继发感染, 多为急性子宫内膜炎, 其次为输卵管炎、急性盆腔炎、个别发生盆腔脓肿;严重者可继发败血症、感染性或中毒性休克、弥散性血管内凝血, 甚至死亡等。羊膜腔内注射依沙吖啶引产的感染率仅为0.7%～0.8%;经阴道进入宫腔操作的引产方法为3%～4%。与输卵管结扎术有关的感染包括切口感染和盆腔感染。
2.7.1 常见的医疗错误
①未严格掌握计划生育手术的禁忌证与适应证, 忽略术前已存在的生殖道感染或原有生殖器炎症或腹部皮肤感染未经治愈而行经腹部的手术。②术时没有严格掌握无菌技术或因引产药物、器械及敷料消毒不严, 细菌直接注入宫腔内或羊膜腔内。③反复放置水囊及多次清宫明显增加感染的可能性。④流产或引产引起的大出血或产前严重贫血者未能及时处理及使用抗生素。⑤未能做好流产后服务或宣教, 如未告知流产或引产术后应注意外阴部清洁或不要过早性生活、盆浴或游泳等而发生的感染。
2.7.2 案例
刘琼英报道基层医院妇产科的67例常见医疗事故与过失中, 计划生育手术占14例 (20.9%) , 其中1例患者月经期末血未净, 在乡医院放置IUD 1周后阴道流血不止, 出现高热、昏迷、呼吸困难及全身皮肤潮红急诊入院, 抢救无效死亡。曾取阴道分泌物做细菌培养找到金黄色葡萄球菌。讨论认为患者死于感染性中毒性休克综合征。
2.7.3 防范措施
①手术前发现有各类阴道炎或重度宫颈炎者, 应给予治疗后再行计划生育手术。②钳刮术前若放置导尿管或宫颈扩张棒等作宫颈准备时, 要严格掌握适应证及禁忌证。③注意外阴、阴道、宫颈及宫颈管的消毒, 手术时进入宫腔的器械要保持无菌, 切勿碰到阴道壁及其他地方, 注意洗刷手、戴手套及无菌操作。④妊娠期有反复阴道流血史者, 术后宜用抗生素预防感染。⑤放置导尿管或宫颈扩张棒后, 如出现出血、畏寒、寒战、发热等现象时, 应立即取出, 分泌物作细菌培养及药敏试验, 给予足量抗生素后再考虑终止妊娠术并选择恰当的终止妊娠的方法。⑥术后宣教要注意外阴局部卫生, 一般术后1个月内禁止盆浴及房事。
2.8 子宫颈管及宫腔粘连
2.8.1 常见的医疗错误
吸引术时负压过高、吸管窗面过于锐利、吸管或刮匙反复操作次数过多及操作太粗暴等均可导致子宫内膜基底层及宫颈管内膜的损伤, 或因术后宫腔感染等原因, 愈合时发生宫颈管或子宫腔粘连。
2.8.2 案例
陈德珍曾报道4例宫颈粘连误诊病例, 其中1例为33岁, 人流术后停经2个月, 腹痛2天加重1天入院。停经期无早孕反应, 入院前1周注射黄体酮无撤退性出血, 下腹隐痛, 渐加重, 肛门坠胀, 无恶心、呕吐, 查宫颈举痛明显, 子宫前位正常大小, 触痛, 左附件增厚感, 有压痛。血压14.6/9.3 kPa, 血红蛋白 100 g/L, 阴道后穹隆穿刺抽出不凝血2 ml, 剖腹探查术中见子宫及卵巢正常, 双侧输卵管明显充血增粗, 未见破裂口及出血点, 盆腔积血约100 ml, 术后宫腔探查, 确诊为宫颈粘连。分析认为, 该误诊病例可以通过作尿妊娠试验及超声检查排除妊娠;或在人流术后月经量少、闭经并发生腹痛时, 借助B超或宫颈管探针探查诊断;或月经量少伴有不孕症时, 经宫腔镜或子宫输卵管造影证实。
2.8.3 防范措施
吸引术时防止负压过高, 操作轻柔, 避免损伤内膜基底层, 不带负压进出宫颈口。刮宫时, 应动作轻柔, 避免反复搔刮, 严格无菌操作, 避免继发感染。
评审计划及整体计划表(医疗质量) 第4篇
[关键词] 非计划再手术；负性事件；手术并发症
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2011）24-17-03
Study on evaluating of medical care quality of unplanned re-operation
XU Feng1 MA Xiemin2 ZHU Zhifeng3
1.Beijing Anzhen Hospital of the Capital University of Medical Sciences,Beijing 100029,China;2.School of Public Health,Peking University,Beijing 100083,China;3.The People's Hospital of Peking University,Beijing 100044,China
[Abstract] Objective Unplanned re-operation is one of the most important indicators to evaluate the quality of healthcare. However,it was little application in the domestic study,and mainly concentrated in the quality evaluation of a single disease. This study aims to deliver objective basis to evaluate the quality of medical services in hospitals,and tell the manager how to improve it,from the perspective of overall hospital quality management. Methods With the database of 37 529 hospitalized surgical patients,this study calculates the incidence of unplanned re-operation and Constituent ratio of different reasons,and then conduct the root cause analysis. Results The unplanned re-operation rate was 1.15%,higher than the average district hospital in Australia. The main reasons include the following aspects:surgical re-adjust not reach the expected results,incision problems,active bleeding after surgery,secondary gravel,surgical site infection,etc. Conclusion The hospital should be vigilant about the incidence of unplanned re-operation when it is higher than the average level,and need to improve problems focusing on the diagnosis and treatment aspects in the perioperative period.
[Key words] Unplanned re-operation;Adverse events;Surgical complications
初次手术后，患者进行非计划再次手术在医学上被认为是严重的术后负性事件。经研究证实，作为国际医疗质量指标体系中的一个指标，非计划性再手术是与医疗结果高度相关的指标[1]。它是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。国外研究表明，非计划再手术是非常有用的医疗质量评价指标。
国外在20世纪90年代就开始了非计划再手术事件的研究，澳大利亚地区医院非计划再手术事件的平均发生率约为0.6%[2]。我国台湾地区于1999年引进了国际医疗质量指标体系，开始了其对非计划重返手术室的研究[3-4]。目前我国大陆地区医疗机构很少采用该指标对医疗质量进行监测、评估，文献报道大都为临床再手术病例，主要是从临床疾病角度分析某个病种再手术病例，寻找解决的办法[5]，很少有将非计划重返手术室从医院整体的角度作为医疗质量监测指标的研究报道。本研究旨在探究非计划再手术的发生率以及发生原因，为医院医疗服务质量的评价与改善提供客观的评价指标。
1 资料与方法
1.1 研究对象
北京地区某三级甲等综合性医院2007~2008年全部住院手术患者中，进行非计划再手术住院患者均被列入研究。
1.2 资料收集流程
通过住院电子病案系统对住院患者病历进行回顾分析，采集住院患者住院病案手术信息。首先由医疗质控人员（医生、护士、管理人员）筛选出住院期间二次及二次以上重返手术室病例。通过对二次及二次以上手术病案信息分析，由相关手术科室专家筛选出非计划重返手术室病例。
1.3 方法
对筛选出的非计划再手术病例采用根本原因分析方法，分析手术病案信息，找寻非计划再手术发生率及发生原因。
1.4 统计学处理
应用SPSS11.0软件对收集的数据进行统计分析，对收集的病例资料进行归纳分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2007 ~ 2008年计划性与非计划再手术患者情况
本研究共收集重返手术室病例2 923例，其中筛出非计划再手术病例432例。2008年重返手术室病例1 841例，非计划再手术病例247例；2007年重返手术室病例1 082例，非计划再手术病例185例。见表1。
2.2 2007 ~ 2008年非计划再手术发生率情况
研究所在医院2007年手术量为17 291例，非计划再手术病例185例，非计划再手术率为1.07%；2008年手术量为20 238例，非计划再手术病例247例，非计划再手术率为1.23%，2007年与2008年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。
2.3 计划性再手术种类及原因
根据计划性再手术发生的原因，计划性再手术主要分为双侧手术、检查术后再手术、因患者身体状况再手术、首次手术为二次手术做准备、植入物手术等6类。见表3。
2.4 非计划再手术发生原因构成
对非计划再手术按发生原因进行分类，未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染是发生非计划再手术的主要原因，分别占35.0%、18.3%、16.4%、12.0%、10.0%。见表4。
3 讨论
3.1 非计划再手术发生率
重返手术室病例包括计划性再手术和非计划再手术病
表3 计划性再手术种类及原因
计划性再手术类别手术原因主要手术种类
双侧手术因患者身体双侧同时患有疾病，在住院期间对双侧疾病进行手术治疗，根据病人身体状况，分次手术进行双眼手术、双上肢手术、双下肢手术、双肾手术、双耳手术等
检查术后再手术患者为明确诊断而先进行检查术如活检术、造影术等，根据结果采取进一步手术治疗各种肿瘤根治手术前进行活检术，如肺癌支气管镜检、肾癌肾脏穿刺术等
因患者身体状况再手术患者所患疾病需要进行大手术治疗，由于病人身体条件差不能承受一次手术打击，而采取分次手术治疗老年患者的肿瘤手术
首次手术为二次手术做准备患者因所患疾病需要进行手术，但该手术后易出现并发症而采取提前预防措施的相关手术心血管手术中为防止血栓脱离而进行的下腔静脉滤器植入术
植入物手术患者疾病治疗所采取植入物的植入与取出手术眼科肿瘤放射托植入与取出手术
其他患者因患某病住院手术治疗，住院期间检查出患有其他需要手术治疗的疾病而进行的二次手术因患阑尾炎住院手术后发现肾结石而进行的碎石手术
例，本研究2007~2008年共收集重返手术室病例2 923例，非计划再手术病例432例。此次回顾研究非计划再手术病例中，总的非计划再手术率为1.15%。其中2008年非计划再手术为247例，非计划再手术率为1.23%；2007年非计划再手术185例，非计划在手术率为1.07%。
两年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），从一定程度上表明该医院两年在围手术期质量、手术操作水平方面没有明显的差异，保持稳定水平。澳大利亚的类似研究表明，所有外科手术中非计划返回手术室发生率只有0.6%，与此次研究所得到的非计划再手术发生率1.15%相比，有明显的差异。而台湾医学中心2006~2008年非计划重返手术室平均发生率为0.84%，也要低于研究所得到的非计划再手术发生率。此差异表明与澳洲医疗机构及台湾医学中心在手术水平上存在着一定差距。
3.2 非计划与计划再手术病例
重返手术室病例中包括计划性再手术和非计划再手术病例。计划性再手术不同于非计划再手术，是指在同一次住院期间，由于患者自身状况及所患疾病的情况，不能通过一次手术来解除患者的疾苦，而是有计划的进行多次手术来解决患者的问题。计划性再手术不是医疗负性事件，是正常的诊疗过程，不能作为医疗评价指标来监测医疗质量。本研究得到的计划性再手术病例，根据手术原因可以分类6类。50%以上的计划性再手术是双侧手术，如双眼白内障手术、双膝置换、双肾结石碎石手术等等。各种根治手术前的检查术也是比较常见的计划性再手术，主要是为了明确疾病诊断，而进行诸如肿瘤病理活检术、血管造影术等。用非计划再手术发生率作为医疗质量评价指标对手术质量进行评价，必须将计划性再手术病例排除在外。相对于非计划再手术，计划性再手术发生率要远高于非计划再手术率，本研究所得到的计划再手术是非计划再手术数量的6倍。如果将这些计划再手术病历算为非计划再手术病例，将大大增加非计划再手术发生率，将会对医院的医疗质量做出错误的判断结果，导致采取错误的干预措施。
3.3 非计划再手术发生原因
通过对非计划再手术病历审阅，根据二次手术的目的分析非计划再手术发生的原因。本研究非计划再手术发生原因分为13种，占据前5位的是未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染，占总发生率的88.2%。从研究可以看出，这些导致非计划再手术发生的原因都是外科手术后常见的手术并发症。手术并发症的出现说明围手术期间的患者诊疗环节中存在相应的医疗服务质量问题，表明医院在医疗服务质量管理中存在缺陷。因此，非计划再手术事件直接反映了围手术期医疗质量的真实情况和存在的问题，可以为医疗机构发现围手术期医疗质量存在的问题及原因，可以为持续改善医疗质量提供更加直接和明确的信息。
在临床工作，非计划再手术是一个谨慎、相对不能随意发生的事件，除非患者真正需要再次手术。较高的非计划再手术发生率表明了目前的医疗质量或者手术中存在缺陷，不能通过设计好的手术为患者解决存在的疾患，而是给患者带来了其他不良结果，给患者造成不利影响。本研究得到非计划再手术的发生率要高于澳洲地区医院的平均水平，通过对非计划再手术病例发生原因的分析，反映出患者病例组合的复杂性，同时表明在围手术期间的诊疗环节中存在相应的问题。医院应该对高出平均水平的非计划再手术发生率事件提高警觉，寻找其发生的原因，改进手术质量。
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医疗质量及医疗安全教育培训计划 第5篇
医疗质量及医疗安全教育培训计划（2013年）
一、培训目标
医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，也是科室发展的切实保障。开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量安全管理，旨在使全科医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强全科的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我科室医疗服务质量。
二、培训内容1、2、3、4、5、6、7、8、《职业病防治法》等各种法律法规、三基知识的学习科室诊疗规范和指南 十三项核心制度
临床输血管理相关制度、抗菌药物临床应用管理办法 病历书写基本规范、病历书写与管理制度 地震安全预案、消防应急预案 医务人员手卫生制度、分级护理制度
十大患者安全目标、医疗安全不良事件报告制度
9、医疗风险防范、医患沟通技巧等医疗安全教育
10、医院随时下发的需要科室学习的重要文件
华西附四院内三科
评审计划及整体计划表(医疗质量) 第6篇
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质控小组院、感控制管理小组成员： 组长：石文建
成员：汪洪江 赵喜庆 徐胜 质控小组职责：
1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等
2、记录要控制的目标。
3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。科室质量管理及持续改进方案：
一、科室开展的医疗技术项目:
1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切除；（3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU，有颅内压监测；（8）高颈段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10）脑室镜的应用，每项一年完成10例以上。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。
2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展 技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制
1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》、、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管 理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度。
1、医务人员熟练掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解
1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率 低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时 我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。
3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。
五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生
1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。
2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。
3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院 内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。
4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。
5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。
六、单病种质控和科室前5种病种质量控制
