随主任查房记录范文-盘古文库

随主任查房记录范文

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来源：盘古文库

作者：开心麻花

2025-09-19

随主任查房记录范文第1篇

学校姓名：

患者一般情况: 姓名：余吉祥性别：男年龄：49 职业：失业婚姻：已婚文化：初中

地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌病区：胸外科住院号：00565059

主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。

现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。

患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。

患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍

个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天30余年;否认个人冶游史。婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。

相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。体格检查：无异常护理诊断/问题

一：营养失调：低于机体需要量与进食量减少，消耗增加有关二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关

四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等护理措施

一、术前护理

1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。

3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。

4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。

二、术后护理

1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。

2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。

3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。

4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。

5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。

6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。

7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能：患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。

10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。

11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。

12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。健康指导： 1. 饮食

(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。

(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。

(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。

2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。

3.加强自我观察若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。

病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。护理评价

1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。

随主任查房记录范文第2篇

随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。

汇报病史：患者：杜士宏，男，60岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X线及CT提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5内固定在位。为求进一步治疗于1.7入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体;T:36度

P:86次/分

R:20次/分

BP:100/70mmhg 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48小时后拔除。医嘱予以一级护理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。

辅助检查:心电图：66次/分，窦性心律.实验室检查无特殊异常。

患者护理查体～～

概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。按Dannis分类：脊柱分为前中后3柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%-6%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3种：1).屈曲性损伤;2).垂直压缩性损伤;3).过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。

护理诊断：

疼痛

定义：是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

术前：与创伤性骨折损伤有关。术后：与手术中的组织损伤有关。

目标：疼痛减轻，得以控制。

护理措施：术前：1)平托法搬运病人，将患者置于板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕;2)心理干预，耐心倾听主诉。家属配合与其多交心，分散注意力，缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松;3)护理操作动作轻柔，减少不必要的搬动。术后： 1)询问病人疼痛情况，耐心倾听患者主诉，对疼痛进行正确的评估;2)纠正患者错误的疼痛观念;3)进行物理治疗，心理暗示，在疼痛因子刺激作用于机体前，提前给予药物进行干预4)观察患者睡眠情况。

焦虑与恐惧

定义：个体由于某种危险刺激所引起的惧怕感。

术前：1)与骨折损伤活动受限有关;2)与陌生环境有关。术后：1)与担心手术和术后愈合效果不理想有关;2)与术后体温变化有关。

目标：情绪平稳，积极主动配合治疗，术后体温趋于平稳，睡眠良好。

护理措施：术前：1)介绍病房环境，责任医生，责任护士;2)创造良好的病房环境;3)介绍疾病相关知识，做好健康宣教，围手术期护理，护理操作动作轻柔;4)介绍主刀医生，介绍成功病例;5)协助患者练习床上排便，以便于消除因排便习惯改变而造成的心理上的焦虑。术后：1)病房内做好各项术后准备，接待病人返回病房;2)观察麻醉反应，观察患者血压是否偏低，呼吸是否平稳，有无恶心呕吐疼痛等症状;3)术后疼痛减轻后，指导其患肢功能锻炼，树立并加强恢复信心;4)观察体温变化。

躯体移动障碍

个体不能独立完成躯体的移动活动

术前：与创伤后肌肉组织损伤，活动受限有关。术后：长期卧床有关。

目标：病人在护士的协助下完成简单生活需要。

护理措施：1)正确搬运病人，床上进行轴线翻身，观察皮肤受压情况;2)做好各项基础护理，生活护理。

有腹胀便秘的可能

术前：与骨折后血肿刺激腹膜后神经引起肠蠕动减慢有关，术后：长期卧床，排便习惯及方式改变有关。

护理措施：1)告知卧床休息的必要性，早期禁止下床活动，以免加重腹胀感;2)流质饮食，清淡食物，食用水果蔬菜，多饮水，每日早餐可饮淡盐水一杯，防止便秘; 3)指导患者环形按摩腹部，床上活动四肢，练习提肛运动;4)密切观察患者排气排便情况，有无腹胀主诉，必要时遵医嘱使用缓泻剂;

知识缺乏

个体缺乏特定的信息和技能，出现心理，认知能力受损的状态。

术前:缺乏疾病相关知识。术后：术后功能锻炼知识有关。

目标：使患者对疾病有一定的认识，能够积极主动进行功能锻炼。

护理措施：术前：1)介绍疾病相关知识;2)正确进行饮食指导3)床上足部背伸运动，股四头肌静力收缩运动，每日多次，不感疲劳为宜。术后：1)根据是否腹胀，排便情况而定。由清淡流质饮食，逐渐过渡到软食，普食。2)锻炼：六小时疼痛缓解后开始踝关节背伸运动锻炼，股四头肌锻炼。以促进血液循环，增加腿部肌肉力量为下床做好准备。练习直推抬高运动，防止神经根粘连。告知腰背肌锻炼的重要性，可以重塑脊柱的稳定性。所以引流管拔出后一周可做挺腰运动，一月后可做腰背肌五点式锻炼。术后一般2-3月可带腰围下地行走。3)告知适当的锻炼可避免肌肉组织萎缩，预防组织粘连和关节僵硬。改善血液循环，利于消肿，促进骨折愈合。恢复功能。原则：不感疲劳为宜，由少到多，循序渐进。量力而行。

潜在并发症：

1) 有肢体感觉，运动及括约肌功能障碍：与手术创伤刺激脊髓，出现血肿压迫或水肿反应压迫神经有关。护理措施：血肿一般在术后24小时行成，术后48小时血肿达到高峰，所以术后应观察四肢感觉运动，和两便情况，观察引流管的颜色量，性状。出现四肢麻木，肌力减弱时应及时报告医生，进行脱水，营养神经等治疗，必要时配合探查及血肿清除术准备。

2) 有椎间隙感染的可能：与手术麻醉有关护理措施：术后观察患者体温变化，有无寒战，高热，神经根刺激，腰背部剧烈疼痛感，食欲不振时应警惕椎间隙感染可能。及时通知医生进行处理。

3) 长期卧床并发症：压疮，肺部感染，切口感染，下肢静脉血栓等。护理措施：多饮水，大于2000ml/天。间歇式解除压力，轴线翻身。术前指导患者进行扩胸运动，深呼吸锻炼。做好基础护理，生活护理。密切观察患者体温变化，切口有无红肿热痛情况。遵医嘱合理运用抗生素;警惕DVT的发生：静脉穿刺避免下肢穿刺，正确指导床上活动四肢。观察肢体有无肿痛剧烈，浅静脉怒张情况。及时巡视病房，观察患者有无呼吸困难胸闷等情况。出现异常及时处理。

患者术后第13 天，无疼痛主诉。体温正常，切口情况良好，食欲正常，两便通畅。功能锻炼持续进行中。

出院宣教：

加强营养，多食肝肾、含钙高的食物，如动物的肝肾、骨头汤、鱼、牛奶及豆制品。

预防感染：患肢局部胀痛，局部组织的红、肿、热痛要及时的就诊。

继续加强功能锻炼，要循序渐进，不要过早的负重,不要连续使用腰围3个月以上，以免照成肌肉废用性萎缩。3-6个月以内避免剧烈运动，不可弯腰拾物,正确搬运重物，尽可能避免久坐。

病人及家属了解出院后定期随访的意义，按时复诊，出院后

1、

2、

3、6个月来院复查，如有异常及时的就诊。

随主任查房记录范文第3篇

10月28日下午护理部参加医院行政查房，检查科室为小儿科、妇产科。检查内容为入院宣教、护理评估落实情况、6S持续改进情况、留置针使用规范等。检查情况总结如下：

一、入院宣教落实情况。

以上2个科室对病人能够及时做入院宣教，而且病人或家属知晓相关安全知识和疾病的注意事项。对科室责任护士强调进一步加强护患沟通，保证护理安全。

二、护理评估制度落实情况。

护理评估是优质护理服务的一项重要部分，所有护理操作和护理措施都要在评估的基础上进行。小儿科、妇产科两个科室都需要完善护理评估工作，包括生活自理能力评估和各项风险评估，评估的过程也是观察病情主要措施，通过评估既能掌握患者基本情况，未采取正确的护理措施打好基础，而且能够提高护士专业水平。下一步护理部将重点督导这项工作。

三、6S持续改进工作

两个科室6S管理整体较好，尤其是妇产科环境整洁、物品放置规范。存在问题：小儿科卫生还有死角，医生值班室物品放置不规范，地面不清洁;妇产科医生值班室床下杂物多。督促科室加强监管，持续改进。

四、留置针使用规范

提问护士留置针使用注意事项能够基本掌握。存在问题：小儿科留置针未记录穿刺时间和护士签名;妇产科留置针未有护士签名，已向护士长反馈，及时改进，护理部加强督导检查。

护理部

随主任查房记录范文第4篇

参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：

xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波;触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛;耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：(2015年7月1日本院)肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定(直肠癌?)、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.8210^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.3610^9/L，RBC 3.9510^12/L，HGB 119g/L，PLT 43910^9/L;凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml;肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L;肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：(直肠肿物)腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。

xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。

xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。

xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。

总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。

记录者签名：xxx住院医师

主任、副主任医师：xxx

随主任查房记录范文第5篇

时间 : 2014-1-20 主持人 : 熊彩霞

参加人员：张楸谊、李菊丽

患者姓名：袁镜笨

性别：男

年龄：77岁主要诊断：脑室出血

一、查房目的：

1、掌握脑室引流管的护理

2、掌握脑室出血病人的护理要点

二、重点解决问题 :

1、脑室引流管的护理与观察

2、脑室出血病人的护理措施

三、查房内容：

主持人：今天我们进行脑室出血病人的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请护生简要汇报一下病史。

(一) 病情汇报

护生：

神经外科45床，袁镜笨，男，77岁(职业、心理、家庭)因“突发头痛、头晕、肢体乏力5小时余，于2014-01-14-12:40入院，头颅CT示：、脑室系统出血。入院时神志清晰双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常GCS评分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:226|122mmHg，辅助检查：血常规：WBC：14.15 既往有“高血压、脑梗死、冠心病”史，体查：四肢肌张力未见异常，四肢肌力5-级，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，入院后予完善各项常规检查及术前准备，予NS 50 Ml+硝普钠50 Mg静脉注射，视血压调速。13:10送本科小手术室行脑室钻孔伴脑室引流术。14:00术毕安返病房，停留脑室引流管，术后予预防感染、护脑、脱水、制酸及对症治疗，护理上予脑室引流管护理、降压、口腔护理Bid、会阴抹洗Bid、翻身、拍背、雾化吸入、冰敷。目前血压135-145/85-95mmHg平稳。

1月15日19:00

T:38.0℃,予冰敷，温水擦浴。

1月17日CT示脑室出血微创引流术后复查，与前片比较，脑室出血有所减少。

1月18日11:00

T:38.1℃,予冰敷，温水擦浴。 1月19号拔除头部引流管，敷料干洁(带教老师补充)

主查护生张楸谊：床边查体

患者神志清晰，双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常，GCS评分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:156|94mmHg，SpO2为98%，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，留臵脑室引流管、尿管，均固定通畅。(带教老师补充)

(二) 讨论

主查人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施;并掌握脑室引流管如何观察与护理。护生：有颅内压增高危险：与原发病高血压脑出血有关护理措施：

1. 正确使用脱水降颅内压药物

2. 严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，发现异常及时报告医生。 3. 控制液体入量及输液速度，准确记录出入量。

4. 嘱绝对卧床休息，床头抬高30度搬动病人时动作轻柔，保持病室安静。

5. 给予高维生素饮食，保持大便通畅。

护生:

有感染的危险与手术、侵入性管道及长期卧床有关

给予的护理措施是：

1、严格无菌操作，做好各导管的护理。

2、严密监测体温变化及生命体征变化，体温升高给予物理降温;如有异常及时通知医生。

3、遵医嘱应用抗生素，预防肺炎及尿路感染;

4、做好口腔护理、会阴抹洗、勤翻身、拍背、振动排痰等各项基础护理。

5、遵医嘱雾化吸入、按需吸痰，必要时行气管切开。

6、定时遵医嘱进行痰培养、血培养细菌培养;

7、加强全身营养支持。

护生：头痛：与颅内压增高、脑组织缺氧、水肿有关。护理措施：

1. 建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、神志、尿量变化及用药后反应。

2. 给予吸氧，以增加脑组织含氧量，减少脑细胞损伤，降低颅内压。 3. 绝对卧床休息，头部制动，改变体位动作应轻稳，由家人协助。 4. 保持病室安静，减少探视，避免与病人大声、长时间交谈。 5.给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。告知疾病相关知识，使病人了解头痛原因，耐心配合治疗。

护生：有再出血的可能与原发病及外界刺激有关护理措施有：

1、遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效;

2、密切观察患者的意识瞳孔生命体征变化，有效控制血压，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理;

3、密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备;

4、遵医嘱及时行CT检查;

5、保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。 (带教老师补充)

护生：躯体活动障碍:与原发病致肢体偏瘫有关

主查护生张楸谊：现患者停留脑室引流管，请讨论一下脑室引流管如何观察与护理?

护生：

1、休息:患者绝对卧床，床头抬高15°~30°，便于静脉回流，降低颅内压及减轻脑水肿。

2、引流过程中注意观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及病情变化，每小时测量并记录一次，注意肢体活动情况，如发现颅内压继续增高，应及时检查引流管是否通畅或适当将引流袋高度降低，若患者病情有异常改变，应及时通知医生进行处理。

3、引流管的位臵：严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室10~15 cm处或遵医嘱，切不可随意移动引流袋的高度，位臵过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压低。

4、引流速度及量：术后早期尤其要注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量不超过500ml为宜;颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以维持水电解质平衡。

5、保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸，脉搏等上下波动多表明引流管通畅;若引流管无脑脊液流出，应查明原因，且通知医生。

6、观察并记录脑脊液的颜色，量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可呈血性，以后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血。需紧急手术止血。脑室引流时间一般不超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。

7、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装臵无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。(带教老师补充：脑脊液无法引出情况分析)

主查护生张楸谊：请带教老师给予指导：

带教组长：熊彩霞：急性期原则是保持安静;防止进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿;维持生命体征;加强护理，防止并发症和意外。加强对头部引流管的管理及护理决定了引流是否成功，若引流护理到位，则可以降低颅内感染的风险，减少并发症的出现，提高患者的康复率，若万一护理不当，则可能导致患者出现意外，甚至丧失生命。所以，掌握对引流装臵整体护理，懂得通过调节引流袋高度、引流量平衡颅内压，懂得当患者诉术后头痛时，能够结合患者临床症状判断出是属于颅内压过高或过低引发的头痛，还是单纯的伤口疼痛，防止出现脑疝及脑积水的不良后果。

主查护生张楸谊：本次护理教学查房，同学们收获很多，进一步了解了患者存在的护理问题及下一步的观察护理重点，同时带教老师讲解了脑室引流管的新知识，使之更好地护理于患者治疗病人。感谢患者及家属配合!