年度医疗质量控制工作计划-盘古文库

年度医疗质量控制工作计划

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来源：开心麻花

作者：开心麻花

2025-09-19

年度医疗质量控制工作计划（精选11篇）

年度医疗质量控制工作计划第1篇

安徽省太和中医药集团界首中医院 2016年度医疗质量控制实施方案

为了进一步提高医疗质量，做好三甲创建及示范中医院创建等各项工作，真正贯彻执行医疗质量管理与持续改进实施方案，经院医务科会议研究决定，制定如下医疗质控实施方案。

一、控制目标

通过质量控制，使各项医疗行为规范化、流程化，全面提高医疗质量，突出中医特色，真正使国家级、省级重点专科做大做强，全面实施住院医师规范化培训及技术骨干培训计划，强化技能培训及应急、急救能力培训，力争全年不出现重大医疗纠纷与事故。

二、监测指标

1、门诊中医治疗率≥70%，病房中医治疗率≥60%，重点专科中医治疗率≥70%，急诊病人中医参与率≥40%，及危重症中医参与率≥35%，辨证论治优良率≥95%。

2、中药处方数占处方总数比例≥60%，中医饮片处方占处方总数的比例≥40%，中药收入占药品收入比例≥50%。

3、各科月运用中医诊疗技术≥3种，中医类别执业医师熟练掌握针灸、推拿等中医诊疗技术，熟练掌握中医基础知识、基本技能及临床中医诊疗常规。

4、每科至少制订并实施一个病种临床路径。

5、严格实施医疗技术准入及抗菌药物运用、手术分级管理。

6、八大本记录规整、完善。

7、各科不出现重大医疗纠纷与事故。

三、工作计划

1、负责拟定和修改医疗质量控制考核方案，并组织实施对全院的质量考核、评估、通报。

2、每月1次进行全院医疗质量控制检查，对科室存在的具体问题现场笔录，并提出可行性的改进意见，以便下次督查。

3、加强医疗安全教育，增强防范医疗纠纷及事故，实行医技科室危急值报告制度及医疗不良事件报告制度，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、分析和处理。

4、负责组织本专业队伍的继续教育，不断提高专业队伍素质；进一步拓宽教育形式和渠道，提高质量管理干部素质。（1）、强化专业技术人员业务培训有计划，有步骤的开展以学习新理论、新知识、新技术为主要内容的继续教育，掌握国内外医学科学技术进展和动态，跟上医学科学技术的发展。重点强调品德培养及敬业精神培养。每半年组织一次“三基三严”理论考核，定于上半年举办实践技能考核工作，考核不合格者，必须补考。（2）、2017年选派25名医师到上级医院进修，进行系统培训和学习，以引进新技术、开展新业务、新项目，提高医院医疗技术水平。（3）、有重点地培养业务技术骨干和学科带头人，学科带头人拟3-6个月短期培训，回院后必须开展或引进一项新项目。（4）、提高学历层次：鼓励职工通过函授，半脱产、脱产等形式参加本科、在职研究生等高一层次的学历升级教育，努力办好在职研究生班。（5）、引进先进的管理理念和技术，继续与北京、南京、合肥、上海等上级医院合作，重点开展心血管、肿瘤科、脑外科、肾病科、神经内科、糖尿病等科室院际合作与交流，聘请专家等高级专业人才来院开展业务指导。（6）、引进高学历人才，计划引进硕士研究生30人，专业研究方向为耳鼻喉科、外科、眼科、内科、肿瘤科等，力争引进妇产科、脑外科、消化内科等学科带头人3-4名。

5、组织本专业队伍的调研，总结新经验，指导全院的医疗质量管理及科研工作。

加强临床科学研究和新技术的开发和应用，以强化项目建设为龙头，积极开展新技术新项目，切实创建学科品牌优势，重点培养学科与学术带头人，增强核心竞争力，快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。每科在完成日常工作之余，采取自主创新或与其他医院联合开展科研，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，规定内聘主治医师以上人员撰写发表论文不得少于两篇，规定内聘高级职称医师必须有一项以上科研课题或科研成果，医务科在协助科教科督促科室科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件，积极鼓励开展及引进新技术新项目。16年度获得市级以上科研立项或成果3项以上，今年发表学术论文不少于100篇，开展新技术、新项目每年不少于30项。

6、突出中医特色，发挥中医优势，重点强化各科特色疗法及院内制剂使用，做大做强各重点专科专病。（1）重点打造非药物治疗中心，完善设备投入，加强人员培训，强化服务意识，优化治疗流程，不断总结疗效，力争日治疗人次达400人。（2）强化全院临床医生非药物治疗意识，加强中医药适宜技术培训，要求每人熟练掌握针灸等中医药适宜技术3项以上，并运用于临床。（3）各科室切实开展3项以上非药物治疗手段，并认真总结临床疗效，优化治疗方案。（4）按照国家局有关科室建设指南要求，规范科室命名，完善人员及设备配备，定期督查诊疗常规及方剂、技能操作掌握情况。（5）加强中药制剂室建设，广泛挖掘临床经验方，制成院内制剂，做到病有专科，药有专方。

7、开始住院医师规范化培训及继续教育工作，完善中医队伍建设。

8、定期组织召开医疗质量管理委员会会议，听取医疗质量有关总结汇报，必要时调整下年度工作计划和修订有关管理制度。

四、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会职责

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师（1）病人入院 10 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则； ④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1-2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据； ②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

4、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

（一）、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。⑵三级医师查房制度。⑶分级护理制度。⑷会诊制度。⑸查对制度。⑹疑难病例讨论制度。⑺危重病人抢救制度。⑻手术分级管理制度。⑼术前病例讨论制度。⑽死亡病例讨论制度。⑾医师值班与交接班制度。⑿病历书写基本规范与管理制度。⒀临床用血审核制度。⒁新技术、新项目准入制度等。（15）抗菌药物分级使用制度。

（三）、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

（四）、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识加强全面质量管理、教育，增强法律意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考核内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核： ⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。

3、要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

4、建立质量管理控制反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、效果评价

每年度对质控方案评价一次，发扬优点、改进不足。

九、信息反馈

1、各科现场督查时，医疗业务现场督导意见书当时反馈。

2、各科月考评结果，在中层干部例会上反馈。

3、各科季度考评结果，以质控季度通报形式反馈。

十、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“运行病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终末质量主要由病案室质控组负责考核。

2、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩及年终科室、个人评先、评优挂钩。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

安徽省太和中医药集团界首中医院

医疗质量管理委员会

医务科

二〇一六年一月十三日

年度医疗质量控制工作计划第2篇

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤11天

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤50%

15、手术1000台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

年度医疗质量控制工作计划第3篇

随着先进技术的不断发展,越来越多的医疗设备用于医疗实践中。目前,我国各个医院都配备有大量的医疗设备。医疗设备已经成为衡量一个医院医疗水平的标准之一。但是,各种医疗设备的临床应用也给医疗工作带来了风险。提高医疗设备的临床使用安全,保证医疗质量是我们必须面临的课题,医疗设备的质量控制工作刻不容缓。

1 医疗设备质量控制工作的现状与存在的问题

我院近期对呼吸机、监护仪等相关上百台仪器进行了质量控制工作。通过工作实践以及国内相关文献报道[3,4],目前在医疗设备的质量控制工作中尚存在很多问题值得探讨。

1.1 质量控制工作机制不完善

虽然国家在不断探索对医疗设备应用质量的监控方法和管理经验,但是目前依然缺乏成熟的医疗设备质量控制体系。各个医疗单位医疗设备数量众多,在实际工作中往往忽视医疗设备的风险评估,对高风险设备缺乏有效监控和长效监管机制。

1.2 对医疗设备质量控制工作重视程度不高

各个医疗机构为了吸引患者、提高医疗质量,不断加大购置医疗设备。但由于各种原因,很多医院管理者缺乏对医疗设备进行质量控制的意识。对设备重购轻管、重用轻检、重经济效益轻质量安全。很多临床工作人员也认为只要设备没有故障就可以使用。

1.3 专业质量控制人员缺乏

目前,由于人员编制限制以及医疗单位以医疗人员为主的现状,医疗设备管理与医学工程技术人才匮乏,医院医学工程人员自我成就感不高。有的三甲医院让无法担任医疗工作的人员进行医疗设备的质量控制工作。

2 对医疗设备应采取全程、全方位质量控制

2.1 从购置、验收、使用、报废4个环节进行质量控制

在设备购置时,科学论证严把质量关。切实利用好集中采购平台,对比各厂商仪器性能,选择性价比高的设备,从源头上保证设备质量;设备安装验收环节,医学工程人员做好配置、参数以及计量验收;收集、备份设备的相关文本、电子资料,为设备质量控制打好基础;在使用过程,严格贯彻使用规程,对临床人员做好使用培训,并且完善使用、维护登记;设备不能在临床使用时,要把好报废关,制定严格报废条件,贯彻报废程序,把好质量控制最后一关。

2.2 对所有设备做好质控评价

医疗工作中所使用的设备功能不同、设备使用风险有差别、设备的故障率有高低,在质量控制工作中,需要对所有的医疗设备的质量控制要求分类、分等级判定。

医疗设备大体上可分为生命支持类、治疗类、监护类、诊断类和基础类。其中,用于生命支持的高风险医疗设备事关患者生命安全,应加强监测次数,缩短检测周期。对这类设备检测周期不应少于半年。其他低风险医疗设备原则上每年检测1次,同时根据实际经验和每年检测情况进行调整。

实际工作中,随着使用年限的增加,设备的性能在逐渐降低。而且设备的品牌型号也和设备的性能密切相关。在设备的质量检测中,可以适当减少知名品牌、新设备的检测频次,加大旧设备的检测。设备的故障、维修也会造成设备的性能降低。对于故障率高的设备也应加大质量控制的频次。因此,综合设备的多项因素,可以按照每半年、每年、每2年的测试频次对设备的质量控制进行分级评价,并且在工作实践中不断按照设备的实际情况进行调整。

3 医疗机构所有人员齐抓共管

3.1 医院管理者应提高质控意识

医院管理者应当切实意识到医疗设备的质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是关系到医院医疗水平、关系到医院管理的核心内容。从组织、规划和措施上不断完善仪器的质量控制工作。通过质量控制手段加强对医疗设备的管理,从根源上减少乃至杜绝因医疗器械安全性问题而引发的医疗事故。

3.2 临床工作人员是质量控制工作的一线力量

临床工作的需求是医学工程部门工作的立足点。医疗器械应用安全和质量控制也是医护人员和医工人员共同的义务。医护人员是各种医疗设备的使用者和管理者,临床工作是医疗设备的应用主体。临床医护人员掌握各种仪器的使用、设定和日常保养资料并认真实施,是构成医疗设备质量保证、降低临床风险所需事前控制的重要环节。

在具体的医疗设备质量控制实施过程中,临床工作人员和医学工程人员要密切配合。医工人员在质量控制工作中面对的科室多、仪器杂,工作时间紧。而在临床中,很多待检设备往往正在使用中,尤其是呼吸机、监护仪等生命支持设备无法立刻进行检测。这就要求提前做好工作计划,临床工作人员积极配合,医工人员迅速开展工作。

3.3 医学工程人员要提高专业技术水平

按照质量控制要求,质控工作必须由持证专职人员来实施。但在目前医院医疗设备多、医学工程人员编制较少的情况下,可将质控和维修技术人员整合编组,兼职实施。持证人员通过“传、帮、带”,可以提高全体工作人员的质控工作水平,减少人均工作量。在质控工作具体实施过程中,所有参与人员分工协作,2~3人成组,流水线式的作业可以有效提高工作效率。

临床所应用的设备种类杂、数量多,生产厂商、产品型号繁杂。作为医学工程人员必须熟悉医疗设备的技术性能和实际使用情况,应当有意识的学习、掌握这些仪器的性能和使用方法,及时跟进现代医疗设备的发展,学习新技术、掌握新知识。当前所有的专业质控设备,其本身的操作并不复杂,很多的质量控制工作是通过对待检设备进行操作来完成的。因此,对于仪器操作的熟练使用可以有效提高质量控制的工作效率。

4 结论

医疗设备质量控制工作是一项系统工程,涉及到医疗机构的方方面面,需要医院管理者、临床科室和医学工程部门的多方配合。医疗设备的质量控制,从根本上是为了保证医疗设备的临床应用质量和患者安全,为提高医院综合效益做好保障。因此,医疗设备的质量控制应贯穿于医疗工作的全过程,医疗设备的临床使用安全也应该提升到医疗安全的高度。

参考文献

[1]Farre R S,Lloyd Owen J,Ambrosino N,et al.Quality control of e-quipment in home mechanical ventilation:a European survey[J].Eu-ropean Respiratory Journal,2005,26(1):86-94.

[2]Stiles W B.Quality control in qualitative research[J].Clinical Psy-chology Review,1993,13(6):593-618.

[3]裴新平,陶新莉.持续质量改进在特诊科仪器管理中的应用[J].医疗卫生装备,2009,30(11):85-86.

年度医疗质量控制工作计划第4篇

【关键词】医疗机构；消毒质量；监测

定期或不定期地对不同医疗机构消毒与灭菌质量进行监测是疾病预防控制机构对医疗消毒实施监管的重要措施。为了解大竹县各级医疗机构消毒质量状况，进一步做好医院消毒管理与感染控制工作，大竹县疾病预防控制中心于2014年3月—12月对辖区内338家医疗机构进行了消毒质量监测。

1、方法

1.1监测对象

选择大竹县各类医疗机构338家作为监测对象，其中包括3家县级医院，50家乡镇医院，197家村卫生所，7家个体医院，81家个体诊所。监测目标为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境室内空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂、无菌器械保存液、消毒及灭菌物品和透析用水等。

1.2采样与检测方法

依据《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）和《消毒技术规范》2002年版规定的方法进行采样和检测，并对结果进行评价。室内空气使用自然沉降法，用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后，检测细菌总数。物体表面和医护人员手用浸有采样液的棉拭子，在采樣部位上作规定面积的涂抹采样，检测细菌总数和致病菌。取使用中消毒液1ml加入9ml中和剂，检测染菌量。灭菌后物品在洁净度为100级单向流动空气实验区域内，进行无菌试验。其它项目均按照相应标准规范规定的方法进行。

2、结果

2.1总体结果

从338个医疗机构采集样品1095份，合格1024份，平均合格率为93.52%；其中个体医院合格率最高，为100%，其次是县级医院，为98.93%，村卫生所合格率最低，为83.44%（表1）。

2.2不同对象监测结果

经统计分析表明，消毒及灭菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液合格率均达到了100%，其它消毒对象合格率依次为环境物体表面97.84%、空气93.48%、医护人员手86.23%（表2）。

3、讨论

3.1结果表明，大竹县医疗机构消毒质量总体较好，不同类别医疗机构合格率存在差异，与医院级别、门诊量、消毒管理水平和专业人员业务能力有关。个体医院合格率最高，其次是县级医院；村卫生所合格率最低。因为个体医院和县级医院领导重视，管理到位，科室设置比较合理，有严格的消毒管理制度，并有防保科，坚持了日常监测管理。而村卫生所正好相反，本来设置和制度管理就不健全，再加上又没有防保科，日常没有监督机制，导致了消毒合格率比较低，甚至根本没有进行消毒处理。

3.2监测样品中医护人员手和室内空气消毒合格率比较低，一是因为医护人员认识不到位，认为洗不洗手，消不消毒没多大关系，空气中本来就有细菌；二是有些医疗机构中没有洗手消毒、室内空气消毒设施，也不知道怎样消毒。

因此，建议各医疗机构应提高对消毒管理工作重要性的认识，加强管理，配制必需的消毒产品，逐步改善消毒设施，以保证消毒措施的落实。积极改善手卫生设施，加强医护人员手卫生意识，规范执行手卫生要求。

参考文献

[1]GB15982-2012.医院消毒卫生标准[S].中华人民共和国卫生部，2012.

[2]卫生部卫生法制与监督司.消毒技术规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2002.

年度医疗质量控制工作计划第5篇

医疗质量控制工作计划

本为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科及医疗质量控制科

医疗质量控制科要求做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

(1)主要负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

科室医疗质量控制小组工作职责第6篇

科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗文书质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、质控员每月向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

四、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

淅川县第二人民医院医疗质量管理委员会

年度医疗质量控制工作计划第7篇

为进一步加强医疗卫生工作规范管理、规范执业、规范服务，卫生局组织有关专家于xxxx年xx月xx日对我单位进行了xxxx质控工作全面督导。专家组成员从医疗护理质量控制、抗菌药物规范应用、临床路径运行情况、医院感染预防与控制、医疗废物规范管理、医技科室质控工作、“规范执业年”活动以及“先看病、后付费”惠民政策落实情况等方面对我院各个科室进行了认真、全面的检查。尽管日常工作中自我感觉尚佳，但检查结果及专家指出来的问题却十分令人堪忧。

首先，医疗质量体系不健全，无专人负责质量控制管理工作，致使各类文件、资料等归档不及时，管理混乱。日常质控工作、质控学习缺乏痕迹留存。规范执业流于形式，存在无证执业现象，存在严重安全隐患。信息上报不及时。单病种覆盖率低、临床路径管理率及纳入率低。

第二，医疗护理规范化程度差。各项核心制度落实不到位，病例书写存在漏项、涂改、未按时书写等不足。护理文书未按新的《护理文书书写规范》进行书写。未定期对医疗、护理文书进行评审。医疗废物概念不清、分类不明、标识不清、放置不规范，存在医疗垃圾与生活垃圾混放现象。

第三，合理用药规范化程度差。存在抗菌药物滥用、激素

滥用现象。处方存在缺项、涂改、使用商品名、药物用法标示不明、药物含量标示不明等现象。麻醉药物管理严重混乱，未按规定进行登记，未按规定与患者签订知情同意书。急救药品种类不全，管理混乱，未配备急救药品推车。

第四，院内感染控制工作流于形式，存在严重医疗隐患。消毒供应室迟迟不能投入使用，无专业人员管理消毒供应工作，各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械现象。治疗室、产房使用窗帘。无菌物品存放不合理，流水洗手设施不到位。防护设施配备不足，存在安全隐患。

第五，化验室流程不合理。检验方法陈旧，检验结果存在误差。上半年未报送室间质控结果。个人防护不到位。妇产科流程不合理，未进行有效整改。

总之，我院质控工作严重滞后，各方面均存在严重不足和安全隐患，这次检查督导给我们敲响了医疗安全的警钟。质控结果反馈后，院领导高度重视，第一时间召开班子会、职工会，集中学习，组织自查自纠，决心最大限度进行质控工作的整改、提升。首先，每一个职工，立足本职工作，从个人到科室，到全院，从大处着眼、从小处着手，进行全方位自查自纠，写出心得体会，拟定工作打算，在周一例会上进行交流、学习。成立了领导小组，组织专项检查、学习、整改。院委会成员明确分工，各自分管相关领域，限时整改到位，对工作先进者进行表彰，落后者进行惩戒。

我们的目标是：2月份进行一次医疗质量全面自查、3月份针对自查结果进行一次全员培训，争取使我们的医疗质量在原有基础上再上一层楼。

年度医疗质量控制工作计划第8篇

1“中心”成立的背景、工作任务与运行方式

1.1“中心”成立的背景

“北京市口腔医疗质量控制和改进中心”是根据北京市卫生局《关于招标成立北京市医疗质量控制和改进中心的通知》,按照医政管理工作计划成立的若干机构之一,在各省、市、自治区当中是最早启用的一种全新管理工作模式。

北京市卫生局与首都医科大学附属北京口腔医院(“中心”主任委员单位)签订的《目标管理责任书》当中,主要规定:(1)“中心”要致力于全市口腔医疗质量的持续改进,建立起推动行业自律的机制,探索规范化管理的新思路,使各级各类医疗机构在本专业质量管理上有一个新的提高;(2)要聘请有一定造诣和管理能力的人员作为专家;(3)要制定年度质量控制、改进标准和考核方案,对各级各类医疗机构实行业务指导和质量监督、考核和评估,提出切实可行的改进方案;(4)组织本专业医生、护士和技术员进行专业知识培训及岗前培训;(5)“中心”直接领导是北京市卫生局。

1.2 工作运营方式

组织机构和工作运行方式:首都医科大学附属北京口腔医院任命一名副院长担任“中心”主任,负责全面工作,配备办公室工作人员和办公用房。“中心”聘任了60名北京地区大部分三级医院、部分二级医院口腔科主任,成立专家委员会;聘请18个区县卫生局医政科长和卫生监督所负责人组成行业监督委员会。两个委员会从口腔专业和医政管理角度,参与对全市口腔医疗质量进行控制和改进。“中心”每年召开两次全体会议,确定年度开展的工作,总结任务完成情况;还根据开展工作需要,召开部分专家参加的专题研讨会;组织专家开展培训、检查、评估和指导工作。办公室主任主持日常工作,负责组织实施各项工作,汇总资料,撰写总结报告。

2 已经开展的主要工作及结果

2.1“中心”成立初期开展调研工作

2006年通过各区、县卫生行政部门向辖区医疗机构进行问卷调查,了解所有医疗机构开展口腔业务的情况,并向市卫生局提交了报告。

调查结果表明:(1)北京地区开展口腔业务的民营医疗机构数量发展迅速,已超过机构总数一半,其中营利性机构接近40%;(2)三级医疗机构在设备、人力、项目开展和技术水平等方面优势明显;(3)一、二级医疗机构具备承担基本口腔诊疗能力,但对复杂病例诊治和先进技术应用有差距;(4)门诊部和诊所应用新技术比一、二级医疗机构要积极,在吸引高学历人才方面也比一、二级医疗机构有优势;(5)门诊部和诊所在数量上迅速增长,但需加强规范化管理,尤其在业务学习、学术交流、法律法规知识等多方面都存在不足。

2.2 针对问题制定文件,保证工作有章可循

开展质量管理工作首先需要法律依据。“中心”把制定评估考核方案、定期开展培训和现场评估确定为规范医疗质量工作重点。“中心”于2007年依据已有国家相关法律法规内容,召开多次全体委员会,座谈讨论拟定了《北京市口腔医疗质量管理与评估办法》、《北京市牙科X射线机使用管理规范(试行)》报市卫生局备案。起草了配套的现场评估标准、评价表及《口腔门诊病历书写要求和检查评分标准》。

2.3 分阶段开展培训,普及必备知识、规范医疗行为

针对调查资料显示的小型口腔医疗机构发展迅速,但从业人员接受培训机会少,尤其对依法执业内容了解不多的情况,“中心”确定以二级以下医疗机构为重点,开展四方面培训:(1)开展“口腔医疗机构基本标准”培训,普及开展口腔诊疗业务必须具备的基本设备设施、人员配备、规章制度等知识;(2)开展“医疗纠纷责任过失与技术过失”培训,提高防范和处理医疗纠纷的能力;(3)开展“口腔治疗发生内科急症的处理”培训,掌握病人发生各种意外时基本处置知识和程序;(4)开展“口腔医疗机构感染控制措施”培训,主要从技术、知识和意识上进行强化。由于培训内容的可操作性、针对性强,赢得了学员的普遍认可。

针对二级以下医疗机构病历书写过于简单甚至不书写病历现象比较普遍,在控制交叉感染上存在很多缺陷,如诊疗区域划分不合理、消毒室工作流程不规范、消毒设施配备不到位等问题。2007年开始,“中心”把病历书写和感染控制作为培训重点。聘请专家到各区县集中培训,重点讲解《口腔门诊病历书写要求和检查评分标准》、病历管理规范、“口腔诊疗过程中的感染控制规范”等,起到了积极的正面指导作用。

培训方式也是影响培训效果的重要因素。初期培训采取的方式,是把全市各医疗机构人员集中到一个地点学习2天。首次有近500人参加培训,不到所有应参加人员的30%。原因有:(1)培训时间偏长:两天的培训时间对于规模较小的机构,其工作人员有限,很难因参加培训而停诊,所以很多诊所的人员未能参加。(2)路途较远:全市集中到一个地点培训,使有些人员因路途较远放弃了培训。从2007年起,“中心”将集中培训改为分散培训。“中心”派出专家深入到18区县进行培训,由各区县卫生局就近安排场地。这种方式方便了基层医疗机构,特别是远郊区县普遍表示欢迎这种“专家送上门”的培训。通过培训前后问卷答题评估培训效果,学员普遍反映授课内容直观、清楚,很有收获。

2.4 开展专家现场评估指导,促进质量控制和改进

通过现场实地检查指导能把口腔医疗质量的控制和改进工作做扎实。2007年以来,在有关区卫生局配合下,依据“评估方案”对50多家开展口腔诊疗项目的二级以下医疗机构进行医疗质量管理和医院感染管理现场评估,对发现的问题,现场提出改进建议并填写评估表,整理后反馈给区县卫生局。2008年和2009年还配合“以病人为中心,开展医院管理年”活动,组织30名专家对全市42家三级医院口腔科进行了整体检查和状况评估,形成检查报告后,反馈卫生局和被检查单位。评估结果纳入机构年度校验的依据。

3 体会和讨论

3.1 充分发挥口腔专业专家作用

卫生局招标组建口腔医疗质量控制和改进中心的做法是一个创新,实践证明有很多好处。卫生局是有行政和执法权力的政府部门,限于人员编制不足和对口腔专业内部规律了解有限,深入基层监控口腔医疗机构服务质量,不仅在人力上鞭长莫及,具体指导口腔业务也有困难。如果“中心”仅作为行业组织,要开展全市口腔医疗质量控制和改进工作,也缺乏力度。但是,由于有卫生局授权,自然体现了比较高的权威性。授权组建口腔医疗质量控制和改进中心,利用专家熟悉业务、了解内在规律特长,在检查医疗机构具体工作质量中能发现真实问题,指导改进的效果好,实际上起到了延伸政府职能的作用。

口腔医疗质量控制和改进中心是由各医疗机构选派本单位权威口腔专家自愿参与的组织,主动参与的意识强。由于口腔医学专家、管理专家都是来自医院,了解行业自身存在的问题和实际需求,开展工作能够有目的性和积极性。通过知识培训、检查工作、交流经验等形式,医疗机构和各级各类医务人员互相了解、互相学习、互相促进,不仅完成了“中心”工作,达到协助政府加强管理目的,也加强了行业自律。

3.2 口腔行业执业特点更加需要强调自律

口腔科执业的显著特点是医师个体性劳动为主,需要的基本设备相对简单;几十张以上口腔综合治疗台的专科医院不多,而遍地开花的几台牙科治疗椅组成的小型诊所数量居多,政府管理有很大难度。

个体性劳动为主,决定了对医师诊疗过程监控有很大难度。而医师治疗操作技术水平和操作过程直接影响到质量,影响医院感染控制结果,所以,更需要医务人员自觉自律。特别是新技术的开展是医院医疗工作的重要组成部分,也是提高医疗技术水平和医疗质量的一个重要途径[1]。诚信与失信是医院经营成败的一个重要因素,要全方位地强化自我约束力,以正确的经营理念,根除不诚信、不规范的医疗服务行为,在社会上树立民营医院的良好形象[2]。另外,医院感染问题在民营医院表现较为突出,美容行业更为显著,直接影响了医疗质量[3]。医院感染控制工作要进入规范化、科学化管理轨道,建立预防、控制、和管理的长效机制,需要不断的努力和探索更加适合我国国情的方法,更好地服务于患者[4]。

3.3 多数基层医疗机构和从业人员追求开展新技术项目,但存在质量和安全隐患

几年来,“中心”通过开展工作的实践发现,各级医疗机构至少从竞争和生存的角度,希望得到病人信赖,愿意提供更多的质量好的服务项目。但是对于多数基层机构来说,很大程度上追求开展新技术项目,但聘用人员的相应口腔医学理论和经验不够,存在质量和安全隐患,很多医疗机构和医务人员在如何规范执业行为方面也有很多模糊认识,所以“中心”组织口腔医学、医院管理专家讲课和现场指导非常必要,也深受欢迎。

3.4“中心”坚持广泛参与,协商共事收到成效

“中心”吸收北京地区口腔医学各专业专家组成专家委员会,邀请区县卫生局医政科负责人和卫生监督管理专家组成监督委员会。定期召开两次全体会议和其他专题会议,研究年度工作、改进措施和总结成果,形成了强有力的工作组织结构和富有成效的工作机制。《北京市口腔医疗质量管理与评估办法》、《北京市牙科X射线机使用管理规范(试行)》、《口腔门诊病历书写要求和检查评分标准》和病历管理规范等规范性文件的起草和定稿,都是反复征求各方面专家意见后确定。

3.5 强调了服务理念的工作方式

“中心”的工作没有停留在制定文件、下发通知和上报总结层面,而是把主要精力放在依靠市、区县卫生局给予的权力和指导,组织专家深入到各个区县讲课培训,到医疗机构现场开展质量评估,针对问题指导布局改造、规范消毒室流程等。这种工作方式,是本着“中心”为医疗机构做好服务的基本职责,也受到普遍认可。几年来,比较顺利地开展了各年度工作,达到了任务书规定的目标,可以说,政府授权建立口腔质量控制和改进中心取得了很好效果。

摘要：北京市口腔医疗质量控制和改进中心成立以来,开展了对全市有口腔科业务的医疗机构进行设备设施配置、人员结构、开展医疗项目等方面情况调查,以此确定工作重点,制定质量控制和改进文件,并且有针对性地分阶段开展集中和分散方式的专业技术人员和管理人员培训,专家深入医疗机构做现场评估和指导,探索更加有效的工作方式。

关键词：口腔医疗,质量控制,工作模式

参考文献

[1]刘大钱,刘秋生,钟旋,等.我院实行新技术准入管理的实践[J].中华医院管理杂志,2007,23(11):753-754.

[2]左建生,徐克成,牛立志,等.探索民营医院“四力合一”经营方式[J].中华医院管理杂志,2010,26(5):334-337.

[3]罗晓,王更,王裙,等.北京市4 5家营利性医院医疗质量实地考评分[J].中华医院管理杂志,2007,23(6):401-403.

年度医疗质量控制工作计划第9篇

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：崔云主任、张钢琴护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。

2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开科室质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养科室每个医师的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到给本人，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实施改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度，科室病历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级病历，本科室记录并予以适当经济处罚，且作为年终评优秀和先进的考核项目之一。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，提高我科病历质量。

3、落实病历检查制度，突出每月检查重点。

年度医疗质量控制工作计划第10篇

1、医院医疗质量控制科工作职责

2、医院医疗质量控制科主任岗位职责

3、医院医疗质量控制科干事岗位职责

医院医疗质量控制科工作职责

一、在院长的直接领导下，在副院长的指导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃

四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

四、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

(一)负责基础质量的监控

1、协助完善有关的医疗规章制度。

2、提高全员的质量意识。

(二)负责环节质量的监控

1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;

2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控

1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;

2、对住院病历的终末质量进行三级监控;汇总医务科、门诊部、护理部、医保办、感控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长办公会执行扣罚。

五、对本部门存在的缺陷进行调查分析，确认产生的原因，采取纠正、预防措施、六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

医院医疗质量控制科主任岗位职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、密切与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

医院医疗质量控制科干事岗位职责

1、在科主任的领导下，具体协助搞好全院医疗、护理等质控质量工作。

2、认真仔细检查运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正

3、每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告

4、利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。

5、协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

6、协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

8、对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

9.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

9、以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。

10、加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

11、加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

13、完成科室主任交办的其他工作任务。

*********0000000

2014医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心的具体管理内容

1．医疗质量控制中心管理制度

2．病历质量控制制度

3．质量控制分析评价制度 4．

质量控制检查追踪制度 5．

质量控制反馈督办制度

6．质量控制中心交流沟通制度 7．

质量控制资料保管制度

8．病历管理制度 9．

病历书写制度

10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制中心管理制度

1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

7．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

8．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

9．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度

1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，2014年医疗质控工作计划

8页 2014年医院感染管理质控...1页

2014年护理质控工作计划

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年度医疗质量控制工作计划第11篇

**医院各部门：

依据医院质量管理程序的要求，结合我院实际工作运行情况，由质控科拟定我院医疗质量管理检查和报告的工作流程与程序，为促进我院医疗质量管理工作的进一步提升。经院部领导研究审核批准，请各相关职能科室和各科室从*月*日起落实执行。

医疗质量管理与控制工作程序

1.要求医务科、护理部、感控科、门诊部、防保科、医保科等职能科室，负责落实制定所管辖业务部门的诊疗标准、技术规范、技术操作规程、考核标准等各项工作质量标准。并对检查评定过程进行控制，落实影响质量的纠正及预防措施。2.各职能科室，按照业务规范要求开展工作，对下级科室进行业务管理与指导，各科室在职能科室的督导下认真开展质量工作，全面提升工作质量与持续改进。

3.各临床、医技科室和各护理组，每月各科室主任、护士长带领科室质量领导小组，负责对本科室系列工作进行自查或抽查，分别记载于相应的检查记录，总结分析，对存在问题提出整改意见，科内留存资料，其备份报主管职能科室一份存档。

4.医务科、护理部、感控科、门诊部、防保科、医保科、党办，每月负责对分管的所辖科室相关工作内容进行检查，形成记录，对检查中发现的问题，填写质量检查反馈表，并下发到责任科室进行整改与存档。总结分析报告科内留存资料，其备份报主管院领导一份，报质控科一份存档。5.由院领导主持召开质量检查工作汇报会，听取汇报。

6.由质控科对职能科室的检查工作报告进行汇总，形成医院的医疗质量检查情况总结，反馈给各相关职能科室，并在院内以内网或院报的形式通报全院。7.主管院领导督查，相关职能科室与责任科室共同分析不合格或者存在问题的原因，制定纠正与整改措施，填写质量检查反馈表。

8.职能科室落实质量检查反馈意见，在下一次质量检查时，应将上一次提出的纠正与整改的有效性进行验证，并填写报告，其备份报主管院领导，报质控科一份存档。

9.对全院质量检查控制依据总结，经质量管理委员会或院领导决定，对成绩、错误、缺点问题进行奖惩，由经济核算办落实执行。

10.各部门的自查报告、检查报告、整改反馈意见表等均采用纸质稿件，一律实行部门主任手写签名，才能反馈到责任部门进行整改与存档、院领导指导审查、质控科存档。

11.医院目前设立的十六个管理委员会，要按照其职责开展与运行工作。各管理委员会工作、检查、例会等由其下设办公室负责联系与安排，记录工作由兼职秘书负责。

院部