内瘘穿刺护理范文（精选9篇）
内瘘穿刺护理 第1篇
关键词：人造血管内瘘,穿刺术,护理
随着人类社会的进步, 我们的生活水平在不断的提高, 近年来影响人们肾脏功能的因素越来越多, 据2011年统计我国肾脏患者占10.8%, 其中肾脏功能衰竭者需长期透析治疗来维持生命, 而血管通路是透析患者的重要薄弱环节[1,2], 临床上有部分患者自身血管条件差或经多次直接动、静脉内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者, 可选用人造血管造瘘手术, 手术成功后血透室护士的穿刺技术及护理是透析治疗的重要保障。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年5月~12月我科收治1例左上肢人造血管内瘘手术后的慢性肾功能衰竭患者, 女性, 46岁, 血透治疗5年, 曾经行股静脉置管术、锁骨下静脉置管术、颈外静脉置管术、上肢动、静脉内瘘吻合术。现在我科进行血液透析治疗了92次, 人造血管穿刺184次。穿刺成功182次、失败2次。
1.2 人造血管内瘘穿刺方法
(1) 穿刺护士与患者沟通:首先进行自我介绍 (我是血透室的穿刺能手, 请相信我的技术) 、
穿刺的目的、穿刺的注意事项、谢谢患者的配合。 (2) 查看患者透析人造血管侧手臂清洁情况;准备穿刺盘及合适患者的内瘘穿刺针;穿刺前对血管进行评估:充分暴露人造血管侧手臂, 望诊:观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、发红。 (3) 戴无菌手套、选择穿刺部位、消毒皮肤、铺治疗巾、穿刺前再次消毒皮肤。穿刺针的方向:动脉穿刺的方向可以顺血流也可以逆血流, 静脉穿刺针方向为顺血流方向, 即向心方向[1]。穿刺角度:穿刺角度40°~45°, 可使人造血管穿刺部位形成“片皮”效应, 便于拔针时发挥类似瓣膜的功能, 以减少穿刺点的出血[1]。穿刺点的选择:穿刺点轮流替换是非常重要的, 切忌定点穿刺。每两个穿刺点距离0.5~1cm, 动静脉穿刺间的距离应在4cm以上, 据吻合口处3cm内的位置不能穿刺[1]。穿刺成功的标志:穿入时有突破感, 回血通畅[1], 穿刺点局部无血肿, 透析时血流量可以达到180m L以上。早期穿刺注意:由于患者手臂肿胀, 血管显露不清晰, 可以柔和的压力推开水肿, 摸清血管方向后, 将针头进入血管[1]。 (4) 穿刺成功后固定内瘘针、协助患者摆好体位、交代注意事项并感谢他的配合。
1.3 人造血管内瘘的护理方法
1.3.1 心理护理
患者由于长期受疾病的折磨导致易烦躁发怒, 不能严格控制饮食, 对饮食受限的不理解, 认为家人虐待自己, 导致水肿加重, 另外由于患者血管自身条件差, 曾到多家医院解决血管通路问题, 最终选择了人造血管造瘘手术, 导致患者透析时产生紧张和恐惧心理, 又由于身体健康方面的原因, 常感到疲劳、精疲力竭, 不能从事正常的学习工作, 无法象常人一样生活, 自感社会价值降低;性功能改变或丧失、体力减退以及社会和家庭地位的改变, 使患者的自尊心受到伤害, 产生自卑、抑郁心理。护士要耐心向患者讲解生命的价值、多与家属联系, 同时做好患者的思想工作, 指导其在感情上给予安慰、关心, 让患者体验到社会大家庭的关爱和温暖, 激发对生活的信心, 树立战胜病魔的勇气。
1.3.2 自我护理
(1) 让患者了解内瘘对其生命的重要性, 使他重视并积极配合。 (2) 保持内瘘侧皮肤的清洁:每次透析前须将造瘘侧手臂用肥皂水彻底清洗干净, 透析结束当日穿刺部位避免接触到水, 并用无菌敷料覆盖4h以上, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血;并用冰袋冷敷, 24h以后可热敷, 并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结, 可每日用喜疗妥涂擦按摩, 每日2次, 每次15min。 (3) 造瘘侧手臂不能受压, 衣袖要宽松, 不能佩戴过紧饰物, 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后, 尽量避免侧卧于造瘘手臂侧, 造瘘侧手臂避免持重物。 (4) 造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。 (5) 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法, 即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口, 如扪及震颤说明通畅, 每日3~4次, 如果震颤、杂音消失, 瘘管处有疼痛或触痛, 应及时就诊。 (6) 适当活动造瘘侧, 可手握橡皮健身球进行锻炼。
2 总结
血透室的护理工作不繁琐但要求精准, 需要有一定资历的护士来承担, 她们不仅要有扎实的理论基础知识, 还应有敏锐的观察能力和良好的沟通技巧。
参考文献
[1]林惠凤, 王咏梅, 叶志斌, 等.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社, 2005:8064-2069.
内瘘穿刺护理 第2篇
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；扣眼法穿刺；钝针；锐针
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0057-02
良好的血液循环通路的建立是血液透析顺利进行的首要条件。由于自体动静脉内瘘具有开通率高、并发症少且使用方便安全等优点，成为血液透析患者的首选。传统的动静脉内瘘穿刺方法主要有三种，即区域法、绳梯法和扣眼法[1]。其中扣眼穿刺法和绳梯穿刺法不会造成动静脉内瘘血管局部的筛状薄弱，因而不会引发血管瘤，我国由于血液透析患者自身体型的关系，比较适合选用扣眼穿刺法。
1、资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取安徽医科大学第一附属医院在2013年2月至2014年2月使用自体动静脉内瘘为血管通路进行维持性血液透析的慢性肾衰竭患者60例，且扣眼已形成。其中男性患者36例，女性患者24例，年龄在28～68 岁之间；血液透析时间3～10年。按随机数字表法将其分为钝针扣眼穿刺组和锐针扣眼穿刺组各30例。慢性腎衰竭发病按病因分类如下：肾小球肾炎患者19例，高血压肾病患者20例，糖尿病肾病患者18，红斑狼疮肾病患者3例。两组患者在年龄、性别、透析龄、透析剂量和血管条件等方面均匹配。
1.2方法（1）钝针穿刺法。对相同穿刺点采用相同角度和深度进行8～12次穿刺，确定皮下隧道已经形成，此时可由钝针穿刺。穿刺前清洗动静脉内瘘侧手臂，消毒皮肤，使用无菌眼科镊去除穿刺点血痂后再次消毒。穿刺时穿刺者拇指和食指捏住针翼后面的针管部分，针尖斜面朝上与患者皮肤呈25°角，从穿刺点往里轻缓推送，若感觉有阻力，可同时慢慢捻转针头，即顺皮下隧道滑入血管，再回抽血液确认穿刺针完全在血管内后安全固定穿刺针[2]。（2）锐针穿刺。穿刺前的准备与钝针穿刺相同，穿刺时注意进针速度要慢，手势一定要轻，沿着原隧道穿刺点进针。
1.3观察指标 每人平均透析144例次后，分别对两组患者在内瘘血管瘤形成、血管内硬结、扣眼感染、扣眼渗血、疼痛发生率等方面比较。
疼痛评估方法采用数字评分量表法，即采用数字表示患者的疼痛程度，从0～10分别代表不同程度的疼痛，0为无痛、1～3为轻度疼痛、4～6为疼痛、7～10为剧烈疼痛。
1.4统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者在扣眼感染、扣眼渗血方面情况比较。
除外血管通路以外因素的影响，例如透析频次、透析器面积和透析模式等，两组患者在扣眼感染和扣眼渗血方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者在内瘘血管瘤形成及血管内硬结、疼痛发生率、穿刺成功率方面的情况比较。
两组患者在内瘘血管瘤形成、血管内硬结、疼痛发生率方面的差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3、讨论
本研究发现无论采用钝针穿刺或锐针穿刺，两组透析患者在扣眼感染和扣眼渗血方面的比较无统计学意义。在穿刺时操作者均严格消毒，以穿刺点为中心直径大于8cm，0.5%安多福棉球浸泡穿刺处血痂8—10分钟，再用0.5%安多福棉签消毒两遍。样本中出现扣眼感染的原因可能有三个，一方面是未等自然风干就马上进针，没有达到消毒时效，从而影响消毒效果；另一方面是去痂时损伤到周围组织，破损组织极易为细菌侵入，痂皮去除不彻底，残留于隧道口，痂皮碎片成为细菌培养基而造成扣眼局部感染；另外一可能是穿刺不顺利，穿刺针反复进出隧道，增加了感染机会。
本研究发现无论采用钝针或锐针穿刺，两组患者在内瘘血管瘤的形成及血管内硬结、疼痛发生率和穿刺成功率方面的比较差异均有统计学意义（P<0.05）。原因推测如下：锐针穿刺时锋利的针头可导致全层血管壁被切割成一个较大的创面，在动脉血高速冲击下新鲜的创面内膜很容易剥离，引起内膜与血管内壁剥脱、延伸，直至形成内瘘血管瘤。钝针穿刺时是顺着隧道慢慢捻转将针送入血管，圆弧形的钝针针头不会对血管形成切割和破坏，能够将内瘘血管瘤的发生概率降到最低，最大程度地保护了血管内腔空间[3]。使用锐针有可能造成较大的创伤面积，治疗结束拔针后也有可能产生皮下出血，而致血管内硬结，而使用钝针能够较好的避免上述情况。钝针穿刺时大大降低了患者的疼痛感，提高了患者的舒适度，减少了患者对穿刺的恐惧。年轻、经验少的护士也可进行钝针穿刺，本研究发现扣眼穿刺技术采用钝针相对锐针而言难度降低，提高了穿刺成功率，进而提高了工作效率，减轻了透析护士的心理压力，并增加了患者对护士的信任感。
综上所述，扣眼穿刺技术中对血液透析患者动静脉内瘘采用钝针法穿刺能有效降低患者血管瘤和血管内硬结的产生，减少患者的疼痛，同时增加穿刺成功率，具有明显的优势，值得临床推广。
参考文献：
[1]丁春玲，马峥嵘，孙静静，《钝针扣眼法穿刺成功技巧浅析》， 《临床护理杂志》，2013，12（5）； P77—P78
[2]汪年松，乔勇，薛勤等，《鼻烟窝动静脉内瘘在血液透析中应用的临床研究》，《中国临床医学》，2005，5；P848—P850
动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2014年4月至2015年4月在本院接受治疗的动静脉内瘘患者36例,作为临床穿刺技巧和护理对策研究分析的对象,进行动静脉内瘘患者的穿刺技巧及动静脉内瘘患者护理情况的回顾性分析。在36例患者中,男性为22例,女性为14例,患者年龄21～79岁,平均年龄(45.3±5.8)岁;内瘘建立时间为6周～5年,透析频次是每周2～3次,透析时间是每次3.5～4 h。探究血液透析患者动静脉内瘘的穿刺技巧及其护理的相应对策。
1.2 穿刺方法:
采取双人评估的办法,观察内瘘部位是否存在红肿情况,应用听诊器听取内瘘搏动正常与否,之后选取穿刺点(内瘘切口5 cm之上)。常规消毒之后,应用16G或17G动静脉内瘘穿刺针实施穿刺,待穿刺成功之后,快速把穿刺针加以固定,以预防滑脱移位,与此同时,把患者穿刺肢体摆放到一个舒适的状态,限制活动,直至治疗完成之后正确压迫住穿刺部位,留观0.5～1 h,指导帮助患者慢慢放松压迫的弹力绷带。
1.3 护理方法:
在穿刺之前要对患者进行适当的心理护理,很多患者在穿刺之前心理十分紧张恐惧,这对于穿刺的质量将会产生一定的影响,护理人员要加强与患者的沟通,微笑的为患者讲解穿刺的流程;血液透析中对患者进行内瘘护理,指导患者于透析期间控制摄入水量,预防体质量的过多增加,观察穿刺之处是否存在渗血现象,察看针柄胶布是否粘接牢固;在透析结束后,对患者进行适当的健康教育和临床护理,取弹性绷带按压棉球20 min左右,其力度可以不会出血且能触摸到血管搏动为最佳,视情况2 h左右再取下棉球。全面的为患者进行护理,密切观察患者的临床表现。
2 结果
通过全面护理干预和有效的穿刺技巧,36例患者进行动静脉内瘘穿刺2667次,穿刺成功2665次只有2次穿刺不成功
3 讨论
动静脉内瘘可谓血液透析患者实施正常透析的生命线,其具备安全、有效、使用期限长等优点,进而一跃成为当前最佳的血管通道[3,4]。其是否充盈直接影响着患者透析时的血流量,甚至一定程度上决定着患者的透析质量。因此提升护理人员的操作技巧与综合护理意识对于维护功能良好的血管通路意义重大。
3.1 穿刺技巧:
在为患者进行穿刺之前,首先观察内瘘及四周的皮肤是否存在红肿现象或出血点情况;取听诊器检测内瘘口部位有无搏动。选取弹性相对较佳的血管,尽量躲开关节与静脉瓣,其中特别窄小的血管不适合实施穿刺。穿刺点需在离内瘘口5 cm之上的位置,其消毒区域的直径应多于8 cm;动静脉尽量不要在在同一个血管上来进行穿刺,禁止定点法实施穿刺。
进针之前先使用食指指腹摸清血管走势、深浅和管壁厚度,把皮肤进行消毒,再扎紧止血带;用左手拇指压紧皮肤按住血管,将其加以固定,若皮肤较为松弛的可同时压紧血管两侧的皮肤,以减少血管的滚动,使其自血管右侧进入;若血管壁较为厚硬的,可取血管上面将针穿进,角度需偏大,待针头斜向进入血管至回血之后再稍微平向进针,速度尽快,以防进针过程中造成血管压力过大进而导致血液溅出;在进行动静脉内瘘的穿刺时把针尖斜面向左或向下可以减轻穿刺时的疼痛感。
在穿刺成功以后取创可贴将针眼部位遮盖。穿刺时相同的部位不适合反复进行,用以避免局部皮肤变薄和透析过程中出现渗血问题。拔针的时候需在针尖离开皮肤之后并立即按压血管,此时力度不可过大,其角度应和穿刺时的角度接近,待针头被拔出之后手臂可以稍稍升高,用来加快止血,增加压力以预防渗血的出现,等到听见血管杂音为适合,保持压迫时间为5～10 min,若遇到血小板低或者伤口不好愈合的患者应增加按压时间,用弹力绷带将其包扎并固定2～4 h。
3.2 护理对策
3.2.1 穿刺之前的心理护理:
大多数患者由于血管条件偏差多次穿刺失败,使得其穿刺之前心理十分紧张恐惧,或不信任护理人员的操作水平。故此时能与患者沟通好,建立和谐的护患关系,可选用经验丰富的护理人员实施新瘘的穿刺,赢得患者的信赖。一边操作一边和患者进行交流一些有趣的话题,转移其注意力,减轻其紧张害怕心理,保证内瘘穿刺的成功率。
3.2.2 血液透析中内瘘护理:
在患者实施透析时多作巡视,密切注意穿刺处是否存在渗血,一旦出现渗血需用后棉球按压止血,或者变换穿刺部位,还可以使用无菌棉线自穿刺针针眼压紧且取胶布将其固定于皮肤上。穿刺肢体应严格制动,甚至可使用夹板来固定。在这一过程中还要特别注意监测患者生命体征的异常变化,严禁过多过快超滤,以至于提升血液黏度,使得血压下降,同时吻合口血流量与心排出量缩减,造成动静脉内瘘血栓形成。详细观察并记录患者透析过程中的动静脉压力的变化。指导患者于透析期间控制摄入水量,预防体质量的过多增加。最后观察穿刺之处是否存在渗血现象,察看针柄胶布是否粘接牢固,避免脱针,并查看管道是不是畅通无阻或弯曲受压[1,2]。
3.2.3 透析结束后的护理:
待透析结束,首先取碘伏将针眼实施消毒,应用创可贴把针眼黏贴遮盖,之后再取无菌棉球按压穿刺处,需注意的是拔穿刺针的时候禁止其于血管之内摆动,选择20°方向慢慢将其拔下,之后立即加压,以缓解一定程度的疼痛,且不会出血。其中压迫处选在穿刺点之上0.2～0.3 cm地方,即针尖入血管的部位。由于内瘘压力较大,取弹性绷带按压棉球20 min左右,其力度可以不会出血且能触摸到血管搏动为最佳,视情况2 h左右再取下棉球[3,4]。
3.2.4 血液透析期间的护理:
①确保造瘘侧皮肤清洁,严禁触摸针眼和四周的皮肤,即每次实施透析之前都应先清洗内瘘侧肢体,保持其清洁,且透析后严禁洗澡,防止被感染[5];②严禁于内瘘侧量血压,静脉采集血液、输液。患者的衣服袖子不可太窄,而手臂更不可长时间被压,也不可长期90°屈肘,以阻止瘘管弯曲进而给血流量造成影响,导致阻塞。③内瘘侧上肢不可提重物,尽量消除因此而带来的血管过度扩张。④指导或帮助患者及其家人学会自我监测,每天3次,即自我检测动静脉内瘘是否存在震颤和血管杂音,一旦发现其消失或疼痛,需马上至医院就诊。
动静脉内瘘可谓透析患者的生命线,故保护好内瘘属于护理人员的重要职责。若能使内瘘保持长时间的畅通,既可以给透析提供保障且提升病患的生活质量,又能减少患者身体遭受的伤害并减轻其经济负担。护理人员全面的护理干预及其丰富的穿刺经验,可以预防内瘘并发症的发生。此外,强化患者的自我检测也是提升内瘘使用期限的前提条件。所以,作为一名护理人员应充分提高自身的业务技术能力,才可以降低并发症的发生率,才可以确保透析的充分性,从而增加患者的生存时间,提升患者的生活质量[6]。
综上所述,对于动静脉内瘘患者而言,采取有效合理的穿刺技巧与全面综合的护理对策,能够提升穿刺的成功率,提升患者对护理效果的满意程度,对于患者的康复具有积极的影响,值得在临床护理中广泛推广和应用。
摘要：目的 探讨分析血透患者动静脉内瘘穿刺技巧及其相应的护理对策。方法 选取2014年4月至2015年4月在本院接受治疗的动静脉内瘘患者36例,作为临床穿刺技巧和护理对策研究分析的对象,进行静脉内瘘患者的穿刺技巧及动静脉内痿患者护理情况的回顾性分析。结果 36例患者进行动静脉内瘘穿刺2667次,穿刺成功2665次只有2次穿刺不成功,结论 对于动静脉内癌患者而言,采取有效合理的穿刺技巧与全面综合的护理对策,能够提升穿刺的成功率,减轻穿刺时的疼痛感,对于患者的康复具有积极的影响,值得在临床护理中广泛推广和应用。
关键词：动静脉内瘘,血液透析,穿刺技巧,护理对策
参考文献
[1]马芳.吴欣梅.浅谈动静脉内瘘的穿刺技巧及护理路径[J].医学理论与实践,2011,19(16):251-252.
[2]白福香.血液透析患者动静脉内瘘85例的护理[J]当代医学,2009,18(13):231-232.
[3]田小怡.田继红.李慧等.新穿刺法对延长血液透析动静脉内瘘影响[J].医药杂志论坛,2009,15(12):211-212.
[4]陈湘.丁灵莉.穿刺建立动静脉内瘘228例的护理体会[J].西部医学,2010,6(2):85-86.
[5]杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的原因分析及护理[J].实用医学杂志,2010,26(10):1832-1834.
血透患者动静脉内瘘的临床护理体会 第4篇
关键词：动静脉内瘘护理透析
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0212-02
尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾衰。目前，血液透析是晚期尿毒症患者的主要治疗方法，现以53例临床病人为例，将临床的内瘘护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料。53例动静脉内瘘的血液透析患者，其中男性33例，女性20例，年龄21～73岁。慢性肾小球肾炎10例，慢性间质性肾炎17例，糖尿病肾病12，多囊肾2例，高血压肾动脉硬化3例，慢性肾盂肾炎2例，痛风性肾病1例，其他肾病6例。53例均符合血液透析指征。内瘘使用1～5年，每周进行血液透析1～3次，穿刺均获得成功，血流量在200-250ml/min，透析效果满意。
1.2方法。
1.2.1动静脉内瘘的手术方法。采用经典途：前臂桡动脉-头静脉途径。术中行桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横韧带上3～5cm处端侧吻合。术后常规使用低分子肝素钠，术后2～3周拆线，一般术后4～6周开始使用动静脉内瘘。
1.2.2内瘘穿刺方法。严格遵守无菌操作原则，严格执行消毒隔离制度。穿刺者技术娴熟，均为1次穿刺成功，避免了血肿发生。穿刺部位选择在相对较直而又富有弹性的血管段，避开关节和静脉瓣。穿刺针均为费森尤氏16号内瘘穿刺针。透析时均采用全身肝素化、碳酸氢盐透析液采用透明胶带结合弹力止血带压迫法进行内瘘压迫止血。动脉穿刺点至少离吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离动脉穿刺点一般8cm以上。
1.3结果。内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。
2临床护理体会
2.1内瘘手术前的护理。
2.1.1健康宣传。由于病人受病情影响而情绪低落，对造瘘和血液透析等知识的缺乏，护理人员应安抚患者及家属并详细解释手术的必要性及可能发生的并发症，指导患者加强内瘘患肢的保护。
2.1.2内瘘术前的血管保护。造瘘前，保护造瘘侧肢体的血管，避免直接动静脉穿刺。术后抬高肢体，注意观察创口有无渗血，包扎不可过紧，注意吻合口内瘘搏动，并用喜疗妥药膏涂擦，以加速静脉动脉化，也可以消肿。
2.2动静脉内瘘穿刺的护理。
2.2.1内瘘穿刺的注意要点。内瘘穿刺时，严格无菌操作，穿刺技术要熟练，争取一次成功。穿刺部位避免短路循环，穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点，两次穿刺部位之间要离开3～5cm，不在同一部位或接近部位反复穿刺，预防血管瘤的发生。
2.2.2采取正确的止血方法。主要采用压迫止血法，透析结束拔针后将一块3cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。透析次日，用温水湿敷或浸泡内瘘侧上肢20～30min，每日2次，同时可应用“喜疗妥”软膏涂穿刺点及内瘘口，以促进血液循环，软化穿刺点。
2.3动静脉内瘘手术后的护理。
2.3.1术后常规护理。手术后因静脉压力升高，手术部位可能有不同程度的肿胀，因此患肢应制动并适当抬高水肿部位，患侧肢体衣袖保持宽松，勿用力受压，以促进静脉回流、减轻水肿，禁忌在患肢进行测血压、穿刺、输液、抽血等。术后应观察患肢末梢循环情况，如手指颜色、温度、感觉等，还应观察伤口渗血、渗液情况。
2.3.2促进动静脉内瘘成熟护理。促使内瘘尽快“成熟”一般需要4～6周，而血管差的最好在术后8周成熟后方可使用。如果提前穿刺使用，可能导致皮下出血较多，缩短瘘的寿命。本组有2例病人因术后4周使用造瘘口，结果引起瘘口闭塞情况。如何使内瘘尽快“成熟”，在术后1～2周，在伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下，做健“瘘”操；每天用术侧手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min；也可用止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天可重复3次，以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。
2.3.3术后低血压及血管栓塞的预防和护理。低血压和血管栓塞是动静脉内瘘术后常见的并发症。低血压是指血液透析时收缩压下降收缩压降至<100mmHg（1mmHg=01133kPa）以下，伴或不伴有低血压的症状（恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识改变等），是透析期间出现的严重急性并发症。低血压易使内瘘闭塞，在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，采取紧急措施，如给予患者停止或减超滤、静脉补充50%高渗葡萄糖或生理盐水等，效果不理想时，应及时回血。护理上重在预防，如一旦穿刺失败，应注意压迫的力度及时间，密切观察血管情况。
3小结
本组资料表明，53例尿毒症血液透析患者中，47例患者内瘘保持完好，完好率为88.7%。动静脉内瘘是血透患者的生命线，笔者通过临床实践，对于如何延长内瘘血管的使用寿命，总结出一些临床护理经验：动静脉内瘘直接影响着血透患者透析效果及存活率，所以预防和护理是一个重要环节；同时术后保护内瘘血管是防止阻塞、维持正常功能、提高长期通畅率、保证血透质量的有效措施。
参考文献
[1]张宝珍，薛玉表.尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理[J].时珍国医国药，2007，18（5）：1265-1266
[2]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动靜脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44（2）：180-181
内瘘穿刺护理 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月~2015年12月在本院血液净化科以动静脉内瘘穿刺行血液透析治疗的患者32例,其中男19例,女13例,年龄19~86岁,平均年龄(41.5±15.8)岁。原发病慢性肾炎13例,糖尿病肾病10例,高血压肾病6例,多囊肾3例。透析频率2~3次/周,透析时间1~6个月,平均透析时间(3.2±1.2)个月。患者均对本研究知情同意。将患者随机分成对照组和观察组,每组16例。
1.2 方法
对照组按血液透析护理常规护理,观察组在常规护理基础上实施舒适护理,具体包括:(1)透析前护理:主任或护士长亲自接待首次透析的患者,责任护士主动了解患者的情况,讲解简单的透析知识和注意事项,消除其陌生感。血液透析室保持环境清洁安静,温湿度适宜。(2)穿刺护理:穿刺前认真评估内瘘成熟情况,将内瘘成形血管走行图绘制在透析记录单背面[2]。每次更换部位穿刺争取一次穿刺成功。刺穿完毕后将患者的手臂放在舒适的位置,在手臂下垫一柔软毛巾。指导患者正确活动肢体保证治疗顺利进行。对疼痛敏感的患者,在其自愿及医师指导下采用局部麻醉镇痛剂如利多卡因乳膏于穿刺前1 h涂抹于穿刺点,穿刺前擦净再行消毒即可[3]。采用新式穿刺技术,针头和皮肤呈30~40°角,针头斜面稍倾斜约20°,快速进入皮肤后再缓慢进针,固定穿刺针在穿刺时接近的角度。穿刺时尽量分散患者注意力,减轻其恐惧感和疼痛感。(3)透析中护理:上机后帮患者取舒适体位,病床可摇高坐起,设床栏、床桌。患者如需进餐喝水,护士可帮其打水热饭并协助进餐。如需要排便可为其准备便盆并用屏风遮挡以保护隐私。对不善言谈的患者,要主动询问其需求,给予心理支持。严格执行透析医嘱,核对透析参数并做好记录,密切观察生命体征及穿刺部位有无渗血。发现有痉挛及低血压先兆时及时回输生理盐水200 ml,以减轻患者头晕、心慌、恶心等不适症状。腿部痉挛发生时,立即适度用力向患者足背方向推大脚趾,并行腿部按摩以减轻不适。及时解除机器报警,消除患者的紧张恐惧心理。(4)透析后护理:尽量减轻患者拔针的疼痛不适,拔针时用左手将无菌小纱布块沿血管走向轻放在针眼部位的创可贴上方,以拇指固定,切忌压迫,迅速拔针,同时左手食指、中指沿血管方向纵向按压在穿刺点上方。确保不出血,内瘘血流正常。透析结束要分“3步走”,第1步要在床上坐3 min,第2步在床边扶床站3 min,第3步才能离开透析床去称体重,避免跌倒、摔伤等意外事件发生。以书面形式交代清楚以后的透析安排,留下双方的联系电话。
1.3 观察指标
(1)两组患者透析后的舒适度:于干预前及干预后3个月采用视觉模拟尺测量患者的舒适度[4]。患者根据自己的主观舒适感觉指出模拟尺上不同的数字,代表不同分数,得分越高说明舒适度越高。(2)两组患者满意度。于干预后3个月采用自制问卷进行调查,内容包括患者疼痛程度、心理状态、护理人员服务、治疗环境、自我护理相关知识掌握度5个方面共20个条目,每个条目分为非常满意、满意、不满意3个程度,分别计5分,4分和1分,满分100分。总分>85分为满意,<85分为不满意,计算满意度。本调查采用实名填写,共发放问卷32份,回收32份,回收率100%。
2 结果
2.1 两组干预后舒适度比较干预后观察组舒适度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组满意度比较
对照组满意12例,不满意4例,满意度为75%,观察组16例,无满意患者,满意度为100%,两组满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
舒适护理模式通过对护理活动和舒适的研究,使患者身心处于最佳状态,以便更好地配合治疗,减少并发症,促进早日康复。血液透析患者每年大约需要经历数百次的穿刺,穿刺疼痛是影响其生理舒适的主要原因,加强疼痛护理能极大地增加患者的舒适度。利多卡因乳膏是一种能够渗透皮肤全层的浅表麻醉剂,是局部麻醉药利多卡因和丙卡因的低溶混合物,在血液透析患者穿刺镇痛中有良好的效果[5]。针尖斜面稍倾斜穿刺动静脉内瘘,可有效保护动静脉内瘘,缓解穿刺时疼痛。改善患者透析环境及满足患者透析过程中的需求,使患者心理放松,心情愉悦。透析过程中舒适度的提高能够改善患者对透析治疗的依从性,使透析质量得到保证,从而提高了患者的满意度。实施舒适护理后,本研究观察组患者舒适度评分及满意度高于对照组(P<0.01或0.05)。舒适护理是整体化护理内涵的延伸,在护理过程中要不断加强舒适护理新方法的学习和使用,使动静脉内瘘穿刺患者的痛苦降到最低点。
摘要：目的 探讨舒适护理在初期动静脉内瘘穿刺患者中的应用效果。方法 32例初期以动静脉内瘘穿刺行血液透析治疗的患者,随机分成对照组和观察组,每组16例。对照组采用常规护理,观察组在常规护理基础上实施舒适护理,并评价其临床结果。结果 干预后观察组舒适度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。观察组满意度为100%,高于对照组的75%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 舒适护理模式的应用提高了初期动静脉内瘘穿刺患者的护理质量。
关键词：舒适护理,动静脉内瘘穿刺
参考文献
[1]刘晓辉,单岩,石秋英.血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的研究现状.中华护理杂志,2013,48(11):1045.
[2]施素华,孔悦,梁萌,等.运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力.中华护理杂志,2014,49(8):1002-1003.
[3]王柠,刘晓辉,时秋英,等.维持性血液透析患者的舒适护理实践.护理学杂志,2013,28(11):30-31.
[4]陈爱清,彭慧,李晓婷,等.影响血液透析患者舒适度的相关因素调查与对策.现代临床护理,2009,8(2):21-23.
内瘘穿刺护理 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料:
106例病例均为我院2010年8月至2013年4月收治的动静脉内瘘栓塞患者, 其中, 男73例, 女33例, 年龄为15~76岁, 平均年龄为 (43.2±2.3) 岁, 疾病类型主要包括慢性肾炎性尿毒症、糖尿病性尿毒症、红斑狼疮性尿毒症和高血压性尿毒症。随机分为观察组与对照组各53例, 其中观察组53例, 男42例, 女17例, 年龄为15~74岁, 平均年龄为 (43.0±2.6) 岁;对照组53例, 男41例, 女16例, 年龄16~76岁, 平均年龄为 (43.3±2.1) 岁。对比两组患者年龄、疾病类型和性别等方面, 均无明显差异 (P>0.05) , 无统计学意义。
1.2 方法:
对106例MHD患者实施动静脉内瘘再通术, 在首次穿刺时, 对观察组患者给予临床护理干预, 其具体护理措施如下:
1.2.1 常规护理:
对MHD患者实施动静脉内瘘再通术后, 可给予常规护理干预。 (1) 术后, 护理人员应帮助患者抬高患肢, 可应用纱布和绷带, 于功能位实现对患者上肢前臂的悬吊, 以促进患者静脉血的回流。包扎患者伤口的时候, 应避免伤口的敷料过紧, 防止瘘口受到压迫。同时, 应避免患者患侧肢体受压, 可让患者取健侧卧位或者平卧位, 禁止在患者患肢侧进行输液和血压测量。 (2) 对患者内瘘的血管杂音、伤口渗血、渗液、分泌物、红肿疼痛情况和震颤等情况进行密切观察, 及时发现异常, 并按时为患者换药。如震颤逐渐减弱或者消失, 或者出现杂音, 医护人员应及时向医师报告。 (3) 患者实施内瘘再通术后的第2天可对患者进行指导, 让患者进行握拳锻炼, 促进血液循环和血管扩张。 (4) 对患者进行健康教育宣传, 让患者学会对自身内瘘的保护。进行血液透析前, 患者应保持手臂清洁, 完成血液透析后的当日, 患者应避免穿刺部位接触水, 防止发生感染现象。对患者内瘘的通畅情况进行定时检测, 避免压迫瘘侧肢体, 保持瘘侧手臂衣袖的宽松, 睡眠时选侧卧位等。造瘘侧手臂不能持重物, 并且不宜佩戴过紧食物。护理人员可每日对患者内瘘静脉出进行触摸, 判断是否出现震颤, 如扪及震颤则表示患者内瘘通畅, 反之则应及时向医师报告, 并进行对症处理。
1.2.2 首次穿刺护理:
术后患者进行首次穿刺时, 可给予一定的临床护理干预, 主要内容为:选择正确的穿刺方法、血流量的观察和拔针后的处理。 (1) 正确的穿刺方法:护理人员可应用扣眼穿刺法进行穿刺, 或者应用绳梯穿刺法进行穿刺, 避免进行区域穿刺。完成穿刺后, 可将动脉穿刺针进行旋转, 改防线为斜面向下, 实现对负压抽吸作用造成的针头吸壁问题的有效预防, 并保证患者具有足够的血流量。 (2) 血流量:患者进行内瘘再通术后进行首次穿刺时, 应控制穿刺血流量, 避免血流量过大, 最佳血流量为200 m L/min。开始透析后, 可逐渐增加血流量, 但不能强行提高患者血流量, 避免因为血流量不足, 而造成患者出现动静脉内瘘血管痉挛, 损伤血管内膜。 (3) 拔针后处理:护理人员可应用无菌纱布棉球对患者进行10~15 min的定点指压, 进行压迫止血时, 同时需对血管穿刺点和皮肤穿刺点进行按压。压迫的松紧程度可以针眼局部不出血为依据, 同时压迫原则为内瘘杂音响亮。压迫10~15 min后, 可给予绷带压迫止血, 放松绑带时, 可10~20 min/次, 至1~2 h后, 无出血现象可去除绑带。24 h后, 可去除患者针眼处覆盖的敷贴。
2 结果
对比两组患者穿刺成功率, 对照组穿刺成功率为79.2%, 而观察组穿刺成功率为94.3%, 明显高于对照组 (P<0.05) , 具有统计学意义, 见表1。
3 讨论
动静脉内瘘是MHD患者的重要血管通路, 具有重要的作用, 可有效提高患者生活质量, 并延长患者生存率。动静脉内瘘血栓是动静脉内瘘的一项常见并发症, 对MHD患者进行临床护理干预, 重视对患者进行健康教育宣传, 指导患者实现有效预防, 可提高患者的临床治疗效果和护理质量[2]。对患者进行健康教育宣传, 护理人员应充分向患者讲解保持内瘘通畅的重要性, 并详细向患者讲解造成内瘘堵塞的原因及相应的自我预防措施, 消除患者不良情绪, 如发生内瘘堵塞现象应立即进行处理[3]。对患者进行首次穿刺时, 不仅要重视对穿刺方法的选择, 还应选择正确的穿刺方向和穿刺时机。实施静脉穿刺时, 应尽量避免在患者同一根血管上的穿刺, 减少再循环, 并降低动静脉穿刺失败出现的血肿风险, 可选择患者另一条血管或者另外一个肢体的静脉进行穿刺。进行穿刺时, 应在患者完成再通术后立即进行, 或者在术后24 h之内进行。这样可对患者内瘘血流量进行有效观察, 降低患者再栓塞率, 减少并发症的发生率, 延长内瘘使用寿命;避免深静脉插管, 减轻患者痛苦, 提高患者满意度和治疗效果[4,5]。从不同的方面实现对MHD患者动静脉内瘘再通术后首次穿刺的临床护理, 可有效提高患者治疗效果, 具有重要的作用, 可在临床医学中广泛应用。
综上所述, MHD患者动静脉内瘘再通术后24 h内即可进行穿刺和血液透析, 在首次穿刺时, 给予临床护理干预, 可有效减少并发症的发生率, 具有较好效果, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨维持性血液透析 (MHD) 患者动静脉内瘘再通术后首次穿刺, 给予临床护理干预的临床效果。方法 将我院2010年8月至2013年4月收治的106例动静脉内瘘再通术患者随机分为观察组与对照组各53例, 观察组患者术后首次穿刺给予临床护理干预, 而对照组不给予护理干预。结果 对比两组患者穿刺成功率, 对照组穿刺成功率为79.2%, 而观察组穿刺成功率为94.3%, 明显高于对照组 (P<0.05) , 具有统计学意义。结论 MHD患者动静脉内瘘再通术后24 h之内即可进行穿刺和血液透析, 在首次穿刺时, 给予临床护理干预, 可有效减少并发症的发生率, 具有较好效果, 值得临床推广。
关键词：首次穿刺,临床护理,动静脉内瘘,MHD患者
参考文献
[1]常建英, 孙安东, 于红磊.双针溶栓法在透析患者动静脉内瘘急性血栓形成的应用分析[J].中外医疗2010, 35 (1) :79-79.
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[3]吴秀清, 麦建玲, 郭军军, 等.维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析及再通术后护理体会[J].河北中医, 2013, (11) :1736-1737.
[4]崔晓梅, 柳淑贞, 王瑞兰, 等.血液透析动静脉内瘘再通术病人的术后护理[J].黑龙江医药, 2012, 25 (3) :479-480.
血透动静脉内瘘穿刺的研究进展 第7篇
1 使用动静脉内瘘的优势
动静脉内瘘是通过手术将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合, 使吻合后的静脉中流动着动脉血从而形成的维持性血液透析患者常用的血管通路。动静脉内瘘形成后, 由于没有与体外相连的导管, 因此不会出现由于管子脱落而造成大出血的危险, 同时感染的机会也相对比较少, 且一般不会形成血栓和阻塞;具有使用方便、易于穿刺、创伤小、并发症少的优点, 故至今为止动静脉内瘘为血液透析最常用的血管通路。
2 动静脉内瘘传统穿刺方法
文献报道[1,2]动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯法、扣眼法和区域法3种。三种方法皆为针尖朝上与皮肤呈20°~25°进针, 先穿刺静脉, 再穿刺动脉。
2.1 绳梯法
操作要点:即在血管上轮流更换穿刺点, 每个穿刺点之间距离1~2cm, 穿刺点均匀分布在血管上, 使整条血管均轻度扩张。优点:长期穿刺无血管瘤形成之虞;缺点:对供穿刺的内瘘血管需要足够的长度才能采用这种方法。
2.2 区域法
操作要点:是指在内瘘血管的小区域内反穿刺, 穿刺点相隔<1cm;成蜂窝状穿刺。缺点:王文娟[3]比较了区域法和扣眼法, 通过CT血管造影检测发现区域穿刺法内瘘的血管瘤形成和血管狭窄均高达100%。区域穿刺时, 血管壁因1周3次反复穿刺, 局部很快呈现“筛眼”状薄弱, 在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤。文献报道[1]当内瘘有血管瘤形成后, 血流就会产生“漩涡”, “漩涡”会使血管瘤近端血管内膜增厚, 管腔狭窄。血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重, 两者之间互为因果, 最终导致内瘘血栓形成。
2.3 扣眼法
操作要点:扣眼式穿刺法, 即动静脉侧各选定一个理想的穿刺点, 每次穿刺都是同样的进针穿刺点, 同样的进针角度, 同样的进针深度。优点:王文娟[3]比较了区域法和扣眼法, 通过CT血管造影检测发现扣眼法血管瘤形成、血管狭窄、血栓形成的发生率均明显低于区域穿刺法。扣眼法穿刺可有效减轻血透动静脉内瘘患者疼痛感, 提高患者舒适度[4]。缺点:扣眼法为长期使用同一穿刺点并使用钝针穿刺, 穿刺处渗血的概率增高, 拔针后止血困难, 止血时间延长[5]。
3 动静脉内瘘穿刺研究进展
3.1 动静脉内瘘穿刺方法和穿刺血管的选择
任红晶[6]改集中定点穿刺为绳梯交错式穿刺和四肢静脉轮换穿刺的方法, 因为皮肤组织的修复时间1周左右, 而且在穿刺点周围1cm的区域内组织均受创伤, 故相邻两次穿刺点应间隔>1cm, 有计划、有目的采用绳梯交错式穿刺。如果动静脉针在同一条血管上, 两针的间距应>7cm, 最好使用单独的静脉血管为回路, 尽量不让两根针在同一条血管上, 可采用四肢静脉轮换的方法。
3.2 动静脉内瘘穿刺进针方向
多年来, 临床上一直把动脉端离心方向穿刺作为动静脉内瘘穿刺的常规方法, 认为可以提高血流量, 减少再循环, 透析效果好。动静脉内瘘顺血流方向穿刺再循环率及透析充分性的研究[7,8,9,10,11]:在同等条件下动脉端离心方向穿刺和向心方向穿刺尿素氮及肌酐清除率差异无显著性 (P>0.05) , 提示动脉端向心方向穿刺对血液再循环影响不大, 不影响透析效果, 且血流量达标数优于逆穿法。动静脉内瘘正反方向穿刺对内瘘并发症的研究[7,8,9,10,11,12,13]:长期逆血流方向穿刺, 由于血流的冲击作用, 使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间, 易形成动脉瘤, 动脉瘤程度严重可导致动静脉穿刺点间内瘘下沉或动脉瘤内形成血栓, 使血流减少或血管闭塞;穿刺点在内瘘血管壁处产生一个与血流方向相反的小活瓣膜, 且拔针时由于紧邻瘘口血管压力大, 在每次透析结束拔针时压迫止血困难, 易造成局部血肿, 影响内瘘的使用寿命。动脉端顺血流方向穿刺, 穿刺点在内瘘血管壁处产生的小活瓣膜与血流方向一致, 在每次透析结束拔针时, 血流自动将小活瓣膜与血管壁吻合, 易于压迫止血, 减少皮下血肿的发生, 血管穿刺点愈合后血管内壁光滑, 不易导致血小板聚集及血栓形成, 减少内瘘狭窄及闭塞的发生;针尖斜面与血流方向一致, 透析过程中由于血泵流速作用形成的冲击力和吸引力相对减小, 形成膨出性血管瘤的几率明显降低, 延长内瘘使用寿命;动脉端顺血流方向穿刺操作时护士容易掌握进针角度, 进针省力, 能提高一次性穿刺成功率, 拔针时容易压迫止血, 能有效地减少内瘘并发症。
3.3 动静脉内瘘穿刺进针角度
临床护士在血管穿刺时普遍采用教科书记载:静脉穿刺时针尖与皮肤呈15°~30°进针。黄丽璇[14]将维持性血液透析患者68例随机分为观察组和对照组各34例, 观察组采用针尖与皮肤为40°进针, 对照组采用针尖与皮肤20°进针, 观察两组内瘘不同角度进针穿刺法并发症包括血管硬化、假性动脉瘤、内瘘堵塞的发生率, 同时比较两种穿刺方法的一次性穿刺成功率, 结果:观察组发生内瘘并发症明显少于对照组 (P<0.01) , 一次穿刺成功率显著提高 (P<0.01) 。证实 40°进针能提高一次成功率, 减少血管硬化、内瘘堵塞等内瘘并发症的发生, 有保护内瘘和延长使用寿命的作用。薛丽娜[15]将184例内瘘成形术后的尿毒症维持性血液透析患者随机分为两组, 对照组86例穿刺时在血管上方使针头与皮肤约呈15°~30°快速进针, 实验组98例采取大角度进针, 进针角度约为30°~45°, 对比结果发现采用大角度进针极大的提高穿刺成功率, 减少血肿发生, 减轻患者疼痛。一般人的皮肤厚度为0.5~4.0mm, 且有一定的坚韧度, 神经末梢丰富对痛觉敏感。采用大角度进针可使针尖快速穿透坚韧的表皮和真皮层, 明显缩短了从皮肤到血管的路径, 减少了进针阻力, 从而减轻疼痛, 又避免了血管滑脱, 保证了穿刺的成功率, 因而进针角度加大, 可以提高穿刺成功率, 减少血肿的发生。传统的穿刺方式针尖向上与皮肤呈20°进针, 因其进针角度小, 针头与皮肤的触点面积大, 进针速度慢, 且在皮下潜行一段再刺入血管, 针头所穿过的皮肤, 牵涉组织及神经末梢多, 所以患者疼痛感明显;大角度进针能有效地减轻患者痛苦[16,17]:进针角度增大, 皮肤接触面积变小, 进针压强增大, 进针速度加快, 加之针头进入皮肤的同时一次进入血管, 缩短针在表皮、真皮、皮下组织停留时间, 减少对真皮内痛觉神经的刺激, 因而患者痛感减轻。
3.4 动静脉内瘘穿刺针尖斜面方向
传统动、静脉穿刺时针头斜面应向上。针尖面向上直刺法, 由于针尖斜面的缺口大, 马蹄样斜面对皮肤组织血管壁的切割性损伤面较宽, 易致肌纤维断裂[18,19], 针尖切割血管壁的面积增大, 刺激血管形成的疤痕就大, 长期穿刺可使血管壁显著增厚。血液透析中采用针尖斜面向下穿刺法, 对血管损伤小, 可延长血管使用寿命[20,21]。针尖斜面向下穿刺切口呈“一”形, 对皮肤和血管的切口也相对较小, 有利于皮肤和血管的保护, 降低渗血的概率, 皮瓣堵塞针头的机会很小, 降低穿透血管下壁的概率[20]。
综上所述, 动静脉内瘘是血液透析最常用的血管通路, 为减少动静脉内瘘的并发症, 延长使用时间, 减轻患者的痛苦并达到有效的治疗效果, 穿刺操作中除要注意穿刺方法、血管的选择、动静脉针之间的间隔, 还需要注意进针的方向、进针的角度、进针时针尖斜面的方向。
内瘘穿刺护理 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
选取2011年3月至2013年6月在我院使用自体动静脉内瘘维持血液透析的患者52例, 纳入标准: (1) 使用端侧吻合AVF; (2) AVF通畅性良好, 透析时血流量达230ml/min以上, 透析过程中未出现因内瘘问题导致的抽吸现象; (3) 规律透析3次/周, 一般情况尚可; (4) 患者和家属知情同意。排除标准: (1) 患者有严重的心肺疾病; (2) 合并恶性肿瘤; (3) 依从性差; (4) 绳梯式和扣眼式穿刺患者。将其按照随机数字表法分为顺穿组 (向心穿刺) 与反穿组 (离心穿刺) , 每组26例。顺穿组:男15例, 女11例;年龄22~78岁, 平均 (51.2±12.7) 岁;透析时间5个月至7年。AVF使用时间<5年12例 (46.2%) , 5~7年14例 (53.8%) 。原发病:肾小球肾炎3例 (11.5%) , 糖尿病7例 (26.9%) , 高血压病8例 (30.8%) , 原发性肾病5例 (19.2%) , 其他3例 (11.5%) 。反穿组:男1 4例, 女1 2例;年龄2 0~7 5岁, 平均 (4 9.2±11.2) 岁;透析时间3个月至8年;AVF使用时间<5年13例 (50.0%) , 5~8年13例 (50.0%) ;原发病:肾小球肾炎4例 (15.4%) , 糖尿病6例 (23.1%) , 高血压病8例 (30.8%) , 原发性肾病6例 (23.1%) , 其他2例 (7.7%) 。两组在性别、年龄、透析时间等方面接近。
1.2穿刺方法
常规消毒患者穿刺部位皮肤, 操作者一手固定患者皮肤及血管, 另一只手持16G穿刺针采用阶梯式穿刺方法。所有患者静脉端均在非AVF静脉血管上进行向心穿刺, 并进行“区域式”穿刺。其中顺穿组患者AVF动脉端采用向心方向穿刺, 动静脉穿刺时针尖斜面与皮肤呈20~4 0°进针, 进入血管见回血后缓慢平行进针, 然后用无菌敷贴覆盖, 医用胶布固定穿刺针;推入血管且穿刺点距离静脉回路穿刺点>5cm, 每次动静脉穿刺需更换穿刺点, 且每个穿刺点之间的距离>2cm。反穿组患者AVF动脉端采用离心方向穿刺, 要求穿刺点距离内瘘吻合口>3cm, 具体穿刺方法同顺穿组。
1.3 观察指标
(1) 透析效率:测定透析前后肌酐 (Scr) 、尿素氮 (BUN) 水平、计算清除率。 (2) 穿刺成功率:指每次透析穿刺的一次成功率。 (3) 穿刺点渗血发生率:动脉或静脉穿刺后于透析结束前出现穿刺点渗血的发生率。 (4) 皮下血肿发生率:动脉或静脉穿刺时出现皮下淤血的发生率。 (5) 内瘘并发症发生率:指1年内发生内瘘阻塞、假性血管瘤或血管狭窄的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的透析效率比较 (表1)
顺穿组与反穿组患者的BUN清除率与Scr清除率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2两组患者穿刺情况比较 (表2)
两组患者一次穿刺成功率、穿刺点渗血发生率、皮下血肿发生率组间比较差异均有统计学意义。
2.3两组内瘘并发症发生率比较 (表3)
两组患者1年内发生内瘘阻塞、假性血管瘤、血管狭窄率组间比较差异均有统计学意义。
3讨论
慢性肾衰竭患者普遍采用血液透析进行治疗。目前AVF是一种维持性血液透析最理想通路, 其不仅具有感染率低、使用时间长等优点, 而且还具有生活方便的特点, 所以保护A VF有利于提高患者透析效果和生存质量[2]。
提高一次穿刺成功率是保护AVF的关键。在内瘘启用早期, 静脉充盈较差, 管壁较薄, 而反穿时穿刺点在瘘口附近, 由于内瘘吻合部位在前臂腕部桡动脉和头静脉吻合, 手腕部位的头静脉虽然较粗, 但很滑不易固定, 穿刺成功率低[3], 同时穿刺点在内瘘血管壁处产生一个与血流方向相反的小活瓣膜, 在每次透析结束拔针时压迫止血困难, 可能造成局部血肿[4]。顺穿选择肘正中的头静脉或贵要静脉, 血管较表浅易见, 相对较固定, 穿刺成功率高, 不易形成血肿[5]。本研究结果也证实顺穿组与反穿组患者的BUN清除率与Scr清除率比较差异无统计学意义, 说明两组患者透析效率无显著性差异, 但顺穿组穿刺成功率显著高于反穿组, 且穿刺点渗血发生率及皮下血肿发生率均显著低于反穿组, 说明对于内瘘启用早期顺穿的效果更好且不良反应发生率更少, 这可能与血流及穿刺形成的活瓣膜有关。
反穿时由于穿刺针尖斜面与血流方向相对, 在血管内血流向穿刺针尖斜面方向形成冲击力, 长期的冲击力, 易形成动脉瘤, 动脉瘤程度严重可导致动静脉穿刺点间内瘘下沉或动脉瘤内形成血栓, 使血流减少或血管闭塞。而顺穿时, 穿刺点均匀分布在血管上, 使整条血管均轻度扩张, 不易产生动脉瘤或血栓[6]。本研究结果显示顺穿组的内瘘阻塞、假性血管瘤发生率均显著低于反穿组。但顺穿时, 内瘘吻合口是整个内瘘最狭窄处, 穿刺点已远离吻合口, 透析时滚轴泵的负压抽吸力可能导致血管壁凹陷[7];同时越向心的内瘘, 内径越大, 需较多的血容量充盈, 对吻合口也产生一定的抽吸力;长此以往, 吻合口端的血管无法扩张, 静脉难以动脉化, 而不断的穿刺透析导致血管纤维增生, 最终导致内瘘管腔变窄[8]。本研究结果也显示顺穿时血管狭窄的发生率高于反穿;顺穿组1年内发生内瘘阻塞、假性血管瘤等均显著低于反穿组, 提示顺穿能够明显延长内瘘的使用, 减少内瘘并发症发生。
综上所述, 顺穿在操作上不仅简便、省力, 而且还可提高一次穿刺成功率, 降低穿刺点渗血及皮下血肿的发生率;降低内瘘阻塞及假性血管瘤发生率, 但血管狭窄的发生率较高。
摘要：目的 探讨不同穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响。方法 选取2011年3月至2013年6月该院使用自体动静脉内瘘维持血液透析患者52例, 将其按随机数字表法分为顺穿组 (向心穿刺) 和反穿组 (离心穿刺) , 每组26例, 比较两种穿刺方法的透析效率及1年内假性动脉瘤、内瘘阻塞及内瘘狭窄发生率, 皮下血肿发生率、穿刺成功率及穿刺点皮肤瘢痕形成率等。结果 两组患者的尿素氮清除率与肌酐清除率比较差异无统计学意义。顺穿组与反穿组患者穿刺成功率分别为98.5%、89.6%, 穿刺点渗血发生率分别为4.4%、14.8%, 皮下血肿发生率分别为1.5%、2.4%, 差异均有统计学意义。顺穿组1年内的内瘘阻塞发生率、假性血管瘤发生率均显著低于反穿组, 但血管狭窄发生率显著性高于反穿组。结论 顺穿在操作上不仅简便、省力, 还可提高一次穿刺成功率, 避免穿刺点渗血及皮下血肿的发生, 降低内瘘阻塞、假性血管瘤发生率, 但血管狭窄的发生率较高。
关键词：自体动静脉内瘘,血液透析,离心穿刺,向心穿刺
参考文献
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品管圈降低透析中内瘘穿刺点渗血率 第9篇
我科品管圈小组于2013年1月5日开展了“如何减少透析中内瘘渗血”的调查。将护士分为两组, 实施组长负责制, 根据自制调查表, 就我院维持性血液透析患者透析中内瘘渗血情况进行调查, 并作了临床资料比较。现将调查结果总结如下。
1 方法
1.1 品管圈的组成及其意义
科室成员自愿组成品管圈小组 (6人一组) , 并运用“头脑风暴法”征集圈名, 最终“延心圈”以高票当选为品管圈圈名。其含义是:用我们的真心呵护生命、维系健康, 使患者的生命继续精彩。
1.2 主题选定和活动计划
采用评价法选定主题, 圈员从上级政策 (没听说过、偶尔告知、常常提起) , 可行性 (不可行、较可行、可行) , 迫切性 (以后再说、下次解决、尽快解决) , 圈能力 (需多部门配合、需一个部门配合、自行解决) 几个方面分别按1、3、5分进行评分 (见表1) , 5分最高、3分普通、1分最低, 得分最高的选定为活动主题。本次活动主题评价共6人参与, 经整理, 降低透析中内瘘穿刺点渗血、透析患者药品管理、医疗垃圾规范处理、提高人员协作精神为前4个需解决的问题。根据评分结果, “降低透析中内瘘穿刺点渗血”成为最终主题 (见表2) 。该选题是对透析患者治疗中内瘘渗血率的调查, 也是护理质量在细节处的体现。我科以周为单位, 按时间顺序用甘特图设计活动计划, 确定各个步骤所需要的时间、活动日程与相应的工作安排, 并对活动进度及时监控与反馈。
1.3 现状把握
采用自制调查表调查2013年1月5日至2013年2月30日我科使用自体动静脉透析的患者499例次, 透析中发生内瘘穿刺点渗血13例次 (动脉内瘘10例次, 静脉内瘘3例次) , 渗血率为2.6%。
1.4 鱼骨图分析透析中内瘘穿刺点渗血原因 (见图1)
1.5 冰山图解析内瘘穿刺点渗血问题 (见图2)
1.6 关联图查找内瘘穿刺点渗血关键点 (见图3)
内瘘穿刺点渗血的原因[3]:
(1) 穿刺技术差, 没有一针到位, 反复调针或未按计划穿刺, 同一部位反复穿刺, 且进针角度不当。
(2) 患者凝血功能差, 抗凝剂使用量大。
(3) 针头固定不牢固, 透析中患者肢体移动使穿刺针移位。
(4) 健康教育不到位, 患者内瘘自护方法不得当或未给予重视, 内瘘局部硬结, 伤口愈合慢。
1.7 对策
1.7.1 提高护士操作技能
学习内瘘护理的相关知识, 指派有经验的护士指导年轻护士操作, 有计划地穿刺内瘘血管, 对老年和年轻患者采用不同穿刺方法和进针角度。对老年患者采用斜刺法, 血管旁0.5 cm、20°角刺入[4]。对年轻患者采用直刺法, 在血管上方30°~40°角进针[4]。新瘘初次使用, 由老护士穿刺, 一次成功, 避免反复进针。加强年轻护士穿刺技术培训与考核。
1.7.2合理抗凝
定期检测患者凝血指标, 遵医嘱给予抗凝药物;治疗后及时评估透析器挂血情况, 并询问患者穿刺针眼愈合情况, 及时与医生沟通, 反馈患者病情变化, 调整抗凝剂用量。
1.7.3 安全固定
内瘘穿刺成功后用3M透明胶布分别固定针柄、针眼处及针柄后软管, 注意在针眼处放置无菌棉球后再固定或针眼处直接贴创可贴;血路管安全夹用血管钳固定在瘘侧肢体旁, 注意松紧适宜, 防止患者移动肢体时使穿刺针移位、脱出。
1.7.4 加强健康教育
根据患者文化层次、年龄、理解能力进行个体化宣教, 让患者真正掌握内瘘自护知识, 采用切实可行的护理方法使内瘘修复达到最佳效果, 即血流量充足、针眼愈合快、局部无硬结。方法:每日自测内瘘杂音, 勿受凉、受压、提重物、采血、测血压[5];透析后24 h有效湿热敷, 每次0.5~1.0 h, 可起到消炎、消肿的作用[6];外涂喜疗妥软膏 (软化血管、促进皮下淤血吸收) ;有硬结时, 每日用喜疗妥软膏涂擦按摩, 每日两次, 每次15 min, 或每次治疗时用内瘘宽谱治疗仪照射40 min。热敷能扩张血管, 改善局部血液循环促进局部代谢, 促进炎症及淤血的吸收, 缓解痉挛[7]。
2 效果确认
2.1 有形成果
(1) 2013年3月1日至4月30日, 临床观察透析患者708例次, 其中渗血3例次, 渗血率为0.4%, 较前期渗血率2.6%有明显改善。进行统计学分析, 二者具有显著性差异 (P<0.05) 。
(2) 建立了标准化内瘘穿刺护理流程 (见图4) 。
2.2 无形成果
无形成果包括增强圈员解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等。6名圈员对以上8项进行评分, 每项最高5分, 最低1分, 总分40分 (见表3) 。
3 讨论
品管圈活动由日本石川专馨博士所创, 国内多称之为质量管理小组[8]。医院开展品管圈活动可持续提高医疗服务质量, 提升患者满意度;从科室层面来说, 能够有效降低医疗成本, 提高经济效益, 促进护患和谐;从患者层面来说, 延长了生命, 同时减轻了家属的经济负担和思想负担;从团队层面来说, 能够提升护理服务质量, 促进团队建设, 增强凝聚力和协作能力;从个人层面来说, 能够展示自我, 体现个人价值。
摘要：目的 运用品管圈 (QCC) 降低维持性血液透析患者透析中内瘘穿刺点渗血率。方法 选定QCC活动主题, 拟订活动计划, 观察透析中内瘘穿刺点渗血发生情况, 分析原因制定对策并实施, 总结临床护理经验。结果 QCC活动能显著降低维持性血液透析患者透析中内瘘穿刺点渗血率。结论 QCC能够降低透析中内瘘穿刺点渗血率, 提升护理质量, 减少护患纠纷, 提高患者满意度。
关键词：品管圈,透析,内瘘穿刺点渗血
参考文献
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