内分泌科常见病历的书写（精选8篇）

内分泌科常见病历的书写 第1篇

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

书写要求：

精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。

因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： “高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。”

要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前„„。主诉的时间和现病史不一致。

选择主诉要遵循客观和实事求是的原则

书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。

现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

内容和程序①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。病情的发展与演变

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。诊治经过

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

系统回顾 ：系统性地、完整地回顾病人的资料。

目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病例中不可缺少的一部分。

内容：

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

日常病程记录要求

（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（2）日常病程记录的内容包括患者的自觉症状，心理状态，情绪变化，睡眠，饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生或进一步询问到的重要病史均应详细记入，各项化验结果的分析和判断以及对诊断和治疗的价值，诊疗操作及手术的操作过程。治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。目前的病情分析及将来的诊疗意见及计划。本科上级医生和主任的诊疗意见。新诊断的确定及原有诊断的修改、补充并说明其依据。当班医生在当班期间的诊疗工作也应记入。最后一次病程记录应记录出院时的病情，交代门诊随访的注意事项及有关抢救情况记录。

内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。

（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。

（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。（张本立）

内分泌内科病历举例

（一）首 次 病 程 记 录

胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族。因“怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余”入院。

（1）病人自述2005年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市市人民医院门诊发现甲状腺肿大收入院。当时检验：T4：258mmol/L(20μg/dl), T3：4.62nmol/L；诊断“甲状腺功能亢进症”，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自2007年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为“甲状腺功能亢进症”而收治。病程中无胸痛、咳嗽、咯血史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。（2）否认高血压病史。无外伤手术史。无药物过敏史。（3）体格检查：体温380C, 脉搏：120±/min, 呼吸：20/min, 血压：150/80mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。（4）辅助检查：甲状腺功能检查

T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。初步诊断

1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润等典型高代谢症候群表现。

3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

4．检查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。鉴别诊断：

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

2．单纯性甲状腺肿：此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

3．继发性甲状腺功能亢进：病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4．心房纤颤：须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。该患者因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。诊疗计划

1．内分泌科一级护理，低碘高热量饮食，注意休息及保暖，避免情绪波动。2．作甲状腺功能测定（T3、T4、TSH等），基础代谢率测定，甲状腺摄131I率，甲状腺同位素扫描，大生化；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体等；

3．血、尿、粪常规检验；胸片，心电图，心脏彩超，动态心电图；眼眶CT。4．待相关检查结果回报，综合病情并根据病情演变选择以下治疗方案中的一种或两种治疗方案①抗甲状腺药物；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。

5.请相关科室会诊，协助制定诊治方案。

签 名: 手 签: 内分泌内科病历举例

（二）首 次 病 程 录

患者，李刚，男性，57岁，已婚，汉族。因“口干、多饮、多尿5年，加重伴四肢麻木、视物模糊1月”入院。

（1）患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状。每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻。曾在当地乡镇医院就诊化验血糖。当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。确诊为糖尿病，在医生建议下开始饮食控制并口服降糖药物治疗（口服二甲双胍片，0.5g，每日三次），服药2周后，自觉口渴、多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用药物，之后未定期监测血糖。1月前患者因未饮食控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿等不适。同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊。在我院门诊化验空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，为求进一步诊治“糖尿病”收住我科，发病以来，体重减轻减轻约5公斤，大便正常。（2）高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片血压 控制在140/80mmHg 左右。无外伤史无输血史无胰腺炎病史。无肝炎史无结核病史。否认冠心病史及脑血管病史，无药物及食物过敏史。（3）生命体征T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大双肺呼吸音清心音正常节律规整，心率86 次/分，腹软无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85 公斤身高170 厘米。（4）辅助检查；同门诊

初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病性神经病变 2.高血压病3级（高危）诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．中年男性，病史5年，有口干、多饮、多尿、消瘦、易饥、四肢麻木、视物模糊等症状。

2．T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，心肺腹（-），双下肢无浮肿。

3．检查空腹血糖18mmol/L尿常规尿糖3+ 鉴别诊断：

1． 尿崩症：多尿明显，完全性尿崩每日尿量多达6—12L，严重者可达20L以上。部分性尿崩每日尿量约2500ml-5000ml。夜尿无减少，频繁排尿、影响睡眠休息。脱水征象明显 皮肤干燥，唾液减少，体重下降。病人纳差，便秘，倦怠、无力头痛。严重者可出现精神志改变、高热、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。该患者无上述突出表现，可排除。2． 甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖略升高，但有明显心慌、怕热，情绪改变等症状，甲功检查，T3、T4升高，TSH下降。

3.嗜铬细胞瘤：是起源于肾上腺髓质、交感神经节、和体内其它组织嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤细胞合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，包括肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压以及血管舒缩功能紊乱和代谢紊乱的临床疾病。高血压为阵发性、持续性高血压或在持续性高血压的基础上阵发性加重。常合并体位性低血压表现，特异性可高达95%以上。血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物明显增加，肾素与醛固酮分泌可导致低血钾。诊疗计划

1．内分泌科常规护理，低盐低脂糖尿病饮食，规律生活作息时间，戒烟酒，避免情绪大喜大悲，调整心态，积极配合医生治疗。

2．完善大生化；血尿粪常规，OGTT＋胰岛素释放试验＋C肽释放试验，尿蛋白定量，胸片，EKG，BUS（心脏、肝胆胰脾双肾）；眼科会诊，四肢多普勒血流图及感觉电生理障碍检查，肌电图，骨密度测定等检查。

3．根据患者个体情况制定合理的饮食运动处方。进行“糖尿病自我监测和管理”等糖尿病教育的宣讲，4.全面分析病情，酌情选择口服药物或（和）注射胰岛素等综合治疗方案

签 名: 手 签:

内分泌科常见病历的书写 第2篇

各临床科室：

近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

6.病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9.门诊病历：个别门诊病历是由实习人员书写但带教医师不签；有的内容过于简单，书写不规范。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《临沂市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医疗质控办公室

简化病历书写的思考与探讨 第3篇

关键词：病历,医疗文书,简化

1 不容忽视的病历异化倾向

目前,我国医疗机构病历管理制度中赋予病历的功能越来越多,如患者诊治过程的记录、临床科研和教学的载体、专业技术人员职称评审的重要资料以及医院管理的重要工具等[1]。若是将其与“利益相关者”之间的关联梳理一下,可以看出病历一部分是为病人所需,如患者诊治过程的记录;一部分是为医生所需,如临床教学和科研需要;一部分为医院所需,如医疗质量管理的载体与法律文书。这里也有交叉与融合,如临床教学既是医生的任务也是医院的要求,临床科研既是医生个人晋升的需求也是医院的要求。而为求得在医患纠纷中不被“抓住小辫子”,医生为求自保,医院为在纠纷中减少损失,更是不遗余力,在文字细节上逐句推敲。为了修饰完善病历,医院管理部门不断出台病历书写的规定细则与奖惩规定,多重的要求促使临床医生每天花在文字上的时间越来越多、负担越来越重,而恰恰病人渴望与医生交流的时间却在不断地被压缩。

2 病历的功能要重新定位

2.1 应随医院服务模式的转变而改变

随着医院以“诊治疾病为中心”向“以病人为中心”的转变,医院与医生最为关注的应该是病人的诉求。近年来引入医疗服务领域的“患者就医感知价值”(patient perceived value)理论[2]提示我们,患者要求的是最好的技术与服务,医生的注意力不应集中在“写”上,是在如何“做”上,因为写得好不等于做得好。如果我们在技术职务晋升、医疗质量检查或法律文书上不能很好地厘清关系,就无法让医生从“文山”中解放出来还给病人。

(1)合肥市第三人民医院,230022合肥市望江东路204号

2.2 一线医务人员“写”得太多

笔者并不否认一份完善的病历的重要性,但它承载的是不是太多了,以致要压垮书写它的一线医生?首先从工作量上看,如果每天出入院有10位病人,有5位手术病人,还有其他床位病人的病程录等,那么其主管医生要写多少文字?而这种情形在一个二级以上的医院实在是家常便饭的事。实际的情况是,一线医生用在医疗文书上的时间高达2/3~3/4,除了查房、操作、手术,与病人接触时间所剩无几。无论是起草拟订《病历书写规范》的专家学者们还是卫生主管部门的领导都应该思考:医生究竟应该是全身心投入到对患者的诊治与交流中还是淹没在医疗文书里?即便理由是多么的充分,也应考虑到它的可及性。

2.3 医院管理对病历“查”得太多

医疗管理在病历检查上花费的精力很大,却只起到“事倍功半”的效果,其中重要的原因就是书写者工作量太大,无法“慢工出细活”,病历扣分与处罚常常引起医生的抵触情绪(在检查病历时,不能不承认,工作量相对小的科室病历扣分就少些)。检查者工作量同样大,按照相关规定,归档病历的监控要达到20%~30%。试举例,一个三级医院每年出院病人6万人次(如湖南湘雅医院),月将近5000人次,平均每月要检查近1000~1500份病历,那是多大的工作量?要么是走过场,要坚持则需耗费巨大人力。

笔者曾经在香港玛利亚医院参观过其病历,主要都是客观记录,少见有主观分析,而且医生和护士的记录是按时间顺序记在一份病历上的,并不是像我们这样分开书写,既省却重复又避免矛盾。

3 病历书写的形式改变与内容简化

由于病历所要承载的功能太多,所以各省市卫生主管部门在卫生部颁布的《病历书写规范》的基础上又组织专家编写书写细则与评分标准,各级医疗机构在执行时还做了更详细的规定,甚至层层加码,导致临床医生穷于应付各种文字要求。

3.1 重复书写太多

如患者的基本资料,姓名、性别、年龄、诊断在同一病历中将反复出现在入院录、首次病程录、术前讨论、术前小结、术后记录、阶段小结、转科记录、会诊申请单以及各种检查申请单中。

3.2 过于追求形式

如诊断依据要在首次病程录、主治医生查房、主任医师查房、术前讨论等反复出现;鉴别诊断即使是肿瘤化疗5次的病人、孕妇入院待产、外伤骨折非常明确的病人如果缺少书写,就要判为书写缺陷。

3.3 护理病历违背初衷

护理病历记录的病情观察、护理计划与医生记录的分开书写,既重复甚至还有矛盾,更有甚者为了应付检查,不得不伏案书写各种文字。当然,卫生主管部门已注意到这种错误倾向,正在要求简化书写,将时间还给病人。

4 建议

4.1 修改《病历书写规范》,减少病历中关于主观分析的描述,删减重复描述,加强客观记录书写

在发生医疗纠纷时,按照国务院制定的《医疗事故处理条例》,医院提供给患者只是客观部分,同样提交给医疗事故鉴定委员会的主观部分也不是他们需要的。既如此,笔者以为,除了重要的病情讨论,尽量减少对主观分析的要求。

4.2 减轻临床医生的文字负担,重视对医生的临床能力培养

4.2.1 不应该将临床医生的注意力引向

文字方面,而应重视对医生的临床能力培养。患者对医院的满意度不是一份完美的病历所能表达的,某种意义上说,病历只是“医生的叙述”,它的“说”与“做”是并不完全等同的。

4.2.2 将医生的时间留给病人,加强医患沟通。

有专家认为,医院80%以上的纠纷是由医患之间缺少有效沟通造成的,试想,医生的时间都花在“写”上,能做到和患者有效沟通吗?在新医改的精神指导下,本着“以病人为中心”的宗旨,建议卫生行政部门组织专家学者深入实际,倾听临床一线医生意见,与时俱进,修改、简化更符合患者要求的,更受医务人员欢迎的病历书写规定。

4.3 改革现行职称评审制度

从医学伦理的角度重新审视,将病人的病历用于无关于自身的用途,是侵犯了病人的隐私,即便是医生的职称评审也是有违伦理的。借鉴其他国家和地区的方法,探索改革技术职称评审方法,逐渐推行评聘分开,采用考试制取得任职资格,由用人单位根据需要聘用,减少和杜绝学术造假与人情关系,放权于医疗机构,并与目前的事业单位改革相衔接。

4.4 防止医院“科研院所化”

笔者认为,不要无限扩大“研究型医院”的数量,现在几乎所有的三甲医院都将自己定位于“研究型医院”,以提升医院的品质,这也是导致医生文字书写量增大的原因之一。按照等级医院的评审要求,须追溯检查2~3年前的病历,笔者认为医院评审对文字方面的检查,关注的是它的制度是否能导致医疗质量与安全的保证、是否保证能满足患者对就医流程的顺畅的要求,至于结果,主要依赖于患者的评价。尽管检查者的初衷是应该理解的,但是否能设计得更利于让医生从文字中解放出来,更能体现出“以病人为中心”的工作宗旨,将医务人员从“完善病历”的浩大工程中解救出来。

综上所述,笔者认为,临床医学作为应用型科学,它的服务对象是病人,病历应当从属病人,过于承载病人以外的功能显然违背医疗的初衷这既加重医生的负担,也损害了病人的权益。

参考文献

[1]陈智为,周云华.论病历档案的重要性及其科学管理[J].上海档案,2002(4):34-36.

内分泌科常见病历的书写 第4篇

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

病历书写时限的规定 第5篇

一、入院记录

患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录

抢救结束后6小时内据实补记

九、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录

术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。

十二、出院记录 出院后24小时内完成。

十三、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行

十五、麻醉记录 麻醉实施中书写

十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚

十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚

十八、术前小结 手术前完成

十九、术前讨论记录 手术前完成

二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二

十一、出院病历

关于病历书写的一些建议 第6篇

一、病历的概念和意义

1、病历的概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片、化验等资料的总和。

2、病历的内容：它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录；它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。

3、病历的意义：它是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险的主要依据。

二、病历的分类

1、门诊病历

2、住院期间病历（1）住院病历（2）病程记录（3）入院记录

（4）再次入院记录（5）同意书（6）查房记录（7）交接班记录（8）会诊记录

（9）转入（出）记录（10）病历讨论（11）出院记录（12）死亡记录

三、病历的格式：不同类别的病历有不同的格式，请参照《诊断学》教科书。

四、病历的书写原则：我把它归纳为一个中心、两个基本点、四项基本原则，现分述如下：

一个中心：即病历书写的目的，所有的内容都是围绕着这个中心，为了体现这个中心的，这和任何文章都是一样的。比如首次病程记录，中心就是诊断，所有的内容如主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查和治疗原则的制定等都是围绕着这个中心；病程记录的中心就是病情的演变；出院记录的中心就是病人发病、病情演变和转归的全过程。需要注意的是，在看病的过程中，应该遵循问诊、查体、辅助检查，最后作出诊断、治疗这样的顺序，但写病历的时候，实际应该先确定中心，然后围绕着这个中心，决定写作材料的取舍。

两个基本点：即阴性和阳性的表现。在病历中，阳性表现多与疾病的诊断有关。例如心前区疼痛，就是心绞痛的阳性表现，如果要诊断心绞痛，这个阳性表现一定要描述。阴性表现的描述有以下作用：（1）与其它疾病的鉴别，例如糖尿病与甲亢，均有多饮、多食、消瘦的症状，这样患者是否有易情绪激动、眼球突出的表现，就是二者鉴别的依据，那么这样的阴性表现就应该描述。（2）可以鉴别主要诊断的严重程度、分类、合并症。例如，作II型糖尿病的诊断，为了和I型糖尿病鉴别，应该写明患者是否必须使用胰岛素控制血糖；为了高血压病分组，就要描述靶器官受损情况；为了描述心肌梗塞的严重程度，就要描述患者是否有呼吸困难等心衰表现，是否有血压下降等休克表现。（3）描述疾病的演变，例如患者入院时头痛、头晕，住院后经过治疗好转，则应描述为头痛、头晕缓解或无头痛、头晕，（4）作为指导治疗的依据，如需要使用6-542，则应记录患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽门梗阻等禁忌症；如需要使用尿激酶，则应记录患者是否有出血性疾病病史。

四项基本原则：即内容要真实、格式要规范、内容要全面、语言要简练。内容要真实这一点就不多说了，决不能为了达到诊断或其他目的去编造事实，否则结果会是害人害己；格式要规范这一点很重要，规范的格式不仅意味着内容的面面俱到，也意味着用语的规范、专业，使用中文和医学术语，不能使用俗语、俚语。通用的外文缩写和无正式的中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文；学会了描述阴性和阳性表现，也就学会了写作材料的取舍，可以做到内容全面而语言简练，没有废话，与中心有关的所有内容都不会遗漏，与中心无关的所有内容都不会写上。

五、、病历的内容：虽然病历的格式有很多，但内容大同小异，不外乎主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、鉴别诊断、病情的演变和分析、治疗情况。以首次病程记录为例，现分述如下：

1、主诉：就是患者就诊的最主要的原因，是现病史的高度概括，简单说，就是患者为什么来看病，以诊断为中心，包括主要症状、体征以及持续时间。应注意以下问题：（1）一定能反映诊断；（2）如果几种疾病相关，应写入一个主诉，按时间顺序分层次描述；如糖尿病、高血压、冠心病先后出现，病因相关，则应按照这3个疾病的先后顺序描述；（3）如果同一症状或体征多次出现，应按先后次序描述，并记录持续时间；（4）简明精练，1-2句，20字左右；（5）在一些特殊情况下，疾病已经诊断，住院目的为行某些特殊项目（如化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。

2、现病史：对主诉的具体描述。可分为几个层次，如果几种疾病相关，应写入同一个现病史，按时间或疾病顺序分层次描述，当然，要有重点，患者就诊的最主要的原因提示了主要诊断，其描述就是重点。现病史的内容可分为以下7个方面：

（1）起病情况：包括起病时间，可提示疾病的缓急；有无诱因，无诱因就写无明显诱因，有诱因就写明诱因的情况，诱因可提示诊断，如进食后上腹疼痛，提示可能是胃溃疡；饥饿时上腹疼痛，提示可能是十二指肠溃疡。

（2）主要症状的特点。以疼痛为例，应描述[1]疼痛的部位：往往能提示发病的器官，如胸痛，可见于胸壁疾病如带状疱疹、肋骨骨折等，心脏疾病如心肌梗塞、心肌炎、心包积液等，呼吸系统疾病如胸膜炎、气胸等，纵隔疾病如纵隔炎、纵隔肿瘤等。[2]疼痛的性质：刺痛、刀割样痛、绞痛、搏动性疼痛、烧灼痛、撕裂样痛，如胸背部撕裂样痛常用于描述主动脉夹层动脉瘤；[3] 疼痛的程度：剧烈、轻微、隐痛；如胸骨后剧烈疼痛伴恐惧、濒死感，常用于描述心肌梗塞；[4] 疼痛的持续时间：如心绞痛持续1-5分，或15分以内；心肌梗塞时间更久，可持续数小时；[5] 疼痛的频率：如心绞痛可频繁发作，1日数次；心肌梗塞发作不频繁，1日可能只有1次；[6]疼痛是否放射及放射部位：如心绞痛可以向左肩、左臂放射，心肌梗塞疼痛放射的位置可能更低一些，放射到上腹部，造成误诊。

（3）加重与缓解的因素：如心绞痛患者，含服硝酸甘油可缓解；心肌梗塞

患者，含服硝酸甘油不缓解；心包炎、胸膜炎患者胸痛因咳嗽、变动体位而加重。

（4）伴随症状：如胸痛患者，如伴有咳血，则有助于肺栓塞诊断，不支持心肌梗塞诊断。

（5）鉴别诊断：就是与鉴别诊断有关的阴性症状。凡是应与主要诊断鉴别的其他疾病，其可以作为鉴别依据的阴性症状都应该记录，其原则和内容见于两个基本点中关于阴性表现的描述的阐释。

（6）诊疗经过：患者于何时何处就诊，诊断结论及治疗详情如药物的种类、用法和用量，治疗的效果等，对于本次发生疾病的诊疗有参考意义。另外，如果几种疾病相关，应写入同一个现病史，按时间顺序分层次描述，诊疗经过可以作为分层次的标志。

（7）一般情况：包括饮食、睡眠、大小便情况，体力情况等。

3、既往史：（1）与主要诊断无关的阳性病史，按时间顺序书写；（2）与主要诊断有关的阴性病史，如糖尿病患者常常合并高血压，即使患者没有患高血压，也应该记录：无高血压病史；或需要与主要诊断鉴别的疾病，如肾结石患者需写明是否曾经患有肾盂肾炎；（3）传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史；（4）与治疗有关的病史，如需要使用6-542，则应记录患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽门梗阻等禁忌症；（5）对过去健康状况及疾病的系统回顾。

4、体征：即查体情况的详细记录，仍须以诊断为中心，书写原则为：

（1）书写顺序：按照《诊断学》教科书中住院病历表格的顺序，即视、触、叩、听，从上到下，从外到内的顺序书写；

（2）重点器官重点描述：与诊断以及鉴别诊断有关的体征应重点描述，如高血压病，应详细记录血压，如怀疑合并夹层动脉瘤，应对四肢血压均记录；对于可能出现的靶器官病变体征均应按顺序应描述，不可遗漏。

5、辅助检查：记录阳性结论，有助于诊断的确立；阴性结论如果有助于鉴别诊断，也应描述。如心电图显示II、III、aVF导联ST段下移超过0.05mV，可作为诊断心绞痛的依据，无ST段上移，可作为排除心肌梗塞、心包炎的依据。

6、确立初步诊断：综合上述资料，分析后可得出初步诊断。写法如下：根据病史（即主诉），结合查体（即阳性体征）及辅助检查（如心电图结果等），可以初步诊断为某病。

7、鉴别诊断：写法举例如下：（虽然患者有多饮、多食、消瘦的症状，但是）患者无易情绪激动的病史、眼球突出的体征，甲状腺功能测定结果正常，可排除甲亢诊断。括号中的内容可以省略。

8、治疗原则：根据诊断制定治疗原则。以心肌梗塞为例，写法如下：止痛、溶栓、扩冠及对症治疗。对症治疗一般均要写上。

六、其它住院期间病历的写法

以上以首次病程记录为例，讲述了主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则的写作原则和方法，其它如住院病历、病程记录、入院记录、再次入院记录、同意书、查房记录、交接班记录、会诊记录、转入（出）记录、病历讨论、出院记录、死亡记录等均或多或少包括上述内容，侧重点和格式有所不同，但写作原则和方法大致相仿。其中有些住院期间病历如病程记录、查房记录、再次入院记录、转入（出）记录、出院记录、死亡记录等尚有关于病情的演变和分析、治疗情况的内容，写法如下：

1、以病情的演变为中心，即好转、恶化、稳定（即既未好转也未恶化）三种情况记录，以心肌梗塞为例，写法如下：“患者今日病情好转”，或“经上述治

疗，患者病情好转”；然后详细描述好转的表现（症状、体征及辅助检查的变化），如原有胸痛，现“胸痛减轻”；接着分析好转原因，如“患者胸痛原因为心肌梗塞，由于及时行止痛、溶栓、扩冠及对症治疗，患者好转”；最后是因此制定的下一步检查及治疗方案，如果检查及变更治疗方案，应详细分析解释。如“复查心电图及心肌酶，指导下一步治疗；现仍给予扩冠及对症治疗”。或“同前治疗”。或“病人已达到止痛、溶栓效果，停用尿激酶和杜冷丁；其余治疗同前”。此外，还要记录已经出现的治疗副作用，以及与原发病和治疗均无关的新发临床表现。

2、临床诊断的确立：与首次病程记录中的初步诊断不同的是，一般由主治医师或主治医师以上级别的上级医师作出；一般在入院后的第2次查房中作出；诊断依据还包括入院后的检查资料。其余关于诊断和鉴别诊断的分析、治疗原则的确立同首次病程记录中的初步诊断。格式见于《诊断学》教科书。

3、病程记录、查房记录：以病情的演变为中心，对于病情的演变和分析、治疗情况的内容，应详细记录。包括病情的演变、重要检查结果及意义，查房、会诊、讨论的内容，某些诊疗活动的过程，如胸穿，进一步检查和更改医嘱的内容和理由，对患者本人及家属的病情告知等。

4、出院记录：可分为3个层次：一是入院情况（可参考首次病程记录），二是住院期间的病情演变即好转、恶化、稳定，三是出院情况，即对住院期间的病情演变进行最后描述。三者中住院期间的病情演变和出院情况与入院情况的对比是重点。

5、死亡记录：可分为3个层次：一是入院情况（可参考首次病程记录）；二是住院期间的病情演变及诊疗情况，重点是记录死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）；三是死亡诊断；有时还包括与患者近亲商谈尸检的情况。

6、死亡病历讨论：目的是分析死亡原因，总结经验教训，并由上级医师结合国内外先进经验提出改进诊疗方案的建议。可分为3-4个层次：

（1）经治医师发言：内容一般为报告病情，罗列相关事实，可分为3个层次：一是入院情况（可参考首次病程记录），二是住院期间的病情演变及诊疗情况。重点是记录死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。三是死亡诊断，有时还包括尸检的结论。

（2）主治医师发言：对于经治医师发言的总结，包括诊断是否正确，治疗是否充分、及时、正确以及治疗效果的评价，总结死亡原因。

（3）副教授或教授发言：内容一般为对于上述经治医师发言及主治医师发言的肯定或否定（一般是肯定），总结经验教训，并结合国内外先进经验提出改进诊疗方案的建议。

7、会诊记录与转入（出）记录

（1）会诊记录包括入院时病情简介、入院后病情演变及诊疗情况简介，重点在于会诊的原因及其需要达到的目的，应详细描述与被请会诊科室工作范围有关的表现包括症状、体征、辅助检查等。

（2）转入记录包括入本院前病情演变及诊疗情况、入院时病情，重点在于入本院诊治的原因及其需要达到的目的。

（3）转出记录包括入院时病情简介、入院后病情演变及诊疗情况简介，重点在于转出的原因及其需要达到的目的，应详细描述与转出有关的表现包括症状、体征、辅助检查等。

8、门诊病历

特点是简明，重点突出。包括

（1）主诉：主要症状及持续时间。

（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊疗情况及疗效），并简述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。

（3）体格检查：一般情况，应包括生命体征，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

（4）实验室检查、器械检查及会诊记录

（5）初步诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”，或在主诉症状后写上“原因待查”，如“头痛原因待查”，并尽可能写明复诊注意事项。

（6）处理措施：包括处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录名称、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限。

内分泌科常见病历的书写 第7篇

1 护理病历书写中存在的问题

1.1 资料收集不正确

新入院病人刚到病房, 护士便按照评估单内容逐条向病人或家属进行询问。语气生硬, 缺乏技巧, 较少顾及病人对医院陌生的环境, 自身疾病带来心理感受, 只是一味地收集, 使病人处于被动局面, 引起病人或家属的反感, 影响了资料收集的准确性。

1.2 护理记录内容不连贯、不完整, 重点不突出、描述不准确

在临床护理工作中, 护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程, 是重要的法律依据。而有的护士仅仅延续上班的护理记录, 对重点的护理内容没有反映, 或记录内容不连贯、不完整, 未能动态反映病人的病情变化及治疗护理记录, 如心肌梗死急性期病人的护理记录, 每班每次的记录只是执行医嘱、进行治疗及出入量情况, 护理记录中体现多是出入量、病人的生命体征和意识的记录, 对绝对卧床、饮食、大便的要求和如何观察并发症等记录不完善。在护理记录中写到卧床也是写成注意卧床休息, 不强调卧床的性质, 夜间护理记录为夜间病情平稳, 睡眠尚可等描述不确切的用语。

1.3 医护记录不相符

如病人入院主诉护士记录的是病人摔伤2 h左膝关节疼痛, 而在医生的主诉中则是病人被车撞伤2 h左膝关节疼痛, 入院诊断中医生的诊断是开放性膝关节外伤、髌骨及胫骨平台粉碎性骨折, 护理记录中护士为了省事, 写成了开放性膝关节骨折, 与医疗诊断不相符。在抢救危重病人过程中, 也出现医护记录的死亡时间和抢救时间上的不一致。由于对事物判断的不一致, 医护间沟通少, 护士与医生的记录就会出现差异, 从而使病历所具有的法律效用打折扣。

1.4 医嘱开具时间与护士执行时间不相符

医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据, 有时由于医生疏忽将时间开错, 护士也疏忽了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符。或者是在执行临时医嘱时, 护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长, 超过临时医嘱在15 min内执行的要求。

1.5 执行的特殊临时医嘱没在护理记录中体现

如术后高热有物理降温的临时医嘱, 体温单上有物理降温的符号, 但护理记录单上缺乏执行的描述;应用化疗药物的医嘱, 在护理记录中不记或者只有简单的局部无外渗记录, 无化疗用药后有无不良反应、需要观察及用药前注意事项告之的记录。

1.6 涂改

卫生部和国家中医药管理局指定的《病历书写基本规范 (试行) 》中规定, 严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保持页面的整洁就使用刀片刮去原有的字迹或重新抄写, 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改, 给人的印象是企图改变或隐藏信息, 一旦发生纠纷容易导致举证不利。

2 对策

2.1 消除存在的认识误区

目前, 有相当一部分护士认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 护士书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。所以, 护理管理人员应强化书写护理病历的重要性, 护理部应采取讲课、举办骨干培训、组织护理病历书写学习的形式, 提高认识, 并举办《医疗事故处理条例》、医疗纠纷与法律责任认定等系列专题讲座, 使护士能够正确认识护理病历的重要性。

2.2 加强业务学习, 提高护理病历书写质量

实习护士书写病历的心得 第8篇

自我评价:

我很喜欢护士这个职业,在校我遵守学校的各种规章制度,尊敬师长,团结同学,受到良好的专业训练和能力的培养,有扎实的理论基础和实践经验,在实习期间我遵守医院及各个科室的规章制度,并能处理好护患关系及医护人员间的关系,获得各科室老师的好评,希望贵医院能够给我一次展现自我,实现自我价值和人生价值的机会,我一定会全力以赴不负所望.

本人在任社区卫生服务站护士期间,拥护党的领导,遵守医院及科室的各项规章制度,团结同事,工作认真负责,无差错事故发生.