门静脉高压症术后（精选10篇）
门静脉高压症术后 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该院住院部收治因为肝硬化门静脉高压症进行脾切除术患者184例, 采用腹部彩超或磁共振门静脉血管成像判断是否形成血栓, 分为两组。观察组32例为形成血栓者, 对照组152例为未形成血栓者。观察组男21例, 女11例;患者年龄28~78岁, 平均年龄为 (49.5±5.7) 岁;肝功能Child-Pugh A级患者12例, B级患者15例, C级患者5例。对照组男95例, 女57例;患者年龄27~76岁, 平均年龄为 (48.9±4.7) 岁;肝功能Child-Pugh A级患者47例, B级患者86例, C级患者19例。所有患者均签署自愿知情书, 并且实验通过伦理委员会批准。
1.2 方法
比较两组患者在手术前、手术后3、7、10 d的血小板计数, 血小板计数方法采用美国贝克曼库尔特生产的贝克曼库尔特Dx H800型号血细胞分析仪检测血液标本20μL, 加入0.38 m L草酸铵稀释液, 在10 min后显微镜下计数, 并且计算血小板数。采用由北京天成宏达科技有限公司生产的彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者门静脉血流流速情况。在手术后1、2、3周采用彩超复查, 观察是否出现门静脉血栓症状。
1.3 统计方法
数据采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析, 计量资料均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。
2 结果
2.1 血小板数
观察组在术后3、7 d以及10 d的血小板计数高于对照组, 但两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 门静脉压力
两组手术前门静脉压力相比差异无统计学意义 (P>0.05) ;手术后观察组门静脉压力和门静脉压力差均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。
2.3 血液流速
两组术前血液流速相比差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后观察组血液流速低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表3。
3 讨论
门静脉血栓是一种门静脉高压症断流术后发生率较高的并发症[3]。有研究表明[4], 导致门静脉血栓的因素主要有以下几种:①门静脉高压而引发的局部血管病理改变。脾静脉在长时间处于高压状况下会导致内膜部分平滑肌出现肥大增生的情况, 在病情不断发展下会出现纤维断裂、胶原纤维暴露以及细胞外基质增生情况。并且最终损伤内皮细胞, 产生血栓。②门静脉系统血流动力学改变。如果进行单纯脾切除术或联合断流术会导致患者门静脉内血流速度显著下降, 进而出现涡流形成门静脉血栓。③手术损伤血管内膜。在手术过程中对血管内膜造成损伤后会暴露胶原纤维, 最终产生血栓[5]。④肝功能不全。肝硬化患者因为机体肝功能显著下降, 从而导致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝血因子水平显著降低, 使得机体血液处于高凝状态, 最终形成血栓。⑤血小板计数上升[6]。门静脉高压患者脾脏功能会受到影响, 骨髓代偿会增加血小板的产生量, 从而促进血栓形成[7]。
在该研究中, 观察组术后血小板计数均略高于对照组, 但两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明门静脉血栓的形成与血小板计数水平不相关。部分患者会出现血小板计数水平较高, 但并无血栓形成, 而部分患者血小板计数水平较低, 但却出现血栓现象。本研究中, 手术后观察组门静脉压力 (16.38±3.56) mm Hg和门静脉压力差 (8.41±4.07) mm Hg均显著优于对照组, 差异显著 (P<0.05) 。说明门静脉压力是手术后形成门静脉血栓的重要因素。其原因主要为在门静脉压力下降后会导致血流流速下降, 而手术时血管内膜会受到损伤, 导致胶原纤维被暴露, 使凝血系统被激活, 最终造成血栓。该研究中, 术后观察组血液流速 (8.7±3.5) cm/s低于对照组 (14.8±3.3) cm/s, 差异显著 (P<0.01) 。在殷强等[8]研究中, 门静脉高压症断流术后形成门静脉血栓患者的血液流速为 (8.5±2.1) cm/s, 显著低于未形成血栓患者的 (14.2±3.4) cm/s, 与该研究相类似。说明血液流速较低时导致门静脉血栓产生的重要因素。
综上所述, 在门静脉高压症断流术后发生门静脉血栓的原因与门静脉压力和血液流速具有显著相关性。
摘要：目的探究门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的相关因素。方法 整群选择该院2013年8月—2015年8月收治因为肝硬化门静脉高压症进行脾切除术患者184例, 根据术后是否形成门静脉血栓分为两组, 观察组32例为形成血栓者, 对照组152例为未形成血栓者。对比两组血小板、门静脉压力和血流速度情况。结果 观察组术后3d、7d和10 d的血小板数量分别为 (139.6±39.5) ×109/L、 (154.6±27.8) ×109/L和 (312.5±40.6) ×109/L, 与对照组相比差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后门静脉压力为 (16.38±3.56) mm Hg, 显著低于对照组的 (21.55±8.67) mm Hg, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后血液流速为 (8.7±3.5) cm/s, 显著低于对照组的 (14.8±3.3) cm/s, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 在门静脉高压症断流术后发生门静脉血栓的原因与门静脉压力和血液流速具有显著相关性。
关键词：门静脉高压症,门静脉血栓,断流术,因素
参考文献
[1]刘建诚, 曾渊平, 赖剑, 等.保留迷走神经选择性断流术加脾大部切除治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中华普通外科杂志, 2015, 30 (10) :770-773.
[2]周亚龙.基础代谢指数对肝癌合并门静脉高压症患者围手术期的影响[J].中国现代普通外科进展, 2015, 18 (8) :597-600.
[3]马晓昕.选择性断流术对门静脉高压症临床疗效及转归的影响[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊, 2015, 15 (38) :97, 99.
[4]张磊, 岳平, 宋晓静, 等.肝硬化门静脉高压患者行脾切除断流术后再出血危险因素分析[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31 (3) :396-399.
[5]李仓, 张启瑜, 孙克龙, 等.肝癌切除联合选择性减断流术在原发性肝癌合并中重度门静脉高压症中的应用[J].肝胆胰外科杂志, 2015, 27 (1) :5-8.
[6]杨耀鑫, 邱钧, 朱家胜.HIF-1α在门静脉高压症家兔胃壁中的表达及断流术对其影响[J].肝胆外科杂志, 2015, 23 (3) :229-232.
[7]申洪宇.改良Sugiura手术对门静脉高压症患者肝血流和VEGF的影响[J].中国实用医刊, 2014, 41 (4) :84-86.
门静脉高压症的名词解释 第2篇
1.脾大、脾功能亢进
充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征。
脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。有脾周围炎时脾脏可有触痛。门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进。脾脏的大小、活动度、质地与病程病因相关，如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。
2.腹腔积液
肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液，其量往往超过500毫升，多在1～4升，有时达5～6升以上，最多时可达30升。腹腔积液可突然或逐渐发生，前者常有诱因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速恶化，血浆白蛋白明显下降，去除诱因后，腹腔积液较易消除;后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，数月后腹腔积液持续增加，不易消除。腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的增多，腹胀加重，并有食欲不振、尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。
体征方面：直立时下腹饱满，仰卧时蛙状腹，脐至剑突距离增大，脐至耻骨联合距离缩短;腹壁可有妊娠样白纹，甚或紫纹;腹壁、下肢或全身性凹陷性水肿，甚或阴囊水肿;胸膝卧位叩诊可发现300毫升腹腔积液，如有移动浊音或波动感，腹腔积液已超过1000毫升，大量腹腔积液时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔积液。
3.门体侧支循环的形成
门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现，不仅是诊断门静脉高压的重要依据，而且具有重要的临床意义。
(1)出血 出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症。
(2)门体分流性脑病 有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。
(3)腹壁和脐周静脉曲张 腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。
4.门静脉高压性胃肠血管病
门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。根据其发病部位分为：
(1)门静脉高压性胃病 患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。目前被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊断依靠内镜检查。
(2)门静脉高压性肠病(PHC) 临床有门静脉高压的表现，常伴有下消化道急、慢性出血的潜在因素。弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低门静脉压力。
门静脉高压症的治疗方法
门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因。因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。治疗本症的原则：早期、持续和终身治疗。
1.一般治疗
门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。治疗包括：休息、饮食、病因治疗，支持治疗、护肝、降酶、退黄治疗等。
2.降低门静脉压的药物治疗
药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：血管收缩药物、血管扩张药物等。
3.内镜治疗
随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显着疗效，而且由于内镜治疗技术的不断发展，可有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂，且副作用小;再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，效果更好。
4.介入治疗
主要有：①经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS);②经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE);③经皮经肝门静脉栓塞术(PTO);④经回结肠静脉栓塞术(TIO);⑤脾动脉栓塞术;⑥经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO);⑦双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE);⑧经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。
5.三腔二囊管压迫止血法
是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大，紧急应用S-B管局部压迫止血，可起到较好的暂时疗效，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。
6.外科治疗
对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进。
门静脉高压症围术期护理体会 第3篇
【关键词】肝硬化；门静脉高压；大出血；护理
门静脉高压症是一种临床常见病，是肝硬化失代偿期的主要临床表现之一，其外科治疗是肝硬化治疗的重要组成部分。外科治疗的主要目的是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血[1]。我院自2008年12月至2010年12月共施行手术治疗门静脉高压症患者90例。在治疗过程中，通过对病情的细致观察和护理，有效减少了并发症的发生，取得了显著的治疗效果，促进了患者的康复，现将门静脉高压症围术期护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组90例门静脉高压症患者中，男58例，女32例。年龄16～70岁，平均年龄（38.6±17.7）岁。其中乙肝后肝硬化74例，丙肝后肝炎后肝硬化7例， 酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝硬化4例。所有患者均有呕血、黑便等上消化道出血史，临床表现为呕血、黑便、腹水、脾功能亢进等。其中合并胆囊结石和（或）慢性胆囊炎者12例 ，糖尿病史者26例。
1.2治疗方法 本组病例均手术治疗，其中急症手术15例，择期手术65例。行脾切除加贲门周围血管离断术62例，分流术8例，脾切除加断流联合分流20例。手术前行保肝治疗， 使肝功能Child分级达A或B级；术后继续行保肝治疗、应用抗菌药物，分流术者术后要应用低分子右旋糖酐等祛聚药物。
1.3随访 所有患者接受定期门诊随访，出现消化道出血或肝性脑病症状者随时就诊。随访内容包括肝功能、再出血、肝性脑病、腹水和食管胃底静脉曲张程度、门静脉高压性胃病、生存情况等。
2 结果
切口感染8例、腹腔内出血6例、肝性脑病5例、肺部感染3例、肝功能衰竭2例、急性门静脉血栓形成2例、粘连性肠梗阻1例、腹腔脓肿3例、胰瘘2例；术后死亡5例，其中3例在术后1周内因腹腔内出血致失血性休克死亡，急性肝功能衰竭死亡2例。本组82例患者术后随访6个月～2年，随访率93.1%，本组病人术后均有效地降低了门静脉压力，胃镜检查静脉曲张消失16例，改善61例，远期再出血5例。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1 术前准备 多数门脉高压症患者肝脏功能储备比较差，需要积极术前准备，以纠正患者全身病理情况，提高对手术的耐受能力[2]。合并腹水的患者可给予白蛋白、利尿药物、保肝药物等治疗，对有重度食管胃底静脉曲张的患者，可给生长抑素等药物降低门静脉压力， 防止食管胃底曲张静脉破裂引起上消化道大出血。术前可少量多次输红细胞、血浆以纠正患者贫血或凝血机制障碍。对于合并有糖尿病的患者，术前应制订糖尿病饮食计划，正确评估血糖控制情况，术前应用胰岛素控制血糖。有吸烟习惯的患者应劝其戒烟，指导患者床上排尿练习等。术前做好药敏试验、皮肤清洁、留置尿管、胃管。
3.1.2 心理护理 肝硬化、门脉高压症患者，一般病史较长，需要外科治疗的病人多有上消化道出血史，往往心情紧张、消沉，强烈要求手术治疗的同时又对手术有恐惧感，不了解手术的意外、风险和术后效果等，存在一些心理负担[3]。针对上述情况，护士应主动与病人交流和沟通，介绍病人的病情，手术治疗的方法及成功的病例，使病人有心理准备，打消顾虑和恐惧感，让患者有积极的态度配合手术。
3.2术后护理及术后并发症的护理
3.2.1术后护理 患者回病房后多采用平卧位或半卧位，根据医嘱给予吸氧、静脉输液，连接心电监护仪，监测脉搏、血压、呼吸和体温等生命体征，同时监测患者血氧饱和度，连接好腹腔引流管、尿管，向医生了解手术情况等。
3.2.2腹腔内大出血 门静脉高压症术后之再出血是术后主要并发症，其发生率为在10%～13%[4]，及时发现、及时诊断、及时处理是抢救腹腔内出血最有效的措施。因此，术后严密观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、尿量，持续心电监护，术后根据血压、脉搏及时调节输液速度；保持引流管通畅，密切观察引流液色泽、量、性状及速度的变化。如术后引流量>200ml/h，手触引流管有温热感，提示腹腔有活动性出血，应立即通知医生妥善处理，并准确记录单位时间内引流液的颜色和量[5]；对于生命体征不平稳而腹腔引流液不多时，应考虑有大量血凝块堵塞并结合全身情况做出正确判断，以免延误病情。
3.2.3 术后感染 门静脉高压症术后由于肝功能不良、免疫力下降、手术创伤大、腹水以及肠道细菌移位等容易并发感染，一般在术后3～5 d发生。①切口感染。为常见并发症之一，应加强局部换药或局部理疗。②肺部感染。由于手术采用全身麻醉，手术创伤大、术后疼痛等因素使呼吸活动受限，呼吸浅促，容易并发肺部感染。因此，术后应经常听诊肺部呼吸音，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽， 翻身、叩背，痰液黏稠时雾化吸入，同时加强口腔护理，保持口腔清洁。③膈下感染。由于左膈下脾窝积血、积液未经引流排出而导致感染。术后血压平稳6 h后取半卧位可有效加强引流预防膈下感染。
3.2.4肝功能衰竭与肝性脑病 部分患者术后出现肝性脑病，严重时出现急性肝功能衰竭。患者临床表现为兴奋易激动、幻听、幻视， 手足扑翼样震颤， 步态不稳等[6]，术后应严密观察患者有无嗜睡、烦躁、谵妄、视力模糊或复视、定向力障碍，性格和行为的改变、扑翼样震颤等肝性脑病的先兆表现。注意观察肝性脑病的诱因并予以排除，限制蛋白质的摄入、减少血氨来源与吸收。
3.2.5急性门静脉血栓形成 术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。
4讨论
对门静脉高压症患者，及时正确的围术期护理措施是保证手术成功的关键，做好围手术期的护理，可以减少或避免某些并发症的发生，提高了手术疗效，缩短了术后住院日，促进了患者的康复；出院后向患者说明饮食、休息与门脉高压发病有密切关系，避免劳累和较重的体力活动。禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血；告诉病人定时复诊。
参考文献：
[1] 杨镇.门静脉高压症外科治疗手术术式的選择与评价[J].临床外科杂志，2002， 10 （3）：132-133.
[2] 梁玉英，贾燕瑞，孟杰等.腔内支架成形术治疗肠系膜上动脉狭窄患者的护理[J].中国实用护理杂志， 2007， 23（6）： 38-39.
[3] 武桂平，王卫红，王志民.门脉高压症的围手术期护理[J].河南外科学杂志， 2005， 11（2）： 86-87.
[4] 王超，杨镇，韩娟，等.纤维蛋白封闭剂在晚期血吸虫病门静脉高压症手术治疗中的应用价值[J].中国普通外科杂志，2006，15（12）：893-896.
[5] 程静，章娟.腹腔双套管在肝叶切除手术后的应用和护理[J].护士进修杂志，2002，17（1）：58-59.
门静脉高压症术后 第4篇
1 临床资料
9例肝炎后肝硬变, 门静脉性高压症, 出血均在2 000 ml以上, 二次开腹6例, 早年1例渗血不止失血性休克死亡, 1例渗血纠正后以肝功能衰竭死亡, 其余7例经止血、降低门静脉压力、保肝等药物治疗而止血。
2 讨论
2.1 预防
目前认为断流术中大出血是受多方面因素影响的, 除手术者本身的差异外, 我们的研究发现有以下一些因素和术后腹腔大量渗血的发生有密切关系:门静脉高压症门奇断流术中大出血首先考虑与脾功能亢进程度相关, 本组病例发现血小板计数减少的程度对手术后患者再出血有显著影响;在门静脉高压状态下, 脾功能亢进与食管静脉曲张程度存在一致性;脾功能亢进越严重, 食管静脉曲张越显著, 其于断流术后压力越大, 越易于破裂出血或渗血。其次, 患者的肝功能状况, 肝功能不良是门静脉高压患者消化道出血的重要诱因。我们考虑肝功能分级, 包括各项反映肝功能的临床生化指标如转氨酶、白蛋白、血清胆红素、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病、营养状况等均和患者术后腹腔大量渗血有密切关系, 其中, 凝血酶原时间、腹水可能更重要。最后, 如腹水程度、凝血酶原时间、门静脉直径、门静脉压力、直接测量食管曲张静脉压力、门静脉血流量、血流速度等指标与出血有关, 但有待进一步研究。因此, 鉴于患者肝功能状况不良, 血小板数量低下会增加术后大出血、术后再出血的危险, 手术前应采用一系列方法改善患者肝功能, 尽量使肝功能Child分级达到B级以上, 对肝功能C级者, 手术必须慎重, 术前如果患者血小板极度低下 (<50109/L) , 在有条件的地方必须考虑成分输血输给一定量机采血小板。再次, 胃镜检查和超声测量的一些指标对术后腹腔大量渗血有一定的预见作用, 应于术前常规进行。最后, 一些药物具有降低门静脉压力的作用, 如用心得安等药物, 对术后腹腔出血、大量渗血可能会起到一定的效果, 有报道显示对于术后消化道再出血有预防作用。
2.2 常见术后腹腔大量渗血原因与对策
大多数手术难度大, 创面大, 贲门食管周围、膈肌角附近不易暴露, 易损伤而渗血;也有术中发现胆囊及肝十二指肠韧带周围有大量侧支血管, 有的形成包绕胆囊的血管网, 胆总管的滋养血管明显增粗迂曲, 直径有的大于1 cm[1]。术前准备不充分, 没有有效改善肝功能及减低门静脉压力, 术中对局部血管曲张程度认识和处理不仔细, 易于造成术中出血或术后大量渗血。
手术操作粗暴也是导致大量出血的重要原因, 由于患者胆管及胃冠状静脉周围侧支静脉多而壁薄, 粗暴分离易于造成难于控制的出血, 大块的结扎易于造成渗血, 这种出血没有明确的出血点, 分离面处处渗血, 电凝效果差, 再做结扎又很困难, 出血量很大[2]。
因此, 必须手术者, 围术期准备非常重要, 应有效改善肝功能及凝血功能, 降低门静脉压力, 避免急于手术, 加大抗感染力度。手术时做到解剖熟悉, 操作耐心仔细, 所有曲张血管均仔细分离结扎, 对后腹膜的出血点仔细缝扎。
对于术中或术后已发生的大出血或渗血不止的处理:通常对胆囊床、肝门部及贲门左右渗血可用电凝、氩气刀、超声刀及热盐水纱布压迫止血, 止血纱布、明胶海绵和凝血酶制剂也是较好的止血媒介。对这些部位的渗血采用过多的缝扎止血, 可能导致组织更大的损伤, 并可造成更加棘手的出血, 采用机采血小板、冷沉淀、凝血因子等药物可降低病死率, 出血或渗血量超过1 000 ml即须1∶1使用浓红和冰冻血浆或全血, 可达到较好的效果;绷带填塞止血在万不得已时应用可起到一定作用。
另外, 掌握不严的附加手术有时也会导致严重的后果, 有研究显示, 门静脉高压症严重脾亢合并胆囊结石而行同期胆囊切除手术可能更易于大出血, 因胆管周围有大量侧支静脉曲张, 静脉压力高且壁薄, 术中易损伤而出血[3]。加之此类患者肝脏功能差, 往往又合并脾功能亢进, 凝血功能降低, 所以就会出现出血不止;这种情况选择同期手术 (风险大, 技术水平要求高) 还是分期做 (较保险, 但Ⅱ期可能手术难度更大) , 富有争议, 影响因素也很多, 故须慎重对待。手术时机与手术方式可根据患者的具体情况而定, 即“个体化”治疗。
值得注意的是, 门静脉高压症合并其他疾患如胃癌、结直肠癌及后腹膜肿瘤, 凝血功能的处理十分重要, 常遇到渗血不止的困难局面。
参考文献
[1]孟翔凌, 徐阿曼, 高山城, 等.肝内胆管结石合并肝硬化门脉高压症的手术治疗[J].腹部外科, 2003, 16 (5) :311～312
[2]曲波, 黄和生.门脉高压症断流术后再出血相关因素的Logistic多元回归分析[J].医师进修杂志, 2001, 24 (5) :35～36
门静脉高压症术后 第5篇
【关键词】门静脉高压症；断流脾切除；术后；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0225-02
脾脏是易受损的一个脏器，它具有滤血、毁血、免疫调节、抗肿瘤等多种功能，特别是有强大的免疫功能。外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血，解除脾功能亢进有效的手术方式[1]。我科从2012年01月----07月共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，均行择期脾切除术，术前术后护理取得了一定的经验。现报告如下。
1 临床资料
2012年01月～2012年07月，我科共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，男31例，女9例，年龄18---56岁，平均34岁。手术方式为单纯脾切除11例，贲门周围血管离断加脾切除29例，10例在全麻加硬麻外麻醉下完成手术，其他在硬麻外麻醉下完成
2 护理方法
2.1 术前护理 患者入科后，接诊护士稳、准、快地将患者送至病床，协助医师完善各项检查，给予保肝治疗和日常生活护理。各项检查结果一旦符合手术指征，立即择期手术，做好各种术前检查及术前准备、配血并做好输血准备，及时送手术室。 。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 精心护理、严密观察BP、P、R、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防褥疮的发生。保护好各种留置导管，防止脱落、折叠和感染，认真记录出入量，有异常及时报告医师。
2.2.2 加强各项基础护理 保持皮肤清洁，床单整洁干燥，做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮，并给予饮食指导。
2.2.3 引流管的护理 脾切除术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，常规护理术后引流管接好无菌引流袋，同侧引流管连接到同侧，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，术后早期密切观察各种引流管引流液的颜色及引流量，及时准确记录24h引流量。如腹腔引流物为血性液体，颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血，应立即通知医师及时抢救。
2.2.4 留置导尿护理 要保持尿道口和会阴部清洁，用0.5%的碘伏〔2〕消毒尿道口及尿管近端，每周两次，清洁会阴每日两次，大便污染时及时清洁、消毒，每日更换尿袋一次。
2.2.5 切口護理 注意观察伤口是否干燥，有无渗血渗液。切口敷料有渗血渗液情况，及时通知医生给予处理。
2.2.6 疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者的注意力，有时能缓解患者疼痛。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱，适当应用镇痛措施，如使用止痛泵等。
2.2.7 休息 脾切除术后应绝对卧床休息半月，避免不必要的活动。故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能。并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。
2.3 并发症的护理
2.3.1腹腔内大出血 腹腔内大出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，绝大部分的腹腔内大出血发生于术后24 h之内[3]。护理措施：（1）术前充分准备尽可能地改善患者的肝功能和凝血状态.（2）生命体征的监测。术后对患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度进行持续监护2天，持续吸氧2天，以提高肝细胞的氧供。（3）严密观察膈下引流管引流出液体的量、颜色和性质。同时应重视患者的主诉，观察腹部有无压痛。保持引流管通畅和观察引流液的性质是预防断流脾切除术后大出血的护理重点。
2.3.2 感染性并发症 脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿等。术前积极改善一般状况、增强其抗感染能力并适当预防用抗生素，术中严格止血，术后应定时翻身、拍背、有效咳嗽、咯痰及深呼吸，术后更换引流袋应严格无菌操作，术后3～5天应密切观察体温的变化。若出现感染迹象及时报告医生，必要时配合医生作对症处理。
2.3.3 急性门静脉血栓形成 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，要求护理人员不仅掌握常规护理，更要了解术后并发症的发病机制和临床表现， 及早观察血常规的各项指标，在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化，并综合其他检查及时报告医生，使疾病能在发生后尽早溶栓治疗，提高疗效，提高护理质量。
2.3.4 大量腹水 患者术前有腹水史、肝功能差、白蛋白低，加之术中出血量多致使肝功能损害加重，可引起术后不易控制的顽固性腹水。 术前、术后要选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。定时测量腹围，术后湿的敷料需及时更换，延长拆线时间，腹带不能太松，以防感染和切口裂开。
3 心里护理
术前给患者介绍有关疾病知识， 脾切除的优势和护理经验，消除患者对手术的恐惧和紧张感，增强战胜疾病的信心[1]。做好患者及家属的心里护理， 安慰患者及家属的情绪，以取得配合。术后患者麻醉清醒后及时开展心理护理 患者对手术过程毫不知情，容易产生担心、焦虑等一系列的心理反应。在护理中，要善于和患者交谈，利用沟通技巧，对其进行心理疏导，提高应对能力和患者的承受能力，使患者一直处于最佳治疗状态。
4 健康指导
出院后要注意休息。定期复诊，加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。
参考文献：
[1] 李文淑，孙艳玲，潘登，等.肝硬化门静脉高压症232例手术治疗的临床与病理研究[J] .解放军医学杂志，2004，29，（7）：639..
[2] 雷志荣，张文娟，孙秀英，等. QC小组在改进留置导尿护理中的作用[J] .中国实护理杂志，2004，20（2B）：48.
门静脉高压症术后 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2011年3月我院收治肝硬化门静脉高压症并手术治疗病例320例,纳入研究120例,其中,男79例,女41例;年龄17～70岁,平均(45.7±12.8)岁。
1.1.1 纳入标准
(1)经临床确诊的肝硬化、门静脉高压症。(2)行单纯脾切除和/或联合其他术式如食管曲张静脉套扎、贲门周围血管离断术等。(3)术前及术后2周内定期行门静脉彩超检查,病例资料中具备各项观察指标。
1.1.2 分组
根据应用低分子右旋糖苷、川芎嗪或丹参、潘生丁和肠溶阿司匹林等祛聚药及低分子肝素等抗凝药物的情况分为A、B、C组。A组(56例):常规处理,未行祛聚与抗凝治疗。B组(33例):在血小板大于300×109/L时行祛聚治疗,在血小板大于500×109/L时,加抗凝药物治疗。C组(23例):术后早期(3～5 d)行祛聚治疗,在血小板大于300×109/L时,加抗凝药物治疗。三组病例的年龄、性别、术前肝功能ChildPugh分级、术前门静脉直径、脾静脉直径、脾脏大小、瘀血指数等均无统计学差异(均P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
抗凝治疗:使用凝血酶抑制剂降低血液凝血状态。抗凝药物及用法:低分子肝素0.4 ml脐周皮下注射,每日1次。华法令20 mg口服,每日3次。祛聚治疗:使用抗血小板药物降低血小板聚集性,从而降低血液的黏稠度。祛聚药物及用法:潘生丁50 mg口服,每日3次;肠溶阿司匹林150 mg口服,每日3次;低分子右旋糖苷500 ml、川芎嗪160 mg静脉用药,每日1次。
1.3 评价指标
门静脉血栓发生率以术后2周彩超为依据,对超声影像学检查提示门静脉主干、右前支、右后支、左支横部、左支矢状部、脾静脉、肠系膜上静脉近端及远端存在血栓声学改变特征者,即确定其术后并发门静脉血栓形成。计算血栓发生率。术后腹腔引流量:术后平均引流管放置时间、引流液总量。凝血功能测定:凝血酶原延长时间。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 11.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后2周内A组、B组和C组发生PVT的例数分别为26例、12例和2例,发生率分别为43.3%、34.3%和8.0%。A组和B组的门静脉血栓形成发生率无统计学差异(χ2=0.003,P=0.960),C组的门静脉血栓形成发生率明显低于A组(χ2=5.082,P=0.024)和B组(χ2=4.856,P=0.028)。术后3组病例引流管平均放置时间、引流液总量、术后第7天凝血酶原延长时间无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
肝硬化门静脉高压症病例,由于肝功能有损害,凝血机制多发生障碍。文献报道,肝病病例发生出血倾向者约为15%。病例于术前即可能存在潜在性的血浆纤维系统功能障碍,术前如未予治疗及纠正,术中或术后发生纤溶亢进的可能性极大,甚至会引起术野难以控制的出血或广泛渗血,导致肝功能衰竭、死亡。因此,以往在门静脉高压症围手术期均大量使用止血药物,试图改善患者凝血功能,减少出血,除非有足够的临床证据证实并发门静脉血栓形成,否则极少使用抗凝祛聚药物。近年来研究表明,肝硬化门静脉高压症病例术后抗凝还是止血的选择与凝血机制及门静脉血液流变学的变化密切相关[1,2],这种体循环与门静脉循环中血液出凝血状态的矛盾性,尚未被充分认识,如果盲目过多使用促血小板凝集、促血栓形成的止血药物,可增加形成门静脉血栓的可能性。
PVT使肝脏的血液灌注减少,导致肝功能进一步恶化甚至肝功能衰竭;由于门静脉血流回流受阻,使门静脉系统压力增高,继而产生难治性腹水,严重时引起食道胃底曲张静脉破裂出血[3,4]。PVT一旦形成,且未能及时发现,血栓将很快机化,很难通过药物进行溶栓。因此,早期预防门静脉高压症术后门静脉血栓形成显得尤为重要。
但是,大多数医生由于惧怕术后创面出血及消化道出血,往往不能“早期、及时”使用抗凝、袪聚药物。只有当血小板回升至一定数量级是才敢使用抗凝、袪聚药物[5]。但在研究中,B组病例就是根据血小板的数量决定是否使用抗凝、袪聚药物,虽然PVT的发生率较未进行抗凝、祛凝治疗的A组低,但是这种差异无统计学意义。这是因为门静脉高压症术后PVT的发生不单单与血小板的数量有关,还与血小板的功能、门静脉系统的血流动力学特点等多因素有关。因此,为了更好地预防门静脉高压症术后PVT的发生,笔者采取了早期(术后3～5 d)便应用抗凝、袪聚药物的措施。本实验结果显示,这不仅能明显降低肝硬化门静脉高压症术后PVT的发生率,且不会导致腹腔手术创面出血、引流量增加等并发症风险增加。
综上所述,笔者认为,早期应用抗凝、祛聚药物能有效预防肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓的形成,值得临床推广应用。
摘要：目的:对门静脉高压症术后门静脉血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)的预防性治疗进行回顾性对比研究,探讨术后预防性抗凝、祛聚治疗的最佳时机。方法:2006年3月～2011年3月我院收治的肝硬化门静脉高压症并手术治疗病例320例,纳入研究者120例。根据低分子肝素等抗凝药及潘生丁、低分子右旋糖酐、川芎嗪等祛聚药的应用情况将120例分为三组,其中,A组60例,术后未用抗凝、祛聚药;B组35例,在血小板>300×109/L时行祛聚治疗,在血小板>500×109/L时,加用抗凝药物治疗;C组25例,早期(术后3～5 d)行祛聚治疗,在血小板>300×109/L时,加抗凝药物治疗。统计各组的PVT发生率及腹腔出血、消化道出血等并发症的发生率。结果:术后2周内A组、B组和C组发生PVT的例数分别为26例、12例和2例,发生率分别为43.3%、34.3%和8.0%。A组和B组的门静脉血栓形成发生率无统计学差异(χ2=0.003,P=0.960),C组的门静脉血栓形成发生率明显低于A组(χ2=5.082,P=0.024)和B组(χ2=4.856,P=0.028)。术后3组病例引流管平均放置时间、引流液总量、术后第7天凝血酶原延长时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:术后早期应用抗凝、祛聚药物能有效预防门静脉血栓形成。
关键词：肝硬化,门静脉高压,脾切除术,血栓形成
参考文献
[1]邓美海,邓鹏,刘波,等.D-二聚体对门静脉高压症术后门静脉血栓形成的早期预测价值[J].中华实验外科杂志,2006,23(11):1293-1295.
[2]王茂春,李澍,朱继业,等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志,2004,42(5):269-271.
[3]Fredenburgh JC,Anderson JAM,Weitz JI.Antithrombin-independentanticoagulation by hypersulfated low-molecular-weight heparin[J].Trends in Cardiovascular Medicine,2002,12(7):1738-1741.
[4]Pietrabissa A,Moretto C,Antonelli G,et al.Thrombosis in the portalvenous system after elective laparoscopic splenectom y[J].Surg Endosc,2004,27(5):156-157.
门静脉高压症术后 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我科2014年1月~2016年1月住院的门脉高压症行FTS治疗方案的21例病例资料(FTS组),同时收集2008年1月~2014年1月在我科住院的门脉高压症采取传统治疗方案的25例病例资料(对照组),收集两组患者的年龄、性别、BMI、病因情况、ASA分级、Child-Pugh分级、食管胃底将脉曲张程度分级(由胃镜判定)、血小板(platelet,PLT)水平、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)水平及D-二聚体水平等资料,研究经医院医学伦理委员会批准,患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 FTS组
术前:①术前宣教:告知患者治疗方式及疗程,详细介绍FTS的治疗理念。②术前通过理疗、吹气球等方式锻炼肺功能。术前纠正低蛋白血症及凝血功能紊乱(肠内营养、静脉输注白蛋白及血浆等)。③术前6 h禁食,术前2 h禁饮。④术前不常规置胃管及尿管,不常规肠道准备。术中:①采取全麻加硬膜外联合麻醉(T7~T8),减少全身用药。②术中注意保暖,控制室温25℃左右,输入保温的盐水(减少液体输入),冲洗腹腔时也用保温盐水。③手术方式采用腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术。④术中根据需要可临时留置胃管及尿管,手术结束时拔除胃管和尿管。⑤术中使用超声刀和可吸收夹分离血管及韧带。⑥术中预防性应用抗生素。术后:①改良术后镇痛方式:在硬膜外麻醉管留置镇痛泵48 h。②手术后6 h即开始肠内营养(先流质饮食,根据患者耐受情况过渡正常饮食)。术后第一天开始下床缓慢活动。③禁用止血药物,且在术后12 h内开始皮下注射低分子肝素钙[葛兰素史克(中国)投资有限公司,国药准字J20130168,4200IU,每天1次],1周后改口服阿司匹林(湖南新汇制药股份有限公司,国药准字H43021756,100 mg),持续30 d,使国际标准化比值(INR)维持在1.25~1.50之间,出现活动性出血时马上停药并对症治疗。
1.2.2 对照组
术前与FTS组一样纠正低蛋白血症、凝血功能紊乱。术前l d常规清洁灌肠、常规留置尿管及胃管;手术方法:采用标准的开腹脾切除+贲门周围血管离断术;术后3 d左右拔除尿管;肛门排气后拔除胃管并开始进食;禁用止血药物,术后不常规抗凝治疗,术后PLT值若>800×1012/L,则给予阿司匹林口服,同样使INR维持在1.25~1.50之间,出现活动性出血时马上停药并对症治疗。
1.3 观察指标
详细观察术后3 d内腹腔引流管的引流量及颜色,判断时候腹腔出血。术后第1、3、7天复查血常规及凝血功能。术后第7、14、30天复查腹部彩超以发现PVST,如发现则判定血栓位置(主干或分支),超声诊断标准:血管官腔内低回声或等回声区,血流图显示充盈缺损或无血流通过。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后凝血酶原时间(PT)、血小板(PLT)及D-二聚体水平、门静脉系统血栓发生率、住院时间等资料。
1.4 统计学方法
数据采用统计学软件SPSS 19.0行t检验,数据用均数±标准差(±s),α=0.05,双侧检验。计量资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前一般情况分析
两组病例入院时的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
2.2 术中术后结果
FTS组患者的平均手术时间略长于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。FTS组术中失血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。对照组1例出现术中失血>550 m L,术中输入血浆200 m L,红细胞2 U后平稳完成手术。通过监测PLT及凝血功能,本研究发现两组患者PLT水平、PT时间比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后D-二聚体水平均不断升高,术后第1天两组比较差异无统计学意义(P>0.05),但术后第3、7天两组患者D-二聚体水平比较差异有统计学意义(P<0.01),同时FTS组在术后PVST发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组出现1例术后腹腔活动性出血,经积极止血、输注血浆凝血因子等措施后停止,后痊愈出院;FTS组无出血病例。FTS组术后肛门排气时间及住院时间方面均明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者术中及术后资料比较情况见表2。术后发生PVST的患者均进行抗凝、溶栓治疗,方案为:尿激酶(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H44022742),每天20万U静脉注射;低分子肝素钙,每12小时4200 U皮下注射,持续7 d,复查彩超示血栓消失或明显缩小,血栓缩小者改口服华法林(齐鲁制药有限公司,国药准字H44022742)继续治疗,直至血栓完全溶解。
注:ASA:美国麻醉医师协会;FTS:快速康复外科;PLT:血小板;PT:凝血酶原时间
注:FTS:快速康复外科;PVST:门静脉系统血栓;PLT:血小板;PT:血小板
3 讨论
在中国,乙肝病毒感染是一个十分严重的健康问题,成人感染率仍很高,为8.5%~10.5%[12,13]。而其中,大部分慢性乙肝患者将发展成肝硬化并出现门脉高压症。对于这些患者,肝移植是最好的治疗手段,然而由于供肝的严重短缺以及相对较大的风险,肝移植在我国开展的相对缓慢[14]。目前来说,脾切除+贲门周围血管离断术仍是我国治疗肝硬化并门脉高压症尤其是发生过食管静脉曲张破裂出血患者的主要手段。作为该术式的一个严重且可能危及生命的并发症,PVST在不断地加深认识,抗凝、溶栓等手段的不断改善,以及后发病及病死率有所下降,但仍是普外科医生的术后关注点,PVST可增加肝硬化患者的死亡率[15],因此预防PVST的发生发展应作为临床医生的重中之重,从“源头”上阻止PVST发生应是最好的治疗手段。
近些年,FTS理念也在不断尝试于门脉高压症的围术期管理[3],腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术也加入到FTS阵营,为促进术后快速康复提供了更多的技术基础[14,15,16]。我科自2007年开始践行FTS理念,到2014年开始开展腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术并将FTS应用于门脉高压症手术患者中,并与之前未实行FTS的门脉高压症患者进行对比分析,从结果可以看出,本研究既得出了FTS优于传统理念的一些结果,如术后肛门排气时间及住院时间的缩短;又得出了FTS可有效预防PVST的统计学结果,虽然样本量不是很大,但却在一定程度上提示在FTS在预防血栓的作用,这与同行发表的预防血栓结果有相似之处[17]。从凝血功能看,PT在两组间没有差异,D-二聚体在两组间于术后第3天和第7天开始出现差异,而两组PVST亦有差异,这与李大伟[18]得出的D-二聚体作为PVST的预测因素结果一致。笔者结合国内外最新研究分析FTS在PVST防治方面有如下优势:①减少胃管留置并早期进食可促进胃肠道功能恢复,减少肠道血液瘀滞,进而减少PVST形成的条件[19]。②早期镇痛便于患者早期活动,而早期活动既可加速新陈代谢、促进胃肠蠕动、增进营养,又可促进血液循环,减少全身凝血系统紊乱可能,因而可能减少PVST发生[20,21]。③由于低体温可降低酶促活性的凝血因子,减少PLT的数量并削弱其功能,使纤维蛋白原增加,进而增加血液黏滞度,导致广泛微血栓的出现,因此低体温也可能导致PVST发生[22,23]。而我科在FTS组采取积极的围术期保温措施在很大程度上也减少了PVST的发生,因为FTS组各种保温措施在一定程度上减少了对凝血功能的损害。④微创手术由于创伤小、失血少,可以显著降低术中输血及手术应激对凝血功能的影响,减少凝血功能紊乱的发生,进而减少静脉血栓的发生[19]。⑤FTS组患者在术后早期常规进行低分子肝素抗凝治疗,取得了令人满意的降低PVST的效果,这与一些研究结果[24,25]一致,结合本研究和国内外研究结果,笔者建议在严密监视出血和凝血功能的情况下于术后早期常规使用低分子肝素抗凝,多项措施共同预防PVST的发生,一旦发生应立即进行抗凝和溶栓治疗,降低PVST带来的病死率,促进患者康复。
综上所述,FTS在预防门脉高压症术后PVST方面是安全有效的,FTS可减少PVST发生,促进患者快速康复出院,值得推广。
摘要：目的 评价快速康复外科(FTS)理念在门脉高压症术后门静脉系统血栓(PVST)预防的应用价值。方法 回顾性分析株洲市中心医院肝胆外科2014年1月2016年1月应用FTS理念治疗的21例门脉高压症手术患者临床资料(FTS组),同时与2008年1月2014年1月采取传统理念治疗的25例门静脉高压症患者的临床数据进行统计分析(对照组),收集两组患者的年龄、性别、BMI、病因情况、ASA分级、Child-Pugh分级、食管胃底将脉曲张程度分级、术前血小板水平、凝血酶原时间水平及D-二聚体水平、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血小板水平、凝血酶原时间及D-二聚体水平、PVST发生率、住院时间等资料。结果 FTS组在术中失血量、术后肛门排气时间、住院时间方面明显优于对照组(P<0.01)。在术后PVST发生率,术后3、7 d时的D-二聚体水平方面,FTS组低于对照组(P<0.05)。结论 FTS在预防门脉高压症术后PVST方面是安全有效的,FTS可减少PVST发生,促进患者快速康复出院,值得推广。
超声造影评价门静脉高压症 第8篇
1 资料与方法
1.1研究对象
选取中国医科大学附属盛京医院2012年12月—2014年11月经临床证实为门静脉高压症的37例患者作为观察组,其中男24例,女13例;年龄22~62岁,平均(47.75±8.76)岁;经临床证实肝炎型肝硬化门静脉高压症31例,酒精性肝硬化门静脉高压症4例,特发性门静脉高压症2例;观察组患者均通过生物化学检验确诊,按Child-Pugh分级法[4]分为A级肝硬化31例,B级肝硬化5例,C级肝硬化1例。同期选取29例非门静脉高压症患者作为对照组,其中男20例,女9例;年龄26~65岁,平均(44.20±10.09)岁;经手术及病理结果证实胆囊息肉12例,肝血管瘤8例,非均质脂肪肝6例,肝孤立性坏死结节3例。本研究经本院医学伦理委员会批准,所有患者于检查前均签署知情同意书,之后均行常规超声及超声造影检查。观察组与对照组患者年龄及性别差异均无统计学意义(t=1.528、χ2=0.123,P>0.05),具有可比性。
1.2仪器与方法
采用Philips i U22实时CEUS功能的超声诊断仪,超宽频带凸阵C5-2探头,频率为3.5 MHz。所有患者均于检查前7~10 h禁食,检查时取仰卧位。采用二维超声观察肝脏及脾脏的大小、肝缘是否变钝、内部回声情况,测量脾脏厚度及长径、门静脉内径(portal vein diameter,PVD)及脾静脉内径(splenic vein diameter,SVD)。采用彩色多普勒超声测定门静脉血流速度(portal vein flow velocity,PVV)、脾静脉血流速度(splenic vein flow velocity,SVV)、肝动脉阻力指数(hepatic artery resistance index,HARI),以上参数均测量3次取平均值。由同1名医师完成CEUS检查,选取可以同时显示第一肝门和右肝静脉的最佳切面,固定探头后转换至双幅造影模式,抽取造影剂声诺维(Sono Vue)同时加入5 ml生理盐水形成混合液1.2 ml,将混合液充分振荡摇匀后经肘静脉快速注入,在注入造影剂的同时启动计时装置并同步存储原始动态图像,嘱患者保持平稳呼吸,观察造影剂进入肝脏至退出的过程,记录1 min 30 s,操作完成后将图像刻录到光盘上进行脱机分析。
1.3图像后处理
由1名主任医师和1名住院医师分析图像,打开仪器自带的QLAB软件,选取5 mm2感兴趣区(ROI)分别置于肝动脉、门静脉及肝右静脉,获得相应时间-强度曲线,记录肝动脉开始显影时间(hepatic artery arrival time,HAAT)、门静脉开始显影时间(portal vein arrival time,PVAT)及肝静脉开始显影时间(hepatic vein arrival time,HVAT),根据公式(1)、(2)、(3)分别计算肝动静脉渡越时间(hepatic artery to hepatic vein transit time,HA-VTT)、门静脉肝静脉渡越时间(portal vein to hepatic vein transit time,PV-HVTT)、肝动脉门静脉渡过时间(hepatic artery to portal vein transit time,HA-PVTT),比较两组各超声参数的差异。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0软件,两组性别比较采用χ2检验,两组年龄、常规超声及CEUS参数、肝功能Child-Pugh分级比较均采用两独立样本t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1常规超声结果
观察组脾脏厚度、脾脏长径、PVD、SVD、HARI均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组PVV、SVV低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:PVD :门静脉内径;SVD :脾静脉内径;PVV :门静脉血流速度;SVV :脾静脉血流速度;HARI :肝动脉阻力指数
2.2肝功能Child-Pugh不同分级门静脉主干内径比较
肝功能A级患者门静脉主干内径为(1.46±0.05)cm,B级为(1.31±0.11)cm,C级为1.68 cm。B级门静脉主干内径与A级比较差异有统计学意义(t=-3.137,P<0.05),C级门静脉主干内径与A级、B级比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 CEUS结果
观察组HVAT、HA-VTT及PV-HVTT较对照组明显缩短,HA-PVTT较对照组明显延长,差异有统计学意义(P<0.05);观察组HAAT、PVAT与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2及图1、2。
注:CEUS :超声造影;HAAT :肝动脉开始显影时间;PVAT :门静脉开始显影时间;HVAT :肝静脉开始显影时间;HA-VTT :肝动静脉渡越时间;PV-HVTT :门静脉肝静脉渡越时间;HA-PVTT :肝动脉门静脉渡过时间
图1男,54岁,胆囊息肉。红色、蓝色、黄色曲线分别为肝动脉、门静脉及肝静脉时间-强度曲线,HAAT=2 1.4 7 s,P VAT=2 4.3 6 s,HVAT=3 4.2 4 s,HA-VTT=12.77 s,PV-HVTT=9.88 s,HA-PVTT=2.89 s
图2男,60岁,肝炎型肝硬化门静脉高压症。红色、蓝色、黄色曲线分别为肝动脉、门静脉及肝静脉时间-强度曲线,HAAT=10.36 s,PVAT=17.05 s,HVAT=14.25 s,HA-VTT=3.89 s,PV-HVTT=-2.80 s,HA-PVTT=6.69 s
3 讨论
3.1常规超声评价门静脉高压症的价值
肝硬化发展到晚期形成门静脉高压时会发生全身血流动力学异常变化,病死率较高,多数患者预后较差,因此早期发现并治疗对于患者的预后有很大的影响。目前临床上诊断肝硬化门静脉高压的方法很多,超声检查因其无辐射、价格低、诊断迅速、准确等优点越来越被临床认可[5]。常规超声作为术前诊断门静脉高压症的必要项目,主要是通过观察肝脏及脾脏的外部形态、内部结构(回声、血管内径及血流情况)等来反映肝硬化程度[6]。本研究两组患者年龄、性别差异均无统计学意义;观察组脾厚度、脾长径、PVD、SVD、HARI较对照组明显增大,而PVV、SVV较对照组减低,原因可能是当肝硬化门静脉高压形成后,入肝血管的压力迅速上升,脾静脉内血液流入门静脉时发生阻碍,HARI增高,PVD及SVD增宽,脾脏发生淤血性肿大,同时,由于门静脉阻力增加,PVV明显降低,这一研究结果与文献[7,8,9]结果一致。
在临床中常常应用Child-Pugh分级反映肝脏损伤程度和肝脏代偿能力的现状,Child-Pugh分级诊断标准主要包括胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病[10]。本研究显示Child-Pugh A级和B级患者的门静脉主干内径随肝功能损伤的加重而增宽,而Child-Pugh B级患者门静脉主干内径与A级比较差异有统计学意义,提示肝功能分级与门静脉主干内径相关,肝功能分级越差,门静脉主干内径越宽,当肝硬化患者门静脉内径增宽时,临床应给予重视并及时采取防治。Child-Pugh C级患者与Child-Pugh A级、B级患者比较无显著差异,可能是由于C级患者例数较少,导致结果存在一定的误差。
3.2 CEUS评价门静脉高压症的原理
CEUS不受气体、图像质量等因素的影响,可以更客观、清晰、连续实时地反映肝内血流灌注情况,其主要是通过周围静脉注入的微泡来增强血液内的回声信号,从而更清晰地显示微细血管的血流灌注情况[11,12]。
1999年,Albrecht等[13]首先提出了利用CEUS剂测定肝静脉显影时间来诊断肝硬化,于造影后通过裸眼观察微泡进入血管的情况,记录显影时间[14]。本研究采用Philips i U22内置的QLAB软件进行脱机分析,分析时将5 mm2ROI分别置于肝动脉、门静脉和肝静脉血管上,然后采用拟合曲线方式将图像输出进行分析。5 mm2正方形模式较其他模式大小固定,而且不受主观因素影响,图像的拟合可以使图像显示更加清晰、美观,提示应用QLAB软件进行分析获得的时间-强度曲线可以更加客观、准确地反映血管灌注显影的时间。
3.3 CEUS评价门静脉高压症肝内血流灌注
本研究显示,观察组HVAT和HA-VTT较对照组明显缩短,而HA-PVTT较对照组明显延长,与张超学等[15]和陈敏等[16]的研究结果一致。通常门静脉和肝动脉的血流分布比例是恒定的,但是当发生门静脉高压症时,两者的灌注比例会发生变化,肝内门静脉灌注减少,肝动脉的灌注增加,导致造影剂到达门静脉的时间延迟,到达肝动脉的时间缩短,因此本研究观察组HA-PVTT较对照组明显延长。
Zhang等[14]对25例门静脉高压症患者和6例非门静脉高压症患者进行对比发现,门静脉高压症患者较非门静脉高压症患者HVAT和HA-VTT明显缩短,HA-PVTT明显延长。此外,本研究还发现门静脉高压症患者PV-HVTT较对照组患者明显缩短。可能是当肝硬化门静脉高压形成时,肝内形成广泛增生的纤维组织及假小叶,血液很难进入被压迫的肝血窦,肝内的阻力明显升高[17],同时也会发生肝内血管间隙变窄,管径增宽,血流量增加,随着病情进一步发展,肝脏的血管系统发生紊乱,肝内出现肝动脉- 肝静脉短路分流和门静脉- 肝静脉短路分流等一些异常吻合支血流,使微泡很快进入门静脉- 肝静脉系统内,渡越时间也明显缩短[13,14,18]。此外,肝硬化门静脉高压时全身血流持续高速循环状态也是其原因之一[19],表明HVAT、HA-VTT、HA-PVTT、PV-HVTT在门静脉高压症的诊断中有重要的意义。
3.4本研究的特点及局限性
本研究应用常规超声及CEUS两种方法测量门静脉高压症相关参数的变化,不同于以往单从一个技术的评估,能够更客观、详细、准确、全面地评价门静脉高压症患者肝内血流灌注的变化情况;本研究还对不同Child-Pugh分级与门静脉内径之间的关系进行分析,以及造影后对各血管应用QLAB软件进行分析可以更好地为临床提供更多诊断依据。
本研究的局限性在于操作CEUS的过程时间较长及患者自主呼吸的影响,保持同一个超声切面不变较困难;肝硬化较重患者肝脏萎缩变小、血管变细,导致分析图像时有一定难度;未对不同Child-Pugh分级患者与CEUS参数进行比较,需今后补充病例数进一步研究。
门静脉高压症择期手术的选择 第9篇
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例,男20例,女4例。平均42.7岁。肝功能Child A级6例,B级10例,C级8例。术前食管钡餐或纤维内镜检查均显示中等或重度食管静脉曲张。B超检测门静脉宽度1.4~2.3 cm。肝炎后肝硬变21例,门静脉性肝硬变2例。24例均有出血史,其中13例有反复出血史。
1.2 手术方法
急症手术14例,均行断流术。择期手术10例,其中断流术6例,断流加脾肾静脉分流4例。分流的吻合口径0.8~1.2 cm。
2 结果
择期手术10例,无手术死亡。急症断流术14例,死亡2例。择期手术10例,其中断流术6例,断流加分流术4例,无手术死亡。术后随访20例,手术10个月后再出血3例,均为单纯断流术者。吞钡和胃镜检查,食管静脉曲张消失或基本消失者18例,好转4例。肝功能分级好转7例,无变化12例,加重1例。术后B超观察门静脉宽为0.9~1.6 cm,平均比术前缩小0.4~0.6 cm。术后3年死于肝功能衰竭1例,无肝性脑病发生。
3 讨论
门静脉高压症的外科治疗有多种手术术式,主要分为分流术、断流术和肝移植三大类。这些术式均各自有其理论根据、应用范围和适应证,都曾经或目前仍继续在外科临床被普遍采用。评价手术术式的优缺点主要是根据其有效性、合理性、安全性和实用性。只要能够达到即刻止血率高、复发出血率低、近远期存活率高、术后有较好的生存质量,而且手术创伤不太大,操作相对容易,这种术式就是最佳术式,就容易被普及推广。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同,故根据PHT患者的个体特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。
3.1 肝功能与术式选择
肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力[2]。一般而言肝功能为ChildPugh A、B级者手术风险较小,手术病死率小于15%,术式选择的自由度较大;C级患者手术风险较大,手术病死率在25%以上,而急诊分流则可高达50%左右,因此目前已不主张对肝功能C级患者行急诊手术[3]。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。术前详细而正确地了解PHT患者的病因。区分肝性、肝前性和肝后性PHT;对肝硬化PHT患者应鉴别是血吸虫性还是肝炎后肝硬化;对肝炎后肝硬化所致的PHT患者应作乙型肝炎标志物检测及HBV-DNA和HCV-RNA测定。明确PHT的病因有利于:(1)评估患者对手术的耐受性,如非肝炎后肝硬化患者通常能较好地耐受手术,而肝炎后肝硬化患者特别是HBV-DNA或HCV-RNA阳性时,肝功能较差,常不能耐受较大手术;(2)对肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手术选择,如肝动脉门静脉瘘或脾动脉脾静脉瘘,只要去除病因,就能治愈PHT。
3.2 急诊手术、预防性手术的术式选择
肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时,经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血,Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急,全身情况差,而急诊手术的病死率高,因此手术应以简单有效为原则[4],主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术[5]。根据我们的经验,为了保证断流彻底,PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血,为达到肯定的治疗效果,如果患者的条件和医生的技术条件许可,应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术。对预防性手术目前仍有争议。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握,必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者,施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好,可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。
3.3 分流加断流联合术式
肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时,经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血,Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急,全身情况差,而急诊手术的病死率高,因此手术应以简单有效为原则,主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术。根据我们的经验,为了保证断流彻底,PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血,为达到肯定的治疗效果,如果患者的条件和医生的技术条件许可,应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术[6]。对预防性手术目前仍有争议[7]。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握,必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者。施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好,可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。
我们认为脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式,主要是基于以下事实:(1)在没有全面的血流动力学资料时,脾肾静脉分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态的限制(部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流),手术适应证宽。(2)PHT患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高,单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾门静脉血栓形成,根据我们的实践经验,只有脾肾静脉分流加贲门周围血管断流术可预防脾2门静脉血栓形成。(3)我们通过间接门静脉造影研究发现在部分单纯脾切除脾肾静脉分流术后虽然吻合口通畅,但仍可有较大的头向侧支血管,这是术后再出血的原因之一,应用脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术后,只要吻合口通畅不再有头向侧支血管。(4)超声多普勒研究发现脾肾静脉分流加断流的联合手术后近远期的门静脉血流动力学稳定,同时能维护肝功能。(5)临床显示联合手术止血效果好,术后再出血率低,脑病率可以接受且易被控制而不构成严重的临床问题。(6)联合手术可治疗术前已经存在的门静脉高压性胃病(PHG),预防单纯断流术后可能发生的PHG。因此,除了肝脏显著萎缩、肝功能C级估计不能耐受手术者外,在手术技术条件许可时,脾肾静脉分流加断流的联合手术应成为肝硬化PHT出血治疗的首选。
总之,门静脉高压症的手术方式很多,各有其优缺点。鉴于我国的门静脉高压症多由肝炎后肝硬化所引起,显然应以贲门周围血管离断术为首选。当然,作为一个技术全面的外科医生,应该既会做断流术,又会做分流术,这样才能根据个体化的治疗原则,选择最佳的手术方式。
摘要：目的 探讨门静脉高压症手术择期的临床选择。方法 总结分析2005年1月至2009年6月24例采用断流术、断流加分流术及分流加断流联合术式治疗门静脉高压症的临床资料。结果 急症断流术14例,死亡2例。择期手术10例,其中断流术6例,断流加分流术4例,无手术死亡。术后随访20例,再出血3例,死于肝功能衰竭1例,无肝性脑病发生。结论 脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式[1]。
关键词：门静脉高压症,择期手术,断流术,分流术
参考文献
[1]陈治平,吴志勇.门静脉高压症的术式选择.外科理论与实践,1999,4(2)∶71-72.
[2]谭毓铨.门静脉高压症手术或非手术治疗的选择.外科理论与实践,1999,4(2)∶69-71.
[3]李梅生,梁力建.门静脉高压症分流及断流手术的利弊.中国实用外科杂志,2001,21(3):180-182.
[4]王福顺,黄磊,朱继业,等.门静脉高压症并发上消化道出血的急诊手术治疗.肝胆外科杂志,2000,8(1):23-25.
[5]裘法祖,杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践,1999,4(2)∶65-67.
[6]侯庆祥.分流断流联合术治疗肝硬化门脉高压症出血.吉林医学,2006;27(5)∶488-489.
门静脉高压症围手术期临床护理 第10篇
1一般资料
本组80例门静脉高压症患者, 男60例, 女20例;年龄21～61岁, 平均45岁。均经CT、胃镜、钡餐、B超及实验室检查证实, 肝炎后肝硬化74例, 酒精性肝硬化6例。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理
卧床休息降低机体的能量消耗, 降低肝的代谢率, 减轻肝脏的负荷;增加肝脏的血流量, 有助于肝细胞修复;增进肝循环, 改善腹腔积液和水肿。指导患者合理休息与适当活动, 避免过于劳累, 一旦出现头晕、心慌和出汗等不适, 立即卧床休息并且通知医生。低蛋白血症者需补充水解蛋白或白蛋白;贫血者输新鲜血;凝血障碍者给予维生素K。给予高糖、高维生素及低脂饮食[1];肝功能损害较轻者, 适量摄取高蛋白饮食;肝功能严重者, 应限制蛋白质的摄入;有腹水患者限制水和钠的摄入。
2.1.2 术前准备
避免腹腔内压突然升高的活动, 术前不放置胃管以防损伤胃底静脉出血, 如需要可嘱患者口服石蜡油10～20 ml, 并用2%利多卡因凝胶润滑胃管前端15～20 cm后再插。灌肠用酸性液, 不用肥皂水。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位与活动
断流术和脾切除术后, 麻醉作用消失、生命体征平稳取半卧位, 无特殊情况可早期活动。分流术后为预防血管吻合口破裂出血, 分流术后在48 h内取平卧位或15°低坡卧位, 2～3日后改半卧位;卧床期间避免过多活动, 翻身时动作要轻柔;术后1周可下床活动。手术后不宜过早下床活动, 一般需卧床1周, 以防血管吻合口破裂出血。
2.2.2 病情观察
观察生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色, 记录24 h液体出入量等。每15～30 min测量1次患者的血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率[2]。观察患者面色苍白、血压下降、脉搏增快、尿量减少, 记录胃肠减压引流和腹腔引流液的量、颜色和性状的变化, 若引出新鲜血液量较多, 应考虑是否发生出血。若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄, 应高度怀疑肝性脑病。脾切除术后2周内, 应每日或隔日复查血小板, 若血小板明显升高, 应警惕静脉血栓形成。吸氧, 氧流量1～2L/min, 持续时间24～72 h。
2.2.3 饮食护理
术后禁饮食2～3日, 遵医嘱由静脉补充水分和营养。待肠蠕动恢复、肛门排气后, 指导患者从流质开始逐步过渡到正常饮食, 饮食营养成分同手术前。分流术后患者应限制蛋白质和肉类摄入, 忌食粗糙和过热食物;禁烟、酒。保持液路通畅, 维持水、电解质和酸碱平衡, 按医嘱补充葡萄糖、氨基酸、维生素C及白蛋白、血浆, 合理使用保肝药物。
2.2.4 引流管护理
腹腔引流管应妥善固定, 避免扭曲或受压等, 必要时给予等渗盐水冲洗;按无菌操作原则定时更换引流管口处的敷料和引流袋[3];观察引流液的性质和量, 若发现引流液为血性, 量较多, 应考虑内出血, 立即报告医生并协助处理;一般术后24～48 h引流量减少, 可遵医嘱准备拔管用物, 协助拔管。
2.2.5 并发症的护理
门静脉高压症患者术后易诱发肝性脑病。若发现患者有行为改变、神志淡漠、嗜睡、谵妄和扑翼样震颤, 应立即通知医师。遵医嘱测定血氨浓度, 对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠, 降低血氨水平;限制牛奶、鸡蛋的摄入, 以低蛋白、糖类食物为主, 减少血氨的产生[4];使用缓泻剂灌肠和口服乳果糖, 忌用肥皂水灌肠, 减少血氨的吸收。禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等损肝药物。脾切除后血小板迅速增高, 有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查1次血小板, 若超过600×109/L, 立即通知医师, 协助抗凝治疗, 同时注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。
3讨论
调动患者的主观能动性, 使其与医护人员配合, 充分做好术前的准备。门静脉高压症术后护理观察出血倾向, 维持水、电解质、酸碱平衡, 减少腹水。保证营养摄入符合要求。预防感染, 促进身体康复, 提高机体免疫力, 预防和及时发现并发症。
参考文献
[1]李星.门脉高压断流术后上消化道再出血护理.护士进修杂志, 2008, 1:35-36.
[2]张江南, 张永模, 李学鸣, 等.门静脉高压症的外科治疗体会.肝胆外科杂志, 2010, 18 (1) :49-50.
