慢病防控年度方案（精选6篇）
慢病防控年度方案 第1篇
灵宝市慢性非传染性疾病预防控制
工作方案
预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。
一、指导原则
全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。
二、工作目标
(一）知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30％。
(二）健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低；人均每日食盐摄入量低于6克；成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。
(三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
(四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。
(五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任务
(一）慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1
其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案；
2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；
3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；
4．组织和落实现场调查工作；
5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。
6．开展数据分析与利用工作。
（二）主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。
1．配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作；
2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；
3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；
4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；
5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；
6．对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；
7．做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。
（三）深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1.配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实
工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。
2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。
3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。
4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
（四）慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。
1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。
2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（五）加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1．指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价；
2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持；
3．及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。
（六）指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
1．指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；
2．对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训；
3．定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议；
4．对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果；
5．利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。
（七）工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。
(1)乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况；
(2)各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；
(3)督导考核报告的上报、反馈、改进情况；
(4)社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况；主要慢病发病（患病）及其危险因素监测情况；患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况；医务人员接受培训情况。
（5）每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。
四、保障措施
（一）切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。
（二）建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。
（三）制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。
（四）加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、考核评估
为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。
灵宝市疾病预防控制中心
二0一四年二月八日
慢病防控年度方案 第2篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称“创慢”）工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（马政办发„2014‟309号）精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》（马人医发„2014‟16号）同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
（2015年1月1日修订）
为有效遏制全县慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区（“创慢”）工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（马政办发„2014‟309号）及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》（卫办疾控发„2010‟172号）等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
（一）根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
（二）调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
（三）调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
（一）完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
（1）制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量；
（2）与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件；
（3）指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
（二）加强综合监测： 1.死因监测。
（1）根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度；
（2）及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成＜5%，死亡报告时限≤7天；
（3）做好原始凭证保存工作；（4）每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚；
（5）按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量；
（6）协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。
3.肿瘤监测。
（1）所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室；
（2）各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科；
（3）全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%；
（4）每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚；
（5）每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
（1）所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室；
（2）各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡（28天后复发要求再报）的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科；
（3）各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率；
（4）每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
（三）高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95％，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填（逐年增加30%）、窝沟封闭（以小学为单位达50%及以上）工作。
（四）加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。（1）所有住院病人健康教育覆盖率达到100%；（2）所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食（每天每人6克盐、25克油）的知晓等，合理使用健康教育处方；
（3）严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
（五）职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
（六）患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
（七）加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
慢病防控年度方案 第3篇
关键词：社区居民健康档案,管理,慢病
随着经济的不断发展和社会的不断前进, 人类在享受物质丰富的同时也面临着严峻的健康问题, 人们的生活质量明显受到影响, 如何采取有效措施防治慢性病是一个重要课题[1]。本研究通过在社区免费开展慢病管理模式和健康宣教, 取得了较为满意的效果, 现报告如下。
调查方法与内容
对纳入管理的人群采用“高危人群和慢病患者管理信息表”, 由统一培训的医务人员担任调查员, 进行慢性病相关信息的收集工作。建立以社区和家庭为基础的居民健康信息库、个人电子健康档案, 规范慢性病档案管理办法及标准[2]。
人群分类管理
采用“社区慢性病预防控制信息系统”, 对管理人群进行个人健康状况及慢病危险度的评价, 然后进行分类, 分为一般人群、慢病高危人群和患者, 按不同的规范化管理内容和要求, 对上述3类患者进行管理[3,4,5]。一般人群和高危人群以健康教育为主, 对明确诊断为慢病的患者, 社区医生负责实施规范化管理, 行为干预根据《慢病管理业务信息技术规范 (2008版) 》、《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》要求。
本研究中所纳入的3类人群中, 其中一般人群639例、慢病高危人群213例、患者96例。一般人群中无不良嗜好, 有一定锻炼习惯;慢病高危人群中, 100例有>10年吸烟史, 66例嗜酒, 173例体质量超重, 均无锻炼身体习惯;高血压病患者67例, 占慢病人数的69.8%, 本次研究中各年龄段高血压病的患病率差异无统计学意义, 糖尿病患者16例, 占慢病的16.7%, 其他慢性病患者13例, 占慢病发病率的13.5%。经人群分类管理1年后, 一般人群增加了189例, 其中63例戒烟或者吸烟数量急剧下降, 慢病高危人群中有110例体质量有明显下降, 达到或者接近正常水平, 慢病患者中有31例症状有显著改善。体重下降明显者以女性居多。
健康教育
加大宣传力度, 印制有关高血压、糖尿病、体重管理等系列的健康教育宣传折页, 定期为社区居民免费发放。当地卫生部门免费召开动员会及健康知识讲座, 讲座内容以糖尿病、高血压等慢性病防治措施为主。在社区及广场等处悬挂宣传展板, 内容包括“平衡膳食、健康体重”六部曲、“三高”的预防、慢病患者的饮食和运动等。
慢病最大的治疗障碍在于患者要对热爱的食物进行抗争, 严格执行合理饮食, 但由于人自身的性格特点, 在执行过程中往往有很多关于饮食的误区, 综合各类患者对饮食的误区, 现分以下几类进行探讨其对策: (1) 控制饮食并非饥饿疗法:控制饮食是在保证患者的基本需要的基础上, 根据患者的不同情况, 对总热量的摄入给予适当限制, 如果仅仅是饥饿疗法, 不能供给患者所需热量, 就会导致体内脂肪和蛋白质异常分解增多, 如长期如此, 患者会出现营养不良甚至发生低血糖休克等并发症。所以应该给予控制饮食并非饥饿, 合理搭配饮食, 保持机体最佳状态, 同时配合药物治疗, 才能达到预期效果。 (2) 忽视休闲食品的危机:各种休闲食品含有丰富的热量, 尤其是油炸类食物, 其含有大量的油脂, 总热量相当高, 如果长期食用可导致人们出现高脂血症等并发症。所以合理饮食不仅指一日三餐, 也包括日常其他饮食。 (3) 对“无糖食品”过分信任:临床上所指的糖类碳水化合物是单糖、多糖的总称, 市场上的“无糖食品”只能表示没有加甜味剂, 并不代表其中不含糖, 如果过分地相信这类食品, 大量长期食用后, 可能会导致人们出现高血糖病等并发症。所以人们不可过分信任“无糖食品”, 应该遵照医嘱科学合理化饮食。 (4) 误以为少喝水是可以对病情有效的:糖尿病患者大量葡萄糖从尿中排出, 发生渗透性利尿, 从而导致患者出现多尿症状, 所以少喝水是不能改善病情的。若在严重失水情况下又不补水, 则会加重体内高渗状态, 致使内环境紊乱甚或危及生命。因此, 正常的饮水是维持体内正常代谢的必需, 为了少尿而少喝水是错误的观点。
小结
我们进行研究的目的在于通过采取合理有效的防治措施, 指导和帮助社区居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平等重要健康指标, 实现在慢性病萌芽甚至是未发生时将其扼杀, 以最有效的方式对慢性疾病进行控制, 避免疾病恶化后再花费大量精力来进行医治。从我们的研究结果来看, 经过1年的管理, 管理人群的吸烟率等均有较为显著下降, 说明群体干预结合个体化的生活方式, 指导在社区慢病综合干预中非常有效。在社区健康宣教过程中医务人员通过对超重且血糖偏高人群的生活方式, 包括饮食习惯、静坐、体育锻炼等的综合干预, 社区居民的异常血糖指数和腰围均值均有所改变, 与干预前相比, 社区居民的异常血糖、血脂、血压等指数均值均有一定程度下降, 腰围均值也有相应下降趋势, 尤其是女性的异常血糖指数和腰围均值变化均高于男性, 说明女性比男性更易于接受减重的劝告, 对自身血糖、血压、血脂控制力要优于男性。综上所述, 科学合理正确的慢病管理模式可以有效地控制慢病发生, 有助于慢病患者或者潜在慢病患者的正常健康生活, 防止并发症发生, 提高生活质量。
参考文献
[1]胡祥炬, 黄河浪.当今公共卫生面临的问题与对策[J].中华卫生监督与健康, 2009, 3 (4) :83.
[2]冯瑞华.糖尿病饮食治疗的误区与对策[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (29) :7102-7103.
[3]吴亚清, 李翠芬, 吉美红.中西医结合糖尿病饮食治疗2型糖尿病疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (31) :3837-3839.
[4]陶利平, 谢莉, 刘小平, 等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理, 2010, 12 (7) :427-429.
慢病的防控与合理救治 第4篇
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-09-02
当前，我国面临慢病“井喷”的严峻形势。慢病的发病率在50岁后人群几乎成几何倍数增加[1]。据不完全统计，我国至少超过5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群。如果不加以控制，到2030年，生活方式和营养危险因素将使中国的慢病治疗负担增长50%。所以，慢病已成为当今世界“头号杀手”，其中心血管疾病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢病造成的死亡率已经达到85％以上[2]。因此，慢病的防控与合理救治刻不容缓。本研究就“慢病的概念、慢病的危害、慢病的防控、慢病的救治和慢病的教育” 五个方面进行综述性介绍。
1 慢病的概念
“慢病”是“慢性病”的简称，又称为“非传染性疾病”。这类疾病具有“发病原因复杂、潜伏（隐匿）期长、病情重、病程持续时间长、治疗费用多和致残致死率高等特点”。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、肿瘤（恶性癌瘤）、糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型）、慢性肾病（慢性肾炎、肾病综合征等）、慢性呼吸系统疾病（慢性气管炎、肺气肿、肺心病）、精神异常、精神病和慢性疼痛等疾病。此外，慢病还有一突出特点，即发病率高，现已成为国内乃至国际健康普遍面临的挑战。此前，慢病被认为只是发达国家的问题，而现在，慢病不仅发生在发达的高消费城市，在医疗条件相对落后的欠发达地区也较为明显，已成为城乡人群的普遍现象。虽然造成慢病发生的原因复杂，但人口老龄化、城镇化、经济发展相伴而来的不健康生活方式，与慢病的发生、发展有着极其重要的关系，所以了解慢病概念及其发生和发展，对于防控具有十分重要的意义。
2 慢病的危害
慢病的危害已涉及到国家、家庭和个人等方方面面。对国家而言，现已成为危害我国人民健康、影响社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。对于家庭，昂贵的医疗费用，使家庭的经济负担加重，对个人（患者）来说，其主要危害是直接造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量。据有关报道[2]，慢病现已取代流行性传染病，成为导致我国人口死亡的第1位原因，其中心血管疾病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢病造成的死亡率已经达到85％以上，特别是心脑血管病已成为我国国民第1位死亡原因（脑卒中发病率每年递增约9%）。据估计，2010年以来，我国至少有超过5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群。如果不加以控制，到2030年，生活方式和营养方面的危险因素将使中国的慢病治疗负担增长50%[3]。实际上，我国用于慢病治疗的费用已达到卫生支出的68%左右[2]，可见医疗的经济负担严重影响着国家的繁荣昌盛、社会的和谐和家庭的美好。就国际而言，慢病正在成为人类健康的最严峻挑战，越来越受各国关注。世界卫生组织于2011年4月发布的首份《全球非传染性疾病现状报告》指出，慢病已成为当今世界“头号杀手”，每年造成近3 600万人死亡，占全球死亡总人数的60%以上[1]，其中近80%发生在中低收入国家。约1/4慢病死亡者的年龄＜60岁。据世界卫生组织预测，若不采取行动，到2030年，慢病的流行将导致5 200万人死亡，国家收入将遭受数十亿美元损失，灾难性的治疗支出将把数百万人推向贫困。由此可见，慢病对人类健康是极大的挑战，一定要引起全社会的高度重视和认真对待，积极的做好防控除病工作。
3 慢病的防控
目前，我国慢病发病已经到了“井喷”的程度。国家卫生部部长、中科院院士陈竺[4]在 “2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”上，用“井喷”向与会者描述中国慢病防控所面临的严峻形势。世界银行也发出警示：“慢病在中国已进入高增长状态。”联合国秘书长潘基文于2011年9月，在纽约召开的联合国大会“关于预防和控制非传染性疾病问题的高级别会议”上敦促各国：“我们应抓住9月份在纽约举行的首脑会议这一契机，促成一项国际承诺，即把非传染性疾病摆到发展议程上应有的重要位置。”由此可见，慢病的防控已经得到国家乃至国际的认可和重视。立足国情，慢病防控刻不容缓，应该全社会行动起来，掀起慢病防控新高潮。因此，必须做到：（1）政府要发挥主导作用，动员各级政府部门共同履行对慢病的防控责任，作为职能部门的政府必须先行，要将慢病作为优先领域，将健康融入到所有的政策中。（2）要坚决落实国家卫生部有关慢病防控的6条转变：①从专家行为向政府行为转变；②从治疗为主向预防为主转变；③从高层向基层转变；④从城市向城乡并举转变；⑤从卫生部门向全社会转变；⑥从专业行动向群众运动转变。对此，要在制度、经费、机构和人员等给予全方位支持，确保防控6条措施顺利实施。（3）要发挥社会组织力量的作用。由于近年来慢病在我国乃至全球的发展势头迅猛，对其进行有效防控已到了刻不容缓的地步。除了加强政府职能部门的领导作用外，一定要发挥社会力量的作用，有关社会组织、团体应发挥各自优势，针对慢病危险因素，在全人群开展健康教育和健康促进，共同应对慢病的挑战。（4）慢病防控需要遵循客观规律，个人生活方式虽是造成该病的主要原因，但防控绝不是靠个人努力就可以实现的，必须以科学的态度，采取科学的方法，根据自身经济状况以及慢病的发病机理和特点来确定防控重点，如改善人群膳食，鼓励健康生活方式，增加身体的活动，加强卫生体系建设，推广高效低价药物等，采取成本低、效果好、简单易行的防控措施。（5）认真制定好行之有效的防控规划。针对我国人民群众最大的健康挑战来自慢病问题，国家卫生部长陈竺在有关脑卒中慢病防控工作中，提出了6点防控要求：①构建防控体系，探索慢病防治新途径，争取2～3年内在全国建立200～300家基地医院，以三级基地医院带动和指导各级基层医院，构建脑卒中筛查与防治体系；②关口前移是降低脑卒中发病率和死亡率的关键；③建立多机构、跨学科、多部门的协同防治和科研机制；④建设高水平的专业人才队伍；⑤广泛开展高危人群的筛查，力争到“十二五”末，各级医院筛查并干预脑卒中高危人群100万人，使我国脑卒中发病率由目前的年增长近9%，下降到6%以内；⑥加大对贫困患者的救助力度。（6）大力宣传慢病防控的目的和意义。当前国际国内形势为我国慢病防控提供了前所未有的发展机遇，发动群众，广为宣传，要在全社会掀起慢病防控新高潮，利用各种传播媒体，有关社会组织和团体、各级医疗机构、医科院校、研究单位、社区医药卫生部门等，大力宣传慢病防控的新知识、新方法、新技术。转变慢病重“治”轻“防”观念，开展健康教育大课堂，倡导“健康家庭”，改变影响家庭成员健康的饮食和生活习惯等，把健康促进和健康教育以家庭为单元推广下去。积极响应第六届中国健康传播大会启动的“中国百岁工程”，以“60岁以上不生病、70岁以上不衰老、80岁以上可驾车、90岁以上可旅游 、100岁以上生活自立”为目标，营造有利于促进全民健康的社会环境[5]。
4 慢病的救治
慢病的救治，尤其合理的救治是挽救患者生命，减少致死、致残率的有效措施。目前，虽然对慢病救治的方法有多种，但早期、及时、持续、合理、安全的药物治疗，应是较好的有效途径。现在我国至少有5.8亿人患有一种或一种以上与慢性病相关的危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群[3]。如果按13亿人计算，慢病几乎占了总人数的一半，其中包括心血管疾病、癌症、糖尿病等慢病造成的死亡率已经达到85％以上[2]。这种惊人的数字实在令人担忧，照此下去，人类即将出现前所未有的健康危机，难怪陈竺部长用“井喷”二字形容目前国家慢病的发病情况。实际上早在2010年世界银行就发表了有关“慢病在中国已进入高增长状态，结果令人担忧”的报告，但这个报告中预测的数字，实际上已远远落后于中国慢病“井喷”的数字。对此，眼下的当务之急是应该对慢病采取两手抓的措施：第一手抓慢病防控，从青中年人群入手，开展健康促进教育，从思想上提高认识，生活上改变不良餐饮习惯，身体上加强锻炼，身心上健康发展，真正做到防要得力，控要有效，彻底遏制慢病的源头；第二手抓慢病救治，面对众多的慢病人群，救治起来任重而道远，艰巨而复杂。因为慢病具有病程长，耗费多等特点，再加上治疗不及时、不规律、用药不合理等因素，致残、致死率高，社会压力大，家庭乃至国家背上沉重负担，国民经济发展受限。
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尽管如此，国家还是下大力气给予慢病患者以很好的救治，如医改中的城镇医疗保障和农村的大病统筹等，给慢病患者提供了良好的救治机会。但是，必须指出的是，慢病患者早期用药和持续规律用药是挽救生命的有效手段。例如，若冠心病、高血压病、糖尿病患者恰当的早期不间断持续用药，延长寿命至80岁或90岁的不在少数。相反，不用药或用药不规律、不恰当，造成伤残和死亡的不计其数。慢病患者，除了早期用药和持续规律用药外，安全合理的选药至关重要。以往之所以慢病的致死、致残率高，在很大程度上是用药不合理造成的。因此，慢病的药物救治应做到早期、持续、安全、合理用药，这是挽救慢病患者生命的有效措施。
5 慢病的教育
慢病的教育以健康为目的，通过健康教育，提高全民的防病意识。采取慢病教育旨在提高人群对健康的认识，使人们懂得一些基础的卫生保健知识，养成科学、文明、健康的生活习惯。开展慢病教育必须按照各类人群不同的学习需求和学习起点，设计不同的教育方式和内容。大体可分为“易感人群”和“染病人群”。前者指的是青年人，据报道[6]，我国18岁以上居民慢性疾病危险因素的情况非常令人担忧，男性每日吸烟率达47%，每日食盐摄入量超过世卫组织倡导5 g标准的比例达到80%，经常参加锻炼的比例只有12%。这一部分人群应是开展健康教育的重点对象，通过开展健康教育应使之树立健康意识。据世界卫生组织预测[1]，若不采取行动，到2030年，非传染性疾病的流行将导致5 200万人死亡，国家收入将遭受数十亿美元损失，灾难性的治疗支出将把数百万人推向贫困。 “染病人群”指的是自2010年以来，我国至少有5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素，现已成为危害我国人民健康、影响社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。这一部分人群更是慢病教育的对象，教育他们树立战胜慢病的信心和决心，改掉不良生活方式。
总之，慢病的教育一定要发挥社会力量的作用，有关社会组织、团体应发挥各自优势，针对慢病危险因素，在全人群开展健康教育和健康促进，共同应对慢病的挑战。
（参考文献略，如果有需要请与原作者联系）
（收稿日期：2012-03-05）
黄正明，男，现任中国医药教育协会常务副会长兼秘书长和医药成人教育委员会主任委员，专家委员会主任委员；解放军第302医院药学部临床药理研究室主任、教授、博士生导师；现兼任北京华夏中医药发展基金会副理事长和专家委员会主任；中国药理学会理事；中国老年学学会衰老与抗衰老科学委员理事；中国药学会高级会员、军事药学委员会委员；全军药学专业委员会委员、军队临床药理专业委员会委员、军队中药、天然药物专业委员会委员、军队职称评审委员、军队科技评奖委员会委员。曾荣获全军院校育才奖金奖，总后三星人才系列奖—伯乐奖，获得军队教学成果一等奖。主要研究方向为中药药理与新药研发，先后主持国家863、自然科学基金等课题11项，承担横向课题6项。获得国家部级和军队科学进步奖9项，申请/授权专利7项，发表论文160余篇，其中SCI收录文章11篇。
慢病防控培训总结 第5篇
《慢性病防治知识》培训总结
2013年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下：
高度重视，周密安排
在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于2013年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训。
准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作
充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务。采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务。广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识。卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群,利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式,普及健康知识。开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性。要因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢性病防治工作的开展。做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。
制定并全面实施慢性病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。
培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止。
海门市四甲镇卫生院
中国慢病防控工作规划 第6篇
《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知
卫疾控发〔2012〕34号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生厅（局）、发展改革委、教育厅（教委、局）、科技厅（科委、局）、工业和信息化主管部门、民政厅（局）、财政厅（局）、人力资源社会保障（人事、劳动保障）厅（局）、环境保护厅（局）、农业（农牧、农村经济）厅（委、局）、商务主管部门、广播电影电视局、新闻出版局、体育局、食品药品监督管理局（药品监督管理局）：
为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（以下简称《规划》）。现印发给你们，请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施，切实落实各项政策和保障措施，保证《规划》目标如期实现。
卫生部
国家发展改革委
教育部
科技部
工业和信息化部
民政部
财政部
人力资源社会保障部
环境保护部
农业部
商务部
广电总局
新闻出版总署
体育总局
国家食品药品监督管理局
二○一二年五月八日
中国慢性病防治工作规划
（2012-2015年）
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我国慢性病流行和防治情况，特制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。
一、背景
影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。“十二五”时 2
期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。
二、基本原则
（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。
（二）坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同区域的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。
（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。
三、目标
进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标：
——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。
——全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。
——全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。
——高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；
——30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。
——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
——全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。
——慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。
四、策略与措施
（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。卫生部门建立国家和省级慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合广电、新闻出版等部门，组织主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识；各级工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。
科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。农业部门调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；工业和信息化部门引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产；商务部门倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；食品企业、集体供餐和餐饮单位组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。
积极营造运动健身环境。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。
切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。推动地方加快公共场所禁烟立法进程和国家层面法律法规的出台。继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。
（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢
性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省（区、市）和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和 8
区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
五、保障措施
（一）加强组织领导，推进规划实施。各地将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心制订专项行动计划，指导各地推进规划实施。各地要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本地防治规划和工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作部际联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。
卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。
教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。
民政部门进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。
财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。
人力资源社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。
体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。
科技、工业和信息化、环境保护、农业、商务、广电、新闻、食品药品监督管理等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。
（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，加大对西部和贫困地区慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。
（四）加强人才培养，提高服务能力。实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。
