慢病管理干预措施（精选8篇）
慢病管理干预措施 第1篇
慢病管理的目的：
目前慢病管理的策略是一系统为基础的综合的，一体化的保健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理，患病后的临床诊治，康复，并发症的预防与治疗等）。强调预防，保健，医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。
慢病管理的措施： 1.培养健康的生活习惯。2.维护正确的治疗。3.提高传统治疗效果。4.控制或阻断并发症的发生。
5.尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量。6.提升生存质量。7.延长寿命。
8.降低维护健康总费用。
慢病管理干预措施 第2篇
成立健康教育和预防干预工作领导小组，小组成员安排如下：
组 长：杨元增
成 员：田
雪、学校教师
（一）扎实开展健康教育教学 1． 教务处要严格执行课程计划，开设健康教育有关课程，并列入课程表，做到每年级每班每周开设健康教育课1 节；同时教务处还要组织相关教师进行教材培训，集体研讨教材，使学校的健康教育做到有教师、有教材、有教案、有课表、有评价，确保开课率达到100%,全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。2． 积极组织健康教育任课教师认真学习钻研教材，制定好教学计划、认真备课，上课，充分利用现代化教育手段，使学生能通过多种渠道吸收，掌握卫生健康知识，养成良好的健康行为习惯，进行教研活动，及时总结交流教学经验，努力提高课堂教学质量。3． 认真进行健康教育的学科渗透，要在各学科中有意识渗透健康教育知识，确保100%的学生健康教育。4． 按照《学校健康教育评价方案》，认真做好健康教育评价工作，期末按年段进行有关科目的考查，并记录成绩，与教案一同上交教导处。发现问题，及时整改，力争各项指标达标。
（二）积极开展多形式的健康教育活动 1． 学校大队部是健康教育宣传的主阵地，要充分利用电视台宣传健康教育基础知识，开展卫生专题讲座，利用宣传窗、板报办好 健康教育专栏。2． 利用晨会、主题班队会对学生进行心理健康教育和健康行为习惯教育。3． 开展环境卫生评优活动。各班划分包干区，每天由专人检查，当日整改，打分结果公布；各班成立卫生检查小组、值日岗等，采取班主任重点抓，学生每天相互督促检查，校领导，德育处，不定期抽查等方法，对学生进行卫生行为习惯检查。使学校的健康教育工作得以持之以恒、不断深入。4． 开展卫生健康保健活动，做好常见病的预防和治疗工作。(1)结合“5 月20 日营养日”、“5 月31 日世界无烟日”、“6 月6 日爱眼日”等开展卫生防病系列教育活动。(2)做好防近教育，坚持每天二次眼保健操，定期检查视力，根据视力情况及时采取防治措施。(3)开展多种形式的阳光体育活动，认真做好广播操，积极开展户外活动。(4)开展季节性疾病的预防宣教工作，做好麻疹、腮腺炎等传染性疾病的预防及学校常见病防治工作，提高学生对传染病的认识，积极配合卫生防疫部门做好学生预防接种工作。在传染病流行季节，对学生严密关注，认真执行信息报告制度。5． 积极配合上级做好学生体质监测工作，做好学生健康体检，建立健康档案。6． 适时进行健康知识竞赛和健康实际操作能力竞赛。
（一）加强组织领导 各相关科室、相关教师要从保护师生身体健康、提高师生的慢病防治知识水平，促进健康生活方式的形成为落脚点，建立健全领导组织，各部门要高度重视，精心筹划，统一部署，上下联动，齐抓共办，确保中小学生健康教育和预防干预工作圆满成功。
（二）更新观念，提高认识 重视师资培训，通过聘请知名健康教育指导专家定期为师生进行健康教育讲座，教材培训，集中备课，专题讲座，观摩课，外出学习交流等形式，进行师资培训，提高健康教育成员的师资水平，从而提高健康教育质量。同时，通过搞好健康教育宣传橱窗，印发健康知识宣传资料，利用学校媒体加大宣传教育力度，使全体师生充分认识开展健康教育的重要性。
（三）加强对健康教育工作的督导 1． 教务处要加强健康教育计划制定、备课、教研活动、考核等方面的检查，并作好评价工作。2． 校领导、德育处做好督导、检查校园环境、教工食堂的卫生安全工作。3． 大队部要利用校园宣传阵地搞好健康教育宣传、传染病预防常识教育，确保健康知识知晓率，健康行为形成率不低于85%。
健康促进学校健康教育 与行为干预工作方案
健康促进学校是世界卫生组织在全球范围内积极倡导的学校健康新策略，旨在利用学校、社会、环境等资源，减少或消除各种不利于健康的因素，从而形成有利于学生知晓健康知识、树立健康信念、养成健康行为习惯和生活方式的学校环境，不断完善学校素质教育体系。现通过江苏省开展的“健康促进学校”创建活动，对呼玛县各创建学校的中小学生实施健康教育和行为干预。
一、总目标
在全县中小学校大力推进“健康促进学校”创建活动，对各创建学校的中小学生实施健康教育和行为干预，提高健康知识知晓率；同时对照卫生部绩效考核要求，进行该目标人群的行为干预，促进其养成健康行为习惯和生活方式。
二、干预范围和目标人群
1．干预范围：县内各中小学实施健康教育与行为干预。
2．目标人群：学校的所有在校学生。
三、基线调查
1．学校现况调查：对学校的办学理念、健康政策、办学环境、卫生服务以及教职工对健康的认识等进行调查。
2．学生问卷调查：
（1）采用整群抽样，在学校抽取一个班学生进行调查。由县疾控中心健康教育专业人员利用纸质问卷，随机抽一个班进行测试，测试结果由县疾控机构组织人员将结果进行评分。
（2）学生问卷内容要包括重大传染病防治知识《健康素养66条》。
四、干预工作：
(一)县级层面开展的干预活动：
1．每年组织一次培训，培训对象以学校卫生工作人员为主，提高他们指导学校实施健康教育与行为干预的能力。
2．每年印制1种传播材料，提供给健康促进学校。3．组织有关专业人员，采用记录、现场考察、查阅资料等方式，对学校的工作进程、活动内容、实施情况等进行不定期督导。
(二)县级层面应开展的干预活动：
1．具体指导辖区内健康促进学校开展创建工作，并收集整理资料。2．督促辖区内健康促进学校上好健康教育课，并协助其开展各类健康教育活动，如健康知识讲座、咨询或卫生日宣传活动等。
3．定期对辖区内创建学校的资料整理、活动开展、工作进程进行督导，对存在的薄弱环节加强指导。
（三）协助社区卫生服务机构指导学校开展下列干预活动：
找出学生中存在的主要健康问题以及学生健康知识、态度、行为等方面的薄弱环节，然后从以下几方面入手：
1．在全校贯彻素质教育方针，通过宣传动员使全校教职员工树立“健康第一”的办学理念，承担对学生健康的责任。
2．制定学校健康政策，改善学校物质环境，营造健康促进学校氛围，积极鼓励学生自发开展各种以“健康”为主题活动。
3．为学生提供基本的卫生服务，及时发现学生中的主要健康问题，并采取相应措施，如举办健康知识讲座或咨询。
4．通过上健康教育课、发放宣传资料张贴健康教育宣传画及开展各类健康教育活动，向学生传播健康知识，培养良好的卫生行为和健康的生活方式。
五、干预后效果评估 1．主要通过听取校领导汇报、查阅申报学校的资料、考察现场环境、组织教职工座谈等方法，对健康促进学校总体的创建工作进行评估。
2．在每所学校抽取一个班学生进行问卷调查，对学生重点卫生防病知识知晓率、卫生防病行为形成率进行调查分析。其中要注意两点：（1）同一所学校前后两次学生问卷所抽取的班级必须属同一个年级；（2）干预前后两轮学生问卷人数要相对平衡。评估测试及数据处理要求同基线调查。
3．数据分析：县疾控中心将干预前后两轮学生问卷结果进行统计分析，比较干预前后学生重点卫生防病知识知晓率和卫生防病行为形成率的变化，根据数据形成项目工作报告。
农民工健康促进行动工作方案
根据《国务院关于解决农民工问题若干意见》精神和《职业病防治法》有关要求，为贯彻实施《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005—2010年)》和《全国亿万农民健康促进行动规划（2006-2010年）》，进一步做好我县农民工健康教育与健康促进工作，推动我县工矿企业健康教育工作的深入开展，提高农民工健康水平，依据《关于印发<黑龙江省农民工健康促进行动工作方案>的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。
1.指导思想
1、以“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观和构建和谐社会的要求，坚持以人为本，建立保障农民工健康权益机制。
2、坚持政府主导原则，加大政府投入力度，健全多部门合作、全社会参与的“农民工健康促进行动”长效机制，确保农民工享受应有的健康权益。
3、大力普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》和职业病防治知识与技能，提高广大农民工的自我保健意识和技能，保护人力资源，促进当地经济健康、持续、协调发展。
二、目标和工作任务
（一）总目标
建立和完善全市农民工健康促进行动工作网络，形成政府主导，多部门配合的工作机制，充分发挥各部门在健康促进方面的参与协作和组织作用，为农民工健康促进工作顺利开展提供政策和环境支持；围绕农民工重大卫生问题，大力普及基本健康知识，倡导科学文明健康的生产生活方式，提高农民工自我保护技能、健康素质和生活质量，为经济建设又好又快发展服务。
（二）主要指标
到2010年：
1、全县初步建立农民工健康促进行动工作网络；
2、农民工基本健康知识知晓率达85%，基本行为形成率达75%；
3、农民工相关职业病防治知识知晓率达80%，相关行为形成率达70%。
（三）工作任务
1、大力开展《中国公民健康素养—基本知识与技能》传播、干预活动。
2、加大伤害预防的健康教育与健康促进工作，防止疲劳导致意外伤害、工伤发生。
3、加强农民工常见病和职业病的健康教育工作。
4、大力开展传染病和重点慢性病的健康教育和危险因素的控制与干预。
5、开展预防和应对突发公共卫生事件的健康教育，增强农民工应对突发公共卫生事件的防范意识，提高应对能力。
三、策略与主要措施
（一）加强领导，建立可持续发展的“农民工健康促进行动”机制。
各地政府要高度重视，加强领导，把“农民工健康促进行动”工作纳入本地国民经济和社会发展规划，进一步建立健全 “亿万农民健康促进行动”或“农民工健康促进行动”领导机构及工作网络，逐步建立稳定的财政投入机制，对“农民工健康促进行动”工作所需经费予以保障，并出台有利于维护和促进农民工健康的相关政策，确保工作持续有效开展。
（二）构建和完善技术工作网络，提高健康教育专业人员素质。
建立和充实由市、县健康教育专业人员为主的农民工健康教育巡讲师资队伍，积极开展专题宣讲活动，加强对基层“农民工健康促进行动”的技术支持与指导，提高工作效率，使“农民工健康促进行动”工作信息网络成为交流经验、沟通协作的平台，为政府决策提供科学依据。
加强基层健康教育人员和企业有关人员的健康教育能力建设，逐步完成相关知识与技能的培训，提高健康教育人员的社会动员、制定计划、信息传播与行为干预等基本工作能力，逐步调整和改善人力资源结构，突出重点，保证效果。
（三）建立和完善多部门合作的工作机制，实现资源整合，协同行动。
根据各部门工作的内容与特点，将“农民工健康促进行动”纳入本部门的工作规划和实施计划；整合各部门与农民工健康相关的各种资源，将“行动”工作与各部门职责有机结合，为“行动”提供政策与环境支持，形成长效机制。
1、卫生行政部门要发挥“行动”骨干和纽带作用，积极协调宣传、教育、共青团、妇联、宣传、工会等部门参与“农民工健康促进行动”，并提供技术指导。各级健康教育专业人员要因地制宜开展面向农民工的健康教育工作，组织农民工健康教育材料制作与评选，不断推出适合农民需要的农村健康教育材料，及时传播卫生知识与信息，切实提高农民工的健康知识水平。
各级医疗卫生单位要加强医务人员健康教育工作技能与技巧的培训，并在医院和各社区服务中心设立宣传栏和健康教育资料发放点，张贴、摆放宣传资料，方便前来就诊和住院的农民工患者、家属和社区居民取阅。
2、宣传部门要充分发挥新闻媒体的宣传阵地作用，积极开展公益性农民工健康知识宣传教育活动，大力普及卫生知识。
3、劳动保障部门要结合开展农民工劳动技能培训工作，大力开展卫生知识培训与宣传教育，增强农民工的健康意识和自我保护意识。
4、共青团、妇联要利用部门工作网络，开展形式多样的活动传播健康知识和培养技能。
5、教育部门要将农民工子弟的健康教育纳入学校和托幼机构常规教育课程，开设健康教育课，做到有计划、有教案、有师资、有考评、有总结，并充分利用学校现有的网络、墙报、广播、讲座等多种平台开展健康教育，普及传染病、食物中毒等防治知识，使广大农民工子弟从小树立健康第一的观念，养成良好的健康行为和生活方式。
6、财政部门要按要求安排工作经费，确保“农民工健康促进行动”长期而深入开展。
（四）开展应用性研究。
慢病管理干预措施 第3篇
正确认识糖尿病的危害性和合理饮食是治疗糖尿病的必要基础知识, 错误观念会引起患者在治疗和饮食上出现误解和差错, 导致患者的病情没有得到适当的控制, 并且生活质量更重程度的降低。糖尿病患者面对食物诱惑也会对病人心理产生一定负面影响和负担, 继而会导致情绪抑郁, 病情恶化。本研究通过将糖尿病纳入慢病管理模式和健康宣教在社区进行免费开展, 取得了较为满意的效果, 现将慢病管理模式操作方法和健康宣教报到如下。
1 调查方法与调查内容
根据中国疾控中心慢性病中心颁发的“慢病高危人群和患者筛查信息表”对符合条件的慢性病人群进行相关信息收集, 建立个人居民健康电子档案, 有一点特殊要求即调查员皆由经过岗前培训的医务工作者担任。建立围绕社区和家庭为基本单位的一套健全的居民健康信息储备库, 规范档案的管理办法及管理标准, 再此基础之上开展以开展“控制血糖”和“健康体重”为核心的人群干预治疗, 寻找人们肥胖、超重的原因和血糖控制的科学模式, 推进社区慢性病防治体系的行成。长期追踪档案内目标居民健康状况、致病危险因素变化及已经实施的干预措施效果。
2 大力推广健康教育
加大宣传力度, 印制糖尿病、高血压、体重管理等系列健康教育宣传单, 按户寻访, 为社区居民免费发放。当地卫生部门免费召开动员会及慢性病健康讲座, 内容糖尿病等慢性病的危险因素和防治措施为主。在基层卫生院、休闲运动广场及社区等地张贴宣传海报, 内容是“控制血糖”和“健康体重”防治教育, 让高血糖的预防和高血糖患者的饮食运动习惯, 肥胖的危害等直关乎群中身体的健康知识深入人心。糖尿病最大的治疗障碍在于, 患者要对热爱的食物进行抗争, 严格执行糖尿病饮食, 但由于人自身的性格特点, 在执行的过程中往往有很多关于糖尿病饮食的误区, 按照各类患者对糖尿病饮食的禁忌现几类进行探讨并介绍其解决对策。
2.1 误认为忍受饥饿就是控制饮食
糖尿病患者所谓的控制饮食治疗方法并不是让患者忍受饥饿。控制饮食的实质是在保证患者基本身体需要的基础上, 针对患者的病情和需要进行个性化的限制摄入。若无法达到患者的热量需求量就会导致患者体内脂肪和蛋白质分解急速增多, 长期以往会致患者产生营养不良甚或低血糖休克。所以, 饮食控制并不是要忍受饥饿, 而是在了解患者自身病情特点的基础上进行主食副食的合理搭配, 使患者身体处于最佳的稳定状态, 加以配合长期的药物治疗, 遵医嘱, 能够达到预期效果。
2.2 忽视零食等食品的危机
很多糖尿病患者认为, 只要控制好主副食的科学控制, 而对休闲食品抱以少吃无碍的态度, 实际上这种想法的完全错误的, 一般休闲食品中都含有极为丰富的热量和糖分, 尤其危险的是油炸类食物中的油脂含量极多, 总热量远远超过患者能够承受程度, 可致高脂血等并发症的发生。因此, 合理饮食不仅仅是一日三餐的科学搭配, 日常其他饮食的控制对病情的稳定也起到不可或缺的作用。
2.3 水果糖多不可以吃的误区
部分糖尿病患者认为水果含大量的糖分而避而远之, 这也是普遍的误区之一。水果中虽含有糖分, 但可以补充糖尿病患者体内所必需维生素C和其他微量元素, 并且糖尿病患者也需要一定量的糖类等碳水化合物来补充身体正常所需的能量供应, 长期不食水果就会缺少一定微量元素, 继而会有机体代谢机制紊乱的发生加重病情。另外, 水果中含有的大量食物纤维可以帮助患者降低餐后血糖, 这对血糖的控制具有相当程度的帮助。因此, 只要对水果的摄入进行科学的搭配和控制即可, 不必完全禁食[2]。
2.4 对“无糖食品”过分信任
市场上近年来陆续出现各类标志为“无糖”字样的食物, 这些食物所标识的“无糖”大多是指葡萄糖或者蔗糖, 而临床上糖尿病患者要严格控制的糖类碳水化合物则是指单糖、多糖的总称。“无糖”食品没有甜味只是因为控制了甜味剂的添加含量, 并不代表其中不含糖, 其加工所用的原材料如米、面等经人体分解后都可以转化为葡萄糖。患者由于对“无糖”的过度信任而进行无节制的进食势必会增加患者总热量摄入的日含量, 从而引起血糖的急剧增高。因此, 糖尿病患者切忌不可盲目的相信如今市场上流行的所谓“糖尿病人专用”商品, 要遵嘱进行科学搭配饮食, 以维持病情稳定。
2.5 误以为少喝水可以维持病情稳定
有一些糖尿病患者误认为少喝水可以减少排尿, 多尿的症状就得以缓解, 这也是非常错误的理解。糖尿病患者的多尿现象是因为葡萄糖从尿中排出而产生的渗透性利尿结果, 而多饮则是是人体对高糖机体内缺水的一种自我保护反应[3]。若在严重失水情况下又不补水, 则会加重体内高渗状态, 致使内环境紊乱甚或危及生命。因此, 正常的饮水是维持体内正常代谢的必需, 为了少尿而少喝水是实则错误的观点。
2.6 对“降糖灵药”的盲目崇拜
近年来, 糖尿病得到了患者和社会各界的重视, 一些所谓的“降糖灵药”也在各大药店逐渐风靡开来 , 各种夸大其词的广告宣传也使得患者趋之若鹜、争相购买。经过盲然的服用非但没有好转, 甚者出现病情加重和其他疾病的并发, 广大患者只有经过了对糖尿病治病因理的全面了解, 才能够对广告的夸大其词进行质疑。患者可以在科学降糖基础上, 考虑中医食谱的辅助 (如梨、荸荠、麦冬、芦根和藕为料榨取的果汁, 萝卜汁, 生姜鸡肉汤和胡桃饮等) 均可对降糖有明显效果。
2.7 全素食和少吃饭、多吃菜的错误观念
糖尿病者认为食用素食菜品和多吃副菜、少吃主食可以控制血糖, 这是错误的想法。一来全素食会导致患者体内营养储备不足, 身体进行自我调节会加快脂肪分解以供自身所需能量, 可使酮体分泌增加导致酮症酸中毒。二来一些素食菜类也含有大量淀粉, 肉类中也富含高蛋白, 多食甚至要比主食摄取的总热量还要高出很多, 因此, 不可盲目的理所当然, 遵医嘱, 合理规划饮食, 是保证糖尿病患者病情稳定的基本前提。
3 人群分类管理
本研究实施过程中, 严格参照北京信息管理科学研究所设计的“社区慢性病预防控制信息系统”进行实施和对比, 根据所收集的数据对社区家庭和个人的健康状况以及慢病患者所处的危险度进行评估, 最后根据评估结果, 我们将所研究社区的人群分为正常人群、潜伏人群和病人, 根据社区居民的不同健康状况设计不同的管理模式进行管理和防治[4,5]。
正常人群:定期进行健康宣教, 通过发放健康知识手册、健康知识讲座的方式让这一类人群对慢性病发病原理和日常生活该注意的事情有必要的了解。
潜伏人群:潜伏人群是指体重和血糖均有明显超标, 虽未达到糖尿病标准, 但是明显高于正常人群, 针对这一人群, 除了正常的健康宣教外, 可根据个人情况, 帮助其制定食谱, 规划日常生活习惯以及运动习惯, 通过对饮食习惯、生活习惯和运动习惯的协调, 使其达到一个相对平衡的生活方式, 减少糖尿病发作可能性。
慢病患者:针对确诊为糖尿病的人群, 除了健康宣教之外, 一定尽心必要的药物治疗, 确保患者无任何身体不适合并发症之外, 可使其出院回归社区, 回归社区后, 社区医护人员要保证患者能正确理解按时服药和遵照糖尿病饮食的重要性[6,7]。
我们进行研究的目的在于通过采取合理有效的防治措施, 指导和帮助社区居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平等重要健康指标, 实现在慢性病萌芽甚至是未发生是将其扼杀, 以最有效的方式对慢性疾病进行控制, 避免疾病恶化后再花费大量精力来进行医治。在社区健康宣教过程中医务人员通过对超重且血糖偏高人群的生活方式包括饮食习惯、静坐、体育锻炼等的综合干预, 社区居民的异常血糖指数和腰围均值均有所改变, 对自身血糖控制力要优于男性。综上所述, 科学合理正确的慢病管理模式可以有效的控制血糖, 有助于糖尿病患者正常健康生活, 防止并发症发生, 提高生活质量。
摘要：通过慢病综合干预控制项目的实施, 并行开展“控制血糖”和“健康体重”为核心的人群干预治疗, 寻找人们肥胖、超重的原因和血糖控制的科学模式, 推进社区慢性病防治体系的行成, 并进行效果评价。该研究所倡导的慢病管理模式是以卫生部“维持健康体重和血压管理关键技术”社区试行项目的工作内容和实施方案为指导, 并且对参加项目的社区居民采用“高危人群和慢病患者管理信息表”进行相关信息的收集, 将收集以后的信息录入管理系统进行人群分类, 根据人群分类结果, 以体重和血糖为核心指标对超重且中心性肥胖及糖尿病病人进行管理。在社区开展以“维持健康体重”和“控制高血糖”为核心目标的慢病管理模式对控制体重和提高糖尿病患者的血糖控制率是健康生活的一种良好方式。
关键词：慢性病,高危人群,综合干预,效果评价
参考文献
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[6]刘东科.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学, 2012, 3 (8) :35-37.
基层医院感染管理缺陷及干预措施 第4篇
为了加大管理力度和改进管理方法，有效预防与控制医院感染，通过对基层医院感染管理中存在的缺陷进行相关归纳总结并提出干预措施。医院感染管理领导不够重视，人员、设备配置不到位，职工意识不到位，重点部门布局不合理，腔镜配置不全等问题。领导重视，机构健全，管理到位，全员参与，医院感染管理工作落到实处，确保医疗安全。现将工作中存在的医院感染管理缺陷归纳总结并提出干预措施。
存在的院感管理缺陷
人员结构不合理：在基层，有的医院还没有专职的感染管理人员，设有专职人员的医院人员配置不到位，到位的人思想不稳定，变换频率快。多数医院没有组建合理的医、技、护院感防控队伍，管理者多是由护士承担。由于护士学历较低，没有经过系统的专业培训，知识面相对局限，较大地制约了院感防控水平的提高。
设施设备配置不到位：基层医院多数没有成立供应消毒中心，可重复使用的医疗物品和器械没有集中清洗消毒，清洗是手动式；手术室、供应室、器械清洗室、新生儿病房流程不合理；医院胃镜、腹腔镜至今是一条镜子在运作，消毒灭菌效果不能保证；多数医院供应室生物监测没有开展，虽然有化学监测，但对灭菌过程心存疑虑，存在着较大安全医患。
执行力度不够：医院感染管理重在督导、检查、落实，整改，这样才能全面提升医院感染管理质量。在工作中发现，医院感染存在的问题多是每次检查存在的老问题，屡查屡犯，如开启的无菌物品、新换的消毒液无标识；溶媒开启后超时使用；更换消毒剂未更换容器或者未对容器进行灭菌处理；医疗垃圾和生活垃圾分类不清；科室发生医院感染病例时不报或不及时上报等等。究其原因，医院没有严格的奖惩制度，做和不做、做好做壞一个样，致使医院感染管理工作处于被动状态。
职工院感防控意识淡漠，责任心不强：在基层及以下医院主要工作重点倾向于医疗技术水平的提高，对医院感染控制没有加以重视，大部分医护工作者对控制医院院内感染工作意识模糊，虽然知道控制医院院内感染人人有责，但多数人认为控制医院院内感染不是医院的工作重点，不加以重视，对医院控制感染预防措施不给予配合、理解，欠缺医院感染的基本防控意识，使医院院内感染的预防和控制工作受到严重阻碍。
干预措施
人员的结构配置：医院感染管理能力和经验，很大程度上是不断的培训和时间的积淀形成的。管理人员的配置和院感队伍的稳定，是做好医院感染管理工作的基础。在人员配备上，一定要选派素质高、责任心强、有较强专业知识的医、护、技人员组建医院感防控队伍，分工明确，各尽其责，从而增强防控医院感染水平，及时查找隐患、防止发生漏洞，把防控工作的落到实处。在院感人员稳定上，院长首先要完善相应的保障机制，尊重、信任院感管理人员，应给他们一定的权力、地位和待遇，合理投入，放心大胆地让其工作，体现干与不干不一样、干得好与不好大不一样的格局，激发他们的工作热情，让管理者用实际行动来证明自己在提高医疗质量、保障医疗安全管理中的能力，使他们安于本职工作，这样才能不断积累管理经验、完善相应的管理。
设施设备配置：只有适当的投入，合理的搭建工作平台，严谨求实，才能将差错事故发生率降到最低，避免和预防不良事件的发生和发展。医院应根据院感需求，配备生物监测系列；胃镜腹腔镜检查至少配备两条镜子，轮流运作，这样才能基本保证灭菌效果，保障患者检查安全；在医院供应中心的建筑设计及手术室、妇产科、新生儿科、ICU等重点科室的建设时，要加大投资，精心布局，使科室流程符合医院感染控制和卫生学的标准，最大限度地预防和控制院内交叉性感染，避免医院感染暴发。
执行力：基层医院经过不断努力和发展，医院感染管理制度、规范更加完善，一直制约和束缚院感防控工作发展的所在是具体工作落实不到位。某院新生儿科发生的医院感染事件，新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷；还由于戊二醛灭菌剂的稀释配置方法不明确，使用错误，致使医院院内感染流行性爆发。由此可见每一起感染爆发事件都有一个关键环节出错。生命和健康的代价警示规章制度的制定和贯彻不能只停留在嘴上、挂在墙上、印在纸上，应时刻牢记于心，落实在工作上；技术操作规范医院严要求，职工严遵守。医院一定要严格管理，奖惩分明，使医院感染管理存在的问题和漏洞在不断的督导、检查、整改中得到落实，从而提高医疗质量，保障患者安全。
全体职工防控意识的提高：在所有医疗活动中，每一个环节都存在医院感染隐患，只有人人有意识，个个有责任，齐心协力，共同防范，才能避免事故的发生。因此，院感科要利用简报、板报、会议、墙体宣传画等方式方法加强医护人员医院感染的防控意识，增加医院感染培训次数和培训力度，让全院职工从根本上认识到医院感染防控的重要性，这样才能让他们自觉遵守医院感染管理制度，严格执行医院感染操作规程，有效防控医院感染，让医院感染管理工作得到快速发展。
讨论
医院感染管理是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。医院感染控制表面看来只有投入没有产值，事实上是小投入得大效益。如果监管放松，工作出现漏洞，就会差错事故频发，甚至导致医院感染暴发。一旦发生医院感染暴发，医院不但会承受经济上的巨大损失，而且会导致整个卫生系统的声誉受到巨大的影响。院感工作无小事，希望领导重视医院感染管理工作，院感管理者也要加强管理，做到未雨绸缪，医院才能取得经济效益、社会效益双丰收。
参考文献
1 李妙芳,张淑卿,王彬.从近几年医院感染暴发事件反思医院感染管理［J］.中医药管理杂志,2009,8:743-744.
慢病管理流程 第5篇
1、门诊医生（乡村医生）对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上
2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生
3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生
4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理
5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。
6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数
慢病管理 第6篇
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
慢病管理相关知识 第7篇
针对医院的肿瘤登记报告卡的填写（32字）：
首诊负责，无一遗漏；
有则必填，字迹清晰；
部位明细，病理具体；
每月一清，上报签收。
村医生及社区医生不是“首诊负责”，而是全面负责，除了做到上述32字以外，还要加上 “认真追访”,知晓了辖区范围内有了一个新发的肿瘤病人或因肿瘤死亡的病人，就要主动去追访这个病例的信息，然后填好《报告卡》上报。
责任报告单位指定医务科、防保科、病案室或公共卫生科为肿瘤报告主管部门，专人负责肿瘤病例上报工作。
有关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，在科内登记后送交院内肿瘤报告负责人。院内肿瘤报告负责人汇总、登录至《医院肿瘤新发病例登记簿》。《医院肿瘤新发病例登记簿》妥善保管，以备检查。
院内报告负责人应分别于每月10日将《报告卡》集中送至区疾控中心肿瘤登记机构。
“无一遗漏”：该报的全报，不得漏报。包括病例的10个基本信息、肿瘤的10个信息、确诊医院的4个信息及随访的6个信息。
“有则必填”：报告卡上的项目，只要有信息可填，就必须要填。比如说患者的手机、亲属的手机、身份证、工作单位等，这些项目是肯定有的，大多写在病历首页上了。
肿瘤病例的随访，就是在补漏报的同时，争取做一次随访，及时了解肿瘤病人的生存状况，要求是每年随访一次，直到这个病例去世。
“病理具体”：病理诊断是肿瘤最可靠的诊断依据。“部位+病理”就是肿瘤编码的基础与保证。
“每月一清”：至少每个月上交区肿瘤登记处一次报告卡，肿瘤报病报得太晚了，会影响到患者的随访核实，因为有部分肿瘤进展非常快。
“上报签收”：是指医院及乡镇卫生院报告的卡，应建立自己的登记簿，在上报卡片与区肿瘤登记处交接时，要做签收，这是漏报控制的一项有力措施。
填报病种：
⑴ 所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；
⑵ 所有中枢神经系统肿瘤（包括良性脑肿瘤）。
肿瘤登记簿分为新发肿瘤病例登记薄和死亡肿瘤病例登记簿，医院和乡、镇负责报卡人员在上报《报告卡》时同时上报，要求一式两份，一份留存，一份上报。
肿瘤登记月报表亦一同上报。
乡镇卫生院专干负责接受村级卫生室医生上报的《报告卡》、登记簿，形成自己的登记簿和月报表。
二、心脑血管监测：
1、登记报告对象：
苏仙区常住居民（包括居住半年以上的外来人口）在区属及驻区二级以上医疗机构门诊、急诊、住院就诊时，经临床或病理、心电图、CT检查，首次确诊的急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中新发病例。
2、登记报告病种
（一）脑卒中：包括原发性脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、未分类脑卒中（根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查）新发病例。
（二）冠心病：急性心肌梗塞、心脏性猝死。
（注：①急性心肌梗死ICD10编码为I21—I22；②心脏性猝死ICD10编码为I46.1；③脑卒中ICD10编码为I60—I64）
3、报告程序与时限
（一）医疗机构的诊治医生对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例进行登记报卡。脑卒中、冠心病发病期限定为急性发病后28天，28天内如第二次急性发作不登记，28天后有急性发作按另一病例登记报告1次。
（二）医疗机构的公共卫生管理部门（科室）负责报告卡的收集、编号和审核。报告卡要求填写完整，不得缺项、漏项，字迹清晰。同时，填报《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月3日前将上月收集的报告卡按属地管理的原则分县市区报到当地疾病预防控制中心慢性病防治管理科。
（三）各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院接收心脑血管疾病发病、死亡信息后：首先核实病例疾病、户籍、住址等信息，是本辖区的病例信息留存，并在一个月内对新报告的病例进行随访。如经核实属重复卡、死卡、错报等情况的《心脑血管疾病发病、死亡报告卡》在左上角注明（错报应注明正确的诊断及诊断依据），每月10日前将报表上报到区疾病预防控制中心慢性病防治科。
三、高危人群发现和干预：
1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度，并做好相关的登记。凡新发现的病人要求与国家基本公共卫生服务相结合！
2、健康指标自助监测点的设置：
1房屋、人员配备：房屋面积不得少于12平方米； ○2位于单位中心位置，方便居民自测； ○3人员、登记本：一个监测点至少配有一位工作人员，○工作人员在登记本上记录好前来监测的居民信息。
4基本仪器：身高体重计、BMI尺（腰围尺）、血压计、○血糖仪
5环境建设：膳食宝塔挂图、慢性病宣传知识挂图、○倡导健康生活方式的宣传知识挂图、适量的桌椅、活动书架、放置健康知识宣传单、书籍等
乡镇卫生院建立1-2个，社区服务中心建立5个以上自助检测点。
四、患者管理
1、基本公共卫生服务均等化：请结合“国家基本公共卫生服务规范”要求开展此工作。
2、患者自我管理——“患者”即患有高血压或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。
工作要求
1、由社区卫生服务中心/乡镇卫生院组织实施，建立以有○爱心、热心的慢性病患者为组长的患者自我管理小组，至少有高血压、糖尿病患者自我管理小组各1-2个、管理小组长1-2名。
2、至少每2个月要开展一次活动。每次活动要有人员签○到、活动记录、宣传资料、医生指导等内容。
3、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好收集、汇总、存○档活动记录、照片、签到等资料的工作。
4、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好活动场所的安排○及技术指导。
5、活动的内容、形式要多方面拓展，结合组员的实际需○求，充分挖掘资源，调动组员积极性，丰富活动内容，引导组员互动。
五、基本公共卫生服务（部分）
（一）老年人管理
1、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。（常住是指在本地居住超过半年及以上）
2、服务内容：每年为老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。注意——每年老年人的档案中要求有“老年人生活自理能力评估表”，该表是自评表，简单点就是老年人对自己的评估，如果老年人不能书写，工作人员可以读给他们听，让老年人自己作出选择，工作人员不能代劳。
（二）高血压患者管理
1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
2、服务内容注意事项： 随访评估——
1每年要提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。2分类干预： ○a.对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
b.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物2周内随访）
c.对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录！
（三）2型糖尿病患者管理
1、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
2、服务内容注意事项： 随访评估——
1每年要提供4次免费空腹血糖检测。○2每年提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。3分类干预： ○a.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/l）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
b.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周内随访）
c.对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录！
（四）重性精神病患者管理——结合686项目一起开展工作！注意事项：
1、凡新发现的病人，一律纳入686项目及公卫管理，填好所有的纸质卡，并录入2个系统内（国家专报系统+国家基本公卫系统），随访纸质记录可以填一份/个病人；每年患者至少随访4次，做好相应的记录，按照病人现状做好分级。
2、分类干预：
a.病情稳定患者——若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访！做好记录！b.病情基本稳定——若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗。观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；或处理无效，则建议转上级医院，2周内随访
慢病管理干预措施 第8篇
资料与方法
海淀区羊坊店街道辖区内自愿参加本课题研究的老年高血压病患者200例, 男112 例, 女88 例, 随机分为中医高血压慢病管理组100例 (男59例、女41例) 和常规高血压慢病管理组100例 (男53例, 女47例) , 两组入组患者的基线资料包括年龄、性别及入组时测量的3次收缩压和舒张压均值, 经统计学分析, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
高血压分类及诊断标准:参照2010年 《中国高血压防治指南》 诊断标准。在未用降压药的情况下, 非同日3 次测量, 收缩压≥140 mm Hg和 (或) 舒张压≥90 mm Hg, 诊断为高血压。血压分类标准, 见表1。
病例纳入标准: (1) 在目标社区居住的, 年龄在65 周岁以上的老人; (2) 原发性高血压患者; (3) 符合高血压诊断标准; (4) 知情同意, 自愿参加。以上4 条均符合, 方可纳入。
排除标准: (1) 继发性高血压; (2) 有其他系统严重疾病的患者; (3) 身患残疾, 不能进行导引锻炼或穴位按压者; (4) 精神、智力障碍者。以上四条有一条符合, 即应排除。
常规高血压慢病管理组: (1) 常规降压药物治疗; (2) 饮食清淡, 减少钠盐摄入:每人食盐量逐步降至6 g/d, 少吃咸菜、咸肉、咸鱼、酱等, 可适当增加含盐较低的调料; (3) 少吃含脂肪高的食物, 增加含蛋白质高而脂肪少的禽类及鱼类; (4) 规律运动:无严重心血管病的患者, 应坚持3~5 次/周的规律运动, 30 min/次, 强度可由心率决定, 运动时上线心率=170-年龄; (5) 戒烟限酒:戒烟。尽量不饮酒, 如一时难以戒酒者, 也要做到适量饮酒, 白酒少于25 m L/d, 啤酒少于200 m L/d, 红葡萄酒少于50~100 m L/d。 (6) 保持心理平衡:减轻精神压力, 保持乐观的心态。
中医高血压慢病管理组: (1) 上述常规高血压慢病管理组的6 项干预措施; (2) 辨证施膳:发放药膳指导菜单1 份, 并针对个体体质给予个性化的膳食方案指导 (电话指导6次、门诊指导4次) ; (3) 导引养生 (由中国中医科学院西苑医院高血压研究团队所创的七段通调降压功) [4]:发放导引教学光盘, 由中医慢病管理团队专业人员现场教授入组患者6 次, 患者小组每周至少组织3 次以上的集体习练; (4) 穴位按压 (主穴为双侧内关穴、曲池穴、太冲穴) :发放穴位按压光盘, 并由中医慢病管理团队专业人员现场教授入组患者6 次, 患者个体每日至少按压相应穴位2次。
管理与随访: (1) 基础管理随访:入组时, 按要求建立健康档案, 并填写测评问卷;每2周电话随访1次, 指导并督促患者按时服药、按要求实施所在组别的干预方案;入组第3、6、9 个月的月末, 入组患者门诊随访1 次, 记录血压指标并填写随访记录;第12 个月的月末, 门诊随访1 次, 记录血压指标并填写随访记录, 并再次填写测评问卷。测评问卷内容包括:对高血压病的认知状况、慢病管理组织模式需求、中医治未病理念及手段认知。随访记录内容包括:随访时间、血压值、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害状况。 (2) 中医高血压慢病管理组特色管理:在上述基础管理随访之上, 中医高血压慢病管理组成立以三级医院专家为技术指导、以中医养生康复专业医师为骨干的中医特色管理团队, 定期指导中医膳食、养生功法、穴位按压方法, 并督促入组患者的个体日常习练、小组定期习练。
脱落病例处理:入组患者受试期间因各种原因无法继续参加本研究, 或失去联系, 视为脱落病例, 不纳入最终结果的统计。
统计学方法:计数资料采用%表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05, 差异有统计学意义。
结果
研究终末有效病例数:常规高血压慢病管理组入组100例, 中期脱落5例, 最终有效病例数95例, 脱落率5%;中医高血压慢病管理组入组100例, 中期脱落1例, 最终有效病例数99例, 脱落率1%。
两组生活方式变化的比较, 经为期12 个月的慢病社区管理后, 中医高血压慢病管理组生活方式, 如吸烟、饮酒、高脂饮食、运动有明显的改善, 与常规高血压慢病管理组对照的差异均有显著的统计学意义 (P<0.01) ;高盐饮食、不良情绪有改善, 与常规高血压慢病管理组对照, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
两组患者高血压病知晓达标率比较:对照入组时和经为期12 个月的慢病社区管理后出组时, 中医高血压慢病管理组入组时对高血压病相关知识的知晓达标率分别为48.0%和94.9%, 常规治疗组、常规高血压慢病管理组对高血压病相关知识的知晓率分别为49.0% 和82.1%。经统计学分析, 入组时两组差异无统计学意义 (P>0.05) , 出组时两组差异有显著的统计学意义 (P<0.01) , 见表3。
两组血压控制水平比较:患者收缩压<140 mm Hg且同时舒张压<90 mm Hg视为血压达标, 中医高血压慢病管理组血压控制率90.9%, 常规高血压慢病管理组75.8%。经统计学分析, 差异有显著的统计学意义 (P<0.01) , 见表4。
讨论
本课题研究得知, 中医高血压慢病管理组患者的高血压病知识知晓达标率和血压控制率明显提高, 生活方式显著改善。该模式使患者充分认识了高血压病的危害及中医特色干预方案的意义, 积极采用中医干预手段, 患者的生活方式得到了明显改善, 并且提高了血压的控制率, 真正实现了从既往简单的血压达标到血压全方位精细化管理的过渡, 极大提升了社区老年高血压的规范管理病防治水平并深化“中医治未病”理念及手段在社区的推广和应用。
我们从高血压社区管理中同时归纳了几项有利于慢病中医管理组织模式健全的方式, 分述如下:首先是中医健康教育, 健康教育是慢病管理的重要途径之一[5], 尤其是面对老年患者这一特殊群体。通过向患者传递具有中医特色的健康知识, 患者群体更容易理解和接受, 从而使患者树立健康意识和“治未病”理念, 改变不健康的生活习惯和行为方式, 帮助患者提高“治未病”技能, 增进对疾病的认知水平。其次是中医特色综合干预, 不良饮食、生活习惯与高血压有着密切的关系, 老年患者更甚, 使得高血压严重程度更突出, 单纯针对血压的控制, 效果并不如综合化管理好。具有中医特色的膳食干预、传统导引功法习练及穴位按压, 均简单易学、操作性强, 有效地克服了老年患者不能进行强度较大的体育锻炼的弊端, 中医膳食干预融中医体质辨证学说于日常饮食, 较单纯强调低盐低脂饮食更容易让患者群体接受和实施。再次是中医慢病管理团队的建设和组织。专业的中医慢病管理团队是中医慢病管理的核心所在, 从整体构建上讲, 以三级医院专家为技术指导、以中医养生康复专业医师为骨干的中医特色管理团队是慢病管理高效运作的强力依托。同时也是取得慢病患者信任, 从而提高慢病管理依从性的切实保障。另外, 慢病管理的成功不仅与医务人员的专业知识水平有关, 也与医务人员的从业态度、沟通和交流技巧等高度相关[6]。因此, 加强对中医慢病管理团队成员的培训, 不仅是业务知识的培训, 更应加强中医素养、沟通和交流技巧等方面的培训, 成立具有中医特色的慢病患者社区治疗管理的专业指导队伍, 与慢病患者建立长期、良好、稳定的管理关系。
综上所述, 社区开展具有中医特色的慢病管理较之传统慢病管理更具操作性和实效性。但就目前国内慢病管理发展来看, 中医特色的管理模式还处于起步阶段, 有待于在更大范围内逐步推广并进行效果评价, 最终形成切实可行而有效的中医特色慢病管理模式规范。
摘要：目的:探讨中医慢病管理组织模式对社区高血压患者治疗的影响。方法:筛选社区高血压患者200例, 随机分两组, 各100例, 均采用常规药物治疗, 实施特色化的中医慢病管理。观察患者生活方式的变化, 对高血压病的认知及血压指标控制情况, 进行12个月的随访。结果:中医高血压慢病管理组优于常规高血压慢病管理组 (P<0.05) 。结论:社区开展高血压患者的中医慢病管理组织模式有利于深化患者践行“中医治未病”的生活方式, 提高对高血压病的认知和血压指标控制率。
关键词：高血压,管理,特色
参考文献
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[5]王伟, 严非, 薛曹怡.高血压患者社区管理依从性影响因素定性研究的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2010, 10 (4) :429-432.
