泌尿外科个案护理查房（精选6篇）

泌尿外科个案护理查房 第1篇

高血压患者的护理

高血压

十八岁以上的成年人，有二次以上的收缩压大于、等于140毫米汞柱（mmHg），且（或）舒张压大于、等于90毫米汞柱，且这二次的测量间隔在二周以上时称为高血压。病因及危险因子 高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现，但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时，是没有其他疾病存在的，此种原发性的高血压患者，病因不明，但研究发现，家族有高血压病史、年龄大于五十岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、常面临压力的人，容易患高血压。

1、临床资料

患者吕xx，男，72岁，因发现高血压10余年，伴咳嗽，气促3天入我院心内科，入院时查体：T：36.6摄氏度 P：87次/分 Bp：141/83mmHg。发育正常，急性病容，神清合作，半卧位，颈软器官居中，甲状腺不大，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中韧带第5肋外侧0.9cm处，HR：85次/分律齐。主动脉瓣A2亢进，心尖区2/6收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院后完善各项相关检查，1.心脏彩超示：升主动脉弹性下降，2.左房扩大，左室壁厚度增厚，3.左室收缩，功能测值正常，舒张功能减退。CT示：1.右肺上叶后段及左肺下叶中段异常密度阴影，考虑多为炎症。2.纵肺淋巴结肿大，双侧胸膜增厚。3.考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大。4.主动脉硬化，心脏增大，以左心室增大为主，予扩大血管，降压，强心，抗心肌重物，抗血小板，抗感染，化痰等对症治疗。经2周左右治疗，病情好转，于2月25日出院。

既往史：未到外地久住，无疫水接触史，有烟、酒不良嗜好史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育有三子一女，均体健。家族史：家族成员无重特殊遗传病史可询。

2、护理

2.1 健康教育

健康教育是传授健康知识、培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的转变，大多数病人不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识以及了解自己的健康状

况、疾病治疗和预后的问题。高血压病病程长，病情进展不一，大部分是良性缓慢的过程，但对心、脑、肾是一个很重要的致病因素。积极预防、治疗可控制高血压病对靶器官的损害，所以健康教育尤为重要。我们开展以整个护理为中心，护理管理为基础的方案而达到护理目标，根据病人个体情况，在护理上有针对性地制订适合高血压病人的健康教育计划，有效地进行健康宣教，针对个体制订健康教育计划，印发成小册子挂于病房，提高病人对疾病的认识，让病人对高血压病的病因、症状、预后、常规药物的副反应、高血压危象的症状和处理等有一定认识。2.2 正确的心理护理

人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究，暴怒、激动时人的血压可急升高30mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了病人紧张、焦虑等不良心理。改善了治疗效果。2.3 督促病人戒烟戒酒

病人每日饮酒量应限制在25g以下，必要时应完全戒酒。高血压病人不应吸烟，吸烟能促进动脉硬化性心脏病的发生和发展，其有害成分尼古丁、一氧化碳对心血管有害。少喝咖啡，咖啡有升压作用；可多饮茶，尤其是绿茶，茶中含有大量活性物质茶多酚，具有抗氧化、清除氧自由基、保护血管、降低脂肪的功能，从而有利于降血压治疗。2.4 合理膳食安排

膳食计划在一定程度上可改善血压。调整饮食结构能有效的控制高血压的升高率，减少并发症的发生，提高病人的生活质量。坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制能量摄入，增加含钾、镁、钙等食物的摄入，补充足量的维生素C、粗纤维等，对降压有明显的帮助作用。

高钠、低钾是我国国民的主要饮食结构，它不但与高血压也与脑卒中的发生密切相关。正常情况下，人体对钠盐的需要量为0.5g~1.0g。在日常生过中，大多数人群膳食的含盐量为10g~15g吗，远远超过集体的需要量，因此建议每人每日摄入量不超过6g为宜，WHO认为对高血压病人应限盐在1.5g~3.0g，轻度高血压病人食盐摄入量不超过5g，中度高血压病人每日应少于3g。我们应教会病人及家属估计每日的食盐摄入量。2.5 合理安排运动

高血压病人可适当参加力所能及的工作，并进行低、中等强度的等张运动，根据年龄及身体状况选择慢跑或步行等运动，一般每周3~5次，每次20~60min。

3、小结

高血压病是多种心脑血管疾病的重要病因和危害因素，而环境因素是引起高血压病的主要因素，占60%，其中又以钠盐的摄入量显著相关，摄盐越多，血压水平和高血压患病率越高。精神因素、遗传因素同样占据很大比例。通过对症下药，如，限制钠盐摄入、合理运动、进行健康教育、或进行一定的心理行为干预，会在高血压病的治疗中起到重要作用。

泌尿外科个案护理查房 第2篇

时间：xxx年xx月xx日 15:30 地点：外科

内容：腹股沟斜疝病人的护理 主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx：各位同事大家下午好，今天我们查房内容是腹股沟斜疝病人的护理，目的是要掌握腹股沟斜疝病人的护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝的病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx介绍病情。

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责任护士xx作病情介绍

患者xxx，男，xx岁，因“发现右侧腹股沟可复性肿块6+月。”于xxx年xx月xx日10时33分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛；无恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以“右侧腹股沟斜疝”收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约4×3cm肿块，下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回腹腔，双侧睾丸位于阴囊底，约2.2×2.0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝？直疝？于12月12日进行手术。

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管床护士为患者体格检查

护士长xxx：患者存在的护理问题有哪些？ xx护士回答: 术前

1．术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。2.焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。3.知识缺发;；缺乏有关术前准备知识。术后：

1.有排尿困难的可能 2.疼痛：与手术切口有关 3.有阴囊水肿及感染的危险

4.自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5.知识缺发：缺乏预防腹内压升高的知识 护士长xxx 患者术前的一般护理措施有哪些？ xx护士回答：

1.心理护理;告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。

2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。

3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。

4.活动和休息 术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。

5.肠道准备 术前一日晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前一日进清淡饮食，术前禁食10小时，禁水4-6小时。

6.术前放置尿管 避免术中损伤膀胱，术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留

护士长高茹英：患者术后的护理措施是什么？ xx护士回答：

1.体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，3-6日可离床活动；但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。

2.饮食：疝修补手术，一般术后6-12小时可进流质，第2日进软食或普食；肠切除手术，一般需禁饮食2-3日，待肠蠕动恢复后，开始进流质饮食。

3.切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给

予更换；使用“丁”字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀；指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。

4.预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽；及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘；告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。5.观察并发症

（1）切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。

（2）膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。护士长xxx：患者的健康教育及出院指导有哪些？ xx护师回答： 健康教育

加强患者及家属对腹股沟疾病的认识，同时积极治疗易引起腹股沟疾病的原有疾病如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等，减少此类疾病的发生。加强营养，增强体质，调整饮食，保持大便通畅。注意休息，手术后3个月内避免剧烈活动，避免重体力劳动。自行观察，定期随访，早发现早治疗。

出院指导

1、出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参

加重体力劳动或提举重物。

2、改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式。戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便通畅，防止便秘发生。

3、积极预防和治疗相关疾病，如肺部疾患，前列腺肥大等。

4、注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、提取重物等。

5、遵医嘱按时服药，定期复查。

6、若疝复发，应及早治疗。

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护士在讨论护理措施

观摩护理个案查房的体会 第3篇

1一般资料

我院是一所二级甲等综合性医院, 共13个科室。从2009年1-12月共举行个案观摩查房156次, 2010年共举行个案查房148次, 其他病房护士长参加人数286人, 护理部主任及护理部干事全部参加每次查房。

2护理个案查房的方法

2.1 个案查房

提出个案查房的科室准备1例典型病例上报护理部, 确定时间, 护理部根据全院病房实际具体情况, 安排其他科室护士长参加。由查房病区护士长主持, 在病房中由护士长提出目的, 责任护士报告病例, 再由病区护士长进行护理查体, 了解患者有哪些症状和体征, 检查基础护理落实情况, 检查健康宣教落实情况以及患者对护理工作满意度的情况。回护士办公室后由责任护士提出现存和潜在的护理问题, 实施护理措施, 反馈效果评价, 然后由大家共同讨论护理问题的准确性, 护理措施是否具有可行性, 是否全面, 有无修订, 是否还需增加护理等问题及效果评价。再由护士长提出此次查房需要解决的问题, 针对现存问题提出下一步工作重点, 明确工作方向, 护士长检查护士及实习学生的基本理论及相关专科知识掌握情况, 以达到大家共同提高。最后由护士长做总结。

2.2 进行现场评价

在上述查房讨论结束后, 由前来观摩的护士长针对病例提出问题, 共同学习和讨论, 后由护理部主任进行评价。评价内容包括:参加人员的着装、仪表, 病历报告内容是否全面精炼, 护理问题是否准确, 护理措施是否符合实际工作需要, 专科知识掌握情况, 护士长查体是否准确, 患者健康教育内容是否准确全面, 最后护理部主任进行总结。

3效果与体会

3.1 规范了全院的个案查房

通过护士长观摩护理查房, 对个案查房的形式、内容、方法有了统一的认识, 统一了查房的模式, 如查房病种的选择, 时间的确定, 病历报告内容的多少, 查房时的站位及顺序, 站姿, 查房前物品的准备, 护理查体的方法及内容, 讨论内容的选择, 护理问题的统一表述, 护理措施表述的严谨性, 护理措施实施的效果评价, 护士长总结内容等方面。全院对护理查房整体有了统一的认识和掌握, 使护理个案查房更加趋向规范化、标准化, 提高了查房的质量, 护理方向得到进一步的明确。

3.2 丰富了护士长的经验

由于护士长的年龄、资历都不同, 所以对护理查房的理解、经验、水平都不同, 很难起到查房的真正效果。通过相互观摩, 相互切磋, 取长补短, 丰富了护士长的知识和经验, 拓展了工作思路和工作方法, 展开了视野。护士长每次能认真选择具有代表性的病例, 仔细查阅病历, 认真研讨病情变化, 审核书写内容, 了解和掌握专科及相关学科知识, 并在讲评时提出相应的护理问题和具有指导性、可操作性的意见, 指出下一步护理工作重点和方向, 在很大程度上促进了护士长在各方面进行探索和学习, 有很强的动力性作用。重视查房后对不足之处的修正, 努力弥补不足之处, 认真做好查房记录, 总结分析, 一次观摩查房的效应胜过几次平淡的查房, 为今后护理工作, 文书书写提供了借鉴和参考, 使之在每位护士长头脑中迅速成型, 提供了各科间护理交流的平台, 相互借鉴和参考, 全面提高护理质量。

3.3 提高了护士的素质

通过观摩查房, 推动每位参加的护士深入了解患者的病情, 努力学习三基三严理论知识, 探讨护理问题是否正确, 护理措施是否落实到位, 效果如何, 能够与患者做到有效沟通, 提高了观察病情、分析病情及解决方法的能力, 促进了新老护士们知识共享和经验交流的机会, 提升了护理团队的工作合作和凝聚力。使护士们能够更加注重仪表举止得体, 注重服务细节, 使护理工作趋向精益求精, 提高了护士的整体素质、业务水平和综合能力, 带动护理服务向前推进。

3.4 提高了护患间的交流沟通, 拉近护患间的信任度, 提高服务质量

通过每次的护理个案查房, 护士能深入了解患者, 掌握患者的自然状况, 了解患者目前现有的护理问题, 包括了解患者的心理状况, 明确患者潜在的护理问题, 贴近患者, 更多地了解患者的需求。针对不同年龄、不同病情, 发掘患者的心理问题, 并逐一地解决, 用通俗易懂的语言向患者宣传指导, 并附送健康卡片, 使每次的观摩个案查房不仅提高了护士的知识和健康教育水平, 而且促进了护患间的沟通和信任, 减少隐患、差错的发生, 实现了患者的安全目标, 培养了护士运用语言的技巧, 提高了服务质量, 提高了患者的满意度。

3.5 促进了护理工作质量的提高

每次的观摩查房, 参加人员多, 而且有护士长及护理部主任的现场评述, 可以发现很多病区护士长没有注意到的缺陷和薄弱环节, 通过评述能够及时发现、纠正及弥补, 杜绝了差错隐患的发生, 提高了护理工作质量。讲评时各科护士长各抒己见, 以患者健康及安全为目标, 针对实际问题, 切中要点, 注重为患者解决实际问题, 探讨解决各种问题的方法, 不断改进和提高护理质量, 也促进和带动了全院护士学习研究风气, 掌握不同专科的护理要点, 致力于为患者解决问题能力的提高, 追求人性化的服务, 倡导主动为患者服务, 为患者服务到位的服务理念, 提高护理质量和服务质量。

3.6 促进实习学生的学习积极性

查房前, 护士长给学生布置查房的内容及考察的范围, 让学生能主动去掌握理论知识, 加深了记忆, 并且体验到护理查房的形式, 增长了见识, 为理论与临床结合提供了机会。

关键词：观摩,护理,个案查房

参考文献

普外科实施护士长晚查房制的体会 第4篇

【关键词】普外科；护士长；夜查房

【中图分类号】R-1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8231（2011）10-1801-02 护士长是护理管理的主要力量，也是医院管理系中的最基层的管理者。护理管理的质量优劣直接影响到医院的服务质量乃至整个医院形象［1]。我院是一所新建的二级甲等医院，为了适应自身发展的需要，于2011年3月实施了护士长夜查房制（与医生夜查房同时进行）这一举措。运行一年多以来，对加强夜间护理质量管理，确保护理安全，构建和谐的医护患三者关系，提升病区护理工作的满意度，起举足轻重的作用。在基层医院值得推广，现介绍如下：

1 护士长夜查房制度建立

各临床科室护士长于每晚18:30后去科室查房。(双休日、节假日、外出學习外、每周不少于4次，每次查房时间不少于30分钟)按查房实际次数医院给予适当的补贴，与医生同酬。

2 护士长夜查房的方法

2.1 查值班护士

2.1.1 了解护士对病区患者动态情况的掌握程度。包括：危重患者数、新入院人数、当日手术人数、次日手术人数、特殊检查人数。从而评估护士交班是否认真、仔细，有效的避免了留于形式的护士交班，保证护士在值班期间心中有数，保证了护理安全。

2.1.2 查仪表、劳动纪律、岗位职责履行情况。要求护士穿戴符合规范，着淡装上班，服务热情，主动巡视病房（我科已实施无铃声病房）主动解决病者各种合理需要，变“要我服务”为“我要服务”，提升护士服务意识。

2.1.3 严格执行“十不”准则，以严肃的工作之风，一丝不苟地进行各项诊疗及护理。

2.2 查病房：查病房环境是否安静，整洁。我院是一所地处湘西偏远地区的医院，农村人口多，“一人生病，全家动员”的现象普遍存在。通过对患者宣教，大部分家属在晚间已离开，但仍有小部分家属留守病房，病室嘈杂。我科属外科病房，多为手术后患者，需要静修养，故晚班护士需深入病房做家属思想动员工作，以减少探陪人员，营造夜间安静舒适休息环境，保证患者充足睡眠，利于康复。

2.3 查病房病人

2.3.1 危重病人：生命体征情况，病情变化，引流管通畅，是否皮肤完好否，卧位安置是否恰当，生活护理，心理状态等。

2.3.2 手术后患者：患者主诉，切口敷料，引流管情况，术后康复情况等。

2.3.3 特殊检查，诊疗患者：相关注意事项患者是否掌握是否存在疑问，并给予解答。

2.3.4 次日手术患者：心理状态，是否存在焦虑、恐惧、烦躁、抑郁等心理问题，针对性实施心理护理，消除患者紧张情绪，让患者保证充足睡眠，提高患者手术耐受力。2.3.5 新入院患者：有效的护患沟通是建立在良好印象的关键，护士长通过交谈，了解责任护士对患者入院宣教，制度介绍情况，对护理服务的初始印象怎样，并从中掌握患者的护理要求。

2.3.6情绪不稳定患者：如何保障住院病人安全是医院的首要任务，病人住院期间跳楼，自杀的现象屡屡发生，护士是接触患者时间最多的人，对心理护理活动细微变化，如能及时察觉并予疏导，在一定程度上可避免悲剧的发生，护士长通过查房对科室内治疗效果不佳，晚期癌症，给予真诚关怀，接纳患者不满，找出情况不稳定的原因，与家属充分沟通，让家人，同事，社会给予关注。

2.3.7次日入院患者：宣教出院指导，征求病友对护理工作的意见与建议，发放满意度调查表，对工作中存在的不足采取改进措施。

3 结果

实施护士长晚查房后病区的满意度较前大幅度提升，实现了护理零投诉。

4 讨论

4.1 实施护士长晚查房［2]，充分了解夜间科室动态，指导工作阅历较浅的护士做好危重患者护理抢救工作，必要时组织人力，物力参与抢救治疗，辅助解决护理工作中存在的疑难问题（如静脉穿刺困难，突发病情判断等）对提高危重患者抢救成功率起到了积极保障作用。

4.2 护士长夜晚查房，由于晚上随时可能检查，有利增强值班护士的责任心，提高自觉性，使护士能够始终如一的严格执行操作规范，避免存在不必要的侥幸心理，减少因思想松懈所致的工作失职，确保夜间的护理质量［3]。

4.3提高科室护理文书书写质量，保证了护理安全，通过及时的质量监督，提高护士对护理文书重要性的进一步认识和法律意识，消除隐患，杜绝差错，从而保证了护理质量。

4.4增强了护理人员的责任心，护士长晚查房后，护士经常巡视病房，了解病人的各种生理需要及心理需要，能够及时发现病人的病情演变情况，为医生的诊断和治疗，提供了可靠的资料受到医生的尊重。为全面掌握术后的病人的情况，护士会主动与医生沟通，密切了医护关系，提高了医生的对护理工作的满意度。

4.5对护生起到了言行示教的作用，临床教学是护理营造的职责之一，培养一名合格的护士，不仅仅体现使其具有熟练的操作技能，更重要是良好的职业道德，通过护士长晚查房，护生耳濡目染，一位护士长者对病人关心的工作作风，同时激发年轻护生对护理事业的职业认同感［4]，帮助她们树立脚踏实地，干一行，爱一行的理念，使其成长一名合格的护士。

4.6有利于护士长科学管理水平提高，护士长通过查房5，能掌握病区病人的基本情况，便于合理排班，合理安排护理人力资源，使病区护理工作有序进行。通过查房，可以及时发现工作中存在一些细节问题，并利用科学的精神，认真地态度，完善服务流程，不断提高自身科学管理水平［5]。

参考文献

［1］ 盛海琴,盛丽影,陈玉荣. 护理查房促进护理质量的提高［J]黑龙江医学 2010, (02) .

［2] 丁小容,邓小梅,罗捷,孙咏梅,彭卫群. 科室三级护理查房模式在临床中的应用［J]护理管理杂志 2010，（03）.

［3]丁小容，邓小梅等，科室三级护理查房模式在临床中的应用［J]护管理杂志2010，（02）.

［4]朱社宁，李伟兰，陈丽莲等，产科开展三级护理查房模式的效果评价（J）海南医学院学报2011，（02）.

神经外科护理查房 第5篇

时间：2013年4月18日16:00

地点：护士办公室

主持人：唐婧（护士长）

记录人：李青

查房主题：教学查房

（一）病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。

（二）药物处理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠

化痰：盐酸氨溴索葡萄糖

扩容：低分子右旋糖酐

营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素

（三）护理诊断、目标、措施、评价

P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。

目标：

1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。

2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

措施：

1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。

2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。

3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。

4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。

评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。

P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。

目标：

1、病人无喉部痰鸣音。

2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

措施：

1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。

2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。

3、每4小时监测体温一次。

4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。

5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。

P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。

目标：

1、病人无营养不良症状。

2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：

1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。

2、静脉输液滴注营养物质进入体内。

P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。

目标：病人无皮肤损伤。

措施：

1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自伤。

5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

评价:病人无皮肤损伤。

P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。

目标：

1、病人卧床期间的生活需要得到满足。

2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。

措施：

1、做好病人日常生活护理。

2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。

目标：

1、病人生活需要得到满足。

2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

措施：

1、保持病人舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时1次。

3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。

评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。

P7焦虑与担心疾病预后有关。

目标：患者家属焦虑减轻或消失

措施：

1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。

2、做好病人的生活护理。

评价：患者家属情绪稳定。

P8:潜在并发症

1、有发生脑疝的危险。

2、有发生中枢性高热的危险。

3、误吸。

4、水电解质絮乱。

5、肺部感染。

6、肢体萎缩。

目标：

1、病人住院期间未发生脑疝或高热。

2、患者脑疝或高热被及时发现处理。

3、病人住院期间未发生误吸。

4、病人的水电解质平衡。

5、病人住院期间没有发生肺部感染。

6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。

措施：

1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。

2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。

3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。

4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。

5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。

6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。

7、做好病房的清洁以及自身的清洁。

8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。

9、呼吸机管道管理消毒好。

10、合理运用抗生素。

11、每天进行按摩及活动关节。

评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。

患者目前未发生误吸。

患者的水电解质保持平衡。

患者住院期间未发生肺部感染。

神经外科护理查房 第6篇

一般资料

姓名：

性别：女

年龄：59岁

职业：农民

民族：汉族

文化程度：小学

婚姻：已婚

宗教信仰：无

出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入

入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠）

病史记录时间:2015-07-16 主诉

左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史

患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史

平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

个人史

生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史

初次月经14岁，末次月经55岁，已绝经。婚育史

23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。家族史

家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。

心理社会资料

有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。

体格检查

T36.8℃，P80次/分，R12次/分，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。

其他评估

Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分

相关辅助检查

头部CT：左侧桥小脑角占位：

1、脑膜瘤？听神经瘤？

2、左侧横窦改变：血栓形成？

磁共振：

1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤

2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症

腹部彩超：

1、脂肪肝

2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶

3、副脾

其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常

住院经过

2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教

2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症

2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导

2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术

二、术后病情及护理措施

1、病情评估

（1）意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失；后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。

（2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常；另患者血压自22日早上起保持在较高范围。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级

（4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱。

（5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分。

（7）护理级别：一级

2、护理措施

（1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预。①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适。③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑。抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体。

（2）病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化；生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症；脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高；瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较。

（3）留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生。①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管

（4）对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理；给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次／8h，可以减轻和消除脑水肿；控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度。②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物；癫痫发作时加强护理，防止意外发生。③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人。

（5）生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧。②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼

（6）康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动；坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累；加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走；指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑；保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。

三、目前主要护理问题

1、自理缺陷

与手术及神经压迫有关

2、有受伤的危险

与肢体活动障碍及开颅手术有关

3、体温过高

与术后体温调节障碍有关

4、恐惧

与担心手术及病情预后有关

5、知识缺乏

缺乏疾病相关知识及康复知识

6、有负氮平衡的危险

与发热、进食少有关

7、潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染

四、家庭康复指导内容及方式

1、常规指导

（1）饮食：进食下列饮食以增强机体抵抗力，促进康复。进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（2）遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗），以免加重病情。

（3）适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动。坚持体能锻炼（如散步、太极拳），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，加强肢体功能锻炼。瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂。按摩、理疗患肢，针灸疗法，2次/d。练习行走，以减轻功能障碍，防止肌肉萎缩。指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定；鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑，但行动不便需有人陪伴，防止跌伤。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。

（4）3-6个月门诊复查及时就诊指征：原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等。

2、促进面神经功能恢复（1）训练

为了促进面神经功能的康复，患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。应早期开始运动治疗及自我按摩，可将以下方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日2-3次，每次20—30分钟。①抬眉训练

抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。10~20次，2~3秒/次。②闭眼训练

闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。③耸鼻训练

耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。在训练时应注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。④示齿训练

示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。10~20次，2~3秒/次 ⑤努嘴训练

努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。10~20次，2~3秒/次。⑥鼓腮训练

鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。10~20次，2~3秒/次。

舌头向左，右嘴角移动：

此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发。

（2）按摩

①准备：取卧床位者枕好，或坐位者头靠墙，者思想集中排除杂念；按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克，防风9克，苏叶9克)浸湿毛巾热敷。谨防药液误入眼内。

②轮刮眼睑：以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50，然后轻揉眼皮20-30转。

③指擦鼻翼：以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)，指端按压由轻渐重，可治口角

歪斜，鼻塞之症。

④点捻四白穴：该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下，以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。持续1-2分钟。

⑤掌揉颊车：地仓穴，以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌)，边揉边移至地仓穴(口角旁开0.5公分)。往返50次。

治疗时注意面部保暖，莫受冷风吹，忌冷水洗脸，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，对治愈面瘫大有裨益。

（3）进行针灸治疗

①翳风穴：该穴是治疗面瘫的重点穴位，掌握好深度，达到有效刺激量。

②其他常规穴位相同，针刺深度宜深，提插手法宜适度。尤其是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。

③头部腧穴：皮层运动区下2/5。

④艾灸：针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条，距离患部能忍受为度进行艾灸，至针刺治疗结束。

3、促进吞咽功能恢复

吞咽功能训练操，共分4节，每个动作2个8拍，每天2次，每次约30分钟。

第一节：吞咽肌群按摩

1、按摩患侧面部；

2、按摩患侧颈部；

3、手指敲击唇周；

4、牙刷刺激面部。

第二节：吞咽肌群运动

1、吹口哨；

2、鼓腮；

3、吹吸管。

第三节：舌肌运动

舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。第四节：头颈部运动

1、旋转运动；

2、低头运动；

3、后仰运动。

（4）误吸的应急处理

①当发现患者误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员，不可随意离开患者。

②及时清理口腔内痰液、呕吐物等，有活动假牙者取出假牙

③监测生命体征和血氧饱和度，如出现窒息时配合医生采取各项抢救措施 ④做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品