麻醉科医疗质量与安全自查报告（精选11篇）
麻醉科医疗质量与安全自查报告 第1篇
盐城新东仁医院
2013麻醉科医疗质量与安全自查报告
根据上级文件精神，我院对麻醉诊疗安全工作深入进行了自查自纠和整改的工作。
一、在检查中发现如下问题：
1．宣传力度有待强化，部分同志对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性不够重视，安全意识薄弱。
2．麻醉各项相关制度落实不到位，部分医护人员对制度的贯彻执行不重视。
3．服务态度需要进一步提高，医患沟通需要进一步深化，少数医护人员在服务态度方面仍存在“生、冷、硬”现象，工作主动性不够，对患者反映的问题处理不及时。
4．少数医务人员责任心有待加强，业务技术需要进一步提高。5．个别医务人员在处理医护之间的方式上有待改进，需要加强医务人员之间的沟通工作
6．少数人缺乏学习的自觉性和主动性。在工作中忽视了知识能力的培养再造，对党建、管理等方面的知识浮光掠影，不系统、不全面，临到用时才临时抱佛脚，对学习没有做长期坚持和规划，由此导致进步缓慢。
二、整改措施：
1．加大对麻醉诊疗安全工作的重要性和紧迫性的宣传力度，提高医护人员的安全意识及业务工作水平。2．加强麻醉质量管理，贯彻落实麻醉各项相关制度。3．严格落实各项核心制度，强化“三基三严”训练，严格基础医疗护理质量管理，不断提高医疗质量，防止差错事故发生。
4．严格遵守医院各项规章制度，依法执业，文明服务，服务态度和蔼，服务用语规范，着装整洁，佩戴胸牌上岗；严格贯彻执行医疗卫生法规及诊疗护理规范，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度
5．自觉抵制行业不正之风，严禁收受“红包”、“回扣”，杜绝以医谋私现象。
6．严格落实知情同意制度，做好术前术后访视工作，加强与病人的沟通，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权；主动与服务对象沟通，耐心解答咨询，帮助解决实际困难，杜绝因沟通不够引起纠纷。
7．同事之间团结协作、取长补短，科室之间协调配合、互相支持、严禁上班时间出现吵闹、打架等工作不协调的情况。
盐城新东仁医院 麻醉科
2013年7月5日
麻醉科医疗质量与安全自查报告 第2篇
医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众生命安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害人民群众的健康权利，有时还导致医疗事故引起纠纷，影响医疗卫生的社会信誉和形象。
联想到我们的实际工作，我们更应该引起高度警惕。我们是医务工作者，是白衣天使，负有“悬壶济世，救死扶伤”之重托，我们应该有高度的责任心，和兢兢业业、一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意为病人服务。但是在我们这个队伍里，确实还有个别人，对工作漫不经心，松松散散，是引起医疗纠纷的根源。
我们在学习之余，应该深刻地反省自己：今天我的工作做的好吗？今天我们的工作有没有什么遗忘？有没有什么疏忽？今天我们的工作是否给病人减轻或解除了痛苦？还有什么地方需要进一步改善？作为一个负责任的医务人员、一个有强烈事业心的医务人员、一个称职的医务工作人员，就应该这样去做，这样去想，甚至是每时每刻。
我们科全体医务人员经过认真学习、热烈讨论，深刻地领悟到：安全工作无小事，病人的事就是我们自己的事。我们在这个科里工作，要将高尚的医德、严谨的工作作风、温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬，急病人之所急，想病人之所想，帮病人所需，真正让病人在感到放心、满意。为此，在工作中，我们要坚决做到：
一是加强业务基础理论知识的学习。无论是在工作中、在工作之余，都要不断地加强业务学习。采取集体学习讨论、个人学习等多种方式，不断充实自己，不断地提高业务技术素质，使自己在病人面前、在病情面前，能够做出正确评估，给予合理的麻醉治疗方案，尽快解除病人的痛苦。
二是严格遵守无菌技术操作规程和各项规章制度。我们是麻醉科、手术科室，严格无菌技术操作规程尤其重要。无论是操作前、操作中，我们都有应严格遵守无菌技术操作规程和各项规章制度，对工作精益求精，决不能因嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起感染等严重后果。
三是对病人如亲人。病人带着伤痛来就医，无论在体质上还是在精神上，本身就很痛苦，我们要用亲人般的温暖对待他（她）们，让他（她）们在精神上得到安慰。对任何有疑问的情况决不能放松，也决不允许放过，一定要弄清并解决为止，决不掉以轻心。
医疗质量与患者安全的持续改进 第3篇
提高医疗质量, 保证患者安全是医院管理的重要内容, 借鉴和吸收国际先进经验, 对促进我国医疗卫生改革和持续改进医疗质量与患者安全具有重要的意义。前不久在北京召开的“2009国际医院交流与合作论坛”上, 国内外相关专家围绕“推动医疗质量与患者安全的持续改进”进行了深入研讨, 本刊从中精选了关于保障医疗质量与患者安全、医疗服务过程中服务连续性与沟通的重要性、促进以患者为中心的医疗、患者参与医疗活动等方面文稿刊出供读者分享。
章友康, 中国医院协会副会长兼学术培训部主任, 北京大学第一医院博士生导师, 享受国家特殊津贴。1968年毕业于上海第二医科大学医疗系;1979~1982年在北京医科大学攻读硕士学位, 获医学硕士学位 (内科肾脏病专业) ;1985～1987年在北京医科大学攻读博士学位, 获医学博士学位 (内科肾脏病专业) ;1979年至今在北京医科大学第一医院工作。1988年9月～1989年10月曾在澳大利亚Royal Adelaide Hospital进修肾脏病专业;1995年10月~1996年5月曾在美国宾州大学临床医学中心进修肾脏病专业。曾历任北京大学第一医院肾内科主任、科研处处长、副院长和院长。现任北京医学会肾脏病学会主任委员, 中华医学会肾脏病学会副主任委员。近30年来, 一直从事肾脏病领域研究和临床工作及医院管理工作。曾荣获卫生部科技成果二等奖, 国家教委科技进步成果应用二等奖。1986年以来共获部委级科技成果奖六项。十余年来在国内核心期刊发表论文150余篇, 专著15部。
麻醉科医疗质量与安全自查报告 第4篇
按照《XXX中医医院环境大清整管理大提升专项行动实施方案》的相关要求，医务科对医疗质量管理的相关工作进行了自查，现将有关情况报告如下：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格落实各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科规范和临床路径的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和安全。
2、严格执行三级查房、医生值班制度、会诊、疑难病例及手术讨论制度等18项核心制度，加强病房的查房记录、病情分析、诊疗计划等医疗文书质量，提高临床医师的业务能力和水平。
3、严格落实执业医师管理制度，无出租、承包科室，超范围行医现象。
4、定期由医务科组织病案、科教等相关部门对全院的医疗文书、核心制度的落实情况进行检查，对发现的问题提出反馈并限期整改。
二、加强医患沟通，增进医患理解
1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，认真落实知情同意书的签署，把诊治检查的必要性、适应症、并发症、费用等情况充分向患者及家属进行说明。
2、加强医院投诉管理工作，建立患者投诉中心，将行政值班前移。积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级有效应对。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对
1、严格按照《医疗质量安全事件报告制度》及时、完整、准确报告相关不良事件。
2、不断完善医疗安全事件应急处理预案，做到积极有效的应对，尽可能的清除医疗安全事件的不良影响。
四、存在问题和努力方向
1、在医患沟通方面个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。以后将进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技巧。
医疗质量安全的自查报告 第5篇
一、取得的主要成效
各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。
(一)领导重视，周密部署
各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。
(二)统筹安排，全面推进
各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。
(三)狠抓落实，保证质量
1.医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。
2.基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临牀诊疗行为;能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量;能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成绩。
3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。
4.羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实;泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显;县、泰和县优质护理工程积极开展。
5.羣众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。
二、存在的主要问题
本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。
1.思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。
2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见含糊不清;术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式;手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理;“三基三严”培训不规范;危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。
3.抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标;清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求;抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高;分级目录和分级管理三线人员设置不合理;抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象;细菌耐药监测针对性不强;住院患者微生物送检培养不规范;手术后24小时停药不达标，特别是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。
4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务;护理人员主动服务意识不强;护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位;护理人员配备不足;个别病区患者需求与责任护士能力不符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求;护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠;护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。
5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观察牀，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练，存在医疗隐患;病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备;消毒供应中心布局不合理;“先诊疗后结算”有计划、无落实;预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统;危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识;临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够;一类技术审覈不规范，目录不全，数目不清。
6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位;部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定;部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，保护隔离措施不到位。
7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实情况及效果进行监控;技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确;对差错事故的总结分析及整改执行较差;部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处;加牀现象严重，按照实际开放牀位计算，人员配置严重不足，医务人员长期超负荷工作，安全隐患较大;大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业知识和技术掌握不熟练，不能较好地完成急救和重症抢救任务;大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉恢复牀。
三、工作要求
1.提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的积极性、主动性和创造性，克服厌战情绪，紧密结合实际，认真贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深入。
2.重视宣传，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣传医院在加强医疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新进展、新经验，宣传报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工作者创造良好的医疗执业环境。
医疗质量安全的自查报告 第6篇
为了认真贯彻落实医疗质量安全管理，确保医疗质量安全，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。
我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。
德阳禾成肝胆病专科医院
xx年3月
★ 医疗质量管理办法
★ 医疗自检自查报告
★ 医疗废物自查报告
★ 医疗质量综合评价检查汇报材料
★ “医疗质量与安全大讨论活动”活动总结
★ 医疗担保书
★ 简历医疗
★ 医疗工作计划参考
★ 医疗自荐信
麻醉机对医疗安全的影响 第7篇
1910年Mckesson设计出能间断输出氧、氧化亚氮以及准确控制流量的麻醉机[1]。现在的麻醉机已成为麻醉医师常用的工具之一,其主要功能包括向患者提供氧、吸入麻醉药和呼吸管理。临床上要求提供的氧及吸入麻醉药体积分数应精确、稳定且容易控制。因此,优良的麻醉机应具有的特点为:(1)有防止缺氧的安全装置及必要的报警系统;(2)有体积分数精确的专用蒸发器;(3)备有适于麻醉时管理呼吸的呼吸器;(4)生命体征监测仪器;(5)符合国际标准的各连接部件;(6)麻醉残气清除系统[2]。为保证医疗安全,麻醉医师应知晓麻醉机的结构和性能,熟练掌握其使用方法。由于历史原因,1991年以前,我国没有专业的麻醉物理学等教材,麻醉机知识的传授多采取师徒带教方式进行,麻醉安全基本上依靠麻醉医师的经验。近20 a来,我国麻醉学科及专业人员队伍素质已发生了巨大改变和进步,但临床上仍常有麻醉意外事件发生,其中有一部分与麻醉机有关。为此,笔者选择6个病例进行分析,旨在提示麻醉医师:麻醉机也是影响医疗安全的重要因素,不可忽视。
1病例资料
1.1Dr覿gerSulla808麻醉机二氧化碳吸收罐漏气
例1:患者男性,35岁,体质量62 kg,因颅脑损伤术后颅骨缺损,拟行全麻下颅骨修补术。静注2.5%硫贲妥钠10 m L,琥珀胆碱100 mg行快速诱导。面罩加压给氧时发现:Sulla 808麻醉机漏气,无法给氧及人工通气。立即改用简易呼吸器,手控辅助呼吸给氧。经检查发现,Sulla 808麻醉机二氧化碳吸收罐(中间为塑料透明圆筒,圆筒上、下方为金属盖板、底盘,外周以金属杆、螺钉固定)金属底盘与圆筒组合处由于外周固定螺钉松动而产生缝隙,缝隙处进入钠石灰细小颗粒及粉尘,导致麻醉机紧闭循环时漏气。清理杂物及加固二氧化碳吸收罐后,麻醉机恢复正常工作。
1.2Penlon麻醉机吸气活瓣失灵导致通气不足
例2:患者女性,40岁,体质量70 kg。因双侧附件囊性包块,拟行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。麻醉选择气管内插管,静吸复合全身麻醉,机械通气(Penlon麻醉机潮气量(VT)550 m L,呼吸频率(f)12次/min, 呼吸比(I ∶ E)=1∶2,气道压(paw)12 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 k Pa)。行机械通气后,血氧饱和度(Sp(O2))100%, 但呼气末二氧化碳(pET(CO2))由40 mm Hg(1 mm Hg=133.322 Pa)升高至50 mm Hg,其波形的下降支不能回到基线(校零后仍然如此),上升支正常。同时,Penlon呼吸器皮囊风箱在运作时逐渐上移(VT由550 m L降至300 m L,paw降至10 cm H2O。停止机械通气,再次检查麻醉机,发现虽然麻醉机紧闭循环不漏气,但吸气活瓣关闭失灵。仔细清洁吸气活瓣装置后,再次机械通气,皮囊风箱运作正常,paw上升至12 cm H2O,VT维持在550 m L,pET(CO2)波形正常,pET(CO2)逐渐下降至34 mm Hg。
1.3STEPHANARTEC-C麻醉机呼气活瓣关闭引发高碳酸血症
例3:患者女性,53岁,体质量57 kg,因胆囊结石,拟行腹腔镜胆囊摘除术。麻醉选择气管内插管, 静吸复合全身麻醉,机械通气(STEPHAN ARTEC-C麻醉机VT550 m L,f 12~15次/min,I∶E=1∶2)。手术中,由于室内光线对腹腔镜手术的限制,影响了麻醉医师观察麻醉机呼、吸气活瓣的开、闭功能状况。患者术中发生二氧化碳蓄积体征,心电监测显示室性早搏呈二联律。打开室内灯光,检查发现STEPHAN ARTEC-C麻醉机呼气橡胶活瓣呈关闭状态,未随呼吸器运转而开启、关闭。急查动脉血气,pa(CO2)高达16 k Pa。经紧急清洁麻醉机呼气活瓣水分,人工过度通气,以及给予物理降温、抗心律失常、纠酸、脱水等治疗,患者逐渐转危为安,pa(CO2)恢复至正常范围。
1.4FANCY-84麻醉机快速充氧阀故障
例4:患者男性,55岁,体质量65 kg,因颅内占位性病变,拟行全麻下开颅探查术。笔者在麻醉前进行常规麻醉机检查时,按压FANCY-84麻醉机快速充氧阀,发现该快速充氧阀突然嵌于开启位,以35 L/min流速持续快速供氧。关闭供氧源后,打开快速充氧装置,发现密封球与阀座之间(现代麻醉机最常用的快速充氧阀由按钮、连杆、密封球、弹簧和阀座5个部分组成)有灰尘,清除杂质后安装复原,经检测显示麻醉机工作正常,手术顺利完成。
1.5DrgerFabiusGS麻醉机新鲜气体流量阀失灵导致低氧血症
例5:患者男性,14岁,体质量44 kg,因左眼爆炸伤拟行清创缝合术。麻醉选择气管内插管,静吸复合全身麻醉,机械通气(Fabius GS麻醉机VT450 m L, f 12次/min,I∶E=1∶2)。患者在麻醉后1 h手术过程中突发心动过缓,心率38次/min甚至心跳骤停。经抢救复苏,心跳恢复窦性心律后转入ICU继续治疗。在处理心动过缓过程中,Fabius GS麻醉机新鲜气体电子流量计显示氧流量2.0 L/min,而刻度流量管中的滑球式浮标则静止于零位,未随氧气气流上浮滑动 (该故障由Drger售后服务修复)。
1.6北美DrgerGS麻醉机吸气限压阀应用不当导致通气不足
例6:患者男性,24岁,体质量62 kg,因双侧精索静脉曲张,拟行全麻下经腹腔镜精索静脉高位结扎术。麻醉选择气管内插管,静吸复合全身麻醉,机械通气(北美GS麻醉机VT550 m L,f 12次/min,I∶E= 1∶2)。麻醉后呼吸监测显示:VT450 m L,paw7 cm H2O, pET(CO2)40 mm Hg。仔细检查,发现GS麻醉机吸气限压阀调节旋钮位于“Min”以下,呼吸风箱刻度显示每次皮囊风箱运作不能到达基点。调节吸气限压阀为中间位(“Min”与“Max”之间),呼吸皮囊风箱运作正常,VT恢复至550 m L,paw上升至12 cm H2O,pET(CO2) 逐渐下降至34 mm Hg。
2讨论
临床上麻醉机故障导致的围术期不良反应并不少见。Fasting等[3]对1996—2000年间83 154例麻醉进行研究,结果发现围术期因麻醉设备故障引起的不良反应共有157例,其中麻醉机故障49例(发生率约为0.06%),包括呼吸回路系统故障、蒸发器漏气、呼吸机漏气以及单向活瓣故障等。Wylie[4]对29例因麻醉设备故障造成患者死亡或残疾的病例进行调查,发现供氧中断17例,器械接头脱落5例,器械使用不当3例,二氧化碳潴留2例,误吸氧化亚氮2例。Cooper认为,麻醉设备故障的主要原因包括监测设备故障(24%)、呼吸回路系统故障(20%)、呼吸通道故障(18%)、麻醉机故障(12%)以及其他故障 (26%)[5]。
麻醉机除具有实施全身麻醉的功能外,还具有一旦发生麻醉意外时抢救患者,特别是辅助呼吸的功能。因此,麻醉机的用前检查十分重要,也必不可少。麻醉机检查主要包括供氧是否充足,供气压力是否合适,氧气流量计功能是否正常,钠石灰是否更换,呼、吸气活瓣开闭是否正常,呼、吸气螺纹管及呼吸囊大小是否合适,紧闭循环是否漏气以及蒸发罐功能是否正常等[6]。例1中二氧化碳吸收装置漏气导致呼吸困难,其原因在于青年麻醉医师未检查麻醉机即开始实施麻醉。若无简易呼吸器在旁,该患者很可能因麻醉而发生心跳骤停。这也说明任何完善的规章制度,如不能体现在具体工作中,医疗隐患也难以避免。
麻醉机呼、吸气活瓣是单向活瓣,引导气流呈单向性运行,可避免呼出气体排出不畅或吸入气体进入不充分而导致二氧化碳蓄积。活瓣由轻质金属、橡胶、塑料或云母片制成圆形薄膜型,轻巧耐用、启闭灵活。由于呼出气体水蒸气的黏附,常导致呼气活瓣失灵,而吸气活瓣失灵较为少见[7]。例2中吸气活瓣失灵的及时发现,得益于麻醉中呼气末二氧化碳的监测。pET(CO2)曲线图中的上升支至平台段为呼气相,下降支至基线段为吸气相。例2机械通气中发现pET(CO2)吸气相呈渐进性升高,而呼气相无改变,呼吸器皮囊风箱刻度显示VT渐进性减小,即提示吸气活瓣失灵。及时清洁吸气活瓣(未处理呼气活瓣)后, 机械通气皮囊风箱运转正常,pET(CO2)波形正常, pa(CO2)亦逐渐下降至正常范围。例3中麻醉机呼气橡胶活瓣因水蒸气而黏附不动,再加上没有pET(CO2) 监测而未能早期发现二氧化碳蓄积,结果导致严重高碳酸血症发生,pa(CO2)高达16 k Pa[7](美国Nova Stat Profile M血气分析仪pa(CO2)检测值上限为16k Pa)。 虽然由于抢救及时未出现并发症,但这也提示我们必要的麻醉监测必须完善。虽然呼气或吸气活瓣失灵均可导致CO2蓄积,但发生原因不同,处理方法也不同。呼气活瓣失灵,导致排出的CO2重吸收,引起高碳酸血症;而吸气活瓣失灵,则导致通气量不足,引起高碳酸血症,在判断和处理时应予以区别。
快速充氧阀是麻醉机独立的氧气管道中高压回路与低压回路的交叉点,平时在加压弹簧作用下处于关闭状态,只有启动快速充氧阀开关时才开放。其作用是临时扩充呼吸囊或机械通气开始时补充呼吸皮囊风箱气量。根据麻醉机设计的不同,启动快速充氧阀时进入呼吸回路的氧气流量可达35~75L/min。例4出现的日本FANCY-84麻醉机快速充氧阀故障, 即密封球与阀座之间有灰尘,使快速充氧呈持续状态,多与设计缺陷有关[8],主要原因是该麻醉机气体输入端未设计安装滤尘器。而质量优良的麻醉机, 气体输入端应装有防止灰尘进入气体管道的滤尘器,如北美Dr覿ger麻醉机均安装有铜棒状滤尘器[9]。 一旦麻醉机快速充氧阀因故障呈开放状态,即需紧急关闭供气源;如在麻醉过程中发生,则应先脱开气管导管与螺纹管的连接,防止患者肺过度膨胀而发生气压伤,然后再关闭气源,应用简易呼吸器辅助呼吸[10]。
虽然各种类型的麻醉机基本结构大致相同,但其特点有明显差异,所以应仔细阅读使用说明书,知晓、掌握其注意事项[11]。例5低氧血症的发生原因在于:(1)麻醉者被Fabius GS麻醉机新鲜气体电子流量计显示的氧流量2.0 L/min所迷惑(Fabius GS麻醉机新鲜气体输出有流量管刻度滑球式浮标及电子流量计数字2种显示方法),而忽视了氧流量输出的真实判断指标———流量管中浮标是否随流量控制旋钮而升降。当流量管中滑球式浮标处于零位时,表示麻醉机没有氧气输出。(2)Fabius GS麻醉机呼吸器为电动、电控,气源为空气,吸入氧气体积分数的提高依赖于流量管中氧的输出。在没有新鲜气体提供的情况下,呼吸器输出氧体积分数为21%,而麻醉过程中由于肺内动静脉血存在分流,故全身麻醉时,吸入气中最低氧气体积分数为33%。该例低氧血症引发的麻醉意外教训惨痛,及时发现此低氧血症的方法仅需完善吸入氧气体积分数监测而已。例6发生的北美Dr覿ger GS麻醉机因吸气限压阀掌握不当导致通气不足,其原因主要是年轻麻醉医师不熟悉该装置。北美Dr覿ger GS麻醉机是北美2B的改进型,它省去了200 m L容积的小儿风箱,增设了吸气限压阀,即小儿机械通气潮气量的设定,以调节吸气限压阀压力。成人机械通气时,只需将此限压阀旋钮调至 “Min”和“Max”之间即可。需要指出的是,国内外各种类型的麻醉机生产商均附有较完善的使用说明书,麻醉者均应仔细阅读、妥善保管。任何忽视使用说明书、根据个人经验使用麻醉机的工作习惯都是不正确的。
麻醉机缺乏日常、定期保养,也是影响医疗安全的因素之一。本文介绍的病例也存在缺乏保养的原因。不少医疗单位(包括部分教学医院)重视仪器购入,忽视仪器的正确使用和保养方法,也为医疗安全埋下了隐患,应引起警惕。
医疗器械质量安全自查报告 第8篇
在食品药品监督管理部门的监督指导下，我公司认真履行《质量承诺责任书》中所作的承诺，促使质量管理体系各个环节的良好运行，有关部门、员工各负其责，保证了医疗器械产品的安全、有效。为严格贯彻四川省医疗器械经营企业许可证检查验收标准，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范医疗器械的经营和管理。我公司成立了以公司负责人为组长的自查小组，自查报告如下：
在实际工作中我们做得较好的地方如下：
一、进一步完善了质量管理体系，保证了质量安全
医疗器械产品质量安全工作是我公司经营管理的核心之一，围绕这一中心工作，根据国家对医疗器械监管的法规和医疗器械经营的基本要求，我们建立了有效的质量管理体系，并保证其有效运行，为提高其运行效率，进一步保证医疗器械产品质量的万无一失，我们在经营实践中，不断研究、探索，在体系运行的各个环节查找和解决问题，使质量管理体系不断得到完善、升级，进一步保证了医疗器械产品的安全性和有效性。
二、落实了岗位职责，实行医疗器械质量安全责任制设置有与经营规模和经营范围相适应的质量管理机构和购进、验收、养护、销售、出库复核等组织机构和人员，质量管理机构行使质量管理职能，在企业内部对医疗器械产品质量具有裁决权。
企业负责人、质量管理人员、销售人员及各部门负责人，均熟悉国家有关医疗器械的法律、法规、规章，熟悉所经营产品的专业知识，熟悉本公司质量管理制度和岗位工作程序。在工作中各司其职、各负其责，抓好了从购进验收到出库复核中的每一个环节求，奖惩责任落实，使全体员工严把医疗器械质量安全关，并把这一理念落实到工作的每一个环节。
三、抓好了质量安全培训，“以质量安全为中心”已成为全体员工的共识
根据公司培训计划，我们定期对质量负责人、采购员、验收员、养护员、质管员、销售员等部门员工进行培训，内容涉及医疗器械质量安全的方方面面，使“以质量安全为中心”成为全体员工的共识。且所有参与培训人员考试合格后方可上岗，且均在职在岗，并保持相对稳定。所有岗位人员年龄均不超过65周岁。从事医疗器械采购、质量管理、验收、养护、保管等直接接触医疗器械岗位的人员均在上岗前及每进行健康检查，并建立了健康档案。切实从人员结构与素质上保障了全员可参与、全员能胜任的质量保证体系。
四、严格把控医疗器械购进质量关
为保证产品质量，公司在首次经营某个企业的产品或某种产品时，会进行包括资格和质量保证能力的审核。采购进货严格审核供货方出具的质量技术保证证明。建立了规范的供货方档案、医疗器械产品质量档案、产品质量问题跟踪档案及不合格品退货档案。
五、场地与设施建设符合标准
本公司设有与经营规模和经营范围相适应、相对独立且符合产品标准规定储存条件的经营场所和仓库，且在同一建筑体内。周围环境整洁，无粉尘、无垃圾、无有害气体及污水等严重污染源，库房内墙、顶和地面应光洁、平整，门窗结构严密。药品库和医疗器械库均按规定实行分区分类管理。经营场所宽敞、整洁、明亮，配备有电话、传真、计算机和管理软件等办公设施，能够实现宽带上网和保证网络安全；设置产品陈列室或陈列柜，所经营的主要产品均陈列可见，验收、储存、养护、温湿度控制等各个环节均按照公司规定的各项操作规程进行，各项规章制度得到了较好的落实。我仓库严格保证了：
（一）场地及产品清洁、卫生；
（二）产品与地面之间有一定距离的设备（地垫），配有不少于20米的钢质货架；
（三）配备有避光、通风和排水，具备检测和调节温、湿度的设备；
（四）具备防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等设备；
（五）产品堆放有明显的标志和货位卡，效期商品按批号分类集中堆放，按批号及效期远进依次堆码；
（六）照明设备符合安全用电要求； 检查中发现的问题：
通过自查小组对公司医疗器械经营各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、库区建设、在库管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到四川省医疗器械经营质量管理规范要求，但同时也发现了些不足之处：
1、医疗器械库的个别地方，排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，在库养护书写记录不够规范详细；
2、在岗的个别工作人员需要加强医疗器械质量安全方面的专业知识培训的频率及知识深度，克服其遗忘较快和专业知识不够的不足之处；
3、质量管理部门需进一步细化各个环节的质量管理制度并与之相应的建立更加细致的质量管理记录。
以上问题已经责令相关部门人员务必按制度认真整改，并落实到人。
医疗质量安全自查自纠报告 第9篇
根据渭南市卫生局关于进一步做好助产机构医疗质量安全管理工作的通知要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查，现就自查情况汇报如下：
一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。健全完善了各项医疗管理制度职责，定期深入科室进行督导检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
二、加强医疗安全教育，开展学法守法用法教育、不断增强法制观念，医务人员的安全意识不断提高。
通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，定期举办医疗法律法规知识培训会，以科室为单位，由科室主任或护士长组织本科室人员认真学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《母婴保健法》、《医务人员医德规范及实施办法》等法律法规。通过学习教育，使全体医务人员都能厘清模糊认识，澄清是非观念，增强法律意识，养成自觉照章办事的良好职业道德操守。积极维护广大患者的根本权益。
三、严抓医疗质量，确保医疗安全，落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。
1、严格落实15项核心医疗制度和22项产科工作制度。要求科室及个人必须认真学习，并掌握各项工作制度，严格按照规章制度办事。做好“四查四看”工作，医院职能科室定期组织相关人员深入科
室进行检查，查看科室规章制度是否健全，工作流程是否完善，岗位职责是否明确。我院严格准入管理制度，无跨类别超范围执业等现象。
2、认真落实知情同意书的签署。对于有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
四、存在的问题
1.某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全医师还不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
2.住院病历书写还存在不少问题。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水账。存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
整改措施：
1、进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
2、加大监督检查力度，保证核心制度及22项产科工作制度的落实。加强病案质量管理。
3、进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
医疗质量安全自查自纠报告 第10篇
根据豫中医[2017]10号《河南省中医医疗机构医疗安全管理专项整顿活动方案》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，结合开展新一轮“三好一满意”，深入开展“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。
2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。
5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。
6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。
7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。
8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。
二、加强医患沟通，增进医患理解
1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，做到无菌，一人一械，监测到位。
4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。
5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。
6、加强医院投诉管理工作，实行“首诊负责制”，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对
1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。
2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。
四、存在的不足
通过此次自查，我们也发现了一些不足：
1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。
2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险
医院
麻醉科医疗质量与安全自查报告 第11篇
医疗质量与患者安全作为全球医疗服务所面临的重大问题,近几年来已引起WHO和世界各国普遍高度关注和重视。我国政府卫生主管部门始终把医疗质量和患者安全作为医疗服务的重点,采取了一系列措施,取得了显著的成效。中国医院协会协助政府积极促进医疗质量与患者安全工作,自2007年开始,结合中国医疗服务行业的特点,逐年推行患者安全目标,开展医院评价等多种形式的活动与举措,为我国推动“健全医院管理评价体系,健全管理评价制度,促进医疗质量的持续改进”做出了应有的贡献。
本文拟就中国卫生主管部门和医院协会在医疗质量与患者安全持续改进方面的做法进行回顾,试图总结其基本经验,并对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行展望。
1 卫生部把持续推进医疗质量与患者安全作为医疗服务的重点并发布了相应政策与措施
中国是拥有13亿人口的发展中国家。随着经济社会的发展,人民生活水平的提高,群众对医疗服务的需求日益增加。据统计,2008年末,卫生机构30万个,其中,各级各类医院19701所,医院床位数285.2万张,卫生技术人员492万人,其中,医师205万人,注册护士162万人。年诊疗患者31.08亿次,入院人数7392万人。面对如此庞大的医疗机构、卫生技术人员队伍以及巨大的工作量,做好医疗质量与患者的安全工作是一个长期的、艰巨而复杂的任务。中国政府非常关注民生,把发展医疗卫生事业作为政府民生工程的重要内容。各级政府的卫生主管部门高度重视医疗服务工作,并把推进医疗质量与患者安全的持续改进作为工作重点,常抓不懈。
卫生部从2005年至今,在全国开展了“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。这是继1989~1998年持续十年的中国医院评审之后,规模最大的全国性的医院质量管理与患者安全持续改进活动。活动已持续五年,在全国进行了三次督导,每年都在年度活动方案中明确重点工作,对全国医院的质量与安全管理起到了重要的推动作用。
在医院管理年期间,卫生部还制定和发布了2005年、2006年、2007年、2008年、2009年《“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》;《医院管理评价指南》(2005版)、《医院管理评价指南》(2008版)《医疗技术临床应用管理办法》;《关于进一步加强人体器官移植监管工作的通知》;《处方管理办法》;《医院感染管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》;《急诊科设置与管理指南》;《病理科设置与管理指南》;《重症医学科设置与管理指南》等一系列的卫生行政管理文件。为促进医院医疗质量管理与保障患者安全起到了重要的规范作用。
2007年11月,中国卫生部副部长黄洁夫代表中国政府向WHO承诺,通过五个行动预防和控制医院感染,努力降低发生医院感染的危险性。
卫生部自2007年在全国开展了创建平安医院、大型医院巡查等活动,各省市卫生行政主管部门,如北京、上海等地根据当地实际情况相继开展了人民满意医院、伦理查房等活动。
从2009年开始,根据医院管理年活动实践结果,围绕医院质量安全主题,我国卫生部医政、医管部门从加强准入管理,完善医疗服务规范和标准,逐步建立医疗质量管理和控制体系,促进医疗质量持续改进入手,开展了十项主要工作:一是建立和完善医疗质量管理与控制体制和体系,持续改进医疗质量,保障医疗安全。二是完善医疗机构管理规章制度,启动临床重点专科建设。三是规范医疗技术临床应用,逐步建立专科医师准入制度。四是加强血液管理,保证血液安全。五是促进护理事业健康发展,加强医院感染管理工作。六是建立医疗服务监管信息管理系统,建立信息报送平台。七是加强对全国医院评审评价工作的宏观管理和指导,将以“以评促建,以评促管,评改结合,重在内涵”为指导方针,逐步建立我国医院管理的长效机制。八是建立质控评价中心并在全国依托具有学科专长和较高质量安全管理水平的大型医疗机构成立国家级的各专科质控评价中心,逐步建立起国家、省、市三级医疗质量安全控制评价体系。九是以大型医院巡查为载体,开展公立医院服务项目和收费管理检查。针对医院运行的突出问题,组织开展医院运行专项监管工作。十是系统总结各地医疗纠纷处理工作的有益经验,探索医患纠纷的第三方调处机制。
2009年7月23日,我国政府公布了《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》,明确了2009年的医改目标,提出了本年度推进改革的十项任务。作为公立医院改革试点工作的任务之一,2009年年底,要下发100种常见疾病临床路径,并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。通过上述各项措施,有力地提升了医院医疗质量,促进了患者安全的持续改进,推动了医院现代化建设。
中国医院协会于2007~2008年组织跨地区的16所三甲医院缩短平均住院日的大型研究课题,包括北京、上海、南京、杭州、广州、成都等地。按课题设计收集了16所三甲医院2000年~2007年多项指标数据,经统计处理分析,我们高兴地发现,各医院一些反应医疗质量与患者安全的指标逐年提高,而2005年以后,提高的幅度明显高于2000~2005年。由此可以佐证,我国跨地区的三甲医院的医疗质量与患者安全在持续改进。
2 中国医院协会积极推进医疗质量与患者安全持续改进
患者安全是医学领域的永恒课题,是确保医疗质量的前提,保证患者的安全是我们义不容辞的责任和义务。中国医院协会始终围绕国家卫生部的工作重点,结合行业实际,把提高医疗质量,加强患者安全作为中心工作,积极参与和推进,并适时推出保证患者安全的一系列活动。通过加大教育与培训来提高医院管理层和临床医护人员对患者安全认知程度,转变对患者安全认识的理念,从“减少医疗差错”转为“减少患者伤害”的理念上来。
从2006年开始,中国医院协会成立了“评价评估部”,推进健全医院管理评价指标体系,建立医院管理评价制度,在全国各医院扎实地开展患者安全活动,坚持开展了医院质量评价的探索。始终要求和指导医院强化风险管理,保障患者安全,建立健全医疗不良事件报告系统,拟定医疗质量和患者安全的规范,培育先进的质量安全文化,建立科学有效的评价评估机制,促进医院可持续发展,加强与社会各界的沟通,明确提出患者安全是我们共同的责任。
为不断地提高“医疗质量与安全”中国医院协会在行业中抓了以下几项工作。
2.1 开展创建与推荐“百姓放心示范医院”活动
我会从2001年起,已连续九年在全国600余所医院中开展了创建与推荐“百姓放心示范医院”活动,活动中融入了“以患者安全为中心,以和谐医患关系为主轴”的三大主题,即从和谐医患关系入手,提出了“明明白白看病”;从提高医疗服务质量,保障医疗安全入手,提出了“医疗优质高效”;从优化医疗环境,改进医疗流程入手,提出了“绿色医疗环境”。从2005年起,对百姓放心示范医院实行动态管理。2007年“患者安全目标”已成为放心示范医院动态管理评价与考核的核心标准。通过推荐“百姓放心示范医院”活动,大大提升了医疗质量与安全。
2.2 在全行业制订并推行了“患者安全目标”
在借鉴国际经验,结合中国国情,调查研究的基础上,于2006年10月推出了2007年度患者安全目标。为了保证患者安全目标的贯彻落实,强化实施患者安全目标,我会在2007和2008两个年度中,编写出版了《患者安全目标手册》,对每一条目标进行了详尽的解读;在全国600余所各级各类医院中,建立了患者安全目标监督联络员队伍,共计2600余人。根据年度“患者安全目标”的要求,对联络员进行分期分批培训。培训近5000人次。向医院和联络员提供医院自我评价用表;建立了医疗不良事件报告系统,鼓励医院和联络员主动报告医疗不良事件(非处罚性),开展医院安全文化调查活动。从2009年8月开始,联合了14个省市自治区医院协会,组织了近200名专家,对640所医院进行了患者安全目标实施情况的检查和评价,针对存在的重点问题提出有针对性的持续改进意见,受到了医院的积极响应和广泛欢迎,为更好规范在“患者安全”方面的行为起到重要指导和促进作用。
2.3 对北京地区16所三级甲等医院连续九年实施以质量与安全为主题的动态监控与评价
受卫生部委托,我会自2000年起,连续九年对北京地区16所三级甲等医院实施以质量、安全、服务、管理、绩效为内容的动态监控与评价。
通过动态监控与评价,医院在医疗质量与安全持续改进方面成效显著。一是患者满意程度保持平稳上升,2002~2008年度住院患者满意程度调查结果(见表1)。二是医院管理达标程度稳步提高。2002年以来,对16所医院医院管理评价指标逐年增加,达标程度也稳步上升(见表2)。参加评价的16所三甲医院在检查项目及内容不断调整与增加(从2006年的10项扩展至2009年的18项);细则逐年增加与难度不断地提高;各医院工作量(门诊人次、急诊人次、出院人次、住院手术人次)连续五年总体保持在11.48%幅度的增长,对医疗质量与患者安全造成巨大压力的形势下,管理能力与层次仍能保持较高的水平,质量与安全的持续改进方面都展现了许多特色亮点,并且呈现平稳上升的势态,表现出卓越的成绩,处于领先的地位。
对医院进行连续的评价与动态监测活动,为医院提供相互交流与学习的平台,为卫生行政部门对医院实行监督管理提供依据,为社会公众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,真正起到促进医院医疗质量、安全的持续改进。
2.4 开展单病种质量管理与控制
单病种质量管理与控制是以病种为质量管理单元,用病种诊疗过程质量的关键点来管理和控制诊疗质量的活动。
我会从2000年开始,在坚持单病种质量管理与控制方面主要经历了三个阶段,2000年~2002年选用是结果质量指标,2003~2005年增加了结构质量指标,2006~2008年再增加了过程质量指标。
根据我国人群发病和患病情况、危害程度以及对医疗资源消耗情况,选择那些具有代表性的常见与多发疾病作为管理控制的病种,来考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况,建立以病种过程质量指标为关键指标的医疗质量评价指标体系,促进诊疗质量的持续提高。我们选择了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死,和髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个单病种以过程质量为主的评价指标,通过三年的持续性监测与控制,病种与手术质量指标评价总体达标率有所提升,平均住院日与平均住院费用降低。据2007年与2008年调查显示的数据相比,六个单病种48项过程(核心)质量指标评价总体达标率2008年比2007年提高了8.24%。六个单病种的平均住院日总体下降2.47天,下降14.8%。六个单病种的平均住院费用总体下降10.53%。取得了明显的成绩,获得了医院管理和临床专家的好评,给患者带来了实惠,提高了患者的满意度。
2.5 加强手术安全研究与指导
根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验,参考WHO相关资料,组织专家认真讨论提出“手术安全核对表与手术风险评估表”,并作为重点工作落实“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。从今年起,在全国近700所医院全面开展此项工作。从根本上保障每一位手术患者的安全,体现了世界患者安全联盟提出的“安全的手术,拯救生命”之理念。
2.6 加强药事管理,提高患者用药安全指导工作
我会为卫生部决策提供支持,为医院抗菌药物临床应用管理提供评价信息等方面作了大量的工作。重点抓了规范临床抗菌药物合理应用的管理;支持临床合理用药,推动医院临床药师制的试点;在全国六大行政区124所三级甲等医院开展“抗菌药物临床应用监测”活动。举办临床药师培训班与工作研讨会。通过上述工作降低了用药风险,减少了用药差错和不良反应。
此外,受卫生部的委托,组织专家制订了《国家处方集》,目前已完成了该书的编辑工作,已报送卫生部审定。
2.7 积极参与指导医院感染与控制工作
积极组织协会各专业委员会和分会,推进医疗安全工作。在我国一些重大公共卫生事件中,如2003年“传染性非典型肺炎”和2008年5.12四川汶川大地震伤员的救治以及近年手足口病的防治、甲型H1N1流感的防控等,指导医院加强医院感染管理。
利用协会平台,培训、交流、参与制订卫生法规和行业规范,如医院感染控制标准、手部卫生标准、监测指南,使医院在感控理念下,制度落实,效果显著。
此外,协会各专业委员会和分会也结合本专业特点,把推进医疗安全作为中心工作。近年来积极参与卫生部《医院管理评价指南》(2005版2008版)、《医院评价标准》(2009版)、2005至2009年每年度的《医院管理年活动方案》、《患者安全目标》、以及急诊科、病理科、重症医学科设置与管理指南等近20份文件、标准、指南、规范的制定。还为2008北京奥委会制定了《奥运会定点医院标准》。充分发挥了行业协会的重要作用,为推进医疗质量安全的改进作出努力。
3 医疗质量与患者安全持续改进的基本经验与展望
3.1 中国医疗质量与患者安全持续改进的基本经验
纵观几年来我国医院管理的进展历程,中国在医疗质量与患者安全持续改进方面的基本经验主要体现在以下几个方面:
3.1.1 行政管理与行业自律相结合,推动医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国政府卫生主管部门十分重视医疗质量与患者安全的持续改进,将其作为医政管理的核心内容。尤其是2005年以来,持续开展的医院管理年活动,一直将提高医疗服务质量作为活动主题,每年都要针对人民群众对医疗服务的需求和医疗服务质量存在的问题制订或修订《医院管理年活动方案》,各级卫生行政部门都要召开专门会议加以贯彻,并且严格按照卫生部颁布的该年度的《医院管理评价指南》和各地制订的实施细则进行考核督查。与此同时,作为行业协会的中国医院协会以及各省市自治区医院协会也采取一系列行业自律措施积极配合,如组织专家拟订患者安全目标以及医疗服务相关各个专业领域的标准和规范,在行业内推行;开展相关学术活动,交流先进经验;组织专家进行培训,编写发行普及性读物。行政手段和行业自律的相互配合,有力地推动了医疗质量和患者安全的持续改进。
3.1.2 培训教育与督导评价相结合,支持医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。通过近几年持续推进医疗质量与患者安全的改进工作,我们体会到:持续加强医院管理者和全体医务人员医疗质量和安全的教育和培训,不断提高医疗质量和患者安全的认知度和认识理念,是保障医疗质量和安全的基础;持续施行医院医疗质量与患者安全管理的有效方法和措施并建立长效机制是保障医疗质量安全的关键;持续开展医疗质量和患者安全的评价和监管,是医疗质量和患者安全持续改进的保障。医院行业协会与卫生行政部门相互配合,在强化医疗质量和患者安全培训的同时,加强评价、督查和监管;针对发现的问题,制订改进目标、充实培训内容、强化监管力度,为医疗机构提升医疗质量和安全管理水平,持续改进存在的问题提供了连贯的支持,取得了一定的成效。
3.1.3 示范激励与社会监督相结合,促进医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。中国医院协会以创建百姓放心医院活动为平台,组织会员医院持续开展医疗质量和患者安全活动,每年都要制订具体活动方案和考核标准,对达标并成效显著的医院,授予百姓放心示范医院的标牌,同时实施动态管理。在百姓放心医院的考核当中,充分发挥社会监督的作用,考核时充分听取参与活动医院所在地人大、政协的意见,采取在其辖区报纸公示、网上征求意见等形式,了解公众和患者对被考核医院的意见。示范激励与社会监督机制的有效结合,大大促进了医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。
3.1.4 阶段目标和长效机制相结合,保证医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进。自2005年起,中国卫生部和国家中医药管理局连续组织开展了为期五年的“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,每年都有阶段性的活动方案,同时也制订了《医院管理评价指南》。中国医院协会自2006年起,借鉴国际先进经验,结合我国国情先后制订了2007年患者安全目标,由此至2009年,每年都对患者安全目标进行修订,同时编写了《患者安全目标手册》,指导医院提升医疗质量,实现患者安全目标。与此同时,卫生部进一步强化了医疗服务质量监管,增设了医疗服务监管司,在医院管理年阶段性评价考核的基础上,从准入体系、控制体系、评价体系、检查监督体系、信息监测预警体系和医疗风险保险制度(医疗责任保险制度)等方面入手,构建国家医疗质量保障和持续改进体系,着眼于长效机制的建立。阶段目标和长效机制的相互结合,为医疗机构医疗质量与患者安全的持续改进提供了管理的保障。
3.2 医疗质量与患者安全趋势展望
医疗质量与患者安全是医院管理的核心与永恒的课题,随着世界范围的人口老龄化的压力、社会公众健康意识的增强与保健需求的提升、医学模式的变化与诊疗手段的进步、卫生保健制度的改革、疾病构成改变以及新生疾病的出现,中国与世界各国医疗机构都面临着医疗质量和患者安全的巨大挑战。医疗质量与患者安全已经引起世界各国的广泛重视,成为国内外广泛研究的热点。根据国内外相关研究和实践探索,展望医疗质量与患者安全的趋势,概括起来,主要体现在以下几个方面:
3.2.1 坚持以人为本原则,注重系统设计。传统的管理观念认为,个人尤其是与患病的人打交道,从事生命攸关的医疗护理工作的医务人员是不能也不应该出错的。因此,在查处医疗差错或事故时,往往把个人诊疗行为作为重点,针对个人行为缺欠加以责罚。然而,研究表明,人非圣贤,难能无错。个体的人很难百分之百地避免失误,极少有人能确保其医疗行为始终保持完全正确。与此同时,正常情况下,人不会故意犯错,导致人行为差错的因素是多方面的,而系统设计因素是患者安全的主要隐患。因此,医院管理者必须树立以人为本的管理理念,正视人皆会出错的现实,建立系统预防的理念。努力为医务人员创造宽松和谐的工作氛围,促进医务人员之间的学习和交流。从系统设计上寻找患者安全的隐患,建立不允许出错的系统和机制,最大限度地降低威胁患者安全的可能性,预防各种不安全事件的发生,在此基础上不断提升医疗质量。
3.2.2 贯彻全员有责理念,消除隐患死角。医院是由多学科、多专业、多岗位组成的较为复杂的系统,一个患者的诊疗护理服务,往往涉及多个学科、专业和岗位,各个环节都有可能发生安全问题。因此,医疗质量和患者安全的责任不仅仅局限于医生和护士,医院全体员工对于医疗质量和患者安全都负有相应的责任。因此,医院的质量与安全与管理应该着眼于全院、着眼于全员,要向每个医院员工普及患者安全和医疗质量知识,是每个岗位都明确其影响医疗质量和患者安全的因素,消除院内一切安全隐患,不留死角。从更广泛角度来说,医疗行政、医学教育、研究开发、药品设备、相关媒体等院外环境也会对医疗质量和患者安全产生不同程度的影响。医院管理工作者一方面要强化医院内部管理,另一方面也要积极呼吁有关部门、产业,强化医疗质量与患者安全是大家共同责任的理念,为提升医疗质量,保证患者安全创造良好的社会环境。
3.2.3 强化安全文化建设,更新管理观念。管理理念的落后致使医院管理中长期存在一种责罚犯错当事人的“责备文化”氛围,这种氛围的存在不利于事件主要因素的分析,不利于总结教训,极易导致逐级隐瞒的情况,反而埋下了更大的隐患。
3.2.4 体现持续改进思想,建立长效机制。医院时时处处都存在医疗质量和患者安全问题,医疗质量和安全管理的完善、质量安全问题的改进是一个永无止境的持续过程。因此,在医院管理工作中,必须认真贯彻持续改进的思想,要根据患者对医疗服务的需求,针对医院存在的问题和隐患,不断修订医疗质量和患者安全的阶段性目标,采取切合实际、行之有效的手段和措施,不断完善医疗服务系统,规范服务行为。要扎扎实实地从基础做起,探索建立保证医疗质量和患者安全的长效机制,不断提高医疗服务水平,成为百姓放心、患者信赖的医院。
3.2.5 重视患者主体地位,鼓励患者参与。以往在医疗活动中,一直认为医务人员是医疗工作的组织者,处于主体地位,发挥着主导的、能动的、积极的作用;而患者是医务人员工作的对象,是医疗服务的的客体,处于从属的、被动的地位。但随着诊疗模式的转变,患者在疾病诊治中的作用日益得到重视。有调查表明:85%的患者及家属都希望了解相关疾病的健康信息;87%的患者及家属希望从医护人员那里获得健康信息;93%的患者及家属希望医护人员制定诊断治疗方案时征求患者的意见。因而,在疾病诊治活动中,患者并不是处于被动的服从状态。每位患者都有自主的愿望,具有主观能动性,始终是医疗活动的主动参与者,是医疗活动的主体。维护患者安全并不仅仅是医务人员单方面的责任,患者作为医疗活动的主体,在维护自身安全方面同样具有举足轻重的作用。一方面,通过医务人员的评估和教育,使患者从自身做起,识别自身的危险因素并明确可能发生的安全问题,从而激发患者的安全意识并主动参与到安全防护计划的制定和决策中,积极配合医务人员实施预防和处理措施。另一方面,患者的有效参与和合作,将最大限度地促进医患沟通,有利于医护人员全面收集患者相关信息,从而有力促进医疗服务体系改进,提升医疗质量,真正实现“以病人为中心”的安全理念。所以,注重患者的主体地位,鼓励患者参与自身安全管理十分必要。
我国政府2009年4月出台的新医改方案,为我国医药卫生事业发展指明了方向。对提高医疗服务的质量与安全,既是难得的发展机遇也是严峻的挑战。改革公立医院的管理体制和补偿机制,增强公立医院的公益性,调动医务人员的积极性,为保障患者医疗质量与安全提供了政治基础和体制保证;改革公立医院的运行机制和监管机制,优化服务流程,强化精细管理,加强内部监管,规范医务人员的服务行为,为保障医疗质量与患者安全建立健全了长效机制。同时,医改是一个复杂的系统卫生工程,在“进一步完善医疗服务体系”、“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的进程中,农村、城市基层医疗机构在医疗服务及双向转诊时,要做好应对误诊误治及漏诊的挑战;随着医疗保障体系的全覆盖并不断提高保障水平,广大参保人员的医疗需求迅速释放,对本来就人满为患的城市大医院的医疗服务提出了挑战。因此,各级各类医院在深化医改过程中,既要把握好发展机遇,又要积极应对挑战,持续推动医疗质量与患者安全的改进。
中国的医疗质量与患者安全,既要坚持走符合中国国情的道路,又要虚心学习、借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验,将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合,探索出具有中国特色的管理模式。让我们共同努力,推动医院医疗质量与患者安全的持续改进。
摘要：回顾了卫生部以及中国医院协会推进医疗质量与患者安全持续改进的做法,论述了中国在医疗质量与患者安全持续改进的基本经验,对医疗质量与患者安全持续改进的趋势进行了展望。指出,医疗质量与患者安全的趋势主要体现在:坚持以人为本原则,注重系统设计;贯彻全员有责理念,消除隐患死角;强化安全文化建设,更新管理观念;体现持续改进思想,建立长效机制;重视患者主体地位,鼓励患者参与。
