慢病管理论文范文（精选12篇）
慢病管理论文 第1篇
慢病管理及健康保健主要体现在通过对受检者身体进行全面检查,根据检查结果的专业分析与评估,为受检者提供健康指导、危险因素干预和慢性病治疗的全过程。本期特别策划分析了目前国内健康体检中心存在忽视查体者病史采集、未设置个性化健康查体以及体检资料未充分利用等系列问题,尝试利用健康体检随访管理模式和连续体检资料变化模型对疾病的早期诊断和预测提供帮助,探究健康体检中心软件的设计与应用,以期在健康体检中提供科学、合理的健康指导及慢病管理策略,真正体现健康体检中心的价值,满足居民对健康的诉求。
慢病管理 第2篇
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
如何做好社区慢病管理 第3篇
【关键词】如何做好 慢病 管理
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0312-02
社区卫生服务站是社会广大居民就医的窗口，是防病治病的基础，便民为民的基地。我社区卫生服务站从办站以来，经历了十多年的探索，并在当地卫生行政部门领导帮助支持下，将社区卫生服务站所含盖的工作均能按（2011年版）《国家基本公共卫生服务规范》即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等要求完成。并且日渐走上了规范化。慢病管理为社区卫生服务站十一大功能之一，也是社区卫生服务站工作的重心，随着我国人民生活水平的不断提高，城镇化建设的加大，人均寿命的增长，其老年性疾病和非传染性慢性疾病患者量的也在逐年递增，其年龄也越来越趋于年轻化，导致人类疾病谱的改变。目前，慢性病已成为全球第一位疾病和死亡的原因。社区卫生服务站应做好慢病管理与防治是非常重要的工作，同时也是对社区慢病患者的关心，并真正履行了为社区居民服务的宗旨.
我站成立于2002年9月，当时所管小区常住居民为600多人，10岁以下儿童约70人，60岁以上老年人约195人，其余均为青壮年及少年，当时几乎无外来流动人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外来流动人口2千多人，为了熟悉和掌握他们的健康状况，我站制定管理制度及实施方案。
一、建立个人健康档案。
目的：1、掌握本管小区人口年龄结构。
2、了解本小区居民身体情况及疾病类别。
具体实施：我站从2003年六月起，坚持每年的六月至八月，这三月里，站内全体医护人员利用休息时间（含法定休息日），每天下午六点到晚九点半上门做入户调查，将每次调查后的个人信息记录于个人档案中。我站首次入户后建档596份；经过这几年的年年入户调查，目前，建档6569人，其中电子档案5748人。
二、将死档变活档。
1、通过入户调查我们清楚了我小区常住人口和外来暂住人口的量。
2、通过入户调查我们了解这些人群的年龄结构，60-75岁的老年人有1042人。
3、通过入户调查了解到他们的生活习性及家庭经济状况和疾病发病人群。该小区患高血压病者673人，占小区常住人口的8.20%。患糖尿病者431人，占小区常住人口的5.25%，前者绝大部分为老年人，但中年人患病的也不少，40岁-55岁人群约占本小区患高血压病总数的1/3，女性略高于男性，这是否与绝经前后雌激素分泌有关，须进一步调查。患糖尿病也趋于年轻化，最小的在37岁，无家族史，拿患者本人话说：“以前都说糖尿病是遗传，我家几代人也没有这个病，咋我就得了。”这可能平常生活方式及饮食习惯密切相关。
三、定期做健康宣教和举办科谱知识学习班
根据入户调查收集的资料，我们针对小区居民患病状况进行了分析，根据发病率和小区居民的疑问做适当解答并定期（每季度）举办一次健康教育或科谱知识学习班，并在卫生服务站出一些与健康有关的宣教黑版报，如：“围绝经期的卫生与保健”、“盐对血压影响”、“高血压、糖尿病的发病机理”、“糖尿病人应怎样计算饮食热卡”等，通过多种形式，使他们懂得一些卫生常识及合理膳食对疾病预防的重要性，同时也让他们清楚了患病后合理用药及合理膳食对防止疾病的复发或加重是何等的重要。我们的工作深受广大社区居民欢迎，也得了良好的效果。
职工医保门诊慢病管理原则探析 第4篇
一、医保门诊慢病的概念
本文所指的门诊慢病与医学上的慢性病是两个不同的概念, 两者既有区别又有联系。首先, 两者有较大的区别。医学上的慢性病是指不构成传染, 具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。它的全称是指慢性非传染性疾病, 不是特指某种疾病, 而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈, 缺乏确切的传染性生物病因证据, 病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。医保门诊慢病是指:诊断明确、病情重、病程长、易复发、门诊与住院疗效相近且治愈率较低, 需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病, 具体种类由各地劳动保障行政部门确定。其次, 两者有着紧密的联系。医学上的慢性病包括所有的门诊慢病, 门诊慢病只是慢性病中较小的一部分。随着经济社会的发展, 门诊慢病的种类将会越来越多。
二、临渭区门诊慢病管理现状
目前, 临渭区门诊慢病管理主要依据的文件是《渭南市城镇职工基本医疗保险急诊和特殊慢性病门诊治疗管理办法》 (渭劳发[2005]36号) 。共有下列十三种疾病纳入门诊慢病范围, 并附有严格的诊断依据:1.各种恶性肿瘤的中、晚期;2.慢性再生障碍性贫血;3.慢性白血病;4.肝硬化 (失代偿) ;5.系统性红斑狼疮;6.糖尿病;7.高血压二级;8.脑血管意外后遗症;9.各种心脏病引起的慢性心功能不全者 (包括风湿性心脏病、肺心病、冠心病、心肌病、先天性心脏病等) ;10.肺结核 (活动期) ;11.慢性肾功能衰竭的肾透析;12.肾移植术后的排异反应;13.肝移植术后的排异反应。
在审批程序上, 要由参保职工提供本人医保证和医保卡、近两年的门诊或住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单等相关资料, 经社保中心门诊慢病鉴定小组批准后, 发给患者门诊慢病专用卡, 期限为一年, 期满后重新申报。参保职工凭门诊慢病专用卡到定点医疗机构和定点药店就诊购药, 然后将所有资料交社保中心审核报销。几年来, 临渭区社保中心门诊慢病的审批程序规范, 费用审核严格, 结算比较及时, 缓解了部分职工看病贵的问题。
三、门诊慢病管理存在的问题
(一) 门诊慢病人数增长过快, 给统筹基金带来潜在风险。
临渭区从2005年开始实施门诊慢病管理制度, 2007年共审批门诊慢病103人, 2008年增加到174人, 2009年又增加到282人, 年均增长率达60%~70%。2009年, 临渭区门诊慢病总费用达182.3万元, 统筹基金共支付127万元, 占当年职工医保基金总支出的5.6%。虽然目前门诊慢病人数不到职工总人数的1%, 但门诊慢病的特点是病情重, 病程长, 易复发, 治愈率较低, 需长期门诊治疗。因此, 每年门诊慢病的新增人数总比治愈和死亡人数要多, 门诊慢病的人数总在绝对增长, 就像滚雪球一样越来越大。而且, 随着人口老龄化的到来、慢性病日趋年轻化, 以及将国有破产企业和困难企业退休职工纳入职工医保, 今后门诊慢病人数还将会急剧增加, 给医保基金的管理带来了压力。
(二) 增加门诊慢病病种、提高
待遇水平的需求与基金承受能力的矛盾日益突出。近年来, 随着参保扩面的推进, 基金征缴的力度不断加强, 以及关闭破产企业退休人员纳入医保的一次性缴费, 医保基金出现了短期结余较多的情况。为此, 社会上出现了要求增加门诊慢病病种, 提高年支付限额的呼声。但是, 提高门诊慢病的待遇必须从医疗保险筹资水平和基金的承受能力出发, 这是应该遵循的基本原则。在工作上, 要准确统计门诊慢病的发病率, 精确测算年平均医疗费用, 综合考虑其对基金支出的影响, 适当扩大病种, 提高最高限额。
(三) 门诊慢病管理缺乏统一标准。
由于职工医保实行属地管理, 所以各统筹地区根据社会经济发展水平制定了各自的门诊慢病管理办法。这些办法在病种范围、报销比例、最高限额等方面差别较大。推进市级统筹, 应该在一个市的范围内建立统一的管理办法。将来实行省级统筹, 应该在全省范围建立统一的门诊慢病管理办法, 门诊慢病管理应该与统筹层次相适应。
四、对门诊慢病管理的建议
(一) 严格门诊慢病的审批和报销程序, 加强基金稽核。
对参保职工递交的相关资料, 医保经办机构要组织定点医院 (至少三级医院) 2名以上德才兼备的专家严格按照诊断依据认真审核, 将符合规定的患者纳入门诊慢病范围, 为他们确定合理的治疗方案。对门诊票据, 要加强稽核, 必须要有定点医院的专用处方和正规发票, 或定点药店的正规发票及微机打印的药费清单, 查看用药检查是否与治疗方案相符。必要时派稽核人员到“两定”单位去实地调查, 严防弄虚作假的行为。
(二) 根据基金结余情况适当增加门诊慢病病种。
渭南市规定了十三种门诊慢病病种, 从全国范围看已经不少。如果基金允许, 可以考虑增加一些传染性疾病 (如乙肝) 和精神病 (需长期服药) 等病种。如果基金不允许, 可以考虑调整一些病种的待遇, 如渭南市门诊慢病管理办法规定“慢性肾功能衰竭的肾透析及肾移植、肝移植术后抗排异治疗的患者, 无起付金。透析费及抗排异药费, 由统筹基金支付90%, 个人负担10%, 其他保肝、保肾、定期检查的费用由统筹基金支付70%, 个人负担30%, 统筹基金支付不设最高封顶线”。这体现了对个别费用特别大的慢性病患者的人性化管理。
(三) 加强职工的疾病预防和保健, 尽量降低门诊慢病的发生率。
渭南市临渭区2008年门诊慢病统计数字表明, 排在前五位的慢性病依次为冠心病、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、脑血管意外, 合计占当年门诊慢病人数的84.5%。虽然这些疾病的发生原因复杂, 但除了遗传、年龄和个人体质之外, 工作环境和生活方式也是不可忽视的外部诱因。因此, 可以拿出部分医保基金和工伤保险基金开展工伤和疾病预防工作, 定期为职工体检。联合劳动监察和工会组织督促企业改善职工工作环境, 尽量减轻职工的工作压力。同时, 加强健康教育宣传工作, 多开展一些文体娱乐活动, 倡导健康文明的生活方式, 如调整饮食结构, 不吸烟, 多运动等, 降低门诊慢病的发生率。
慢病工作管理制度 第5篇
为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死
胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
浅析慢病报告管理中存在的问题 第6篇
(黑龙江省牡丹江市疾病预防控制中心黑龙江牡丹江157000)【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0415-01慢性非传染性疾病（简称慢病）是指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。与不良行为和生活方式密切相关，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等。卫生部2008年４月29日公布的第三次全国居民死亡原因调查结果显示，慢性非传染性疾病已成为导致城乡居民死亡的主要病因。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，慢病导致了全球疾病负担加重。因此，慢病已彰显管理的重要性。而慢性非传染性报告卡(表)则是对慢性病进行上报登记统计的最基本的数据信息。下面，笔者就近年对所辖区、县疾病预防控制中心慢病报表及市区综合医院慢病上报管理中所存在的问题作一简要剖析如下。一、医院的管理不到位。１、医院领导重视程度不够。我们在对辖区医院进行慢病报告检查督导时发现部分医院的慢病管理工作做的很好。分管慢病的工作人员介绍院内领导对慢病工作非常重视，因此，负责人员能够按领导指示认真要求医生及时、准确的上报应纳入慢病管理的病种，并做为一种制度进行管理。如住院医师存在漏报、错报情况时将进行院内通报批评，并与其奖金分配进行挂钩。这样医生的工作责任心明显得到了加强。使医院的慢病管理工作得到了很好的落实。而有的医院则因重视程度不够，不能很好的进行慢病的上报管理工作。２、重住院病人，轻门诊患者。慢病病人的上报不简单的是住院病人新发病例的上报，而且还应包括门诊患者。在对医院和社区卫生服务中心的门诊日志检查时发现有很多的慢病新发病例，但检查慢病登记册时却鲜有记录，没有报告卡。更有者则将门诊患者全部记录为复诊。而慢病病人住院的毕竟是少数人员。这无疑是慢病管理中的一大漏洞。二、医生的责任心不强。目前，市内综合医院住院医师的工作量非常大，工作头绪多，负责的住院病人较多，工作难免会出现漏洞，加之对慢病管理的重视程度不够，意识不强，因此懒于慢病的上报工作。更有甚者为了减少工作量，在病历的书写过程中漏诊漏报。例如，笔者在对市内一综合医院检查时，发现部分病案既往史记载中否认高血压病史，但体格检查中血压达到了二级、三级高血压的診断标准，并有相关症状，而确诊中没有明确诊断；另有病案既往史中否认高血压、糖尿病病史，而体格检查中BP180/100mmHg，相关化验检查GLU18.3mmol/L，且病程记录中有相关科室会诊记录，病人开始自服降糖药，但确诊中没有相关的诊断。这反映出我们的医务人员对病案的重视程度不够，对慢病管理工作的淡漠，同时也是对病案具有法律文献载体的认识不足。慢病管理人员专业不强。笔者在对市区综合医院督导过程中，通过交谈发现分管慢病的工作人员大都是护理人员或其他人员，很少有临床医生管理慢病报告工作，这样在检查医生的住院病案时不能、不会检查，只能简单的看确定诊断中有没有应报的慢病病种，专业知识不强，不能有效的发现问题，堵塞漏洞。工作中处于被动局面，因此造成了慢病的漏诊、漏报。三、疾控部门慢病报表上报人员责任心不强。１、报表统计数值类别不对应。笔者在收集各区县上报慢病报表过程中，每次均能查出报表中不同程度的存在错误。（按目前的报表上报模式为：医院→县、区疾控中心→市疾控中心→省疾控中心→国家疾病预防控制中心）报表内容分为发病和死亡两类，再各分为月份、年龄和职业报表。年龄和职业报表中应分为男女性别，最后归纳为月份报表。在年龄和职业栏各病种的数值必须对应，并且总计值须和月份报表相应数值对应，否则就是错误的报表。而基层疾控相当报表存在类似错误，笔者不得不要求区县疾控人员重新核对后上报。无形中增加了工作量。２、对报表检查不细致。在前述的统计数值不对应之外，还存在对报表最基本的检查不到位，以致于出洋相，闹笑话。例如在报表中存在妊娠糖尿病、宫颈癌，笔者在接手报表之前，这二栏分男女，上报的报表经常出现男性妊娠糖尿病及宫颈癌，充分反映出报表人员没有对上报数据做一最基本的检查，责任心不强。３、对报表软件不会应用。目前，我地区使用的报表采用电子表格Excel上报数据。作者接手该项工作后对原有的旧报表做了相应规范，去除了无意义项（如男性妊娠糖尿病、男性宫颈癌等），并对数据统计项进行函数计算，最后制成模板下发各区县疾控。使报表的质量明显得到了提升。但仍有没用模板的县，报表漏洞不断。还有部分负责人员不会使用电脑，需要他人代劳。４、敷衍了事。在上报的数据中，作者曾多次发现某县上报的死亡数据为0，虽然笔者没能做相应的调查，但也肯定排除0死亡数据。在发病报表中明确猝死病例为9人，死亡报表理应有9人。从另一角度分析，一个行政县在一个季度之内没有一例慢性病死亡病人也是不太可能的，尤其是在慢病死亡率持续增高的今天。 慢病报告没有一个进行数据统计的软件，使得基层疾控对报告卡还处于一个进行手工分类、统计，最后再进行电子表格数据输入的原始阶断。在各区县疾控，由所属医院上报的慢病报告卡每季度达上百份，须对每张报告卡做出月份、性别、年龄、职业、病种等的分类统计，加之慢病负责人多为兼职人员，工作量之大，不用言表，易造成数据统计错误。因此，需要有一专门的数据统计小软件，不仅能减轻基层工作人员的工作负担，又降低出错率。综上所述不难看出，慢病的上报管理工作中存在着相当的薄弱环节和管理漏洞，需要我们各级各部门及相关人员共同努力，制定行之有效的管理措施及相关政策，增强相关专业人员的责任心，调动其积极性，不断加强和改进慢病报告的管理工作，为制定相关慢性病的政策及针对慢性病进行医学科学研究提供相关依据。
慢病管理论文 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料:
2012年在山河村、谈村和安南村各成立1个慢病自我管理小组, 共3组36例;2013年在春光村、胶山村、胶西村和安镇村成立4慢病自我管理小组, 共4组48例, 一共7组84例。其中, 男性患者50例, 女性患者34例, 患者平均年龄为 (62.7±2.5) 岁。患者所患的慢性非传染性疾病主要为原发性高血压和2型糖尿病。
1.2 方法:
对84例慢性病患者开展自我管理活动, 每周一节课, 课时1~2 h, 一共六周6堂课。活动内容主要有慢性病危险因素分析、慢性患者的情绪管理、慢性患者的饮食、慢性患者的运动、合理用药知识要点和医患双方的配合。活动前进行问卷调查, 活动后4个月再次进行问卷调查, 以观察干预效果。
1.3 自我管理课程形式:
主要的课程形式采取先社区医师讲课再组织患者讨论, 每次讨论的时间不能超过30 min。每2例一小组, 相互交流各自在慢病管理中的不足, 相互督促, 相互干预。
2 结果
培训后4个月追踪问卷调查, 比较培训前后差异。
2.1慢病知识知晓率:培训前知晓率30.95%, 培训后77.38%, 培训后患者的知识率有显著提高, 统计学检验χ2值为36.46753, P<0.01。
2.2 BMI培训前BMI>24的25例, 培训后20例, 统计学检验χ2值为0.75881, P>0.05, 无显著性差异, 说明控制体质量在自我管理中比较困难, 体质量的改变因素主要跟患者的饮食运动习惯有关, 饮食运动习惯的改变主要取决于患者自身和周围环境的变化。
2.3血压血糖控制率:培训前41.67%, 培训后69.04%, 统计学检验χ2值为12.74151, P<0.01。
2.4形为习惯改变率, 主要从运动、戒烟限酒、清淡饮食三方面调查, 培训前有21例, 培训后28例, 统计学检验χ2值为1.41176, P>0.05, 无显著性差异, 说明行为习惯干预的难度要比想象中大得多。
3 结论
社区居民健康档案的管理与慢病防控 第8篇
关键词：社区居民健康档案,管理,慢病
随着经济的不断发展和社会的不断前进, 人类在享受物质丰富的同时也面临着严峻的健康问题, 人们的生活质量明显受到影响, 如何采取有效措施防治慢性病是一个重要课题[1]。本研究通过在社区免费开展慢病管理模式和健康宣教, 取得了较为满意的效果, 现报告如下。
调查方法与内容
对纳入管理的人群采用“高危人群和慢病患者管理信息表”, 由统一培训的医务人员担任调查员, 进行慢性病相关信息的收集工作。建立以社区和家庭为基础的居民健康信息库、个人电子健康档案, 规范慢性病档案管理办法及标准[2]。
人群分类管理
采用“社区慢性病预防控制信息系统”, 对管理人群进行个人健康状况及慢病危险度的评价, 然后进行分类, 分为一般人群、慢病高危人群和患者, 按不同的规范化管理内容和要求, 对上述3类患者进行管理[3,4,5]。一般人群和高危人群以健康教育为主, 对明确诊断为慢病的患者, 社区医生负责实施规范化管理, 行为干预根据《慢病管理业务信息技术规范 (2008版) 》、《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》要求。
本研究中所纳入的3类人群中, 其中一般人群639例、慢病高危人群213例、患者96例。一般人群中无不良嗜好, 有一定锻炼习惯;慢病高危人群中, 100例有>10年吸烟史, 66例嗜酒, 173例体质量超重, 均无锻炼身体习惯;高血压病患者67例, 占慢病人数的69.8%, 本次研究中各年龄段高血压病的患病率差异无统计学意义, 糖尿病患者16例, 占慢病的16.7%, 其他慢性病患者13例, 占慢病发病率的13.5%。经人群分类管理1年后, 一般人群增加了189例, 其中63例戒烟或者吸烟数量急剧下降, 慢病高危人群中有110例体质量有明显下降, 达到或者接近正常水平, 慢病患者中有31例症状有显著改善。体重下降明显者以女性居多。
健康教育
加大宣传力度, 印制有关高血压、糖尿病、体重管理等系列的健康教育宣传折页, 定期为社区居民免费发放。当地卫生部门免费召开动员会及健康知识讲座, 讲座内容以糖尿病、高血压等慢性病防治措施为主。在社区及广场等处悬挂宣传展板, 内容包括“平衡膳食、健康体重”六部曲、“三高”的预防、慢病患者的饮食和运动等。
慢病最大的治疗障碍在于患者要对热爱的食物进行抗争, 严格执行合理饮食, 但由于人自身的性格特点, 在执行过程中往往有很多关于饮食的误区, 综合各类患者对饮食的误区, 现分以下几类进行探讨其对策: (1) 控制饮食并非饥饿疗法:控制饮食是在保证患者的基本需要的基础上, 根据患者的不同情况, 对总热量的摄入给予适当限制, 如果仅仅是饥饿疗法, 不能供给患者所需热量, 就会导致体内脂肪和蛋白质异常分解增多, 如长期如此, 患者会出现营养不良甚至发生低血糖休克等并发症。所以应该给予控制饮食并非饥饿, 合理搭配饮食, 保持机体最佳状态, 同时配合药物治疗, 才能达到预期效果。 (2) 忽视休闲食品的危机:各种休闲食品含有丰富的热量, 尤其是油炸类食物, 其含有大量的油脂, 总热量相当高, 如果长期食用可导致人们出现高脂血症等并发症。所以合理饮食不仅指一日三餐, 也包括日常其他饮食。 (3) 对“无糖食品”过分信任:临床上所指的糖类碳水化合物是单糖、多糖的总称, 市场上的“无糖食品”只能表示没有加甜味剂, 并不代表其中不含糖, 如果过分地相信这类食品, 大量长期食用后, 可能会导致人们出现高血糖病等并发症。所以人们不可过分信任“无糖食品”, 应该遵照医嘱科学合理化饮食。 (4) 误以为少喝水是可以对病情有效的:糖尿病患者大量葡萄糖从尿中排出, 发生渗透性利尿, 从而导致患者出现多尿症状, 所以少喝水是不能改善病情的。若在严重失水情况下又不补水, 则会加重体内高渗状态, 致使内环境紊乱甚或危及生命。因此, 正常的饮水是维持体内正常代谢的必需, 为了少尿而少喝水是错误的观点。
小结
我们进行研究的目的在于通过采取合理有效的防治措施, 指导和帮助社区居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平等重要健康指标, 实现在慢性病萌芽甚至是未发生时将其扼杀, 以最有效的方式对慢性疾病进行控制, 避免疾病恶化后再花费大量精力来进行医治。从我们的研究结果来看, 经过1年的管理, 管理人群的吸烟率等均有较为显著下降, 说明群体干预结合个体化的生活方式, 指导在社区慢病综合干预中非常有效。在社区健康宣教过程中医务人员通过对超重且血糖偏高人群的生活方式, 包括饮食习惯、静坐、体育锻炼等的综合干预, 社区居民的异常血糖指数和腰围均值均有所改变, 与干预前相比, 社区居民的异常血糖、血脂、血压等指数均值均有一定程度下降, 腰围均值也有相应下降趋势, 尤其是女性的异常血糖指数和腰围均值变化均高于男性, 说明女性比男性更易于接受减重的劝告, 对自身血糖、血压、血脂控制力要优于男性。综上所述, 科学合理正确的慢病管理模式可以有效地控制慢病发生, 有助于慢病患者或者潜在慢病患者的正常健康生活, 防止并发症发生, 提高生活质量。
参考文献
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[3]吴亚清, 李翠芬, 吉美红.中西医结合糖尿病饮食治疗2型糖尿病疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (31) :3837-3839.
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慢病管理论文 第9篇
关键词：社区卫生服务,慢病管理模式,高血压
高血压是临床常见的心血管疾病之一, 随着工作、生活节奏的改变, 发病率在逐年增多, 且有向年轻化发展趋势[1]。笔者所在社区从2010年开始进行高血压慢病化管理工作, 经过3年的摸索、学习, 对社区的高血压患者进行科学规范管理, 取得了满意效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者2010-2012年对本社区210例高血压人群进行慢病化管理, 其中男128例, 女82例, 年龄39~82岁, 平均 (61.2±2.3) 岁。
1.2 诊断标准
高血压的诊断标准参照2010年版《中国高血压防治指南》, 即在未用抗高血压药情况下, 在非同日三次测得血压, 收缩压≥140 mm Hg和或舒张压≥90 mm Hg[2]。患者既往诊断有高血压, 目前在用高血压药, 血压低于140/90 mm Hg, 亦诊断为高血压。
1.3 管理方法
1.3.1 高血压建档
(1) 责任医生入户建立家庭档案, 发现高血压患者即为每个高血压患者建立管理随访卡, 按照公共卫生各项工作指标, 随访时将各项指标记录于随访卡, 如此推进, 将高血压患者一年病情进行动态管理。 (2) 门诊工作中筛选高血压患者。门诊坚持35岁以上患者首诊测血压, 由此可检出许多潜在及新发的高血压患者, 对高血压患者进行评估, 确诊后接诊医生报卡给所在辖区社区医生建立档案。 (3) 通过各类健康体检发现病例。每年医保、农保及各类体检发现高血压患者, 劝导其来院或去社区服务站随访, 如确诊后建立档案进行归档管理。
1.3.2高血压管理
(1) 每月定期定点下乡随访三次, 定期监测血压, 督促服药情况。 (2) 健康教育:每2个月组织一次高血压相关知识健康讲座, 讲座前一周张贴通知, 每次时间基本固定, 讲座中发送一些小礼品, 以提高患者的主动参与互动游戏等, 从中提高高血压相关知识的知晓率。 (3) 建立高血压俱乐部:让高血压患者可以锻炼身体, 相互交流降压心得, 通过参加的积极主动性, 达到一定的次数可以免费做一些检查如测血压、血糖及血生化等。 (4) 按照高血压的三级管理模式做好随访。
1.3.3 自身管理
(1) 院部每月一次组织全镇社区责任医生座谈、讨论、分析。对高血压管理中存在的问题进行剖析, 及时改正。 (2) 积极参加区疾控中心举行的慢病管理培训, 提高自己的慢病管理能力。
2 结果
2.1 高血压知晓情况比较
经过3年的高血压慢病管理, 210例高血压患者对高血压知晓率从2010年的43.81%提高到2012年的70.48%, 2010年和2012年的知晓率比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表1。
例 (%)
2.2 生活方式比较
经过3年高血压慢病化管理, 210例高血压患者对不良生活方式有了明显的认识改善, 2012年高脂高盐饮食不良生活事件发生率明显低于2010年, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表2。
例 (%)
2.3 健康影响事件比较
经过3年的高血压慢病管理, 血压控制率从46.67%提高到74.29%, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 高血压控制稳定者心脑血管事件发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
例 (%)
注:心脑血管事件指的是在高血压控制稳定患者中心脑血管事件的发生情况
3 讨论
慢病管理论文 第10篇
1 背景
我镇地处宁夏回族自治区西吉县境内, 距县城43km, 交通较为不便, 给慢病管理工作带来一定困难。随着农民人均收入和生活水平的提高, 经济原因已不再是影响慢病患者长期或终生服药等接受卫生服务的最主要障碍, 慢病患者不主动接受卫生服务的根本原因是缺乏正确的健康意识, 缺乏获取健康知识的途径, 缺乏与医疗卫生服务提供机构直接的沟通渠道。2008年1月, 经调查统计数据显示, 我镇农民卫生知识知晓率为43.59%, 健康行为形成率为40.04%, 慢病患者随访管理率为62.44%, 慢性患者主动到卫生院或打电话进行咨询和检查的人数寥寥无几, 免疫规划疫苗接种率较低, 妇幼卫生保健主要指标处在较低水平。
2 实施过程
2.1 建立镇卫生院、村卫生室和慢病患者三者相互联系的电话或宽带网络
我镇电话实现三通, 即:村通、村民组通、乡村医生家庭通, 全镇以户为单位的电话普及率达86%, 使慢病防治管理电话网络的建立成为可能。首先, 广泛收集村民电话号码, 到镇邮电所查抄电话簿的电话号码;其次, 利用乡村医生日常门诊、巡诊、召开村慢病患者会议、卫生院慢病科门诊等各种机会广泛收集乡村医生、慢病患者或其邻居的电话号码, 尽量与每一个慢病患者都建立联系电话;利用慢病患者家庭或者其近邻的电话, 主动同慢病患者或其家属取得联系, 了解每位慢病患者的生活方式变化情况, 解答疑惑, 指导其进行生活行为改变;对家庭暂时还没有安装电话的慢病患者, 通过乡村医生或者卫生院保健人员直深入家庭进行联系。
与此同时, 我们还通过县电信局开通的“超级信”这一信息平台, 采取群发短信的形式, 向慢病患者定期发布健康行为核心信息, 开展定期到卫生院检查时间的提醒服务, 通知其参加专题讲座、健康知识大课堂、体检和相关生活行为干预等活动;对有条件的慢病患者通过电子信箱这一网络平台进行信息发布和交流, 做到信息资源共享, 先进经验互学, 缺点不足互勉。
2.2 开通慢病患者服务热线
卫生院开通了慢病防治管理专线, 由2名熟悉慢病管理工作的专业人员负责, 实行24小时值班制, 保证慢病患者专线全日畅通, 居民任何时间遇到问题, 都可以获得及时的解答和帮助。1年半时间内共接听咨询电话1 238次, 解答了慢病患者所提出的随访时间、家庭保健、慢病患者用药和营养等问题的询问。服务热线还解决了慢病患者及其家庭成员的急诊问题, 1年半时间内, 全镇共接到慢病患者及其家庭成员急诊相关的电话31次, 由于患者及时得到救护, 无死亡情况发生。
2.3 利用电话、短信和邮件网络开展慢病咨询和监督指导工作
在工作实施的1年半时间, 全镇共有慢病患者421人, 其中家庭有电话302户, 安装宽带网络16户, 近邻有电话36户, 有9户家距电话较远, 由乡村医生或村干部与其取得联系。工作实施过程中, 卫生院防保人员主动向慢病患者拨打电话2 813次, 向未按时进随访检查的慢病患者询问原因, 督促其尽快来接受检查并预约下次随访检查的时间;对慢病患者之高危人群督促其每年到卫生院进行一次检查, 拨打电话给慢病患者或其家庭, 宣传慢病防治管理知识、健康生活方式核心信息, 提醒高血压、糖尿病患者按时服药和参加体育锻炼;对具高血压危象的患者进行跟踪管理, 随时了解其身体的变化情况, 督促其按时接受检查和到卫生院住院治疗。通过慢病防治管理电话和邮件等网络的联系, 与慢病患者面对面交谈, 缩短了医生与慢病患者的距离, 加强了沟通。经过医生的说服和解释, 使43位慢病患者打消了顾虑, 主动前来医院接受检查;36位慢病患者改变了原来不规律服药的行为;17位慢病患者家属对服务工作心存疑虑, 阻拦防保人员与慢病患者交谈, 经过我们再三解释、反复动员使他们逐渐改变了看法, 愿意接受保健服务 (见表1、表2) 。
慢病患者电话、短信和邮件服务网一方面沟通了卫生院与慢病患者家庭的联系, 促进了了解, 密切了关系, 直接解答慢病患者的疑惑, 方便了慢病患者;另一方面改变了卫生院的服务模式, 变被动服务为主动服务, 收到了良好的效果。在利用电话、短信和邮件等网络对慢病患者管理的同时, 还监督指导乡村医生开展相应的服务工作。对于没有电话、宽带网络的慢病患者, 督促乡村医生到慢病患者家中主动提供慢病防治管理及健康知识咨询和检查服务, 及时登记、报告并收集慢病防治管理新信息;督促慢病患者到卫生院接受检查, 以便提供相应的保健服务。
2.4 采取综合措施, 提高慢病患者对改变生活方式重要性认识
卫生院印制了慢病患者检查预约卡, 对慢病患者进行第一次随访时, 将以后每次保健检查时间及镇、村联系电话填写在卡片上, 使慢病患者人手一份;利用电话和入户面对面进行宣传。在工作初始阶段, 各卫生室每旬在各自然村举办1次健康知识宣传栏, 随着工作的逐步开展, 在宣传栏上定期宣传卫生与健康知识的同时, 向全镇发布工作信息, 提示慢病患者预约检查时间等;印发致全镇慢病患者的一封信1万份, 在镇、村醒目地带粘贴慢病防治管理宣传标语和咨询专线电话号码, 制作墙体标语和各种宣传条幅等, 强化慢病防治管理知识, 更新思想, 改变观念。
2.5 应用计算机加强慢病患者随访信息管理
过去慢病防治管理的信息记录在慢病患者随访管理卡上, 服务一次、填写一次, 平时很少整理应用, 只作为上级检查工作的依据。项目实施后, 卫生院设计了简易的慢病随访管理软件, 将慢病患者随访管理的基本内容及时输入到计算机中, 通过查询功能方便及时地掌握每个慢病患者管理的全部信息, 提示其应随着病情的变化进行检查的时间、服药与锻炼的时间等。防疫人员利用这些信息使用电话、短信和邮件服务网络系统对慢病患者进行及时、主动的服务, 如提醒其及时到医院接受检查, 进行追踪服务等。由于应用了计算机管理, 提高了慢病随访资料的利用率, 提升了慢病防治管理水平。
3 实施效果
3.1 慢病防治管理工作有明显改善
实施项目期间, 全镇有高血压患者421人, 糖尿病患者12人, 结核病患者8人, 妇女病患者410人, 其中, 至少接受1次随访管理的慢病患者比例达到98.64%, 慢病患者随访管理率为86.42%。与2007年同期相比, 高血压随访管理率提高了47.0%, 两者之差别有非常显著意义 (P<0.01) ;妇女病随访管理率率提高了35.1%, 两者之差别有非常显著意义 (P<0.01) ;糖尿病和结核病随访管理率分别提高了38.0%和28.3%。
3.2 慢病患者对非药物治疗的认识有了很大提高
通过随访管理和宣传, 慢病患者对卫生与保健知识的认识程度大大提高, 健康知识知晓率 (83.20%) 较项目执行前提高了47.61%, 健康行为形成率 (68.80%) 较项目执行前提高了41.81%。以上两项指标经统计学检验, 两者之差别均有非常显著意义 (P<0.01) 慢病患者寻求保健方面的咨询电话逐渐增多, 2008年6月为43次, 到2009年11月达到184次。提高了全镇慢病患者自身保健的重视程度, 他 (她) 们对高血压, 糖尿病、结核病等慢性疾病进行咨询和检查的次数也逐渐增多。
3.3 推动了其他公共卫生服务工作的顺利进行
通过电话通知等方式, 提醒家长接受儿童计划免疫接种服务, 使五苗接种率达到98.87%, 与上年度同期相比, 增加了3个百分点, 其中乙肝疫苗在新生儿出生24小时内的接种率达91.73%, 与上年度同期相比, 增加了9个百分点;提醒孕妇接受产前检查和产后访视服务, 使产前检查率达到98.79%, 与上年度同期相比, 增加了8个百分点, 产后访视率达到92.82%, 与上年度同期相比, 增加了11个百分点。
3.4 改善了慢病防治管理的信息质量
由于实施电话、短信等方式的预约服务, 使慢病患者的每次随访都能够按要求实现;同时, 由于慢病患者管理的信息用于卫生院日常管理, 将慢病管理质量与医务人员的奖金挂钩, 提高了保健人员收集信息的积极性, 进而提高了慢病患者信息质量。
3.5 卫生院的社会效益和经济效益也得到了显著提高
卫生院为慢病患者及其家庭提供的及时、周到的答疑和细微的跟踪服务, 得到社区居民的充分肯定, 给卫生院带来了很好的社会影响, 同时, 给卫生院也带来了更大的经济效益, 仅慢病科的业务收入就比前一年增加了1.5万元。
4 实施体会
4.1 社区参与, 部门协作是做好慢病管理工作的前提
我们在搜集居民电话号码、开展健康知识宣传和进行慢病随访过程中, 得到了各行政村、组干部和群众的大力帮助, 特别是利用村委会、村民大会进行卫生知识宣传和健康行为干预十分有效;得到了邮电所、派出所等部门的密切配合, 使得社区有效资源得到合理应用, 有力的促进了慢病防治工作的健康发展。
4.2 强化慢病患者服务软件建设和内部管理, 构建和谐医患关系
随着社会的发展和人民群众物质文化生活水平的提高, 医疗卫生工作逐步由原来的粗放型管理向精细型、人文关怀型管理模式发展。因此, 慢病患者随访管理的软件建设和内部管理在农村卫生工作中显得尤为重要。我镇重点强化了镇、村两级医疗机构的软件建设和内部管理, 使卫生院、卫生室的社会效益和经济效益明显提高, 群众对卫生服务的满意度逐步提升。
4.3 现代化的传媒工具更加有利于医疗机构之间、医务人员和人员和患者之间的信息交流
患者之间的信息交流
慢病患者信息卡虽然具有一定的宣传作用, 但在预约提示检查作用方面, 不如电话、短信邮件等提示明显, 是由于慢病患者不注意预约卡的存在, 容易忽视它的预约检查日期。笔者认为, 随着计算机网络的不断普及, 慢病患者通过网络获取健康信息和医患之间通过网络进行面对面无限交流的这一天已为时不远。
4.4 按收集资料的结果给乡村医生发放补助并实行奖惩制度是十分必要的
将乡村医生收集慢病患者的相关资料与从其他渠道收集的资料对比核实, 对配合工作力度大、收集资料较完善的乡村医生给予奖励, 对积极性差、资料不全的实行惩罚, 并定期公布奖惩结果, 有利于调动全体工作人员的积极性, 使其更加努力工作, 为全面完成社区慢病防治任务做出积极贡献。
参考文献
[1]刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析[J].中国健康教育, 2004, 20 (6) :547.
慢病管理论文 第11篇
现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。
近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论
糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。
慢病管理论文 第12篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究的90例系统慢病患者均符合中华医学会诊治标准[3], 其中慢性支气管炎23例, 支气管扩张症19例, 慢性鼻窦炎16例, 哮喘13例, 慢性阻塞性肺炎10例, 肺气肿9例。男48例, 女42例, 年龄23～67岁, 平均年龄 (49±9.3) 岁。将90例呼吸系统慢病患者随机分为观察组和对照组, 每组45例。两组患者在性别、年龄、病情等方面不存在显著性差异。对观察组患者进行回访及延续护理。
1.2 方法
1.2.1 回访:
选择知识丰富、有长期护理经验、善于与患者沟通的护理人员进行定期回访, 回访方式包括电话回访、家庭走访, 回访时间第1个月1周1次, 之后1个月2次。建立患者回访档案, 登记每次回访时间、患者自述、护理建议等。
1.2.2 延续护理:
(1) 成立专业的延续护理小组, 组内成员包括1名主任医师, 1名护士长, 5名责任护士。小组成员就职之前进行为期3个月的护理培训, 提高呼吸系统慢病的专业护理知识和技能, 培训结束后进行考核。 (2) 患者出院前1周进行护理评估, 根据评估结果制定合理的护理方案。护理方案具体内容包括康复运动、营养支持、心理护理等, 其余的根据患者的身体情况再给予有针对性的健康指导。 (3) 在电话回访和家庭走访的过程中, 督促患者及家属遵循护理方案, 注意生活禁忌, 改善生活环境。鼓励家属对患者进行积极地心理疏导, 帮助患者保持健康的心态。
1.2.3 效果评估:
采用SGRQ问卷[3]调查, 对其结果评估两组患者的生活质量, 以答题、交谈、电话访问的形式进行。评分分为3部分:症状轻重、活动是否受限、疾病影响。总分100, 分数越低表示疾病对生活质量的影响越小。
1.3 统计学分析
采用SPSS11.0 统计学软件, 计量资料以均数±标准差
2 结果
SGRQ问卷评分结果显示, 观察组3部分评分明显低于对照组, 两者差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示经过回访和延续护理之后, 患者的生活质量得到显著提高。见表1。
3 讨论
3.1 康复运动
患者在延续护理小组的指导下进行呼吸肌功能锻炼, 有利于减轻患者的症状[4]。呼吸肌功能锻炼方法归纳起来有缩唇呼吸运动和腹式呼吸运动2种。进行缩唇呼吸的时候, 患者以鼻吸气, 呼气的时候嘴唇作鱼嘴状, 气流通过窄口缓慢吐出, 每次锻炼5min左右即可, 坚持3次/d练习。腹式呼吸运动时, 患者全身放松, 吸气时放松腹部, 呼气时尽量紧缩腹部, 每次锻炼15min左右, 2次/d即可。除此之外, 患者还可进行适量的户外运动, 如散步、登楼、上肢活动等, 延续护理小组在回访的时候需仔细交代运动方法, 必要时发放简明易懂的图册。
有研究表明[5], 呼吸系统慢病患者的生活质量普遍偏低, 主要原因在于活动能力受损程度比较严重, 其次在于疾病引起患者社会功能和心理方面的障碍。患者在病情缓解后出院, 但是在家得不到继续护理, 很容易导致病情反复。通过延续护理小组对患者的耐心反复指导, 让患者掌握康复锻炼的运动方法, 使患者在家中也能够进行科学的康复锻炼。电话回访和家庭走访, 护理人员可以有针对性的对患者进行健康教育, 提高患者对呼吸系统慢病的认识, 患者自我照顾的意识和能力都得到了显著提高, 从而有效地改善患者的生存质量。本文结果显示, 观察组患者经过回访和延续护理之后, 疾病症状和影响都显著低于对照组患者, 活动受到的限制比较小, 提示回访和延续护理的效果令人满意。
3.2 营养支持
根据患者的身体状况, 制定合理的饮食计划也是延续护理的一个重要部分。患者在家应以高纤维、高蛋白的营养食品为主。脂肪含量不可过高, 矿物质和维生素含量以身体所需为准, 注意少糖少盐, 督促患者多饮水, 遵循少食多餐的原则。呼吸系统慢病多为消耗性疾病, 患者经常合并营养不良症状, 表现为体重下降, 全身乏力, 极易疲惫。营养不良还会导致患者的呼吸肌机能下降[6], 影响患者的生存质量。因此, 延续护理小组在回访中必须强调患者在家进行全面的营养支持, 一定戒烟戒酒。
3.3 心理护理
呼吸系统慢病患者容易出现焦虑、烦躁、沮丧低落、情绪敌对等不良情绪, 而且患者往往对生活中的事物缺乏兴趣, 不善与人交际, 部分患者会出现偏执性格。这都是长期以来患者承担躯体疾病带来的庞大心理压力导致的。据研究[7], 患者出现心理障碍的相关因素有病程长短、病情轻重、家庭收入、社会认同度、年龄等, 而且患者这些不良情绪很可能会加重病情, 影响患者的康复锻炼以及治疗效果, 导致生活质量降低。本次研究通过定期回访, 对患者进行耐心的心理疏导, 帮助患者摆脱不良情绪。与此同时, 与家属进行积极的交流, 指导家属给予患者积极地精神支持, 经常鼓励患者进行娱乐活动以放松心情。不仅加强了与患者的沟通, 还调动起社会支持力量关心并理解患者, 从而帮助患者摆脱不良情绪。
摘要：目的:探讨回访及延续护理对提高呼吸系统慢性疾病患者生活质量的作用。方法:将90例呼吸系统慢病患者随机分为观察组和对照组, 每组45例。两组在性别、年龄、病情等方面不存在显著性差异。观察组患者进行回访及延续护理, 采用SGRQ问卷调查, 对其结果评估两组患者的生活质量。结果:观察组3部分评分明显低于对照组, 两者差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示经过回访和延续护理之后, 患者的生活质量得到显著提高。结论:回访及延续护理在呼吸慢病管理中具有比较好的应用价值, 能够显著提高患者的生活质量。
关键词：回访,延续护理,慢病管理
参考文献
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[3]李佳梅, 成守珍, 张朝晖, 等.延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响 (J) .中华护理杂志, 2012, (7) :603-605.
[4]张海燕.电话回访式家庭护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者的影响 (J) .哈尔滨医药, 2012, 32 (4) :293-294.
[5]张华.COPD患者对疾病的认知情况及其生活质量影响因素分析[D].沈阳:中国医科大学, 2010.
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