联合作用范文（精选12篇）
联合作用 第1篇
工作场所中多种职业病危害因素共存的情况比较多, 其中噪声更是普遍存在于各行各业的工作场所中, 因此研究各种职业病危害因素与噪声的联合作用及其对作业人员职业健康的影响意义深远。笔者对近几年职业病危害因素与噪声的联合作用的研究进展综述如下。
1 高温与噪声的联合作用
高温作业是指在高气温或有强烈的热辐射, 或伴有高气湿相结合的异常气象条件下, 黑球湿球温度 ( WBGT) 指数超过规定限值的作业。
1. 1 对心血管系统的影响高温环境下, 血管扩张以利于有效散热, 此时心脏既要向血管输送大量血液, 又要向工作肌输送足够的血液, 更是要维持适当的血压。另一方面, 由于出汗流失水分和体液转移至肌肉而使血容量减少。心跳加快, 心排出量增大, 代偿性的补充血容量。这种供求矛盾使循环系统处于高度应激状态, 久而久之会出现血黏度、血管外周阻力增大及微循环更新时间及循环平均滞留时间延长, 血管弹性系数下降, 心脏负荷增加, 引起心血管系统异常。接触噪声早期可引起血压升高, 随着接触噪声的时间延长, 血压下降, 心率可表现加快或减慢, 心电图表现为缺血性改变或传导阻滞[4]。脑血流图呈现波幅降低、流入时间延长等, 提示血管紧张度增加, 弹性降低[5]。王秦[6]探讨噪声和高温联合作用对钢铁厂作业工人心电图的影响, 提示暴露组 ( 同时接触高温和噪声) 心电图异常率高于噪声、高温单独作业组, 表明高温和噪声联合作用对心血管损伤有协同作用。沙磊[7]通过南通市某钢铁厂高温、噪声的联合作用对工人心血管系统的影响, 提示高温+ 噪声组高血压患病率及心电图的改变明显高于噪声组和高温组 ( P < 0. 01) 。
1. 2 对听力的影响声音的传播途径之一是空气传导, 声波进入外耳道, 使鼓膜振动, 再通过中耳的听骨链传至耳卵圆窗的前庭膜, 引起耳蜗中的外淋巴振荡, 接着内淋巴振荡, 使基底膜听毛细胞感受振动, 引起神经纤维兴奋, 产生听觉。强噪声可引起毛细胞代谢增快, 耗氧量增大, 当长时间接触噪声或接触强度更高噪声时, 毛细胞失代偿, 内耳循环障碍, 产生缺血、缺氧而引起听阈上升[8]。如作业环境中同时存在高温, 则外周血管扩张, 皮肤血流增加, 相应的耳蜗血流减少, 更加剧噪声对听力的损伤。噪声可导致毛细胞内Ca2 +浓度升高, 改变外毛细胞的能动性, 使内毛细胞灵敏度下降, 听神经复合电位值升高[9]。赵南等[10]通过高温与噪声的联合作用对玻璃制瓶工听力影响的研究, 提示高温本身对人的语频及高频听力没有影响, 但高温和噪声联合作用会加剧噪声对听力的损害, 使工人语频及高频听阈显著提高, 与文献[11]报道的一致。
2 振动与噪声的联合作用
振动是质点或物体在外力作用下, 沿直线或弧线围绕平衡位置作往复运动或旋转运动。振动对人体健康的影响是振动的位移、速度和加速度联合作用及其与机体相互作用的结果。振动分为全身振动和局部振动。局部振动对听觉可产生影响, 引起听力下降, 振动与噪声联合作用可以加重听力损伤, 加速耳聋的发生和发展[5]。振动引起的听力损伤表现为低频听力下降, 耳蜗顶部受损。贺中汉等[12]通过噪声与局部振动联合作用对工人神经行为功能的影响的研究, 发现噪声和局部振动同时作用于人体, 其对暴露工人神经行为功能的负面影响加大, 具有联合作用。
3 电焊烟尘与噪声的联合作用
在电焊弧光 ( 2 000 ~ 6 000 ℃) 作用下, 焊芯、药皮、焊接母材发生复杂的冶金反应, 生成含有氧化铁、二氧化硅、氧化锰、氟化物、臭氧、各种微量金属和氮氧化物的混合物烟尘或气溶胶。陈小霞等[13]通过电焊烟尘与噪声联合作用对作业工人听力损伤的调查和吴磊等[14]通过电焊烟尘及噪声联合致作业工人听力损伤作用的研究, 均提示电焊烟尘与噪声等有害因素联合作用可加重工人听觉系统的损伤。锰通过两方面造成听力损伤, 即锰可导致听觉传导路径受损和加重噪声对耳蜗组织的损害。锰可致末梢运动神经和感觉神经纤维传导速度减慢。锰通过兴奋氨基酸及其受体的作用, 干扰细胞对Ca2 +运转, 造成毛细胞损伤。
4 铬及其化合物与噪声的联合作用
铬及其化合物是一种肾毒性物质, 可使肾功能下降, 肌酐、尿素氮浓度升高, 对耳毒性作用加大, 同时, 肾功能受损时, 肾脏的解毒功能下降, 有害物质蓄积, 使耳蜗毛细血管受损, 进而影响听觉传导。刘海洋等[15]通过对铬及其化合物与噪声联合作用对听力影响的研究, 提示同时接触铬和噪声可导致听力损伤发生率增高, 在高强度的噪声暴露下, 铬和噪声对听力损伤存在协同作用。铬酸盐中的六价铬具有强氧化性, 高浓度的氧自由基可导致内耳毛细胞损伤, 导致永久性听力损伤[16]。
5 苯、甲苯和二甲苯与噪声的联合作用
苯系有机溶剂主要用于油漆和清洗剂等。动物长期接触浓度超标的甲苯损害中频听力, 流行病学调查表现苯及苯系物可使高频听力损害[17]。孙军[18]通过噪声及噪声与混苯联合作用对作业工人健康的影响的研究, 提示噪声与混苯联合作用对心血管系统的影响和听力损伤的发生有促进作用。
6 镉与噪声的联合作用
镉及其化合物主要用于电镀, 以及工业颜料、塑料稳定剂、镍镉电池、光电池及半导体元件制造等, 镉经呼吸道和消化道进入人体。镉蓄积性强, 体内生物半衰期长达8 ~ 30 a, 主要蓄积于肾脏和肝脏。镉对肾脏的损害最为明显。镉是一种肾毒性物质, 由于内耳毛细胞与肾上皮细胞相似, 镉可使细胞酶功能抑制, 内外淋巴液中氯化物的含量改变, 从而影响听力[19]。
7 硫化氢与噪声的联合作用
硫化氢易积聚在较低部位。硫化氢与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe3 +结合, 抑制其活力, 导致细胞组织缺氧; 硫化氢与谷胱甘肽的巯基结合, 使其失活, 加重组织细胞缺氧。内耳毛细胞缺氧损伤可导致听力下降。吴奇峰等[20]通过噪声与高温、硫化氢联合作用对听力损伤影响的研究, 提示噪声联合高温、硫化氢对听力损伤有联合作用。
8 一氧化碳和噪声的联合作用
一氧化碳是最常见的窒息性气体。一氧化碳血红蛋白结合, 形成Hb CO, Hb CO不仅无携氧功能, 还影响Hb O2的解离, 阻碍氧的释放, 导致组织缺氧。中枢神经系统对缺氧最为敏感。高浓度时, 一氧化碳可致感觉性神经性听力损伤。王冠梅等[21]通过噪声和一氧化碳的联合作用对听力影响的研究, 提示一氧化碳和噪声的联合作用对听力下降的发生有促进作用。
综上所述, 职业病危害因素与噪声的联合作用, 使我们认识到工作场所中即使噪声检测结果符合国家职业卫生限值的规定, 还要同时考虑工作场所中的其他职业病危害因素的存在状况及其浓度, 探索其与噪声是否存在联合作用, 是否会加重噪声对听力系统及心血管系统等的损伤作用。尽可能从工艺上避免各种职业病危因素的相互作用, 产生不同职业病危害因素的工段设置在相对独立的车间内, 设置职业病危害防护设施, 加强通风排毒及毒物吸收净化, 密闭通风除尘设施, 控制点风速足够将尘毒等吸入, 确保其较高的捕集效率。同时, 作业人员应依据职业病危害因素种类正确佩戴个人防护用品, 防护用品应及时更换, 以确保较高的保护率。全面降低各种职业病危害因素与噪声的联合作用对作业工人的危害, 保护劳动者健康。
摘要：多种职业病危害因素存在着联合作用, 该文探讨了高温、振动、电焊烟尘、铬及其化合物、苯、甲苯、二甲苯、镉、硫化氢、一氧化碳等职业病危害因素与噪声的联合作用, 结论是这些危害因素可以加强噪声对听力或心血管系统的损伤作用。
联合作用 第2篇
关键词：联合确定基数法；网点；员工；余额基数；营销
中图分类号：Ｆ６１ 文献标识码：Ａ DOI:10.13955/j.cnki.yzyj.2015.06.019
信息不对称现象无处不在，而由此造成的市场效率低下是客观存在的。联合确定基数法是解决委托人与代理人之间信息不对称的有力工具，它能促使代理人通过努力达到实际最大完成数而得到最大化的净报酬。联合确定基数法对于激发邮政储蓄银行（以下简称“邮储银行”）网点员工挖掘潜能，进行积极营销以及创建和谐邮储银行具有重要意义。
１联合确定基数法解析
基数是在委托—代理关系中，委托人向代理人要求或代理人向委托人承诺必须完成任务的计划指标。胡祖光等学者在２０００年提出了一种解决委托人—代理人之间信息不对称现象的简易方法，这种方法的基数确定过程比较简单、友好、顺利，不存在面红耳赤、讨价还价的场面，而且激励作用大，能够积极发挥代理人主观能动性，使代理人通过努力能够达到实际最大完成数。按联合确定基数法确定的委托代理合同基数为Ｃ＝（Ｄ＋Ｓ）／２，其中Ｃ为委托代理合同的基数，Ｄ为委托人要求数，Ｓ为代理人自报数，合同基数为委托人要求数和代理人自报数的算术平均。设期末代理人通过最大努力能达到的实际完成数为Ａ，超基数奖励系数为Ｐ１（表示代理人通过努力超额完成合同基数的奖励比例），少报受罚系数为Ｐ２（表示代理人通过努力的实际完成数超过先前自报数时，对少报部分的罚金比例），多报奖励系数为Ｐ３（表示为提高合同基数和实际完成数，以鼓励代理人多报，并对自报数大于实际完成数的那部分的奖励比例），代理人净报酬为Ｎ。根据联合确定基数法的命题，当０≤Ｐ３＜Ｐ１／２＜Ｐ２＜Ｐ１≤１，即０≤多报奖励系数＜超基数奖励系数／２＜少报受罚系数＜超基数奖励系数≤１时，一个拥有完全信息的代理人出于自身利益最大化考虑，会自动地使其自报数等于其通过最大努力能达到的实际完成数。由于少报罚金与多报奖励不可能同时出现，因此，当Ｓ≤Ａ时，代理人报酬函数为：Ｎ＝Ｐ１（Ａ－Ｃ）＋Ｐ２（Ｓ－Ａ）＝Ｐ１［Ａ－（Ｄ＋Ｓ）／２］＋Ｐ２（Ｓ－Ａ）＝（Ｐ２－Ｐ１／２）Ｓ－（Ｐ１／２）Ｄ＋（Ｐ１－Ｐ２）Ａ，由已知可知Ｐ２－Ｐ１／２＞０，要使Ｎ极大，Ｓ必须取最大值Ａ。当Ｓ≥Ａ时，代理人报酬函数为Ｎ＝Ｐ１（Ａ－Ｃ）＋Ｐ３（Ｓ－Ａ）＝Ｐ１［Ａ－（Ｄ＋Ｓ）／２］＋Ｐ３（Ｓ－Ａ）＝（Ｐ３－Ｐ１／２）Ｓ－（Ｐ１／２）Ｄ＋（Ｐ１－Ｐ３）Ａ，由已知可知Ｐ３－Ｐ１／２＜０，要使Ｎ极大，Ｓ必须取最小值Ａ。根据上述分析，当且仅当Ｓ＝Ａ时，代理人报酬最大化，即当且仅当代理人自报数等于其实际完成数时，代理人报酬最大化。以邮储银行网点领导为委托人、员工为代理人，对邮储银行网点应用联合确定基数法具有积极意义，且操作性强，还可以复制推广。
２邮储银行网点应用联合确定基数法的意义
２．１鼓励员工实事求是、认真挖掘自身潜能
在确定网点领导（即委托人）与员工（即代理人）余额的合同基数时，员工根据超基数奖励、少报受罚、多报奖励原则，上报与其实际能力尽可能相符的数字，即期初自报数与期末实际完成数无限接近。这样，员工不仅挖掘出自身潜能，而且得到了超基数奖励与多报奖励，在促进员工营销积极性的同时，鼓励员工实事求是工作，增强责任心、事业心。
２．２激励员工积极营销
员工结合自身实际能力和现实关系，根据联合确定基数法的“各报基数，算术平均；超基数奖励，不足基数补足；多报奖励，少报受罚”原则自报基数。网点领导根据员工先前的余额情况报出的基数只是保底数（即保底余额），员工报出一个通过努力能达到的最大完成数（即最大余额数），但这个完成数又不致于使通过领导报的保底数和员工自报数的算术平均后的合同基数抬高。这样，员工确定的基数是自身能够完成的最大化完成数。员工将对自己的余额目标实施自我余额管理，设定了目标，就有前进的方向，员工就会按照阶段性目标完成情况对照最终目标进行适应性改进，以尽全力达到最大化余额数；建立有效的个人余额完成情况方面的奖励和受罚制度，将有力推动员工积极开展余额营销，在稳定增加个人余额的同时，也使网点余额保持有效而持续的增长，实现双赢。
２．３创建上下级和谐关系
现实工作中，网点上下级在每次谈判确定个人余额基数以前，网点领导（即委托人）总是要仔细考量网点员工（即代理人）能力，提出认为员工能够完成的最大数额；而员工则总是拒绝承认能完成如此高的余额基数，同时揣摩上级领导的心理：把领导提出的余额基数削减多少才不至于得罪领导，还能使领导同意等。联合确定基数法使复杂的谈判博弈过程———余额基数确定过程变得更加简单，也使领导在要求员工完成余额基数时，数额只是一个保底数，而员工则会主动提出自己经过努力可能达到的最大余额数。在这样的博弈环境中，双方营造的气氛将更和谐、更友好。更为重要的是，高余额基数是由实际执行方———员工在理性考虑的基础上提出的，他必然能完成这一基数，而且会心甘情愿地去完成。因此，邮储银行网点恰当地应用联合确定基数法制定奖励和受罚系数等制度，不仅可以有效促进员工积极营销，努力完成余额基数，而且上下级在余额基数确定过程中，不会出现面红耳赤、严重讨价还价的场面，有利于上下级在余额基数谈判博弈过程中形成良性互动、彼此理解的隐性契约。这将大大促进网点业绩上升，与此同时，为积极创建和谐的上下级关系、讨论氛围和工作环境提供了路径和方式。
３联合确定基数法在邮储银行网点的应用
员工营销的个人余额是邮储银行网点存款余额的构成部分，即员工个人营销达成的存款在所在网点的存款总额中占有一定比重。邮储银行网点储蓄余额保持足够稳定的增长，是其贷款额度的基本依据，是关系网点利差高低的要素，更是其网点存在的根本和基础。邮储银行网点必须拥有一定数量的储蓄余额才能支撑起贷款等业务带来的利差，保证网点的稳定可持续发展。储蓄余额对邮储银行网点发展至关重要，员工个人余额营销是增加网点储蓄余额的重要来源，积极鼓励、发挥并挖掘员工营销潜力，将使员工个人营销余额极大化。如何激励员工进行个人余额的积极营销，联合确定基数法带来了良好的启示。本文以邮储银行网点员工的个人余额营销基数为例，通过举例设想进行数据分析，根据联合确定基数法的模型分析和奖罚原则，对联合确定基数法在邮储银行网点的应用进行适应性探索。假设某邮储银行网点的支行长需要对下属的个人余额营销基数进行管理。支行长决定采用联合确定基数法来确定个人余额营销基数，于是召集网点所有员工，提出了具体实施方案（只有当０≤多报奖励系数为Ｐ３＜超基数奖励系数／２为Ｐ１／２＜少报受罚系数为Ｐ２＜超基数奖励系数为Ｐ１≤１满足时，支行领导设定的奖罚系数才能起作用。笔者为支行长设定了奖罚系数值，分别是：多报奖励系数Ｐ３＝０．００２；少报受罚系数Ｐ２＝０．００６；超基数奖励系数Ｐ１＝０．００８，当员工实际完成的个人营销余额未达到合同基数时，未达到部分的０．００８需要自己补足，即不达基数补足系数为０．００８；为分析方便，在此忽略基数留利比例）。第一，要求各支行员工基于上季度末余额完成情况，实事求是地提出下一季度的个人余额营销自报数Ｓ，不能虚报、瞒报，鼓励多报。若某员工季度初自报数Ｓ小于季度末实际完成数Ａ，少报部分受罚０．００６；若某员工季度初自报数Ｓ高于季度末实际完成数Ａ，多报部分奖励０．００２。第二，支行员工个人余额营销的合同基数Ｃ＝（支行领导要求数Ｄ＋支行员工自报数Ｓ）／２。第三，支行领导以员工个人余额营销基数最低自报数Ｓ为其要求数Ｄ。第四，到季度末，实际个人余额营销完成数额Ａ超过合同基数部分的０．００８归员工个人所有，若完不成合同基数，那么未完成的部分由员工个人按０．００８补足。第五，到季度末，当季度初员工自报数Ｓ≤季度末实际完成数Ａ时，员工个人净报酬Ｎ＝０．００８（Ａ－Ｃ）＋０．００６（Ｓ－Ａ）＝０．００８［Ａ－（Ｄ＋Ｓ）／２］＋０．００６（Ｓ－Ａ）＝０．００２Ｓ－０．００４Ｄ＋０．００２Ａ；当Ｓ≥Ａ时，员工个人净报酬Ｎ＝０．００８（Ａ－Ｃ）＋０．００２（Ｓ－Ａ）＝０．００８［Ａ－（Ｄ＋Ｓ）／２］＋０．００２（Ｓ－Ａ）＝０．００６Ａ－０．００２Ｓ－０．００４Ｄ。在支行各员工对上述方案都认同的前提下，支行领导开始实施上述方案。为了确定自报数，各员工进行分析与计算。其中，一位员工计算了不同情况下的员工净报酬，如表１所示。通过分析表１发现，当自报数刚好为实际完成数时，由于不受少报受罚或多报奖励的影响，员工个人净报酬等于超基数奖励额，此时达到最大值，为０．０８万元。如果信息不完全，对未来需完成数不明且无法精确估计，那么，员工低估实际完成数而自报６０万元，这时虽然超基数奖励最大，为０．１６万元，但少报受罚额较高，为０．１２万元，最后只能拿到０．０４万元的净报酬；反之，如果员工高估自己的能力和关系网络，高估实际完成数而自报１２０万元，此时，虽然员工完不成基数，需用未完成部分的０．８％补足基数，补足额为０．０８万元，这样员工不仅可以避免少报受罚额，还可以得到多报奖励额，为０．０８万元，最后得不到净报酬。员工越理性地分析自身情况和越仔细认真地梳理自身的关系网络，其自报数越与实际完成数接近，其净报酬越高。从表１可以看出，当员工自报数为１００万元时，自报数超出实际完成数２０万元，受多报奖励刺激，其净报酬为０．０４万元；当员工自报数为８０万元时，自报数刚好等于实际完成数，此时，净报酬最高，为０．０８万元。通过比较发现，当季度初员工个人余额营销基数自报数等于季度末实际完成数时，员工净报酬达到最大值；当员工多报基数时，领导与员工之间的合同基数也随之被抬高，既增加员工多报奖励额度，又增加员工完不成基数的可能性和得不到净报酬的风险。也就是说，员工报个人余额营销基数不应报太高而得不到净报酬，也不应报太低因少报受罚而使净报酬下降。综上所述，员工自报个人营销余额时，应综合考虑，报出一个适合自身情况又能通过努力无限接近实际完成数的营销基数，这样才能使自己处于最大受益范围内。总之，员工的理性作为，既不让自己处于窘迫和尴尬地带，又可以让网点处于有利地位，一举多得。
４结束语
联合作用 第3篇
【摘要】氨基水杨酸制剂、肾上腺糖皮质激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、沙利度胺、环磷酰胺、抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体等药物在炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）治疗应用较广。目前多种药物联合应用在IBD治疗中越来越常见，药物之间的相互作用也日益受到医学界的重视。现介绍IBD治疗中常见的药物联用对彼此血药浓度、毒副作用、治疗效果等的影响。
【关键词】溃疡性结肠炎，克罗恩病，药物相互作用
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0003-01
炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。炎症性肠病的发病率呈逐年增加的趋势[1]，发病人群多为青年，该病对患者的生活质量影响大。近年来，炎症性肠病的治疗观念有所改变，仅仅获得症状控制并不够，现在更强调粘膜愈合及改变自然病程。观念改变引导治疗相对更加积极；对于难治性、复发性炎症性肠病来说，单药治疗并不足够；对于激素抵抗的溃疡性结肠炎，二线及三线药物治疗可以延缓疾病进展至需行结肠切除术的时间；以上这些都使得药物合用越来越常见。许多用于治疗炎症性肠病的药物的治疗指数较窄并有较多的严重副作用，联合用药后药物之间的相互作用可能会影响彼此的血药浓度。这种变化可能增加药物毒副风险或影响治疗效果。 为了治疗的安全及有效，充分了解药物联用后对各药物血药浓度的影响至关重要。
1、氨基水杨酸制剂（Aminosalicylates）
柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SASP）在肠道细菌作用下分解为磺胺基团和5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid ，5-ASA），前者主要经肝脏的氮乙酰转移酶2乙酰化；后者主要经肠上皮细胞的氮乙酰转移酶1乙酰化[2]。吸收后的乙酰化或未乙酰化的5-ASA可再次被肠粘膜上皮上的ATP依赖的跨膜转运蛋白，即多药耐药基因（Multidrug resistance 1，MDR1）编码的P-糖蛋白转入回肠腔。5-ASA是药物的有效成分，肠粘膜局部的5-ASA浓度可以预测氨基水杨酸类药物的治療效果。在小肠和肝脏的快速乙酰化作用及P-糖蛋白的转运情况影响了5-ASA的粘膜药物浓度，所有影响5-ASA乙酰化及膜转运蛋白的药物均可影响氨基水杨酸制剂的血药浓度。
但炎症性肠病中与氨基水杨酸制剂相关的药物联用多表现为氨基水杨酸影响其他药物的血药浓度，粘膜5-ASA的药物浓度变化较小。
2、肾上腺糖皮质激素（Corticosteroids）
肾上腺糖皮质激素经过细胞色素P450（Cytochrome P450，CYP）代谢，其分泌排出是通过肠道或胆管上皮细胞上的P-糖蛋白转运入肠腔或胆道。
环孢素和肾上腺皮质激素的代谢和排出途径是重叠的，两者都是通过肝脏及肠道细胞色素P450酶系统代谢，通过肠道或胆管上皮细胞上的P-糖蛋白分泌排出至肠腔或胆道。肾上腺糖皮质激素与环孢素合用后对两药都会有影响。糖皮质激素方面，两药合用后糖皮质激素的生物利用度增加，具体机制可能与环孢素竞争性抑制P-糖蛋白相关[3]。
3、免疫抑制剂
3.1、硫唑嘌呤（Azathioprine， AZA）/巯嘌呤（6-mercaptopurine， 6-MP）
硫唑嘌呤是炎症性肠病治疗中最常用的免疫抑制剂。硫唑嘌呤及其代谢产物巯嘌呤需要通过硫嘌呤甲基转移酶（Thiopurine S-methyltransferase ；TPMT）代谢为无活性的6-甲基巯嘌呤。TPMT的基因型和表型可以预测接受硫唑嘌呤治疗的患者中是否会出现骨髓抑制副作用，低或中等程度的TPMT活性可以引起前体物质蓄积，出现致命性的骨髓抑制副作用[4]。
5-ASA是TPMT的强抑制剂，两药联用TPMT活性受抑制，骨髓抑制的发生率较单用硫唑嘌呤高，减少硫唑嘌呤剂量可能降低发生风险。另外两药合用的患者炎症性肠病的复发概率更高。合用硫唑嘌呤和柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸应谨慎，如必须合用应密切监测血常规，并适当调整两药的剂量。
3.2、甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX）
甲氨蝶呤在炎症性肠病治疗中也很常见。甲氨蝶呤是叶酸类似物，在体内竞争性地与二氢叶酸还原酶结合阻止二氢叶酸向四氢叶酸转化，干扰叶酸代谢、抑制胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成，从而在炎症性肠病的治疗中发挥作用。还原叶酸载体是叶酸及MTX等叶酸类似物的主要的膜转运蛋白，它表达于许多细胞表面，尤其是在需要摄取叶酸来合成DNA的细胞表面。甲氨蝶呤首先需要通过还原叶酸载体摄入体内，进而才能有机会完成其治疗作用。甲氨蝶呤半衰期较长，大多数药物以原型分泌，故个体肾功能情况是决定甲氨蝶呤血药浓度的主要因素。
3.2.1、甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶
有研究表明，甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶联用后并不能显示出协同效用，体内MTX摄入明显减少，同时机体出现明显叶酸缺乏的表现。该结果与柳氮磺吡啶非竞争性抑制还原叶酸载体相关，从而自然叶酸及MTX摄入明显减少。如果在治疗中需要联合应用该两种药物，需要增加两药的服药间隔，同时予补充叶酸。
3.2.2、甲氨蝶呤与肾上腺糖皮质激素
有病例报道称甲氨蝶呤与肾上腺皮质激素联用可以抑制甲氨蝶呤的摄入。另有一些报道称在长期肾上腺皮质激素使用的基础上加用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤的总清除率可降低近20%[5]。但两药联用后明确的相互作用并不确定。
3.2.3、甲氨蝶呤与环孢素（Cyclosporine）
与环孢素合用易引起甲氨蝶呤的蓄积，增加其血药浓度和毒性。环孢素可以阻断甲氨蝶呤氧化为其无活性的代谢产物7-OH-MTX，从而增强MTX的药理作用，但同时也增加了MTX的药物毒性，如白细胞减少、血小板减少、贫血、肾功能损害、粘膜溃疡等。同时，环孢素可以降低肾小球率过滤，从而影响MTX排泄，使MTX血药浓度增加，毒性增加。如果必须合用，应相应减少MTX的剂量，并密切监测MTX的药物毒性。
3.2.4、甲氨蝶呤与硫唑嘌呤
甲氨蝶呤与硫唑嘌呤均有肝毒性，理论上甲氨蝶呤与硫唑嘌呤合用肝毒性可能会增加，但目前尚无相关病例报道。目前临床上甲氨蝶呤多用于对于硫唑嘌呤不耐受或无反应的患者的维持治疗[6]，两药联合应用的情况较少。若联合使用两药需密切注意肝毒性相关的临床症状体征，定期监测肝功能。
3.3、环孢素
环孢素在炎症性肠病的治疗中使用相对较少，主要用于急性重度溃疡性结肠炎的治疗。目前没有针对炎症性肠病患者使用环孢素的药代动力学研究，大多数结论来自于移植患者。环孢素属于钙调磷酸酶抑制剂家族，其代谢依靠肝脏及肠道的细胞色素P450酶，抑制细胞色素P450酶可以增加环孢素的血药浓度。另外，P-糖蛋白可以将环孢素从细胞质转运到细胞外基质。P-糖蛋白分布广泛，如肠上皮细胞、胆管上皮等，可以将环孢素分泌排出至肠道、胆汁中。P-糖蛋白对口服环孢素的生物利用度有重要影响，抑制P-糖蛋白也可能增加环孢素的血药浓度。影响细胞色素P450酶或P-糖蛋白的药物与环孢素联用时均可以影响环孢素的血药浓度。
3.3.1、环孢素与柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶对环孢素血药浓度的确切影响尚不确定，曾有报道一位肾移植患者联合使用柳氮磺吡啶和环孢素治疗后，监测环孢素血药浓度的偏低。这可能与5-ASA诱导细胞色素P450酶有关。
3.3.2、环孢素与肾上腺糖皮质激素
有研究指出肾上腺糖皮质激素与环孢素合用后约79%的患者体内环孢素的血药浓度会改变，其中约50%的患者体内环孢素血药浓度降低，另外29%的患者体内环孢素血药浓度升高。大多数患者两药合用时环孢素血药浓度下降的具体机制尚未明确，大量的研究表明糖皮质激素可以诱导大鼠细胞色素P450酶活性，进而降低环孢素的血药浓度；另一种解释可能与糖皮质激素可以增加大鼠细胞系P-糖蛋白表达，增加环孢素分泌排出有关[7]。另外一部分患者两药合用时环孢素血药浓度升高可能与糖皮质激素竞争性抑制细胞色素P450酶有关，至于P-糖蛋白的基因多态性表达是否参与了该机制尚未可知。
3.3.3、环孢素与硫唑嘌呤
环孢素与硫唑嘌呤合并会降低环孢素的血药浓度。硫唑嘌呤不通过细胞色素P450系統代谢，这种影响不是通过竞争性抑制代谢形成的，具体的机制可能是硫唑嘌呤通过影响环孢素的转运而降低环孢素的血药浓度，但尚不确定。有研究表明，硫唑嘌呤的转运也依赖MDR基因编码的膜蛋白，但并非MDR1编码的P-糖蛋白，而是MDR4、MDR5编码的膜蛋白[8]。硫唑嘌呤这种影响出现较早，故当加用或停用硫唑嘌呤时应密切监测环孢素的血药浓度。
3.3.4、环孢素与沙利度胺（Thalidomide）
环孢素与沙利度胺合用后，环孢素经细胞色素P450酶代谢和清除的作用增强，同时沙利度胺可使肝微粒体表达细胞色素P450酶增加，从而进一步增强上述作用，使得环孢素的血药浓度降低。
3.3.5、环孢素与抗肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）单克隆抗体
在慢性炎症状态下，体内TNFα等细胞因子水平升高，可以抑制细胞色素P450酶的形成。环孢素与抗TNF-α单克隆抗体合用，抗TNF-α单克隆抗体可使体内细胞色素P450酶水平回升，增加细胞色素P450介导的环孢素代谢，可能会降低环孢素的血药浓度。
3.4、沙利度胺
沙利度胺曾作为镇静止吐药物用于妊娠妇女，但因其严重的致畸作用而禁用。近年来研究发现沙利度胺具有免疫调节及抗新生血管生成作用，除了治疗多发性骨髓瘤外，对炎症性肠病特别是克罗恩病也有一定的治疗效果。
目前对于沙利度胺药代动力学的研究主要来源于动物试验，人体试验的的数据资料较少。尽管沙利度胺主要通过非酶水解作用经肾脏排出，但动物研究提示它也可能经过肝脏细胞色素P450酶代谢。小鼠试验中，环磷酰胺与沙利度胺联用会增加沙利度胺的半衰期和血浆浓度时间曲线下面积，从而抑制沙利度胺代谢[9]。
3.5、环磷酰胺（Cyclophosphamide）
环磷酰胺广泛应用于抗肿瘤及免疫抑制治疗，在炎症性肠病的治疗中使用相对较少。环磷酰胺是无活性的前体药物，需要在体内代谢为有活性的磷酰胺氮芥发挥作用。
糖皮质激素（如地塞米松、泼尼松等）与环磷酰胺合用可以通过诱导CYP酶使环磷酰胺代谢增加。在大鼠实验中，地塞米松诱导环磷酰胺得到的大多数代谢产物为无活性的二氯乙基环磷酰胺，而磷酰胺氮芥的前体4羟基环磷酰胺的血浆时间曲线下面积减小。但该作用并未经临床证实。
4、生物产品
目前治疗炎症性肠病的生物制剂主要为抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体，包括英夫利西单抗及阿达木单抗等，可以特异性抑制TNF-α。单克隆抗体的分子量较大，清除较慢。
甲氨蝶呤可能会减少英夫利西单抗的血药清除。两药联用后初始英夫利西单抗的血药峰浓度并不受甲氨蝶呤影响，但4周后英夫利西单抗的血药浓度明显高于非联合用药组，具体的机制尚不清楚[10]。
在刚刚结束的2014年美国消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW）上，Frank报道，生物制剂联合免疫抑制剂治疗可能增加老年患者淋巴瘤发生率，对年轻男性患者长期使用联合治疗也可使肝脾T细胞淋巴瘤的发生率增加。建议对中青年IBD患者采用生物制剂和免疫抑制剂联合治疗，而对于老年患者特别是年龄大于75岁的IBD患者使用单药治疗，
综上所述，在炎症性肠病的联合治疗中，许多药物联用方案都会通过影响彼此药物摄入、代谢、排出等不同方式影响药物的血药浓度。若药物的血药浓度增加，则药物副作用风险增加；若血药浓度降低，则治疗效果不充分，原发病的控制效果有限。充分了解药物联用后各药物药代动力学的变化才能实现最小的毒副作用和最大的临床效果。目前已知的药物联用后的相互作用并非都来自于炎症性肠病患者，故需要进一步高质量的临床研究进行论证。另外，许多药物代谢存在个体化和基因相关的差异，在临床应用中仍需警惕个体化差异，并进行严密的临床监测。
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联合作用 第4篇
从我国煤电产业之间的联系来看, 由于我国能源资源的特征是煤炭在我国能源禀赋结构中占据绝对的核心地位, 煤炭是我国的基础能源, 在能源生产和消费总量中的比例高达70%～75%, 而电力行业中煤炭发电占总发电量的比例高达80%, 电力行业是煤炭消费的主要渠道, 占据了整个煤炭消费的60%以上, 这就决定了我国能源产业发展必须“以电力为中心, 以煤炭为基础, 煤电一体化发展”。从我国能源有效并能清洁利用的角度看, 通过电力行业的发展将煤炭转化为电力是清洁利用煤炭资源最有效的途径, 把煤炭等其它矿物燃料转化为电能使用, 比直接使用工业锅炉或炉灶燃用这些矿物燃料要洁净的多。因此, 我国作为发展中大国, 要想降低经济增长的环境成本、促进经济和生态的可持续发展, 必须大力发展电力行业, 煤炭用于发电后有害物质的排放总量和排放浓度均会大量下降, 从而使整个经济和生态系统步入一个可持续发展的轨道。这就要求我国的煤电行业必须建立牢固并且长期合作的关系。
根据我国煤电行业关系的现状可以发现, 我国煤电行业矛盾长期存在, 在矛盾的突显恶化时期甚至直接影响了社会能源的正常需求。煤电矛盾主要是电煤供应紧张的问题直接影响了全民的福利水平以及整个国民经济的健康发展, 调和煤电矛盾成为了政府亟待解决的重大问题。与此同时, 解决煤电供求矛盾问题也得到了中央政府的高度重视, 政府陆续采取各方面有力的措施, 暂时地遏制了矛盾的恶化, 尤其是在2008年, 成功化解了南方雪灾和汶川大地震这种大型自然灾害所导致的煤电危机。但是, 煤电矛盾仍然存在一些深层次的问题, 如果这些问题得不到彻底解决和消除, 其仍然有继续突显的可能。从最近的电煤供应状况来看, 2008年以来, 国家电网公司营业区域内的日均缺煤停机容量偏高, 电煤缺口依然很大, 因电煤供应原因造成的电力缺口成上升趋势, 电煤供应依然偏紧张, 形势严峻。所以, 无论从煤电行业自身还是从整个国民经济稳定发展的角度出发, 有效解决煤电矛盾, 促进煤电行业长期合作都势在必行。并且电力和煤炭是国民经济的基础产业, 煤电联盟发展可以促进中国能源产业和经济社会的可持续发展。
综上, 从我国能源产业发展以及电力行业寻求进一步发展的要求看, 煤电联合及一体化趋势将逐渐形成。相关数据显示, 电力行业中某些有影响力的大型发电企业已逐渐开始进军煤炭行业, 通过获得稳定供应和优质的上游产业资源扩大企业规模、减低成本。预计在未来一段时间内, 我国煤电产业联盟以及产业间渗透成一体化将逐渐成为一个明显的趋势。然而, 从国家资源产业整体发展战略角度考虑, 并就煤电企业联合形成后的关系来看, 煤电行业联盟存在着多种形式, 以下进行详细分析。
二、煤电联合的各种模式分析
从产业组织的角度来看, 煤、电产业实现纵向联结之后企业之间关系不外乎有以下三种:一是电力企业和煤炭企业通过签订长期合同等方式建立战略联盟关系;二是电力企业和煤炭企业进行纵向兼并, 在保留原企业法人地位的前提下, 组建成一个大的企业集团;三是煤、电企业通过兼并和资产重组等方式完成纵向一体化成为一个企业, 这使得原来的两个或多个法人变为一个单一的企业法人。
上述三种纵向联结关系均可以存在于我国电煤产业联结中, 然而, 电力企业和煤炭企业之间组织关系的变革必然牵涉到多方面的利益, 除了最直接的煤炭企业和电力企业自身利益之外, 还牵涉到各级政府与广大消费者的利益。所以, 有必要详细考察煤炭企业和电力企业实行的各种战略联盟和纵向一体化的综合经济效应, 以下结合我国电、煤各自产业结构进行分析。
分析我国煤炭和电力产业自身的特点可以发现, 我国煤炭和电力产业的组织结构长期处在一个不对称的状态。首先, 从两个产业的总体结构来看, 就煤炭产业而言, 虽然在近几年政府对煤炭产业的整顿下我国煤炭产业的生产集中有所上升, 但按照一贯的贝恩标准来衡量, 我国煤炭产业仍属于竞争型的结构, 是所有能源行业中市场化最充分的行业。与之不同, 电力产业国家办电的局面虽然在上世纪80年代中后期因“全民办电”的政策而有所变化, 但原投资主体在电力体系内的投资仍处于主导地位, 60%以上的市场份额仍由国家电力公司所有。电力行业市场化改革启动之后, 拆分成的五家独立发电企业的市场占有率在50%左右, 远远高于煤炭产业的生产集中度。两个产业的总体产业组织结构存在较大差异。其次, 从资源的地理分布上看, 煤炭产业具有显著的地理区位性, 资源地理分布的不平衡, 再加上市场范围的扩展受成本、运输能力和跨地区壁垒的限制, 我国煤炭产业呈现出明显地区域垄断或寡头垄断的市场特征, 这直接导致了我国煤电产业组织结构的地区差异。基于我国煤炭与电力行业产业组织结构的整体和地区差异, 我们分析在不同市场组织结构下煤电联合的可能方式及其经济影响。
考虑煤电联盟的第一种情形, 也就是电力企业和煤炭企业建立战略联盟关系。与我国实际情况相符, 一个地区可能有少数几个大型的煤炭企业, 同时该地区可能还存在着大量的小型煤炭企业。在这种情况下, 如果当地某个电力企业可能从自身的利益考虑与该地区的大型煤炭企业组建成战略联盟, 这必然使得电力企业电煤供应效率增加, 联盟双方效应均会得到改善, 双方利润均会增加。但这种模式存在至少两个方面的问题, 一是这种联盟可能会使未组建战略联盟的电力企业处于劣势地位, 其利润水平将有被侵占的可能, 于是该电力公司可能通过竞争性手段破坏已经建立的联盟;二是即使不存在上述情况发生, 建立联盟的煤炭企业和电力企业也可能会因为市场价格的波动采取策略性的行为打破已建立的联盟。当已建立战略联盟的煤炭企业和电力企业就电煤价格或数量进行博弈时, 个体理性与集体理性发生冲突, 从而可能会形成囚徒困境, 使得战略联盟难以长期持续, 这样战略联盟就很容易解体。
在另一种可能的市场结构下, 如果当地的电力企业处于独家垄断的市场结构而煤炭企业处于竞争的市场结构时, 组建企业战略联盟的煤炭企业和电力企业将有可能在不损害未组建联盟的煤炭企业的利益的情况下, 提高两个联盟企业各自的利润水平, 进而导致双赢的结果。
第二种情形是电力企业和煤炭企业进行纵向兼并组建一个大的企业集团。在此情形中, 煤电企业形成企业集团后的利益分配也取决于可能的市场结构。如果电力企业处于当地的独家垄断地位, 而煤炭企业处于一个竞争性的环境下, 电力企业和某些煤炭企业实施纵向兼并, 两者经济效应改善的同时可能会降低未兼并煤炭企业的利润。在利益的驱动下, 其他煤炭企业可能也会产生与该电力企业实施兼并的意愿, 最终可能会引起兼并的连锁效应, 这也是一个较好的结果。如果当地不仅存在具有垄断地位的电力企业又存在具有处于垄断地位的煤炭企业。考虑到企业对市场的控制力, 此时电力企业和处于垄断性的煤炭企业实施纵向兼并的可能性会更大, 引起的结果也会类似于先前的情况。
第三种情形是煤、电企业通过兼并和资产重组等方式完成纵向一体化成为一个企业, 此时, 可能与组建企业集团的情形类似, 完全的纵向一体化对煤、电企业都是有利的, 虽然对未能参加上述纵向联结的企业的利润水平将会有一定不利影响, 但的确可以通过企业内部调配形成对市场交易的部分替代, 降低不确定性以及减少电煤价格的波动。但值得注意的是, 大型发电和煤炭企业的纵向一体化或纵向联盟形成这种“大企业主导和市场交易”混合的结构, 易引发大集团或大企业主导下的价格合谋, 因此, 国家必须从全局出发, 通过建立各种制度如战略煤炭储备、电煤库存警戒线等进行干预, 从而可以预防在双边垄断模式下社会福利的侵蚀。
三、促进我国煤电一体化的意义
从前文的分析可以看出, 基于我国煤电行业的组织结构状况, 促进和鼓励我国煤电实施各种可能的联合或兼并是解决现阶段煤电矛盾的必然选择, 此外, 促进煤电一体化对我国资源能源产业发展具有重要意义, 概括起来有以下几点。
一是通过一体化实现企业内部调配对市场交易的不完全替代, 改善能源资源配置、降低交易成本、缓和运输的压力以及节省投资, 从而改善企业经营状况。具体来说, 完成煤电一体化的企业, 首先可以通过制定统一的经营战略实现对煤矿和电厂的统一设计和规划, 对企业拥有的各种生产要素进行优化配置, 充分开发和利用有限的资源, 创作更好的经济效益。其次, 实施煤电一体化经营的企业, 可以减少成本中的折旧费、修理费, 将两个企业中原有机构进行组合和精简、降低运营成本、减少额外投资提高经济效益。
二是煤电一体化可以促进能源和经济发展的良性循环。一方面, 在我国煤炭资源相对丰富的情况下, 通过一体化利用煤电资源支撑和发展其它优势产业, 可以促进社会和各地区的经济发展。根据地区经济发展的需要, 合理利用煤炭和电力, 就近就地发展相关优势产业, 实现煤炭、电力、能源、环境和经济的协调发展, 达到能源、经济和社会可持续发展的战略目标。另一方面, 电力是最重要的二次能源, 以电力为中心来推动能源、环境与经济的协调发展形成良性循环是一个客观规律。电力能源的清洁性与使用的便利性意味着提高煤炭与电力的转换比例, 是减少人气污染、保护环境的重要有效措施。通过一体化经营还可以优化电源与电网结构、提高能源利用效率、改善自然环境质量, 缓解运输压力等。
三是可以保证社会稳定, 为居民用电、社会其他部门生产提供保障。煤电一体化经营不仅有利于电力和煤炭两大资源行业对经济作用的充分发挥, 而且还有利于煤、电两种资源、两种生产过程和要素的组合优化, 也有利于生态环境的综合治理, 从而促进整个经济社会可持续发展。
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联合作用 第5篇
目的 探讨重组腺病毒Ad-Rb94基因联合放射治疗对人肝癌细胞的联合抑瘤作用.方法 将重组腺病毒Ad-Rb94基因导入人肝癌细胞株HepG2,观察联合放射治疗对细胞生长、细胞周期及凋亡的`影响.结果 Ad-Rb94基因组、放疗组和Ad-Rb94基因联合放疗组HepG2细胞的生长均受到抑制,尤其在转染后96h细胞存活数量最低,与Ad-lacZ组和空白对照组比较差异均有显著性(P<0.05).联合治疗组HepG2细胞生长最为缓慢, Rb94基因转染后96h Ad-Rb94联合放疗组的抑制作用均明显高于Ad-Rb94组和放疗组(P0.05).Ad-Rb94组、放疗组及Ad-Rb94联合放疗组HepG2停留在G2/M期的细胞增加,G0/G1期和S期细胞数量减少,凋亡细胞数量增加,其中以联合治疗组G2/M期细胞和凋亡细胞所占比例最高.结论 Ad-Rb94基因联合放疗具有协同作用,有效地抑制肝癌细胞的生长.
作 者：张耀文 王芹 李进 穆传杰 曹永珍 荣庆林 作者单位：张耀文,曹永珍,荣庆林(天津医科大学总医院放疗科,天津,300052)
王芹,李进,穆传杰(中国医学科学院中国协和医科大学放射医学研究所分子核医学重点实验室,天津,300192)
联合作用 第6篇
关键词：双导师制 联合培养 研究生
中图分类号：G643文献标识码：A
伴随着高等教育的普及，我国高等学校进入了全面扩招的时代。研究生教育已经不再是培养精英或研究型人才，而是向应用型人才培养倾斜。在这种情况下，研究生在读期间有很大的一部分精力要投入到专业技术实践以及社会实习上，特别是工科、农科、医学等实践动手能力较强的学科。鉴于此原因，研究生导师不仅要具备扎实的专业基础知识，还需要有丰富的实践技术经验，以便完成对研究生从基础理论到技术实践等多方面的指导。然而在实际教学中，无论是基础知识还是专业技术都要求导师投入极大的精力去钻研，导师除去专业领域的钻研，还要指导博士、硕士研究生，不少导师还是学科带头人，并且有许多社会兼职，因此要求导师面面俱到，有些勉为其难。为解决类似问题，有许多院校提出了双导师制的联合培养模式。所谓双导师制的联合培养模式，是指在学校和联合培养单位各选定一名导师，校内导师偏重于对研究生基础知识学习的指导，联合培养单位导师负责研究生专业技能的指导，两位导师分工协作，共同完成研究生培养工作。
一、双导师制在研究生联合培养体系中的作用
（一）为研究生“学”与“研”找到理想结合点
研究生不仅担负着理论知识的学习任务，更担负着科学研究任务。研究生培养仅仅靠死学书本上的知识是远远不够的，特别是工科、农科、医学类等与技术实践结合相对紧密的应用学科研究生，如果只封闭在学校内死啃书本，远离实践，他们永远不可能成为真正的研究型人才。研究生需要“学”与“研”的结合，这就为导师提出了新的挑战。正所谓“术业有专攻”，学校的教师精通理论知识的钻研，校外的专家精通专业技术实践。双导师制使研究生同时受教于学校的理论教师与校外技术专家两名研究生导师。对于理论知识上的问题，他们可以求教于校内导师，而对于专业技术的问题，他们则可以求教校外导师，从而形成理论与实践的高度统一，在“学”与“研”之间找到最理想的结合点。
（二）为学校创造开放的学术氛围
研究生联合培养是一道桥梁，双导师制是两个强有力的基座，它将学校与联合培养单位紧紧地结合在了一起。学校是基础理论知识的阵地，多年来形成了一套自己的理论，有着自己的研究方向。然而这样的现状也容易造成学校缺乏与外界的学术交流，只顾闭门造车，不利于学校学术水平的提高。双导师制，为这个问题找到了很好的突破点。研究生联合培养任务将两个导师紧紧地连接在了一起，频繁的学术交流会、研讨会、公开课也为学校敞开知识的大门，注入了新鲜的学术血液。
（三）达到多方共赢的效果
联合培养单位的专家大多从学校毕业多年，一直埋头从事自己的专业研究，知识体系缺乏完整性与系统性，这对学术的发展是不利的。同时专家繁忙的社会活动不利于他们将精力投入到科研中去。带教研究生给校外导师提供了得力的科研助手，同时校外导师也可以享受学校的学术资源。这也是联合培养单位与学校建立研究生联合培养关系的主要原因。联合培养单位是研究生就业的主要目标，研究生进入联合培养单位相当于提前进行专业技术实践，从而增强了研究生适应社会的能力。可以说，联合培养机制给研究生提供了潜在的就业机会。
二、联合培养机制潜在的问题
（一）没有建立统一的联合培养标准
双导师制下联合培养的研究生同时师从校内与联合培养单位两名导师。两名导师分别隶属于不同的单位，这会给联合培养研究生标准的统一带来许多障碍。学校导师重视研究生理论的学习，校外导师更注重专业技术实践，这两点本身就是一对矛盾。在毕业资格审查方面，研究生毕业学位论文的合格标准问题是一个不可回避的问题。不同专家对研究生学位论文的看法不可能完全统一，校内导师与校外导师侧重点不同，所以难免产生分歧，最终导致在评断一篇学位论文是否合格上得不到统一的观点，这又是一个矛盾。这些问题解决必须经过学校与联合培养单位长时间的合作，校内导师与联合培养单位导师反复的协商方可达到统一。
（二）科研成果归属权问题
双导师制下研究生有两个导师，在培养过程中都对研究生的学业起到至关重要的指导作用。但是这也给研究生联合培养提出一个新的问题，即如何分配研究生在读期间所取得的科研成果归属权。不考虑客观事实的平均分配极容易伤害到两个导师工作的积极性；如果严格按照客观事实进行科研成果归属权分配，就必须做到客观、公正，否则势必会使研究生的两名导师之间出现矛盾，从而给研究生的联合培养发展制造巨大的障碍。双导师制研究生科研成果归属问题要想得到很好的解决，必须做好充分的准备，制定完备、合理的规章管理制度。规章制度既要公平、合理，又要保护校内外导师的积极性，这样才可以使科研成果归属权问题得到很好的解决。
三、结论
双导师制在研究生联合培养阶段，有效地解决了研究生基础理论学习与科研实践的有机结合问题，为学校创造出一个开放的学术环境，并且实现了学校、研究生、联合培养单位的多赢。但是与此同时我们也应该看到双导师制自身存在的问题，特别是研究生培养标准统一的问题和科研成果归属权问题。只有有效地解决了这些问题，才能将双导师制作用发挥到最大，使双导师制成为推动研究生联合培养发展的强劲动力。
基金项目：本文为河北省教育厅科研计划指导项目SZ2010227。
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作者简介：
袁博，男，（1978- ），河北省张家口人，河北北方学院讲师，硕士，河北北方学院学位与培养办公室科员。
黄尚峰，男，（1970- ），河北省蔚县人，硕士，研究方向：思想政治教育。河北北方学院副教授，河北北方学院研究生部主任助理兼培养与学位管理办公室主任。
（责编 张晶晶）
联合作用 第7篇
1 对象与方法
1.1 对象
某工厂铸造炉操作岗位的工人为噪声高温组, 空压机或冲压机房的工人为噪声组, 不接触噪声与高温的行政后勤人员为对照组。神经系统疾病患者、视听觉及手部障碍者、测试前4 h曾饮酒或服用过镇静药物者、严重吸烟者排除在外。从事本职业前, 曾有其他职业有害因素接触史者除外。所有接触有害因素的作业工人总工龄均大于1年。
1.2 方法
作业场所高温、噪声检测:检测方法和标准按《工作场所有害因素职业接触限值》 (GBZ2-2007) 进行评价。环境噪声检测采用杭州产AWA5610P型积分声级计, 工作场所中的噪声以稳态性噪声为主。使用积分声级计A声级“慢档”, 将传声器放置在劳动者工作时耳部的高度, 每个测点测量3次, 取值为等效连续A声级。高温检测采用北京产2000型湿球黑球温度 (WBGT) 指数仪, 选择在工人最接近热源, 工作时间最长的操作位进行检测, 按规范1 d测定3次, 取平均值。选择该厂日常作业岗位和工人流动作业点位为监测点, 同时监测噪声及高温;工人每天工作时间为8 h。研究对象个体听力情况检测使用丹麦产Otometrics ITERA听力计, 在脱离噪声12 h以上, 按GB7583-87《纯音气导听阈检查》规定, 在本底噪声<30 d B (A) 的隔音室内进行;测听前做耳镜检查, 排除耳道阻塞等情况。一般状况调查包括职业史、年龄、工龄等。
1.3 神经行为功能测试
采用WHO推荐的神经行为核心测试组合 (NCTB) 对工人进行测试[3,4], 测试内容包括:情感状态 (profile of mood states test, POMS) 问卷、简单视觉运动反应时、数字广度、圣他安娜提转敏捷度、数字译码、Benton视觉保留、目标追踪测试Ⅱ。按调查表询问并记录受试者的职业史、疾病史等有关情况。测试时环境安静、舒适、无外界干扰、光线充足。测试医生经过专业培训, 保证检查者的导语、态度、方法一致。测试严格按照指南进行, 所有研究对象都进行测试前后谈话并脱离职业有害因素12 h以上。
1.4 统计学方法
计量资料采用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的一般情况
噪声高温组50人 (男44人, 女6人) , 平均年龄为31.8岁, 平均接噪声高温作业工龄为 (5.46±2.93) 年。噪声组52人 (男38人, 女14人) , 平均年龄为31.71岁, 平均接噪声作业工龄为 (5.77±3.61) 年。对照组54人 (男38人, 女16人) , 平均年龄为29.48岁。各组间年龄、性别、学历和生活方式 (吸烟饮酒情况) 等, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 噪声高温组与噪声组间的劳动强度、接害工龄差异无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性。
2.2 作业环境调查
噪声高温组作业场所噪声连续等效A声级为 (91.3±2.3) d B (A) , WBGT指数为30.6℃;噪声组的噪声连续等效A声级为 (89.7±2.9) d B (A) , WBGT指数为23.9℃;对照组的噪声连续等效A声级为 (63.5±2.6) d B (A) , WBGT指数为22.6℃。
2.3 听力水平测试结果
左 (右) 耳平均语频听阈和双耳平均高频听阈, 噪声高温组、噪声组与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:q、P为噪声高温组与对照组比较检验值, q1、P1为噪声组与对照组比较检验值。d B (HL) :经年龄性别校正后的声压级。
2.4 神经行为功能测试
2.4.1 POMS测试
噪声高温组、噪声组分别与对照组比较, 情感状态特征测试项目中的有力-好动得分的差异有统计学意义 (P<0.01) ;紧张-焦虑的得分差异有统计学意义 (P<0.05) 。噪声高温组与噪声组比较, 抑郁-沮丧、有力-好动及疲劳-惰性得分的差异有统计学意义 (P<0.05) 。噪声组与对照组比较, 抑郁-沮丧、愤怒-敌意及疲劳-惰性得分的差异有显著性意义 (P<0.01) 。其他测试项目得分差异均无显著性。见表2。
2.4.2 行为功能测试
噪声高温组、噪声组分别与对照组比较, 测试项目中的简单反应时 (平均反应时、最快反应时、最慢反应时) 、数字译码、视觉保留、目标追踪 (正确打点数、总打点数) 的得分, 差异均有统计学意义 (P<0.01) ;数字广度测试的得分, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。噪声高温组与噪声组比较, 目标追踪 (正确打点数、总打点数) 得分的差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
注:q、P为噪声高温组与对照组比较检验值, q1、P1为噪声组与对照组比较检验值, q2、P2为噪声高温组与噪声组比较检验值。
注:q、P为噪声高温组与对照组比较检验值, q1、P1为噪声组与对照组比较检验值, q2、P2为噪声高温组与噪声组比较检验值。
3 讨论
噪声对听力影响的早期改变是生理性的, 之后才出现病理性变化, 这方面研究颇多。刘文娟的研究表明, 早期听力损失以高频下降为主, 主观上不易察觉[5]。随着噪声暴露工龄的增加, 听力损失也逐渐加大, 最终会造成不可逆的噪声聋[5,6]。如能早期发现, 可一定程度地防止噪声聋的发生。本次研究也表明, 在噪声环境中, 与对照组比较, 暴露人群的左 (右) 耳平均语频听阈和双耳平均高频听阈均有提高, 但未出现明显异常, 可能与噪声的大小及防护措施有关。
国内学者研究提示高温或噪声接触均可对暴露人群的神经行为功能产生一定的影响[2,7,8], 国外有研究亦支持噪声可对认知能力、学习能力等产生一定的影响[9,10]。本研究结果表明在接触噪声为连续等效A声级89.7~91.3 d B (A) 、WBGT指数为30.6℃的情况下, 某些暴露人群的听力未出现明显异常, 但其部分神经行为功能已发生改变, 主要表现在短时记忆力、注意力降低, 运动速度下降, 心理运动稳定性差。
在POMS测试中, 除了困惑-迷茫一项外, 噪声对其他的情感项目 (包括正面和负面) 均有明显的影响。抑郁-沮丧、愤怒-敌意、紧张-焦虑项目, 噪声组与对照组比较差异有显著性意义。近年国外有一项研究对不同地区、不同年龄层巴士司机的负面情绪 (annoyance) 进行评估, 结果提示职业司机的负面情绪与噪声大小呈正相关, 与年龄呈负相关[11], 与本研究结果基本相符。当高温协同作用时, 抑郁-沮丧、愤怒-敌意、疲劳-惰性和困惑-迷茫项目与对照组无显著性差异, 紧张-焦虑和有力-好动两项分别与噪声组、对照组均有统计学差异, 而抑郁-沮丧、有力-好动项目与噪声组对比有统计学差异。高温时机体生理性丢失水分及电解质, 处于高代谢状态同时运动区受到抑制。综上分析, 是否可以考虑噪声对多种情感状态 (包括正面和负面) 有影响, 而高温主要对负面情感 (如抑郁) 有明显影响, 当两者协同作用时, 其影响作用是否发生叠加或抵消, 需要进一步研究才能明确。
在行为功能测试中, 简单反应时、数字译码、数字广度、视觉保留、目标追踪 (正确打点数、总打点数) 几个项目, 噪声高温组、噪声组与对照组均有统计学差异, 而目标追踪 (正确打点数、总打点数) 中, 噪声高温组与噪声组的比较差异有统计学意义。瑞典林雪平大学一项研究对比佩戴助听器组与听力正常组分别在安静环境和噪声环境中工作完成情况, 结果提示在噪声环境下感知力 (perceived effort, PE) 较安静环境明显提高, 噪声是提高感知力的一个因素且与工作者的听力无关[12]。结合本文结果, 目标追踪的正确打点数、总打点数噪声组得分明显高于噪声高温组, 是否可以考虑噪声在提高感知力的同时, 高温对其有抵消减弱作用。
综上分析, 本研究表明, 首先噪声暴露人群的神经行为功能改变早于听力的改变;其次噪声或噪声高温协同作用均对神经行为功能有影响;同时, 噪声高温组与噪声组比较在情感状况以及行为功能的某些项目上可能产生减弱作用。因此, 不同噪声类型或单一高温因素对劳动者神经行为功能的影响有待进一步研究。
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联合作用 第8篇
1 对象与方法
1.1 对象
选取深圳市某汽车制造厂接触噪声及高温、电焊烟尘的工人336名为调查对象,全为男性。按接触的职业病危害因素分为3组:单纯噪声组(A组,冲压车间)110人;噪声联合高温组(B组,动力车间)114人;噪声联合电焊烟尘组(C组,装配车间)112人。3个组人群的年龄均在23~47岁之间,工龄在5~23 a之间,经F检验,差异无统计学意义(P<0.05)。研究对象均排除有耳科疾病、耳毒性药物及耳聋家族史。
1.2 方法
工作现场环境监测:依据GBZ/T 160.13-2004《工作场所空气有毒物质测定锰及其化合物》测定工作场所空气中锰及其无机化合物浓度,依据GBZ/T189.7-2007《工作场所物理因素测量高温》测定工作场所中的湿球黑球温度(WBGT)指数,依据GBZ/T 189.8-2007《工作场所物理因素测量噪声》测定工作场所中的噪声强度。3个组工人接触噪声8 h/d,工作5 d/周。A和C组为非高温作业,B组作业环境高温分级为Ⅳ级。采样测定C组工人作业环境空气中锰浓度超标率为46%。
测听仪器采用丹麦OB-922纯音听力计,所有研究对象均脱离噪声环境48 h后在标准隔音室进行纯音听力检测。
1.3 评定标准
所有纯音听力结果均按年龄、性别修正,按照GBZ 49-2007《职业性噪声聋诊断标准》进行结果分析。0.5、1.0、2.0 k Hz的听力为言语频率听力,3.0、4.0、6.0 k Hz的听力为高频听力。
1.4 统计学分析
利用Excel 2003建立数据库,采用SPSS 19.0统计软件对数据进行t检验或χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 听力损伤发生率
B和C组听力损伤率分别为32.02%和31.25%,差异均无统计学意义(P>0.01),但两组的听力损伤率均明显高于A组(21.36%)。B、C组分别与A组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:A为单纯噪声组,B为噪声联合高温组,C为噪声联合电焊烟尘组。B、C组分别与A组比较,χa2=6.48,χb2=5.59,均P<0.05。
2.2 不同工龄工人听力损伤检出率
B和C组在10~14和≥15 a两工龄段工人的听力损伤检出率均较A组高,其差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 各频率纯音听阈比较
在0.5、1.0、2.0 k Hz言语频率上,A组纯音听阈平均值最低,C组最高,B、C组分别与A组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。在3.0 k Hz频率上,C组纯音听阈平均值高于A组,差异有统计学意义(t=4.04,P<0.05),B组分别与A和C组比较,差异无统计学意义(t=1.81、1.84,P>0.05)。在4.0和6.0 k Hz频率上,3个组纯音听阈平均数较接近,其差异均无统计学意义。见表3。
3 讨论
职业性噪声聋是指长期接触噪声引起的渐进性听力损伤。越来越多研究证明,噪声不是引起职业性听力损伤的唯一因素[1],某些物理或化学性职业病危害因素与噪声联合作用均可加重听力损伤。噪声引起的听力损伤,主要是强噪声对耳蜗血流的影响。强噪声可引起耳蜗螺旋器毛细胞代谢增高,耗氧量增大,人耳暴露于强噪声的初期,耳蜗血流相应增加以代偿耳蜗螺旋器毛细胞代谢增高的需要,但随着暴露时间的延长或更高强度噪声刺激,耳蜗血流失去代偿能力而减少,内耳循环发生障碍,产生缺血缺氧而引起听阈提高。有学者报道:听力损伤的检出率随着累计噪声暴露时间延长而增加,存在剂量-反应关系[2,3]。本次调查也显示3个组工人随着工龄的增加,听力损伤率也越来越高。
国内外文献显示,高温本身对人体言语听阈和高频听阈没有影响[4],但高温与噪声的联合作用可加重噪声对人耳语频听阈和高频听阈的损害作用[5,6,7]。这与本文调查结果一致。其原因可能为高温能引起外周血管扩张,皮肤血流量增加,使耳蜗血流进一步减少,更加剧了噪声引起的听力损害。
陈小霞等的研究证实了电焊烟尘与噪声联合接触可加重作业工人听觉系统的损伤。两者联合作用的机制为:电焊烟尘中所含的锰等毒物可引起缺氧、代谢改变、自由基形成、脂质过氧化反应等,使听神经细胞、听神经纤维和听觉细胞受损;锰等毒物可降低噪声接触时能量的利用效率,加重噪声对耳蜗的损害;噪声对毛细胞的微干扰能使锰等毒物的毒性增强;锰等毒物与噪声都可干扰细胞对钙离子的转运致毛细胞出现变性或凋亡[8,9,10]。因此,锰不仅可以导致听觉传导路径受损,还可以加重噪声对耳蜗组织的损害。
注:A为单纯噪声组,B为噪声联合高温组,C为噪声联合电焊烟尘组。B与A组比较:χ210~14=4.42,χ2≥15=4.09,均P<0.05;C与A组比较,χ210~14=4.18,χ2≥15=4.77,均P<0.05。
注:A为单纯噪声组,B为噪声联合高温组,C为噪声联合电焊烟尘组。在0.5、1.0、2.0 k Hz,B与A组比较:t值分别为2.385、2.594、2.059,均P<0.05;C与A组比较:t值分别为6.322、4.307、3.894,均P<0.01。在3.0 k Hz,t=4.04,P<0.01。
本调查结果显示,噪声联合高温组与噪声联合电焊烟尘组工人听力损伤率高于单纯噪声组。工龄越长,听力损伤率越高。3个组工人的听力损伤程度也存在区别,尤其表现在言语频率的损伤上,噪声联合电焊烟尘组工人在言语频率的听力损伤程度最严重,噪声联合高温组的工人次之,单纯噪声组工人在言语频率的听力损伤程度最轻。
对于职业性噪声聋,目前尚缺乏有效的治疗方法,因此预防控制显得尤为重要。从事噪声作业的工人应佩戴合适的个体护耳器,对于不能佩戴护耳器的特殊工种可通过噪声习服来防护,工人应定期进行职业健康检查;企业不仅可通过改进生产工艺等手段从源头上控制噪声源、减少工人接触噪声时间,还可通过降低噪声生产场所中化学毒物的接触浓度及改善作业环境温度等方法,从而切实有效地防止并减少职业噪声性听力损伤。
联合作用 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012 年1 月~2014 年12 月我院确诊的84 例患有重症心力衰竭老年病患做研究对象。 以WHO的诊断标准, 排除重要脏器如肝肾等严重功能障碍的, 患有恶性肿瘤、感染, 心脏瓣膜病的, 还有神志不清、无法正常配合询问及调查的病患。 所有病患年龄高于65 岁。 观察组的男性:女性28:14, 年龄 (71.56±8.21) 岁, 病程 (4.51±3.47) 年, 其中高血压15 例, 冠心病16 例, 心肌疾病11 例。 对照组的男性:女性26:16, 年龄 (70.26±7.91) 岁, 病程 (4.90±3.22) 年, 其中高血压17 例, 冠心病13 例, 心肌疾病12 例。 两组一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法 对照组采用常规治疗办法, 根据病患病情调整用药剂量, 常规药物有利尿剂、强心剂等, 辅助吸氧治疗, 均衡饮食, 降低盐摄入量。 而观察组则在此基础上, 加上厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合美托洛尔片治疗, 厄贝沙坦氢氯噻嗪片1 次/日, 1 片/d, 美托洛尔片剂2 次/d, 剂量波动依据病患病情而定。若出现严重不良反应需停药, 查明原因, 酌情终止调查研究。两组均在平日常接受常规生理指标检查, 用药5 个月后, 对比临床疗效[4,8]。
1.3 疗效分析 疗效分为三个等级, 显著有效、有效、无效。显著有效的表现特征:心功能有明显改善, LVEF增大>20%, 各临床症状基本消失;有效:心功能得到部分改善, LVEF增大范围在10%至20%之间, 临床症状部分缓解, 基本生活状态恢复正常;无效的表现特征:心功能无改善甚至恶化, 各个指标水平亦并未有恢复正常的趋势[5,7]。 有效率= (显著有效+有效) 例数/总例数×100%。
重点分析指标:左心室射血分数 (LVEF) 、血清脑钠肽 (BNP) 水平。
1.4 统计处理 数据采用SPSS 17.0 分析软件进行数据处理, 计量资料以均数标准差 (±s) 表示, 前后使用t检验。 其中对照组有一位病例因死亡而终止调查。
2 结果
2.1 两组综合疗效比较 经过5 个月的治疗, 对比观察组与对照组的综合疗效对比, 观察组无效有3 例, 有效39 例, 有效率为92.86%, 而对照组因死亡而使得最终例数为41 例, 无效8 例, 有效33 例, 有效率为80.49%。 两组有效率对比有显著差异 (P<0.05) 。 见表1。
2.2两组LVEF分数与BNP水平比较 在对比两组的LVEF分数与BNP水平中, 治疗前均无明显差异, 而治疗后则差异较大, 有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。
3 讨论
据文献报道, 厄贝沙坦氢氯噻嗪片中厄贝沙坦能够降低病患血压, 主要机制是阻断AT1 亚型受体来对抗利尿剂的代偿副作用。 而氢氯噻嗪则可以降低血钾浓度, 强化降压作用, 主要机制是对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统进行激活。 美托洛尔主要抑制心脏收缩率和减慢心率, 是一种选择性 β-受体阻断药, 并且它对支气管平滑肌作用较弱, 因此对病患呼吸影响不大。 这也是用于老人年患者的一个优势。 重症心力衰竭是由于心脏不能正常搏出代谢所需血液, 使得心室壁增厚、内分泌失调, 造成循环系统障碍。 老年重症心力衰竭病患的生活质量往往很差, 由于食欲不振、浑身乏力甚至呼吸困难等症状, 并且最终导致死亡。 临床常用的利尿剂、强心剂常会诱发非正常心脏血液代偿, 而过度的代偿又会使得症状恶化, 成为死循环。 厄贝沙坦氢氯噻嗪复合剂能够很好地增强传统药物的药效, 对代偿有控制作用, 能够使得治疗更有价值, 提高老年病患的生活质量[6,9,10]。
虽然老年人的症状较青年人并不明显, 但这同时会给诊断带来麻烦, 而老年人常常伴有的并发症和合并症亦使病情变得复杂。 因为其症状缓和, 却较中青年病患伴有心肌损害、心瓣膜疾病等合并症, 还可能有轻微的精神错乱、肾功能不全等, 这都增加了老年病患发病和死亡的风险。 为此, 不仅药物治疗要控制增强心脏功能, 也需要考虑老年病患的体质与承受能力。 此外, 再无诱导刺激的情况下, 该病症仍有可能恶化, 因此平日对此类病患的看护需相当仔细。
摘要：以本院收治的84例老年重症心力衰竭患者为研究对象, 随机分成对照组与观察组各42例。对照组给予常规的厄贝沙坦氢氯噻嗪抗心力衰竭药物治疗, 观察组在此基础上给予厄贝沙坦氢氯噻嗪与美托洛尔联用治疗, 对比综合治疗效果, 左室射血分数 (LVEF) 、血清脑钠肽 (BNP) 指标的变化。观察组较于对照组治疗效果更加明显, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者的左心室射血分数 (LVEF) 、血清脑钠肽 (BNP) 水平指标均有改善。临床内科治疗老年重症心力衰竭, 应用尔厄贝沙坦氢氯噻嗪与美托洛尔可以有效提高治愈率, 缓解患者痛苦, 提高其生活质量, 值得推广。
关键词：老年重症心力衰竭,厄贝沙坦氢氯噻嗪,美托洛尔
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联合作用 第10篇
1核心医院在医联体中的作用
1.1提供技术帮扶,提高合作医院医疗技术水平
1.1.1培养专业技术人员,加强合作医院的学科建设。首先,免费接收合作医院医务人员进修。根据合作医院进修需求和培养目标,核心医院每年制定接收进修人员工作计划。第二,合作医院可以在核心医院的指导下,与其共同申报课题,参与部分科研项目,接受阶段性项目审核,参与课题的完成。第三,核心医院定期发布继续教育项目及岗位培训信息,邀请合作医院医务人员参加继续教育和岗位培训,不断更新理论知识,掌握专业动态,提高技术水平。
1.1.2开展专业技术交流,提高合作医院的医疗质量。根据合作医院的临床需求,采取专业科室对接的形式,在核心医院与合作医院之间搭建专业技术交流平台。加强常见病的急救能力建设,提高心肺复苏操作技能。规范病案书写。强化医务人员“三基”训练。开展优质护理服务工作,提高护理质量。全面提高合作医院综合医疗质量。
1.1.3充分利用医疗资源,提高合作医院的慢性病管理水平。大型医院是慢性病防控体系中的重要一员[1]。在核心医院与合作医院之间建立慢性病管理的协作机制,组建高血压、糖尿病等慢性病专家库,建立社区居民健康档案。指导合作医院对慢性病高危人群进行健康筛查,对患病人群进行定期随访,动态监测,科学干预。充分利用核心医院医疗资源,建立慢性病数据库,提高合作医院的慢性病管理水平。
1.2满足区域内居民的医疗服务需求,得到社区居民认可
1.2.1核心医院医生到合作医院出诊、 会诊、查房。根据合作医院的需求,核心医院安排中级职称以上医务人员到合作医院开展医疗服务工作。每月以排班表的形式,科室选派、填报工作人员名单。核心医院医联体办公室将排班表发给各家合作医院。合作医院向居民提前公布核心医院专家出诊时间、专业特长等信息,安排院内会诊、查房等事宜。 以宣武医院为例,参与区域内医疗服务的科室包括神经内科、心脏科、内分泌科、中医科、康复医学科、营养科等26个科室,月平均30人次。核心医院医生亲临一线诊查患者病情,及时调整诊疗方案,提出进一步诊查建议,使得社区居民直接享受到三级医院的医疗服务。
1.2.2坚持转诊优先就诊的原则,推行社区转诊预约就诊模式。核心医院与合作医院之间搭建转诊预约平台,向合作医院开放所有号源,用于转诊预约。 鼓励居民首诊到社区卫生服务中心,社区首诊医生对病情做出初步判断,根据病情进行转诊预约。核心医院接到转诊预约信息,于一个工作日内回复转诊医院。以宣武医院为例,特色学科为神经病学和老年医学,26个临床科室开设门诊。2014年前3位门诊量的科室分别为神经内科(占20.5%)、心脏科(占11.3%)和内分泌科(占8.4%),共计占全院门诊量的40.2%。而社区转诊就诊量前3位的科室分别为神经内科(占31.4%)、妇产科(占25.5%)和口腔科 (占4.4%),共计占转诊预约就诊量的61.3%。对照宣武医院门诊量构成比和社区转诊就诊量构成比,发现社区居民就诊需求集中在核心医院的优势学科和合作医院的弱势学科。社区转诊预约是实现区域医疗、层级就诊的较好方式之一。
1.2.3双向转诊,保证居民在医联体内就诊的连贯性。在核心医院与合作医院之间搭建门诊、急诊和住院患者的双向转诊平台。门诊患者凭借在核心医院出具的门诊病历记录或注射证明单,回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以通过转诊预约的方式,将社区居民及时、准确转往核心医院进行诊疗,并携带合作医院就诊资料。急诊患者凭借在核心医院出具的急诊病历记录或注射证明单,回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以利用急救绿色通道院前衔接的方式,将社区居民及时、准确转往核心医院进行救治。住院患者按照核心医院出院诊断证明单及出院医嘱,回到社区进行随访,完成后续治疗。核心医院住院患者病情平稳,但仍需住院治疗时,核心医院联系二级医院安排病床,告知病情、治疗方案及转诊目的。合作医院住院患者若需要到核心医院就诊,可以利用医联体内部的会诊平台,即合作医院向核心医院提请会诊,介绍病情,明确会诊目的。核心医院安排专科医生到合作医院进行会诊,调整治疗方案。会诊医生根据病情决定是否需要将患者转到核心医院继续住院,并提前安排床位,优先接收转诊患者住院。通过双向转诊,合理利用医联体内部各成员单位的医疗资源,为区域患者提供适当的医疗服务。
1.2.4健康教育和科普宣传。核心医院应该承担社区居民健康教育和科普宣传的任务。开设健康大课堂,开展义诊和咨询活动。根据居民需求,核心医院每年制定工作计划,安排专人到社区卫生服务中心进行健康宣教。内容主要涉及慢性疾病科学普及、健康管理和科学就医指导。通过健康教育和科普宣传,不断提高社区居民健康水平和健康管理能力。
2保障措施
2.1签署医联体合作协议
根据北京市卫生计生委等部门联合印发的《北京市区域医疗联合体建设试点指导意见》,由辖区卫生局组织医联体各成员单位签署医联体合作协议。合作协议明确了医联体的工作原则,循序渐进逐步深化医联体建设,主要以管理为纽带,以合作为手段,以提升为目标,以技术、人员、设备、流程、信息方面业务整合为切入点,先易后难,由浅入深,平稳启动。医联体内各医疗机构保持医疗业务管理的独立性,承担相应的医疗责任。医联体建设目标为在医联体内实行分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,促进分工协作,合理利用资源,方便群众就医,最终达成区域内一体化医疗的目标。各成员单位统一悬挂医联体标志。明确核心医院、合作医院的权利与义务、工作模式和工作程序。医联体合作协议分别在辖区卫生局、核心医院、合作医院备案,并作为医联体成员单位的工作指南。
2.2确定组织结构,加强制度建设
作为医联体的核心医院,成立医联体领导小组。院长担任组长,主管副院长担任副组长,组员由医务处、门诊部、护理部、人事处、信息管理办公室、财务处、教育处、宣教中心等部门的负责人组成,设立医联体办公室。建章立制,包括核心医院技术帮扶合作医院工作方案、核心医院与合作医院之间双向转诊制度、核心医院向合作医院开放急危重症患者救治绿色通道的规定、会诊制度、核心医院接收合作医院医务人员进修的规定等。将医联体工作列入核心医院年度工作计划、5年工作规划,定期总结工作。
2.3建立成员单位工作联席会制度
通过联席会,在成员单位之间构建合作、协商的工作机制。建立医联体各成员单位通讯联络簿,核心医院负责召集医联体成员单位工作联席会。确定每次联席会的主题,明确近期需要解决的问题,合作医院提出技术帮扶需求,拟定工作计划和落实时间表,定期反馈工作进展。必要时邀请辖区卫生局领导参加联席会,汇报工作进展,总结现状,分析问题,研究商讨,达成共识,争得卫生行政部门在政策方面的支持,不断促进医联体工作。
2.4宣传普及医联体层级就医模式
无论在医联体前期筹备阶段,还是开始运行后,核心医院都应该在医院内部做好宣传和培训工作。主管部门召开协调会,通报医联体工作进展和阶段任务,明确各部门工作职责,知晓医联体成员单位、工作模式和工作流程。以医院通讯简报、职代会、自动化办公系统等多种形式向全院职工发布医联体工作的最新动态。号召职工积极参与医联体工作,共同履行核心医院的责任和义务。
2.5搭建信息平台
在医联体成员单位之间搭建信息平台,实现管理资源、技术资源和医疗资源共享。在管理信息化平台中实现医联体工作动态发布、联席会信息发布、医联体咨询服务、医务人员继续教育项目、接收进修人员及日程安排、核心医院医务人员到合作医院出诊安排、社区转诊预约就诊及双向转诊流程、健康教育和科学普及、科学就医指南、患者安全教育、合理用药指导等。在技术信息化平台中实现专家会诊、疑难病讨论、新技术新业务信息发布、重大抢救和大型手术病例共享、影像数据分析、检验检查结果发布和查询等。在医疗资源信息化平台中实现专家门诊信息发布、专病门诊信息发布、建立核心医院专家库、检验项目发布、大型检查项目发布、建立社区居民健康档案库、慢性病疾病谱动态监测等。通过信息化平台的建设和不断完善,促进医联体成员单位之间的技术交流和信息共享,共同做好社区居民的医疗服务工作。
3讨论
目前,医联体的运行模式和管理结构处于松散型状态[2]。医联体内部各医疗机构保留原各自的法人地位,人、财、物等各项管理权限独立,行政管理的隶属关系维持原状,各单位功能定位、服务规模、发展目标和愿景截然不同。同时,医联体运行面临许多现实问题,如未能体现医疗服务价格和医保报销比例的经济激励作用、医联体各成员单位信息系统尚不能直接对接、慢性病药品种类悬殊、大医院就诊现状仍人满为患等。如何在医联体中更好地发挥核心医院的作用?全国各地医院纷纷进行了多方面的探索,积累了许多宝贵经验。四川大学华西医院通过横向协同和纵向整合,以提高区域内医疗服务能力为目标,不断探索、实践和创新,相继建立了分级协同城乡一体医疗服务模式、六位一体“华西-社区”对口辅导慢病防治模式、“科室-科室”华西信息专科联盟模式等区域内医疗资源配置方案,为提高区域内整体医疗服务水平积累了丰富经验,为以区域协同为基础的医联体建设奠定了基础[3]。哈尔滨医科大学附属第一医院依托三级综合医院优势资源,构建和打造全省医疗服务网络体系[4]。武汉市医联体核心医院与其医联体成员机构之间的联动模式,促进了医联体核心医院效益的提升[5]。
参考文献
[1]姚峥,王香平,蔡文阁,等.大型医院开展慢性病防控工作实践探讨[J].医学与社会,2012,25(11):71-74.
[2]肖燕,阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理,2012,32(10):12-13.
[3]王淼,刘蕙中,徐才刚,等.华西区域协同医疗工作实践与创新[J].中国医院,2014,18(1):9-10.
[4]彭相文,潘宇,栾瑞,等.依托三级综合医院优势资源构建和打造省级医疗服务网络体系[J].中国医院,2014,18(1):13-15.
联合作用 第11篇
【关键词】阿托伐他汀联合缬沙坦；依那普利联合缬沙坦；慢性肾炎
【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-53-02
慢性肾炎属于非常常见的临床慢性疾病，包括原发性合并继发性肾炎，主要临床症状有血尿、蛋白、肾功能受损、高血压以及浮肿等，能够对患者的身体健康和生活质量产生非常重要的不良影响。
1资料与方法
1.1临床资料：
选择60例于2010年3月至2012年10月间在我院进行慢性肾炎治疗的患者，其中，女性患者占27例，男性患者占33例，年龄范围居于25至65周岁，年龄平均值为（42.5±3.4）岁，患者病程持续时间为4至11年，医护人员对治疗组患者进行阿托伐他汀联合缬沙坦治疗，对对照组患者进行依那普利联合缬沙坦治疗。两组患者的血脂、蛋白尿、肾脏功能、血压、病程、性别和年龄差异不具有统计学意义（P<0.05）。
1.2治疗方法：
确保患者饮食优质低蛋白的含量，减少盐分摄入量，同时采取相应的活性维生素D、利尿、感染控制等措施，并饭前服用缬沙坦，服用剂量为160mg/d。治疗组患者于睡前服用阿托伐他汀，剂量为20 mg/d，对照组患者于饭前服用依那普利，服用剂量为10mg/d。每个疗程持续20周，确保患者血压保持在130/80mmHg以下[1]。
1.3观察指标：
对患者治疗前后的肝脏功能、血压、精神状况、食欲、尿量以及水肿情况进行观察和分析，重点观察血尿素氮、血肌酐以及24h尿蛋白定量[2]。
1.4统计学方法：
本次研究中进行数据统计和分析的软件为SPSS11.0，采用t进行检测，采用均数±标准差表示全部计量数据，若P<0.05，则说明差异具有统计学意义。
2结果
两组患者的动脉血压都较治疗前有下降，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者动脉血压的治疗效果差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者的尿素氮都较治疗前有下降，差异不具有统计学意义（P>0.05），两组患者尿素氮的治疗效果差异不具有统计学意义（P>.05）；两组患者的血肌酐都较治疗前有下降，治疗组患者差异不具有统计学意义（P>.05），对照组患者差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者血肌酐的治疗效果差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者的24h尿蛋白定量都较治疗前有下降，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者24h尿蛋白定量的治疗效果差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
作为RAS阻断剂，缬沙坦能够对Ang-Ⅱ的生物活性发挥有效的阻断作用，通过对肾小管间质纤维化和肾小球硬化进行阻断并在抑制炎症、减少尿蛋白以及降低血压等方面发挥作用从而有效保护肾脏。作为降脂类药物，阿托伐他汀能够使血浆LDL-C的水平得到有效的降低，从而使血脂得到优化和改善并发挥保护肾脏的功效。阿托伐他汀能够通过对细胞内的信号通路产生影响而发挥抑制黏附分子表达以及抑制炎症细胞浸润的作用，从而使患者的尿素氮、血肌酐和蛋白尿得到抑制和减少，有效发挥肾脏保护的作用。作为血管紧张素转换酶抑制剂，依那普利具有抑制尿蛋白和降低动脉血压的功效，具有良好的肾脏保护功能[3]。
本次研究结果显示依那普利联合缬沙坦能够使患者的动脉血压、血肌酐和24h尿蛋白量得到有效降低，但是无法在尿素氮治疗方面发挥有效作用，阿托伐他汀联合缬沙坦能够使患者的动脉血压和24h尿蛋白量得到有效降低，但是无法在血肌酐、尿素氮治疗方面发挥有效作用，依那普利联合缬沙坦在保护肾功能、降低血压和减少尿蛋白方面具有更好的治疗效果，值得被推广到慢性肾炎治疗中去。
参考文献
[1]张晓瑛，石买雄.阿托伐他汀、依那普利联合缬沙坦对慢性肾炎治疗作用比较[J].实用临床医学，2013，16（20）：144-145.
[2]陈建辉，陈清萍.阿托伐他汀、依那普利联合缬沙坦对慢性肾炎治疗作用比较[J].陕西医学杂志，2011，29（23）：118-119.
联合作用 第12篇
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 药物
磷霉素钠 (辽宁宏泰药业有限公司生产, 批号2007012020) 、硫酸阿米卡星 (齐鲁天和惠世制药有限公司生产, 批号0806045805) 。
1.1.2 培养基
麦康凯琼脂、MH肉汤、MH培养基 (均购自杭州天和微生物试剂有限公司) 。
1.3 菌液制备
将临床分离的鸡的致病性大肠杆菌菌株, 挑取单个菌落, 接种于肉汤培养基中, 置37℃培养箱中培养8~10h, 用灭菌生理盐水将其稀释至0.5麦氏管浓度。
1.2 试验方法
1.2.1 药敏试验
用无菌棉拭子蘸取上述肉汤培养液, 在试管壁上挤压, 除去多余的液体, 用棉拭子涂满琼脂表面, 重复3次, 每次换一个方向, 使菌液均匀分布, 盖好平。在室温中干燥5min, 待平皿表面稍干后再放含药纸片。用灭菌眼科镊以无菌操作取出含药纸片贴在涂有细菌平皿培养基表面。贴片时可轻压, 以保证与培养基密切接触。将贴纸片的平板底部朝上放置0.5h后, 待纸片干燥后翻转, 置37℃温箱中16~18h, 观察结果。
1.2.2 质量控制
每周都用质控菌进行质量控制。采用世界卫生组织 (WTO) 推荐选用大肠杆菌ATCC25922标准菌株按K-B法接种在MH培养基上, 将待试药敏纸片贴好后, 37℃培养18~24h, 测量抑菌圈, 其直径在规定范围内, 表明试验合乎要求。
1.2.3 药物的最低抑菌浓度 (MIC) 的测定
(1) 培养基:MH肉汤的制备:称取MH肉汤干粉5g加入200ml蒸馏水溶解, 分装于试管, 高压灭菌后备用。 (2) 抗菌药物磷霉素钠原液的配制:精密称取70%的磷霉素钠原粉1.159g, 置200ml容量瓶, 加灭菌水定容, 配制成最终浓度为含磷霉素钠4056ug/ml的药液, 用时做10倍稀释备用 (-20℃冰箱保存) 。 (3) 硫酸阿米卡星原液的配制:精密称取69%的硫酸阿米卡星0.408g, 置灭菌的200ml容量瓶, 加灭菌水定容, 配制成最终浓度为含硫酸阿米卡星1408µg/ml的药液, 用时做10倍稀释备用 (-20℃冰箱保存) 。
1.2.4 最低抑菌浓度 (MIC) 的测定
磷霉素钠最小抑菌浓度的测定按微量稀释法 (microdilution) 进行:先准备12支灭菌试管, 每管加MH肉汤1ml, 第1管加药物10倍稀释液1ml, 混合后取1ml加入第2管, 依次倍比稀释到第12管 (此时第1~12管药液浓度依次为:4056~2µg/ml) 。取U型底96孔聚苯乙烯微孔板, 经紫外消毒, 用微量移液器在每孔中加入上述稀释好的药液, 浓度由低到高, 每孔50µl, 至第9孔, 第10孔加肉汤100µl (空白对照) , 第11孔加10倍药液100µl (药物对照) , 第12孔加肉汤50µl (菌液对照) , 第1~9孔及第12孔加入上述制备好的应用菌液, 每孔50µl, 加液完毕盖上消毒玻板, 振荡均匀, 放入垫有湿纱布的方盘内, 36℃培养18~24h, 观察结果。
同理测硫酸阿米卡星最小抑菌浓度。结果判定:将微孔板放在黑色背衬下观察, 孔底呈圆点样的浑浊沉淀为细菌生长, 孔内液体不显混浊表示细菌生长被抑制。细菌生长完全被抑制的抗菌药物最低稀释度即为该药物的MIC。
1.2.5 体外联合药敏试验
基本方法同微量稀释法。用灭菌后的96孔微孔板, 在第1~6行沿横轴方向 (从左到右) 每孔中依次加入MH肉汤1/2MIC、1MIC、2MIC、4MIC、8MIC的磷霉素钠药液各25µl, 以同样方法在第A~F列沿纵轴方向 (从上到下) 每孔中依次加入8MIC、4MIC、2MIC、1MIC、1/2MIC的硫酸阿米卡星药液、MH肉汤各25µl, 将两药混合均匀。然后加入制备好的菌液50µl, 使最终抗菌药物浓度与计划稀释度相同, 加液完毕盖上消毒玻板, 振荡混匀, 放入垫有湿纱布的方盘内, 36℃培养18~24h, 观察结果。并设立平行样。两种药物组合后每孔的最终浓度则为原药物浓度的1/4。
结果判断:以联合抑菌部分抑菌浓度 (FIC) 指数为判断标准:
注:A:磷霉素钠, B:硫酸阿米卡星。
判断标准:FIC指数<0.5为协同作用;0.5~1为相加作用;1~2为无关作用;>2为拮抗作用。
2 结果
2.1 药敏试验
观察含药纸片周围有无抑菌环, 并测量其直径。按抑菌环直径大小判定敏感度。判定标准按中国药品生物纸片鉴定所、卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心制定的《抗菌药物药敏试验判断标准》进行判定。结果见附表。
(mm、µg/ml)
磷霉素钠的抑菌圈直径为28mm, 硫酸阿米卡星的抑菌圈直径为18mm, 均为高敏。
2.2 MIC测定
2.2.1 磷霉素钠对大肠杆菌的MIC测定结果
磷霉素钠对质控菌株大肠埃希氏菌ATCC25922和鸡致病性大肠杆菌的MIC均为磷霉素64µg/ml。
2.2.2 硫酸阿米卡星对大肠杆菌的MIC测定结果
硫酸阿米卡星对质控菌株大肠埃希氏菌ATCC25922和大肠杆菌标准菌株的MIC均为22µg/ml。
2.3 联合药敏试验结果
联合用药后, 磷霉素钠16µg/ml时, 可使硫酸阿米卡星对该大肠杆菌的MIC降低至4.4µg/ml, 即为原来的1/4, FIC指数=0.45, 因此二者是协同作用。
3 讨论
磷霉素钠是一种新型的广谱抗生素, 对细菌性痢疾有独特的疗效, 且耐药菌株少, 与其他抗生素无交叉耐药性, 其抗菌机制是与细菌细胞壁合成酶相结合, 阻滞细菌合成细胞壁, 从而起杀菌作用。该药不与血浆蛋白结合, 没有抗原性, 毒性很低。硫酸丁胺卡那霉素属氨基糖甙类的硫酸盐抗生素, 主用于革兰氏阴性杆菌感染, 在同类药物中, 其作用优于庆大霉素、卡那霉素。
本试验中, 磷霉素钠和硫酸阿米卡星联合使用起协同作用, 与包宇[2]、徐靖[3]等报道的一致。故两者联合用药是当今治疗细菌性痢疾的较理想药物。
4 结论
磷霉素钠和硫酸阿米卡星联合在体外联合使用起协同作用。
参考文献
[1]戴自英.实用抗菌药物学[M].上海:上海科学技术出版社, 1991.72-78
[2]包宇.磷霉素与丁胺卡那霉素联合治疗细菌性疾病[J].临床经验谈.2005.19.24.
