慢病管理方法范文第1篇

1、门诊医生(乡村医生)对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数

慢病管理方法范文第2篇

一、单选题(每题4分，共72分) 1.居民健康档案建立的对象是：( )

A.辖区所有人员 B.辖区部分人员 C.辖区内居住半年以上的户籍居民 D.辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民 2.社区重点人群是指：( )

A.患有高血压的人群 B.患有糖尿病的人群 C.0-36个月的儿童、孕产妇、老年人和慢性病患者等 D.0-36个月的儿童、孕产妇、老人 3.居民健康档案的内容包括：( )

A.居民个人基本信息 B.居民健康体检、重点人群健康管理记录 C.其他医疗卫生服务记录 D.以上都是

4.高血压患者的健康管理主要针对：( )

A辖区所有居民 B.辖区高血压患者 C.辖区35岁及以上高血压患者 D.辖区35岁及以上原发性高血压患者 5.BMI是指：( )

A.身高与体重的平方 B.体重与身高的平方 C.身高与体重的平方比 D.体重与身高的平方比

6.高血压患者的随访简单管理间隔是：( )

A.至少1年4次 B.至少1年2次 C.至少2月1次 D.至少1月2次 7.高血压是指：( )

A.舒张压<80mmHg;收缩压>120mmHmg B.舒张压<90mmHg;收缩压>120mmHmg C.舒张压≥90mmHg;收缩压≥140mmHmg D.舒张压≥80mmHg;收缩压≥120mmHmg 8.居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和(

)等基本健康信息。

A、既往史

B、家族史

C、既往史和家族史

9.居民健康档案的编码后(

)为表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

A、3

B、4

C、5

10.老年人健康管理服务对象是辖区内(

)岁以上常住居民

A、65

B、50

C、60

11.预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供(

)。

A、家庭病床

B、住院治疗

C、预约上门健康检查

12.对辖区内(

)及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

A、30岁

B、50岁

C、35岁 13.以下描述错误的是( )

A.成人的正常血压收缩压低于110mmHg

B.成人的正常血压舒张压低于90mmHg C.成人的正常平静呼吸16～20次/分 D.成人的正常脉搏60～100次/分 E.成人的正常腋下体温36～37℃

14.心血管危险因素不包括 ( )

A.吸烟 B.糖尿病 C.肥胖 D.心血管病家族史 E.年龄小于60岁

15.高血压患者每年应至少进行 ( )

A.1次较全面健康检查 B.2次较全面健康检查 C.3次较全面健康检查 D.4次较全面健康检查 E.5次较全面健康检查 16.以下为糖尿病急性并发症的是 ( )

A.糖尿病肾病 B.糖尿病足 C.糖尿病酮症酸中毒 D.糖尿病神经病变 E.糖尿病性心肌病

17.糖尿病典型症状不包括( )

A.多饮 B.多尿 C.多食 D.消瘦 E.眩晕

18、重性精神疾病危险性评估分级1级为 ( ) A.口头威胁，喊叫，但没有打砸行为

B.打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止

C.明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止

D.持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止

E.持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为;无论在家里还是公共场合

二、简答题：(共28分)

1、基本公共卫生服务的内容包括哪九项服务? (20分)

2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪几类人群? (8分)

答案：

一、

1、D，

2、C，

3、D，

4、A，

5、B，

6、A，

7、D，

8、C，

9、A，

10、C

二、

1、BCDEFG，

2、ABCDE，

3、ABCDE，

4、ABCDEF，

5、BCDEF，

6、ABCDEF

慢病管理方法范文第3篇

1、工作目标

1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

2、建档工作目标

1、建立村民健康档案，

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

3、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者70名

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;

3、发现并至少登记高危人群20名;

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

4、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

5、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作，

(1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

(2)、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

2、高血压、糖尿病患者的登记

慢病管理方法范文第4篇

1. 居民健康档案建立的对象是：(

) A. 辖区所有人员

B. 辖区部分人员

C. 辖区内居住半年以上的户籍居民

D. 辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民 2. 社区重点人群是指：(

) A. 患有高血压的人群 B. 患有糖尿病的人群

C. 0-36个月的儿童、孕产妇、老人和慢性病患者等 D. 0-36个月的儿童、孕产妇、老人 3. 居民健康档案的内容包括：(

) A. 居民个人基本信息

B. 居民健康体检、重点人群健康管理记录 C. 其他医疗卫生服务记录 D. 以上都是

4. POMR记录方法一般包括：(

)

A. 个体、家庭的基本资料、健康问题目录及问题描述，问题进展、流程表等内容 B. 社区居民健康体检记录和转诊记录 C. 家庭主要问题目录与问题描述

D. 家庭主要问题目录和家庭成员健康记录 5. 健康档案建档率是指：(

)

A. 辖区内常住居民数与建档人数的百分比 B. 建档人数与辖区内常住居民数的百分比 C. 应建档人数与已建档人数的百分比 D. 已建档人数与应建档人数的百分比 6. 慢性病的综合防制是：(

)

A. 一级预防为主，

二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

B. 二级预防为主，

一、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

C. 三级预防为主，

一、二级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制 D. 只对引起慢性病的行为开展健康教育与健康促进 7. 高血压患者的健康管理主要针对：(

) A. 辖区所有居民 B. 辖区高血压患者

C. 辖区35岁及以上高血压患者

D. 辖区35岁及以上原发性高血压患者 8. BMI是指：(

) A. 身高与体重的比 B. 体重与身高的比 C. 身高与体重的平方比 D. 体重与身高的平方比

9. 高血压患者的随访简单管理间隔是：(

) A. 至少1年2次 B. 至少1年1次 C. 至少2月1次 D. 至少1月2次

10. 高血压是指：(

)

A. 舒张压<80mmHg;收缩压>120mmHmg B. 舒张压<90mmHg;收缩压>120mmHmg C. 舒张压≥90mmHg;收缩压≥140mmHmg D. 舒张压≥80mmHg;收缩压≥120mmHmg

二、 多选题

1. 慢性病致病的主要危险因素有：(

) A. 失眠

B. 吸烟、饮酒 C. 不合理膳食

D. 肥胖与超重，缺少体力活动 E. 病原体感染

F. 不良的心理社会因素 G. 遗传与基因因素

2. 社区慢病防制工作的主要任务包括：(

)

A. 设专(兼)职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作计划。

B. 对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。

C. 对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。 D. 针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。

E. 建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 F. 建立会诊，转诊制度。

3. 慢病社区防制的目标是：(

) A. 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素。

B. 控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。

C. 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理。

D. 对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情。 E. 预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。 4. 家庭健康档案的内容包括：(

) A. 家庭的基本资料

B. 家系图

C. 家庭功能评估

D. 家庭主要健康问题目录

E. 家庭主要健康问题描述 F. 家庭成员健康记录

5. 健康档案建立过程中应遵循的原则: (

) A. 依从性原则

B. 逐步完善的原则

C. 资料收集前瞻性原则

D. 基本项目动态性原则 E. 客观性和准确性原则

F. 保密性原则

6. 计算机化健康档案系统的优点：(

) A. 操作简便、快捷 B. 灵活的输出功能

C. 多用户功能 D. 计算统计功能

E. 决策辅助功能

F. 随访提醒功能

三、 名词解释：

慢性病是：

答案：

一、

1、D，

2、C，

3、D，

4、A，

5、B，

6、A，

7、D，

8、C，

9、A，

10、C

二、

1、BCDEFG，

2、ABCDE，

3、ABCDE，

4、ABCDEF，

5、BCDEF，

6、ABCDEF

慢病管理方法范文第5篇

一、认真落实慢病防制指导思想

2017年我村慢病工作在上级领导的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的村卫生室文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入群众。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。 慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入

1 效益的干预，加强村慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

3、村卫生室诊断

村人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及村主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我村定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

与2016年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。而“恶性肿瘤”，“慢支”新增人数呈递增状态。“冠心病”新增人数相对平缓。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大村民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的村预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、卫生室和群众之间的连心桥，为村居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、 “4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。

五、工作体会、存在问题、打算

2017年卫生室慢病防制工作取得显著成绩，是每位医务人员共同努力协调。不仅是村各硬件设施的完善，更需要村居委会居民共同配合完成。在改善村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

涔庄村卫生室

慢病管理方法范文第6篇

成立保健科(医务科)，配备专(间)职人员2-3名，负责慢性病及死亡人员的报告及管理，并配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备。

二、死因监测

1.落实主管科室与报告人，成立医疗机构死因网络登记报告工作领导小组，并制订死因登记报告工作管理制度及工作流程。

2.对死亡案例进行死因医学诊断，死因推断顺序合理，死因链填写规范，能在规定的时限完成网络上报，报告卡不得有涂改，纸网病例登记内容要一致。 3.对死亡原因按照ICD-10 进行编码，对死因不明者进行死亡原因调查与核实。 4.要求百分之百报告死亡病例，死亡网络漏报率5%，根本死因报告合格率≥95%，不明原因疾病死亡率5%，编码错误率5%，身份证号填写率≥90%。 5.死亡病例的登记、报告卡的保存、每月数据备份、死亡医学证明书的管理、医疗机构内部每月开展自查并有自查记录。

6.参加区疾控中心组织的业务培训会，按照死因监测工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行内部再培训。

7.协助区疾控中心开展异常病例死亡等相关调查工作。

三、肿瘤登记

1.成立医疗机构肿瘤登记报告工作领导小组，并制订肿瘤登记报告工作管理制度及工作流程。

2.参加区疾控中心组织的业务培训及交流会，按照肿瘤登记工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行相关知识的培训。 3.肿瘤登记工作的相关人员掌握肿瘤报告制度及上报流程。

4.对辖区年内肿瘤新发病例，要求百分之百报告，并能够按照ICD-10进行编码，肿瘤漏报率5%，编码错误率5%，每月能在规定的时限内向区疾控中心上报卡片，并落实零报告制度。

5.肿瘤病理报告及时，报告卡填写完整，病名及住址详细，病理诊断率>66%，仅有医学死亡证明书的比例<15%。

四、心脑血管事件登记报告

1.成立医疗机构心脑血管事件登记报告工作领导小组，并制订心脑血管事件登记报告工作管理制度及工作流程。

2.参加区疾控中心组织的业务培训及交流会，按照心脑血管事件登记报告工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行相关知识的培训。 3.心脑血管事件报告卡填写完整，上报及时，病名及住址详细。

4.负责心脑血管事件登记报告工作的相关人员掌握心脑血管事件报告制度及工作流程。

五、高危人群的发现

1.在全科(内科、外科、妇科)、中医科等科室，配备血压计，对35岁及以上首诊人群测量血压，并在门诊日志(纸质或电子)和病例中记录血压值，测血压率应达到90%及以上。

2.建立双向转诊制度，对发现的慢性病高危人群建议到其居住地进行建档管理 3.设立健康小屋，配备身高、体重计、腰围尺、自主血压计、血糖仪及检测试纸，有仪器使用说明，有慢性病高危人群诊断标准，并提供宣传资料，小屋能正常开放。

六、培训

每年至少开展2次以上相关人员慢病及死因相关知识培训，有签到表、培训内容及影像资料等。华龙区人民医院每季度对基层医疗机构进行相关知识培训至少一次。

七、自查