病案质控中心工作制度（精选10篇）

病案质控中心工作制度 第1篇

病案质控中心2011年工作计划

根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定，认真开展病案质控的管理工作，2011年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我市各医院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：

一、对全市医师进行《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及《内蒙古自治区医院评价标准2008版》，自治区内病历质量管理考核标准和评分细则培训。

二、充分发挥市病案质控中心的作用，突出质控中心的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟下一步根据医院等级、区域分布及医院病历管理情况，实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。

三、医疗机构对于新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定落实情况，尤其对新版与旧版不同之处是否落实进行督查。

四、配合卫生部“医院管理年”专项检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。

五、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管

理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如新生儿、重大、疑难致残手术、新技术项目手术、死亡患者、疑难危重患者等病历，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进一步加强对门（急）诊病历质量的督查指导。

六、提高病案质控中心成员自身的业务素质建设，建立中心成员例会制度，进行业务培训及外出学习参观，提高病历质量管理和指导水平。

七、举办病案质量管理培训班。加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。

八、质控中心每年根据检查结果，对全市二级以上医院病历质量及存在问题，整改措施进行总结并上报卫生局。

九、加强与其他质控中心及卫生行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控中心的管理能力。

乌兰察布市病案质量控制中心职责

一、在自治区病案质量控制中心的直接领导下，负责全市医院的病历质量管理与控制工作，积极推进先进的病历管理模式，拟定以医疗质量为中心、以病历书写规范为目标的病历发展规划及工作计划；

二、制定及修订适应病历规范管理的中心各项工作制度及职责；

三、调研全市病历质量状况，拟定病历质量阶段目标；

四、组织全市对自治区病案质量控制中心制定的病历质量评价标准进行实施；

五、定期组织专家对全市二级以上医疗机构实行病历质量监督、考核和评估，进行病历质量指标的统计、分析，反馈存在问题并提出切实可行的改进方案，追踪落实情况；

六、定期召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法，交流病历质量管理经验，推广先进方法；

七、定期组织全市病历专业人员的业务培训，引进现代化管理思路，全面提高病历管理人员的管理及业务水平；

八、对病历规范管理新技术、新项目的引进进行调研和科学论证；

九、定期向自治区病历质量控制中心汇报工作进展。年终对质量控制和改进工作进行总结，以书面形式报自治区病历质量控制中心；

十、接受全市各级医院咨询；

十一、完成自治区病历质量控制中心的任务；

十二、接受乌兰察布市病案质量管理委员会的工作考评。

病案质量控制中心主任职责

一、在卫生局医政科的领导下，拟定全市病历质量监控发展规划及工作计划并组织实施；

二、组织制定及修订适应病历专业发展的中心各项制度及职责；

三、组织病历质量调研，根据病历专业的发展拟定病历质量阶段目标；

四、组织专家委员对全市二级以上医院进行病历质量督查和考核评价；

五、组织专家委员会对病案管理新技术、新项目引进进行调研和科学论证；

六、定期主持召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法；

七、完成市区卫生行政部门交办的任务。

病案质量控制中心副主任职责

一、在质控中心主任的领导下工作；

二、协助主任制订工作计划，并组织实施；

三、参与全区各级医院病历人员的质量标准培训及落实工作；

四、深入各级医院监督、检查和考评病历质量工作；

五、配合主任对质量体系运行中病历工作存在的质量问题，提出修改措施；

六、协助组织有关病历质量控制的继续教育及科研工作；

七、主任外出时，主持质控中心工作。

病案质量控制中心专家委员职责

一、在质控中心主任、副主任的领导下工作；

二、遵照全区病历质量监控发展规划及工作计划，参与并实施；

三、参与病历质量检查内容、检查方法、检查人员人安排；

四、负责全区二级以上医院病历质量督查和考核评价；

五、进行专项、专题调研，并提出合理改进措施和建议；

六、对全市病历人员进行业务培训，承担授课任务；

七、对病历质量管理新技术、新项目进行论证和评价；

八、协助病历质控中心做好总结，对质控中心工作提出意见和建议。

病案质控中心专职秘书职责

一、在中心主任、副主任的领导下工作；

二、在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；

三、协助组织，参与质量标准的执行、指导、检查等工作；

四、负责病历质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作；

五、安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。

六、做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作；

七、接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待记录工作；

八、加强与全区质控网络中心及各级医院的沟通。

病案质控中心工作制度 第2篇

2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下：

一、病案室的工作流程

结合医院实际，完善病案室工作流程：(一)病历存档

1、上交病历

a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。

b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。

2、病历登记

病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。

3、抽查病历

病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制 度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。

4、审核病历

a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。

b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。

5、整理存档

病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。

(二)复印病历

病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。

1、复印申请

已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。

2、领导审核 出院患者将审批表上报到医务科，医务科相关领导对表内容进行审核、签字盖章，并电话通知病案室工作人员，电话中说明复印病历患者住院号及姓名。

3、核对登记

病案室工作人员根据要求找到病历，与复印病历患者对接，拿到审批表时再次审核，审核无误后作“复印病历登记表”填写。如审核过程中遇到问题，及时与医务科主任反馈请示。

4、复印病历 a.复印病历人员要求

复印病历患者需向病案室工作人员提供本人身份证原件或复印件，一是如系患者家属，需提供患者身份证原件，来复印人员身份证原件或户口册；二是如复印病历系保险公司工作人员及委托人，需提供保险公司工作证件，委托人证明；三是如复印病历系律师及公安人员，需提供律师工作证件，公安人员证件。

b.病案室工作人员根据审批表要求内容进行复印，如有疑问，及时与主管医生对接核对。复印时在原件上盖“已复印”红章，在复印件上盖“XXXXXXX医院病案室”红章。

(三)病历借阅

1、借阅申请

主管医生及个人科研人员需向医务科报明借阅事由，经 医务科相关领导同意后电话通知病案室工作人员。

2、登记信息

病案室工作人员严格按照《xxxxxxxxx医院病历管理制度》要求，做好《xxxxxxxx医院病历借阅登记表》登记，（登记时注明：借阅病历基本信息、借阅人、借阅事由、归还日期）

3、按时核对

病案室工作人员严格按照《xxxxxxx医院病历管理制度》要求，每月对所借阅病历进行追查、完善登记。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案室2017年全年完成6451份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，与二病区副护士长陈光娟共同完善《病历上交登记表》，要求各临床科室认真填写表格，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了病历上交多次核对的问题。

三、加强科室职能建设，做好服务

1、把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为 中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案230份（次），为临床医、护提供病案80份（次）。

3、复印病案185份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计1万余张。

4、向临床科室提供病历所需表格58种，根据医院发展所需修改表格8种。及时补充表格数量，确保科室病历相关工作的各项运行。

四、加强科室内涵建设，加强岗位学习

2017年4月积极申请到xxxxxxx医院深入学习病案管理知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现进行正确的编码分类，从而使相关工作得以顺利地开展。

五、下一步打算

1、根据《云南省卫生和计划生育委员会办公室关于统一疾病分类编码和手术与操作编码的通知》文件要求，熟练掌握疾病编码，完善病历编码，并做好完善记录。

2、根据《创等复审标准》文件，逐条按照文件要求完善病历（案）质量管理资料，并建立文件档案。

3、严格按照国家病历管理条例，结合医院实际，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，结合医院实际，总结经验，不断完善病案室工作流程。

病案室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

病案质控中心工作制度 第3篇

关键词：病案室建设,病案质量管理,措施

我院自病案室成立至今已有37年的历史,病案室占地面积由原来的80多平米发展到现有占地面积(病案办公室及三个病案库房)接近300多平米,共存储病案20余万份,现可利用存储病案空间一万五千份左右。疾病编码由原来的手工录入改为计算机录入,添置了机器设备,计算机设备4台,复印机两台,装订机1台。科室人员配备,由过去人员少、专业水平低发展到现在,已由过去3人发展到现有病案管理人员8人,病案室负责人(主管护师)1名、疾病编码员1名,副高级质检医师两名,中级质检护师两名,病历整理装订、复印等其他管理人员两名。为保证病历书写质量和病历医疗质量,病案室管理人员从不放过任何继续教育的机会,参加市局病案质控中心组织的相关培训,取得全国疾病编码合格证书1名,天津市疾病编码合格证书3名。

1 2015年1～8月份病案室质控检查工作

2015年1～8月份查阅出院病历共6802份,终末医护质量检查,查出病历存在问题与缺陷共1307份,病历存在问题与缺陷占总出院病历数的19%。甲级率100%,病案室针对出院病历中存在的问题与缺陷,每月上报医务科及总护理部,并及时与各科病历质检员联系进行修改。通过与相关科室的沟通制定缺陷病历惩罚制度,同时加强临床科室运行病历的检查,月底督促各临床科室整改病历。针对病历书写中存在的错误及病案首页填写出现的问题,由医务科长组织病历书写规范的培训,强调病历书写规范的重要性,增强医务人员的法律意识,病历不仅客观、真实、及时、准确、规范、完整的书写,还应反映医院的医疗质量水平,各科医护人员对病历书写规范要引起高度的重视。

病案借阅管理人员明确自身的职责,掌握病案借阅范围:(1)再次住院患者的病案;(2)临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案;(3)科研、临床、教学需调用病案;(4)上级部门(如医保、卫生局、卫生厅部门)如检查所需的病案;(5)外院因公临时调阅(公检法、患者单位、医疗保险等);(6)医院医疗质量所需病案;(7)医疗纠纷处理所需的病案。

严格执行病案的借阅制度:(1)病案属法律档案,按国家档案法进行管理。(2)病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可借阅。(3)住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案,应凭单位介绍信,经医务处签字同意,提出借阅、摘抄、复印等方式意见,并指出查找的具体内容后,方可处理。(4)凡本院医务人员,因医疗工作需要借(调)阅病案(指单份病案)者一律填写《病案借阅单》,须经科主任签字后,凭单到病案室一律办理借阅手续,在限期内完成。调阅再次入院病案,由临床主管医生填写《病案借阅单》,经相应诊疗组长(主治医生以上人员)签字后,方办理借阅,借阅期限为2周。(5)本院医务人员因科研需要借阅病案(指多份病案),提前通知病案室并填写《教学科研借阅病案登记表》,由科主任或科教处处长审签,病案统计处长签字后方办理,一次借阅限20份,限期1个月。(6)本院职工因病需要借(阅)病案者,需医保处处长审签后,方可办理借阅,限期1周。(7)凡借用的病案应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。(8)凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。(9)非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。(10)出院病案因特殊情况需补充完善,原则上出院3d内在病案室内完成。(11)借阅病案逾期未还,逐月报财务科与个人考核挂钩。1～8月份各临床科室及相关部门共计借阅病历3953份,其中包括商保排查借阅5份,医疗事故纠纷及鉴定借阅16份,抗生素点评借阅1407份,手术、非手术病历检查320份、爱婴医院病历检查1641份、本院医生、护理部借阅病历409份,输血科病历检查30份,预防保健科院感检查借阅病历62份。另外每季度患者满意度760份。

严格执行病历回收管理制度,出院病历应3～5个工作日送达病案室,对于逾期未归档的病历我们及时催交,并列入当月绩效考评,并在院周会点名通报,针对存在的病历延期归档现象,科室加强了病历回收环节的监控,责任到个人,对病历归档实行每月核查,对延期责任人实施严格处罚制度,通过上述措施使出院病历按时回收时间明显缩短,我院的出院病历的归档率达到97%。

严格执行病历复印制度,以保证患者隐私及医疗安全,对运行病历需要复印时需由医务人员将病历带到病案室复印,复印完及时将病历带回病区,以免中途病历丢失或涂改,可复印病案的人员有:患者本人,死亡患者亲属或其代理人,保险机构,公安、司法机构。医务人员必须加强法律意识,明确认识病案管理的重要性。1～8月份共接待医保、商保、工伤鉴定、病退、公检法司等人员复印病历约848份。

病案首页的使用,我们对住院首页填写质量进行了自查,重点是完整性和准确性,主要诊断的选择,疾病和手术操作编码存在的错误等问题,加强了医院对病案首页填写质量控制工作。

加强出院病历归档管理,以保证出院病历的完整性及安全性。严格执行病案回收、归档、借阅、复印等制度,并做好登记。为保证病历回收、归档、借阅的准确定位及明确病案存在的状态,有利于患者信息的搜集与疾病的检索不断完善病案示踪系统。

建立健全落实各项规章制度,加强市病案质控中心制定的《天津市病案质量管理手册》的学习。严格按照病案质量管理规范书写病历,积极与市病案质控中心保持联系,加强对各科病案质检员的培训,消灭终末病历再修改问题,加大对运行病历的检查力度,病案室质检医师及主检护师每周对运行病历检查一次改为每周两次,内科病历为住院3d以上的患者,外科病历主要查术前、术后、手术病历。①查术前讨论记录;②术前谈话记录;③手术志愿协议书、手术麻醉同意书;④麻醉前访视记录;⑤手术风险评估记录;⑥授权委托书;⑦各种告知书及特殊治疗与检查通知书,要求科主任及护士长认真负责,确保病历书写规范,保证医疗质量和医疗安全。

2 对病案质量持续改进的相关措施

在本年度共召开两次病案委员会会议,对病历存在问题进行分析和讨论。加强病案培训,强化质量意识,将病历书写质量培训纳入医院继续教育的基本内容,对病案质量进行持续改进,措施如下:

(1)对病历书写规范及有关文件学习;(2)医院病历存在问题缺陷案例评析;(3)明确病案质控小组及其人员职责;(4)科室病案质控计划、半年总结、年度总结;(5)病案质量管理与持续改进记录资料:运行病历自查表;科室重点病历质控记录;病案质控组总结月质控小结;病案质控活动记录表。年底计划进行一次病历评选活动,对书写好的病历进行表彰奖励。

病案质控中心工作制度 第4篇

【关键词】医保制度；病案管理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。

1病案质量管理方面

1.1首先要保证纸质病案的规范化

1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。

1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。

1.2病程记录详细记述有内涵

1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2病案信息管理

2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。

2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。

每月病案质控小结 第5篇

本月共查阅终末病案1377份，其中麻醉病历159份，乙级病历8份，丙级病历1份，病历合格率99.34%。

1、各科室均存在上级医师查房未签字。

2、首页签字不全，部分是打印了名字未手写签字确认。（五官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科）

3、作上级医师查房查自己的管床病人，三级医师查房不规范。

4、两份病历缺输血记录。

5、支持诊断的化验单缺少。

6、存在代签字现象。

7、普遍存在首页内容与病历内容不符。

8、初级职称（医师）管床的病人出院无上级医师意见。

9、上级医师查房记录流于形式，未体现出上级医师水平和教学意识。

10、输血记录未说明输血指征，书写过于简单。

病案质控人员职责 第6篇

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报

5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责

1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报

医务部审核备案。

2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。

4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。

5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

院病案质控管理奖惩办法 第7篇

一、病案质控管理办法 科室病历质控小组：

1.对本科室的运行病历进行认真的质控，发现问题及时整改，并有质控记录。质控记录要详细，每周一次质控总结，要有原因分析，整改措施。科室病历质控发现的问题可不纳入医院质量考核扣分范围，科室内部可制定相关的奖惩措施。

2.医务科定期对科室病历质控情况进行检查，检查情况纳入科室月质量考核，与绩效工资挂钩。

3.经科室病历质控员质控好的病历科主任把关签字后交病案室，由病案质控小组进行终末质控。院级病案质控小组：

1.对科室送交的病历进行终末质控，并写出质控记录，原因分析整改措施，将扣分情况报医务科，医务科根据结果落实奖惩。对不合格的病历返回科室重新整改，整改后3天内上交病案室由院级质控合格后方可入档。

2.质控合格的病历交病案室登记后入挡。医务科每月随机抽查入档病案，作为科室病案月考核结果。科室病历质控员： 外科： 内科： 妇产科： 儿科：

院级病案质控小组成员： 组长

副组长： 成员：

二、病案质控奖惩办法（结合我院综合目标管理方案方案制定）

院科两级质控员按规定做好病历质控，质控标准按我院《医疗质量管理实施方案》执行，科级质控为首次质控，其奖惩办法由科内自行制定。院级质控为终末质控，其奖惩办法由医务科制定。具体标准于下：

1.病历经院级质控后95分以上为甲级病历，每份病历奖科室5.00元；95分以下为不合格病历，以95分为起点，每降低分扣病历奖5.00元。扣除部分奖金由医务科统一管理，按规定作为院科两级质控员的质控奖。医务科每月抽查病历如发现不合格病历，每份不合格病历扣院级质控员质控奖10.00元。2.院级质控：出院病历自出院之日起7天内由科室质控后经科主任签字报病案室，每迟报一天扣科室病历奖10.00元；退回病历3天 内上交，每迟报一天扣科室病历奖10.00元，如修改后病历低于95分扣科室奖金50.00元。科室一周内无质控记录扣科室病历50.00元，3天内无质控记录扣科室病历奖20.00元，记录不完善扣科室病历奖10.00元，特殊（疑难）病历每一例不及时上报扣科室病历奖20.00元。

3.医务科每月抽查病历质控：发现经终末质控后入档为95分以下病历，每份扣院级质控员10.00元。所扣金额为医务科质控奖。4.医务科按照《住院病历质量评价标准》考核时，发现运行病历一处缺陷，扣当事人20.00元。

5.遗失病历一份，扣科室奖金50.00元，并由科室负责补写；病历有破损、污染，发现一处，扣科室奖金50.00元。

6.终末质控，发现乙级病历扣科室、质控员奖金各30.00元，扣责任医生奖金50.00元，丙级病历扣科室、质控员各50.00元，责任医生100.00元，并完全脱产到病案室学习一周（无奖金）。7.门诊病历未写，一次扣当事人50.00元，项目不全扣20.00元。8.院感病例上报不及时发现一例扣科室奖金50.00元，责任100.00元。

9.质控员质控奖根据每月上报病历数发放，50份以下每人每月30.00元，50-100份每人每月50元，100份以上每人每月70元，由病案室统计，医务科签字后上报财务科执行。

病案质控评价检查问题整改报告 第8篇

病案质控评价检查问题整改报告

龙岩市病案质量控制中心：

依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：

一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。

二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。

三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。

四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。

五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。

六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。

七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。

八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。

九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。

十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。

十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。

质控中心制度 第9篇

质控中心职责

1．负责公司所有医疗机构、药店及相关商品的质量控制工作。

2．负责制定本部门的各项工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。

3．审核公司所有医疗、护理、药品、商品质量方面的各项规章制度，制定医疗、护理、药品及相关商品质量评审标准和奖惩制度。

4．研究提高医疗服务质量、药品质量、商品质量、加强日常监控的工作方法，建立质量监控指标体系和评价方法。

5．定期、不定期组织质量检查、考核和评价，判断各医疗机构、药店质量指标的完成情况，提出改进措施。

6．定期召开质量通报会，对各医疗机构、药店的质量完成情况、存在问题进行通报。对各医疗机构、药店质量问题提出合理化建议，不断促进质量的提高。

7．对各医疗机构出现的医疗事故争议、药店药品投诉等问题及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全公司通报一次。8．按时完成公司领导交办的其他工作任务。

质控中心总监岗位职责

1．负责公司整体质量战略的拟定，配合公司发展战略的需要全面负责公司的质量管理工作。2．组织制定公司质量控制标准、技术操作规范、质量管理评价标准及质量管理奖惩制度。3．审核质量控制的政策、流程、制度及操作规范，督促、检查质量政策制度的贯彻执行。4．拟定公司质控工作计划、质控指标，并报总经理批准后执行。

5．负责制定相关的质控督查方案并组织实施。组织对所有医疗机构、药店进行质量检查、评估，按照公司质量奖惩制度提出奖惩意见报总经理批准后执行。

6．主持对公司所属医疗机构、药店质控工作的评审，行使质量否决权。

7．主持召开重大质量专题会议，协调各部门的配合，开展重大质量改善和成本降低项目。8．按季度分析公司所属各医疗机构、药店质量信息并进行科学评价，找出存在问题，提出改进质控工作的意见和建议，并制作质控简报。

9．对各医疗机构及药店进行质量管理工作指导及技术培训，指导解决质控工作中出现的问题。

10．指导、参与重大质量风险和事故的处理。11．做好质控中心年终工作总结。12．完成总经理交办的其他工作。

药品质控部职责

1．负责公司包括药品、医疗器械在内的所有商品的质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。2．负责药店质量体系文件的制定、完善和更新，检查、监督各药店贯彻、执行国家有关药品管理的法律法规和各项通知要求的情况。

3．监督、检查各药店的药品及医疗器械的入库、出库、销售等过程的工作情况，及时发现质量问题。

4．指导和监督仓库药品及医疗器械保管、养护和运输中的质量工作。

5．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对各药店药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查工作。

6．负责药店质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等的工作。7．开展对药店员工药品质量管理教育、GSP培训。

8．接受患者对各药店的药品等的质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信箱地址。

9．制定除药品、医疗器械之外商品的质量管理规定，检查、监督各部门对这些管理规定的执行情况，发现质量问题及时督促改正。

10．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。11．完成质控中心总监交待的其它工作。

药品质控部经理岗位职责

1．在质控中心总监的直接领导下，分管公司药店及其他商品质量管理工作，贯彻执行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规、执行国家有关药品监督管理的法律、法规及行政规章。

2．负责建立、实施和维护公司药店及商品质量管理体系的有效运行，主持药店及商品质量管理体系的审核活动，负责向质控中心总监报告质量管理体系的运行情况。3．负责公司药店及商品质量方针、目标的制定、实施和检查考核。

4．按规定的管理职责、质量职责，对公司的药店及商品质量管理进行计划、指导、实施和协调，对分管工作的质量负责。

5．负责药品经营全过程的质量监督、检查，在公司内部对药品质量具有裁决权，对药品经营中的质量问题进行处理。

6．协助质控中心总监研究、部署、检查药店及商品质量工作，对质量工作奖惩办法提出建议，并根据公司奖励办法具体实施质量奖惩。

7．对公司购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问题进行报告及处理。8．负责药品及商品质量的查询和药品及商品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。9．负责对首营药店和首营品种的质量审批。

10．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。

11．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。12．完成质控中心总监交待的其它工作。

药品质控员岗位职责

1．负责药店及商品质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。

2．负责药店及商品质量体系文件的制定、完善和更新，收集并贯彻、执行国家有关药品、商品管理的法律法规和各项通知要求。3．坚持质量原则，拒绝不合格药品、商品入库，有效行使否决权；按法定标准和质量验收规程细则对购进药品、销售退回药品及商品逐批进行验收。

4．负责在库药品和医疗器械的养护工作，定期对库存药品进行质量养护检查，负责建立验收、养护信息档案。

5．指导和监督仓库药品保管、养护和运输中的质量工作。

6．检查在库药品的储存条件，指导并配合保管人员进行库房温、湿度的管理，做好库内温、湿度记录；对温度出现异常情况采取相应的措施。

7．定期汇总、分析和报告药品养护检查、近效期药品等质量信息。药品和医疗器械的采购和销后退回验收、药检报告的整理归档。

8．负责质量体系文件、法律法规文件及总部或药监部门下发的各种文件的建档和保存。9．负责不合格药品的确认、汇总、分析、上报、销毁，对不合格药品的处理过程实施监督。10．负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理报告。

11．负责组织实施相关部门对质量问题药品的召回；根据各级药监部门和上级部门通告，负责对经营药品紧急情况的核查。

12．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。

13．定期对GSP认证体系及质量管理制度的执行情况进行内部评审和检查。

14．负责药品及其他商品质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等工作。15．协助人力资源部开展对员工药品、商品质量管理教育、GSP培训。16．完成商品质控部经理交待的其它工作。

医疗质控部职责

1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生。

2．管理及控制各诊所诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。

3．对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度在各医疗机构中通报一次。

4．对各医疗机构有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交质控中心审议。

5．定期组织相关人员检查各医疗机构医疗质量情况，包括基础质量、环节质量、终末质量三部分，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等。

（1）负责基础质量的监控。协助各医疗机构完善有关的医疗规章制度。提高全体医务人员的质量意识。

（2）负责环节质量的监控。每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历；组织质控领导小组每月到各医疗机构抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（.3）负责终未质量的监控。对各医院的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；对住院病历的终末质量进行多级监控，汇总各部门有关医疗质量管理的监控结果，报经质控中心执行扣罚。

6．定期检查、考核各医疗机构医务人员对医疗质量安全核心制度及其配套文件及医学“三基”知识的掌握程度，并根据需要进行必要的专业技术培训。

7．对各医疗机构的质量控制管理工作进行组织交流，并接受咨询，指导其不断完善。8．每月应召开医疗质控会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的方法和措施。

9．接受患者对各医疗机构的医疗质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信件投递地址。

10．完成质控中心总监交待的其它工作。

医疗质控部经理岗位职责

1．在质控中心总监的领导下，负责公司所有医疗机构医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

2．结合公司医疗机构各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订所有医疗机构临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

3．配合人力资源部对公司所有医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查各医疗机构质量控制小组的工作。

4．带领本部门人员定期对各医疗机构医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向质控中心反馈。

5．做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向质控中心汇报工作。6．密切配合各医疗机构，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。7．完成质控中心总监交待的其它工作。

医疗质控员岗位职责

1．在医疗质控部经理的领导下，具体协助搞好各医疗机构医疗、护理等质控质量工作。2．认真仔细检查各医疗机构运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正。3．每月作好各医疗机构门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。4．利用质量管理网络开展质量控制活动。不断完善公司质量控制方案。

5．协助医疗质控部经理制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

6．协助组织开展医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

7．经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

8．对重点患者实施监控，督促各医疗机构加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

9．及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

10．以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。11．加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

12．加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

13．完成医疗质控部经理交办的其他工作任务。

二、质控中心管理制度

1、医务人员任职管理规定

2、商品质控管理制度

药品采购管理规定 医疗器械采购管理规定 其他商品采购管理规定

3、药品、商品入库管理规定 药品、商品仓储管理规定 药品、商品出库管理规定 药品商品运送管理规定

4、医疗质控管理制度 诊所设置管理规定 诊所制度牌管理规定

5、医务人员行为管理规定

（1）按医疗护理规范进行医务活动

（2）医疗护理过程中的语言规范

病案质控中心工作制度 第10篇

摘要：目的 研究在护理病案质控中应用PDCA循环理论的实际效果。方法 抽取2012年1月～12月我院出院病案200份（均为外科系统），分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，2013年1月～12月，将PDCA循环理论应用在护理病案质控管理中，再次抽取200份出院案例进行分析，比较2012年与2013年的质量分析结果。结果 我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年，经统计学处理，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平。PDCA循环理论具有较高的应用价值，值得进一步推广。

关键词：PDCA循环理论；护理病案；质控管理；应用

质量管理是医院生存和发展的必然保证，在医院中应用合适的管理方法，可提高患者满意度，促进医院发展[1]，PDCA循环理论是有美国著名质量管理专家W.E.Deming博士提出的管理方法，我院2013年1月～12月在护理病案质控中应用了PDCA循环理论，获得了较佳的效果，现将应用体会报道如下。资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～12月我院应用传统的质量控制方法管理出院患者的病案（对照组），2013年1月～12月在我院病案质量控制中应用PDCA循环理论（实验组），分别抽取两组出院病案200份（均为外科系统），分析并记录护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况。实验组中，180份为手术患者的病案，20份为危重患者的病案，对照组中，181份为手术患者的病案，19份为危重患者的病案，比较两组基本资料，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定考核标准 参照卫生部颁布的《最新病历书写规范》、《医疗机构护理质量评价标准与方法》[2]等制定出符合我院实情的护理病案的质量控制考核标准及《出院归档病历护理文书质量评分表》。

1.2.2强化质量意识 强化护理文书的书写质量意识，明确各类人员的病案管理职责，保证书写条理清楚、语句简练、字迹端正、前后 贯通、客观详实。以晨间提问、科内业务学习、组织讲课 的形式对低年资护士进行重点培训，让其了解护理文书质量检查标准、病案书写规范，护理新理论、新业务，此外，还应引导护士增强自我培养意识，实行护理部-护理质量委员会-病区护士长-病案室专职护士等级质量管理网络。

1.2.3检查处理 上一班护士护理病案的书写质量由下一班护士检查，责任组长及时核对并纠正病案的真实性、准确性，护理质控委员会定时抽查出院病案，将终末质控检查结果与科室奖金挂钩，对管理过程中的问题进行反馈、总结，吸取经验教训，不断改进循环工作重点。

1.3效果评定 分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，护理病案的等级分值结合医疗归档病案终末质量考评标准确定，≥95分为甲级病案，80～94分为乙级病案，65～79分为丙级病案，<65分为不合格病案。比较两组返修率。

1.4数据处理 全部数据应用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）处理，计数数据选择χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05表示差异显著，具有统计学意义。结果

应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，160份为甲级病案，26份为乙级病案，14份为不合理病案，其中32份病案返修过，应用PDCA循环理论后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过。见表1。讨论

有学者[3]探讨了PDCA循环理论在护理病案中的应用价值，结果显示，与应用前相比，应用后管理质量显著提高（P<0.05），其中病案甲级率提高15%，乙级率降低10%，不合格率降低5%，返修率降低15%，提示PDCA循环理论是提高和控制护理病案书写质量的有效方法。本研究结果显示，应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，甲级160份，乙级26份，不合格14份，其中32份病案返修过，应用后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过，我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年（P<0.05），近似于相关文献[4]。

《医疗事故处理条例》[5]规定，患者有权利及时复印并封存病历，因此，护理病案中的缺陷可能引起护理纠纷，PDCA循环是一种科学的管理方法，应用PDCA循环理论对全部病例进行分析，可找出存在的个性及共性问题，分析问题原因；将新发现的质量问题转入下一个PDCA循环，可提高病案质量。

综上所述，在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平，值得进一步推广。

参考文献：