病史采集和体格检查（精选5篇）

病史采集和体格检查 第1篇

疼痛科病史采集和体格检查 发表日期: 2006-8-13

陈金生

一、病史采集

疼痛的诊断（定位诊断和病因诊断）---完整准确病史+仔细体查+辅助检查，结合病人性别、年龄、职业。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几个方面：

1、疼痛的部位

2、疼痛的性质

3、疼痛的程度

4、疼痛的发作时间

5、疼痛的影响因素

6、疼痛的伴随症状

7、疼痛的诱发和缓解因素

与内、外科一样，还要按诊断学的要求询问病人的既往史、个人史、婚姻史、女性月经史、生育史、流行病学史、家族史。

二、体格检查

项目：一般检查、神经系统和运动系统检查。

（一）一般检查

意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、生命体征。

（二）神经系统检查

1、脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的脑神经：

（1）动眼神经、滑车神经、展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：两眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，眼球有无突出、凹馅、斜视、震颤；瞳孔大小、形状、两侧是否对称，对光反射、辐？和调节反射是否正常。

（2）三叉神经（Ⅴ）：病变时，可以出现其支配区的疼痛和感觉障碍，注意观察“扳机点”、触、痛、温度等感觉功能的检查以及咀嚼运动的检查；压痛点。（3）面神经（Ⅶ）：眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。

（4）舌咽神经和迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：检查腭垂（悬雍垂）是否居中，两侧软腭高度是否对称，声音有无嘶哑、吞咽时有无呛咳、咽反射是否敏感。

2、感觉功能检查 注意要让患者闭目，两侧、上下对比。包括：浅（触、痛、温度）和深感觉〔震动感部位和移动方向；关节觉（位置觉）〕。

3、神经反射

浅反射：角膜反射（直接、间接，传入神经为三叉神经，中枢为桥脑，传出神经为面神经）、腹壁反射（传入、传出神经均为肋间神经，中枢上腹为胸髓7~8节，中腹为胸髓9~10节，下腹为11~12节）、提睾反射（传入、传出神经均为生殖股神经，中枢为腰髓1~2节）、足跖(zhi)反射（传入、传出神经均为胫神经，中枢为骶髓1~2节）。

深反射：肱二头肌反射（传入传出神经为肌皮神经，中枢为颈髓5~6节）、肱三头肌反射（传入传出神经为桡神经，中枢为颈髓6~8节）、桡骨膜反射（传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢为颈髓5~8节）、膝反射（传入传出神经为股神经，中枢为腰髓2~4节）、跟反射（传入传出神经为胫神经，中枢为腰髓5节、骶髓1~2节）。

病理反射(锥体束损害，失去对脑干和脊髓的抑制，出现踝和拇趾的背伸)Hoffmann、Babinski、Oppenheim、Gordon、chaddock。

4、自主神经功能检查 一般检查

（1）皮肤与毛发、指甲：皮肤、黏膜的颜色，手指有无苍白或紫绀、水肿、溃疡、毛发有无过度的增生和脱落、分布情况，指甲是否变脆、粗糙或增厚变型、有无光泽。

（2）排汗与腺体分泌 ：全身排汗情况，有无局部性多汗、少汗、无汗，排汗与周围环境条件是否相符。（3）括约肌检查 有无排便困难，大小便潴留或失禁。自主神经反射

（1）皮肤划纹反射：通过观察局部毛细血管舒缩反应以了解自主神经功能方法。白色划纹征（用钝头竹签轻而快划过皮肤，出现白色划纹，持续1~5分钟，5分钟不消为 阳性，提示交感神经亢进）；红色划纹征（用钝头竹签稍加压力划过皮肤，局部出现红色划纹，正常持续7~8分钟，如时间过长，基底逐渐变宽或皮肤隆起、水肿，提示副交感神经亢进）（2）眼心反射

（3）卧立试验立卧试验。

（三）运动系统检查

望、触、动、量、特殊检查。左右对比，由局部到全身。颈部

望：头位、皮肤、有无肿块

触：棘突位置有无偏斜、棘间隙有无变窄、棘上韧带、棘突旁有无压痛、放射痛、麻感，韧带有无增厚、囊肿、压痛。颈前、后肌肉有无痉孪、条索，结节和压痛，枕大、小、耳大神经有无变粗、压痛。动、量：前屈35~45，后仰35~45，侧屈45，旋转60~80 特殊试验：臂从神经牵拉试验，椎间孔挤压试验，压顶试验，引颈试验。肩部

望：双肩外形是否浑圆、对称、有无肿胀、隆起、凹陷、肌肉有无萎缩、方肩、垂肩、平肩。触：肩三角形状、肱骨头的位置、锁骨及肩甲骨。

常见压痛点：喙突，肱骨大、小结节，结节间沟，肩峰下、冈上、下窝，肩胛骨外缘中下份，肩胛骨下角，肩胛骨内侧缘，肩胛骨内上角，三角肌区。

动、量：检查肩肱关节活动时，要固定肩胛骨。患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方。正常活动范围：前屈70~90，后伸45，内旋70~90，外旋40~90，内收20~40，外展90，外展上举180。特殊试验：肩三角试验（喙突、大结节、肩峰构成），Yargason sign（肱二头肌长头紧张试验）阳性见于肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。Duga sign(搭肩试验)阳性见于肩关节脱位。肘部

望：两侧是否对称，有无肘部畸形（肘内翻、肘外翻），骨突部畸形，肿胀

触：皮肤温度，肱桡关节，肘后三点关系（直线，等腰三角形），有无肿物、结节、条索状物，压痛点（肱骨外上髁，肱骨内上髁，桡侧副韧带，尺侧副韧带，尺神经沟（肱骨内髁与鹰嘴之间的沟），肘后关节间隙，鹰嘴。

动、量：让患者上臂与前臂成一直线，正常活动为伸直180，屈曲135~150，后伸0~10，前臂旋前80~90，旋后80~90 特殊试验：旋臂屈腕试验（Mill氏征，网球肘试验）阳性见于肱骨外上髁炎，桡侧腕长伸肌腱扭伤。

伸肌紧张试验 阳性多见于肱骨外上髁炎、伸腕肌劳损，屈肌紧张试验 阳性多见于肱骨内上髁炎 腕部

望：畸形（梭形--类风湿，鹅颈样--脑瘫，爪形---腕部尺神经损伤，猿手状---腕不部正中神经、尺神经损伤，腕下垂---桡神经损伤，交叉手—科雷骨折 即桡骨下端2~3cm处骨折），肌萎缩，囊肿，弹响指 触：常见压痛点 尺桡远侧关节前后与尺骨头周围，见于三角软骨盘损伤 舟骨结节（鼻烟窝）见于手舟骨骨折

腕背侧中央近端处 见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤

动、量：背伸35~60，掌屈50~60，向桡侧倾斜25~30，向尺侧倾斜30~40 特殊试验：屈腕试验 阳性见于腕管综合征 握拳试验 阳性见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 胸背部

注意外形，肿物，呼吸运动度及形式，胸廓前后、左右挤压，结节，痛点，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形，胸椎棘突、胸骨的触诊，胸部叩诊，心，肺的听诊等。腹部

望：外形，腹壁有无肿物，血管怒张，肠型，腹式呼吸的运动度。

触：腹壁的张力，压痛，反跳痛，肝、脾大小、质地、压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等。

叩：肝、脾及肿物的大小、界限、脏器投影区的叩痛，移动性浊音等。听：肠鸣音。**腰骶髂臀部检查 按体位顺序检查

站立位：患者背向医生，双目平视，双足并拢，双膝伸直，暴露腰背骶尾部。观察内容：脊柱外形 生理弯曲，侧凸。

骶棘肌，臀部肌群 隆起、肿快、萎缩、是否对称、骨盆是否倾斜 三指触诊法 检查棘突、两侧骶棘肌 指点试验：患者自行指点疼痛部位

腰椎活动范围 记录出现疼痛的部位和放射痛及其部位

前屈90

左旋30 右旋30 左侧30 右侧30

后伸30

坐位

骶髂关节固定，主要检查腰骶关节的伸屈活动。

俯卧位 患者俯卧，腹下垫枕，两上肢紧贴体侧，全身肌肉放松

观察内容

掌按、指压检查 脊柱的弹性、疼痛点，硬结、条索、压痛点 肾区及脊柱的叩诊 犁状肌试验

股神经牵拉试验 腰2、3、4神经根受压 伸腰试验 腰椎间关节、腰肌病变

腰大肌痉挛试验（过伸试验）腰大肌脓肿，髋关节结核早期 仰卧位 观察内容

屈颈试验 大腿后放射痛或下肢屈起。见于腰椎间盘突出

直腿抬高试验 出现腰痛和同侧下肢放射痛。见于 腰椎间盘、腰骶臀肌肉、韧带或关节病变。

直腿抬高加强试验 区别 髂胫束、膝关节后滑囊病变所致的直腿抬高试验阳性者。仰卧挺腰试验 腰椎间盘突出出现率100%。

骨盆分离及挤压试验 见于骨盆骨折、骶髂关节病变。

床边试验（骶髂关节分离试验）见于骶髂关节病变

髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）出现腰骶疼痛为阳性。见于腰部软组织劳损、腰椎间关节、骶髂关节病变。腰椎间盘突出者常为阴性。

“4”字征试验 髋关节、骶髂关节病变、耻骨炎

骶髂关节定位试验 见于骶髂关节病变

膝腱反射

跟腱反射

足背屈肌力检查

伸拇肌力检查 下肢感觉测试（两侧对比）

下肢病理反射 Babinski, chaddock , oppenheim ,Gordon, Rossolimo等征。侧卧位

观察内容

斜板试验 腰骶疼痛为阳性。见于骶髂关节或下肢腰部病变（腰椎小关节）卧床翻身试验 见于骶髂关节疾患。

病史采集和体格检查 第2篇

（一）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。主诉的主要内容常常是患者感觉不适，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音不便；影响社交活动和美观，如口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色等。

（二）系统病史

着重了解与修复有关的诸方面：

1.与制定修复治疗计划有关的内容 如患者在以往就医时是否需抗生素预防感染，是否需使用激素或抗凝剂等，有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否作过放射治疗等。应认识到某些系统性疾病可导致支持组织对修复体的支持能力降低。

2.系统疾病在口腔内的表现 如牙周炎可受糖尿病、绝经期、妊娠或抗惊厥药的影响。另外，有些药物的副作用可产生类似颞下颌关节病的症或唾液腺分泌的减少。

3.传染性疾病史 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染源，对医务人员或其他患者构成威胁，应采取适当的预防措施。

（三）口腔专科病史

一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复预后较龋坏或外伤所致的牙缺失差，这是因为前者的骨组织对义齿的支持能力较弱且吸收较快。

完整的专科资料包括：

1.修复治疗情况 是否曾作过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复。采用哪种修复方式及其效果，以及现有修复体使用的时间等。了解这些情况对确定治疗方案和推断修复的预后有一定的帮助医`学教育网搜集整理。

2.牙周病史 是否有牙周病，曾作过哪种治疗。

3.牙体牙髓治疗情况 对无完整的病历记录的患者，应详细询问牙体牙髓的治疗情况，必要时拍X线片予以确定。

4.正畸治疗情况 有些牙根吸收是由于曾经作过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。

5.口腔外科治疗情况 对预先作正颌外科后完成修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体考虑。

6.X线图像资料 必要时辅以X线片，了解患者当前的有关情况。患者以前的X线片资料具有重要的参考价值。

7.颞下颌关节病史 是否曾经有颞下颌关节疼痛和（或）弹响、神经肌肉紧张、疼痛等症状，发病与治疗情况如何。

（四）家族史

意识障碍和昏迷病人的病史采集 第3篇

一、意识障碍和昏迷的特点

（一）发病的急缓：急骤发生的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等。渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。

（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。

（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状：要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往健康状况

如有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等。

三、服药史

平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等。

四、环境和现场的特点

（一）季节：冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑。

（二）晨起发现的昏迷病人：应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷。

（三）公共场所发现的昏迷病人：多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征等。

（四）病人周围的事物：药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味。

（五）发病前状况：注意情绪激动的可能诱因。

骨科病史采集要点 第4篇

完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

(一)病史的采集

1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1)病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2)症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。

4．既往史：有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。

5．个人史：了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无酗酒史。

6．家族史：家族成员中有无遗传性传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。

(二)体格检查

必须进行全面的系统的查体，应遵循一定的检查原则，如按望、触、动、量顺序进行，检查部位暴露充分，两侧对比进行，并且应将主动检查和被动检查相结合。尤其要注意两侧肢体的对称性，关节活动度和肢体的测量。

1．全身检查：一般情况，如营养、发育、神志、面色、体型、脉搏、瞳孔、皮肤色泽、出汗程度、色斑、静脉怒张、异常毛发分布、浅表淋巴结情况等，还应检查形态、姿势、疼痛及运动功能，并应注意胸腹部情况，血尿，排尿困难，排尿、排便失禁，肢体运动、感觉及血运情况，有无内脏合并伤。

2．局部检查：

(1)望诊：观察疾病部位及对侧相应部位的对称性和活动度。注意皮肤色泽、有无肿胀、包块、瘀斑、浅静脉怒张、异常毛发、瘢痕及畸形类型、下肢的步态、有无伤口或溃疡及其分泌物性质以及患处的活动度。

(2)触诊：主要显示皮肤的温度、弹性、水肿，皮下捻发音，周围动脉搏动，肌张力，以及疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质、活动度等。应注意在松弛位检查。

(3)动诊：应在两侧对比下，检查关节的活动和肌肉收缩力。先检查病人的主动活动，再进行被动检查，两侧对比记录以资比较。同时注意有无痉挛、挛缩、弹响声等异常，以鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。如果主动和被动活动均受限，则表明关节内或关节外同时病变，如纤维性骨性强直，如主动活动受限而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等。

(4)量诊：包括关节活动度和肢体长度、周径的测量以及肌力的分级和感觉障碍的范围。

在进行肢体长度的测量时，应将两侧肢体放置在完全对称的位置上，用笔标出明确的、恒定的骨性标记，常采用皮尺测量法。

肢体周径的测量通常使用皮尺对两侧肢体同一水平部位，或肌腹最丰满处周径进行测量。带尺的拉力应适中，过重或过轻会出现很大差距。

关节活动度的测量可用量角器较准确地测量，一般也可用目测法。应遵循先健侧、后患侧，先主动、后被动的检查原则。

首先应认识关节的休息位，然后以关节中立位为0°，自此测量各方向的活动度。活动只能发生于被检查的关节，不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动。

肌力的测定：根据肌肉对抗引力和阻力的作用进行关节活动能力的测定，将肌力分为10级(附录表1)。

病史采集巧记忆 第5篇

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

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七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

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八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

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九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

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十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

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十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

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十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

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十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

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十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

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二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？