ICU侵袭性范文（精选8篇）

ICU侵袭性 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2010年12月-2013年1月收治80例ICU侵袭性真菌感染患者, 所有患者均经过临床检查确诊, 符合ICU侵袭性真菌感染的相关诊断标准, 对于妊娠、哺乳期和近期接受化疗治疗等患者进行排除。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组各40例。对照组使用氟康唑治疗, 其中男24例, 女16例, 平均 (32.3±2.1) 岁;观察组使用伊曲康唑注射液进行治疗, 其中男22例, 女18例, 平均 (32.5±1.0) 岁。两组患者在年龄、性别以及临床症状等一般资料上比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

观察组使用伊曲康唑注射液 (生产厂家:西安杨森制药有限公司, 批准文号:注册证号H20040628) 进行静脉滴注治疗, 2次/d, 每次给予200 mg, 共治疗4周;对照组使用氟康唑 (生产企业:广东太阳神荔城制药有限公司、批准文号:国药准字H44023370) 进行静脉滴注治疗, 每天静滴400 mg, 共治疗4周。对比观察两组治疗方法的临床疗效, 探讨伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的临床效果与不良反应[4]。

1.3 疗效判定标准

判定两组治疗方法的临床疗效, 主要分为显效、有效和无效。 (1) 显效指患者经过治疗临床症状和体征均消失, 通过侵袭性真菌感染影像学检查显示消失; (2) 有效指患者经过治疗临床症状和体征都有所好转, 通过侵袭性真菌感染影像学检查显示消失了50%; (3) 无效指患者经过治疗临床症状和体征以及侵袭性真菌感染影像学检查均没有得到显著改善, 甚至恶化[5,6]。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组临床疗效总有效率为90.0%, 明显高于对照组的77.5%, 观察组的临床疗效明显优于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。观察组真菌清除患者34例, 真菌清除率为85.0%, 对照组真菌清除患者27例, 真菌清除率为67.5%, 观察组真菌清除率明显高与对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组产生药物不良反应者2例, 不良反应发生率为5.0%, 对照组产生不良反应者7例, 不良反应发生率为17.5%, 观察组产生药物不良反应率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

*与对照组比较, <0.05

3 讨论

ICU侵袭性真菌感染容易对人体的心肺等多个器官造成损害, 引起全身性感染以及多功能障碍、多器官衰竭等, 对患者的身体健康造成了严重影响[7,8,9]。ICU侵袭性真菌感染的临床治疗方法主要以药物治疗为主, 传统的抗真菌药物主要有两性霉素B和氟康唑, 但是应用于临床治疗中存在一定局限性。两性霉素B虽然能够对临床治疗效果起到一定作用, 但是容易产生肾脏毒性、寒战等不良反应, 氟康唑对于曲霉菌起到的效果较差, 在临床使用中受到了限制。氟康唑的抗菌谱满足不了ICU侵袭性念珠菌治疗需求, 不能够对致病真菌进行全面覆盖。选择合理有效的广谱抗真菌药物治疗在早期ICU侵袭性真菌感染治疗具有非常重要的意义。伊曲康唑作为亲脂性的三氮唑类广谱抗真菌药物, 能够高选择性对真菌细胞色素酶进行抑制, 应用于治疗ICU侵袭性真菌感染中能够提高真菌清除率, 能够降低不良反应发生率, 具有安全、可靠性[10]。

ICU侵袭性 第2篇

【关键词】 曲康唑；ICU；真茵感染

文章编号：1004-7484（2013）-12-7578-01

ICU内患者属于侵袭性真菌感染的高危及高发人群，死亡率较高，可达58%-90%。其中以曲霉菌及念珠菌是其主要的致病菌。因此，早期对症进行抗真菌治疗显得尤为重要。此外，重症患者大多数会合并有器官功能的衰竭，原发病复杂多样，选择一种有效且安全的抗真菌药物非常重要^[1]。本研究通过观察探讨伊曲康唑注射液治疗ICU侵襲性真菌感染的疗效与安全性，总结其临床应用价值如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2011年2月——2013年4月30例ICU侵袭性真菌感染患者，男16例，女14例，年龄14-77岁，平均（32.4±2.2）岁，均符合中华内科杂志编辑委员会在血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中关于侵袭性真菌感染的诊断标准，基础性疾病为特发性血小板减少性紫癜2例，重型再生障碍性贫血2型1例，急性白血病1例，心脏瓣膜置换术后3例，肝硬化2例，肝炎6例，肾病4例，脂肪肝1例，慢性阻塞性肺气肿5例，颅脑肿瘤1例，淋巴瘤1例。均无妊娠期及哺乳期的妇女，半年内皆无接受过化疗，3个月内均无接受过皮质激素及其他免疫调节剂、免疫抑制剂治疗，均无入院24h内死亡的患者。皆使用伊曲康唑注射液（比利时杨森制药公司，X20010392）治疗，统计其治疗后1、2、4、6周的疗效、真菌清除率及药物不良反应发生率。

1.2 方法 皆使用伊曲康唑注射液治疗，给予静脉滴注200mg/d的伊曲康唑注射液，2次/d，7d为1个疗程，连续使用6周。诊断合并中枢神经系统感染的患者另口服200mg的伊曲康唑口服液，2次/d，进行序贯治疗。

1.3 疗效评价标准 ①根据治疗后的临床症状、体征及检查结果的变化制定以下疗效标准。显效：经治疗后患者的临床症状及体征消失，侵袭性真菌感染的影像学表现消失；有效：经治疗后患者的临床症状及体征好转，侵袭性真菌感染的影像学表现消失>50%；无效：经治疗后患者的临床症状及体征无改善，侵袭性真菌感染的影像学表现无变化甚至恶化。总有效率=显效率+有效率。②真菌清除：镜下检查和真菌培养显示为阴性反应；真菌未清除：镜下检查和（或）真菌培养显示为阳性反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗后1周出现轻度恶心4例，中度肝损害1例，治疗后2周出现轻度恶心1例；治疗后4、6周疗效、真菌清除率及药物不良反应发生率与治疗后1、2周比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周的真菌清除率最高，明显高于其他时间段，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后4、6周的疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

ICU内的重症患者大多数会合并有多器官的功能障碍或者衰竭，且原发病复杂多样，如何选择出一种高效且安全可靠的抗真菌药物，已成为ICU重症患者关于抗真菌治疗及治愈的关键和基本。传统上对于此类患者的治疗一般使用两性霉素B、氟康唑等抗真菌药物，但皆存在一定的局限性，其中两性霉素B疗效相对稳定，但会出现不同程度的寒战及肾脏毒性等不良反应，随着剂量的不断增加，需要较长时间方可发挥出满意疗效，其起效时间缓慢难以满足部分重症患者治疗的要求^[2]；而氟康唑属于目前临床上应用较广且相对安全的抗真菌药物，其缺点是对曲霉菌治疗效果较差，并且近年来有关研究中指出，ICU的真菌感染中的热带念珠菌与光滑念珠菌对氟康唑并不敏感，对二者的分离率的增高，也导致出现对氟康唑耐药的白念珠菌^[3]。因此，目前氟康唑的抗菌谱已难以满足ICU的侵袭性念珠菌感染的治疗需求，无法全面覆盖致病真菌。早期合理选择并应用一种广谱、有效、安全的抗真菌药物在ICU侵袭性真菌感染中具有重要的临床意义。

本研究统计发现，使用伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染1-6周，其总有效率在83.3%-100%，治疗4周的真菌清除率达93.3%，总真菌清除率也达74.2%，且治疗不良反应主要以恶心为主，治疗2周后基本无不良反应出现。主要是由于伊曲康唑是一种广谱的抗真菌药物，能够全面覆盖念珠菌与曲霉菌，对氟康唑耐药的念珠菌也有较好的效果，患者的依从性好，且无严重不良反应，对器官功能无损伤，相对安全有效，是目前治疗ICU侵袭性真菌感染的首选药物。

综上所述，伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的疗效显著，能够有效清除真菌，药物不良反应少，安全可靠，值得临床合理推广应用。

参考文献

[1] 中华内科杂志编辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J].中华内科杂志，2005，44（7）：554-556.

[2] 伊曲康唑临床研究ICU协作组.伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的疗效与安全性[J].中华内科杂志，2010，49（5）：414-416.

ICU侵袭性 第3篇

1 材料与方法

1.1 病例来源

2009年8月~2010年12月我科收治的危重病患者28例, 均为男性, 年龄47~90岁, 平均66.3岁。基础疾病:胆囊癌肝转移行胆囊切除并胆总管切开探查术1例;胃癌术后阻塞性黄疸行胆囊切除并胆总管切开探查、胆总管空肠“Ron-Y”吻合术1例;胆总管及肝内胆管结石并阻塞性黄疸行胆总管切开取石、胆总管空肠“Ron-Y”吻合术1例;外伤致颈髓损伤高位截瘫1例;食管癌术后吻合口漏2例;肺癌行右肺全切除术后放化疗1例;结肠癌行右半结肠切除术2例;乙状结肠扭转坏死行部分结肠切除术1例;COPD合并呼吸衰竭18例。

1.2 方法

1.2.1 治疗时机

所有患者自入住ICU后每天均依照参考文献2美国西弗吉尼亚大学医院 (West Virginia University Hospital, WVUH) IFI危险因素评分系统进行评估, 当评分≥40分即达到IFI经验性治疗标准, 立即开始抗真菌药物治疗。

1.2.2 给药方法

伊曲康唑注射剂200 mg每12 h1次, 连续两天后改为200 mg, 1次/d, 共7 d。以后用伊曲康唑胶囊或伊曲康唑口服液 (400 mg/d) 维持治疗。确诊患者疗程为28 d。

1.2.3 疗效判定

从临床疗效和真菌学疗效两方面判定。临床疗效包括: (1) 临床改善:IFI的症状和体征好转或完全消失; (2) 临床无改善:IFI的临床症状和体征无变化或恶化。真菌学疗效包括: (1) 真菌清除:真菌镜检和培养阴性; (2) 真菌未清除:真菌镜检和/或培养阳性。

2 结果

1例经验性治疗的患者与治疗开始时比较, 真菌感染的症状和体征显示恶化而中断伊曲康唑治疗。

27例中确诊IFI 18例, 包括念珠菌血症7例、肺IFI 9例、腹腔IFI 2例;拟诊肺IFI 4例;疑似肺IFI 5例。

2.1 实验室培养结果

27例患者血液、深部痰液或支气管肺泡灌洗液、尿液、胸腹腔或胆道引流液连续培养。结果见附表。

2.2 临床疗效

接受整个疗程治疗的27例患者中, 临床改善20例 (74.1%) , 临床无改善7例 (25.9%) 。

2.3 真菌学疗效

22例培养阳性的患者中, 最终真菌清除者15例 (68.2%) , 未清除者7例 (31.8%) 。

3 讨论

侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections, IFI) 多发生于机体免疫力低下, 合并器官功能障碍的患者。IFI常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多个器官系统, 从而导致严重的全身性感染 (severe sepsis) 、多器官功能障碍或衰竭。

ICU患者由于存在严重的基础疾病、呼吸或心血管疾病等、手术、各种导管的应用与留置, 呼吸机的应用, 以及广谱抗生素和糖皮质激素广泛应用等, 是IFI的高发人群, 并且IFI已成为导致ICU患者死亡的重要病因之一, 病死率仅次于血液系统肿瘤[3]。一旦发生IFI感染, 其住院天数、ICU停留时间、花费和死亡率均相应增加[4]。法国学者对1995~1997年巴黎32家ICU患者的调查表明, 无真菌感染的患者平均留住ICU时间仅为10 d, 而同期侵袭性念珠菌感染的患者ICU住院时间平均长达25 d, 死亡相对危险比值为2.27倍, 两组人群差异有高度的显著性。国内外大量文献报道显示, 医院内获得性IFI的死亡率高达40.0%~60.0%, 而相比较各种细菌血症的死亡率大约仅为21.0%~32.0%, 两组差异亦有显著性[5,6]。

IFI由于缺乏有效的检测手段, 往往难以早期诊断。同时与其他抗感染药物不同, 目前可选择的有效抗IFI药物相当有限, 并且治疗受限于患者经济基础、实验室检测水平和医务人员对IFI的认识程度等。PARKINS等[7]研究证实:确诊侵袭性念珠菌感染的ICU患者, 起始给予正确的经验性治疗的患者, 病死率较延迟治疗的患者明显降低 (27.0%vs46.0%, P=0.02) 。

伊曲康唑 (Itraconazole) 属于三唑类抗真菌药, 具有广谱的抗真菌作用。其抗菌谱包括白色念珠菌、非白色念珠菌、曲霉菌属、皮炎芽生菌粗球孢子菌、新生隐球菌、组织胞浆菌属和各种其他类的酵母菌和霉菌。

CAILLOT等[8]对IFI患者应用伊曲康唑静脉治疗, 发现伊曲康唑治疗的应答率与两性霉素B相似。CAILLOT等对31名两性霉素B治疗无效的免疫抑制合并侵袭性肺曲霉病的患者进行开放临床试验, 应用伊曲康唑先静脉滴注2周再口服伊曲康唑胶囊12周 (剂量为400 mg, 每天1次) 治疗, 取得了良好疗效。

念珠菌特别是白色念珠菌感染目前仍然是真菌感染的主要病原菌[9]。其他非白色念珠菌包括近平滑念珠菌, 光滑念珠菌, 热带念珠菌和克柔念珠菌等。本研究27例患者中, 去除5例病原菌不明者及4例烟曲霉菌感染者, 共18例念珠菌感染, 其中明确为白色念珠菌感染者13例, 占念珠菌感染的72.2%, 与文献报道近似。

侵袭性念珠菌感染的病死率达30.0%~60.0%, 而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40.0%~75.0%[10]。非白色念珠菌中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白色念珠菌等其他念珠菌。

IFI目前临床上除了少见的皮肤和眼部体征外, 主要只能依靠实验室诊断包括真菌镜检和/或培养, 组织学检查等确诊。而即使是尸检已证实真菌感染的患者, 其血培养仍高达50.0%为阴性。并且, 患者确诊时往往已是病情晚期甚至已死亡。因此, 一旦患者具备高危因素, 特别是临床表现出顽固的发热 (>72 h) 且抗细菌药物治疗无效时, 即使未获得病原学结果, 亦应考虑开始经验性抗真菌治疗[11]。

起始经验治疗药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者[12,13]。对于这类患者应用三唑类抗真菌药物临床症状改善明显。SCHUSTER等[14]报道了一项美国26个ICU 1995~2000年270名危重病患者的多中心、随机、对照的研究。研究显示:所有患者体内都有中心静脉置管, APACHE-II (急性疾病状况和慢性生理健康) 评分均高于16分, 所有患者均采用了广谱抗生素治疗后体温仍高。应用伏立康唑进行经验性治疗后, 患者的预后并不能得到明显改善。因此, 选择何种药物进行经验性治疗, 治疗的时机, 疗程, 临床评价的指标等, 可能都是我们今后要考虑的问题。

本组患者应用IFI危险因素评分进行分层管理和干预, 早期应用伊曲康唑注射液经验性治疗IFI高危患者, 收到了较好的效果。

ICU侵袭性 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月-2012年12月我院收治的ICU侵袭性真菌感染患者共62例, 按照随机抽签的原则将其分为对照组和观察组各31例。其中观察组中男15例, 女16例, 年龄在20~75岁, 平均年龄 (42.7±2.6) 岁, 基础疾病包括肝硬化、白血病以及慢性阻塞性肺气肿等。对照组中男20例, 女11例, 年龄13~79岁, 平均年龄 (45.3±2.1) 岁, 基础疾病包括肾病、急性白血病、肝硬化等。两组患者近3个月无使用过皮质类激素、免疫抑制剂或免疫调节剂治疗, 近6个月未接受化疗, 组间病例资料比较无显著差异, 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予氟康唑进行治疗, 剂量为400 mg/d, 静脉滴注, 2次/d, 以30 d为1个疗程。观察组给予伊曲康唑注射液静脉滴注进行治疗, 剂量为400 mg/d, 2次/d, 以30 d为1个疗程[2]。治疗期间对两组患者的临床疗效进行统计对比, 并观察用药后的不良反应。

1.3 疗效评定标准

临床疗效的评定主要通过影像学及实验室检查、临床症状以及患者体征变化情况来进行, 按照治疗后不同效果一般分为痊愈、显效、有效、无效4个等级[2]。其中痊愈:患者临床症状及体征消失, 影像学及实验检查结果均恢复正常;显效:患者临床症状及体征基本消失, 影像学及实验检查结果基本恢复;有效:患者临床症状及体征部分消失, 影像学及实验室检查结果恢复正常≤50%;临床症状及体征无改变, 无效:影像学及实验检查结果无改变或加重[3]。

1.4 统计学方法

本次研究数据采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计分析处理, 统计数据以均±s表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗1个疗程后对两组患者的疗效进行观察, 统计显示对照组的治疗有效率为80.6% (25/31) , 真菌感染清除率为70.9 (22/31) , 5例出现不良反应 (其中发热2例、腹泻2例、呕吐1例) ;观察组治疗有效率为96.8% (30/31) , 真菌感染清除率为90.3% (28/31) , 2例出现不良反应 (腹泻1例, 恶心1例) , 对比两组统计结果, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

临床上, ICU内患者因为病情较为严重、复杂, 在遭受病菌侵袭感染后会导致病情的进一步恶化, 严重的甚至直接损伤到人体心、肝、肾等多个器官, 进而导致身体多器官功能的衰退, 或者死亡[4]。对此, 在ICU内患者治疗期间加强真菌感染 (IFI) 的预防和控制尤为重要, 从目前来看临床上尚无有效的检测手段, 早期诊断均有一定的难度。为加强IFI的预防和控制, 在ICU患者治疗期间合理使用抗菌药物具有积极意义。本次研究中, 我们对选取的ICU侵袭性真菌感染患者给予伊曲康唑注射液或氟康唑进行治疗, 研究结果显示, 使用氟康唑进行治疗的有效率为80.6%, 真菌感染清除率为70.9, 不良反应率为16.1%。使用伊曲康唑注射液治疗后治疗总有效率为96.8%, 真菌感染清除率为90.3%, 不良反应发生率为6.4%。两组对比发现伊曲康唑注射液在真菌感染治疗过程中疗效更为确切且不良反应较少。

伊曲康唑注射液作为一种亲脂性的三氮唑类广谱抗真菌药物[5], 它广泛适用于各种致病菌感染 (如隐球菌病、念珠菌病、曲霉病等) 的治疗, 治疗期间药效作用显著且不会对身体器官功能造成损伤, 患者用药后不良反应仅表现为轻度的胃肠道反应, 具有较高的用药安全性。传统上使用的氟康唑等抗菌药物, 其对ICU患者感染病菌的治疗疗效一般, 对于热带念珠菌、光滑念珠菌等药敏性较低, 对白色念球菌耐药性高[6], 但是患者用药后易对人体心功能、肝功能等造成一定程度的影响, 其用药安全性低于伊曲康唑注射液。综上所述, 在ICU侵袭性真菌感染 (IFI) 患者的临床治疗过程中, 给予伊曲康唑注射液进行治疗具有较好的临床疗效, 它可有效清除真菌, 改善患者的临床症状且药物不良反应少, 具有较高的用药安全性, 值得在临床上进行推广和应用。

参考文献

[1]伊曲康唑临床研究ICU协作组.伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的疗效与安全性[J].中华内科杂志, 2010, 49 (5) :414-417.

[2]王怡, 陆滢, 朱慧玲, 等.伊曲康唑注射液治疗恶性血液病侵袭性真菌感染的疗效观察[J].现代实用医学, 2009, 21 (1) :38-40.

[3]吴正元.伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的疗效与安全性探讨[J].中国医药科学, 2012, 2 (16) :68-70.

[4]林峰, 洪建湘.伊曲康唑注射液治疗ICU侵袭性真菌感染的临床效果观察[J].吉林医学, 2012, 33 (18) :3896-3898.

[5]Tumbarello M, Pesteraro B, Trecariehi EM, et a1.Biofilm production by Candida species and inadequate antifungal therapy predictors of mortality for patients with candidemia[J].JClin Micmbiol, 2007, 45-50.

侵袭性肺部真菌感染诊治进展 第5篇

关键词：侵袭性肺部真菌感染,病因,实验室检查,治疗进展

1 侵袭性肺部真菌感染的病因、发病机制

真菌是微生物中一个大类, 具有细胞壁和真正的细胞核、线粒体、核糖体, 在生长发育过程中, 表现有多种形态特征, 主要为营养功能的菌体及由营养体转变成的繁殖体, 而菌丝的结构和组成是真菌形态的重要特征, 是真菌的营养器官。真菌主要以寄生或腐生方式生存, 进行有性或无性繁殖, 自然界中对人类具有致病性的真菌约有300种, 多为条件致病菌[3]。真菌感染分为致病性真菌和条件致病菌感染, 临床上引起IPFI的真菌通常为条件致病菌, 主要是念珠菌属、曲霉属, 其次为隐球菌属、接合菌 (主要指毛霉菌) 、肺孢子菌、放线菌、奴卡菌等[4] 。真菌多在土壤中生长, 或附着于木料、垃圾、腐烂的植物、种子以及粪便等。孢子飞扬于空气中, 可被吸入肺部引起肺真菌感染, 如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。念珠菌、放线菌为口腔寄生菌, 当机体免疫力下降时则引起肺部感染; 体内其他部位真菌感染亦可随淋巴或血液循环到肺部, 例如颈部、膈下病灶中的放线菌; 静脉高营养疗法时深静脉插管如留置时间过长也可导致真菌生长, 高浓度葡萄糖适合白色念珠菌生长, 易致念珠菌败血症。过敏性支气管肺曲霉病是真菌的孢子作为一种过敏源被吸入而导致机体致敏, 致敏机体再次吸入真菌物质时, 可引起表现为支气管哮喘样症状的过敏性肺泡炎。IPFI的发生是机体与真菌相互作用的结果, 取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响, 引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。

2 侵袭性肺部真菌感染的实验室检查

侵袭性真菌感染临床诊断比较困难, 临床表现可因感染部位、临床和体征不具有特异性, 不易与细菌感染相区别[5]。实验室诊断是临床诊断真菌感染的重要依据。真菌实验室诊断方法包括镜检、培养、血清学诊断、组织病理学检查和分子生物学方法。

2.1 直接镜检法

真菌学检查最经典的方法, 具有快速、简便的特点。直接显微镜检结果对于荚膜组织胞浆菌病、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、卡氏肺孢菌或马尼菲青霉具有确诊意义。如肺组织中见到具有分隔的呈锐角分支的菌丝成分时, 则可以首先考虑曲霉感染[6]。但痰标本涂片找到条件致病性真菌不能轻易诊断为肺部感染, 还应结合其他临床情况才能考虑诊断。因此, 直接涂片染色镜检对IPFI的诊断作用有限。而支气管肺泡灌洗液、经纤支镜防污染毛刷或经环甲膜穿刺取出的标本进行直接涂片检查, 对早期诊断肺部真菌感染有重要意义。

2.2 真菌培养检查

培养法可以直接观察真菌生长, 明确真菌菌种分类, 并同时做药敏指导临床用药。适用于痰、血液、脑脊液、胸腹水等深部组织标本的真菌培养。但传统的培养方法需要3～5d, 有的甚至更长时间, 且敏感性较低, 故不能为临床提供早期诊断依据。临床医生不能完全依赖真菌培养, 否则会错过抗真菌治疗的最佳时机。对于条件致病菌, 痰液培养阳性不能区分污染、定植和感染, 需连续培养2次以上 (包括2次) 阳性才有临床意义。2008年美国感染学会 (IDSA) 念珠菌病诊治指南[7]即指出呼吸道分泌物分离到念珠菌很少提示为侵袭性念珠菌病, 不推荐抗真菌治疗。真菌培养结果虽具有确诊价值, 但耗时长 (大多为2～4周) 、结果阳性率低, 不利于临床早期诊断;需排除污染和定植;对于某些危险度处于1、2类分级标准中的真菌还需注意安全防护, 故缺点较多。据报道[8], 应用真菌显色培养法, 经37℃ 48h观察菌落的色泽和形态即能快速鉴定, 阳性率88.6%。为了提高假丝酵母菌属的血培养性率, 最新的进展是使用解离离心管和血培养自动分析仪培养瓶。解离离心管主要是通过溶解细胞混合物将巨噬细胞中吞噬的真菌成分释放出来, 并将补体和一些影响真菌细胞活力的微生物因子灭活, 然后进行培养。这种方法能够缩短多器官受累患者血培养阳性的时间, 但价格昂贵[9]。血培养自动分析仪日前有BacT/ALERT 3D和BACTEC 9240等, 前者在需氧培养基上检出光滑假丝酵母菌时间明显缩短, 此外, 还有其他一些可以连续监测压力变化的血培养仪系统。

2.3 组织病理学检查

肺组织活检病理学检查对IPFI具有确诊价值。包括常规镜检 (需用各种染色) 、直接免疫荧光检查和原位杂交。通过经纤支镜肺活检、胸壁穿刺肺活检及开胸肺活检获取标本送病理学检查。见到菌丝和孢子等真菌结构, 结合特殊染色, 可以确定真菌感染的诊断。由于常规苏木素-伊红 ( HE ) 染色标本中, 真菌不易着色而难以发现, 故特殊染色法对检出真菌病原体十分重要。利用荧光标记的肽核酸 (peptide nucleic acid) 探针与白念珠菌26 srRNA 进行原位杂交。可以快速鉴定血培养瓶中生长的白念珠菌。即荧光原位杂交 (fluorescence in situ hybridization, FISH) 试验, 可比常规方法提早24～48h获知结果。但是组织病理学检查存在下列一些局限性: 取材多为有创性操作, 患者难以耐受;病理结果受制于取材的准确性, 阳性率低; 诊断结果经过一系列的切片、染色等过程, 耗时较久, 不利于早期诊断。

2.4 免疫和生化方法检测

2.4.1 血清1, 3-β-D-葡聚糖 (BG) 抗原检测 (G试验) :BG广泛存在于除接合菌外的各类真菌细胞壁中, 占细胞壁成分的50%以上, 其他微生物、动物及人的细胞成分及细胞外液中均不含此成分, 故作为真菌抗原具有较高的特异性。Pazos[10]等报道的BG检测侵袭性曲霉病的灵敏度和特异度分别高达87.5%和89.6%。2008年, 欧洲癌症治疗研究组织和美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组 (EROTC/MSG) 修订了深部真菌感染的标准, 首次将G试验纳入微生物学标准[11]。由于各研究采用的试剂盒及临界值不同, 各文献报道的BG检测的灵敏度和特异度有所差异。因接合菌属真菌细胞壁缺乏BG、隐球菌细胞壁外有荚膜包裹难以将BG释放入血, 无法检测到BG, 使G试验呈假阴性, 故不能用于诊断接合菌和隐球菌;BG抗原具有广谱特异性, 故亦不能区分酵母菌和曲霉菌;易受多种因素影响 (如应用纤维素膜进行的透析治疗、静脉用白蛋白制剂等) 而出现假阳性结果, 分析结果时需注意。

2.4.2 隐球菌乳胶凝集试验:隐球菌病是条件致病性深部真菌病, 其病原体为新生隐球菌, 主要侵犯肺和中枢神经系统。传统的诊断方法主要依据培养和镜检, 因花费时间长且阳性率低而延误诊治。隐球菌的荚膜多糖是重要的致病物质, 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原是诊断肺隐球菌病最有价值的血清学诊断方法, 其敏感性和特异性均可达93%以上[12], 国内牟向东等[13]报道其敏感性和特异性均为100%。因其敏感性和特异性较高、快速简便, 故对肺隐球菌病有很高的早期诊断价值。

2.5 分子生物学检测方法

是目前真菌感染诊断中最活跃的一种方法, 已有聚合酶链反应 (PCR) 扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析 (RFLP) 、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性 (RAPD) 等方法。Tuon[14]认为应用PCR技术检测高危患者BALF中的曲霉18SrRNA, 诊断侵袭性肺曲霉病的敏感性和特异性分别为79%和94%。Manuel Cuenca-Estrella等[15]等采用实时定量PCR对血液中曲霉菌DNA进行测定, 以评价它的诊断价值, 敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为91.6%、94.4%、73.3%和98.5%, 联合应用实时定量PCR和GM实验可将敏感性提高至100%、阳性预测值升至75.1%。虽然分子生物学检测方法具有较高的敏感性和特异性, 但以上操作过程易受污染、不能判断活菌和死菌, 不能区别感染和定植, 以及假阳性的存在等使其运用受限制, 故临床诊断价值有待进一步研究。

3 侵袭性肺部真菌感染的治疗

目前临床上用于治疗深部真菌感染的药物按作用机制分为:作用于真菌细胞膜:多烯类:其通过与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合, 使膜分解或增加膜通透性, 造成细胞内容物外溢而死亡, 如两性霉素B;氮唑类:羊毛甾醇14-去甲基酶抑制剂, 使羊毛甾醇蓄积, 细胞膜结构功能组成成分麦角固醇生物合成缺乏, 起到抑菌作用, 如克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑, 以及氟康唑、伊曲康唑等三唑类抗真菌药物。其中, 氟康唑和伊曲康唑是治疗深部真菌感染的首选。作用于真菌细胞壁:该类药物为葡聚糖合成酶抑制剂, 如卡泊芬净、阿尼芬净及米卡芬净等。抑制真菌核酸生物合成:如氟胞嘧啶[16]。其中卡泊芬净属于一类新型抗真菌药物。抗菌谱广, 对耐氟康唑的念珠菌、曲霉菌、孢子菌等真菌均有较好的活性和耐受性, 毒性作用小[17]。在一项双盲随机对照试验中, 治疗组为卡泊芬净, 对照组为两性霉素B脂质体, 结果显示两者的总有效率相似, 无显著差异, 但因药物反应及提前中止治疗机会者, 卡泊芬净要显著低于应用两性霉素B脂质体者, 提示卡泊芬净的安全性较好[18]。

ICU侵袭性 第6篇

1临床资料

患者女, 53岁, 因涕中带血, 头痛4年余, 于2006年11月14日来诊。近4年来反复发作性左侧头痛, 近1年又发现涕中带少量血丝。鼻内镜检查:鼻黏膜增厚充血水肿、中鼻道狭窄及干酪性分泌物。CT检查:上颌窦腔有不同程度的密度增高并夹杂不规则棉絮状高密度影, 少数伴骨质吸收、破坏。病理检查镜下:可见大量的真菌菌丝及孢子, 菌丝缠绕在一起形成团块, 即霉菌球。黏膜组织的病理形态学无特异性改变, 主要为黏膜组织慢性炎症, 可见数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润, 血管周围、黏膜固有层内少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润, 另可见组织间质内出血, 血管扩张充血。纤毛柱状上皮变短, 呈立方状或伴有鳞状上皮化生, 黏液分泌旺盛。真菌培养证实为曲霉菌。

2讨论

霉菌是一种条件致病菌, 一般情况下不易致病, 但在组织损伤、局部炎症、机体抵抗力下降、全身消耗性疾病或长期应用抗生素及肾上腺皮质激素等情况下, 则容易大量繁殖而致病。女性患者多于男性, 成年人多发, 未见于儿童[1]。

根据组织病理学侵袭性特征, 霉菌性鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型。非侵袭型霉菌性鼻窦炎最常见, 分2个亚型: (1) 霉菌球:本例属此型。 (2) 变态反应性霉菌性鼻窦炎:Ⅰ型和Ⅲ型变态反应参与此疾病发生。此型病变一般局限于黏膜表面。主要症状有鼻塞、脓涕、涕血、头痛、牙痛、鼻臭、面部麻木或胀痛、眼胀痛或畏光流泪等。特征性症状为涕中带血丝, 而反复鼻内镜检查可见出血灶, 鼻涕中可出现干酪样物。上颌窦冲洗液中可见灰黑色或黄褐色豆渣样物[2]。侵袭型霉菌性鼻窦炎霉菌侵犯血管, 病变超出黏膜范围。出现黏膜坏死, 骨质破坏, 病变可向周围组织发展甚至侵及眶内和颅内。侵袭型霉菌性鼻窦炎可分为慢性无痛型、急性爆发型和肉芽肿型。霉菌性鼻窦炎临床表现具多样性, 易误诊, 在诊断中容易与细菌性鼻窦炎或鼻窦肿瘤等其他的鼻窦疾患相混淆。虽然非侵袭性霉菌性鼻窦炎具有典型的CT征象, 但诊断上仍需与炎症和肿瘤相鉴别。除了病史特征外, 我们认为上颌窦穿刺在诊断中具有一定的价值。假如穿刺冲洗中出现豆渣样分泌物, 则提示窦腔真菌感染可能。另外, 如在冲洗过程中遇阻力大或不能冲洗则可能提示腔内有实质性肿块, 应考虑肿瘤可能[3]。霉菌性鼻窦炎的确诊最终由病理学检查确定。

参考文献

[1]程可佳, 汪审清.非侵袭性霉菌性鼻窦炎的诊治探讨[J].浙江预防医学, 2005, 23 (1) :261.

[2]叶放蕾.真菌性鼻窦炎24例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2004, 131 (3) :172-173.

巨大外阴侵袭性血管黏液瘤1例 第7篇

患者, 43 岁, 因左侧外阴肿物3 年余, 增大伴局部坠痛2月于2008 年11 月7 日入院。3 年前患者无意中发现左侧外阴部有一蚕豆大小的包块, 随后逐渐增大, 因无任何不适未就医。入院前2 月发现肿物增大迅速, 影响生活, 同时伴坠痛, 因行走摩擦出现肿物表面溃烂, 有分泌物渗出而来我院就诊。患者既往无特殊病史, 平素体健, 月经规律, 周期28 ~ 30 天, 经期4 ~ 5天, 经色、经量正常, 无痛经史, G5P3, 末次月经: 2008 年11 月1日。查体: 发育正常, 营养中等, 全身淋巴结无肿大, 肝脾未触及肿大, 外阴部有一约22 cm17 cm10 cm大小的肿瘤, 与左侧大阴唇下方近阴道口处相连, 两者之间有一约5 cm2 cm2cm大小的蒂, 可扪及动脉搏动, 肿瘤表面有一约10 cm 8 cm大小的溃烂面, 有少许渗出物, 触痛不明显, 肿瘤表面可见怒张的血管。血常规: WBC 7. 8 109/ L, N 0. 78, Hb 100 g / L, PLT2181012/ L。尿常规、腹部B超、心电图、胸片检查及肝功、肾功、凝血检查、血糖、血脂、AFP、CEA等测定均正常。于11 月9日在骶管阻滞麻醉下行肿瘤切除术, 术中送快速冰冻病理检查示: 侵袭性血管黏液瘤。蒂根部作纺锤形切口, 切除皮下蒂根部约1 cm。手术顺利, 术后抗感染治疗和局部换药。切除肿瘤重1300 g, 剖示: 肿物无包膜, 内为灰白色胶冻状黏液物, 实性、质软、揉韧。术后病理检查示: 侵袭性血管黏液瘤伴局部溃疡形成; 免疫组化检查: 波形蛋白 ( +) 、结蛋白 ( +) 、S100 蛋白 ( -) 、CD34、ER及PR亦呈阳性表达。术后6 天拆线, 创口Ⅱ/甲级愈合, 治愈出院。出院诊断: 左侧外阴侵袭性血管黏液瘤。术后随访5 年无复发。

2 讨论

外阴肿瘤是女性生殖系统肿瘤比较少见肿瘤, 外生型外阴肿瘤易引起患者注意, 一般很小就手术治疗, 预后良好, 故巨大外阴肿瘤则更为罕见。本例患者3 年前发现外阴肿物后一直未就医, 从而导致如此巨大的肿瘤。

侵袭性血管黏液瘤是一种罕见的低度恶性间质肿瘤, 易被漏诊, 女性发病率高于男性, 好发于女性外阴、会阴、盆腔、臀部、盆底后腹膜、腹股沟、宫颈等部位, 表现为局部缓慢生长的包块, 起病隐匿, 常常是患者在无意中发现, 病程达数月至数年之久, 一般无疼痛感, 只有当肿物较大时, 才出现盆腔不适, 外阴坠痛, 生活不便等症状[1]。侵袭性和复发性是其重要的临床特点, 治疗主要以手术切除为主, 完整切除肿瘤是防止复发最有效的方法, 肿瘤切面呈鱼肉状或胶冻状, 一般无包膜, 可浸润周围组织[2], 若肿瘤浸润周围组织, 则完整切除肿瘤困难大, 出血多。本病一般很少有远处转移及淋巴转移, 故淋巴结切除术无多大意义。因其外形与巴氏囊肿相似, 术前很难确诊, 若诊断不明, 仅以一般肿块轻易局部切除, 易发生术中、术后反复大出血等风险。因细胞分裂相少, 故放化疗无明显效果。因其浸润生长或手术无法完整切除, 肿瘤日后易复发, 应长期随访[3]。近年来研究认为本病是一种女性激素依赖性肿瘤, 对于ER及PR呈阳性的患者, 国外有用促性腺激素释放激素激动剂 ( GnRH-a) 治疗受益的案例报道, 但激素治疗前提是确定ER及PR是否为阳性, 周期一般为6 个疗程。GnRH-a可用于治疗原发性和复发性侵袭性血管黏液瘤, 尤其可缩小手术范围, 对于手术后复发、肿瘤位置特殊或体积过大手术风险高的患者, GnRH-a可能成为治疗侵袭性血管黏液瘤的主要方案[4]。

外阴侵袭性血管黏液瘤与其他组织来源的间叶肿瘤有相同的细胞遗传背景, 不同处在于其侵袭性和生长方式。此类肿瘤形态各异, 诊断中免疫组化非常重要, 可借免疫组织染色明确其组织来源, 免疫组织测定CD34 呈程度不同的阳性表达, 且多数肿瘤ER及PR亦呈阳性表达, 借以与黏液性、脂肪性肿瘤区别[5]。临床上还应与前庭大腺囊肿、腹股沟疝及其他一些可能发生于女性生殖器的软组织肿瘤相鉴别。因术前很难确诊, 若术中发现肿物边界不清或切片呈黏液胶冻状物应想到此病, 必要时行冰冻病理切片检查, 病理检查是诊断的金标准, 组织学上应与血管纤维母细胞瘤及其他黏液瘤样物为主要继发特征的肿瘤相鉴别。

参考文献

[1]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2007:1760-1761.

[2]范饮和主编.软组织病理学[M].江西:江西科学技术出版社, 2003:452-455.

[3]苏琴芬, 王伟民, 龙雯晴, 等.女性侵袭性血管粘液瘤的临床及病理特征[J].现代妇产科进展, 2004, 13 (5) :356-358.

[4]甘怀勇, 张琼, 李涤臣.盆腔复发性侵袭性血管粘液瘤1例报告[J].蚱埠医学院学报, 2013, 38 (5) :549-551.

PICU中侵袭性真菌感染防治策略 第8篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

52例患儿均来自于惠州市中心人民医院2010年1至12月全年PICU病房,并经生物学化验确认为真菌感染。患儿中男性32例,女性12例;年龄6个月~8岁,平均(5.7±2.8)岁;PICU住院时间1~3周,平均(1.6±0.7)周。患儿临床多伴有各类严重基础性疾病,包括脑血管类疾病15例,肺类疾病8例,消化道疾病9例,多发伤12例,重症哮喘8例。

1.2 诊断标准

诊断标准参照中华医学会重症医学分会制定的相关指南[3]:(1)患者临床表现符合真菌血症、深部组织感染、导管相关性真菌血症等;(2)临床对可能感染部位进行CT检查,对临床表现不敏感患者采用高分辨率增强CT扫描以辅助确诊;(3)对影像学确诊患者取感染部位组织液或组织分泌物进行微生物学检验,表现结果为阳性。

1.3 方法

所有患者均取感染组织的病理样本,连续2次以上进行同一种真菌培养,镜检下确定菌丝种类及数量,记录各患者感染情况、部位、主要菌群、群丝数量,以及临床可能存在的诱发IFI的高危因素等。

1.4 统计学比较

采用SPSS11.0软件,计数资料采用%表示,组内比较采用配对t检验。当P<0.05时认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌感染部位及菌种

如表1,52例患者共分离出菌株92株,其中白色念珠菌是IFI最主要的感染真菌(60.87%),经组内比较明显高于其他菌种(t=11.32,P<0.05);而呼吸系统(44.57%)、消化系统(23.91%)和泌尿系统(16.30%)是最主要的感染部位,经组内比较明显高于其他菌种(t=8.27、5.44、3.62,P<0.05)。

2.2 高危因素

根据临床记录发现引发IFI的高危因素主要包括:插管92.31%(48/52),侵袭性操作84.62%(44/52),广谱抗生素联合使用两种以上76.92%(40/52),肠外营养42.31%(22/52),糖皮质激素28.85%(15/52),免疫抑制剂7.69%(4/52)。

3 讨论

IFI在PICU中的临床发病率较高,主要因PICU患儿合半伴有多种基础性严重疾病,本身体能差、体质弱,再加上儿童身体发育不完全,抵抗力低下、营养不良,机体对于真菌侵入的免疫不足,极易造成感染而诱发更为严重的并发症[4,5]。由于IFI的临床症状特征性弱,为临床的诊断与治疗带来了困难。

美国的念珠菌血症的发病率已经位居院内性感染的第四位[6],据王彦艳等[7]的研究也证实念珠菌是IFI的主要感染菌群,本组研究对念珠菌进行了进一步划分,发现白色念珠菌在患者感染菌丝中比例最重。白色念珠菌多存在于人体的口腔、上呼吸道、胃肠道、阴道等,可以皮肤表面、器官黏膜、内脏和中枢神经产生较明显的感染影响,如诱发溃疡、腐烂、炎症、甚至败血症等。而对患者感染部位的统计发现,呼吸系统、消化系统和泌尿系统是主要的感染系统,这与白色念珠菌的体内主要感染部位具有一致性。

同时我们对临床可能引发IFI的高危因素进行了统计,结果发现插管、侵袭性操作和广谱抗生素的患者患IFI比例较高。插管多由人体的呼吸道、泌尿系统等进入,由于长期置入管路通道,而儿童由于年龄小不会自理和卫生维护,易产生插管部位的分泌物和排泄物因清理不及时而诱发感染,笔者分析这可能是患儿感染多发生在呼吸系统、消化系统和泌尿系统的原因。由于患儿多存在基础性操作,侵袭性操作进行临床治疗不可避免,但在患儿体质弱、抵抗力差的前提下,各类侵袭性操作更易造成皮肤及脏器的损伤,因而更易遭受真菌的感染。另外,真菌感染与其周围的生存环境有密切联系,而抗生素的应用使患儿体内的一些菌群失调[8],尤其是两种以上抗生素的应用,可能增大对菌群谱的影响,为真菌提供了更好的繁殖与寄生的体内环境。

综上笔者认为,对于PICU中的IFI发病应早预防早治疗,以提高临床的防治效果。对于存在IFI高危因素的患儿应持续性监测体征,包括CT扫描和真菌培养等,一旦发现有阳性特征,应立即采取措施抗真菌。当然,对于IFI的病原学依据的研究还应更加深入,这需要广大医疗工作者们的不懈努力。

参考文献

[1]刘盛敏,朱光发,梁瑛.重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(6):477-478.

[2]张育才.PICU中侵袭性真菌感染防治策略[J].实用儿科临床杂志,2010,25(5):708-711.

[3]于凯江,方强,刘大为,等.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)[J].中华内科杂志,2007,46(11):960-966.

[4]胡炯.造血干细胞移植患者真菌感染的预防和治疗策略[J].国际输血及血液学杂志,2010,33(5):398-399.

[5]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the infectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360.

[6]Pappas PG,Kauffman CA,Andes D,et al.Clinical practice guidelinesfor the management of candidiasis[J].Clin Infect Dis,2009,48(8):1042-1051.

[7]王彦艳,沈志祥.血液病真菌相关感染[J].国际输血及血液学杂志,2010,33(5):385-386.