后内侧结构范文（精选7篇）

后内侧结构 第1篇

膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻、胫骨外旋及前移的重要组织。膝关节后内侧结构损伤常发生于交通事故和体育运动中, 是膝关节最常见的韧带损伤。近年来, 随着临床上交通伤和运动伤比例的增

2阿莫西林在临床上的应用2.1抗菌作用

其抗菌谱和对绝大多数细菌的体外抗菌作用基本与氨苄青霉素相同。由于病患者由于长期卧床具有患者病情危重复杂的专科疾病的特点, 也存在变化快等诸多安全隐患。因此找出安全隐患, 采取预见性的抗菌类药品的管理, 这些隐患将直接影响效果, 对提高质量, 保证安全至关重要。在实际工作中要拉近就要根据患者及家属的文化程度接受能力让患者家属有提问的机会并给予满意的解答, 由于抗菌类药品的管理的过程也是沟通的过程所以我们的人文素质和专业素质必须提高。然而为了建立战胜疾病的信心消除心理因素对疾病的影响并提高患者对工作的满意度, 就要让抗菌类药品的管理教育内容尽可能通过生动的方式传授给患者, 为患者提供安全的和优质服务[2]。

2.2吸收、分布和排泄

本品在人和非反刍动物胃肠道的良好吸收 (吸收率为74%~94%) 和在组织体液中的浓度高, 使其在体内抗菌作用明显优于氨苄青霉素。由于慢性疲劳引起所, 如果在工作中不能保持一个正确的姿势, 将给患者带来一系列不可预知的抗菌类病症, 给患者的心理带来很大的压力。利用有效方法进行抗菌类药品的管理, 心理疏导消除紧张、抑郁情绪。增加饮食的花色和种类。双侧足三里注射阿托品, 顽固性呃逆可应用盐酸氯丙嗪。医药卫生部门应按照国家有关规定加强严格管理和控制, 对抗菌类药品的供应方面要进行有效的控制才能保证药品在流通的过程中不会被非法转卖, 要制定有效控制的制度严格保证抗菌类药品流通的过程中有详细的记录, 并且要由主要负责的部门进行审核, 不能出现可乘之机。随着先天性心力衰竭症状患儿介入治疗技术的不断发展, 并且向患儿介绍病房的情况及需要注意的情况, 向患者咨询相关的病情, 并及时地帮助他们解决需要解决的问题。

2.3临床应用

阿莫西林胶囊或悬液治疗各种感染的痊愈或显效达90%以上。确定脑损伤是原发性还是继发性, 了解患者的营养状况和自理能力等。要根据患者的病情对症下药, 不能私自给患者过量的剂量, 或者自己私吞抗菌类药品, 然后转卖给其他的利益者, 零包发售这些抗菌类药物是毒品流人瘾君子手中的中介, 极大地刺激着大宗贩毒的频率和流向, 催化了抗菌类药品消费市场的繁衍和发育, 危害很大, 必须坚决打击。抗菌类药品零包发售既为贩毒和吸毒的联结点, 也就自然地成加, 加之对其相关的基础及临床研究的深化, 膝关节后内侧结构损伤得到越来越多学者的重视。本文拟对膝关节后内侧结构损伤研究进展作一综述。

为吸毒问题严重地区禁贩抗菌类药品的控制重点。零包发售犹如条条小溪, 最终汇成大江大河, 长此以往便会泛滥成灾。因此, 打击零包发售是“截流”的重要一环, 必须认真加以对待。 (1) 丙磺舒可延缓本药自肾排泄升高其血药浓度。 (2) 本药与伤寒活疫苗同用可降低伤寒活疫苗的免疫效应, 其可能的机制是本药对伤寒沙门菌具有抗菌活性。 (3) 本药与甲氨蝶呤同用可使甲氨蝶呤肾清除率降低, 从而增加甲氨蝶呤对人体的毒性。 (4) 本药与避孕药同用时, 能刺激雌激素代谢或减少其肠肝循环, 降低口服避孕药的药效。 (5) 别嘌呤类尿酸合成抑制剂可增加本药发生皮肤不良反应的危险性。 (6) 本药与庆大霉素或阿米卡星合用时, 可增强本药对肠球菌的抗菌作用。

3阿莫西林的不良反应及禁忌证

阿莫西林的不良反应:抗菌类药品是指作用于中枢神经系统, 能使之兴奋或抑制, 连续使用能产生依赖性的药品。长期使用抗菌类药品后产生的药物依赖性叫依赖。其特征是:为追求该药产生的欣快感, 有一种连续使用某种药物要求 (非强迫性) ;没有加大剂量的趋势或这种趋势很小;停药后不出现戒断症状或很少;所引起的危害主要是用药者本人。少数患者可出现恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道反应, 一般不影响治疗。偶可出现皮疹、斑疹、紫癜等, 应立即停药。青霉素钠皮内敏感试验阳性反应者禁用。与青霉素类和头孢菌素类之间存在交叉过敏性和交叉耐药性[3,4]。近年来, 人们开始注意肺炎与心力衰竭之间的联系。大量的事实表明轻微到中度高tHcy血症 (tHcy浓度≥12μmol/L, 但≤100μmol/L) 是肺炎合并心力衰竭患儿疾病最广泛、最强的独立的致病因素。阿莫西林使用后一般会出现一定的副作用, 如恶心、呕吐、腹泻等消化道症状, 白细胞数量减少、贫血等血液系统症状, 皮疹、过敏性休克等过敏反应, 因此在使用中要注意控制阿莫西林的使用剂量及使用时间。本研究中采用阿莫西林对消化不良患者及膀胱炎患者进行治疗, 治疗效果显着, 不良反应发生率较低, 值得临床广泛推广。

参考文献

[1]颜廷旭, 王宇, 杨玲.阿莫西林的临床应用[J].中国实用医药, 2010, 2

[2]丁志梅.阿莫西林致顽固性皮疹1例[J].中国误诊学杂志, 2008

[3]王纪文.阿莫西林序贯治疗婴幼儿肺[J].淮北职业技术学院学

[4]宋金春.抗微生物药物学[M].北京:科学出版社, 2010:89-90.

1 解剖

膝关节后内侧主要结构包括:内侧副韧带浅层 (sMCL) 和内侧副韧带深层 (dMCL) 及后斜韧带 (POL) 、半膜肌、半月板后角及支持带、半腱肌和股薄肌[1]。

1.1 内侧副韧带浅层

sMCL是膝关节内侧最大的结构。该结构在股骨有一个附着点, 胫骨有两个附着点。LaPrade[2]等研究显示:股骨附着点为卵圆形, 平均位置于内上髁上方3.2mm、后方4.8mm, 其向下延伸至胫骨的两处止点, 近端主要以一层软组织覆盖于半膜肌腱前方并止于胫骨关节面下方12.2mm;远端直接于骨膜融合, 距胫骨关节面以远平均61.2mm, 恰止于胫骨后内侧嵴稍前方。

1.2 内侧副韧带深层

dMCL主要由关节囊内侧部分增厚而形成, 位于sMCL的深面, 中间与半月板相连, 可分为板股和板胫两部分。LaPrade[2]等报道, 板股部分的附着点稍呈弧形凸起, 位于内侧副韧带浅层股骨附着点下方12.6mm。板胫部分较板股部分更短且厚, 止于胫骨内侧平台关节软骨缘稍远处, 约位于内侧关节面下方3.2mm, 距sMCL近侧胫骨止点上方9.0mm。

1.3 后斜韧带

POL是半膜肌腱远端纤维的延伸, 参与组成并加强后内侧关节囊。Hughston[3]首先提出, 认为其为MCL后方斜行的部分, 是一条独立的关节囊韧带, 并在后续研究中证实其具有重要的膝关节后内侧结构的静态和动态稳定功能, 从而被引入膝关节后内侧结构之一的概念。Loredo[4]等通过MRI技术证实POL的存在。POL由三组筋膜组成, 分别为浅层束、中央束和囊状束, 其中以中央束最为重要[2]。

1.4 后内侧关节囊

也称后内侧角 (PMC) , 但在许多文献中对二者的定义并不完全相同。Sims[5]等将膝关节后内侧结构分成3部分, 并将膝关节后1/3部分定义为后内侧关节囊, 范围包括sMCL后缘至后交叉韧带 (PCL) 内侧。多研究描述其主要结构为POL、腘斜韧带、5个半膜肌腱鞘附着部和内侧半月板后内侧角[1,5]。部分学者认为POL具有独立结构, 将POL与后内侧关节囊加以区分, 这一结构的解剖描述存在争议, 同时也是近年研究的重点。

2 临床生物力学

膝关节后内侧结构的生物力学性能的认识, 对其修复或重建具有重大意义。随着解剖重建的提倡, 理解膝关节内侧稳定结构各个组分的功能及其相互之间的差异则显得尤为重要。稳定膝关节内侧的结构包括动力稳定结构和静力稳定结构, 静力稳定结构主要包括MCL全层、POL及后内侧关节囊, 动力稳定结构包括缝匠肌、半腱肌、股薄肌和腓肠肌内侧头[6]。

2.1 内侧副韧带浅层

sMCL是膝关节内侧的主要稳定结构, 具有限制膝关节过度外翻和胫骨旋转不稳的作用。sMCL在屈膝时能阻止膝关节外翻, 但在伸膝时对防止膝关节外翻具有多大作用尚存在争议。Haimes[7]等报道, 切断sMCL膝关节在15º、30º、60º和90º是外翻及旋转不稳定增加, 而在伸直位时却不明显。Jacobson[8]却认为sMCL在膝关节从伸直位到不同屈曲位均保持张力。sMCL的近端和远端组分有着不同的功能已被证实[9,10]。Griffith[11]等认为近端组分在膝关节屈曲不同角度都起着限制膝关节外翻作用, 远端组分在膝关节屈曲30º时有对抗外旋应力作用, 远端组分与POL在膝关节不同角度都有着对抗内旋作用。

2.2 内侧副韧带深层

dMCL于股骨内上髁, 止于紧邻胫骨关节线处。膝关节屈膝时紧张, 完全伸膝时松弛, 可对抗外翻和旋转应力[6]。单独研究dMCL相关功能的报道较少。dMCL对内侧半月板有固定作用, 当施加胫骨后移应力时, 内侧半月板后角像“楔形垫”样限制股骨的脱位。

2.3 后斜韧带

POL是膝关节后内侧结构中的重要的静力性稳定结构, 中央束是POL的重要部分[2,9]。在膝关节屈曲0°~30°时POL主要起到内旋和外翻稳定作用[9,10]。Griffith[9]等研究显示根据膝关节屈曲的角度不同, POL与sMCL对限制胫骨内旋存在互补关系。此外, POL对限制膝关节外翻起着辅助作用。POL是限制膝关节内侧旋转不稳的重要结构, 临床上发现膝关节后内侧损伤如果仅修复MCL而没有修复POL, 不能完全恢复膝关节的稳定性, 重建后内侧结构应该将MCL以及POL同时重建。

2.4 动力性稳定结构

动力性稳定结构缝匠肌、半腱肌、股薄肌和腓肠肌内侧头在膝关节屈曲位对维持膝关节稳定作用不大, 但处于伸直位时, 其紧贴着关节囊的后壁, 被认为具有一定张力。半膜肌是动力性稳定结构中的主要结构, 主动收缩和被动牵拉都被认为有助于维持膝关节后内侧稳定性[12]。

3 治疗

尽管在膝关节韧带损伤中后内侧结构损伤较为常见, 但其治疗方法仍然存在争议。对于单纯的急性MCL损伤包括部分Ⅲº损伤, 现大多数学者主张首先采用保守治疗。保守治疗方法包括早期的镇痛、消肿、石膏或铰链式支具固定, 关节功能锻炼等, 但每种治疗方案都不尽相同。目前还没有研究针对特定程度的膝关节内侧损伤, 前瞻性地比较不同的康复治疗方法。对于MCL急性损伤致胫骨附着点撕脱并游离且无法与骨相连接的Ⅲº损伤则应当手术治疗, 单纯陈旧性MCL损伤出现内侧不稳也具有手术指征。MCL的手术治疗以往通常采用修复以及加强修复, 而这些术式存在加重损伤膝后内侧动力性结构的风险, 随着重建技术的发展, 异体肌腱移植重建的报道增多并取得良好的效果[13,14]。

后内侧结构损伤保守治疗可能遗留膝关节后内侧松弛、旋转不稳, 远期还可继发膝外翻和骨性关节炎, 大多数学者主张手术治疗[5,8,15]。对于急性期的后内侧结构损伤应当予以修复或重建, Stannard[15]认为, 所有的后内侧结构损伤导致的后内侧不稳均应对后内侧结构进行手术重建。对于陈旧性后内侧不稳的患者, 因为韧带质量下降和软组织的断裂而应当予以重建。因早期人们对膝关节内侧结构中POL作用的认识不够, 所以以往单纯SMCL重建一直作为治疗陈旧性后内侧不稳的主要方法。目前生物力学研究证明POL是控制内旋的主要稳定结构和控制外翻的次要结构, 因此膝关节后内侧不稳的治疗在恢复sMCL稳定性的同时应当重建POL, 以加强膝关节后内侧结构的稳定。

膝关节后内侧结构损伤的重建技术可大致分为修复联合重建, sMCL重建, MCL/POL重建。生物力学研究显示, 采用MCL/POL重建因POL功能的恢复使得膝关节稳定性更加趋于正常。多名学者[13,14]报道过一种三角形结构的双束重建技术, 术中按照sMCL与POL胫骨附着点进行重建, 并将两条韧带引入同一股骨隧道, 形成一个三角形结构。然而, 因sMCL和POL在股骨侧有着不同的附着点, 这种重建技术并不能称为真正意义上的解剖重建。LaPrade[16]等报道了一种解剖重建方法, 将两条独立的移植肌腱沿着sMCL和POL走形固定在各自起止点的解剖位置, 术后短期随访取得了良好效果。

急性MCL-ACL损伤MCL的治疗仍然是具有争议的话题。其中Ⅰ、ⅡºMCL损伤保守治疗效果理想已被达成共识。争论焦点在于联合ACL损伤的ⅢºMCL损伤应当保守还是手术治疗。以往研究认为保守治疗MCL可能遗留外翻松弛使ACL移植物张力增加而导致ACL重建手术的失败。Halinen[17]等进行了一项随机对照研究, 47例ⅢºMCL联合ACL损伤病例随机分为两组, 均对ACL行早期重建, 两组分别实施MCL手术或保守治疗, 术后平均随访27个月, 两组结果无显著差异。Marchant推荐一种分阶段治疗的方式[18]。急性患者伤后进行4~6周的术前康复, 侧重于恢复膝关节运动以及给MCL愈合提供时间, ACL重建在术前康复后完成, 术中ACL重建完毕后对内侧副韧带进行评估, 如果在30º外翻试验仍不稳定再进行修复或重建。

急性膝关节多发韧带损伤中的后内侧结构损伤一般只行手术修复[19]。Wijdicks主张一次性修复后内侧结构及交叉韧带损伤[20]。也有学者建议先行MCL保守治疗而延期手术, 如果术中内侧松弛则行重建手术[21]。膝关节多发韧带损伤急性期手术容易导致术后关节僵直。Bin[22]等主张一种新的方案, 急性膝关节脱位多发韧带损伤14例患者中10例MCL合并ACL、PCL损伤, 予以2周内手术修复MCL和POL, 3-6个月关节活动度恢复后如关节不稳再行交叉韧带的重建。很多膝关节多发韧带损伤的临床文献中并没有把MCL、POL以及后内侧关节囊损伤加以区分, 因此膝关节后内侧结构完全损伤在治疗上是否应特殊对待仍值得进一步研究。

4 总结与展望

后内侧结构 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18 例, 男12 例, 女6 例;年龄29~55 岁, 平均41.5 岁。致伤原因:高处坠落伤14 例, 交通伤4 例, 均为新鲜闭合性骨折, 其中2 例合并胫骨髁间嵴撕脱性骨折。15 例患者术前行跟骨牵引, 3 例行石膏托外固定。受伤至手术时间为5~12 d, 平均7 d。本组病例均使用“T”型钢板固定。

术前行膝关节正侧位X线片、CT扫描和三维重建以明确骨折移位情况、骨折类型、塌陷程度, 选择适宜的手术入路进行有效的内固定。

1.2 手术方法

患者俯卧于可透X线的手术台上, 胸部两侧垫枕, 患膝屈曲30°, 后内侧切口位于半腱肌后缘。沿半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入, 注意保护隐神经和大隐静脉, 向外牵开腓肠肌内侧头与外侧深面的■血管与胫神经, 向内牵开半腱肌。切开半膜肌在后关节囊上的附着, 骨膜下剥离, 显露骨折块, 横行切开关节囊, 牵开内侧半月板, 显露胫骨平台后内侧关节面, 将骨折块远端精确复位, 关节面即可复位, 选用“T”型钢板预弯塑形由后向前以螺钉固定。

本组2 例伴有胫骨髁间嵴撕脱性骨折, 先行俯卧位后内侧切开复位内固定, 改仰卧位, 在胫骨平台下打骨隧道, 钢丝固定, C型臂透视见骨折断端复位良好, 关节面平整, 内固定物植入正确。

1.3 术后处理

术后抬高患肢以利消肿, 麻醉作用消失后即嘱患者行股四头肌等长收缩和踝关节背伸、跖屈运动。术后2~3 d在CPM机辅助下行膝关节被动活动, 3周行主动膝关节伸屈功能锻炼, 术后8~12周患肢不负重扶拐行走, 3个月后根据骨折愈合情况弃拐负重行走。

2 结 果

本组18 例患者均获得随访, 随访时间8~24个月, 平均14个月。无一例患者发生血管、神经损伤、切口感染、内固定松动、断裂。骨折均愈合, 愈合时间为12~16周。骨折愈合后根据Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效, 其中优12 例, 良4 例, 中2 例, 优良率为88%。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后内侧骨折的损伤机制

胫骨平台后内侧骨折是膝关节屈曲位或半屈曲位受到轴向暴力作用, 股骨髁和胫骨平台后内侧髁发生碰撞引起。在解剖上胫骨平台内侧皮质强于外侧, 内侧平台为凹面, 外侧平台为凸面。黄文华等[1]测得胫骨上端关节面后倾角及软骨厚度:胫骨外侧髁平台后倾角1°~18°, 平均 (10.2±2.5) °, 内侧髁平台后倾角3°~20°, 平均 (11.6±3.3) °。屈膝时, 外侧髁向后移位比内侧髁多, 同时股骨外旋, 左右移位前后两点的连线形成20°角, 后外侧以压缩为主, 骨片较小, 后内侧以劈裂为主, 骨片较大。

3.2 胫骨平台后侧骨折的分型

Schatzker分型和AO分型应用广泛, 但对后侧骨折并没有明确的分型。陈红卫等[2]分析在三维CT重建图像结合Schatzker分型的基础上, 提出了将后髁骨折分型分为五型, Ⅰ型:后外髁劈裂骨折;Ⅱ型:后外髁劈裂塌陷骨折;Ⅲ型:后外髁塌陷骨折;Ⅳ型:后内髁劈裂骨折;Ⅴ型:后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折, 分型比较详细, 但难以记忆。罗从风等[3]基于CT和三维重建的空间立体结构, 制定了胫骨平台骨折的三柱分型, 分为后侧柱、内侧柱和外侧柱, 三柱分型不但准确地评估了骨折类型和骨块位置, 还为空间的切口位置提供指导, 是有价值的分型方法。

3.3 手术入路的选择

前内侧手术入路进行骨折复位, 剥离时损伤内侧副韧带, 剥离范围大, 皮缘可发生坏死, 而且骨折断端不能充分显露, 难以进行有效的复位和固定。后正中“S”形切口, 腘血管、神经均在切口范围内, 易造成医源性损伤, 对于双后髁骨折患者, 术中其中任何一髁都难以充分暴露。后内侧切口从半腱肌和腓肠肌内侧头的间隙进入, 移动性大, 重要的血管、神经由腓肠肌内侧头保护, 损伤的可能性小, 可以使胫骨后内侧获得充分暴露, 利于直视下进行复位、固定。

3.4 内固定方式

胫骨平台内固定方式很多, 前内侧拉力螺钉内固定, 切口小, 后侧显露不充分, 难以进行直视下复位, 而且经前向后固定的拉力螺钉把持力不够, 强度较差, 容易发生骨折复位丢失或内固定失败。

前内侧解剖钢板 (“T”型或“L”型钢板) , 通过前内侧入路, 内侧软组织剥离广泛, 内侧钢板螺钉的方向可能与后内侧应力骨折线平行, 骨折块只能植入1枚螺钉, 无法固定后侧骨块, 易出现复位不良、膝关节不稳定。

由于平台后方解剖轮廓不规则, 干骺端移行区弯度较大, 目前本院无符合该解剖特点的内固定物。Zeng等[4]通过体外模拟胫骨平台后内侧劈裂骨折生物力学试验, 对四种不同固定方式进行比较, 后内侧“T”型支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折承载的支撑力最大, 骨块垂直移位最小, 力学稳定性最佳。俞光荣等[5]认为由于在膝关节屈曲时应力较集中, 采用支撑钢板内固定能达到最佳力学效果。内后侧骨折线大多是斜形走向, 内后侧入路可使支撑钢板根据骨折线走向放置于骨块正后方, 螺钉垂直骨折线由后向前拧入, 可获得良好的复位和固定。本组18 例患者均采用“T”型支撑钢板固定, 固定牢靠, 效果肯定, 无一例发生内固定物断裂、复位丢失情况。

参考文献

[1]黄文华, 姜楠, 钟世镇, 等.胫骨平台后倾角的测量及临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (10) :825-828.

[2]陈红卫, 赵纲生, 王子阳, 等.胫骨平台后髁骨折的CT分型[J].中华医学杂志, 2011, 91 (3) :180-184.

[3]朱奕, 罗从风, 杨光, 等.胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价[J].中华骨科杂志, 2012, 32 (3) :254-259.

[4]Zeng ZM, LuoCF, Putnis S, et al.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee, 2011, 18 (1) :51-54.

膝后内侧小切口治疗后交叉韧带损伤 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23 例, 男性19 例, 女性4 例;年龄20～56 岁, 致伤原因均为车祸, 其中胫骨止点撕脱17 例, 体部断裂6 例。新鲜损伤18 例, 陈旧损伤5 例。合并内侧副韧带损伤3 例, 合并股骨干骨折1 例, 合并股骨内髁骨折1 例, 合并髋关节脱位2 例。

1.2 手术方法

患者俯卧位或侧卧位, 连续硬膜外麻醉或腰麻, 大腿近端绑扎气囊止血带。于膝后内侧触摸腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间隙, 纵形切口4～6 cm, 切口于膝后横线近端2 cm, 远端2～4 cm。依次切开皮肤筋膜, 于腓肠肌内侧头与半膜肌腱间隙之间钝性分离进入, 将腓肠肌内侧头向外牵拉过中线。可用2～3枚克氏针钉入胫骨上端阻挡腓肠肌, 可清楚得显露后关节囊, 可见斜行的肌肌腹及横行的小静脉, 可予以结扎小静脉。于正中纵形切开关节囊, 即可暴露后交叉韧带与胫骨后缘附着处, 可见撕脱的后交叉韧带断端或撕脱的骨块。有骨块者, 可予以复位后用可吸收钉或拉力螺钉固定。骨块粉碎或仅带一薄层骨片者, 可用钢丝固定, 即在韧带胫骨止点处将骨面打磨粗糙, 并用克氏针向胫骨前钻2个孔, 于韧带上穿钢丝经胫骨孔道于胫前拉紧钢丝打结, 使韧带撕脱端固定于胫骨撕脱处。对于韧带体部断裂或陈旧损伤不能修复者, 可行重建。可取侧俯卧位, 联合膝前内侧切口, 取髌腱中1/3骨髌腱骨, 于胫骨后交叉韧带止点处用绞刀向胫前开隧道, 将一端骨块嵌入隧道, 用螺丝钉固定或钢丝固定, 后期所做的手术胫骨止点不打隧道, 而采用骨刀开槽, 直接将骨块嵌入骨槽, 用2枚螺钉固定。另一端于股骨开隧道固定。手术完毕后冲洗, 缝合关节囊关闭切口。

1.3 术后处理

不放置引流管, 如有前侧切口的可于前侧放置引流管, 石膏夹固定6周, 小腿近端垫高, 可行股四头肌等长收缩练习, 6周去除石膏CPM功能锻炼。

2 结 果

所有病例无血管神经损伤, 无感染、血肿、皮缘坏死等并发症。术后3个月关节功能评估, 单纯后交叉韧带止点撕脱中, 有2 例10°～20°屈曲受限, 无伸直受限, 抽屉试验均为阴性, 稳定性好。6 例重建者多有1°后抽屉试验阳性, 有10°～20°的屈曲受限, 无伸直受限。根据后移程度将抽屉试验分为4°, 0° (正常) , 1° (<5 mm) , 2° (5～10 mm) , 3° (10～15 mm) , 4° (>15 mm) [3]。

3 讨 论

由于车辆交通事故的增加, 创伤引起PCL损伤患者越来越多。PCL附着于胫骨内、外髁关节面之间的后方, 延伸至胫骨上端的后面, 约在胫骨平台下方0.5 cm处[1]。因此, 本切口选择在关节线上2 cm关节线下2～4 cm。在膝部的后面, 关节线几乎与膝关节微屈时皮肤上所形成横行皱襞相当[1]。对于PCL损伤是在胫骨止点撕脱者, 应用本切口很容易解决, 带来的副损伤极少。陈旧损伤或体部断裂者, 一般修复困难或修复后效果差, 需重建, 用本切口重建PCL的胫骨止点, 同样简便易行。

传统的膝后“S”形切口, 切口较长, 且需暴露窝内的神经血管, 相对增加了神经血管损伤的危险性, 手术创伤相对较大, 增加了膝后黏连的可能性。膝后内侧小切口最初我们是行窝囊肿切除术时应用, 后应用于PCL修复手术, 取膝关节后侧的游离体也非常方便。本切口较短, 于肌间隙进入, 出血很少, 对组织损伤小, 同时有腓肠肌保护窝内的神经血管, 不会对神经血管损伤, 安全性高, 同样显露充分, 可侧卧进行, 能联合前侧切口进行联合手术, 手术时稍屈曲膝关节可使腓肠肌放松, 有利于牵开以充分显露。

PCL肌腱末梢感受器, 是膝关节位置觉的主要传入机制, 其损伤松弛后, 膝关节的运动调节机制产生缺陷, 加大了轴移不稳定[2]。PCL于胫骨止点撕脱者由于韧带的外膜完好, 其韧带上的肌腱末梢感受器未受损, 修复后效果良好, 重建者由于无肌腱末梢感受器, 近期效果尚可, 但时间长后容易发生一定的松弛, 但对稳定性影响不大。陈旧损伤带较大骨片者, 于胫骨原骨折面刮成新鲜面后, 再予固定, 如不能接近原位固定, 则应重建。重建胫骨端骨块的固定, 早期我们用骨块嵌入隧道法, 但移植物在隧道口处有转折, 增加了韧带的摩损, 这种胫骨隧道口转弯处对PCL移植物的不良影响, 又称为“杀手转弯”[3]。因此后期改为开槽骨块嵌入螺钉固定。

参考文献

[1]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社, 1998:805-829.

[2]常浩胜, 曹振孝, 方候平, 等.单纯后交叉韧带止点胫骨嵴撕脱骨折的手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (2) :140.

后内侧结构 第4篇

关键词：后交叉韧带,胫骨,撕脱骨折

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折多因严重暴力损伤所致, 早期易漏诊, 因其为关节内骨折, 骨折块多有移位, 常需手术治疗。2007年6月至2009年6月对17 例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者, 采用膝关节后内侧入路切开复位, 空心钉或钢丝内固定, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17 例, 男11 例, 女6 例;年龄21～57 岁, 平均34.3 岁。右侧9 例, 左侧8 例, 均为闭合性骨折。受伤原因:交通伤13 例, 高处跌伤4 例。均为后交叉韧带胫骨的附骊点撕脱, 无窝神经、血管损伤, 不合并前交叉韧带损伤。合并胫腓骨骨干骨折2 例。手术时机:伤后6 h～10 d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉, 在关节平面上2 cm沿半腱肌外侧缘向下做切口, 至关节线水平弧向外侧, 沿胫骨内后髁内缘向下至关节平面下6 cm。切开皮肤、皮下组织, 向两侧筋膜下游离皮瓣, 注意保护隐神经和大隐静脉, 向外牵开腓肠肌内侧头, 向内牵开半腱肌腱, 显露动静脉的内侧返支、半膜肌在后关节囊上的附着, 结扎内侧返动静脉, 切开关节囊可显露后交叉韧带的胫骨附骊点。观察骨折块的大小、碎裂程度, 若主要骨折块直径大于等于0.5 cm, 用空心钉固定, 复位后置入导针, 透视示骨折复位满意, 沿导针方向钻孔, 直径4.0 mm螺丝钉带垫片沿导针旋入骨折对端固定, 拔出导针。若主要骨折块直径小于0.5 cm, 用钢丝固定。以直径1.5 mm克氏针自胫骨结节内侧向骨折断面钻两个相距1.0 cm的平行骨孔, 钢丝绕过后交叉韧带, 穿过骨孔在胫前结扎固定, 结扎时注意向前推拉胫骨上端。本组11 例用1～2枚钛质空心钉带垫片固定, 6 例用钢丝固定。固定完成后行前后抽屉试验及侧方应力试验, 无异常后严密缝合关节囊, 放置引流条, 缝合切口。

1.3 术后处理

只要内固定可靠, 术后即可行膝关节的主被动伸屈功能锻炼, 但下床负重锻炼要延迟到术后6～8周, 骨折愈合后进行。或者屈膝30°位长腿石膏固定, 术后第2天即开始股四头肌收缩训练, 4～6周拆除石膏后渐进性行膝关节的主被动功能锻炼直至可完全负重行走。

2 结 果

本组患者均获随访, 随访时间12～24个月, 平均16.4个月。切口无感染, 无脂肪液化, 无术中窝神经、血管损伤及术后的延迟损伤或栓塞。骨折均获得骨性愈合, 无内固定松动。膝关节在术后8周均达到120°活动度, 行走步态基本恢复正常, 能正常蹲起。术后12个月膝关节功能评定按Hohl评分标准[1] (优为90分以上, 良为80分以上, 可为60分以上, 余者为差) 评定, 优12 例, 良3 例, 可2 例, 优良率88.2%。

3 讨 论

3.1 早期诊断与及时治疗

后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折尽管有明确的外伤史, 但在急诊检查时由于患者惧怕疼痛、保护性肌肉痉挛、关节肿胀等原因, 导致后抽屉试验阳性率较低;小块撕脱骨折, X线片有时很难做出正确的诊断, 故易被漏诊。如果膝前有皮肤擦挫伤, 窝处压痛、青紫、瘀斑、后沉征阳性应考虑后交叉韧带胫骨止点损伤的可能性, X线片有疑似者, 应作CT扫描或MRI检查。胫骨骨折内固定后, 应常规行后抽屉试验检查, 以免漏诊。对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折, 非手术治疗很难解剖复位, 漂浮于关节腔内的骨折块也不可能正常愈合, 导致膝关节的后方不稳定, 远期出现关节退行性变[2]。后交叉韧带于胫骨止点撕脱者由于韧带的外膜完好, 其韧带上的肌腱末梢感受器未受损, 修复后效果良好[3]。后交叉韧带损伤超过2周, 其残端开始萎缩吸收, 直接修复困难, 后期重建创伤大、花费高, 故手术时机选择在伤后5～10 d。本组患者手术均在伤后10 d内完成, 骨折均临床愈合。

3.2 手术入路的选择

常规手术方法是取窝后方的“S”形切口, 其切口较长, 需要切开较多的窝后方脂肪组织, 因此术后脂肪液化和切口对合不良引起的愈合困难较为多见。在做深部解剖时, 需要将动静脉游离出来并牵开, 这势必导致手术难度加大, 稍有不慎将导致血管损伤, 出血量较多。同时, 对血管的直接牵拉会挫伤血管壁, 引起后期血管栓塞, 并且切口瘢痕也会对神经血管产生压迫[4]。由于切口大, 术后疼痛明显, 限制了早期进行关节的功能锻炼, 使得术后关节黏连、恢复正常活动度和关节功能的时间延长。本组采用后内侧入路具有以下优点:切口长度小, 一般8～10 cm即可, 对脂肪组织干扰少, 术后切口愈合不良发生率低。在向深层解剖时不需要解剖神经和血管, 将腓肠肌内侧头向外侧牵拉即可达到手术操作界面, 解剖层次清晰, 显露充分。不需要干扰窝动静脉, 使出血量明显减少, 避免了血管损伤等并发症, 术后出现静脉炎及栓塞的可能性大为降低。切口小、创伤小、疼痛轻、固定牢靠, 使得术后早期功能锻炼成为可能, 术后膝关节功能恢复快且好。由于使用空心钉固定, 先以细克氏针固定骨块, 再沿导针拧入空心钉, 手术操作简单, 手术视野无需很大, 为小切口提供了技术可能。

3.3 内固定的选择

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折, 有单块及多块, 以单块最为多见。根据撕脱骨折块的大小、多少, 选择内固定物的种类。如撕脱的骨折块小于0.5 cm或分为多个小块者, 采用钢丝穿过骨折块或穿过交叉韧带边缘固定;如撕脱骨折块直径大于等于0.5 cm, 则采用空心钉结合垫片固定。大骨块可用1～3枚小空心螺钉固定, 螺钉选用钛质, 生物相容性好且不影响术后行膝关节MRI检查。此钉有较强的抗弯、抗剪切强度, 良好的组织相容性, 是理想的内固定物, 同时免除了二次手术取内固定的痛苦。采用带垫片的螺钉, 增大固定的接触面积, 防止因为用力过大挤碎骨块。垫片可将较小或较碎的骨块固定, 比单纯的螺钉固定具有一定的优势。

3.4 治疗中应注意的问题

a) 膝关节后内侧皮下组织较少, 手术操作应细致, 力求全厚皮瓣掀起, 避免皮下剥离, 注意对周围组织尤其是脂肪组织的保护, 避免过度牵拉, 如暴露不足应适当延长切口, 做充分游离。b) 牵开小腿三头肌后, 需要处理结扎膝内侧返动静脉。复位固定时保持膝关节约30°屈膝位, 并将胫骨近端向前顶压, 以保持后交叉韧带处于松弛状态[5]。c) 根据骨片的大小及碎裂程度选择空心螺钉及垫片的数量。对于一些较大或较碎骨片, 尽可能选用2枚空心钉交叉固定, 以增加固定强度, 酌情选择1～2枚垫片。d) 由于胫前软组织较少, 自后向前固定的螺钉不宜过长, 避免刺激皮肤引起疼痛。e) 切口缝合时要注意修复后侧关节囊, 并作膝关节物理检查, 避免术后膝关节不稳。f) 术后伤肢功能锻炼需主、被动相结合, 包括肌力及膝关节功能康复两个方面。被动锻炼可应用CPM机辅助, 从而促进膝关节尽早恢复正常主动的活动。

膝关节的后内侧入路为骨折的直视复位和固定提供了良好的操作空间。结合空心钉或钢丝内固定, 允许早期功能锻炼, 有利于膝关节功能恢复, 是治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的一种有效方法。

参考文献

[1]Paolo A, Riberto B.Fracture of the tibial plateau.[M]∥.Ninsall.Surgery of the knee.2nd edit.NewYork:Churchill Livingstone Ine, 1993:1069-1072.

[2]樊柳龙.后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (8) :493-494.

[3]李俊龙, 刘志松, 祁振良.膝后内侧小切口治疗后交叉韧带损伤[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :141-142.

[4]石磊.钢丝固定治疗后交叉韧带止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (9) :552-553.

后内侧结构 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男5例, 女1例。平均年龄34.5岁。致伤原因:骑摩托车伤4例, 矿车挤压伤2例, 其中合并胫腓骨折3例, 前交叉韧带部分损伤1例。受伤时间到手术时间1-2个月3例, 3个月2例, 4个月1例。

1.2 手术方法

仰卧位, 硬膜外麻醉, 大腿上气囊止血带。采用膝前内侧长弧形皮肤切口, 直达关节。把髌骨拉向外侧, 屈曲膝关节探查;确认后交叉韧带断裂后, 暴露腓肠肌内测头, 从股骨后内侧皮质骨的肌腱起点, 连同肌腱附着的骨组织, 移除约10×15×8mm3的骨块, 并在移除骨块前行中央3.5mm钻孔, 待松脂骨螺钉固定。当骨块凿取后, 分离腓肠肌内侧头近侧1/2肌腱, 使其有足够长度。在关节间隙平面, 关节囊后部中线上打一洞, 允许骨块和肌腱进入膝关节。用不吸收缝线, 经骨块的骨孔与肌腱作Bunnell缝合。缝线经钢丝牵拉通过踝间凹进入膝关节。再踝间凹股骨内踝后交叉韧带原止点出, 用骨凿凿一大小适中的骨槽, 膝关节屈曲90, 腓肠肌最大的松弛, 胫骨向前推移, 用于牵拉移植物进入股骨内踝的骨槽内。骨块进入骨槽, 用松质骨螺丝钉和垫圈固定。后交叉韧带动力性重建完成。

1.3 术后处理

术后膝关节屈曲20-30位石膏托固定, 并嘱加强骨四头肌功能锻炼, 3周后去石膏, 膝关节不持重伸屈功能锻炼, 4周后, 开始持重行走。

2 结果

5例患者随访8-20个月, 平均13个月。膝关节伸屈活动正常, 功能恢复良好, 能进行伤前劳动者3例。劳累后膝关节轻度肿痛, 股四头肌轻度萎缩者2例, 其中轻度跛行者1例, 5例患者做膝关节后抽屉实验检查, 均仍为阳性。

3 讨论

膝关节后交叉韧带在股骨附着部成前后方向, 而其在胫骨附着部成用外向内方向, 本身有扭转, 并分前束和后束。, 伸膝是时前束松弛, 后束紧张;屈膝时前束紧张, 后束松弛。他有防止胫骨超过正常向后移位之作用。因此使胫骨后移的暴力可引起交叉韧带的断裂。而当后交叉韧带断裂后, 将导致膝关节后直向不稳定和后外侧旋转不稳定, 从而损害该关节的正常功能。

膝关节后交叉韧带的治疗:由于其特殊解剖结构, 以往保守治疗及各种静力重建手术疗效都不十分理想。国内曾多篇报道应用腘肌腱、髌腱、半肌腱等动力重建后交叉韧带, 均获得不同的疗效, 并优于静力重建术。我们选用了腓肠肌内侧头1/2动力重建后交叉韧带的方法。当足背屈时, 腓肠肌拉长, 当体重传递到小腿, 腓肠肌收缩, 并在胫骨后面产生一个肌肉支持, 从而动力性抑制股骨向前移位, 或者胫骨向后移位, 因此能较好地稳定膝关节。本组5例患者术后随访疗效满意。本手术有如下优点:⑴带骨块移植固定牢固, 外固定时间短, 能早期进行功能锻炼, 可以减轻或预防股四头肌粘连, 或关节囊粘连等并发症。⑵手术方法简单, 选用一个手术切口, 就能完成膝关节探查鸡肌腱重建术。⑶移位固定腓肠肌1/2内侧头, 不影响肢体功能。⑷因动力重建, 只要有腓肠肌收缩, 就能起到稳定关节的作用。

参考文献

[1]郭世拔, 著.临床骨科解剖学[M].天津科学技术出版社, 1989;829-831.

[2]赵尔弘, 路正义, 林鸿培.髌腱动力重建后交叉韧带远期疗效评价[J].中华骨科杂志, 1995, 8:548.

后内侧结构 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患儿中男7例, 女5例, 年龄5~11岁, 平均8.4岁;股骨颈骨折8例, 股骨粗隆间骨折4例, 均为单侧骨折;9例行保守治疗, 3例行克氏针内固定。治疗后3~6个月 (平均4.5个月) 门诊随访中患儿出现髋部疼痛、活动受限, 影像学检查提示股骨头不同程度坏死。在接受外展位皮肤牵引、石膏固定治疗后2~6个月 (平均2.7个月) 复查发现12例患者中9例患者儿股骨头坏死Catterall分型由Ⅰ型发展为Ⅱ型, 3例发展为Ⅲ型。为避免患儿病情进一步发展予行旋股内侧动脉深支植入术。

1.2 手术方法

患者取侧卧位, 全麻下手术, 自髂后上棘的外下方依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜, 寻找旋股内侧动脉深支并离旋至臀下动脉吻合支处, 将其结扎切断。随后切开关节囊, 对有克氏针内固定者取出克氏针。内旋患肢后在股骨颈后方开一0.5 cm0.5 cm骨窗, 并向股骨头内深入至骺板远侧。用直径3 mm的克氏针沿股骨颈开窗处至头骺方向钻1个骨隧道, 再用1 mm的克氏针经过骺板上此孔朝股骨头不同方向钻2个小孔, 最后用可吸收线结扎旋股内侧动脉深支盲端, 经3 mm骨隧道引入骺板上方固定, 复位翻转之软骨面。术后患肢外展、内旋位石膏固定, 3个月后改为外展内旋位支具固定, 每月复查骨盆正位片, 满意后方可下地活动, 1年内不能做剧烈运动[3]。

1.3 结果

本组1例患儿由于年龄小, 恐惧离开父母恐惧手术, 沟通无效后当日手术暂停, 在心理疏导2 d后予手术;1例患儿因麻醉出现呕吐, 经及时清除口腔分泌物而未发生误吸。12例患儿均未发生伤口感染, 3例患儿术后体温>37.5℃, 经物理降温后次日体温恢复正常;未发生石膏断裂、变形及移植血管移位;1例患儿石膏内出现异味, 及时换药处理后异味消失;8例患儿出现明显的疼痛, 予药物止痛后缓解。术后随访6~24个月, 平均21.6个月, 12例患者在术后3~6个月内髋关节活动功能明显改善, 疼痛症状减轻, X线片显示股骨头塌陷有不同程度的恢复。10例患儿疼痛消失, 关节活动正常;1例患儿疼痛基本消失, 关节屈伸>90°, 无跛行;1例患儿轻中度疼痛、关节屈伸<90°, 此例为股骨粗隆间骨折克氏针内固定术后股骨头坏死, CatterallⅢ型。

2 术前护理

2.1 心理护理

本组患儿均为创伤导致髋部骨折, 经过手术或保守治疗后又出现髋部疼痛、活动受限等股骨头坏死症状而再次入院。由于病程长、疼痛影响了患儿的正常学习和生活, 同时患儿及家属都很担心疾病的预后, 担心留下残疾。入院时我们给予热情接待, 尽量将年纪相仿的患儿安排在一个病房。告诉家属虽然目前儿童股骨头坏死原因不明, 但是预后是良好的;治疗采取微创手术, 切口小、损伤小, 但是术后需要长时间的石膏固定, 希望家属能够配合治疗和护理, 使患儿对治疗正向、积极的态度。对于上学的患儿鼓励他们在住院期间继续读书、学习, 希望同学能多来探望, 以稳定患儿的情绪;对于年纪较小的患儿, 我们带去了玩具;同时告诉家长在患儿情绪激动哭闹的时候适当地家属回避可以有效平复孩子的情绪。通过心理护理, 本组患儿基本手术如期进行, 仅1例因年龄小、恐惧手术及离开父母, 在沟通无效的情况下当日手术暂停, 经心理疏导2 d后由其父母将其送至手术室后手术。

2.2 饮食护理

较长时间的髋部疼痛可导致患儿情绪紧张、食欲下降, 而正值生长发育期的患儿营养素需要又较多, 因此饮食护理很重要。本组术前常规检查中发现3例患儿有不同程度贫血及低蛋白血症, 我们指导家属增加营养的补充:每日至少1瓶牛奶、1个鸡蛋, 增加含铁蔬菜的摄入, 如菠菜、芹菜;并且给予静脉营养治疗。该3例患儿术后复查各项指标均恢复正常。

3 术后护理

3.1 监测生命体征

恶心、呕吐是全麻术后常见并发症之一, 儿童发生率是成人的2倍。因此, 术后要定时监测生命体征并做好记录, 告知家属术后2 h内不可让患儿睡着, 发生呕吐时及时侧头将呕吐物吐出。本组患儿中有1例术后1 h内出现呕吐, 经及时侧头清除口腔分泌物, 同时遵医嘱使用止吐药物而未发生误吸。

3.2 伤口护理

由于术后以单侧石膏裤固定, 伤口位于石膏内部而无法观察, 因此, 除了定时换药外, 查房时可以俯身闻石膏内有无异味, 询问患儿伤口有无潮湿的感觉, 发现异常要及时打开石膏换药。本组3例患儿术后体温>37.5℃, 指导家属多给孩子喂水, 温水擦身后体温恢复正常。本组患儿伤口均愈合良好, 未发生伤口感染。

3.3 石膏护理

术后返回病房石膏未干时不可用手指抓捏, 以免石膏变形;移动患肢时应用手掌平托。由于术后需常规髋部人字石膏固定3个月, 故告知家属石膏固定是为了植入的血管能更好地爬行生长, 防止股骨头进一步塌陷, 希望家属能配合我们加强对患儿的监督, 防止患儿由于固定时间过长而心烦意躁, 在石膏内扭动肢体或者异常活动造成皮肤的破损或者石膏的断裂。在石膏边缘处置棉纸棉垫以防止锋利坚硬的边缘割破皮肤或造成压疮。指导家属在患儿大、小便后及时清洗擦干, 防止粪便污染石膏。本组中有2例女患儿因小便污染而更换石膏。术后肢体肿胀消退后石膏易发生松动, 要及时报告医师予以调整。

3.4 体位护理

术后患肢外展位内旋5~10°, 石膏固定, 此体位时外展肌肉对股骨头的不利影响最小, 有利于血供及植入动脉的附着生长以及坏死股骨头修复、生长、再塑形。使用梯形枕保持患肢外展位, 防止双腿交叠;告知患儿不可在石膏内晃动患肢, 不可因疼痛或不适而扭动躯体;这些不良体位均易使植入的血管移位, 导致手术效果不理想。本组1例5岁患儿因年纪小而不能配合体位摆放, 我们就在护理中采取每日奖励的方法, 如果患儿今天表现良好则予红星1颗贴在其石膏上作为鼓励, 取得了良好的效果。

3.5 疼痛护理

尽管旋股内动脉植入术是微创手术, 但患儿依然会有疼痛感。研究表明, 儿童反复遭受疼痛会引起其痛觉改变, 导致慢性疼痛综合征;待孩子长大后有可能出现注意力不集中、学习困难等行为功能障碍。本组患儿年龄在5~11岁, 我们使用评分法进行疼痛评估, 评分为4~8分者为中至重度疼痛。对疼痛评分<5分者给予按摩、听音乐分散其注意力;疼痛评分>5分者则根据体重给予曲马多缓释片口服;同时予更换卧位、调节环境温湿度等, 患儿疼痛均得到缓解。

3.6 康复锻炼

术后患肢制动时间较长, 如不及时功能锻炼极易造成肌肉废用性萎缩和关节僵硬[4]。我们在术后指导患儿利用拉手抬起上身, 并作健侧下肢的直腿抬高运动、踝泵练习;1周后可开始患肢的足趾屈伸练习及踝泵练习, 每日3组, 每组15~20 min。经过锻炼本组患儿未发生下肢肌肉的费用性萎缩。

3.7 出院指导

患儿出院后一段时间仍需石膏固定, 告知家属定期按时来院复查的必要性, 石膏松动、断裂、污染、有异味或者患儿感觉固定肢体疼痛时及时到医院检查。3个月后去除石膏更换支具固定患肢, 支具固定时依然保持外展内旋位置。教会家长支具调节固定的方法, 不可过松或过紧, 因为过松起不到固定的作用, 肢体会在支具中活动, 过紧易造成血液循环障碍。注意观察足部皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况, 仔细倾听患儿的不适主诉, 每日可取下支具擦洗下肢, 同时需保持支具的清洁干燥, 每月复查骨盆正位片1次, 根据拍片情况经医师同意方可下地活动。1年内不可进行快跑、打球等剧烈运动。

4 小结

旋股内侧动脉深支植入术治疗儿童股骨头缺血坏死能达到有效减压和提供充分血供的目的, 具有操作简便、手术时间短、创伤小的优点。术前做好心理护理, 使患儿能配合治疗, 并纠正营养不良的情况;术后监测生命体征, 防止伤口感染, 保持石膏清洁、干燥, 保持有利于股骨头生长、修复的体位, 加强康复锻炼, 正确有效佩戴支具, 最大限度地改善关节活动度, 可以促进患儿恢复正常的生活状态。

摘要：目的:探讨儿童髋部创伤后股骨头坏死的围术期护理及效果。方法:对12例因髋部创伤后发生股骨头坏死的儿童采用旋股内侧动脉深支植入术修复坏死的股骨头。术前对这些患儿做好心理护理, 术后监测其生命体征、做好石膏固定的护理及康复锻炼, 出院后指导家属正确使用支具及功能锻炼的方法帮助患儿康复。结果:患儿术后伤口愈合良好, 均顺利出院。术后随访624个月, 平均21.6个月。12例中10例患儿疼痛消失, 关节活动正常;1例患儿疼痛基本消失、关节屈伸>90°, 无跛行;1例患儿轻中度疼痛、关节屈伸<90°。结论:充分做好术前、术中及术后护理是提高术后关节活动度、恢复患儿正常生活的关键。

关键词：股骨头坏死, 创伤后,儿童,旋股内动脉植入,护理

参考文献

[1]CANALE S T.Fractures of the hip in children and adolescents[J].Orthop Clin North Am, 1990, 21:341-352.

[2]MIRDAD T.Fractures of the neck of femur in children:An experience at the Aseer Central Hospital, Abha, Saudi Arabia[J].Injury, 2002, 33:823-827.

[3]徐晨阳, 蒋纯志, 梁斌.旋股内侧动脉深支植入修复创伤后儿童股骨头坏死疗效分析[J].中华临床医师杂志:电子版, 2013, 7 (15) :7257-7259.

后内侧结构 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例中, 男10例, 女18例;年龄18~62岁, 平均42.3岁。损伤原因:车祸伤19例, 高处坠落9伤;右侧17例, 左侧11例;伤后至就诊时间1.5 h~1 d, 均为闭合性损伤。按Schatzker分型标准[5]:Ⅳ型4例, Ⅴ型15例, Ⅵ型9例;全部累及胫骨平台后髁。术前Lysholm评分0~51分, 平均 (21.41±4.21) 分。所有患者均无骨筋膜室综合征、血管损伤等并发症。

1.2 术前处理

术前采集病史、查体、膝关节MRI及CT重建, 骨折临时石膏固定、部分行跟骨牵引, 行脱水治疗, 关节腔肿胀明显者予关节腔穿刺抽取积血, 加压包扎, 待7~10 d膝关节肿胀明显减轻后手术。

1.3 手术方法

患者俯卧位, 均为硬膜外麻醉, 患肢绑止血带, 所有患者采用膝后内侧倒“L”形切口, 水平部起始于腘窝横纹外侧端, 在横纹内侧端转折向下形成切口垂直部, 于半腱肌、半膜肌肌腱外侧缘与腓肠肌内侧头内侧缘之间向远侧延伸, 逐层切开, 钝性分离后向外牵开腓肠肌内侧头, 勿损伤小隐静脉及腓肠神经内侧头, 钝性分离腘肌及比目鱼肌在关节囊的附着处并牵开, 切开关节囊, 暴露骨折断端, 首先恢复关节面平整, 骨膜剥离器对塌陷关节面撬拨, 在其下方植骨并压实, 用克氏针临时固定复位后的骨块, 随后根据骨折块大小置入有限接触动力加压钢板 (LC-DCP) , 按AO原则置入螺钉, 同时处理膝关节损伤半月板及韧带。

1.4 术后处理

预防性使用五水头孢唑林钠3 d, 术后48 h后拔除引流管, 镇痛情况下早期行双下肢直腿抬高训练、踝泵训练, 2周后行CPM功能锻炼。于术后前3个月每月复查, 以后每3个月复查1次, 直至骨折骨性愈合。

2 结果

本组患者手术平均时间为85 min, 术中平均出血量约120 ml。所有患者术后均得到随访, 平均随访时间12.8个月 (9~14个月) , 最终结果为骨折完全骨性愈合, 患肢无畸形愈合。Lysholm膝关节功能评分:术前Lysholm评分0~51分, 平均 (21.41±4.21) 分;术后77~491分, 平均 (85.13±5.35) 分, 术后效果较好 (配对t检验, P<0.05) 。典型病例:患者男性, 57岁, 左膝后内侧平台后1/5骨折, 累及后侧关节囊、后交叉韧带外侧1/3止点及半膜肌止点, 向近端移位, 内侧副韧带深层 (半月板胫骨韧带) 撕裂, 术中采用后内侧倒“L”形切口, “T”型钢板固定。半膜肌止点骨块复位后取骑缝钉固定, 内侧副韧带缝合编织修补。术前术后影像学资料见图1。

3 讨论

胫骨平台后侧骨折为关节内骨折, 并且骨折粉碎严重。关节内骨折治疗原则:解剖复位、微创操作、骨折塌陷缺损处充分植骨、坚强内固定及早期功能锻炼。此类骨折患者均需要手术治疗, 但骨折暴露、整复困难, 因为此类骨折常附带后交叉韧带止点撕脱[6], 术后维持膝关节稳定性需要骨折坚强内固定。

膝后内侧倒“L”形切口径路注意事项:切口转折部须保持圆钝, 将皮瓣翻向外下方牵拉, 腘筋膜浅面的小隐静脉可分离结扎离断, 分离伴行之腓肠内侧皮神经, 勿损伤, 在钝性分离和牵拉腓肠肌内侧头时保护其深面的营养血管及支配神经束 (腓肠内侧动静脉及内侧头肌支) , 并且牵拉腓肠肌内侧头尽量牵拉肌腹。后关节囊中部内侧偏远端可及膝下内侧动脉, 此动脉发自腘动脉, 于关节囊的浅面向内下方行走, 分离并予结扎切断, 否则容易导致术中出血过多。

膝后内侧倒“L”形切口优势:Burks等[7,8]曾报道了后内侧倒“L”形径路用于膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱性损伤的治疗, 并推荐用于累及膝关节后内侧损伤的治疗。本组28例患者胫骨平台后方骨折均采用此切口, 在麻醉情况下配合使用肌松药使得肌肉足够松弛情况下, 手术视野均获得良好的显露。术后临床结果也证明对于胫骨平台后侧骨折, 该切口能够保证骨折复位与固定, 同时也保证了术后早期功能锻炼并获得良好关节功能。该径路皮肤切口集中于小腿近端后侧, 将“S”形径路中股骨远端后侧的皮肤切口转化为沿横纹切口[9] (倒“L”形径路中的切口水平部) , 虽然总皮肤切口长度相当, 但皮肤软组织张力明显降低, 既保证了充分显露损伤部位, 又方便骨折的复位和固定操作。我们认为膝关节后内侧倒“L”形切口应用于胫骨后侧骨折的手术治疗, 针对性较强, 手术损伤范围小。该径路切口水平部位置较恒定, 垂直部可调性强, 根据手术修补或治疗的主要损伤结构的不同 (平台骨折还是后交叉韧带止点损伤等) 可将其向内侧或外侧平移并改变水平部切口的长度;根据术中需要显露的损伤范围 (单纯平台骨折还是累及胫骨干骺端或骨干) , 切口垂直部可选取不同长度或适当延长。该种径路的优势主要有: (1) 显露充分:膝后内侧倒“L”形切口对胫骨近端后侧骨折显露充分、直接, 操作空间大, 易进行骨折复位。 (2) 避开重要神经血管:该径路中解剖结构少, 后侧重要神经血管予肌肉软组织“保护垫”保护, 损伤血管神经的顾虑少, 安全性高。 (3) 术后膝关节功能影响小:不跨越腘窝横纹, 术后瘢痕挛缩、功能障碍的风险降低, 对膝关节功能的远期影响较小。Carlson[10]曾注意到使用后内外侧“S”形径路的患者有导致膝关节屈曲挛缩的倾向, 其报道病例中最严重者为后内侧表浅皮肤切口开裂后伴深静脉栓塞, 膝关节屈曲挛缩45°, 因此建议指导患者术后早期一段时间保持膝关节伸直位[11]。而后内侧倒“L”形径路排除了此缺点。 (4) 适用复合伤治疗:可以同时应用胫骨平台后侧骨折内固定治疗与后交叉韧带止点撕脱性损伤修补重建手术, 这更适合复合性损伤的治疗。本研究结果表明后内侧倒“L”形切口具有损伤小、安全性高、暴露直接充分、解剖简单等优点, 是治疗胫骨平台后侧骨折及累及胫骨近端后侧损伤的有效径路。

摘要：目的:探讨胫骨平台后侧骨折的手术治疗方法。方法:对28例涉及胫骨平台后侧骨折患者进行回顾性分析。采用膝关节后侧倒“L”形切口, 直视下骨折解剖复位, 关节面塌陷者辅以植骨, 使用支撑钢板、螺钉坚强固定, 术后早期功能锻炼。结果:28例均获随访, 随访时间平均12.8个月 (9～14个月) , 所有患者均获影像学上的骨性愈合, 愈合时间12～18周。术后采用Lysholm评分方法评价, 87分及以上为优, 77～86分为良, 67～76分为可, 66分及以下为差, 优良率89.3%。结论:当胫骨平台骨折累及后侧时, 选择后内侧倒“L”形切口进行骨折复位, 应用支撑钢板固定, 具有损伤小、安全性高, 暴露直接、充分, 解剖简单等优点, 是治疗胫骨平台后侧骨折及累及胫骨近端后侧损伤的有效径路。

关键词：胫骨平台后侧骨折,支撑钢板,膝后内侧,倒“L”形切口

参考文献

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