病历质量专项考核方案-盘古文库

病历质量专项考核方案

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来源：盘古文库

作者：莲生三十二

2025-09-15

病历质量专项考核方案（精选11篇）

病历质量专项考核方案第1篇

医院病历质量评比专项活动方案

一、指导思想

认真贯彻落实卫生部 “医疗质量万里行”活动视频会议精神，深入开展“医疗质量万里行”活动，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，进一步加强医院内涵建设，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过规范病历书写行为，提高病历书写质量，进一步强化“三基三严”，提高医务人员业务素质和执业水平，促进医疗服务质量持续改进，保障医疗安全。

三、组织机构：

组长：侯建玺

副组长：钱聪颖、黄俊峰

组织成员：谢书强张华峰华占强端木庆留李慧霞

四、组织管理

“医疗质量万里行”活动领导小组办公室负责组织实施医院病历质量评比活动。

在2009年9月份以前，积极组织开展病历质量评比活动。

五、活动安排

按照卫生部要求，省卫生厅重点组织做好医院病历质量评比活动。

(一)自查自评阶段(2009年8月1—8月15日)。医院按照《病历书

写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》和河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》及其补充规定的有关要求，积极开展单位病历质量评比活动。

(二)评比阶段(2009年8月15—8月31日)。构自查自评的基础上，迎接市区检查评比。

(三)复评阶段(9月1日-15日)。对评选出病历书写质量优秀的医院进行表彰。

六、病历抽查

(一)病历选择：归档病历以及运行病历。

(二)病历种类及数量要求：

1、归档病历含内科、外科，住院至少一周以上。应包含死亡病历、疑难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录、术前讨论记录的病历，不少于10份。

2、运行病历从每个临床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活动要求

(一)要高度重视，切实加强领导。加强病历质量管理是保障医疗质量和医患安全的基础工作，也是“医疗质量万里行”活动重要内容之

一。开展“病历质量评比活动”是提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地、各单位要高度组织领导，认真做好自查、自评工作，把病历质量评比活动作为推进“医疗质量万里行”活动的有力抓手，进一步增强

广大医务人员依法执业意识和安全意识，不断提高医护人员的业务素质和水平，更好地为人民健康服务。

(二)要精心组织，务求实效。各省辖市要成立病历质量评比活动专家组，遵循公平、公开、公正的原则，认真组织实施。各省辖市要把“病历质量评比”活动和开展“医疗质量万里行”活动有机结合起来，要将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，重点做好对运行病历、出院病历和死亡病历的自查整改工作，做到以评促建，通过规范病历书写行为，提高人员业务素质和执业水平，提高病历质量，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。

(三)要认真总结，持续改进。各地、各单位在本次病历质量评比活动自查自评和专项检查评比的基础上，对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。

病历质量专项考核方案第2篇

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元；㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

病历质量专项考核方案第3篇

1 控制药占比与促进合理用药是医院内部绩效考核的重要内容与激励目标

20世纪50年代, 由于政府没有足够的财政资金来支撑医院的经济运行, 因此允许医院通过药品加成的方式自行解决[2]。此外, 长期以来我国对公立医院采取了国企改革的思路, 实行放权搞活政策[3]。运行机制呈现市场化倾向, 公益性淡化, 而需体现医务人员高技术含量、高风险与高劳动强度等行业特色的医疗服务项目价格调整工作却严重滞后, 医务人员的劳动价值被严重低估。总之, 药品加成对于医院的必然利润和药品回扣对于医生的必然收益, 弥补了因医疗服务价格低于成本造成的必然的医疗亏损和医务人员的低收入[4]。

宏观层面推行取消药品加成, 理顺医疗服务价格, 加大医疗卫生投入等工作正在稳步推进, 以期逐步解决药品加成和弥补医疗必然亏损问题。而微观层面要解决药品回扣问题及弥补医务人员低收入、医生逐利倾向等问题只能依靠医院内部的绩效考核机制来解决。因此, 控制药占比, 促进合理用药是医院内部绩效考核的重要内容和激励目标。通过内部绩效考核机制, 增大违规成本, 将医生对药品回扣产生的灰色收入的关注引导到通过合理用药、合理检查、合理治疗而获得公开透明、合理合规的内部绩效工资上来。

2 公立医院内部绩效考核在控制药占比与促进合理用药方面的管控现状

2.1 医院内部绩效管理者未全面认识药占比指标的局限性

为了促进合理用药, 减轻患者负担, 药占比是医院管理部门考核公立医院及医院考核科室的一个重要指标, 这是一个共识。但药占比是药品收入与医药收入的比值, 是个相对数。直接、简单的考核比较这一指标有一定的局限性。首先, 简单比较不同医院的药占比水平并不能科学、有效地反映医院合理用药水平。三级医院与二级医院、综合医院与专科医院等不同医院, 甚至同类、同级别医院药占比水平也相差较大, 这与患者疾病种类覆盖面与严重程度以及诊治水平高低等医院实际情况有关。不能因为某家医院比另一家医院药占比高就说明该医院在合理用药方面存在的问题更大。另外, 同一家医院在用药现状不变的情况下增加不合理的检查治疗, 亦或检查治疗收入增速大于药品收入增速均能达到降低药占比的目标, 但这样不但没有达到合理用药, 减轻患者负担的目的, 反而有可能促进了大检查和大治疗的泛滥, 加大了患者经济压力, 加剧了医患之间的矛盾。目前内部绩效管理者往往忽视上述问题, 简单考核药占比这一指标, 管控效果不佳。

2.2 大部分医院将药占比作为其中一项指标纳入综合目标绩效考核

目前, 大部分公立医院将药占比作为内部绩效考核体系中的一项指标, 将其纳入到综合绩效考核模式中。在综合目标绩效考核模式中, 不同维度、不同指标设定相应权重, 药占比指标权重往往随着医院实际及管理者重视程度设定不同权重。但一些科室可能避重就轻, 通过其他或个别指标的改善掩盖合理用药这一核心业绩指标的不足, 使科室的考核结果没有明显受核心指标的影响, 科室人均绩效工资水平也没有因此而明显降低。主管合理用药的相关职能科室的管理措施在这些科室中落地时往往受到阻碍, 临床科室合理用药的积极性不高。

2.3 部分医院实施以药占比指标为计算基础的专项绩效考核

个别医院观察到了综合目标绩效考核中没有凸显控制药占比工作的重要性问题, 也在尝试建立专项绩效考核方案, 但往往是以药占比指标为计算基础的专项奖惩方案, 采用下列两个公式中的一种, 具体如下 (正数为奖励额, 负数为惩罚额) :

(1) 专项绩效工资=科室总收入× (药占比指标-实际药占比) ×奖励系数

(2) 专项绩效工资=科室工作量× (药占比指标-实际药占比) ×奖励系数

这种专项方案以药占比指标为计算基础, 由于该指标的局限性, 将有可能导致虽然整个医院药占比有一定的下降, 但药品收入并没有下降, 同时全院医疗收入大幅增长, 高于药品收入的增长幅度, 医院业务收入增幅高于工作量增幅, 次均费用增加, 不合理检查与治疗的情况不但没有得到有效控制, 还有可能进一步加剧, 使患者经济负担加重。

因此, 针对上述综合目标绩效考核以及药占比指标专项绩效考核的应用效果及现状, 需要探索一种新型、有效的专项绩效考核办法。

3 建议实施以次均药费指标为计算基础的专项绩效考核方案

针对药占比指标自身的局限性, 结合目前综合绩效与专项考核现状, 建议实施以“次均药费”为计算基础, 有效控制药占比的专项绩效考核方案。次均药费分为门诊次均药费与住院次均药费, 门诊次均药费是指每门急诊人次平均药品费水平;住院次均药费可体现为每床日平均药品费水平或每出院人次平均药品费水平。

3.1 以次均药费为计算基础的专项绩效考核计算办法

以次均药费为计算基础的专项绩效考核计算方法如下:

(1) 门诊专项绩效工资= (目标均次药费-实际均次药费) ×诊疗人次×奖惩系数

(2) 病房专项绩效工资= (目标均次药费-实际均次药费) ×实际占用床日数 (或出院人次) ×奖惩系数

计算结果为正数的是专项绩效奖励, 计算结果为负数的是惩罚金额。奖惩系数可以根据医院实施专项绩效考核不同阶段采取不同的办法设定。不论系数的设定方法如何, 一方面在考虑到医院的经济承受能力的同时也要考虑对职工的奖惩力度与效果;另一方面是在一定时期内要保持系数的稳定性, 朝令夕改不利于专项方案的执行。

3.2 以次均药费为计算基础的专项绩效考核经济可行性分析

目前医保定额预付费方式下拟将医疗机构“以收入为中心”的经营模式转变为“以成本为中心”的经营模式[5]。这种模式下, 在其他条件不变的情况下, 如果公立医院降低次均药费, 药品收入减少, 应收医疗保险机构医疗款将降低, 面对同一总额预付指标, 医院可将因此而增加的结余主要用于奖励合理用药的行为, 以此良性循环, 最终控制药占比, 实现合理用药。将2014年及2015年某医院相关数据进行计算, 其中药占比=药品收入÷总收入;医保总额预付结余=医保总额预付指标-医保应收款, 具体数据见表1。

注:2015年数据为假定2015年该医院因次均药费降低导致药品收入减少了0.75亿元, 其他条件不变

从表1可以看出, 因为次均药费的下降, 医院总收入相应减少0.75亿元, 药占比相应由2014年的54.70%降至2015年46.29%。医保应收款由2014年的1.38亿元降为2015年的1.16亿元 (假定医保患者的就诊人次及就诊费用在全院所占的比重等因素不变, 测算公式:1.16亿元=1.38÷4.79×4.04) 。在医保总额预付指标不变的情况下, 总额预付结余由2014年的负结余变为2015年结余0.16亿元, 增加了医院的可支配收入。根据本专项考核方案实施的时间以及医院绩效工资水平等实际情况, 医院可将增加的可支配收入的一定比例用于发放此专项绩效奖励。

3.3 以次均药费为计算基础的专项绩效考核方案的优点

(1) 次均药费指标与医疗收入的高低无关, 不会导致不合理检查治疗逆向行为的增加。与考核药占比指标相比, 次均药费指标的考核在促进合理用药、降低药占比的同时使患者负担减轻, 医患矛盾缓和, 社会效益好。

(2) 通过次均药费的降低使医院可支配收入增加, 经济效益好。将这部分可支配收入中的一定比例, 以公开、透明的次均药费专项绩效考核工资形式发放, 可激励医务人员通过合理医疗行为赢得更多奖励。同时, 有利于提高医务人员薪酬待遇, 逐步改变医务人员薪酬水平偏低的现状, 进一步规避医生的逐利或违规行为的发生。

(3) 本专项绩效考核有利于进一步优化医院药品目录结构, 带动诊疗人次、平均住院日、床位使用率、药占比、次均费用等医疗质量指标明显改善。

(4) 本专项绩效考核有利于提高临床科室对医院政策的执行力。业务科室执行力加强, 将有利于医院上传下达社会宏观政策, 有利于职能科室发挥管理职能, 实现医院的发展战略。

(5) 本专项绩效考核契合医改方向, 充分体现了医生的劳动强度与专业技术价值, 对优秀医生吸引力增强。

3.4 以次均药费为计算基础的专项绩效考核方案实施过程中的注意事项

(1) 做好方案的解读与辅导工作, 让所有医生完全明白本方案的原理与工作目标, 这样有利于提高方案的透明度和认可度。奖励与惩罚使医生工作有了更明确的方向和更充足的动力, 合理用药的主动性与积极性将显著增强。

(2) 次均药费指标目标值必须根据实际适时合理调整, 建议半年调整1次。制定次均药费目标值时既要考虑到科室的历史水平与疾病的严重复杂程度, 也要考虑到科室中在合理用药方面做得最好的医生次均药费水平 (即从单个医生比较看其中的最低次均药费水平) 。由于不同病种、不同科室的次均药费存在较大差异, 在具体目标值制定过程中, 需要临床经验丰富的医政、药学部门人员参与其中, 否则, 若目标值制定的不科学、不合理或不公平, 将极大打击医务人员的积极性, 不利于本方案的实施。

(3) 绩效核算部门和医政部门的配套措施要及时落实。绩效核算部门每月第一时间公布科室的次均费用完成情况, 发放每月绩效工资时及时兑现该专项业绩考核结果。医政部门加大监测频率和抽取比重, 每月通报门诊静脉注射剂使用率以及各科室抗菌药物使用率、处方合格率, 重点监测用药不适宜处方、超常用药或重复用药处方问题, 每月单独点评、单独通报。对未完成均次药费指标的科室和个人进行重点督查, 职能部门对发现的问题进行相应处理, 并且作为评优选先及个人晋升的重要参考。

(4) 将考核结果与薪酬挂钩虽然是最直接、最有效的[6], 但该做法有可能存在一些问题, 如:虽然职工收入均有提高, 但群体收入差距会拉开, 需要提前做好思想工作。门诊科室奖励或处罚落实到个人, 住院科室奖励或处罚落实到科室。科室或个人获得的奖励由医院额外发放, 受到的处罚从科室当月绩效工资中扣除。

(5) 建议将医院信息系统 (HIS) 就诊科室作为考核单元。目前, 医院HIS就诊科室是患者挂号的科室, 而医院常规成本核算与绩效核算的科室往往是责任科室, 即将相关HIS就诊科室合并后的科室作为责任科室进行核算与考核。不同HIS就诊科室由于疾病种类或范围不同, 往往次均药费水平有所差异, 从公平性和合理性看, 应该按照HIS就诊科室设定次均药费目标值进行考核。

总之, 公立医院实际情况千差万别, 医院内部绩效考核部门应该结合医院发展阶段, 细化以“次均药费”指标为计算基础的专项绩效考核方案, 最终实现降低药占比与次均药费, 实现合理用药与回归公益性的目标。

参考文献

[1]王虎峰.中国新医改现实与出路[M].北京:人民出版社, 2012:180-186.

[2]方鹏骞, 陈婷.以药补医历史、现状及后以药补医时代的政府责任[J].中国医院管理, 2012, 32 (6) :6-10.

[3]潘玉明, 刘建华, 乔世丹, 等.医院绩效管理多因素激励机制考核体系的构建[J].中国医院管理, 2013, 33 (12) :90-91.

[4]房信刚, 吕军, 石慧敏.“以药养医”的根源分析与破除对策[J].中国医院管理, 2015, 35 (7) :5-6.

[5]赵云.医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究[J].中国医院管理, 2015, 35 (4) :45-47.

病历质量专项考核方案第4篇

二是“瘦肉精”专项整治行动。以生猪、肉牛、肉羊为重点产品，以生猪调出大县、肉牛和肉羊养殖优势县为重点区域，严厉打击饲料中添加“瘦肉精”、养殖过程中饲喂“瘦肉精”、收购贩运及待宰前使用沙丁胺醇、向养殖户销售的兽药中添加“瘦肉精”等违法行为。

三是生鲜乳违禁物质专项整治行动。以奶牛主产省区、奶牛养殖大县和奶牛养殖重点区为重点区域，严厉打击生鲜乳收购站和运输车无证经营、生鲜乳中违法违规添加各类物质、私自倒卖和非法收购不合格生鲜乳的违法行为。

四是兽用抗菌药专项整治行动。以兽药批发市场、集散地为重点区域，严厉打击套用或伪造文号等非法生产销售兽药的行为，违规添加抗菌药、禁用兽药或人用药品等擅自改变组方的行为，超剂量超范围用药、违规使用原料药、不执行休药期的行为。

五是水产品禁用药物和有毒有害物质专项整治行动。以鳜鱼、鲆鲽类、乌鳢为重点，严厉打击违法使用硝基呋喃类代谢物、孔雀石绿等禁用药物和有毒有害物质的行为。

六是农资打假专项治理行动。以种子种苗、农药、肥料、兽药、饲料和饲料添加剂、水产苗种、农机具等为重点产品，以农资批发市场、专业市场、集散地、运销大户和乡村流动商贩为重点区域，严厉打击制售假劣农资的违法行为。

病历质量管理考核办法第5篇

为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。

院级病历管理质量小组成员：李小平刘小涛。综合科住院部科室病历质控小组：组长: 李小平成员：刘小涛牛丽

二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。次月5日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科。

三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。

四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。

五、病历质量奖罚标准。根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。

病历质量监控考核试题及答案第6篇

科室：

姓名：

得分：

一、填空题（每空2.5分）

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录

内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院

内有主治医师查看

③病程记录反映、有分析判断及记录时间 ④转出（入）

2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现

、有针对性 ②

支持诊断

③专科用药具有、无滥用药品现象 ④诊疗

3、手术科室病历书写评价点有

①大中手术术前有或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、、有授权委托 ③术者在规范完成手术记录

④麻醉师、符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前 ②手术明确

③手术记录无并发症 ④血、尿常规化验

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ① 未填写 ②传染病 ③血型书写

二、问答题（每题25分）

1、手术科室环节病历质量评价办法。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？

病历质量监控考核试题答案

一、填空题

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院48小时内有主治医师查看

③病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间 ④转出（入）有记录

2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现个体化、有针对性 ②有辅检报告支持诊断

③专科用药具有针对性、无滥用药品现象 ④诊疗并发症

3、手术科室病历书写评价点有

①大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托 ③术者在24小时内规范完成手术记录

④麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前住院天数 ②手术适应症明确

③手术记录特殊治疗无并发症 ④血、尿常规化验及时

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ①医疗信息未填写 ②传染病漏报 ③血型书写错误

二、问答题

1、手术科室环节病历质量评价办法。

≥85%的评价点为优点时，该份病历为优级；＜85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？ ①缺出院（死亡）记录

②未按时完成出院（死亡）记录

开展病历质量提高月活动方案第7篇

活动方案

一、成立病历质量管理活动小组组

长：院长

副组长：副院长

成员：***各临床科室负责人

领导小组下设办公室，***同志兼任办公室主任，负责此次病历质量管理月活动日常工作。

二、邀请三甲医院专家进行病历书写规范培训。组织学习卫健委2010版病历书写基本规范及浙江省2014版住院病历质量评分标准。

三、病历抽查方式：

运行病历：医务科随机抽取每名床位医师运行病历？份；归档病历：医务科随机抽取每名床位医师归档病历？份。抽查的病历需符合以下条件：

1、年月日—— 年月日的归档病历。

2、外科：住院时间超过5天的手术病历。

3、儿科：住院时间超过3天的病历。

4、内科：住院时间超过5天的病历。

5、妇产科：妇科病历住院时间超过5天，产科病历住院时间超过三天。

原则上优先抽查输血病历、疑难危重病历、高风险诊疗技术病历、死亡病历、住院时间超三十天病历。

组织医护人员进行病历书写知识考试。

四、检查评定依据

①病历书写规范；②出院归档病历质量评定标准。

五、奖惩规定

对病历及考试满分者予以奖励，90分以下者视为不合格，予以处罚。

六、有关要求

病历质量专项考核方案第8篇

一、指导思想

贯彻落实全国工业和信息化工作会议和工信部《工业和信息化部关于2014年工业质量品牌建设工作的通知》 (工信部科函﹝2014﹞78号) 精神, 实施专项行动, 引导企业创新品牌培育模式和人才培养机制, 构建企业品牌与区域品牌培育互动发展模式;通过质量标杆学习实践, 推动工业企业质量管理创新;以宣传和交流为手段, 塑造我省工业企业质量品牌的国际形象;推进企业知识产权管理制度建设, 提升工业知识产权运用能力;提高服装等消费品自主品牌竞争力, 提振婴幼儿配方乳粉品牌信誉形象, 增强消费信心。

二、工作要点和量化目标

(一) 推进工业品牌创新发展

2014年继续开展品牌培育试点示范活动, 引导企业完善品牌管理体系、创新管理模式、增强培育能力;在工信部的指导下, 利用福建省质量管理协会“福建省品牌监测与研究”平台开展品牌培育能力评价长效机制的建设研究, 构建品牌培育能力评价模型, 指导企业科学评价并持续改进品牌培育绩效;推进品牌专业人才培养工作, 举办《品牌培育管理体系实施指南》、《品牌培育管理体系评价指南》、《品牌战略规划》、《品牌运营管理》等品牌专业培训课程, 广泛培养企业品牌专业人才;开展福建工业企业品牌价值评估工作, 促进福建工业企业自身品牌建设, 进一步提升品牌价值、品牌效应及品牌影响力。

2014年, 全省范围内选择20家品牌培育试点企业, 推广品牌培育管理体系, 培育5家以上省级试点合格企业, 指导品牌管理体系有效运行, 培育2家省级示范企业, 积极推荐和培育1家以上全国品牌培育示范企业, 宣讲交流典型经验。培养企业品牌专业人才50名。选取10家工业企业开展品牌价值评估。

(二) 创新质量品牌诊断方式、提升品牌竞争力

科学、系统的测评是品牌发展诊断的最佳手段。依据省质量管理协会“福建省品牌监测与研究”平台, 面向福建服装等行业自主品牌开展品牌满意度、影响力指数化测评工作, 通过量化指标、深度分析现存问题, 利用指数发布等方式扩大社会影响, 推广优质企业品牌, 提升品牌竞争力水平。

(三) 开展我省工业品牌竞争力评价及发布工作

在省质量管理协会“福建省品牌监测与研究”平台上构建品牌竞争力评价模型, 开展我省工业品牌竞争力评价及发布工作, 通过评价诊断、媒体发布等形式, 扩大我省品牌影响力, 提升我省品牌竞争力水平。

(四) 开展我省工业企业现场管理相关工作

1. 通过培训等方式为我省工业企业导入现场管理国家标准。

2. 为我省工业企业进行现场管理评价诊断工作。

3. 为我省工业企业进行现场管理提升咨询辅导。

2014年, 为我省20家以上企业提供导入现场管理国家标准、评价诊断、咨询辅导等相关工作, 并树立5家现场管理省级标杆企业。

(五) 开展福建省消费品工业企业质量管理现状调查和分析

利用省质量管理协会评价中心调查分析技术优势, 开展福建省消费品工业企业质量管理现状调查和分析工作, 分析形成深度调研报告和典型案例, 为我省消费品工业企业质量管理提升和全国交流提供数据支持。

(六) 推动工业企业质量管理创新

继续树立具有广泛适用性的省级质量标杆, 组织开展质量标杆及经验交流活动。以质量标杆经验示范及应用为抓手, 推进工业企业试点应用质量标杆经验, 组织福建省质量管理协会等机构为企业提供质量诊断, 协助企业开展质量攻关;深度提炼我省工业企业质量管理创新的实践经验, 为企业质量管理创新提供指导。

2014年, 树立5家省级质量标杆, 举办1期《向优秀标杆企业学管理》培训研讨交流活动, 30家企业参与培训研讨交流活动, 有条件的企业并试点应用标杆经验。为10家企业提供质量诊断、质量改进服务。深入推广经验案例, 委托相关单位组织专家对具有普遍推广性、创新引领性的标杆经验进行深度提炼, 形成易于借鉴推广的案例, 编制《2014年福建省工业企业质量标杆经验成果汇编》。

(七) 塑造福建工业企业质量品牌国际形象

各级经贸主管部门、行业协会、质量协会和专业机构, 推动福建优秀工业企业“走出去”, 参加世界质量和改进大会、全球卓越绩效奖等国际质量品牌活动。组织工业企业参加中国质量协会等机构开展的树立工业企业质量品牌形象的交流宣传活动, 塑造福建工业企业质量品牌国际形象。

(八) 提升工业知识产权运用能力

指导企业加强知识产权管理制度建设, 宣贯《工业企业知识产权管理指南》。选定一批知识产权运用试点企业。着力促进工业知识产权产业化、资本化应用。加强企业知识产权风险防控与预警, 开展知识产权风险分析, 逐步建立企业知识产权风险应对与预警机制。

(九) 提高消费品自主品牌竞争力和品牌信誉形象

发挥各单位会商机制作用, 营造消费品自主品牌发展的生态环境。组织行业协会及专业机构, 推动品牌培育管理体系在服装、钟表等消费品领域的实施, 加强服装、钟表等消费品自主品牌的宣传, 树立行业品牌整体形象, 引导优秀自主品牌企业“走出去”, 参加国际质量品牌交流活动。2014年, 组织行业协会及专业机构制作服装、钟表等自主品牌电视宣传片, 在主流媒体、大型展会宣传推广优秀自主品牌。

继续积极配合食品药品监督管理部门推动婴幼儿配方乳粉生产企业严格实施GMP和HACCP管理体系;引导企业建立产品追溯制度和质量安全信息自我声明制度;引导具有一定品牌竞争力的企业制定并实施定位于优质婴幼儿配方乳粉的品牌培育方案;提振消费信心, 树立婴幼儿配方乳粉的质量品牌信誉形象。

三、宣传工作

利用报刊、网络、会议论坛等多种形式积极宣传, 扩大专项行动的社会影响, 营造关心质量品牌、关注质量品牌能力建设、加强知识产权运用与保护的社会氛围。

省经信委将加强报道相关质量品牌工作情况, 通过品牌满意度、品牌影响力、“工业品牌竞争力50强”等指数新闻发布, 引导更多的中央及地方媒体报道我省质量品牌建设工作, 提高我省品牌影响力和竞争力, 并在省经信委网站、福建省质量网、福建省品牌网、《福建质量管理》、《品牌海西》等媒体上宣传报道专项行动的重点工作。重点围绕品牌培育试点示范活动、品牌专业人才培训、质量标杆经验、知识产权运用试点等重点内容集中开展宣传活动。

四、时间节点

质量品牌创新专项行动3月份启动, 12月中旬完成工作任务, 12月份下旬总结交流。

病历质量监控的探讨第9篇

2013年提高病历质量方案最新第10篇

病历书写质量是医疗护理工作水平的重要体现，必须从源头抓起，认真对待病历形成过程中的每个环节，是达到病历书写及时、完整、准确的基础。我院要从追求病历书写的规范性向注重病历书写内涵质量上转变，不断提高病历书写质量。

一、健全和完善病历的管理组织和质控网络，对病历实行全程质量控制（见附表）

二、运行病例质控重点（由临床科室完成）

（一）、病人基本信息的准确性与一致性。

（二）、病历书写规范性和时效性（包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录）等。其中入院记录在入院24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，日常病程记录在当日完成，出院病历在出院后72小时内归档到病案室。

（三）、加强新毕业医师岗前培训，提高上级医师查房水平，完善三级质控网，使病历内涵质量不断地提高。

（四）、每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗护理过程中。

（五）、去上级医院进修人员在进修过程中把病历书写作为学习重点。

（六）、科室病案质控人员、科室主任、主管院长必须各司其职，严格把关，控制不合格病历出科室。

三、终末病历质控重点（病案室完成）

（一）、首页病人信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏等。

（二）、三级医生查房等核心制度在病案中体现。

（三）、医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性。

（四）、手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等。

（五）、医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。

（六）、出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、康复措施、复诊要求及注意事项等。

（七）、病案室人员分开看病历，归档在接收病例后7天内。

（八）、每季度对全院临床科室进行有关病案管理的培训学习。

（九）、病案室人员加强病案管理的学习并加强与上级医院联系，对病历书写有难度的医生可一同去学习。

（十）、病历书写质量跟科室的整体利益挂钩，每月对病例出现的问题进行通报。每季度对病历书写扣分最少的医生给予奖励500元。发现的问题下发病历质量监控缺陷通知单，相关责任人3日内到病案室完善病历。对于有争议的专业性问题，由临床科室

请教该科上级老师后协商解决（3天内）。

病历检查处罚办法：

1、重点筛查乙丙级病历，病历评定标准按单项否决乙级病历29条，丙级病历4条进行评定，出现一条乙级否决标准扣1分，出现一条丙级否决标准扣3分，使甲级病历达到90%。

2、病案室制定阶段性的重点检查计划，下发到科室，为扣分项目，错误一处扣0.5分。

3、已经出现过的病历缺陷问题，同一问题第三次再出现扣1分。

4、处罚人员涉及三级查房的所有相关人员，病历书写第一责任人扣罚相应分值；科室每月汇总后按扣罚金额10%扣科主任（护理扣护士长），同时扣科室10%。

附表：

病案室质控小组：张丽芳刘宇阳妇产科质控小组（科室自定）第一组

组长：副主任医师郑桂贤

主治医师刘欣艳

住院医师陈树春赵永波第二组

组长：副主任医师郑桂贤

主治医师郝丽华

住院医师唐志东郑铁男儿科病案质控小组:（科室自定）第一组：

组长：副主任医师付桂芳

主治医师白秀敏尉秀芹住院医生刘丹第二组

组长副主任医师周金凤

主治医师苗长富王靖

住院医生张唯玮

谷继业

临床科室质控小组职责

组长职责

一、负责病区的全面病历质量控制，定期组织全科人员认真学习质量考核标准。

二、制定病历质量检查计划并组织实施，对质量控制小组成员进行明确分工，有安排、有检查、有记录。督促小组其他成员落实职责。

三、每天不定时进行质量检查，每月最后一周与考核组其他成员共同考核一次，找出存在的问题，分析原因，对存在的问题制定相应的改进措施并进行总结及追踪（改进结果）。达到质量控制的目的。

四、利用早会时间随时讲评出现的问题，以便全员随时提高书写质量。成员职责

一、在组长的领导下进行工作，经常定期或不定期的对医疗质量进行检查，并做好记录，及时汇报。

二、进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节。采取措施，预防为主。防止差错。

三、积极参与与科室病历质量检查分析会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。

四、质控组每人每次检查都要有检查记录，协助组长做好分管工作。

病案室病历质控小组职责

病案室主任职责

一、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制

二、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。

三、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。

四、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，五、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。

病案室工作人员职责

一、负责全院住院病案的回收、整理、检查、装订、登记、编码（疾病诊断编码、手术编码）、归档和保管工作。并做好医疗统计、统计分析和信息提供。

二、以《病历书写规范》为依据，负责检查、指导有关医务人员进行规范化的病历书写，发现病历缺陷的内容及时通知有关人员修改和补充。

三、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门等提供相关的病案资料。

四、负责新毕业医生、实习生岗前教育的部分内容“病历规范书写”的授课工作。

五、负责每月一次归档病案单项抽查、质控员归档病案检查的汇总并小结，将有关缺陷内容及时反馈到各临床科室，使其及时改正和完善。

六、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查。

七、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。

病历质量专项考核方案第11篇

在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2.入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录