护理不良事件讨论记录（精选10篇）

护理不良事件讨论记录 第1篇

护理安全（不良）事件分析讨论记录表

科室：时间：地点：主持人： 参加人：

本月发生例数：例

分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：

改进措施：

护理不良事件讨论记录 第2篇

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

护理不良事件讨论记录 第3篇

病人安全问题已经在世界范围内引起高度重视, 病人安全是医疗的基本原则, 是质量管理的核心。分析护理不良事件不仅对防范护理风险、保障病人安全有益, 而且也是《病人安全十大目标》对各级医疗卫生部门的要求。护理不良事件的发生常会导致病人的生命和健康安全受到威胁, 也将使医院在人、财、物、声誉、形象方面受到损失[2]。笔者对我院2008年1月至2009年8月发生的103例护理不良事件进行相关性分析并找出关键因素, 从护理管理的角度提出防范措施, 达到提高护理人员安全意识、降低护理不良事件发生率、保证病人安全之目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来源于我院2008年1月至2009年8月发生的103例护理不良事件报告。其中, 对病人造成不良后果的23例, 经积极处理未给病人带来不良影响的80例。

1.2 方法

对103例护理不良事件进行分类、整理, 分析原因, 从护理人员不同职称、不同年限、不同班次、不同编制等方面的数据进行统计学分析, 寻找各环节与不良事件之间的内在联系与相关性, P<0.01为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同工作年限护理人员护理不良事件发生率 (见表1)

由表1可见, 护理人员工作年限与护理不良事件有密切关系, 工作年限越短护理不良事件发生率越高。

注:χ2=24.330, P<0.01

2.2 不同班次护理人员护理不良事件发生率 (见表2)

注:χ2=43.359, P<0.01

由表2可见, 临床班容易发生护理不良事件, 夜班也是易发生护理不良事件的班次。

2.3 不同职称护理人员护理不良事件发生率 (见表3)

由表3可见, 护士是发生护理不良事件的高峰人群, 其次是护师。

注:χ2=69.456, P<0.01

2.4 不同编制护理人员护理不良事件发生率 (见表4)

由表4可见, 合同制护士护理不良事件发生率最高。

注:χ2=101.000, P<0.01

2.5 护理不良事件发生原因 (见表5)

分析数据显示, 护理工作中未认真执行查对制度是护理不良事件发生的主要原因。

注:χ2=32.903, P<0.01

3 讨论

3.1 护理不良事件的发生与护理人员工作年限及职称相关

不同工作年限的护理人员护理不良事件发生率不同。说明护理不良事件的发生与护理人员的工作经验、专业技术水平有关, 工作3年以下及护士职称的护理人员由于工作时间短、临床经验不足, 未养成良好的工作习惯, 缺乏条理性和计划性, 工作压力大, 所以护理不良事件发生率最高。

3.2 护理不良事件的发生与护理人员工作量相关

临床班护理人员护理不良事件发生率为37.86%, 因为临床班护士与病人接触密切, 护理工作多, 如注射、输液、各项检查、急诊病人处置、手术病人准备等, 若不严格执行护理常规, 极易发生护理不良事件。夜班护理人员护理不良事件发生率为31.07%, 因为夜班护理人员均单独值班, 工作压力大。而治疗性工作均有较严格的时间限制, 护士需要在短时间内接受、处理大量的信息并完成较多的治疗工作, 并且需执行医嘱循环进行, 这些都会对护士的护理行为产生一定影响, 使护理不良事件发生率增高。

3.3 护理不良事件的发生与护理人员待遇密切相关

由于合同制护士在薪酬、晋升、培训等方面与正式护士有所不同, 导致合同制护士思想不稳定, 主人翁意识薄弱, 缺乏工作热情, 学习欠主动, 不安心本职工作, 使护理质量难以保证, 护理不良事件增多。

3.4 护理不良事件的发生与护理人员未认真执行查对制度相关

护理不良事件原因分析显示, 未认真执行查对制度引发护理不良事件占36.89%。调查发现, 护士凭印象执行医嘱较多, 核对时不认真、不严谨, 思想不集中, 随意性强。这是因为护士在执行医嘱时频繁接触各种药物, 对药物外观形成的印象会深深印在脑海中, 其潜意识里自认为对医疗行为熟悉, 往往导致护士自以为是, 造成读医嘱不全, 凭印象执行医嘱[3]。

4 预防措施

4.1 变规章制度为自觉行动, 提高风险防范意识

现代管理学认为规章制度是最具有约束力的[4]。应遵循以病人为中心的指导思想, 及时补充、修改、完善护理规章制度, 使其更具科学性、实用性和先进性。护理部应经常组织护理人员学习核心制度, 定期进行考试, 尤其是对新上岗的人员, 更应加大培训力度, 以便使制度深入人心, 变规章制度为护理人员的自觉行动, 切实贯彻落实护理常规, 提高护理人员风险防范意识。

4.2 营造和谐工作氛围, 增强护士职业责任感

卫生部黄洁夫副部长曾经指出:“护士及护理工作与病人安全、护理质量密切相关。”因此, 应充分调动护士工作的积极性, 关心、爱护、重视每一位护士, 使他们感受到工作的快乐。重视对护理人员的关心教育, 采取不同方式宣传护理工作对社会、家庭、人民健康维护的重要作用, 强化护理人员的责任意识, 激发护理人员的职业责任感、工作热情及主动性[1]。建立良好的工作、学习环境, 营造和谐向上的工作氛围, 减轻护士的心理及工作压力。

4.3 倡导人文关怀, 鼓励团队协作

护理人员24小时连续工作, 重复性强, 缺乏新意;同时护理工作又要求护理人员具有高度责任心, 致使护理人员在心理上处于持续紧张状态, 即使是知识和经验丰富的护理人员有时也会发生遗忘、麻痹、判断失误, 导致护理不良事件的发生[5]。鼓励护士团队协作, 提倡在繁忙的工作中相互提醒、相互监督, 给病人做治疗操作时多一点沟通、多一句问候、多一份关注, 以弥补工作中的失误或漏洞, 防范护理不良事件的发生。管理部门要逐渐改善护理人员的工资待遇, 为合同制护士提供晋升、培训等方面的机会, 不断激励护理人员的工作热情, 鼓舞其士气, 从而提高工作效率和工作质量。

4.4 实施无惩罚报告制度, 实现护理安全管理

实施无惩罚报告制度, 鼓励护士长及时报告护理不良事件, 报告影响病人安全的隐患或潜在危险[1]。每月在护士长例会上分析原因, 采取有效措施, 搭建分享病人安全信息的平台, 实现护理安全管理。尤其对可预防的护理不良事件进行分析, 能最大限度地避免类似事件的发生, 达到持续改进护理质量的目的[6]。

4.5 提高护士综合素质, 减少护理不良事件

临床实践表明, 护士的素质和能力与护理差错、事故的发生有着直接联系, 是维护安全护理最重要的基础[5]。随着科学技术的迅速发展, 护理服务范围不断扩大, 现代护理活动日趋复杂[7]。护理人员只有不断学习护理新知识、新技能, 拓展知识面, 才能提高防范风险能力, 更好地服务于病人, 减少护理不良事件发生。护理人员要明确认识到, 只有通过努力学习, 才能解决护理工作中遇到的新问题。此外, 还应提高护理人员观察问题、解决问题、批判性思维能力, 使其更好地将护理知识运用到护理实践中, 确保病人安全。

4.6 合理配备护理资源, 保证护理质量

护理不良事件的发生与护理人员的工作量大小、工作经历、班次密切相关。因此, 应改变传统的排班方式, 实行弹性排班及APN排班制, 以有效缓解夜班护理人员不足的状况, 使护士超负荷工作状态有所改善。实行高、中、低年资护理人员合理搭配值班, 使年轻护士能在高年资护士的指导下, 更加有序地开展工作, 从而保证护理质量。

总之, 在护理不良事件防范中, 不仅要考虑管理方面的原因, 找出管理体系存在的问题及缺陷 (如组织结构、护理人员配备、护理设备等) , 及时规避风险, 而且要注重外部环境的影响, 建立一整套安全护理工作流程, 落实规章制度, 注重护理人员专业能力的提高, 以最大限度地防范护理不良事件的发生。

摘要：目的 通过分析我院2008年1月至2009年8月103例护理不良事件发生原因, 探讨预防护理不良事件措施, 减少护理风险的危害。方法 按照护理不良事件标准对我院103例护理不良事件进行分类、整理, 寻找不良事件之间的内在联系与相关性。结果 103例护理不良事件中, 不同职称、不同工作年限、不同班次护理人员发生率各不相同。护理不良事件发生的原因为未认真执行查对制度 (36.89%) 、医嘱执行错误 (16.50%) 、责任心不强 (15.53%) 等。结论 护理不良事件发生与护士工作年限、经验、专业水平、护理工作量及护理操作规程执行程度密切相关。

关键词：护理不良事件,护理风险,护理人员

参考文献

[1]黄水清, 张小庄, 聂川.不良事件报告系统在护理风险管理中的应用[J].现代医院管理, 2008, 26 (5) :53～56.

[2]米新翠, 刘英, 宋玉萍.严格不良事件风险防范提升护理服务品质[J].基层医学论坛, 2008, 12 (6) :1～3.

[3]刘薇群, 钱娟, 王霞.探讨用药差错中的干预因素与干预措施[J].上海护理, 2004, 4 (3) :53～54.

[4]龚浩凌, 庄利梅, 莫顺仙.构建护理质量全程监护体系的探讨[J].护理管理, 2006, 20 (11) :2895～2896.

[5]周立宁.营造安全文化防范护理差错[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :192～193.

[6]李漓, 刘雪梅.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54～55.

护理不良事件的管理与防范 第4篇

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

护理不良事件讨论 第5篇

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

护理不良事件分享讨论 第6篇

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

护理不良事件分析讨论会 第7篇

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿

分析原因：

1、紫外线的开关安装的位置不合适。

2、护士巡视不到位。

3、护士的安全意识不强

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出

分析原因：

1、护士未按操作规程进行操作。

2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。

3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：

1、护士未做好三查七对。

2、护士未执行操作流程

输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。

分析原因:

1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现

3、原因是护士没有按操作流程去做。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。

6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。

护理不良事件的发生原因：

1、责任心不强，对病人关爱不够。

2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。

3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。

4、医患沟通、护患沟通不到位。

5、其他因素。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

根本问题分析法： 问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！护理安全人人有责！

护理不良事件讨论记录 第8篇

1 概念及资料

1.1 概念

护理不良事件是指在护理工作中, 不在计划中, 未预计到或通常下不希望发生的事件, 常称为护理差错和护理事故, 为准确体现《医疗事故处理条例》的内容, 减少差错和事故这种事件给护理人员造成的心理负担和压力, 科学合理的对待护理缺陷, 所以用护理不良事件来进行表达。

1.2 一般资料

从2012年7月至2013年1月共上报护理不良事件36例, 其中, 给药事件8例, 跌倒事件6例, 医嘱处理错误事件3例, 扭伤事件1例, 药物外渗事件2例, 院内压疮事件1例, 血样错误事件5例, 管道清脱事件3例, 坠床事件3例, 输液管路事件1例, 意外伤害事件1例, 烫伤事件1例, 外出事件1例。涉及护理人员80人, 其中主管职称14人, 护师26人, 护士37人, 助理护士3人。

2 学习体会

2.1 强化护理人员的风险管理

护理风险管理是指医院有组织, 有系统地对患者, 工作人员等可能发生伤害的潜在风险进行识别, 评估, 并采取正确行动的过程。护理人员对风险认识和对患者的正确评估, 是保证护理安全的首要因素[1]。如:74岁, 脑梗死患者, 因“头痛, 头晕, 四肢无力19年, 加重1周”为主诉入院, 入院期间陪护外出, 未告知值班护士, 患者下床活动时跌倒;78岁, 肺癌患者, 家属及患者未及时遵医嘱给患者翻身导致压疮;80岁脑梗死患者, 自行热敷输液的手背, 导致烫伤;66岁脑梗死患者, 陪护协助其翻身时因用力过猛导致患者坠床;52岁骨折复位后患者, 使用拐杖协助活动时跌倒。通过对上述事件的学习, 我们应该:①加强此类患者及陪护护理安全管理的宣教, 重视高龄化患者, 告知患者及家属压疮, 跌倒, 坠床, 烫伤造成后果的严重性, 及时采取防范措施, 指导患者与家属做好安全防护措施, 如睡觉时拉起护裆, 家属外出时告知护理人员、教会患者正确使用拐杖, 无陪护时勿下床活动等。②加强病房巡视的次数, 做好患者心理护理, 及时告知并指导其陪护协助或自行协助解决其生活需求, 如给患者倒开水、不要随意放平床档, 指导患者正确的锻炼方法, 如何去预防压疮的方法等。并对护士进行安全培训, 及时发现隐患并给予解决。③班班交接多次宣教, 不厌其烦, 反复多次主动向患者及陪护进行安全防范知识教育, 并及时提供护理相关知识, 避免患者及家属私自进行有关治疗, 护理工作。养成遵医嘱的良好习惯。④与陪护进行沟通, 对陪护的护理能力进行评估, 指导陪护在为患者进行护理时, 一定要采取保护措施, 如拉起床档, 避免意外, 确保安全。

2.2 严格执行三查七对制度

三查七对是指护理上的一个名词, 就是要提醒医护人员在工作中认真核对。三查是指, 操作前, 操作中, 操作后。三查的内容:①查药品的有效期, 配置禁忌;②查药品有无变质、混沌;③查药品的底部有无破损, 瓶盖有无松动。七对指的是, 查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。三查七对主要针对患者服药、注射、输液的查对制度, 减少护理不良事件。一注意并注意用药的过敏史, 配置禁忌, 用药后的反应。在给药事件8例中, 1例因输液时液体剂量用错, 在输液前患者自己发现;1例因输液时输液贴转抄错误导致配错液体, 输液时核对输液卡发现;1例因电脑输入液体剂量错误, 打印出的输液卡液体剂量与手写医嘱不符, 责任护士核对时发现;1例是2位患者的药同时加在同一人的输液瓶中, 责任护士因液体颜色与平时不一样发现;1例因患者调换床位后, 口服药杯未及时进行调换, 口服药发错, 长期住院患者, 患者自己发现。

综上所述, 我们应该做到:①严格履行医嘱转抄流程。②录入医嘱时应当仔细核对药物和液体名称及剂量, 正确录入, 录入后再次核对。③严格执行输液查对的操作流程, 转抄本手写医嘱及电脑医嘱及时查对。④加强工作责任心, 发现后立即给予重新配药, 严格执行三查七对, 切实做到操作前中后查对, 工作中优化工作流程。⑤强调换床流程的重要性, 发药护士严格执行三查七对及给药制度, 认真做好交班制度, 搬床患者纳入交接班, 各班下班前再次查对自己的工作, 确保工作无遗漏, 确保患者的治疗有序进行。⑥护士长每天检查各班的工作, 督促各班认真完成本班的工作内容。

2.3 医嘱查对制度对医嘱的执行至关重要

医嘱查对制度[2]是实施护理和治疗前中后, 必不可少的重要步骤, 直接关系到患者的安全, 护理治疗效果, 医嘱应做到班班查对, 下一班查上一班的, 每天应查对 (包括电脑医嘱, 各类执行卡, 各种标识, 饮食, 护理级别, 过敏, 隔离等) 。如1例烧伤患者, 医嘱为大型红外线q2h治疗, 由于医嘱漏转抄, 并且医嘱查对制度落实不认真, 导致此项处置第二天发现时才去给患者执行, 因此要严格执行医嘱查对制度, 每班医嘱查对, 每周大查对, 特别是新入院危重及有特殊情况的患者, 认真执行交接班制度, 各班下班之前再次查对本班内容, 做好交班, 确保工作无遗漏, 保证患者的治疗有序进行, 护士长每天认真检查各班工作, 督促护理人员养成良好的习惯。

2.4 加强沟通

加强沟通, 认真履行护理告知义务, 建立新型的护患关系, 护理工作是一种高风险的职业, 要化解职业风险, 要靠护理人员的努力是不够的, 还要需要患者和家属的理解和配合, 在护理服务中, 尊重患者的权利, 时刻换位思考, 密切护患关系, 争取患者与家属的配合。如1例因甘露醇结晶, 注射时发现, 温后溶解后, 给患者注射, 未及时与患者沟通, 引起患者不满与误解。因此我们应养成良好的工作习惯及慎独精神, 不要以为夏季甘露醇就不会结晶, 当出现问题时, 值班护士及时与患者沟通交流, 避免引起误会, 严格执行三查七对制度, 药品定时检查, 使用时做好时间标记, 及时调整, 保证患者及时治疗。另1例宫颈Ca转移患者, 因长期恶病缠身, 心理压力大, 有轻生念头, 导致患者私自外出, 引起患者家属不满。对于有心理异常的患者, 及时给予患者及家属心理疏导, 加强巡视心理异常的患者, 向患者及家属进行健康教育, 强调留守家属陪护, 给予家庭支持, 与医生沟通, 及时应用止痛支持, 减轻患者痛苦, 召开公休座谈会, 对患者及家属进行安全教宣教。

2.5 培养工作人员的责任心

人们对工作认真负责的态度, 在护理工作中转化到预防上就是护理工作的事儿, 我们有责任去做[3]。如1例71岁患者, 因甘露醇外渗导致患者不满;1例因病房未及时送药, 导致患者未及时进行治疗, 引起护理纠纷。因此:①给家属讲解药物的性质及使用的注意事项。②责任护士要认真履行职责, 对患者进行全面的及时的巡视与护理。发现输液部位异常及时更换注射部位, 及时处理。③高龄患者运动时要及时使用约束带固定肢体。④宣教高渗药物外渗的危害。1例因病房未及时送药, 导致患者未及时进行治疗, 引起护理纠纷。因此:①各班在明知医嘱未执行的情况下未进行巡查。②对当事人进行详细沟通, 帮助其从自身查找原因, 采用有效的防范措施。③应加强对管床班病情“十知道”方面考核频次, 以督促大家养成良好的习惯。④各班组长进行各班管理防范指导, 教育其认真履行职责, 切实发挥组长管理督察考核。

2.6 严格遵守操作流程

流程是指实际工作过程中的工作环节、步骤和程度。例1、无医嘱采取血样标本。例2、血样标本注错试管。例3、同时段标本注在不同时段的试管内。通过对上述.例不良事件的学习, 我们应该:①对全科护士进行采集标本发生错误应急预案的培训演练, 正确规范采血标本流程, 发生错误后的处理程序, 能够在错误时及疑似错误时迅速做出判断及时处理。②对护士进行安全知识培训。③严格落实核心制度和工作流程, 增强护理风险意识。④严格执行三查七对制度, 收取标本后并与检验科人员当面查对无误后, 再对其签字收取。⑤抽取血样时应单独操作, 工作时做到忙而不乱, 有条不紊。⑥加强护士责任心教育, 养成批判性思维工作方式。

2.7 关注细节, 规范细节

细节来自于习惯, 细节来自于创新, 细节来自于用心[4]。如1例, 老年痴呆患者, 搔痒时拔出中心静脉管。我们应该:①有预见性的采取保护性措施。②加强与家属宣教, 提高其依从性。③强化细节管理, 告知家属深静脉置管的注意事项。

2.8 合理调配人力资源

人力资源是任何工作的基石, 没有人力资源, 就无从谈起工作的保障, 如1例医嘱转抄事件, 因护士在执行转抄医嘱时, 有患者需要更换液体, 返回时忘记查对时发现。因此, 合理调配人力资源, 把护士工作站前移到病房, 明确分工, 责任到人, 严格执行医嘱转抄流程。再如1例输液管内有空气事件, 因午间值班人员较少, 患者多, 护士更换液体后未及时检查输液管路情况, 导致输液管内有空气。因此:①组织护理人员学习输液管理规定, 把各项规定认真落实于工作中。②强化护理人员安全风险防范的教育和学习, 强化安全意识, 杜绝粗心大意。强调慎独精神。③加强年轻护理人员的相关知识的培训[5], 尽快提高临床护理经验。④合理弹性排班, 在输液和拔静滴高峰时段多安排值班人员, 保证此阶段的护理工作质量。

3 结论

护理核心制度, 涵盖了护理工作中最重要的内容, 为确保患者安全的防御系统, 而患者安全是护理工作的核心, 是护理质量的底线, 不能失守。而在繁琐的护理工作中, 当有护理不良事件发生时, 都是各种因素相互叠加, 相互影响的结果, 都并不是一种有因有果的单一过程。因此我们应该强化护理人员的风险意识, 严格落实各项规章制度、流程, 加强护理人员的责任心, 强化与患者的沟通, 凡事从细节入手, 合理调配人力资源, 减少护理不良事件的发生, 确保患者安全, 减少纠纷, 提高护理质量。

参考文献

[1]林菊英.医院管理:护理管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003.

[2]荣华, 彭祝筅.护理规章制度的概及其对护理质量管理的作用[J].中国护理管理, 2008, 8 (10) :111-113.

[3]龙海燕.影响护理风险管理的相关因素与体会[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (11) :2638-2639.

[4]佟艳.护理纠纷原因分析及对策[J].按摩与康复医学, 2012, 3 (9) :137-138.

神经外科护理不良事件分析 第9篇

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

护理不良事件讨论记录 第10篇

时间：2015-5-5

地点：六楼会议室

主持：曹广菊 参加人员：

本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。存在问题：

护理不良事件一：

外二科

患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿 事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。

护理不良事件二：内儿科

患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭 事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。病人无投诉。

护理不良事件三：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。

护理不良事件四：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。

护理不良事件五：脑病科

患者床号：025床 ；姓名：潘段 ；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病 事件发生时间：2015-4-26

事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。分析原因：

护理不良事件一：

1、病人年老体弱，无留陪人，2、病人无使用协助步行的工具。

3、护士观察不到位。

护理不良事件二：

1、患者安全意识差，护士宣教不到位。

2、患者及家属对安全知识宣教不重视。

护理不良事件三：患者有老年认知障碍，躁动不合作，没使用有效约束，属计划外拔管。

护理不良事件四：

1、患者年老，意识不完全清醒，对热不敏感，2、护士工作量大，巡视病房较少，未能及时发现。

护理不良事件五：患者下地活动，陪人外出，无家属陪同。整改措施： 护理不良事件一：

1、组织全科室业务学习，通报本次不良事件，每人分析患者跌倒原因及提出防范措施。

2、丰富陪护告知的内容，如在走廊帖一些防跌倒的宣教内容，计划科室印刷防跌倒的宣传单，有防跌倒的措施与图文，以提高患者及家属的依从性。

3、加强年老体弱病人的生活护理。

护理不良事件二：

1、再次为患者及家属宣教安全知识，以取得配合，护士加强巡视病房，与患者、家属及管床医生做好沟通，为患者营造一个安全的环境。

护理不良事件三：

1、护士需加强管道护理，做好患者家属对管道的认识及配合护理，2、多巡视病房，做好基础护理。

3、对不配合留置尿管的患者要选用合适的约束带进行有效约束。

护理不良事件四：

1、因年老病人对热不敏感，对年老病人在进行照射红外线或其他热疗时要了解病人对热的敏感程度，随时询问病人的

感受，注意灯距不能太近，不能完全按病人说不够热而缩短灯距，对意识不完全清醒的病人进行热疗时需专人陪护。

2、增加护理人员，多巡视病房。

护理不良事件五：

1、签署陪护告知书，必须强调陪人24小时陪同。

2、陪人确有事需要外出时，必须告知值班医生或护士，加强巡视病房，协助患者生活所需。

英德市中医院护理部