合并同侧股骨颈骨折（精选7篇）

合并同侧股骨颈骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13 例, 男9 例, 女4 例;年龄20~74 岁, 平均42 岁。右侧6 例, 左侧7 例。受伤原因:交通事故伤10 例, 高空坠落伤3 例。其中开放性骨折7 例, 闭合性骨折6 例。股骨干骨折:中段4 例, 中下段9 例。按AO分型, A2型1 例, B2型5 例, B3型4 例, C1型2 例, C2型1 例。股骨颈骨折按照Garden分型, Ⅰ型10 例, Ⅱ型2 例, Ⅲ型1 例。合并伤:重型颅脑损伤5 例, 骨盆骨折4 例, 多发肋骨骨折伴血气胸2 例。

1.2 诊断时间及治疗方法

13 例中, 8 例在首诊时即做出诊断。漏诊5 例, 漏诊率为38.5%, 其中股骨中段骨折1 例, 中下段骨折4 例。1 例于伤后2 d内再次阅片可疑股骨颈骨折, 后经CT和MRI检查证实。2 例术中透视发现, 2 例分别于术后的第7、10天, 因功能锻炼时同侧髋部疼痛、活动受限而摄片发现。13 例均手术治疗, 股骨中段骨折4 例采用股骨重建钉固定, 其中1 例术后摄片发现有股骨颈骨折, 再次手术行空心加压螺钉固定。股骨中下段骨折中5 例使用钉板系统固定, 4 例使用股骨髁上交锁髓内钉固定, 股骨颈骨折全部采用空心加压螺钉固定 (术后漏诊1 例亦予空心加压螺钉补救) 。

2 结 果

本组13 例均获得随访, 随访时间12~36个月 (平均22个月) , 所有骨折均骨性愈合。无切口感染、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞及坐骨神经损伤等并发症发生。无一例发生股骨头缺血性坏死。随访时骨折内固定位置无明显变化, 内固定物无断裂。患侧膝关节功能基本正常。

3 讨 论

3.1 骨折发生机制

股骨干合并同侧股骨颈骨折, 损伤机制较为复杂, 多发生于交通事故。当屈髋屈膝位时, 膝关节前方受到暴力, 首先造成股骨干骨折, 多位于中段及中下段, 粉碎性骨折多见。外力继续向近端传导, 可造成髋部损伤, 当下肢处于中立位时可发生同侧股骨颈骨折。股骨颈骨折常无移位或轻度移位, 典型的股骨颈骨折表现为从下方股骨颈基底延伸到上方的股骨颈的头下部分, 这是由于大部分能量都被股骨干所吸收, 继续向上传导的残余暴力能量较小, 此力在股骨颈部产生剪切力, 故股骨颈骨折常位于基底部, 且多为线形无移位骨折。

3.2 漏诊原因及防范措施

此种损伤中股骨颈骨折的漏诊率可达20%~30%[2], 国内报道为40%左右[3]。故应引起临床医师足够重视。分析漏诊原因:a) 发病率低, 医生认识不足, 注意力集中在明显畸形的股骨干骨折, 而忽视位置深在的股骨颈骨折;b) 髋部疼痛较轻微且易被股骨远端骨折的剧痛掩盖;c) 患者多为多发伤、多系统伤, 入院时病情严重甚至昏迷, 难以进行系统问诊、查体;d) 初诊时未拍骨盆X线片或股骨X线片未包括髋关节;e) 因这种股骨颈骨折多垂直无或轻微移位, 如未仔细读片或满足一处骨折诊断, 也易漏诊, 尤其是X线片质量不佳时;f) 患者所述髋部疼痛被认为是股骨干骨折处或术后切口引发, 未引起足够重视, 待术后患者进行功能锻炼时, 髋部活动受限或疼痛加剧才被发现为股骨颈骨折。因此, 为了减少延迟诊断及漏诊率, 预防措施有:a) 提高对本病的认识, 体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能, 尤其是高能量损伤患者, 特别注意髋部前方有无瘀血、肿胀和压痛。b) 行骨折X线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位 (即正、侧位) 和2个时期 (即伤时及伤后2周) 的X线片, 最好为高清晰度的CR片或DR片。c) 对于首次X线片显示髋关节阴性, 但髋关节疼痛、压痛者, 应积极复查X线片, 且拍片时髋关节内旋15°以充分显示股骨颈[4], 对高危因素患者常规做骨盆CT或行髋部MRI检查以明确髋部隐匿性骨折, 防止漏诊。d) 术中常规C型臂X线机透视股骨颈, 且可动态观察, 更易发现漏诊的股骨颈骨折, 且有利于同时处理, 作到延迟诊断但不延误治疗。e) 股骨干内固定术后, 如下肢仍短缩或外旋、抬举困难、髋部疼痛者应想到是股骨颈骨折可能。

3.3 治疗时机及方法

对于股骨干合并同侧股骨颈骨折, 应首先固定股骨颈骨折[5]。因为这种股骨颈骨折常无明显移位、延迟手术或先固定股骨干骨折可能引起股骨颈骨折移位, 进一步破坏股骨颈血运, 影响骨折的愈合。因此, 尽早固定股骨颈骨折具有十分重要的意义。若由于某种原因无法急诊手术, 需保持肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位牵引, 以避免肢体处于伸直内旋位对股骨头血运的继续损害。伴发的股骨颈骨折预后较好, 其股骨头缺血性坏死发生率明显低于单纯的股骨颈骨折[4,6]。

对于股骨中段骨折合并同侧股骨颈骨折, 我们选用股骨重建髓内钉固定。因其可用一种装置固定两处骨折;采取有限切开复位, 对骨及周围软组织影响小, 属骨折治疗的微创技术;近端两枚拉力螺钉通过髓内钉固定在股骨颈内, 使股骨颈获得动力加压, 有效控制了头颈部旋转;远端两枚锁钉静力固定对维持肢体长度、抗旋转具有坚强的生物力学效应, 并保证了正确的前倾角和肢体力线, 从而使关节可以早期功能锻炼, 有利于骨折愈合。对于股骨中段骨折已行髓内钉固定, 术后发现股骨颈骨折, 我们仍选用空心加压螺钉固定。术中先退出近端两枚螺钉, 牵引使股骨颈骨折复位, 在主钉插入位置前方或后方先打入2~3枚克氏针经股骨颈进入股骨头内, 拧入空心加压螺钉行钉旁固定, 再重新置入近端2枚螺钉。术中透视复位满意, 螺钉可能部分露于骨皮质外或仅能置入2枚拉力螺钉。但固定足够牢靠, 适当延长负重时间仍可获得骨性愈合。避免了更换内固定物所造成的二次创伤加重及内固定物的浪费, 且患者容易接受, 不失为一种首选的补救措施。

对于股骨中下段骨折合并同侧股骨颈骨折, 我们先行闭合复位空心加压螺钉固定股骨颈, 利于股骨干骨折的牵引复位, 且不会造成股骨颈骨折移位, 然后再行股骨远端的髁上交锁髓内钉或钉板系统固定, 可较大的缩短了手术的时间并减少创伤。术中闭合穿钉, 小切口远离骨折端, 不剥离骨膜;创伤小, 方法简单, 对血供破坏少;有利于促进骨折愈合, 降低了感染率;手术一次完成, 出血少, 固定效果可靠, 允许早期功能锻炼;空心钉在股骨颈中的数量、位置、角度可根据要求置入而不受股骨内固定物干扰。空心加压螺钉联合股骨髁上交锁髓内钉在治疗股骨远端合并同侧股骨颈骨折中疗效可靠, 但由于高能量损伤股骨干骨折往往是粉碎性的, 不可能达到坚强的固定, 因此术后不宜过早负重, 但术后可早期进行关节功能锻炼, 肢体负重应根据骨痂生长情况循序渐进。若漏诊时间不长 (2周内) , 空心螺钉置入不受上次内固定物干扰, 仍可手术空心加压螺钉固定补救。若漏诊时间长, 股骨颈骨折错位、断端已硬化, 可二期行空心螺钉内固定加单纯植骨或股方肌肌骨瓣移植术。若股骨颈已基本上完全吸收, 股骨头坏死, 人工关节置换术可减轻疼痛, 改善功能障碍。

总之, 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折发病率逐年增多。股骨干骨折易予诊断, 而合并同侧股骨颈骨折易发生延迟诊断或漏诊。故对高能量损伤所致股骨干骨折, 应常规加摄髋关节X线片, 必要时复查或CT、MRI检查明确, 术中透视效果更佳, 作到延迟诊断但不延误治疗。治疗上股骨近端重建髓内钉或空心加压螺钉联合股骨髁上交锁髓内钉固定, 有利于骨折愈合及功能锻炼, 疗效显著。

参考文献

[1]王福生, 汤欣, 张羽飞, 等.股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折的诊治分析[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 7 (4) :386-387.

[2]Terry SC.Campbell′s operative orthopaedics[M].10th ed.St Louis:Mosby, 2003, 2858-2859.

[3]王红旗.股骨干合并同侧股骨颈及转子部骨折三种内固定方法的临床比较[J].骨与关节损伤, 2002, 17 (6) :446-447.

[4]于建华, 张铁良.同侧股骨干股骨颈骨折.中华骨科杂志[J].2002, 22 (5) :304-306.

[5]高洪, 罗从风, 施慧鹏, 等.同侧股骨颈、股骨干骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (5) :513-516.

合并同侧股骨颈骨折 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8 例, 男6 例, 女2 例;年龄24~58 岁, 平均39 岁。左侧5 例, 右侧3 例。致伤原因:车祸伤6 例, 坠落伤2 例。股骨颈骨折均为基底型, 股骨干中段骨折6 例, 中下段骨折1 例, 中段合并下段骨折1 例。8 例中合并颅脑外伤4 例, 合并休克2 例, 合并脾破裂1 例, 合并肝破裂1 例, 合并其他部位骨折5 例。

1.2 治疗方法

本组中1 例术前漏诊, 术中以交锁髓内钉固定时C型臂X线机透视发现股骨颈基底部骨折, 遂改为股骨重建钉固定。5 例外院转诊患者, 股骨干以加压钢板固定, 股骨颈骨折漏诊, 在硬膜外麻醉下以3枚空心钉固定股骨颈。1 例术前确诊为股骨颈骨折合并股骨远端骨折, 以解剖钢板固定股骨远端, 3枚空心钉固定股骨颈骨折, 术后3 d摄片复查发现股骨中段骨折, 再以加压钢板固定。1 例出院后漏诊, 股骨颈骨折畸形愈合, 髋内翻畸形入院, 行截骨矫形术。

2 结 果

本组病例全部获得随访, 随访时间1~4年, 平均2.5年。1 例发生股骨头坏死, 行人工全髋关节置换术。1 例发生髋内翻畸形, 行截骨矫形。余6 例患者均Ⅰ期愈合, 髋关节活动好, 无跛行 (见图1~4) 。

3 讨 论

3.1 同侧股骨干合并股骨颈骨折的损伤机制和特点

同侧股骨干合并股骨颈骨折的发生通常是在遭受高能量损伤之后, 包括车祸、高处坠落及重物砸伤等。股骨干骨折大部分发生在股骨干中1/3处, 由于高能量吸收, 骨折常为粉碎性, 且移位严重, 少部分残余暴力继续向上传导就会引起股骨颈骨折。由于大部分能量已在股骨干处释放, 故股骨颈骨折多位于基底部且多为线性无移位骨折[1]。由于本病较为隐匿, 故常常发生漏诊。Yang等[2]在1998年报告有高达19%~58%的漏诊率。

3.2 漏诊误治原因分析

随着交通运输业及建筑业的迅速发展, 同侧股骨干合并股骨颈骨折的发生率有不断增加的趋势, 漏诊率也在不断提高。分析原因如下:a) 医师对本病的认识不足。初诊医师没理解股骨干合并股骨颈骨折的损伤机制, 更多关注股骨干骨折, 查体不详细, 不全面;b) 摄X线片不全面, 未包括髋关节或股骨全长。或股骨颈骨折移位不明显, X线片质量欠佳而漏诊;c) 病情复杂。多数漏诊病人入院时病情严重, 常常合并有颅脑外伤、休克、脏器破裂等, 初诊医师只顾抢救生命, 忽略了骨科的全面查体。本组中8 例全部有合并伤, 其中1 例为开放性骨折, 直接送入手术室, 结果术后发现漏诊;d) 由于股骨干骨折症状较重, 股骨干骨折的疼痛分散了对关节疼痛的注意, 而昏迷病人则不能诉说髋部疼痛, 加上医师忽视了髋部查体, 故容易漏诊。

3.3 漏诊的防治

提高对股骨干合并股骨颈骨折的认识, 并给予高度重视。对于多发伤要全面细致地查体, 特别是股骨干骨折患者要系统地检查。常规摄片要包括股骨全长、髋关节和膝关节。对首次摄片股骨颈为阴性而临床仍有怀疑时, 应于2~3周后再次拍片复查, 必要时查CT或MRI, 以防漏诊隐匿性股骨颈骨折。一旦发生漏诊误治, 及时补救。可采用闭合复位空心钉内固定和多针固定等方法。做好患者及家属工作, 防止发生医疗纠纷。

参考文献

[1]李光辉, 李锋, 王体沛, 等.股骨重建钉治疗同侧股骨干股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (21) :1667-1668.

合并同侧股骨颈骨折 第3篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共12例, 男9例, 女3例, 年龄21~55岁, 其中左侧骨折8例, 右侧4例。车祸伤8例, 高处坠落伤4例。股骨干骨折按WinquistHansen分型:Ⅰ型4例, Ⅱ型6例, Ⅲ型2例;股骨颈骨折按Garden分型:Ⅰ型7例, Ⅱ型4例, Ⅲ型1例。

1.2 方法

①术前准备:术前均摄股骨正侧位及骨盆X线片, 必要时加摄髋关节CT。入院后均行骨牵引, 术前0.5~1h内常规应用抗生素。②手术方法:腰硬联合麻醉, 患者仰卧位, 置于骨科牵引床上, 下肢外展。C臂X线机透视下使股骨颈牵引复位, 保持牵引状态, 常规消毒铺巾。于股骨大转子处作一长约6 cm切口, 梨状窝处钻孔开路, 插入导针至股骨干骨折近端, 透视下行股骨干牵引复位, 复位满意后继续打入导针, 穿过骨折端至股骨远端。逐级扩髓, 沿导针插入重建钉, 于近端锁孔处按前倾约15°方向经股骨颈打入导针2枚, 再次C臂透视, 适当调整股骨颈内导针方向, 直至髋关节正侧位透视均显示股骨颈骨折复位满意、导针位置理想。于股骨干远端置入锁钉2枚, 再沿导针经股骨颈置入2枚近端锁钉, 安装尾帽。检查髋关节屈伸活动良好, 骨折复位满意, 内固定牢靠。③术后处理:术后常规应用抗生素, 并行股四头肌及膝、髋关节功能锻炼;3个月内避免患肢完全负重并定期随访。

2 结果

手术时间2.0~3.5 h, 出血量200~800m L。术后无伤口感染, 患者均顺利出院。所有患者均获随访, 随访时间12~24个月, 股骨干骨折愈合时间18~28周, 股骨颈骨折愈合时间14~26周。按FriedmanWyman髋关节功能评分标准评定疗效, 优良9例, 一般3例, 差0例。典型病例X线片见图1。

3 讨论

股骨干合并同侧股骨颈骨折是少见的高能量损伤。多数学者认为是由膝部或股骨远端快速暴力作用引起。由于该类患者往往合并多处损伤, 股骨颈骨折的症状常被股骨干骨折掩盖, 常导致无移位的股骨颈骨折漏诊。据报道[2], 其漏诊率可达30%。为防漏诊, 应注意检查髋部是否有压痛或扣痛等, 并常规行髋、膝关节X线片检查, 对于髋部有症状而X线片显示不清者, 则加行CT扫描。

股骨干合并同侧股骨颈骨折应尽早进行内固定治疗, 以达到解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼的目的。据文献报道[3,4], 其主要的内固定方式有:①钢板固定股骨干骨折, 空心钉固定股骨颈骨折;②加长DHS同时固定股骨干和股骨颈骨折;③逆行髓内钉固定股骨干骨折, 空心钉固定股骨颈骨折。然而, 上述方法均需分别进行股骨颈和股骨干固定, 需要两套内固定系统, 内固定材料价格相对较高。同时, 切开复位创伤较大, 易破坏骨膜而影响骨折愈合, 且钢板和DHS均为偏心固定, 稳定性较差;逆行髓内钉虽为髓内固定, 但需通过膝关节操作, 容易造成膝关节僵硬。我们采用重建钉固定治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折具有以下优点:①通过闭合复位, 折端血供破坏较小, 骨折不愈合率低;②股骨重建钉在设计上与普通带锁髓内钉类似, 且近端为空心拉力螺钉, 兼具空心螺钉和普通髓内钉的优点, 用一种内固定物同时固定股骨干和颈两处骨折, 费用相对较低;且重建钉可控制股骨颈的成角、旋转和短缩, 主钉与锁钉之间的滑动接触可使股骨颈骨折获得断端的动力加压, 利于骨折愈合;③重建钉属中央型内夹板式框架结构, 固定可靠。本组12例病例中, 虽有2例骨折延迟愈合, 但经治疗后均达临床痊愈, 愈合率达100%。

治疗中需注意:①术前正规有效牵引, 尽可能恢复下肢长度及轴线, 时间一般不超过2周, 否则术中复位困难。②避免强行插钉, 否则容易造成骨折移位、锁钉导向器精准度下降而致锁钉植人困难。③锁钉置入困难时可使用克氏针徒手锁钉。本组中4例远端锁钉使用徒手置人。

总之, 重建钉内固定治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折具有创伤小、固定牢靠、可早期功能锻炼, 骨折愈合率高等优点, 是治疗该类型骨折的一种较好选择。

参考文献

[1]Tornetta P 3rd, Kain MS, Creevy WR.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture.Improvement with a standard protocol[J].J Bone Joint Surg Am, 2007, 89 (1) :39-43.

[2]Tsai CH, Hsu HC, Fong YC, et al.Treatment for ipsilateral fractures of femoral neck and shaft[J].Injury, 2009, 40 (7) :778-782.

[3]尹占民, 刘秀.同侧股骨干及股骨颈骨折诊疗探讨[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10 (10) :1023-1024.

合并同侧股骨颈骨折 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2011年1月, 本院收治股骨干骨折共313例, 股骨干合并髋部骨折26例, 发生率为8.3%。其中采用股骨重建钉治疗15例, 男14例, 女1例;年龄21~64岁, 平均35.5岁。致伤原因:交通伤9例, 高处坠落伤5例, 骑自行车摔伤1例。股骨干骨折部位:近段3例, 中段8例, 远段4例。Winquist-Hansen分型:Ⅰ型1例, Ⅱ型6例, Ⅲ型5例, Ⅳ型3例;闭合骨折14例, 开放骨折1例 (Gustilo-AndersonⅠ型) 。髋部骨折部位:股骨颈头下型1例, 经颈型2例, 基底型7例, 粗隆间3例, 粗隆下2例。AO/OTA分型:B2.1型7例, B2.3型2例, B 1.1型1例, A1.1型2例, A1.2型1例, A3.2型2例。合并伤10例:闭合性颅脑损伤1例, 肋骨骨折2例, 同侧桡骨远端骨折1例, 同侧髌骨骨折2例, 同侧胫骨近端骨折2例, 同侧胫骨干骨折1例, 骨盆骨折1例。

1.2 患者选择标准

入选标准:a) 年龄18~65岁;b) 股骨干合并同侧髋部骨折;c) 采用股骨重建钉固定者;d) 资料完整, 随访时间1年以上者。

排除标准:a) 原始骨折为病理性骨折;b) 原始骨折为Gustilo-AndersonⅢB、ⅢC型骨折;c) 并发局部软组织感染或全身炎症反应综合征者;d) 骨缺损超过2 cm、面积大于50%、需开放植骨者;e) 孕妇;f) 有严重的心脑血管、泌尿系统等全身性疾病者;g) 近期使用皮质类激素及免疫抑制剂者。

1.3 骨折治疗

仰卧于骨科牵引床上, 双下肢同时牵引, 健侧肢体外展外旋, 患肢内收内旋位牵引。2例股骨颈骨折术前骨折无移位, 术中牵引、旋转患肢, 透视发现股骨颈骨折分离移位, 更换重建髓内钉固定。6例闭合复位股骨干、股骨颈骨折, 9例股骨干骨折处小切口辅助复位, 持骨器临时固定后, 调整牵引复位股骨颈骨折。1例头下型股骨颈骨折牵引后旋转、成角移位, 克氏针撬拨复位, 调整牵引后克氏针临时固定。两处骨折均复位后, 转子顶点上3 cm切口, 透视定位开髓, 扩髓后插入尽量长的重建钉。扩髓和插入髓内钉时, 股骨颈骨折端仍有分离移位, 但放松后仍可复位。维持两骨折端复位, 锁定近端, 放松牵引、回提股骨干骨折端, 缩小骨折间隙, 透视下静力锁定骨折远端。

1.4 术后处理

患者术后预防性使用抗生素, 术后2 d拔除引流管, 开始股四头肌和小腿肌群等长收缩, CPM活动髋、膝关节。根据骨痂生长情况, 保护性负重, 逐渐恢复至伤前活动水平。术后1、3、6、12个月及以后每年1次影像学和临床功能随访, 观察骨痂生长情况、并发症和患肢髋、膝关节活动度。

1.4.1观察指标与标准

观察手术时间、术中失血量、术后引流血量、住院时间、骨折愈合时间和骨折延迟愈合、不愈合、股骨头坏死等并发症发生情况。骨折愈合标准:完全负重后局部无痛, 骨折间隙无压痛。影像学愈合标准:股骨、髋关节正侧位X线片示骨折间隙至少有3侧皮质有连续性骨痂, 无内固定松动断裂等。延迟愈合:骨折术后6个月临床和影像学未达到骨性愈合标准, 但无内固定失效。骨不连:髓内钉固定术后9个月以上, 骨折部位仍有隐痛, 活动或负重后局部疼痛加重, 临床查体骨折部位压痛, 无明显的轴向异常活动, 且近3个月无任何骨痂增加迹象。股骨干骨折畸形愈合标准:X线片证实成角大于5°、旋转小于15°或短缩大于2 cm。

1.4.2日常生活活动评级

根据Friedman-Wyman评价标准[4], 优:日常生活不受限, 无疼痛, 髋、膝关节的活动范围减少小于20%;可:日常生活轻度受限, 轻至中度疼痛, 髋、膝关节活动范围减少20%~50%;差:日常生活一般受限, 重度疼痛, 髋、膝关节活动范围减少大于50%。

2 结果

15例患者获得随访, 随访时间14~48个月, 平均27.8个月, 手术时间 (271.6±44.2) min, 术中出血量 (496±244.2) m L, 术后引流血量 (290.8±145) m L, 住院时间 (19.3±9.70) d。13例股骨干骨折一期获得骨性愈合, 愈合时间 (6.2±4.1) 个月。14例股骨颈骨折一期获得骨性愈合, 愈合时间 (5.4±2.9) 个月。并发症:1例股骨远端骨折术后9个月并发肥大型骨不连, 扩髓更换髓内钉自体髂骨植骨后7个月获骨性愈合;1例延迟愈合, 保护性负重后9个月骨性愈合;1例外旋20°畸形愈合;1例内旋5°畸形愈合;1例股骨颈头下型骨折不愈合, 内固定失效, 轻微行走痛, 跛行, 肢体短缩2 cm, 患髋关节活动度伸屈:0°-0°-90°, 内收外展:15°-0°-5°, 内外旋:0°-0°-30°, 术后15个月行全髋关节置换术。末次随访时进行Friedman-Wyman评定, 优12例, 良2例, 差1例, 优良率93.3%。典型病例影像学资料见图1~7。

3 讨论

我科10年间共收治股骨干骨折共313例, 合并同侧髋部骨折26例, 发生率为8.3%, 男性占93.3%, 多为高能量损伤, 交通伤占60%, 合并伤发生率66.7%, 与文献报道相似[1]。股骨干合并同侧髋部骨折损伤机制多为患者屈曲的膝关节受到撞击, 暴力沿膝关节向股骨纵向传导, 高能量暴力首先造成股骨干骨折, 髋部骨折多为股骨干骨折后剩余能量的释放。因此该类骨折可合并同侧膝部损伤, 尤其髌骨骨折, 本组病例2例合并同侧髌骨骨折, 2例合并同侧胫骨近端骨折, 发生率为26.6%。股骨干多为高能量损伤, 骨折粉碎、移位, 本组资料显示, 53.3%的股骨骨折发生于股骨干中段, 其中股骨干骨折WinquistⅢ型以上8例, 占53.3%。但不同于单纯的骨质疏松性髋部骨折, 髋部骨折多为剩余能量的释放, 骨折线多位于股骨颈基底和粗隆, 骨折移位不明显。本组股骨颈基底和粗隆间骨折12例, 其中B2.1型7例。1例B2.1型和1例B1.1型为隐匿性骨折, 术前漏诊, 术中牵引骨折分离移位, 透视明确诊断。文献报道该类联合骨折股骨颈首次漏诊率在6%~39%之间。

股骨干合并同侧髋部骨折常用的治疗方法包括股骨重建钉、逆行髓内钉或钢板加空心钉或DHS固定。术者对于该联合骨折的关注重点不同导致固定方式选择的不同[5]。Tsai等[6]报告32例股骨干合并同侧髋部骨折, 股骨颈骨折愈合率为90.6%, 股骨干骨折愈合率仅为78.1%, 而且愈合时间随损伤能量的增加而延迟, WinquistⅢ、Ⅳ型损伤的愈合时间明显长于Ⅰ、Ⅱ型骨折 (P=0.024) , 认为微创复位固定股骨干骨折, 术后保护性负重是减少并发症的关键因素。Bhandari[7]荟萃分析股骨干骨折合并同侧髋部骨折文献, 认为股骨颈骨折复位不良, 固定不稳导致骨折不愈合、股骨头坏死和畸形愈合等常见的并发症, 因此解剖复位固定股骨颈骨折是治疗的重点, 建议对于股骨颈头下型骨折和骨质疏松性骨折, 解剖复位股骨颈骨折, 空心钉“品”字型固定于软骨下皮质, 把持力优于重建钉近端锁钉的单平面固定。

股骨重建钉独特的设计使一个切口同时固定两处骨折, 具有手术时间短、骨折愈合率高及并发症低等优点, 因而被认为是一种理想的内固定物而广泛使用。Wu等[8]通过力学试验证实:重建钉固定基底型或经颈型股骨颈骨折合并股骨干骨折, 能够有效维持前倾角、颈干角和肢体力线、肢体长度等。Singh等[9]采用股骨重建钉治疗股骨干合并股骨颈骨折, 认为股骨干部位损伤能量高, 软组织损伤严重, 是常见并发症发生部位, 而股骨颈部位损伤能量小, 多为基底、GardenⅡ型骨折, 闭合复位简单, 因此股骨重建钉具有闭合复位、微创、髓内固定等优点, 是该类骨折首选的内固定方式。本研究15例患者中, 7例为B2.1型, 2例为A1.1型, 1例为A1.2型, 2例为A3.2型骨折, 术中牵引后髋部骨折解剖复位, 扩髓或插入髓内钉时骨折端分离移位, 但放松后仍可复位。

文献报道[10]股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折手术操作复杂, 需要一定的经验和技巧, 对于初学者需同时兼顾复位与固定, 常常顾此失彼。Bedi等[11]认为股骨干合并股骨颈骨折多发生于青壮年, 一旦股骨头坏死或股骨颈骨不连将是灾难性的后果, 解剖复位股骨颈骨折是预防股骨头坏死与股骨颈骨不连的关键因素, 建议内固定选择应基于股骨颈骨折的移位程度, 对于无移位的股骨颈骨折, 可以考虑使用股骨重建钉, 对于移位的股骨颈骨折, 建议采用逆行髓内钉加空心钉或DHS固定。本组中1例股骨干远端骨折, 术中为避免插入主钉时股骨颈骨折再移位, 选择较细的髓内钉, 由于股骨狭部限制, 骨折不稳定及钛质髓内钉弹性模量小、力臂长等原因[12], 术后9个月并发肥大型骨不连, 扩髓更换髓内钉术中发现股骨干骨折局部仍有旋转不稳定, 术后7个月获骨性愈合。1例WinquistⅣ型骨折延迟至术后9个月骨性愈合。本组15例患者中, 9例小切口辅助复位固定股骨干, 术后2例并发股骨干旋转畸形愈合, 1例头下型股骨颈骨折复位差, 骨折不愈合, 内固定失效。

总之, 股骨重建钉适用于绝大部分股骨干合并髋部骨折, 尤其是股骨颈基底部合并股骨干近端或狭部骨折。但对于头下型、难复位的股骨颈骨折合并股骨干远端骨折, 股骨重建钉并非最佳的治疗方案。

摘要：目的 探讨股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折的手术适应证。方法 根据入选标准和排除标准, 回顾2001年1月至2011年1月收治的股骨干合并同侧髋部骨折病例15例, 其中男14例, 女1例;年龄2164岁, 平均35.5岁。通过比较术前、术后即刻、术后1、3、6和12个月的临床和影像学随访结果, 评估骨折愈合情况和并发症, 分析股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折的最佳适应证。结果 全部病例获得随访, 随访时间1448个月, 平均27.8个月。13例股骨干骨折一期获得骨性愈合, 愈合时间 (6.2±4.1) 个月, 14例股骨颈骨折一期获得骨性愈合, 愈合时间 (5.4±2.9) 个月。合并症:1例股骨远端骨折由于狭部限制, 重建钉过细, 局部旋转不稳定, 并发肥大性骨不连;1例股骨中段骨折延迟愈合;2例股骨干旋转畸形愈合;1例股骨颈头下型骨折不愈合。末次随访时进行Friedman-Wyman评定, 优12例, 良2例, 差1例, 优良率93.3%。结论 股骨重建钉适用于绝大部分股骨干骨折合并髋部骨折, 尤其是股骨颈基底部骨折合并股骨干近端或狭部骨折。但对于股骨颈头下型、难复位的股骨颈骨折合并股骨干远端骨折, 股骨重建钉并非最佳的治疗方案。

关键词：股骨干骨折,股骨颈骨折,骨折固定术,内

参考文献

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合并同侧股骨颈骨折 第5篇

关键词：髋部骨折,股骨干骨折,同侧,内固定

髋部骨折合并同侧股骨干骨折属于高能量创伤, 此类伤是近关节部位合并骨干节段骨折, 治疗上相对困难。我院2011年1月~2012年9月应用加长型PFNA治疗髋部骨折合并同侧股骨干骨折骨折9例结果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例, 男7例, 女2例;年龄29~88 (平均49) 岁;致伤原因:车祸伤6例, 坠落伤2例, 跌倒伤1例。粗隆间骨折按改良Evans分类, Ⅰ型3例, Ⅱ型1例, Ⅲ型1例, Ⅳ型4例;其中股骨粗隆间骨折延续股骨干近端骨折2例, 7例患者伴有合并伤:颧骨骨折1例、肩胛骨骨折1例、多发肋骨骨折并肺挫伤2例、坐骨支骨折1例、胸腰椎骨折2例, 伤后至手术时间为1~8 (平均4.1) d。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉, 仰卧于骨科牵引床上, 患侧臀部垫高15°, 患肢稍内收, 同侧上肢抬高固定于头架上避免术中干扰扩髓。5例病例采用闭合复位, 牵引床牵引下先手法感触复位股骨干骨折, 髋部骨折行内收内旋复位, 在大粗隆顶端以上做一个3~5cm切口, 切开阔筋膜 (阔筋膜紧张予以垂直部分切断, 方便扩髓及置入主钉) , 食指钝性分离后触到大粗隆顶点或稍偏外侧插入导针, C型臂X线机透视定位在髓腔内, 开口器近端开口, 沿导针股骨干由小到大逐号充分扩髓, 选择适当直径和长度的加长型PFNA主钉插入髓腔内, 遇到阻力可用锤子轻敲击, 切忌暴力, 以免导致骨折移位或医源性骨折。透视下参照主钉上螺旋刀片孔的位置来调整主钉插入深度, 拔除髓腔导针, 连接侧方瞄准器并调整在前倾15°位, 透视下确定螺旋刀片导针至股骨颈的中下半部分, 侧位在股骨头颈的中间, 扩外侧皮质 (青壮年股骨头骨质坚硬, 扩股骨外侧后, 改用深部扩孔器, 避免刀片打入困难甚至粗隆间骨折断端分离) , 将选好长度的螺旋刀片解锁后打入标记深度, 锁定螺旋刀片, 安装远端瞄准器定位后, 拧入两枚远端锁定钉, 放置引流逐层关闭伤口。另外4例股骨干严重粉碎性骨折闭合复位欠佳, 行股骨干有限切开复位, 用复位钳临时固定, 选用胸科钢丝或钛缆捆绑固定牢固, 再内收内旋患肢, 注意恢复下肢长度, C型臂X线机透视见粗隆间骨折复位满意, 加长型PFNA植入过程相同于闭合复位方法。

2 结果

9例患者手术时间55~130 (平均91) min;术中出血量200~650 (平均292) ml。9例患者均获得完整随访, 3~18个月。患者术中及术后未出现局部感染、下肢静脉血栓形成、髋内外翻畸形;未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象。股骨干骨折均完全愈合, 愈合时间20~24w, 平均骨折23.6w;股骨粗隆间骨折均完全愈合, 愈合时间15~21 (平均17.3) w。临床疗效评价采用Harris评分标准优6例, 良2例, 中1例, 优良率88.89%。

3 讨论

现代骨折内固定从AO理论体系发展到BO理论, BO不强求解剖复位, 注意保护骨折部位血运, 通过改良的器械和内固定来达到二期愈合[1]。目前认为影响骨折愈合因素有:早期骨折端血肿, 骨膜血供, 周围软组织血运, 稳定的力学环境, 骨折端微动。过去强调切开复位以求解剖复位, 坚强内固定的代价是破坏周围软组织血供, 丢失早期骨折端血肿, 其结果往往是骨折不愈合[2]。髋部骨折合并同侧股骨干骨折, 过去采用切开复位钢板或交锁髓内钉或动力髋系统内固定术, 此类手术手术时间长, 术中出血量大, 对软组织的剥离大, 患者下地负重行走时间长。临床上常出现骨不连、内固定物断裂、髋内翻等并发症。加长型PFNA的螺旋刀片一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性, 具有较大的抓持力, 末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质, 使刀片与骨质贴合紧密而不丢失骨质, 其与股骨头颈获得坚强的固定, 加之螺旋刀片和主钉间自动锁定, 增加了稳定性, 防止旋转和内翻畸形, 远端细长杆状设计及相对柔韧的尖端, 使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中, 1~2枚远端横向锁定钉, 有效地防止股骨干骨折的短缩并控制旋转, 单一内固定物就能稳定固定二个部位的骨折, 因而能满足固定牢靠及早期功能锻炼的要求, 其设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离, 术中牵引状态下能够充分利用软组织的合页作用达到骨折端的复位, 不要求解剖复位, 即使切开复位也仅是有限切开, 达到充分保护骨折端血供, 符合BO观念, 提高了骨折愈合率, 减少了术后并发症的发生。

参考文献

[1]马信龙.生物力学在骨折愈合过程中的作用[C].中华医学会第十四届骨科学术会议教程汇编, 2012.384-386

合并同侧股骨颈骨折 第6篇

1 概述

股骨干合并同侧股骨颈骨折最早由Delaney和Street于1953年报道[3],此类型骨折多为高暴力损伤,多发于年轻人,常有严重合并伤。损伤机制常为屈髋屈膝位膝关节前方沿股骨干的轴向暴力[4],通常认为屈髋屈膝时前方暴力首先导致股骨干骨折,而同时股骨头在髋臼内较稳定,形成支点,股骨颈承受剪切力致骨折。基于以上机制,股骨干骨折处能量释放较大,多有明显移位,而股骨颈骨折多为基底部无明显移位骨折。Tsai等[1]报导股骨颈骨折中基底型占81% ,pauwels分型Ⅲ型占47% ,Ⅱ型占41% ,无明显移位的股骨颈骨折占88% 。

2 诊断

股骨干合并同侧股骨颈骨折股骨颈漏诊率高达19% ~55% ,部分学者提倡对于所有股骨干骨折患者行CT检查以降低股骨颈骨折漏诊概率,但即使CT检查仍有5% ~ 22%漏诊[5,6,7]。漏诊原因主要为股骨颈骨折线隐匿,无明显移位。Shuler等[8]观察发现对于股骨颈骨折OA骨折分类为B2. 1型骨折漏诊概率明显较高。其次该类型骨折多合并头颅、胸腹及肢体其他部位骨折,髋部软组织丰富,患者疼痛症状不明显,股骨颈骨折易被忽视。临床医生对于股骨干骨折患者需完善术前、术中及术后髋关节影像学检查,尤以术中复位固定股骨干后行髋关节内旋位X线检查为重,避免漏诊,提高股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的风险意识。

3 手术时机及复位顺序

关于手术时机问题传统观点认为股骨干合并同侧股骨颈骨折应早期手术治疗,因为延迟手术会增加股骨头坏死风险,部分学者甚至将其列为急诊手术指证。而Rsingh等[9]认为5 ~ 6 d的延迟不会增加股骨颈骨折并发症发生率,因为该类型骨折多为高能量损伤,手术时间常为患者合并的重要脏器损伤所推迟。临床报道受伤至手术时间不尽相同,目前尚无大样本关于手术时间对患者治疗效果影响的临床研究。

关于复位固定顺序争议较多[9,10,11],首先固定股骨干会使无移位股骨颈骨折移位或加重原有移位,增加股骨头坏死概率,同时因为股骨颈骨折后失去髋部支撑作用而使得股骨干复位固定困难增加; 而首先固定股骨颈骨折,尤其是移位的股骨颈骨折,如不能达到解剖复位会导致股骨干骨折复位后不可接受的旋转移位,同时因股骨干合并股骨颈骨折后股骨近端骨折部分游离,使得股骨颈复位固定困难。内固定的选择也对复位顺序有一定影响,如行单一内固定系统固定两处骨折时两处骨折在内固定物植入前均应复位。目前尚无关于复位顺序对患者预后影响的对比研究。但考虑到股骨头坏死以及股骨颈骨折骨不连的严重性,一致的观点认为无论采取哪种内固定方式,股骨颈骨折必须优先处理并保证复位[1]。总之,手术中应尽量避免使股骨颈骨折移位或加重移位,部分学者采用术中复位股骨颈骨折后行克氏针临时固定,待股骨干骨折固定后再行股骨颈固定[9]。

4 内固定选择

股骨干合并股骨颈骨折的治疗原则是股骨颈骨折解剖复位及两处骨折坚强固定[9],其最佳内固定方式一直有较多争议,内固定的选择多受骨折部位、移位情况、粉碎程度及术者喜好影响。长期以来,国内外学者对股骨干合并同侧股骨颈骨折内固定选择方面做了大量研究,各种内固定方式均有成功报道。主要的内固定方式包括单一内固定系统固定股骨干及股骨颈骨折和两种内固定分别固定股骨颈及股骨干骨折。

4. 1单一内固定系统固定股骨颈与股骨干骨折主要包括股骨重建钉固定,亦有加长股骨近端防旋髓内钉( proximalfemoral nail antirotation,PFNA)[12,13]、伽玛钉[14]应用报道。近年来国内外有大量股骨重建钉治疗同侧股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折成功的临床报道[1,9,15]。股骨重建钉固定两处骨折具有以下优势: a) 一种内固定固定两处骨折,轴心固定,有效控制股骨干多段骨折的长度; b) 闭合穿针,小切口远离骨折断端,避免对局部血运破坏,避免剥离局部骨膜,创伤小等。但同时重建钉也存在如下缺点: a) 技术难度高,手术需兼顾复位与固定,尤其在股骨颈骨折移位时复位固定操作困难[9]。张建政等[15]不建议对于移位股骨颈行重建钉固定治疗; b) 置入锁钉时股骨颈骨折可发生移位和旋转等。

4. 2两种内固定系统分别固定股骨颈骨折与股骨干骨折主要包括逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折,钢板系统固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折,顺行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折等。

4. 2. 1逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折近年来,逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折因其分步操作、简化手术难度以及良好的临床效果等优势受到越来越多的青睐[16],其缺点在于首先固定股骨干会导致或加重股骨颈骨折移位,逆行髓内钉术后膝关节疼痛、肢体短缩等。

4. 2. 2钢板系统固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折其优点包括手术操作简便,直接复位,有效控制股骨干旋转等,但由于其手术创伤大、出血多、需广泛剥离骨膜、钢板固定不愈合概率高等缺点已逐渐被弃用[15,16,17]。

4. 2. 3顺行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折其最大缺点是除了植入髓内钉时会导致股骨颈骨折移位外,还包括股骨颈空心钉置入极其困难[1,16],近年来已逐渐被弃用。

5 并发症

股骨干合并同侧股骨颈骨折主要的并发症包括股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、髋内翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[18]。文献认为,股骨干合并同侧股骨颈骨折时股骨颈不愈合以及股骨头坏死概率均较单纯股骨颈骨折低,Alho[19]的一项Meta分析显示前者股骨头坏死概率为3% ,而后者为10% ,并且与延迟诊断以及手术时间无关。Tsai等[1]报道股骨颈不愈合发生概率为2% 左右,股骨头坏死概率4% 左右,髋内翻概率28% ,股骨干骨折不愈合概率5% 左右,畸形愈合概率7% 左右。Tsai[20]认为股骨干愈合时间与损伤严重程度相关,与WinquistⅠ、Ⅱ型股骨干骨折相比,WinquistⅢ、Ⅳ型损伤股骨干愈合时间较长。

合并同侧股骨颈骨折 第7篇

资料与方法

2010年2月-2015年2月收治股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折患者68例, 男40例, 年龄23~60岁, 平均 (37.9±2.9) 岁;女28例, 年龄24~61岁, 平均 (37.8±3.1) 岁。对全部患者的基本临床资料进行比较, 差异均不存在统计学意义, 具备可比性 (P>0.05) 。全部患者中, 高处坠落损伤43例, 车祸损伤25例;并发其他部位损伤46例, 主要包含:腹部损伤3例, 胸腰椎骨折27例, 髋臼骨折15例, 颅脑损伤12例, 同侧髌骨骨折10例与骨盆骨折6例。

方法:全部患者在并发其他损伤后获得处理, 并且待生命体征恢复平稳以后实施手术治疗, 手术时间一般是伤后的2~14 d, 平均7 d。64例患者术前被明确地诊断成股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折, 其中, 52例患者选择股骨重建髓内钉固定股骨颈与股骨干骨折, 12例患者选择空心螺钉对股骨颈骨折进行固定, 选择钢板对股骨干骨折进行固定。被诊断成股骨干骨折的4例患者, 选择股骨髓内钉固定方式实施治疗, 完成手术后患者在活动患肢的过程中髋部出现疼痛, 通过髋部X线片显示并发同侧股骨颈骨折。

统计学方法:本研究采用统计学软件SPSS 17.0对两组患者的基本临床数据进行了分析、统计与处理, 计数资料用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

本组全部患者手术后都得到随访, 随访时间1~6年, 平均2年。66例患者在手术后的第20~60周骨折完全愈合, 平均愈合时间38周;其余2例患者在手术后的72周股骨干骨折没有愈合, 经过再次植骨术以后, 24周后骨折愈合。全部患者都没有出现股骨头坏死的情况。

讨论

股骨骨折患者接受髓内针固定术以后, 其股骨干骨折延迟愈合或者不愈合同患者是否过早负重、软组织损伤程度、药物史 (激素与非甾体抗炎药等) 、吸烟史、性别、手术方式、骨折分型、酗酒史、基础疾病 (高血压与糖尿病) 以及年龄等有关[4]。因此, 相关医护人员应该时刻注意:首先, 应该注重骨折断端的骨缺损, 若及时发现, 则可以采取早期植骨处理, 特别是对于并发股骨颈骨折的患者。其次, 不应该盲目地对解剖复位进行追求, 且必须确保骨块获得良好的血供。最后, 应采取有效的髓内钉实施固定, 如果骨折线处在股骨远端, 且髓腔比较宽, 髓内钉的长度较短, 而锁钉平面接近骨折线, 则非常容易导致成角倾斜而引发骨折远端不稳[5]。

本组全部患者手术后都得到随访, 随访时间1~6年, 平均2年。66例患者在手术后的第24~60周骨折完全愈合, 其平均愈合时间38周;其余2例患者在手术后的72周股骨干骨折依旧没有得到愈合, 经再次植骨术后, 待24周以后得到愈合。全部患者都没有出现股骨头坏死的情况。

综上所述, 就股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折而言, 合理有效地对内固定材料进行选择, 且严格地根据规范实施操作, 依旧能够得到较为良好的临床效果。

摘要：目的:探讨分析应用手术方法对股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折患者进行治疗的临床效果。方法:收治股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折患者68例, 回顾性分析患者的基本临床资料与临床治疗效果, 进行观察统计。结果:66例患者在手术后的第2460周的骨折完全愈合, 平均愈合时间38周;2例患者在手术后的72周股骨干骨折没有愈合, 经过再次植骨, 术后24周骨折均愈合。全部患者都没有出现股骨头坏死的情况。结论:就股骨干骨折并发同侧股骨颈骨折而言, 如果合理有效地对内固定材料进行选择, 且严格地根据规范实施操作, 依旧能够得到较为良好的临床效果。

关键词：股骨干骨折,侧股骨颈骨折,手术治疗,临床效果

参考文献

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