多发性骨髓瘤临床分析（精选10篇）
多发性骨髓瘤临床分析 第1篇
资料与方法
40例多发性骨髓瘤患者诊断符合标准[1], 其中男24例 (60.00%) , 女16例 (40.00%) , 年龄32~80岁, 平均年龄59岁, 中位年龄60岁。贫血症状33例 (82.50%) ;骨骼疼痛28例 (70.00%) , 以脊柱、骨盆及颅骨等处多见;双下肢活动障碍3例 (7.50%) ;发热3例 (7.50%) ;有明确感染部位9例 (22.50%) , 其中肺部感染9例 (22.50%) , 痰液培养出细菌及真菌7例 (17.50%) ;下肢水肿7例 (17.50%) ;蛋白尿20例 (50.00%) ;肾衰竭14例 (35.00%) ;出血倾向3例 (7.50%) 。40例患者中4例因蛋白尿、下肢浮肿及夜尿增多收治肾内科诊断慢性肾炎、肾性贫血及慢性肾功能衰竭;5例因发热、肺部感染收入呼吸科, 3例诊断肺结核, 1例疑诊结核性胸膜炎, 2例诊断肺炎, 1例诊断COPD;4例因贫血误诊营养性贫血;3例因骨痛、骨骼局部肿块收入骨科, 误诊骨质疏松症及骨肿瘤;1例因“腹痛原因”考虑胃部肿瘤收治消化科;1例因对称性紫癜误诊过敏性紫癜。误诊率45%。
方法:对40例患者的临床资料进行分析。
结果
实验室特征: (1) 血象:血红蛋白 (Hb) >100g/L 7例 (17.50%) , Hb 85~100g/L 9例 (22.50%) , Hb<60g/L 7例 (17.50%) 。血小板 (PLT) >100×109/L 31例 (77.50%) , PLT<100×109/L 9例 (22.50%) 。 (2) M蛋白类型:血清蛋白电泳测定, 本组病例Ig G型18例 (45.00%) , Ig M型1例 (2.50%) , Ig A型7例 (17.50%) , 不分泌型11例 (27.50%) , 未定型者3例 (7.5%) , 测出尿本周蛋白存在者3例 (7.5%) 。 (3) 肾功能:血尿素氮 (BUN) <10.7mmol/L 23例 (57.50%) , BUN>10.7mmol/L 25例 (62.50%) ;Scr<176.8μmol/L 23例 (57.50%) , Scr≥176.8μmol/L 25例 (62.50%) 。 (4) 血钙:低钙血症为血钙<2.15mmol/L;高钙血症为血钙>2.75mmol/L。低钙血症16例 (40%) , 血钙正常16例 (40%) , 高钙血症8例 (20%) 。 (5) 相关血清指标:血清白蛋白≥35g/L 13例 (32.50%) , ≤35g/L 27例 (67.50%) ;球蛋白16.90~106.4g/L, 中位数54.05g/L;血沉增快31例 (77.50%) , 正常3例 (7.50%) , 血沉>100mm/小时19例;尿酸226.00~1 386.00μmol/L;血镁0.61~1.50mmol/L, 中位数0.765mmol/L;血磷0.76~3.23mmol/L, 中位数1.235mmol/L。 (6) 骨髓检查:本组病例中39例骨髓穿刺骨髓浆细胞比例2.5%~87.5%, 原幼浆细胞比例0%~75.5%, 骨髓浆细胞<30%22例 (55.00%) , 骨髓浆细胞>30%18例 (45.00%) ;骨髓增生度表现活跃及明显活跃, 浆细胞胞体大小不均, 胞浆量多, 染蓝色或天蓝色, 染色质细致、疏松, 可见花瓣样、双核和多核等畸形核, 可见1~3个核仁;成熟红细胞呈缗钱样排列, 在本组病例中有28例 (70%) 。其中1例行骨髓病例活检发现浆细胞, 免疫表达Ig G阳性诊断多发性骨髓瘤。 (7) 骨骼影像学:40例患者全部行骨骼X线检查 (头颅、骨盆、肋骨、脊柱及胸部) , 部分行CT、磁共振及全身骨放射性核素扫描检查发现骨骼病变及损害部位, 其中病变部位以身体受承重力大的骨骼为主, 脊柱23例 (57.50%) , 溶骨病变29例 (72.50%) , 多处 (>2个部位) 溶骨性损害21例 (52.50%) 。
讨论
多发性骨髓瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤, 受累骨髓呈多发性、局灶性损害。国外报道的发病年龄平均为60岁, <40岁发病的患者不足3%[2]。同国内报道平均发病年龄为57岁及国外报道的60岁基本一致, 提示本病多发生于老年人群[3]。
本组资料中, 骨髓检查骨髓浆细胞<30%22例 (55.00%) , 骨髓浆细胞>30%18例 (45.00%) , 甚至有骨穿提示浆细胞数量未达诊断多发性骨髓瘤标准, 提示本病骨髓浸润的局灶分布特点。临床表现复杂多变, 容易导致误诊后漏诊, 本组病例误诊18例, 误诊率45%, 而国内有统计60例多发性骨髓瘤病例误诊率高达57%, 分析误诊原因主要与本病导致的骨病常与老年性骨质疏松症临床表现相似;浆细胞分泌异常免疫球蛋白导致机体免疫力下降, 反复感染, 容易被一般细菌性感染疾病掩盖;临床医师对本病重视度不够及当地诊疗水平有限等情况有关[4]。
对高度疑诊多发性骨髓瘤的病例, 为提高早期诊断及治疗, 高度警惕存在以下特点的患者: (1) 中老年患者; (2) 不明原因以骨痛为表现; (3) 不明原因贫血, 伴有骨痛; (4) 反复肺部、泌尿系感染, 抗感染疗效差, 伴有尿异常; (5) 血沉增快, 特别是>100mm/小时; (6) 血涂片红细胞呈缗钱样排列; (7) 肝功能中总蛋白增高, 白蛋白与球蛋白比例倒置, 球蛋白异常; (8) 高钙血症; (9) 骨骼影像学有溶骨性破坏或病理性骨折[3]。根据以上情况进行筛选检查, 可进一步检查血免疫球蛋白、蛋白电泳、尿本周氏蛋白以及骨髓检查, 减少本病的漏诊及误诊, 争取早期发现、诊断与治疗。
摘要：目的:探讨多发性骨髓瘤 (mm) 的临床特点, 分析误诊原因。方法:回顾分析40例多发性骨髓瘤患者的临床资料。结果:40例患者中, 贫血症状33例, 骨骼疼痛28例, 双下肢活动障碍3例, 发热3例, 有明确感染部位9例, 下肢水肿7例, 蛋白尿20例, 肾衰竭14例, 出血倾向3例, 误诊18例。结论:多发性骨髓瘤是浆细胞恶性单克隆增殖性疾病, 临床表现复杂多样, 为减少漏诊及误诊, 争取早期发现、诊断与治疗。
关键词：多发性骨髓瘤,浆细胞,诊断,临床特点
参考文献
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多发性骨髓瘤临床分析 第2篇
【关键词】多发性骨髓瘤；PCD；VCD
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0252-01
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，多见 于中老年患者，发病率约占血液系统恶性肿瘤的 10%，缓解率低。现就我院血液科就多发性骨髓瘤采取的硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（PCD方案）和长春新碱+表阿霉素+地塞米松（VAD方案）两种方案进行临床效果、不良反应比较，报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
回顾南通市通州区人民医院血液科2012年1月至2015年3月期间收治的多发性骨髓瘤患者39例，所有患者的诊断及分期均参照国际通用标准，将患者按照治疗方案的不同分为两个治疗组（PCD组n=20，VCD组n=19），两组患者在性别、年龄及疾病分型分期等方面的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1治疗方法：PCD组：硼替佐米1.1～1.3 mg/m2？d，d1、4、8、11皮下注射，环磷酰胺400 mg/m2？d，dl、4、8、l1静脉注射，地塞米松40 mg/d，dl、2、4、5、8、9、11、12静静脉注射，d21～28为1个疗程。VAD组：长春新碱0.4 mg/m2？d，dl～4持续静脉泵入，表阿霉素15 mg/m2？d，dl～4持续泵入，地塞米松20 mg/m2？d，2～d口服dl～4，d9～12，d17～20，d28～35为1个疗程。
1.2.2评价方法：疗效及不良反应评估 两组患者完成2～4个 疗程后进行评估，疗效评估参照国际骨髓瘤工作组 （IMWG）判断，不良反应评估标准参照WHO毒副反应分级标准。
1.3统计学方法：采用SPSS 18.0统计软件进行统计处理，组间比较采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PCD组有效率（cR+VGPR+ PR）达65.00%，VAD组仅为36.84%，差异有统计学意义（P<0.05）
，PAD组中有3例达到完全缓解，而VAD组无一例达完全缓解。PCD组并发症发生率为10.00%，而VCD组的并发症发生率为26.32%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）属于浆细胞瘤，是由于浆细胞克隆性增生而导致的恶性血液肿瘤。B细胞是一种免疫细胞，在骨髓中成熟为浆细胞，具有分泌抗体，对抗外来的病毒和细菌的能力。当浆细胞发生癌病变，其会复制产生许多恶性的浆细胞，被称为骨髓癌细胞（Myeloma cell），骨髓癌细胞倾向聚集在骨髓内或在骨头外侧两端的坚硬部分，会侵犯多处骨头，形成多个癌块，造成多发性肿瘤的问题，即称为“多发性骨髓瘤”。有时候只聚集在一根骨头上，形成单一肿块或肿瘤，会被称为单一浆细胞瘤（Solitary Plasmacytoma）。恶性骨髓瘤产生时，会引发蚀骨细胞活化，伴随着骨骼外部的硬骨被破坏，引发骨骼疼痛的症状[1]。
多发性骨髓瘤好发于60岁以上的中老年人，并不是短时间产生临床症状的，其病情通常是渐进式的，且症状不明显，大部分病人是因疼痛，尤其是下背痛或骨折就医而被发现随着老龄化社会的到来。MM的发病率在我国呈逐年上升的趋势，日益受到医学界的重视。化疗为多发性骨髓瘤的主要治疗方式，使用的药物包括传统化学药物（如Melphalan）及類固醇药物等。MM是全身性疾病，对老年MM患者而言，联合化疗仍是本病的主要治疗手段。由于VAD方案具有起效快、高反应率及对肾脏无损伤等优点，该方案成为治疗MM的一线方案[1]。但其缓解率低，容易导致多发耐药，并不能改变患者预后不良的结果，因此如何进一步改善患者预后、提高患者生活质量是目前亟待需要解决的问题。VAD方案作为传统的一线治疗方案目前国内指南仍在推荐应用，虽然其有效率不及含有硼替佐米的方案，但仍有其自身优势，如价格低廉、起效迅速、肾功能不全患者无需减量，因此目前仍有一定比例的患者选择应用。本观察中显示以硼替佐米为主的PCD 方案较传
统的VAD方案治疗有效率明显高（P<0.05）。硼替佐米的不良反应包括乏力腹胀、血细胞减少、周围神经毒性等，其中神经毒性是硼替佐米临床应用的主要剂量限制因素，其具体的发生机制在人体中尚未得到证实，因此临床的防治措施主要依赖药物剂量的调整而不是发病机制的干预。综述所述，针对多发性骨髓瘤患者，PCD方案的有效率及完全缓解率均高
于传统的VAD化疗方案，值得临床推广。
参考文献
多发性骨髓瘤肾损害的临床分析 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2015年1月—2016年1月因多发性骨髓瘤就诊的67例患者。67例资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。按照Ccr指标分甲组和乙组, 其中甲组为Ccr<60 m L/ (min·1.73 m2) (肾功能不全) , 有42例, 甲组均龄 (62.13±6.65) 岁, 女患者17例, 男患者25例, 病程为1~9个月, 平均病程为 (3.61±0.51) 个月;乙组为Ccr>60 m L/ (min·1.73 m2) (肾功能正常) , 有25例, 均龄 (62.10±5.51) 岁, 女患者8例, 男患者17例。
1.2 MM诊断标准
(1) 无症状性MM, 血清M蛋白达骨髓瘤水平, >30 g/L, 骨髓中有较多克隆性浆细胞, 或浆细胞占10%, 无MM相关症状、相关器官及组织损害。 (2) 症状性MM, 尿或血清中存有M蛋白, 且骨髓中有浆细胞瘤或克隆性浆细胞, 并有相关器官及组织损害[1]。
1.3 方法
给予67例常规、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳、免疫固定电泳、生化、肾脏彩超、24 h尿蛋白定量、骨髓穿刺、X线和活检检查。治疗方法有对症支持疗法、VAD、双磷酸盐、MPT、血液透析及BD等。采用Cockcroft-Gault方程, 对患者肾功能予以评估, 按K-DOQI指南判定肾损害分期。
1.4 肾功能CKD分期
肾功能分5期, 1期:肾功能正常, GFR>90 m L/ (min·1.73 m2) ;2期:肾功能轻度损害, GFR60~89 (min·1.73 m2) ;3期:肾功能中度损害, GFR 30~59 (min·1.73 m2) ;4期:肾功能重度损害, GFR 15~29 (min·1.73 m2) ;5期:肾功能衰竭, GFR<15 m L/ (min·1.73 m2) , 或透析。
1.5 统计方法
对该文所得实验数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行检验, 所得计量资料采用t检验, 用 (±s) 表示, 所得计数资料采用χ2检验, 用 (%) 表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肾损害表现
67例中, 42例为肾损害, 占得比例62.69% (42/67) 。临床表现, (1) 尿蛋白电泳:20例K轻链阳性, 占得比例47.62% (20/42) ;9例λ轻链阳性, 占得比例21.43% (9/42) ;K和λ同时阳性有6例, 占得比例14.29% (6/42) 。 (2) 尿常规异常:尿隐血/红细胞阳性有21例, 占得比例50%;管型尿10例, 占得比例23.81%;给予35例24 h尿蛋白定量检查, 显示部分蛋白尿。 (3) 肾功能CKD分期:1期有25例, 占得比例37.31% (25/67) ;2期有15例, 占得比例22.39% (15/67) ;3期有13例, 占得比例19.40% (13/67) ;4期有8例, 占得比例11.94% (8/67) ;5期有6例, 占得比例9.00% (5/67) 。 (4) 代谢紊乱:26例高尿酸血症, 占得比例61.90%;14例高钙血症, 占得比例33.33%。 (5) 肾脏形态学:3例肾体积缩小, 占得比例7.14%;弥漫性病变11例, 占得比例26.19%。见表1。
2.2 相关因素
甲组42例中, 8例B2微球蛋白<5.5 mg/L (19.05%) , 34例≥5.5 mg/L (80.95%) ;6例尿酸≤420μmol/L (14.29%) , 36例>420μmol/L (85.71%) ;11例血钙≤2.67 mmol/L (26.19%) , 31例>2.67 mmol/L (73.81%) ;37例血红蛋白<90g/L (88.10%) , 5例≥90 g/L (11.90%) ;7例轻链蛋白阴性 (16.67%) , 35例阳性 (83.33%) 。乙组25例中, 12例B2微球蛋白<5.5 mg/L (48%) , 13例≥5.5 mg/L (52%) ;10例尿酸≤420μmol/L (40%) , 15例>420μmol/L (60%) ;18例血钙≤2.67 mmol/L (72%) , 7例>2.67%mmol/L (28%) ;8例血红蛋白<90 g/L (32%) , 17例≥90 g/L (68%) ;17例轻链蛋白阴性 (68%) , 8例阳性 (32%) 。甲组B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白较乙组高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。甲组血红蛋白较乙组低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
MM病变累及造血系统、骨骼和肾脏, 近些年发病率高, 异常浆细胞表现为无限制增生, 对软组织及骨骼造成浸润, 引起病理性骨折、高钙血症、骨痛、出血、贫血、出血和感染等, 肾损害为常见并发症, 且损害较严重[2]。MM肾损害起病隐匿, 症状不典型, 且首发症状较多样, 少数仅有肾衰竭和蛋白尿表现, 随后才出现全身症状, 易被误诊肾功能衰竭或慢性肾炎。肾损害为决定MM患者预后主要因素之一, 需加强重视, 加强分析临床特征和实验室检查[3]。肾脏为MM最易受累脏器, 肾损害发生机制有综合性特点, 并非单一因素引起, MM肾损害患者有管型尿、蛋白尿和肾功能衰竭等表现, 其中慢性肾衰尿酸过多, 且高血钙;急性肾衰常由感染和脱水导致[4]。该文分析67例MM, 其中42例为MM肾损害, 肾损害的发生率为62.69% (42/67) , 数据与国内臧婷婷等[5]研究MM肾损害发生率59.67%基本一致。MM对肾脏造成的损害主要为: (1) 骨髓被骨髓瘤细胞浸润后, 破坏骨质, 引起高钙血症, 继而诱发肾脏损害; (2) 瘤细胞增殖时分解, 体内尿酸明显增加, 导致高尿酸症[6]; (3) 个体发病后, 血液免疫球蛋白明显增多, 堵塞肾小球毛细血管, 对肾功能有很大影响, 大部分晚期MM有严重贫血, 并有严重的肾组织损害[7]。
总结42例MM肾损害临床表现, (1) 尿蛋白电泳:20例K轻链阳性, 9例λ轻链阳性, K和λ同时阳性有6例。 (2) 尿常规异常:尿隐血/红细胞阳性有21例, 管型尿10例;给予35例24 h尿蛋白定量检查, 显示部分蛋白尿。尿常规异常31例, 多数为孤立性蛋白尿, 表现大量或中等蛋白尿, MM肾损害可引起蛋白尿溢出, 加上个体肾小管浓缩功能明显障碍, 致使体内钠盐和水丢失, 故发病后有“三高一低”表现。 (3) 肾功能CKD分期:2期有15例, 3期有13例, 4期有8例, 5期有6例。 (4) 代谢紊乱:26例高尿酸血症, 14例高钙血症。研究分析, 由溶骨过度造成的高钙血症, 可直接加剧肾小管间质钙盐沉积, 引起肾损害[8]。血钙变化与骨盐吸收增加、广泛骨质破坏和M蛋白结合等有关, 且肾功能受累导致继发代谢异常, 也参与血钙变化[9]。MM高钙血症为骨质受到瘤细胞破坏引起, 与肾损害之间有正相关性, 低钙与代谢紊乱、复杂内分泌等有关, 例如肾损伤导致血钙排除增多, 甲状旁腺功能亢进, M蛋白与钙结合后导致游离血钙减少等, 故低钙患者较易并发肾损害[10]。在以往工作中, 多重视高钙血症, 忽视了低钙, 而经过临床指标分析, 证实低钙血症也能引起肾损害, 且发生率高, 应引得重视[11]。 (5) 肾脏形态学:3例肾体积缩小, 弥漫性病变11例。
在MM肾损害相关因素方面, 甲组[肾功能不全, Ccr<60 m L/ (min·1.73 m2) ]与乙组[ (肾功能正常, Ccr>60 m L/ (min·1.73m2) ]比较, 甲组B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白较乙组高, 34例B2微球蛋白≥5.5 mg/L (80.95%) , 31例血钙>2.67 mmol/L (73.81%) , 36例尿酸>420μmol/L (85.71%) , 35例轻链蛋白阳性 (83.33%) ;而乙组13例B2微球蛋白≥5.5 mg/L (52%) , 7例血钙>2.67%mmol/L (28%) , 15例尿酸>420 mmol/L (60%) , 8例轻链蛋白阳性 (32%) , P<0.05。甲组血红蛋白较乙组低, 37例血红蛋白<90 g/L (88.10%) , 而乙组8例血红蛋白<90 g/L (32%) , P<0.05, 表明MM肾损害与B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白等有密切关系。
综上分析, B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白都为多发性骨髓瘤肾损害有关因素, 针对有此表现MM者, 应警惕肾损害。
摘要：目的 分析多发性骨髓癌肾损害临床特征和有关因素。方法 选择该院在2015年1月—2016年1月间收治的因多发性骨髓瘤就诊的67例患者, 回顾性分析临床特征和实验室检查结果, 首先根据MM诊断标准确定患者的病情, 然后对患者采取相应的检查方法, 如骨髓穿刺、X线和活检检查, 明确患者病理, 针对患者的具体情况采取相应的治疗措施, 观察并评估患者的肾损害表现及相应的影响因素。结果 67例中, 肾损害42例, 比例62.69%。甲组42例中, 8例B2微球蛋白<5.5 mg/L (19.05%) ;6例尿酸≤420μmol/L (14.29%) ;11例血钙≤2.67 mmol/L (26.19%) , 37例血红蛋白<90 g/L (88.10%) , 7例轻链蛋白阴性 (16.67%) 。乙组25例中, 12例B2微球蛋白<5.5 mg/L (48%) , 10例尿酸≤420μmol/L (40%) , 18例血钙≤2.67 mmol/L (72%) , 8例血红蛋白<90 (32%) , 17例轻链蛋白阴性 (68%) , 甲组B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白较乙组高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。甲组血红蛋白较乙组低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 多发性骨髓瘤肾损害对于患者的影响较大, 需要及时确诊并给予患者对症治疗, 临床研究显示与B2微球蛋白、血钙、尿酸和尿轻链蛋白等有密切关系, 有一定临床特征, 需引起重视, 确保及时确诊患者病情, 并给予对症治疗, 将对患者的影响降到最低。
关键词：多发性骨髓瘤,肾损害,特征,实验室检查
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多发性骨髓瘤临床分析 第4篇
有一天下雪后，张大爷滑了一跤，跌坐在地上，腰痛剧烈。到医院一检查，发现是腰椎压缩性骨折，同时有中度贫血和蛋白尿。经骨髓穿刺和血液检查确诊为多发性骨髓瘤。在医生的建议下，张大爷进行腰椎骨折保守治疗两周后开始接受全身化疗。
其实像张大爷这样经过几个月甚至一年以上才得到诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者并不少见。
容易误诊、漏诊
多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，约占所有癌症的1%，占血液肿瘤的10%。在西方，MM是第二种最常见的血液肿瘤，发病率大概在2～4例/10万人，美国每年的新发病例约有20000例。由此看来，这种血液肿瘤并不罕见，可它为什么这么容易被误诊和漏诊呢？
这是因为，多发性骨髓瘤多发生于老年人，国外平均的发病年龄也在65岁左右，40岁以下发病者不足2%。该病进展缓慢，发病之初常常表现为血液以外的症状，例如骨质疏松或骨破坏导致的骨痛，大量蛋白尿导致的夜尿增多、慢性肾功能不全，贫血导致的乏力等等，常常被误认为骨关节病、“肾虚”或营养不良等。
多发性骨髓瘤的发生主要是由于生长于骨髓腔中的骨髓瘤细胞分泌一种异常的均一球蛋白，即“M蛋白”。大量M蛋白通过肾脏排泄非常容易造成肾功能不全；干扰造血造成贫血；抑制正常球蛋白发挥作用，造成患者抵抗力下降，容易感染；同时，瘤细胞过度激活负责骨重塑的破骨细胞，造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛症状，甚至因骨质疏松、溶骨病变容易发生病理性骨折。而这些不适，常常被认为是衰老的表现。
多发性骨髓瘤从出现异常细胞到临床发病，通常要经历数年的时间。但由于我国缺乏大规模流行病学调查资料，人群尤其是老年人的健康普查覆盖面有限，因此很难早期诊断。一旦诊断，患者往往合并了器官功能损害，多数需要接受全身化疗。多发性骨髓瘤根据肿瘤负荷大小临床分为三期，分期越晚，预后越差。50%以上的患者诊断时都是三期。因此，对MM早期识别非常重要。
新药带来希望
多发性骨髓瘤仍不可治愈。从上世纪60年代至90年代，因为新药匮乏，主要依赖马法兰和激素，治疗进展缓慢，患者平均的生存时间为3～5年。最近10年，由于一些新药的不断开发，为MM带来了前所未有的革命。其中发现和研究首个蛋白酶体抑制剂——硼替佐米（即万珂）的几位科学家还因此获得了2004年诺贝尔化学奖。目前，基于万珂的治疗方案已经成为MM患者初始治疗和复发后治疗的首选。其他的新药还包括沙利度胺、来那度胺，以及多种不同抗肿瘤机制的新药等。
沙利度胺又称反应停，是老药新用，上世纪50年代在德国上市，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，但却导致数万名肢体发育不良的“海豹畸形儿”诞生。该药一度被禁用，直到上世纪90年代，由于沙利度胺在骨髓瘤治疗中的卓越疗效再次得到认可。目前，它也是多发性骨髓瘤初始和维持治疗中的主要药物之一。另外，来那度胺也是MM新药中的佼佼者。今年6月将在中国上市，应用后可以显著推迟疾病复发时间，和万珂等药物联合应用效果更佳。新药时代，MM的疗效已大大提高。完全缓解率在新药问世之前只有5%左右，总有效率约60%～70%，目前，完全缓解率在有些临床研究中甚至可以达到30%，而总有效率在90%以上。由于这些新药的应用，MM患者总生存期已延长到了5～7年，这在所有肿瘤治疗中也是一个很大的飞跃。
自体移植推迟复发
开始治疗后，患者通常需要坚持4～6次规律化疗。疾病控制后，年轻患者（一般65岁以下）应该接受自体造血干细胞移植进一步巩固疗效，移植后通常进行口服药物如沙利度胺或来那度胺维持治疗。但自体移植并不能治愈疾病，而是推迟复发并改善生活质量。整个治疗过程需要经常进行疗效评估，主要是血和尿中M蛋白的检测，由于新药联合治疗的效果越来越好，疗效判断的标准也在不断修订。
近年来，新药不断在国外进行试验，包括组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、来那度胺、CD38单克隆抗体，CS-1单克隆抗体、苯达莫司汀等等。在欧美一些大的血液肿瘤中心，约70%的患者是加入临床试验的，这一点与国内有很大不同。临床试验的宗旨是让患者获益，并由专人管理和随访，国内应该有越来越多的病人加入到临床试验中。
虽然多发性骨髓瘤目前还未被攻克，但还有很多种药物在进行临床前筛选或临床试验，相信只要保持疾病稳定，在不久的将来，就会有更多的药物和方法，能够最大限度地延长患者的生存期。
专家简介：
庄俊玲，北京协和医院血液内科副主任医师，医学博士。专业方向为血液系统肿瘤，主要是多发性骨髓瘤相关临床和发病机制研究，淋巴瘤、白血病等血液肿瘤的临床诊治。
多发性骨髓瘤临床分析 第5篇
关键词：多发性骨髓瘤,治疗,疗效
多发性骨髓瘤(mutiple myeloma,MM)是起源于B细胞并能产生单克隆免疫球蛋白(M蛋白)的恶性肿瘤,伴有广泛的溶骨病变或骨质疏松、贫血、感染、肾功能损害等临床表现,化疗是本病的主要治疗方案[1,2]。为了明确治疗,我们对有完整治疗和随访记录的151例患者临床资料进行了回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 病例
151例患者均为1995年1月至2009年12月住院收治的MM患者,诊断依据张之南等主编《血液病诊断及疗效标准》[3]。其中,男107例(70.9%),女44例(29.1%),中位年龄57.3岁(31~83岁)。临床分型:Ig G 68例(45.0%),Ig A 45例(29.8%),轻链型30例(19.8%),双克隆型8例(5.3%)。初诊时根据Durie-Salmon分期系统,Ⅰ期16例(10.6%),Ⅱ期10例(6.6%),Ⅲ期125例(82.8%)。
1.2 治疗方案与分组
根据151例MM患者处理方案分为不同治疗组,分别是:(1)VD方案(硼替佐米+地塞米松):硼替佐米1.3mg/m2,每疗程的第1、4、8、11天快速静脉注射;地塞米松20mg/d,每疗程的第1~4天静脉滴注,21d为1个疗程。(2)MP方案(马法兰+强的松):马法兰2mg/(m2 d)第1~7天口服;强的松1mg/(kg d),第1~7天口服,28d为1个疗程。(3)病程中以VD联合MP方案,两个方案交替使用。(4)其他化疗方案,在病程中使用多种联合化疗方案。(5)造血干细胞移植治疗。
1.3 疗效评价
采用EBMT[4]疗效标准判定。疗效分为完全缓解(complete remission,CR),部分缓解(pattial remission,PR),无改变(no change,NC)。自确诊之日起对患者进行随访,存活患者随访至2010年12月。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0软件分析,临床特征及反应率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床资料
151例患者中行化疗方案的共有143例(94.7%)。其中使用MP方案治疗的有29例(20.3%),使用VD方案治疗的有27例(18.9%),使用联合化疗方案的共有110例(76.9%),包括交替使用MP和VD方案治疗35例(24.5%),75例(52.4%)患者接受多种联合化疗方案治疗。8例(5.3%)患者进行了造血干细胞移植。各化疗组患者主要临床表现见表1。
2.2 各化疗组患者的疗效分析
化疗组(VD组)27例患者的总有效率为29.6%(11例),其中CR率为7.4%(2例),PR率为22.2%(6例)。接受MP方案的29例患者总有效率为34.5%,其中CR率10.4%(3例),PR率24.1%(7例),NC率65.5%(9例)。VD+MP化疗组CR+PR的总有效率为45.7%(16/35)。联合化疗组75例的总有效率为61.3%(46例),CR率为25.3%(19例),PR率36.0%(27例)。与VD方案相比,联合化疗组的总有效率和CR率均明显高于VD组(P<0.05),但MP、VD+MP组与VD组之间总有效率和CR率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
注:各化疗组疗效与VD组比较,*P<0.05
2.3 造血干细胞移植
8例进行造血干细胞移植治疗的患者中,仅1例伴肾功能衰竭患者在移植后2个月死亡,余7例患者移植后9~67个月尚无疾病进展。
3 讨论
近年来,MM的诊治取得了突飞猛进的发展,尤其是新药的使用、干细胞移植的出现使MM的治疗效果有了质的飞跃,但MM依然是目前不可治愈的肿瘤之一,复发仍不可避免。亟需有效的治疗方法能将疾病的危害最小化,延缓复发、延长患者生存。国内外有较多关于MM治疗方案的研究,但尚无统一定论,目前MM主要治疗手段是化疗,常用的方案包括MP、M2、VD和联合化疗等方案,各种治疗手段有其一定的优势及不足,治疗的最佳方案及其对预后的意义还在探索之中。
MM治疗的一个主要目的是获得完全缓解(CR),其对患者的生存有重要意义。近年来,随着对MM发病机制的深入研究,人们研制出一些新的靶向治疗药物,如蛋白酶体抑制剂。蛋白酶体是多酶复合物,存在于所有真核细胞。当蛋白酶体超出其正常生理作用时会引发各种肿瘤。蛋白酶体介导的调节蛋白降解,包括细胞周期抑制蛋白,可以诱发肿瘤增长。抑制蛋白酶体能提高调节蛋白水平,阻止肿瘤生长,导致肿瘤细胞凋亡或恢复正常细胞稳态[5]。抑制蛋白酶体已成为抗肿瘤治疗的重要靶点。硼替佐米是第一个进入临床试验的蛋白酶体抑制剂,其作用机制主要是特异性地抑制26S蛋白酶体对细胞内多种重要调节蛋白的降解;另外,它还能调节许多重要的信号传导途径,阻止肿瘤细胞凋亡并参与细胞的耐药;影响丝裂原激活的蛋白激酶途径,阻止细胞耐药的发生;它还能作用于骨髓瘤微环境,抑制瘤细胞在微环境中的生长和存活等。Richardson等[6]报道显示,硼替佐米单药治疗效果不佳者加用地塞米松,总体有效率和单药治疗相比有效率明显升高,显示出联合用药的疗效大于两种药物中任何一种单药,两药具有协同作用。本组27例MM患者接受硼替佐米+地塞米松治疗总有效率达29.6%,高于传统化疗的有效率。
MP方案自1969年被用于MM治疗以来,由于初治患者反应率提高、中位生存期延长,一直被认为是治疗MM的标准方案,目前MP方案是70岁以上初治患者的一线治疗方案。但是其CR率不超过15%,5年生存率低。与MP方案相比联合化疗的有效率明显高于MP方案,二者相比差异有统计学意义(P<0.05)。联合用药效果显著,观察有效率结果显示,治疗总有效率基本都达到60%以上[7]。
造血干细胞移植是取出供者的造血干细胞,清除受者免疫和造血系统以前者重建的一种方法。造血干细胞移植是治疗白血病、再生障碍性贫血、重症免疫缺陷症、地中海贫血、急性放射病、某些恶性实体瘤、淋巴瘤等造血及免疫系统功能障碍性疾病的成熟技术和重要手段[8,9]。经验表明应争取早期发现,经过化学疗法达到诱导缓解,再进行移植,效果较好,并且疗效不受年龄以及性别的影响。这一点为许多担心年龄限制治疗的患者提供了很好的治疗途。
随着对MM疾病的深入研究,相信将会有更多治疗MM的药物不断开发涌现并应用于临床,更多有效合理的治疗方案应用于患者,最终给MM患者带来福音。
参考文献
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多发性骨髓瘤临床分析 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2002年5月-2012年5月在上海交通大学附属苏州九龙医院及吉林大学中日联谊医院收治, 经临床免疫学及骨髓细胞学确诊的多发性骨髓瘤患者59例。临床诊断参照2011年多发性骨髓瘤诊治指南进行复核[4]。初诊时无肾损害患者27例, 有肾损害的患者有32例, 其发生率为54.2%。其中, 男22例, 女10例, 年龄40~75岁, 平均 (63.4±13.6) 岁。多发性骨髓瘤患者的肾损害主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能不全。初次诊断时, 首要症状表现为贫血6例, 下肢、颜面浮肿7例, 全身性浮肿5例, 恶心、呕吐等2例, 高血压8例, 少尿6例, 泌尿系感染1例。肾功能异常者18例, 占肾损害患者的56.2%, 占骨髓瘤患者的30.5%。肾功能异常是指血清肌酐>176.8μmol/L (2 mg/ml) [4]。所有32例肾损害患者均行尿常规、血常规、肾功能、蛋白电泳检查、血清免疫球蛋白电泳、血钙、血乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase, LDH) 、血β2-微球蛋白、尿本-周氏蛋白以及骨髓涂片等检查。高球蛋白是指血清Ig G>30 g/L, 或Ig A>20 g/L, 或Ig D>2.0 g/L, 或Ig E>2.0 g/L, 或24 h尿轻链>1 g。检查结果:白细胞降低10例, 血红蛋白降低21例, 血小板降低12例, 尿蛋白+~+++25例, 176.8μmol/L<血肌酐≤442μmol/L 12例, 血肌酐>442μmol/L 6例, 免疫分型为轻链型7例, Ig A型5例, Ig D型5例, Ig G型15例, 高钙血症3例, 高乳酸脱氢酶 (LDH>243 U/L) 17例, 血β2-微球蛋白 (β2-MG) 升高 (>2.7 mg/L) 24例, 尿本-周氏蛋白阳性10例。骨髓细胞学检查:有9例患者骨髓瘤细胞≤15%, 23例骨髓瘤细胞>15%。
1.2 治疗方法
(1) TD (沙利度胺+地塞米松) 方案:本组有19例多发性骨髓瘤合并肾功能不全的患者使用该方案, 其中有1例达完全缓解, 12例部分缓解, 6例无效, 总有效率达68.4%。 (2) VAD (长春新碱+表柔比星+地塞米松) 方案:用于肾功能正常或损伤较轻、机体状态良好或通过TD方案治疗后肾功能改善的患者。本组共11例多发性骨髓瘤合并肾功能不全的患者使用该方案, 其中有1例达完全缓解, 6例部分缓解, 4例无效, 总有效率达63.6%。此外所有患者均进行去除诱因, 补充液体、扩张血管、水化碱化尿液等纠正肾功能异常的治疗, 保证尿量2~3 L/d, 改善肾功能, 防治高钙血症, 降低高尿酸血症, 避免使用静脉造影剂, 合并严重肾功能不全的患者需及时行血液透析治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 多发性骨髓瘤合并肾损害相关因素分析
选取同期治疗的无肾损害的多发性骨髓瘤患者作为对照, 经卡方分析后发现与肾损害具有显著相关性的因素包括:高钙、高尿酸血症、免疫分型、本-周蛋白、骨髓瘤细胞数量、β2-MG、贫血等 (P<0.05) , 而与LDH、感染情况等没有显著性关系, 详见表1。
2.2 误诊情况
32例多发性骨髓瘤合并肾损害的患者中, 合并慢性肾功能不全者15例, 急性肾功能不全3例;共有15例患者反复误诊为肾脏疾病, 包括慢性肾炎6例、肾病综合征3例、高血压肾病5例, NSAIDs相关肾病1例。
例
3 典型病例
患者, 男, 56岁, 轻度高血压7年, 4年后发现下肢浮肿, 尿蛋白 (++) , 血肌酐210μmol/L。曾就诊于当地医院治按“肾功能不全”治疗无效, 先后多次到北京及南京著名肾病专科诊治, 均诊断为高血压性肾病、慢性肾功能不全。经过多方治疗后, 肾功能损害进行性加重, 血肌酐高达700μmol/L, 行透析治疗。5年后 (2008年) 就诊于本院, 骨髓象示骨髓瘤细胞达30%, 血、尿M蛋白阳性, 遂诊断为多发性骨髓瘤IIIB期L-λ型。给予沙利度胺联合地塞米松治疗后达部分缓解, 1年后患者因病情进展及肾功能衰竭死亡。
4 讨论
多发性骨髓瘤是一种多发于老年人的恶性肿瘤, 中位生存期为3~4年, 五年生存率约为40%, 十年生存率约为20%。通常起病较为隐匿, 临床表现多样且没有特异性。大量研究表明, 伴肾损害特别是肾功能异常的多发性骨髓瘤患者的预后较差, 需要透析的患者预后更差。因此, 防止误诊, 早期诊断多发性骨髓瘤肾损害及肾功能异常, 对延长患者的生存期具有重要意义。
多发性骨髓瘤好发于老年人, 起病隐匿, 常有较长的潜伏期, 在此期间无特殊症状, 有的患者常常体检时仅发现蛋白尿而误诊为肾脏疾病。多发性骨髓瘤患者肾功能不全的发生率为Ig D型>轻链型>Ig A型>Ig G型[5]。
本病为血液科的常见病、多发病, 而对于非血液科医师而言则缺乏对该病的认识, 常常局限于本专业的症状性诊断而忽视进一步的临床分析。本院曾收治1例以头晕、乏力为首要症状就医的患者, 实验室检查仅表现为贫血, 外院长期按“缺铁性贫血”作为诊断及治疗, 治疗效果欠佳, 患者逐渐出现全身浮肿、蛋白尿、高血压, 遂即诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能不全”, 经治疗后无明显好转, 于笔者所在医院行M蛋白及骨髓细胞学等相关检查而明确诊断为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤伴高血压的患者易误诊为高血压性肾病。随着人口老龄化及工作压力的增大、生活习惯及环境因素的改变, 高血压病的发病率越来越高, 因此相当一部分患者常伴有高血压, 易被误诊为高血压性肾病。本组患者共有5例误诊为高血压性肾病。另外, 骨髓瘤肾病者也可能并发高血压, 因此较易误诊为高血压性肾病。
肾损伤作为多发性骨髓瘤的一种首发症状, 通常以急性肾功能衰竭的形式表现出来, 所以若主治医师主观对疾病认识不够很容易造成误诊。本组患者中, 所有患者均有不同程度的贫血, 患者的肾功能受损越严重, 其贫血的情况也越为严重, 这可能与病程晚期患者的肾脏受损加重, 引起严重贫血, 与其他的研究结果相符[4]。血清β2-MG可以作为肾功能损害的检测指标。对于伴有急性肾损伤的多发性骨髓瘤患者, 血清β2-MG的水平越低, 患者肾功能恢复正常的可能性越大, 本文结果也提示β2-MG升高与肾损害程度有关。
合并肾损害的多发性骨髓瘤患者, 肿瘤负荷越大越易发生慢性肾功能不全, 预后越差;血肌酐水平超过177μmol/L的患者中, 约82%的患者为Ⅲ期病变[5]。对于此类患者, 应采用化疗联合改善肾功能进行治疗, 以逆转肾损伤。73%的患者经抗骨髓瘤治疗后肾功能可恢复, 肾功能可逆转的患者比不可逆转的肾功能衰竭的患者预后较好[6,7]。目前, 硼替佐米、沙利度胺、雷那度胺等新药的出现较大改善了多发性骨髓瘤及其肾功能异常患者的生存期[8]。本文资料提示补液利尿, 扩张肾血管, 保持体液平衡与TD方案或VAD方案联合也是治疗肾损害及肾功能不全的骨髓瘤患者的有效方案。
对于多发性骨髓瘤伴肾损伤的患者, 避免误诊是治疗的关键。临床医师要开阔思路, 提高对多发性骨髓瘤伴肾损伤的认识, 综合多种检测方法以明确诊断, 防止误诊, 使患者获得早期诊断和及时有效治疗。
摘要：目的:旨在对多发性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 合并肾损害的误诊原因进行分析, 以减少误诊率。方法:选取2002年5月-2012年5月收治的32例MM合并肾损害的患者, 对误诊原因及其临床表现、实验室结果进行统计分析。结果:MM肾损害患者占MM患者的54.2%, 肾功能不全占30.5%, 占肾损害患者的56.2%, 总误诊率高达26.8%, 其中5例误诊为高血压肾病, 1例误诊为非甾体类抗炎药 (Non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 相关肾病, 9例误诊为肾脏疾病;尿本-周蛋白、MM细胞数量、β2微球蛋白 (β2 microglobulin, β2-MG) 、贫血、高钙、高尿酸血症等与肾损害有显著相关 (P<0.05) 。结论:MM肾损害是误诊率较高的疾病, 易被误诊为肾炎等其他肾脏疾病, 本文率先提出高血压肾病、NSAIDs相关肾病也是较易误诊的疾病, 对避免误诊可能提供重要的参考价值。
关键词：多发性骨髓瘤,肾损害,误诊
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多发性骨髓瘤临床分析 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择1999年4月～2011年10月在我院接受治疗的多发性骨髓瘤患者38例，其中，男26例，女12例；年龄42～83 (56.9±4.3）岁；所有患者均符合MM诊断及分型分期标准，临床分型如下：有24例为IgG型，10例为IgA型，4例为轻链型。Durie-Salmon分期情况如下：17例为Ⅱ期，21例为Ⅲ期。将全部患者随机分成观察组和对照组各19例。两组患者在年龄、性别、病情、病程等一般资料方面相比无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者采用VAD方案治疗。长春新碱（VCR) 0.4mg/d，静脉滴注，1～4d，阿霉素（ADM) 10mg/24h，静脉滴注，1～4d，地塞米松（DXM) 40mg/d；静脉滴注，1～4d，以4w为一个化疗周期。观察组在对照组治疗的基础上给予沙利度胺治疗从100mg逐渐加大剂量到200mg，于睡前顿服，连续服用。在所有患者连续治疗4个周期后进行临床疗效的评价和比较。
1.3 临床疗效评价标准
临床疗效评价依据《血液病诊断及疗效标准》中对疗效标准的规定，具体分为五个级别，分别为：完全缓解（CR）、良好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）以及疾病恶化（PD）。疾病控制率= (CR+VGPR+PR+SD) /总例数×100%；总有效率= (CR+VGPR+PR) /总例数×100%。
1.4 统计学处理
本组资料所有相关数据采用统计学软件SPSS 13.0进行处理分析，组间比较采用χ2检验，当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较见附表。
由附表可知，观察组患者的疾病控制率为100.00%，总有效率为78.95%；对照组患者的疾病控制率为78.95%，总有效率为57.89%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。
注：与对照组相比，*：P<0.05
2.2 不良反应
在治疗过程中，观察组患者有2例出现皮疹，4例出现脱发现象，3例出现肺部感染情况，4例表现为四肢发麻，6例便秘，8有嗜睡症状，4例出现高血糖，4例出现骨髓抑制现象；对照组患者有2例出现皮疹，4例出现脱发现象，6例表现为恶心、呕吐症状，3例出现骨髓抑制现象。全部患者在停药后均逐渐恢复正常，不良反应均耐受。
3 讨论
MM为浆细胞异常增生的恶性肿瘤疾病，在全部造血系统肿瘤中，占据10%的比例。当前，治疗MM通常采用化疗手段，如MP、M￣2及VAD，其中，要属MP最为典型，临床效果较为明显，但是该方案具有耐药的缺点，并且其主要成分苯丁酸氮芥来源具有一定的困难。所以，当前MM化疗治疗的首选方案还是VAD方案，有效率通常在50%～70%，其作用机制为对骨髓细胞中白介素￣6 (IL￣6）的表达进行抑制，通过对IL￣6的阻断来诱导浆细胞的凋亡[2]。该方案临床疗效还是相对较为理想的，但也存在一些患者出现复发的报道。所以，对该方法更为深入的研究具有重要的意义。
相关资料[3]显示，MM会发生骨髓血管增生的情况，其主要表现为骨髓微血管密度（MVD）和血管内皮生长因子（VEGF）水平上升。所以，治疗MM时，抗血管新生也是一种新型手段。沙利度胺作为谷氨酸的衍生物，其作用为免疫抑制与调节，能够利用稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，起到抗炎杀菌的疗效。有关研究[4]显示，在小鼠S180肿瘤移植模型中，使用单纯的沙利度胺就能够使肿瘤MVD含量明显降低，但不能抑制肿瘤增长；假如其联合环磷酰胺治疗，其协同作用明显，能够有效抑制肿瘤。王培林等[5]在严重联合免疫缺陷的小鼠乳腺中移植人乳腺癌细胞，建立了一个乳腺癌转移模型，以对移植瘤生长和自发性肺转移进行研究，同时检测肿瘤中MVD及增殖细胞核抗原的表达情况，结果显示，适量的沙利度胺可以抑制生成乳腺癌肿瘤血管，从而使肺转移灶明显地降低。之所以在MM治疗时应用沙利度胺，就是因其可以杀伤骨髓瘤细胞并可抑制新生血管生成。本组资料确定200mg/d为沙利度胺的用量，此剂量不大，目的是防止剂量大导致产生副作用，结果显示效果良好，说明沙利度胺联合VAD方案有逆转耐药效果的可能。
总之，对于MM，采用沙利度胺联合VAD方案治疗，效果较为理想，不良反应较少，值得在临床上进一步推广应用。
摘要：选择1999年4月2011年10月在我院接受治疗的多发性骨髓瘤患者38例, 随机分成观察组和对照组各19例。观察组患者采用沙利度胺联合VAD方案治疗, 对照组患者采用单纯VAD方案治疗。观察、比较并分析两组患者的疗效和治疗过程中发生的不良反应。结果经治疗后, 观察组患者的疾病控制率为100.00%, 总有效率为78.95%;对照组患者的疾病控制率为78.95%, 总有效率为57.89%, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) 。所有患者在治疗过程中均未发现明显的不良反应, 不良反应均耐受。对于MM, 采用沙利度胺联合VAD方案治疗, 效果较为理想, 不良反应较少, 值得在临床上进一步推广应用。
关键词：多发性骨髓瘤,沙利度胺,VAD
参考文献
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多发性骨髓瘤临床分析 第8篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年9月-2008年11月, 共有9例MM患者在我科接受硼替佐米治疗。临床诊断标准依据血液病诊断中MM的诊断标准[2], 并采用Durie-Salmon (1982年) 分期标准。初治4例, 其中男2例, 女2例, 年龄 58～71岁, 中位年龄64岁, 其中2 例为轻链K型, 余2例分别为IgG型和IgM型;2例ⅢB期, 2例ⅢA期。5 例复发难治患者中男4例, 女1 例, 年龄50～81岁, 中位年龄60岁, 病程5～15个月, 治疗前均处于疾病进展状态。其中3 例为IgG型, 2 例为K轻链型, 均为ⅢA 期, 5 例患者既往曾接受包括VAD (长春新碱+阿霉素+地塞米松) 、MPT (马法兰+泼尼松+沙利度胺) , 4～10个疗程, 其中1例接受自体干细胞移植2次。所有患者随访至少6～21个月。
1.2 治疗方案
(1) 4例初治患者接受了V+VAD (硼替佐米联合长春新碱、表柔比星、地塞米松) 方案治疗, 每3周为1疗程, 每疗程的第1、4、8、11 天静脉注射硼替佐米0.7～1.3mg/m2;第2个疗程 (6周) 的第1～4天静脉注射长春新碱1.4mg/m2、表柔比星每天40mg/m2、地塞米松每天20mg/m2;每例患者接受2～6个疗程治疗。 (2) 5例复发难治患者中2例接受VD (硼替佐米+地塞米松) 方案治疗, 3周为1疗程, 每疗程的第1、4、8、11天静脉注射1.0～1.3mg/m2;使用硼替佐米前静脉注射地塞米松40mg;治疗1～6个疗程;3例采用V+MPT (硼替佐米联合马法兰、泼尼松、沙利度胺) 方案, 3周为1疗程, 每疗程的第1、4、8、11天静脉注射硼替佐米1.0～1.3mg/m2, 第2个疗程 (6周) 的第1～7天口服马法兰每天6mg/m2, 泼尼松每天60mg/m2, 每天口服沙利度胺100mg;治疗2～6个疗程。
1.3 疗效及安全性评价
采用Blade[2]标准评价疗效, 主要分为完全缓解 (CR) 、接近完全缓解 (nCR) 、部分缓解 (PR) 、轻微反应 (MR) 、无变化 (NC) 和疾病进展 ( PD) 。按照美国国立癌症研究院 (NCI) 第3版标准判断不良反应。
2 结 果
2.1 疗效观察
(1) 4例初治患者经2个疗程 (6周) 治疗后, 均获不同程度的缓解, M蛋白下降36.0%～75.3%。其中1例患者因经济原因, 自第3个疗程终止使用硼替佐米;其余3例经4～6个疗程治疗后, CR 2例, PR1例。5例难治复发患者, 1例第1、8、11天静脉注射硼替佐米3.5mg后, 因发生严重心律失常未再应用, 后死于心力衰竭;其余4例完成≥2个疗程治疗后, nCR 2例, MR 2 例 。
2.2 不良反应
(1) 血液学改变:3例血小板减少, 其中2例为初治患者。1例复发患者的基础血小板水平较低 (78×109/L) , 2 例初治患者在治疗第10～14天血小板降至最低 (NCI分4级) , 给于输血小板及巨和粒药物治疗, 8～10d后恢复。白细胞减少仅发生在初治患者中, 可能与合并使用VAD方案有关, NCI分级均为2级以下, 无感染发生。 (2) 胃肠道反应:3例产生胃肠道症状中的表现为NCI分级1～2级的恶心、纳差、腹胀;2例发生腹泻, 经积极补液支持及止泻治疗, 2d后缓解。 (3) 周围神经病变:4例发生周围神经病变, 表现为手指和足趾麻木, 应用维生素治疗后略有好转, 可能应用长春新碱后加重了这种反应。1例轻度丙氨酸转氨酶升高, 保肝治疗后, 肝功恢复正常, 未影响治疗的进行。 (4) 其他:1例发生严重心律失常的患者, 合并基础心脏病变, 与硼替佐米的相关性不明。
3 讨 论
硼替佐米是一种人工合成的二肽硼酸盐类似物, 属于可逆性蛋白酶体抑制剂。不同于其他化疗药物, 通过特异性地阻断泛素2蛋白酶体通道, 抑制某些特异性蛋白的水解, 诱导肿瘤细胞死亡;抑制细胞生长和存活途径, 使其凋亡;抑制细胞黏附迁移;抑制血管生成基因的表达, 从而达到杀伤肿瘤细胞的作用。临床Ⅰ期和Ⅱ期研究证实该药对MM疗效显著。研究显示, 硼替佐米与多种抗骨髓瘤制剂具有协同作用[3,4]。并且可以逆转对地塞米松、马法兰的耐药[5]。
本研究选择初治4例、复发患者5例, 分析治疗过程, 笔者体会如下: (1) 硼替佐米联合化疗能相互协同, 疗效更佳。MM单用MP或VAD方案治疗, 有效率70%, CR较少。尤其是初治患者。是传统化疗所难以达到的。此外, 复发患者中有1例曾做自体干细胞移植2次, 13个月后复发, 应用硼替佐米2个疗程后达到nCR。 (2) 硼替佐米起效快, 初治患者经2个疗程治疗后均有效4例复发患者使用2个疗程后都有效。随着疗程的增加, CR率提高。 (3) 对于肾功能衰竭的患者, 硼替佐米的使用不受限制, 应作为首选。2例初治患者就诊时肌酐分别为354μmol/L和411μmol/L, 经过2个疗程后肌酐均降至正常范围。 (4) 硼替佐米的不良反应可以耐受, 主要是胃肠道反应、血小板减少、周围神经病变和乏力, 经过对症处理后均不影响继续化疗。除了1例因经济原因退出治疗, 1例死于心脏衰竭外, 其他7例均坚持了2～6个疗程的化疗。死于心力衰竭的患者为老年患者, 本身合并缺血性心脏病, 与硼替佐米的相关性不明确。
总之, 无论初治还是复发难治的MM患者, 硼替佐米联合不同的化疗方案, 均有确切疗效, 且耐受良好。
参考文献
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多发性骨髓瘤临床分析 第9篇
【关题词】三氧化二砷；难治性多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤(MM)是B淋巴细胞恶性增生性疾病，约占造血系统肿瘤的10%，虽然应用聯合化疗已使患者生存时间延长至数年，但是迄今仍是无法彻底治愈的疾病。一些患者经多次化疗后出现耐药性或复发，成为难治性病例。为了改善患者的生存质量及延长寿命，我院自2005年12月~20010年10月应用三氧化二砷治疗多发性骨髓瘤11例。现将结果报道如下。
一、资料与方法
1. 一般资料
选取2005年12月～2010年10月我院确诊的11例多发性骨髓瘤患者，所有患者均符合国内诊断标准［1］。其中男7例，女4例，年龄47~76岁，中位年龄62岁；I克G型8例、I克A型2例、λ轻链1例；骨髓浆细胞比例17%~58%，X线检查溶骨性破坏9例，其中合并病理性骨折4例，正常2例，肾功能损害1例。所有病例均在2年以上，先后应用MP（马法兰，泼尼松）、VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米松）、COMP/VBAP（环磷酰胺、长春新碱、马法兰、地塞米松/长春新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松）等方案及联合沙利度胺，疾病初期达缓解或完全缓解，但最终复发并对原诱导方案不敏感，成为难治病例。
2. 治疗方法
对11例患者均给予三氧化二砷（As2O3北京双鹭药业10毫克/支）10毫克，连用25天，35天为一周期，同期应用维生素C 1毫克/天。患者常规给予沙利度胺200~300毫克/天，每日分2次口服，按时应用二磷酸盐。2个疗程后评估疗效。
3．观察指标
治疗前后血常规、血沉、肝肾功能、血清钙、免疫球蛋白、蛋白电泳、总蛋白和白蛋白、球蛋白、尿常规、尿本周氏蛋白、尿微球蛋白，尿微白蛋白、骨骼X线、骨髓象等。
4．疗效判定
根据《血液病诊断及疗效标准》第三版的标准判定疗效，分为显效、进步、无效，总有效率(显效+进步)［1］。
二、结果
1. 疗效
11例患者均在2个疗程后进行评价。部分缓解3例，进步5例，无效3例，总有效率为72.7%。病情改善评估以客观和主观指标结合，如免疫球蛋白下降50%以上，骨髓浆细胞水平明显下降，血沉、C反应蛋白、β2微球蛋白下降，白蛋白恢复，及血常规三系细胞改善，以血红蛋白改善明显，由（82.4±10.4）克/升至（93.3±12.7）克/升；患者自觉乏力、骨疼、胸闷症状改善和消失的占81.8%（9/11）。所有患者2个疗程后给予VAD或MP方案化疗，减少耐药和复发机会。
2. 不良反应
不良反应表现在纳差、乏力、便秘，经适当处置后均能耐受，未影响继续治疗；一例患者出现皮疹，经给予抗过敏治疗后症状消失，1例出现3级血液学毒性反应（白细胞减少），未观察到3级非血液学（尤其是心脏）毒性反应发生，短期粒细胞集落刺激因子及加强防护治疗后改善。
三、讨论
多发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，表现为浆细胞过度增殖，分泌单克隆免疫球蛋白，与之同时正常免疫球蛋白减少，并且出现广泛的溶骨性改变。到目前为止，多发性骨髓瘤仍是一种无法彻底治愈的疾病，患者的平均生存期仅4~6年。难治原因与发病机制复杂多样，原发或继发耐药、并发症多，患者对治疗的耐受性差、疾病早期难以发现，容易漏诊。由于存在耐药性的问题，因此形成了复发和难治性多发性骨髓瘤。干细胞移植虽然能提高部分患者的临床疗效，改善其生存率，但是大多数患者系老年人，不适宜移植或经济条件限制不能施行移植。
上世纪70年代，中国学者应用三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病获得巨大成功。研究发现，三氧化二砷可以通过激活多种分子机制引起细胞凋亡、抑制新生血管形成并刺激机体的免疫应答［2］。临床前期资料表明，三氧化二砷对骨髓瘤细胞具有免疫调节作用，可能是通过增强淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK细胞）介导的CD38和CD54分子死亡完成的，体外及体内试验均表明，线粒体是三氧化二砷作用的主要细胞内靶器官；此外，研究还发现三氧化二砷可以直接作用于骨髓微环境，减少骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞之间的黏附［3］。阻止黏附的骨髓瘤细胞增殖，在抑制骨髓瘤细胞黏附的同时释放IL-6和血管内皮生长因子。维生素C可以通过降低细胞内谷胱苷肽浓度而增强三氧化二砷的作用［4］。
基于上述观察结果，研究者将三氧化二砷用于临床治疗进展期的难治性多发性骨髓瘤患者。多个研究提示三氧化二砷单药治疗晚期高危的复发或难治性多发性骨髓瘤患者具有一定疗效。目前，三氧化二砷作为特殊药物已经被FDA批准用于治疗多发性骨髓瘤。将三氧化二砷与维生素C、地塞米松及其他化疗药物联用可以增强砷剂对骨髓瘤细胞的作用。
本组11例难治性多发性骨髓瘤患者采用三氧化二砷治疗，有效率达72.7%，显示具有较好疗效，不良反应少且能耐受，适合病情较重，对多种化疗方案耐药，因经济或年龄不能采用硼替佐米和造血干细胞移植的患者。
参考文献
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多发性骨髓瘤临床分析 第10篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例病人,男39例,女21例,年龄最大78岁,最小60岁,平均67岁,平均病程3年半。
1.2 临床表现
43例患者表现有程度不等的骨痛症状,24例以腰间盘脱出或骨质疏松来诊。15例患者以头昏、乏力、贫血为首发症状,5例因蛋白尿以肾病综合征接受治疗。3例以发热、上呼吸道感染为首发表现。全部病例中22例伴脾轻至中度大,7例淋巴结肿大,截瘫4例。
1.3 实验室检查
所有病例就诊时均有程度不等的贫血,血沉显著增快;骨髓以浆细胞异常增生,平均占有核细胞的0.23以上;血清蛋白电泳:52例病人有M蛋白;免疫固定电泳及分型:IgG型46人,IgA型10例,4例为不分泌型;44例患者出现程度不等的高钙血症;血清β2微球蛋白测定结果,全部病例均高于正常;肾功能检查:38例病人存在肾功能异常;46例患者尿本周蛋白阳性。
1.4 治疗方法
亚砷酸10mg/d静滴,结束后15min静滴维生素C1.0g/d,连续5d静脉滴入,连续两周。联合应用MP方案(马法兰5mg/m2 口服,第1～7 天;泼尼松60mg/m2 口服,第1～7天;每间隔2-4周再开始,计6疗程)、M2方案(卡氮芥20mg/m2 静注第一天;环磷酰胺400mg/m2 静注第一天或总量分3次每日静脉滴入;美法仑4mg/m2 口服第1-7天;泼尼松40mg/d口服第1-7天,20mg/d口服第8-14天;长春新碱2mg/m2 静脉注射第21天;M2方案每21天为一疗程,每间隔2周再开始,计6疗程) 或VAD方案(长春新碱0.4mg/d第1-4天;表柔比星10-20mg/d第1-4天;地塞米松40mg/d第1-4天;第4-6周重复给药,计6疗程),同时每月静脉点滴1次帕米磷酸钠60-90mg以缓解骨痛。
2 结果
2.1 疗效评价
评价标准:根据张之南主编的《血液病诊断及疗效标准(第二版)》制定。部分缓解19例;进步27例;无效14例。
2.2 毒副作用
主要毒副作用为肝损害40例,表现为谷丙转氨酶,总胆红素,碱性磷酸酶异常;应用保肝药物后2周内基本恢复正常;其他毒副作用包括消化道症状37例,白细胞轻度减少31例,颜面四肢浮肿20例,胸闷6例,窦性心动过速3例。
3 讨论
MM是恶性克隆性浆细胞病,多发生于中老年人。其主要特征是骨髓中出现恶变浆细胞,血和尿中有单克隆免疫球蛋白以及广泛的骨质疏松或溶骨性病变。化疗是本病的基本疗法,但无症状的早期患者不应化疗。我组病人均为老年患者,多数有程度不等的骨痛及贫血,高钙血症等,采用了亚砷酸、维生素C联合化疗方式并取得满意的疗效。治疗方案分别为是M2方案(18例)和VAD方案(26例),对体弱的患者选用较为缓和的MP方案(16例),无论用哪种方案均加用亚砷酸和维生素C,其有效率为76.7%,优于单独应用化疗方案。
近年来临床研究发现,亚砷酸对许多血液系统恶性疾病有良好的疗效,包括多发性骨髓瘤,骨髓增生异常综合征等。砷剂通过不同的作用机制发挥其治疗作用,包括:(1)诱导骨髓瘤细胞凋亡;通过激活Caspase-3前体,降解肿瘤坏死因子受体水平[2];抑制肿瘤血管新生而影响骨髓瘤细胞生长;阻滞细胞周期而抑制骨髓瘤细胞生长[3];(2)直接抑制骨髓微循环中多发性骨髓瘤细胞的生长和生长因子的产生来介导抗多发性骨髓瘤作用[4];(3)作用于许多的细胞内靶点,广泛影响信号传导通路,如使细胞内线粒体看体时电位丧失,或与还原型谷胱甘肽结合等。(4)对骨髓瘤细胞周期的影响:砷剂诱导细胞G1和G2/M期阻滞,降低CDK6,细胞分裂周期素2和细胞周期蛋白A水平[5];(5)使细胞周期蛋白依赖性刺激因子P15、P16、P21重新表达表达增强,去甲基化作用等,而影响细胞周期[3];(6)对骨髓瘤细胞的免疫学影响;增强细胞因子活化介导的杀伤作用;上调细胞-细胞间相互作用中起效应的CD38,CD54分子;上调LAKCD31和CD11a表达,产生有效的溶细胞作用。维生素C通过降低谷胱甘肽使肿瘤细胞对亚砷酸更敏感,同时亚砷酸诱导的凋亡在正常细胞中不会被维生素C加强[6],故两者二者联合应用可提高疗效。
亚砷酸常见的毒副作用主要为肝功能损害,其发生率43.7%,在急性早幼粒细胞白血病的治疗中,我们已经体会到用药1周左右,出现谷丙转氨酶和总胆红素的升高,但2周后基本恢复正常,治疗时按本方案中亚砷酸的给药方法应用即可,但具体应用时可依照患者年龄、体重、及脏器功能加以增减;化疗方案中化疗药的副作用多表现为肝功能损害、胃肠道反应、脱发、白细胞减少等,我们应用亚砷酸、维生素C联合化疗虽出现颜面四肢浮肿等副作用,但及时利尿对症处置,均可控制。另外MM患者多有肾功能损害,在化疗过程中需监测肾功、对症治疗。用药后6例病人表现为胸闷,心肌损害,但由于应用营养心肌药物,故没中断治疗。
综上所述,亚砷酸、维生素C联合化疗治疗老年性多发性骨髓瘤,具有较好的疗效,不良反应少,患者可耐受,是治疗MM的有效方案,值得临床进一步应用研究。
摘要：目的 多发性骨髓瘤的治疗已取得不少进展,20世纪60年代引用美法仑治疗MM至今,有效率仅40-50%,完全缓解率仅5%,近年来,许多新的治疗方法已经应用于临床。方法 我院60例老年性MM患者均采用亚砷酸、维生素C联合化疗治疗,观察疗效。结果 部分缓解19例,进步27例,无效14例;毒副作用主要为肝损害,应用保肝药物2周内可恢复正常。结论 亚砷酸对于老年性多发性骨髓瘤具有良好疗效。
关键词：亚砷酸,维生素C,多发性骨髓瘤
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