低频重复经颅磁刺激（精选7篇）

低频重复经颅磁刺激 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2015年5月收治的40例帕金森叠加综合征患者为研究对象, 按随机数字表法分为对照组与观察组, 各20例。患者均为隐匿起病, 病情进展缓慢, 无先天性疾病、糖尿病、乙醇中毒以及高血压等病史;10例表现为耳鸣、头晕、全身无力, 18例为出汗障碍, 12例少汗、便秘以及排尿困难。对照组患者中, 男12例, 女8例, 年龄47~77岁, 平均 (57±10) 岁;病程3~10年, 平均 (6.5±0.6) 年。观察组患者中, 男11例, 女9例, 年龄48~79岁, 平均 (58±11) 岁;病程4~10年, 平均 (6.7±0.5) 年。对比两组患者性别、年龄、病程等一般资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采取左旋多巴药物配合辅助检查, 通过医师指导, 服用左旋多巴药物, 并采取磁共振成像 (MRI) 以及CT等辅助检查, 按照患者实际临床表现调整服药剂量, 对患者运动能力、生活能力以及情绪等变化进行观察。观察组患者采取低频重复经颅磁刺激治疗, 使用Mag Pro X 100磁刺激仪 (丹麦维迪公司生产) , 4.2T为最大磁场强度, 将MC-B70蝶形8字线圈 (外径50 mm, 内径10 mm) 放置在与患者头皮距离1 cm部位, 与头皮保持相切状态;调节磁刺激仪, 强度为阈上30%, 频率为1 Hz, 对患者头部双侧第一运动皮质手代表区进行刺激, 每侧刺激50个, 其刺激序列分为5个, 1 min为序列间隔, 每次刺激时间5 min, 每天1次, 疗程为15 d;治疗过程中, 未对药物进行调整, 也未增加其他治疗方案。

1.3 观察指标

使用帕金森病综合评分量表 (UPDRS) 评价两组患者的情绪, 应用日常生活能力量表 (ADL) 评价两组患者的日常生活能力。

1.4 统计学分析

研究数据采用SPSS 14.0统计软件进行处理, 计量资料以±s表示, 组间比较采取t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者UPDRS评分高于观察组, 且ADL评分低于观察组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表1。

3 讨论

帕金森叠加综合征是以皮质基底节变性、多系统萎缩等症状为主要临床表现, 大部分患者伴有肢体强直、少动、行动迟缓等, 这是由于黑质纹状体组织病变所引起。帕金森叠加综合征初期易被诊断为帕金森, 病情诊断配合辅助检查能为医师提供参考依据[3,4]。近年来, 随着医疗技术水平的提高, 在神经系统疾病治疗中, 重复经颅磁刺激广泛应用于临床治疗中, 尤其是帕金森叠加综合征。本研究采取低频重复经颅磁刺激治疗, 磁刺激仪所发出的刺激, 在经电容器迅速放电至线圈时, 会形成时程较短的强大脉冲磁场, 并且能无衰减地经过患者的颅骨与皮肤, 诱发大脑皮质产生和线圈电流方向相同的感应电流, 在电流超出神经组织兴奋阈值时, 可产生生物电刺激效果。磁场脉冲能在帕金森叠加综合征患者脑组织中诱发感应电流, 抑制或兴奋神经元, 使血液循环得以改善, 对脑组织茶酚胺代谢产生影响, 释放内源性多巴胺, 对中枢神经系统的多巴胺分解产生抑制, 使患者的临床症状得到明显改善。马维斌[5]报道, 在帕金森病治疗中, 采用低频重复经颅磁刺激治疗, 能促进患者恢复, 是临床较为理想的治疗方法。本研究结果显示, 对照组患者UPDRS评分高于观察组, 且ADL评分低于观察组, 差异均有统计学意义。这说明对于帕金森叠加综合征患者采用低频重复经颅磁刺激治疗, 能使患者临床症状得到明显改善, 还能提升患者的日常生活能力, 缓解情绪。

参考文献

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[3]陈琳, 黄红云.重复经颅磁刺激治疗帕金森病的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2010, 8 (1) :78-80.

[4]于苏文, 郑秀琴, 陈红霞, 等.高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病临床疗效观察[J].东南国防医药, 2010, 4 (2) :124-126.

低频重复经颅磁刺激 第2篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月~2011年6月我院门诊及住院患者47例。入选标准:均符合CCMD-3抑郁发作的诊断标准;至少经过两种不同药理机制的抗抑郁药足量、足疗程治疗 (>6周) 而疗效不佳者;汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评分≥18分;年龄18~59岁;自愿参与, 并于实验前签署知情同意书。排除标准:严重躯体疾病患者;脑器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、脑内靠近刺激线圈有金属材料者;妊娠、哺乳期妇女;癫痫者。按随机数字表法将47例患者分为研究组 (n=24) 和对照组 (n=23) 。研究组:男11例, 女13例;年龄 (38.25±9.79) 岁;病程 (5.21±3.55) 年;受教育时间为 (10.75±3.09) 年。对照组:男12例, 女11例;年龄 (36.87±12.32) 岁;病程 (5.69±3.37) 年;受教育时间为 (11.15±3.38) 年。两组一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

研究组给予r TMS合并文拉法辛治疗, 对照组给予文拉法辛单药治疗, 疗程为6周。

1.2.1 r TMS治疗方法

磁刺激器型号为Magpro R30, 配置MCB70“8”字形刺激线圈。研究组给予1 Hz低频刺激, 部位为右侧前额叶背外侧, 强度为100%MT, 每日1 500次刺激, 每周5次治疗, 治疗时间为6周。

1.2.2 给药方法

两组均给予盐酸文拉法辛缓释胶囊单药治疗 (商品名:怡诺思, 惠氏制药) , 起始剂量75 mg/d, 最大治疗剂量225 mg/d;平均治疗剂量研究组为 (159.38±50.98) mg/d, 对照组为 (153.26±52.93) mg/d, 组间比较差异无统计学意义 (=0.403, P>0.05) 。如有睡眠障碍者可短期合并苯二氮卓类药物治疗, 用药时间不超过2周。

1.3 疗效及安全性评价

于治疗前及治疗后第1、2、4、6周末采用HAMD量表评价疗效。以HAMD减分率评定疗效:≥75%为痊愈, 74%~50%为显著进步, 49%~25%为进步, <25%为无效;有效率= (痊愈+显进+进步) /总例数×100%。检查一致性测验Kappa值>0.88, 一致性良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组痊愈5例, 显著进步7例, 进步4例, 无效8例, 有效率为66.67%;对照组痊愈2例, 显著进步4例, 进步2例, 无效15例, 有效率为34.79%;研究组有效率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.778, P<0.05) 。

2.2 两组治疗前后HAMD评分比较

由表1可见, 研究组从治疗后第1周、对照组从治疗后第2周起HAMD总分与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。治疗2、4、6周两组HAMD总分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。

注:与同组治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01

2.3 两组安全性比较

研究组发生不良反应9例 (37.50%) , 其中, 恶心、食欲减低4例, 失眠3例, 便秘2例, 头痛、口干、血压升高、谷丙转氨酶升高各1例;对照组发生不良反应8例 (34.78%) , 其中, 恶心、食欲减低4例, 失眠2例, 口干、便秘、性功能障碍、眩晕及血压升高各1例。经检验, 两组间不良反应发生率差异无统计学意义 (χ2=0.038, P>0.05) 。以上不良反应均程度轻微, 多在治疗初期出现, 经对症处理或观察, 在治疗期间或结束时多减轻或缓解。研究组患者治疗前后脑电图检查均正常, 观察期间无癫痫发作。

3 讨论

文拉法辛主要通过抑制神经元突触前膜去甲肾上腺素 (NE) 和5-羟色胺 (5-HT) 的再摄取, 增强中枢突触间隙的NE及5-HT功能而发挥抗抑郁作用。研究显示, 其抗抑郁疗效优于5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) , 对SSRIs治疗无效者换用文拉法辛疗效确切[4]。r TMS治疗抑郁症主要采用两种方式:一种是高频 (>5 Hz) 刺激左侧前额叶背外侧部位, 另一种是低频 (≤5 Hz) 刺激右侧前额叶背外侧部位。多项研究认为, r TMS对难治性抑郁症有一定的疗效[2,3,4,5]。最近美国FDA也批准了高频左侧r TMS用于难治性抑郁症的治疗[6]。Fitzgerald等[7,8]研究认为, 两种治疗方式对难治性抑郁的疗效并无明显差异, 而低频右侧治疗具有更低风险及更好的耐受性, 进而提出低频右侧可能是更佳的治疗方式。因此, 本次研究选取了低频右侧r TMS治疗方式, 探讨其对TRD的疗效及安全性。

本研究结果显示, 低频右侧r TMS合并文拉法辛治疗能显著缓解抑郁症状, 有效率达到66.67%, 明显高于单用文拉法辛的34.79% (P<0.05) ;合并r TMS治疗起效较快, 治疗2周研究组对抑郁症状的缓解显著优于对照组, 治疗4周及6周末疗效差异更加显著 (P<0.05或P<0.01) , 提示文拉法辛合并低频右侧r TMS治疗抗抑郁效果显著优于单用文拉法辛。整个研究期间患者治疗药物相同, 治疗剂量两组间无显著性差异 (P>0.05) , 疗效差异应为低频右侧r TMS的增效作用所致, 与Jhanwar等[9]研究结论一致。

一过性头痛是r TMS治疗最常见的不良反应, 研究期间研究组仅有1例出现, 次日缓解, 无需特殊处理, 其余均为文拉法辛常见的不良反应, 如恶心、食欲减低、口干、便秘、血压升高等, 两组间不良反应发生率无显著性差异 (P>0.05) , 无患者因为治疗的不良反应而退出治疗。目前人们最为关注的是r TMS治疗是否会诱发癫痫发作。本研究期间观察所有患者均无癫痫发作, 治疗前后脑电图检查均无异常。Anderson等[10]研究中r TMS给予最大刺激总量达到12 960次/d (38 880次/周) , 远超本研究的日、周刺激总量, 未观察到明显副反应, 可见r TMS具有较好的安全性。

综上所述, 低频右侧r TMS对治疗难治性抑郁症有增效作用, 起效快, 安全性高, 可作为治疗难治性抑郁症患者的一种新的有效途径, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨低频重复经颅磁刺激 (rTMS) 合并文拉法辛治疗难治性抑郁症 (TRD) 的疗效及安全性。方法 47例TRD患者随机分为研究组 (n=24, rTMS合并文拉法辛) 和对照组 (n=23, 单用文拉法辛) , 研究组给予rTMS治疗每周5次, 疗程6周。采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评价疗效。结果 研究组有效率为66.67%, 对照组有效率为34.79%, 组间比较差异有统计学意义 (χ2=4.778, P<0.05) 。治疗2、4、6周研究组HAMD总分显著低于对照组 (P<0.05或P<0.01) 。组间不良反应发生率比较差异无统计学意义 (χ2=0.038, P>0.05) 。结论 低频rTMS合并文拉法辛治疗可显著改善TRD患者的抑郁症状, 疗效优于单用文拉法辛治疗, 且安全性较高。

关键词：重复经颅磁刺激,文拉法辛,难治性抑郁症,疗效,安全性

参考文献

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低频重复经颅磁刺激 第3篇

1资料与方法

1.1一般资料:选择我院于2013年3月至2015年2月收治的脑卒中后血管源性帕金森综合征患者120例为研究对象,利用抽签的方法,将120例患者划分为三组,A1组患者40例,A2组患者40例,对照组患者40例。A1组:男性患者共计34例,女性患者共计6例;患者平均年龄为(66.3±1.3)岁。A2组:男性患者共计31例,女性患者共计9例;患者平均年龄为(66.5±1.7)岁。对照组:男性患者共计37例,女性患者共计3例;患者平均年龄为(65.3±1.1)岁。三组患者在年龄、性别等方面,比较差异不显著,临床不具有统计学意义,P>0.05。

1.2方法:A1及A2组患者,分别采用超低频颅磁治疗和高频重复经颅磁治疗,对照组患者采用常规治疗,对比三组患者临床疗效。超低频颅磁治疗:临床选择深圳康立公司的KF-10超低频经颅磁刺激仪器进行治疗[1],γ-氨基丁酸为10 min,多巴胺为20 min,刺激强度设定在200 GS,刺激频率设定在0.1 Hz,每天对患者治疗1次,10 d为1个疗程[2]。高频重复经颅磁治疗:临床选择丹麦维迪公司的MagP roX 100磁刺激仪器,并且配合MC-B70 Butterfly“8”字形的线圈进行治疗[3]。最大的磁场强度设定为4.2T,频率设定为5 Hz。每序列控制在40次脉冲,序列的间隔控制在10 s,每天对患者实施40个序列治疗,10 d为1个疗程[4]。

1.3疗效判定标准。显效:患者经过临床治疗后,症状明显改善,意识有所清醒。有效:患者经过治疗后,临床表现有一定的改善,意识时而清醒,持续治疗可获得更好的效果。无效:患者经过临床治疗,身体无任何的改变,疾病依然严重,需加强治疗手段。

1.4统计学处理:在本次研究中,应用SPSS13.0统计学软件对相关数据进行处理分析;在计量资料方面,通过均数±标准差来表示;两组间均数比较应用t进行检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

具体结果见表1、2。经过临床对比,A1组患者临床总有效率,明显高于对照组,两组比较差异显著,临床有统计学意义,P<0.05。A2组患者临床总有效率,同样高于对照组,两组比较差异显著,临床有统计学意义,P<0.05。在A1组于A2组的比较中,差异不显著,无统计学意义,P>0.05。临床对脑卒中后血管源性帕金森综合征患者,选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,均可得到较好的效果,可根据患者的实际情况,选择其中任意一种方法治疗。

3讨论

脑卒中后血管源性帕金森综合征作为临床上比较严重的疾病,对患者的生命安全构成了非常严重的威胁。相对而言,该病往往发病急、恶化快,很容易对患者造成严重的影响。同时,部分患者在治疗后,容易出现复发的现象,同时可能引起较多的并发症。为此,临床研究有效的手段治疗脑卒中后血管源性帕金森综合征,对患者的积极意义较大。

从本次研究的结果来看,对照组患者采用了传统治疗方法,但疗效并不理想。A1组以及A2组患者,临床分别选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,在临床疗效上是比较突出的。二者在比较差异上并不突出,临床不具有统计学意义,P>0.05,证明两种方法,均可以对脑卒中后血管源性帕金森综合征患者进行治疗。从客观的角度来分析,超低频经颅磁刺激治疗,主要是在患者的头部,建立一种特殊的磁场,以此来在患者的头颅内部,实现特殊的感应电流[5],并且利用生物共振的机制,实现对脑卒中后血管源性帕金森综合征的有效治疗[6]。这种调节的优势在于,对患者的神经细胞本身的动作电位效率进行调节,总体上的效果突出。而高频重复经颅磁刺激治疗,是利用重复的方法进行治疗,对疗效的掌握较为理想,阶段性的调节可取得更好的疗效。目前,脑卒中后血管源性帕金森综合征在治疗中,均比较趋向于超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,家属在对该方法的认可程度也比较高。

值得注意的是,脑卒中后血管源性帕金森综合征患者在治疗过程中,如果出现不良反应或者是其他的情况,应及时的停止治疗,并且详细观察患者的反应特点和自身指标的改变,要在患者情况稳定后,重新制定有效的治疗方案。另一方面,选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗过程中,还需要对患者进行阶段性的康复评价,两种方法各有各的优势,需要选择最适合患者的方法,而不是单纯的从方法本身来出发。

综上所述,针对脑卒中后血管源性帕金森综合征患者,临床选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,均可得到较为理想的疗效,对患者的积极意义较大,可根据患者的实际情况进行选择。日后建议在治疗脑卒中后血管源性帕金森综合征患者时,将两种方法推广应用。

摘要：目的 针对脑卒中后血管源性帕金森综合征,临床选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,观察两种方法的临床疗效。方法 选择我院于2013年3月至2015年2月收治的脑卒中后血管源性帕金森综合征患者120例为研究对象,利用抽签的方法,将120例患者划分为三组,A1组患者40例,A2组患者40例,对照组患者40例。A1及A2组患者,分别采用超低频颅磁治疗和高频重复经颅磁治疗,对照组患者采用常规治疗,对比三组患者临床疗效。结果 经过临床对比,A1组患者临床总有效率,明显高于对照组,两组比较差异显著,临床有统计学意义,P<0.05。A2组患者临床总有效率,同样高于对照组,两组比较差异显著,临床有统计学意义,P<0.05。在A1组于A2组的比较中,差异不显著,无统计学意义,P>0.05。结论 临床对脑卒中后血管源性帕金森综合征患者,选择超低频与高频重复经颅磁刺激治疗,均可得到较好的效果,可根据患者的实际情况,选择其中任意一种方法治疗。

关键词：超低频,高频重复,脑卒中,帕金森

参考文献

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[5]户东梅,程肖蕊,周文霞,等.重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能障碍治疗的研究进展[J].生理科学进展,2012,6(7):411-416.

低频重复经颅磁刺激 第4篇

经颅磁刺激(TMS)技术是一种利用时变脉冲磁场作用于中枢神经系统,使之产生感应电流,影响脑内代谢和神经电活动,从而引起一系列的生理化学反应的磁刺激技术[1,2]。1985年Barker等[3]成功研制出第一台经颅磁刺激仪,由于其相对于电刺激具有安全、无创和无痛苦的特点,备受人们青睐,与正电子发射型计算机断层显像(PET)、功能性磁共振成像(FMRI)和脑磁图描记术(MEG)并称为“二十一世纪四大脑科学技术”。

通过TMS可以检测运动诱发电位(MEP)、中枢运动传导时间(CMCT)、皮质静息期和运动皮质兴奋性等[4],对中枢神经系统疾病的诊断、评价和监测有重要意义,可提供疾病病理生理机制方面的重要信息,典型应用是脊髓损伤程度的评估[5]。重复经颅磁刺激(r TMS)是在某一特定皮质部分给与重复刺激,其具有调节病变区皮质兴奋性等复杂机制,使其在脊髓损伤[6]、癫痫[7,8]、中风[9]、药物成瘾性[10]、抑郁症[11,12]、偏头痛[13,14,15]、帕金森病[16,17]等疾病的实验性和应用性治疗研究方面具有的巨大潜在价值,并逐渐被应用于临床神经学、神经康复学和精神心理学领域。其中,对抑郁症和偏头痛的治疗已经通过美国FDA认证。另外,r TMS对神经递质[18,19]、脑电图(EEG)[20]的调控作用也是研究热点。

TMS的基本原理为:给一组高压大容量的电容上充电,用电力电子开关器件(一般用晶闸管)向磁场刺激线圈放电,不到1ms的时间流过数千安培的脉冲电流,瞬时功率达到几十兆瓦,刺激线圈表面产生的脉冲磁场峰峰值最高可达6T;磁场以非侵入的方式穿过头皮、颅骨,作用于脑组织,根据电磁感应定律,在线圈下的颅内大脑皮质会产生反向感应电流,改变细胞膜电位,当感应电流强度超过神经组织的兴奋阈值时,就会引起局部大脑神经去极化,引起兴奋性动作,产生一系列生理化学反应,TMS的工作原理如图1所示。

重复经颅磁刺激(r TMS)是当前的研究主流。不同频率的r TMS对运动皮质的调节作用不同:高频r TMS(高于1Hz)使大脑皮质兴奋性增加,低频r TMS(低于1Hz)使大脑皮质兴奋性降低。目前r T-MS工作频率可以高达100Hz,这就要求供电电源能满足快速充电。要产生不同频率的脉冲磁场,一般由一组高压电容的快速充放电来实现。电容器电压的精度和稳定度直接影响脉冲磁场的磁场强度,影响皮质细胞内的感应电流大小,还会影响刺激深度,使得脑内产生的神经电活动与预期的有差异,导致实验数据产生误差。因此,电容器充电电源(CCPS)是r TMS的核心技术,直接影响r TMS的性能,研制高稳定性和可靠性的电容器充电电源成为迫切需求。目前,比较成熟的电容器充电技术主要有三种:传统的带限流电阻的直接高压充电、80年代兴起的工频LC谐振式恒流充电以及90年代逐渐发展起来的高频开关变换器充电[21,22,23,24]。前面两种由于效率低,精度差,体积大等缺点,已经被高频变换器充电技术取代,下面主要介绍几种常用的高频变换器拓扑结构。

2 电容器充电电源的拓扑结构

为了满足系统的需求,人们对电容器充电电源的拓扑结构进行了大量研究。目前比较常用的高频变换器主要有PWM变换器和谐振变换器。

2.1 PWM变换器

PWM变换器主要有Boost变换器、Flyback变换器和Ward变换器。P.K.Bhadani等采用了单个Boost变换器对电容器充电[25]。Boost变换器必须工作在较大的占空比下才能获得较高的电压增益,由于开关管的占空比较大,二极管的导通时间比较小,这就使得开关频率比较低。同时还存在二极管反向恢复所带来的开关管损耗增加的问题,进一步降低了电源效率。在没有辅助软开关电路的情况下,就进一步限制变换器的频率,一般只能工作在几k Hz。为了解决上述问题,L.Huber等提出了一种级联Boost变换器充电的方法[26],级联Boost变换器电路如图2所示。通过级联升压可以降低每个Boost的电压增压,解决了单个Boost充电占空比过大的问题。同时前一级的变换器可以使用电压等级较低的开关管和二极管,这就降低了导通损耗和反向恢复所带来的损耗。但是后一级变换器仍然受制于二极管的反向恢复问题而无法提高开关频率。由于是级联变换,因此电源的效率也不够高。

F.P.Dawson和N.O.Sokal等人提出的Flyback变换器充电[27,28]具有对原边的开关器件固有的短路保护能力,对充电电源是非常好的特性,Flyback变换器电路如图3所示。Flyback变换器充电非常适合电压等级低于10k V,功率等级低于100W的充电电源。当电压等级与功率等级升高时,开关管的关断电流会非常大,产生较大的关断损耗;变压器必须储存更大的能量,输出侧的二极管也会承受较大的电压应力,这些因素使得Flyback拓扑不再适用。为了解决传统的电容器充电电源只能适用于恒功率或者准恒功率条件下的缺陷,R.M.Nelms等提出了Ward变换器充电[29,30],Ward变换器电路如图4所示。Ward变换器可以适应宽负载变化的情况,还能实现开关管的零电流关断,有比较高的效率,同时也具有内在的抗负载短路的特性。当然也存在一些缺点,Ward变换器包含了三个开关管,它们开通关断时序的协调比较困难,变压器的退磁也比较复杂。

2.2 谐振变换器

在给电容负载充电的过程中,开始阶段电容负载近乎短路,属于重负载;到充电结束阶段电容负载近乎开路,属于轻载或空载。电容器充电过程负载变化范围很大,这就要求充电电源能够适应宽负载变化范围[31]。相对于PWM变换器,谐振变换器在负载变化范围比较大的情况下具有比较好的性能,抗负载短路能力强,同时又可以工作在软开关状态,输出整流自然换流,开关损耗和电磁干扰小,因而在电容器充电领域得到广泛的应用。谐振变换器可以分为串联谐振(SRC)、并联谐振(PRC)、串并联谐振(SPRC或者LCC)以及LCL-T谐振变换器。

串联谐振变换器电路如图5所示,在串联谐振电路中,电压传输特性随负载变化而变化,在谐振频率附近输出电压最高,电压调节能力差。电流传输特性很好,表现出恒流特性,在谐振频率附近具有很高的电流值[32]。文献[33]采用串联谐振的拓扑结构,负载分别采用1μF和10μF的电容,输出电压1.5k V,充电速率1.5k J/s,充放电频率800Hz。文献[34]]利用LC串联谐振研制了一台电容器充电电源,开关频率为33k Hz,开关器件选用IGBT,负载电容33n F,输出电压40k V,充放电频率是1k Hz;实验得到最高充电速率38k J/s,转换效率为80.4%。串联谐振充电具有电流恒定,可工作在开环状态,电路实现简单,应用技术成熟等优点,在高压电容器充电电源中得到广泛应用。当然也存在开关器件所受的应力大,高频变压器分布参数对电路工作影响大等不足。

并联谐振变换器电路如图6所示,并联谐振电路中,负载与谐振电容并联,电压传输特性好,具有恒压源的特性。电流传输特性较差,易随负载变化。文献[35]设计了一个三电平并联谐振电容器充电电源,开关器件选用了MOSFET,采用软开关技术,开关频率达到超高频700k Hz,应用恒功率调节策略,谐振变换器中的循环流动的能量显著减少,转换效率达到88%。与串联谐振相比,并联谐振抗负载开路能力强,但电流随负载变化较大,只适合负载固定时的电路。

串并联谐振变换器电路如图7所示,串并联谐振电路中,负载和谐振电容的一部分串联。串并联谐振兼有串联谐振和并联谐振的优点,电压传输特性和电流传输特性受负载的影响都很小,既有串联谐振的恒流源的特性又有并联谐振恒压源的特性。文献[36]设计了一个全桥串并联谐振器,用高频变压器的漏电感作为谐振电感,分布电容作为并联谐振电容,再串接一个电容作为串联谐振电容,这样就构成了串并联谐振网络,有效减小了外加谐振电感给充电电源带来的体积增加,提高了电源的功率密度,还详述了其工作原理,并将该串并联谐振电源作为高压静电除尘(ESP)电源,效果良好。实际应用中,LC串联谐振电路由于其分布电容的影响实际为串并联谐振。串并联谐振与串联谐振相比,在减小供电电源功率、提高充电精度、实现小型化方面具有明显的优势[30]。

LCL-T谐振变换器电路如图8所示,LCL-T谐振相对于并联谐振,增加了一个串联谐振电感,可工作在恒流和恒压两种模式,主要由开关频率决定。在谐振频率附近,电流增益变化缓慢,所以不能通过调节开关频率来改变电流增益,常用的方法是定频调宽方式。LCL-T谐振更有利于并联运行,在空载的时候环流较小。另外,并联模块采用适当的移相,输出电流的纹波峰峰值减小,纹波频率升高,降低了对滤波器的要求。文献[37]详细介绍了LCL-T谐振的原理,设计了一个200W,20A的电容器充电电源,验证了LCL-T的性能。

综上比较,每一种高频变换器都有各自的优势与不足,各谐振变换器的优缺点如表1所示。其中串联谐振变换器充电精度高,易于满足大容量电容器充电精度和充电重复频率的要求;其充电电流的峰值完全由特征阻抗决定,峰值电流较低;变压器电压在充电过程中逐渐升高,降低了对变压器绕组绝缘的要求;且具有抗短路能力强、可靠性高等优点,目前仍是电容器充电电源首选的拓扑结构。

3 电容器充电电源的研究现状

电容器充电是获取脉冲能量的主要方式,随着r TMS在临床和科学研究中的地位不断提高,r TMS系统对电源也提出越来越高的要求,更高的效率、更快的充电速度和更小的体积是科研和工程技术人员追求的共同目标。科研人员在电容器充电电源方面做了大量的研究,目前最新的研究成果将有可能用于r TMS电容器充电电源,从而提高r TMS系统性能。

提高效率不仅是充分利用能源的需求,也是确保r TMS系统充电率、器件安全以及电磁兼容性的需要。华中科技大学的研究者[38]指出影响效率的主要因素有:逆变器的功耗、LC谐振、电压上升以及谐波产生的失真,并采用了软开关技术和减小杂散电容的方法,总的效率达到了83%,功率因数达到0.94,最后还指出进一步提高效率的研究方向是提高初始充电时的功率因素。德克萨斯A&M大学的S.H.Kim等[39]在移相PWM全桥逆变电路的基础上,使用以测量得到的温度为反馈量进行控制的旋臂式控制方法(leg-rotation control method),来减小IGBT产生的热能损耗。移相PWM逆变系统带有容性负载时,在开关器件两端会产生不平衡电流,不平衡电流会产生较大的热能损耗。实验证明,旋臂式控制方法可以有效地减小该热能损耗,减低器件温度,提升效能。中国科学院电工研究所的高迎慧等[40]对主要的发热元件的功耗进行了详细分析,给出了相应的经验计算公式,提出了瞬态热设计方法,并设计了一个30k V/7k W的电容器充电电源进行实验验证。瞬态热设计可以减小能量损耗,提升效能,同时也是开关电源小型化的核心技术。德克萨斯理工大学的S.L.Holt等[41]在输出级串接一个大电感来延缓充电周期早期部分的不连续电流,在满足快速充电的要求下,提高了效率,同时还给电源提供了反压保护,但是额外增加的电感在回路中产生了明显的共振,给控制带来了挑战。该谐振可以被软开关谐振利用,或者通过分割电感来抑制,来降低谐振频率使之低于开关频率。

充电速度也是电容器充电电源很重要的性能指标,r TMS系统需要在满足一定功率的前提下具有较高的充放电频率,实现高频阈上刺激[42]。德克萨斯理工大学的T.T.Vollmer等[43]采用高性能的数字信号控制器来提高充电速率。数字信号控制器很容易实现各种控制函数,其中包括电流控制回路的实时稳定函数,可以减少器件的数量,具有明显的控制性能,为将来实现先进的控制算法提供了平台。南京理工大学的研究者[44]采用全桥串联谐振拓扑,结合零电流关断技术、干式变压器以及主动冷却技术等,设计了一个输出电压为12k V的电容器充电电源,平均充电电流达到5A。

电源的小型化,提高功率密度也是r TMS系统发展的目标。开关频率越高,电源的体积和重量就可以设计得越小,所以提高开关频率可以提高功率密度。但是开关频率越高产生的开关损耗越大,产生的电磁干扰也越大,这就为电源小型化造成阻碍。北京理工大学的研究者[45]采用准谐振光电变压器变换器,所需器件少结构简单,有利于实现软开关实现高频化。H.G.Sheng等人[46]采用三电平并联谐振结构,设计了一个20k W的电容器充电电源,开关频率达到200k Hz。西华大学的研究者[47]设计一种不要反馈控制环节的电容器充电源,同时还能实现恒流充电,逆变采用半桥网络,结构更加简单。LCL-T谐振网络其实是串并联谐振,变压器的寄生电容和漏电感计算到谐振参数的一部分,只需增加两个额外的钳位二极管即可。由于有了钳位二极管,可以省去反馈控制回路,同时还给负载电容提供了过充保护,有助于维持负载电容的电压。

此外,为了提高功率输出,中国科学院电工研究所的高迎慧等[48]用两个35k W的变换器并联运行来达到70k W的功率输出。并联运行不仅能提高功率输出,还可以减小峰值功率。金属薄膜电容具有高功率密度,耐高压的特性,非常适合作为电容器的储能元件。但是金属薄膜电容有一个内在的问题,就是高压时有电压滑落,会影响精度。为了解决电压滑落的问题,华中科技大学的研究者[49]用一个比较器来控制,在充电维持阶段,电容器充电电源断续工作来补偿电压滑落。对于便携式的电源还可以用铝电池来补偿。为了解决谐振电流峰值很大,产生一系列电磁干扰的问题,华中科技大学的研究者[50]以固定的开关频率,并且开关频率大于谐振频率,使谐振变换器运行在过谐振状态。这时谐振电流是连续的,随意峰值电流减小。印度的N.Pasula等人[51]分析比较了二阶谐振和四阶谐振,得出四阶谐振充电速度更快,峰值电流更小。

4 结论

低频重复经颅磁刺激 第5篇

1 基本原理

经颅磁刺激 ( transcranial magnetic stimulation, TMS) 是由英国Shifield大学Barker等[2]1985 年创立的一种无创性大脑皮层刺激技术。TMS的基本原理是法拉第电磁感应定律, 即快速接通与断开电容器时线圈中产生高强度电流, 线圈周围产生脉冲磁场, 磁场穿过颅骨产生感应电流, 当感应电流超过神经组织兴奋阈时产生兴奋性突触后电位, 冲动沿轴突下行传导产生动作电位使肌肉收缩, 通过肌电图仪记录。r TMS是1992 年在TMS基础上发展并运用于临床的, 是在某一特定皮质部位重复给予TMS使更多的兴奋水平走向的神经细胞联接, 产生兴奋性突触后电位总和, 平衡皮质之间的兴奋抑制联系。

2 r TMS的抗抑郁机制

2. 1 大脑神经网络

Mayberg等通过神经影像学研究发现抑郁症最常见的功能异常脑区是前额皮质区 (prefrontal cortex, PFC) 、膝下扣带回 (subgenual cingulated cortex, Cg25) 、皮质下海马区和杏仁核。其中PFC和Cg25与情感体验和情感管理有关, 皮质下海马区和杏仁核则与情感记忆的形成和消退有关[3]。目前的研究认为大脑参与情绪调节的主要脑区之一是前额叶背外侧区 (dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC) , 因而目前多数rTMS主要选择DLPFC为刺激位点选择性地调节大脑情感环路的活动从而达到治疗抑郁症的目的。Koch研究发现rTMS对小脑具有重塑作用, 通过激活小脑-丘脑-皮层通路、边缘系统-丘脑-皮层的神经网络等改善认知功能和心境。Ueyama等通过动物实验研究表明经rTMS刺激后小鼠海马超微结构改变, 齿状回BrdU阳性细胞数明显增多, 提示rTMS能促进海马神经元形成, 减少细胞凋亡和损伤, 改善神经毡和突触病变[3]。Takahashi等[4]研究提示, rTMS的抗抑郁作用可能与Cg25的活性及Cg25的情绪调节神经网络有关。

2. 2 神经递质

Pogarell等[5]研究证实r TMS后纹状体内多巴胺D2 受体数量明显下降, 边缘系统和纹状体内源性多巴胺递质的释放增加, 从而改善抑郁症状。叶青等[6]发现, 低频r TMS治疗抑郁症与其降低海马 β1和 β2肾上腺素受体有关。陈运平等[7]研究发现r TMS能够升高额叶皮质和其它脑区的谷氨酸 ( glutamate, Glu) 水平, 使兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸达到新的平衡, 从而改善抑郁症状, 推测r TMS通过调节氨基酸递质 ( 主要是Gl U) 的水平起到抗抑郁的作用。

2. 3 神经元可塑性

脑源性神经营养因子 ( brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 的主要作用是调控脑内神经元的生长、分化和存活, 从而影响突触结构的重塑, 对维持神经元的正常生理功能起着至为重要的作用。Martinowich等[8]对抑郁症患者尸脑的研究显示, 抑郁症患者海马和PFC BDNF水平显著低于正常对照, 经抗抑郁药物治疗后海马部位的BDNF水平明显升高。Zanardini等[9]发现r TMS能够促进抑郁症患者BDNF在中枢神经系统的表达, 提高血清BDNF水平, 改善BDNF神经传导通路。Feng等[10]给予抑郁小鼠3 周15 Hz r TMS, 结果r TMS在停止2 周后仍能明显逆转小鼠的快感缺失样行为, 增加海马细胞BDNF的表达及细胞外调节蛋白激酶 ( eextracellular regulated protein kinases, ERK) 1 /2 的磷酸化, 提示高频r TMS可产生与神经可塑性相关的持久效应, 从而达到抗抑郁的效果。而Gedge等[11]研究得出相反的结论, 发现r TMS治疗前后BDNF水平并无明显变化, 认为BDNF可能不是r TMS治疗抑郁症的生物学标记, 有待今后的研究进一步验证。

2. 4 神经内分泌

有研究人员[12]发现r TMS治疗后血清皮质醇 ( cortisol) 和促肾上腺皮质激素 ( adrenocorticotropic hormone) 浓度明显下降, 抑郁症状得到显著改善, 认为r TMS对抑郁症神经内分泌的调节可能是其抗抑郁的机制之一。

2. 5 免疫功能

抑郁症患者免疫激活, 细胞因子增多, 血浆中的白介素IL-1β、IL-6、γ-干扰素 ( γ-IFN) 增加[3]。Tsao等[13]发现r TMS治疗后抑郁症患者细胞因子降低, 推测r TMS可能通过抑制细胞因子达到抗抑郁的效果。

3 r TMS治疗抑郁症的疗效

3. 1 r TMS单一治疗与伪刺激治疗的对照研究

Rachid等[14]Meta分析提示多数高频率 ( ≥ 3 ~5 Hz) 和全部低频率 ( ≤1 Hz) r TMS单一治疗抑郁症急性发作的疗效显著优于伪刺激组, 但各独立研究r TMS治疗的有效率均未达到50% 。Hernández-Ribas等[15]将21 名抑郁症患者随机分为r TMS治疗组及伪刺激治疗组, 结果显示r TMS治疗组HAMD减分率>50% 的比率明显多于伪刺激治疗组 ( 70% vs 27. 3% ) , 提示r TMS治疗效果明显优于伪刺激治疗。

关于维持期疗效, Fitzgerald等[16]的一个开放性研究对经过2 个疗程r TMS治疗的35 名难治性抑郁 ( TRD) 进行r TMS维持治疗, 发现其中25 名患者的缓解期平均为 ( 10. 5 ± 10. 3) 个月, 比未用r TMS维持的缓解期 ( < 3 个月) 明显延长; 4 名因故退出未完成实验; 6 名直到实验结束未出现症状的复发, 缓解期平均为 ( 12. 0 ± 9. 7) 个月, 推测对于r TMS治疗成功的患者进行维持r TMS治疗可以明显延迟抑郁症的复发。Charnsil等[17]对9 名经过8 周抗抑郁治疗未达到缓解的患者在原治疗基础上予以10 次10 Hz、LDLPFC的r TMS治疗, 并进行了12 个月的随访, 结果发现r TMS治疗12 个月后HAMD评分 ( 12. 89 ± 2. 15) 较治疗前 ( 6. 45 ± 1. 67) 差异有统计学意义 ( P = 0. 001) 。Mayer等[18]对进行r TMS治疗的青少年抑郁症患者的3 年随访研究未发现明显的抑郁症状反复及明显认知损害。以上研究提示r TMS可使部分患者长期获益, 此结论还需更多的研究进一步去验证。

3. 2 r TMS单一治疗患者组与健康人群的对照研究

Kedzior等[19]对TRD患者进行每日1 次的共计20 次r TMS ( 10 Hz、DLPFC) 治疗, 并与接受相同r TMS治疗的健康对照组比较, 结果发现TRD组经过后10次r TMS治疗后与前10 次r TMS治疗比较注意划销测验 ( m CST) 成绩提高, 而健康对照组无明显改变。TRD组在20 次r TMS治疗后与治疗前相比瞬时记忆明显提高, 贝克抑郁量表分 ( BDI) 及HAMD分均明显下降, 提示r TMS能改善抑郁症状同时还可选择性提高患者的认知功能。

3. 3 r TMS与氟西汀的对照研究

Fregni等[20]将42名帕金森病伴有抑郁症状的患者随机分为rTMS+安慰剂或伪刺激+氟西汀治疗的两组, 在第2周末两组HAMD减分率及有效率差异不明显, 提示rTMS治疗与氟西汀疗效相当, 且其抗抑郁效果可维持8周。

3. 4 r TMS合并抗抑郁剂与抗抑郁剂合并伪刺激的对照研究

Huang等[21]对60例首发MDD青年患者随机分为两组, 在西酞普兰治疗的基础上分别加用2周的rTMS刺激或伪刺激, 2周后继续予以西酞普兰药物治疗, 在第2周及第4周末进行HAMD及MADRS评分, 结果发现rTMS组HAMD及MADRS减分率明显高于伪刺激组, 提示rTMS联合药物治疗可以快速改善抑郁症状。但Ullrich等[22]对43名重度抑郁症患者经过3周抗抑郁剂治疗后进行随机双盲研究, 一组予以30 Hz的超高频 (UHF) rTMS+抗抑郁药治疗, 一组予以伪刺激抗抑郁药治疗, 结果发现两组的HAMD评分均下降, 但未发现UHF刺激效果优于伪刺激组。

3. 5 r TMS与ECT治疗的对照研究

ECT对急性期抑郁发作疗效肯定, 目前研究认为rTMS治疗抑郁症疗效不及ECT。Rasmussen[23]综述了6项随机对照研究, 结果显示rTMS治疗抑郁症总有效率为38%, 而ECT为58.8%。Jalenques等[24]综述比较了ECT及rTMS的疗效, 结论为ECT疗效优于rTMS, 但该研究中rTMS治疗次数固定 (15次) , 而ECT治疗次数是根据患者病情恢复情况而定的, 6个月后两组的HAMD评分差异无统计学意义。Slotema等[25]的Meta分析也得出类似结论。Gahr等[26]报道了1例孕期重性抑郁症患者对rTMS治疗无效, 应用ECT治疗获得成功。Keshtkar等[27]比较了ECT及rTMS治疗MDD的疗效, 结果提示ECT及rTMS均能在短时间内改善MDD的症状, 但ECT的疗效优于rTMS, 并且ECT减少自杀行为的疗效明显优于rTMS。目前仍认为ECT对重性抑郁障碍, 尤其是对伴精神病性症状的抑郁发作疗效优于rTMS。

3. 6 r TMS与心理治疗的对照研究

杜登青等[28]把60例卒中后抑郁患者随机分为两组, 在常规抗抑郁药物治疗基础上分别给予rTMS (0.5 Hz, 双侧额叶) 共30次及心理治疗, 结果rTMS组在HAMD评分及MMSE评分方面改善均优于心理治疗组。

4 影响r TMS效果的因素

4.1 rTMS本身的因素

4.1.1刺激部位

2008年美国FDA已批准左侧DLPFC10 Hz的rTMS应用于临床治疗。多数研究集中左侧DLPFC, 其疗效也得到证实, 但有研究发现右侧DLPFC rTMS也有较好的抗抑郁效果。Rossini等[29]对74名抑郁症患者分为左侧高频组及右侧低频组进行rTMS治疗, 结果发现两组治疗效果差异无统计学意义。Pallanti等[30]让28例TRD患者接受右侧DLPFC频率1 Hz连续3周rTMS治疗, 结果提示患者HAMD及HAMA分数明显下降, 46.9%的患者抑郁症状显著改善。上述研究结果均表明右额叶rTMS也具有良好的抗抑郁效果。Fitzgerald等[31]对67名TRD患者随机分为3组, 分别给予单边左侧、双边PFC相同的高频rTMS及伪刺激治疗, 结果3周治疗后单边左侧rTMS的HAMD减分大于另外两组, 提示双边PFC的rTMS效果不及单边左侧高频rTMS。Downar等[32]在综述中指出目前已有研究支持rTMS治疗抑郁症的潜在靶点有4个, 即背内侧前额叶、额极皮层、腹内侧前额叶皮质 (VMPFC) 及腹侧前额叶皮质区, 这些区域在重性抑郁的情绪调节中的重要作用比DLPFC有更广泛的证据支持, 应用这些区域的rTMS有望突破其治疗效果有限的瓶颈, 使rTMS成为治疗抑郁症的一线手段。

4.1.2刺激频率

关于刺激频率对治疗效果的影响既往多数研究得出的结论较为一致, 即不同频率的rTMS对抑郁症的疗效差异无统计学意义。Valiulis等[33]研究比较1 Hz和10 Hz左侧前额叶rTMS的疗效, 结果显示两组治疗均有抗抑郁效果, 两组间疗效相当。

4.1.3刺激强度

研究发现rTMS刺激强度与抗抑郁效果有关。Rossini等[34]将54例TRD患者分为3组, 分别予以100%、80%MT的rTMS治疗以及假线圈刺激, 结果显示3组有效率 (HDRS减分率>50%) 分别为为61.1%、27.8%、6.2%, 提示rTMS刺激强度与疗效有关, 高强度疗效优于低强度。Dumas等[35]的综述中指出>100%MT强度的rTMS疗效比低强度好。

4.1.4治疗时间及刺激总量

多数研究发现, rTMS治疗时间长、刺激总量高者疗效高于治疗时间短、刺激总量低者。Dumas等[35]综述认为刺激总量高, 疗程>10 d的rTMS治疗抗抑郁效果更好。

4. 2 患者因素

Jalenques等[36]综述中指出对r TMS治疗反应差的与患者相关的因素包括年龄大、额叶灰质体积小、连接左侧DLPFC及左前扣带皮层通路的白质损害。Dumas等[35]综述文献后发现, TRD、病程长、年龄大、伴有精神病性症状、皮质萎缩、ECT无效、联用苯二氮卓类及抗癫痫药物是对r TMS疗效差的不利预测因素。影像学显示额叶活动低下、右侧额叶代谢极性的改变及小脑、颞叶、前扣带回、枕叶大脑代谢基线降低提示可能对r TMS疗效差。Furtado等[37]发现, 左侧海马体积小可能是预测r TMS有效改善抑郁症状的相关因素。Hernández-Ribas等[15]的研究提示f MRI前扣带回、左内侧眶、右中额叶皮质的较少的低活性及左侧腹尾壳核的高活性与HAMD减分率明显相关。Kito等[38]发现对r TMS的治疗效果与DLPFC /VMPFC的脑血流量比率有关, 比率低的抑郁症患者r TMS疗效好。

5 r TMS的安全性及不良反应

按照Wssserann安全指南规定的使用范围, r TMS的安全性及耐受性已得到认可, r TMS在应用过程中对机体产生的影响很小。

5. 1 癫痫

目前认为, 尽管癫痫发生率很低, 但仍是r TMS最大的安全隐患。关于r TMS是否会诱发癫痫颇受争议。有报道r TMS在正常志愿者及癫痫患者身上诱发出癫痫, 并认为TMS可以优先兴奋癫痫的原发灶。对脑部进行阈下刺激时可通过3 个已知的机制来提高皮质兴奋性, 从而诱发癫痫。第1 个为点燃效应, 第2 个机制为次级癫痫形成, 理论上r TMS可以作为在远侧部位癫痫发生的诱发因素。第3 个机制为长期的增强作用, 然而, 比起致癫痫效应, 这个机制和r TMS的治疗效应更相关。王珊珊[39]综述了数千例应用r TMS治疗的病例, 只有6 例出现一过性痫性发作, 认为r TMs是一种安全无创的技术。

5. 2 轻躁狂/ 躁狂

有报道健康被试者和心境障碍患者 ( 抑郁症和双相障碍) r TMS治疗可诱发轻躁狂/躁狂。王珊珊[39]报道1 例青少年患者在r TMS治疗前未发现轻躁狂/躁狂病史, r TMS治疗当晚出现一过性轻躁狂, 撤离治疗后该症状即消失, 提示该精神症状为r TMs诱发的副反应。Xia等[40]综述发现在r TMS治疗组躁狂发生率为0. 84% , 假刺激组为0. 73% , 提示r TMS治疗引起躁狂的风险与假刺激组差异无统计学意义。

5. 3 头颈部疼痛

在r TMS副反应中以轻中度的头颈部疼痛最多见, 占23% , 多数研究者认为头痛与头皮及头部肌肉紧张性收缩有关, 可自然减轻或服用止痛药短时间内消除。头颈疼痛在低频率的治疗中似乎报道更多, 原因未明。

5. 4 听力损害

有报道r TMS轻度的听力丧失可能与线圈引起的高频音响有关, 建议戴耳罩可避免这一不良反应。Tringali等[41]在对接受颞上回刺激强度为100% 运动阈值共1 200 个脉冲的真、伪r TMS刺激20 min患者进行了听力阈值及瞬态诱发耳声发射 ( TEOAEs) 的测定, 发现真、伪r TMS刺激组听力阈值差异无统计学意义, 而真r TMS刺激组 ( 已戴耳罩进行防护) TEOAEs波幅较伪r TMS刺激组降低, 提示高频r TMS对听力有轻微的影响, 但这种关联在1 h后消失, 说明r TMS对听力的影响是轻微的, 可逆性的。

5. 5 在高危人群中的应用风险

5. 5. 1 未成年人使用r TMS增加诱发癫痫的风险

D'Agati等[42]对青少年使用r TMS ( 大于1 Hz) 治疗进行了回顾性分析, 共有19 篇报道, 其中10 篇使用r TMS治疗抑郁症, 多数病例对治疗有效, 未有不良事件发生。Hu等[43]报告1 例女性青少年在服用左洛复 ( 100 mgd- 1) 的背景下应用r TMS治疗, 在第1 次治疗时即诱发癫痫和轻躁狂。相关研究提示未成年人较成年人癫痫阈值低, 因此成年人的数据不能直接作为未成年人的安全标准, 今后仍需要大量的研究和试验来首要解决r TMS应用于未成年人群的安全事宜。

5.5.2老人

众多研究表明rTMS在老年人疾病治疗中有良好的耐受性, 但Kung等[44]报道了1例60岁的老年抑郁患者在接受了11次1 Hz的rTMS后出现后玻璃体的分离及视网膜撕裂。虽然不能据此推断两者有必然联系, 但老年患者的眼部症状在今后治疗中应积极关注。

5.5.3妊娠期妇女

rTMS治疗妊娠期抑郁症一直颇受争议。杨晓蓉等[45]报告了rTMS有效治疗孕期抑郁症的病例, 并未见对围生儿的影响, 提示rTMS可能是治疗孕期重性抑郁症的重要方法。

5. 6 其它不良反应

在r TMS治疗中其他副作用偶有报道, 如可引起刺激点附近脑电图记录电极处的皮肤灼伤、颅骨灼热、瞬时的同侧偏盲及哭泣等情感反应。

6 待解决问题与展望

低频重复经颅磁刺激 第6篇

关键词：精神分裂症,重复经颅磁刺激治疗,护理

重复经颅磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) 是一种非侵入性局部技术, 能直接刺激皮质神经元。作为一种无痛、无损伤的皮层刺激方法具有操作简便、安全可靠等优点, 目前rTMS被作为一种重要的非药物治疗手段应用在精神科临床。国内外均有不少学者正在研究rTMS辅助治疗精神分裂症的价值, 特别是有研究发现rTMS可以改善精神分裂症病人的阴性症状[1,2]。本院从2013年开始对以阴性症状为主的精神分裂症病人开展rTMS治疗, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年6月—2014年12月32例精神分裂症病人, 其中男17例, 女15例;年龄20岁~60岁 (37.2岁±11.6岁) 。纳入标准:符合《ICD-10精神与行为障碍分类》精神分裂症诊断标准;阳性和阴性症状量表 (PANSS) 评分阴性症状评分≥20分;无器质性疾病, 无rTMS禁忌证, 家属知情同意并签字。

1.2 方法

所有病人均进行rTMS治疗, 重复经颅磁刺激仪为武汉依瑞德公司生产的CCY-Ⅰ型经颅磁刺激治疗仪。治疗参数如下:频率20Hz;部位为左背侧前额叶;刺激强度为80%运动域值 (MT) , 刺激总次数每天1 500次, 每周5次, 治疗时间4周, 共20次。

1.3结果

30例病人完成了20次的治疗疗程, 完成治疗率93.8%。2例病人因为治疗后出现头痛在治疗第3次和第5次时退出治疗, 最终未完成治疗疗程。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理

有研究发现对经颅磁刺激治疗病人实施心理护理, 使病人能以较好的心态对待经颅磁刺激治疗, 增强其战胜疾病的信心[3]。护理人员要加强治疗前的护患交流, 全面评估病人精神状态、心理状况、性格等因素, 根据病人的病情、心理问题的不同类型, 制订相应的护理计划, 抓住其主要心理特征进行护理。另外rTMS是一种新的非药物治疗手段, 很多病人和家属对于rTMS治疗并不了解, 甚至有些病人将rTMS和电休克治疗混为一谈, 故而对治疗产生恐惧、担心和紧张心理。护理人员要以科学的态度、通俗易懂的语言, 耐心细致地介绍rTMS治疗机制及其无痛、无损伤的特点, 消除或减轻病人的紧张、恐惧心理, 树立起病人治疗的信心。

2.1.2 健康宣教

对病人开展针对性的健康教育, 将rTMS的疗效和可能的不良反应告诉病人。通过告知疗效, 建立起病人的治疗信心, 提升病人治疗的主观能动性;告知病人在治疗过程中可能出现的不良反应, 使病人在治疗过程中能正确看待出现的不良反应, 提高治疗的依从性。同时精神分裂症病人缺乏自知力, 所以加强对病人家属的健康宣教尤为重要[4]。通过对家属有效的宣教, 争取到家属对于治疗的支持, 通过家属的督促进一步提升病人治疗的依从性。

2.1.3 病人准备

详细询问病人既往史, 对于rTMS禁忌证的病人如伴有严重的躯体及脑器质性疾病者, 有脑部手术史和癫痫病史, 体内植入电子设备的病人如心脏起搏器或胰岛素泵的病人均应排除在外;了解病人的药物及精神活性物质使用史, 为预防治疗诱发癫痫的发生, 对近期服降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者也避免进行rTMS治疗。治疗前进行常规心电图、脑电图等辅助检查。

2.2 治疗中护理

护理人员全程陪同病人治疗, 态度和蔼, 给予病人耐心的解释、安慰等正向心理疏导, 降低病人紧张、焦虑情绪;协助病人调整治疗椅的高度和倾斜度, 取一个舒适的位置;嘱病人双目微闭、全身放松。rTMS治疗时每次发出磁脉冲时有咔嗒声, 为避免引发纯音听力障碍及耳鸣, 予病人带上耳塞。rTMS治疗过程中加强观察, 病人出现痫性发作、头痛等不良反应时, 立即停止治疗, 并给予对症治疗。

2.3 治疗后护理

2.3.1 心理护理

治疗后应该加强护患交流, 引导病人表达对于治疗的感觉, 及时掌握病人的心理动态, 并根据病人的心理状态进行针对性心理疏导。对于出现不良反应的病人, 更要加强相关的宣教, 告知不良反应的性质、可能的后果, 让病人能以正确的态度面对不良反应, 增强病人治疗的依从性。

2.3.2 不良反应的护理

rTMS治疗常见的不良反应主要为癫痫发作、头痛和听力障碍[5]。 (1) 癫痫发作:在预先神经科筛查和控制治疗频率后, 可降低癫痫发作率, 发作率不到1/10 000。一旦病人出现癫痫抽搐发作, 护理人员要及时采取保护性措施, 立即让其平卧, 将病人头偏向一侧, 及时吸出口腔和鼻腔内的分泌物。解开病人的衣领、腰带, 取出义齿。牙关紧闭者使用开口器, 口中放置牙垫, 有舌后坠者使用舌钳将舌头拉出。口唇发绀者给予鼻导管吸氧。四肢关节处稍加保护, 避免过度用力造成骨折。本报告无此并发症。 (2) 头痛:头痛是rTMS最常见的不良反应, 有报道认为近10%的病人会出现不同程度的头痛, 可自然减轻或服用止痛药短时间内消除。其可能的机制是rTMS可增加5-羟色胺 (5-HT) , 能像服选择性5-HT回收抑制剂一样引起头痛。本报告中共有4例病人在治疗过程中出现头痛, 其中有2例病人因为头痛较剧烈最终放弃治疗。 (3) 听力障碍:大量的研究表明rTMS本身并不会导致听力的问题。听力的不良反应往往是脉冲的刺激声导致, 所以治疗中带耳塞可以将潜在的听力受损降到最低。我们在护理过程中给病人塞上耳塞, 有效地消除了这类不良反应的发生, 本报告中未见听力障碍报告。

3 小结

rTMS是在TMS基础上发展起来的神经电生理技术, 最早仅用于神经科疾病的诊断。目前已被广泛应用于精神疾病的治疗, 包括精神分裂症、抑郁症、焦虑症、失眠症等, 效果较好。然而, 在临床护理中, 常常遇到病人对rTMS治疗的依从性不佳, 以致不能完成治疗过程, 影响了治疗的效果[6]。本院于2013年引进rTMS治疗后通过制定专门的rTMS治疗护理制度, 治疗前加强与病人及家属的沟通, 详细了解病史, 做好心理护理和健康宣教;治疗中加强病情观察, 协助完成rTMS治疗;治疗后监测病人有无不良反应发生, 及时了解病人的思想动态, 加强针对性心理干预, 使病人顺利完成治疗计划, 并提高治疗的安全性。

参考文献

[1]柳颢, 李惠, 刘锐, 等.重复经颅磁刺激治疗精神分裂症阴性症状的疗效分析[J].现代电生理学杂志, 2008, 15 (3) :134-137.

[2]高志勤, 余海鹰, 孙剑.经颅磁刺激在精神分裂症治疗中的应用[J].临床精神医学杂志, 2008, 18 (1) :65-66.

[3]宫万力, 那丽娜, 栾艳.对经颅磁刺激治疗病人的心理护理[J].中国实用医药, 2012, 7 (12) :246-247.

[4]柯琴芳.健康教育在恢复期精神分裂症病人中的应用[J].全科护理, 2010, 8 (2B) :468.

[5]汪春运.重复经颅磁刺激的抗抑郁和抗焦虑效应[J].四川精神卫生, 2013, 26 (1) :54-55.

低频重复经颅磁刺激 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象是我科2010年10月至2012年10月期间收治的90例痉挛型脑瘫患儿, 采取随机数字表法将其分为对照组45例和观察组45例。对照组男23例, 女22例, 年龄3~37月, 平均 (18.4±7.6) 月;新生儿窒息24例, 早产17, 黄疸延长3例, 双胎1例。观察组男23例, 女22例, 年龄3~36月, 平均 (18.3±7.7) 月;新生儿窒息23例, 早产18, 黄疸延长3例, 双胎1例。两组患儿在性别、年龄、致病原因方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

进行常规的康复治疗, 采取康复护理:①抱姿:将患儿双肩伸直, 髋关节、膝关节屈曲, 两腿分别放于抱者腰部两侧。角弓反张的应将患儿抱成球状。②控头训练:对于控头差的患儿进行各个体位上的控头练习, 如仰卧位拉起训练, 俯卧位抬头训练等。③翻身训练:可对患儿按照头部—肩胛带—骨盆或骨盆—肩胛带—头部的顺序进行翻身训练。④坐位训练:可分为盘腿坐和伸腿坐, 此体位可以训练坐位平衡、重心转移。⑤膝立位训练:可分为双膝立位和单膝立位, 可以训练患儿髋关节的控制能力。此体位是患儿在训练过程中较为重要的环节, 是核心稳定的重要训练手段。⑥站位训练:可以扶站、靠站、独站的顺序进行, 为最后的行走训练打下基础。即使患儿不能独走, 也要进行站位的训练。⑦行走训练:此训练在患儿可以独站的情况下进行, 使患儿最终可以独走。

1.2.2 观察组

在对照组治疗方法的基础上, 对观察组的45例患儿进行低频经颅磁刺激。操作方法:给予低频刺激, 2次/d, 20min/次, 23d为1个疗程, 3个疗程结束后比较对照组和观察组患儿的肌张力情况。

1.3 疗效评定标准

采用改良Ashworth痉挛量[2]表对患儿进行评价。显效:肌张力降低两级或两级以上;有效:肌张力降低一级;无效:肌张力无明显改善。

1.4 统计学方法

应用SPSS l9.0软件分析, %表示计数资料, 组间比较采用χ2校验, P<0.05提示差异具有统计学意义

2 结果

经过3个月的康复治疗和护理后, 对照组显效21例 (46.7%) , 有效14例 (31.1%) , 无效10例 (22.2%) , 有效率77.8%;观察组显效27例 (60.0%) , 有效16例 (35.6%) , 无效2例 (4.4%) , 有效率95.6%。观察组总有效率95.6%明显高于对照组77.8%, χ2=4.7115, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

脑瘫患儿中痉挛型所占比例达到60%~70%, 可分为单瘫、双瘫、偏瘫等类型。损伤部位主要在锥体系, 临床表现主要以屈曲模式为主:上肢屈曲、内收、内旋, 拇指内收、双上肢后伸;躯干屈曲, 拱背坐, 髋关节和膝关节屈曲, 双下肢内收、内旋、交叉、尖足、剪刀步[3]。目前经颅磁刺激在治疗中的应用较为成熟, 广泛的运用在神经疾病的额治疗当中, 它是一种无痛无创的治疗方法。磁信号可以通过头部组织无衰减的到达大脑神经, 适当的调整刺激量可以抑制大脑的兴奋程度, 使肌张力减低, 结合传统的康复治疗方法, 可以取得良好的效果。本研究以传统治疗方案为基础, 通过康复护理结合低频经颅磁刺激降低患儿肌张力疗效确切。促进正常运动模式发育, 改善由于肌张力高引起的姿势和运动模式的异常, 在改善预后方面有重要作用。

摘要：目的 观察低频经颅磁刺激配合康复护理在治疗痉挛型脑瘫中对肌张力的影响。方法 随机将2010年10月至2012年10月我科收治的痉挛性脑瘫患儿90例分为两组。对照组给予运动疗法、作业疗法、痉挛肌刺激、头针及营养神经药物等常规康复治疗和康复护理;观察组在对照组的基础上给予低频经颅磁刺激。两组患儿均治疗23d为1个疗程, 3个疗程后对比两组患儿肌张力情况。结果 经过3个疗程的治疗, 观察组患儿的肌张力的降低程度优于对照组, P<0.05。结论 低频经颅磁刺激配合康复护理能有效降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力。

关键词：痉挛型脑瘫,低频经颅磁刺激,康复护理

参考文献

[1]陈颖.脑瘫患儿的康复与护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (14) :81.

[2]张浩, 宋虎杰.中医综合疗法改善痉挛型脑瘫肌张力60例[J].中医研究, 2012, 25 (3) :51-53.