胆囊造影范文（精选7篇）

胆囊造影 第1篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012-06~2013-12就诊于我院的常规超声检查提示为胆囊息肉样病变的患者作为研究对象。术前均行超声造影检查术后均取得病理结果。

1.2 仪器

本研究使用的超声仪器为美国GE公司的LOGIQ9彩超仪, 4C造影探头, 频率2~4MHz。应用声学定量TIC分析软件。

1.3 造影条件及方法

启动超声造影模式, 选用MI为0.06的低MI实时超声造影条件, 为避免感兴趣区域 (Region of interest, ROI) 偏移, 采用实时双幅模式, 一侧为灰阶图像, 另一侧为造影图像;选择能同时显示胆囊壁、胆囊病灶及部分正常肝组织的切面, 以利于对照分析, 因胆囊病变小可采用局部放大功能观察内部及基底部细微过程及特征。当病灶显示最佳时, 启动计时器的同时经肘静脉团注UCA之后快速推注0.9%氯化钠溶液5m L, 连续实时观察病灶的造影增强过程3~5min, 于延迟期全肝扫查了解有无浸润或肝内转移, 储存图像并记录, 检查结束后由3名经验丰富的超声医师重复播放造影过程进行分析判断。

1.4 统计学方法

连续型数据以 (±s) 表示, 计数资料行卡方检验;计量资料的比较采用t检验。

2 结果

大多数 (n=62, 97%) 的胆囊病变在术后通过病理检查确定, 另外2例 (3%) 通过手术确诊。最终诊断包括胆囊癌17例, 胆固醇性息肉21例, 腺瘤7例, 腺肌瘤病5例, 慢性胆囊炎10例, 胆泥4例。

本研究表明良性病变与恶性病变有显著的差异, 超声造影增强时间的差异主要表现 (表1) :病人的年龄、病变的数量、病变的大小及病变的位置 (P<0.05) 。恶性病变更常见于老年人、单发病变、病变直径大于3cm、病变浸润全胆囊。在形态学上, 恶性病变更常见于厚壁型和团块型 (P<0.01) 。

与良性组相比 (表1~3) , 胆囊癌组超声造影的达峰时间要晚 (P<0.05) , 消退时间要早于良性病变 (P<0.01) ;在动脉相期间, 恶性病变的血管形态常常表现树枝型和短线型, 而良性病变则更多表现为点状型, 除此之外, 两种病变的增强水平也有明显差异;良性病变常常表现为均匀增强, 而恶性病变则多表现为不均匀增强 (P<0.01) 。

3 讨论

胆囊癌发病率占消化道肿瘤居第4位, 死亡率居其第5位[3], 胆囊癌恶性度高, 预后较差, 早期诊治极为重要。常规超声检查是胆囊疾病的首选检查方法, 在临床上己广泛应用, 但对早期胆囊癌诊断率较低, 与胆囊良性病变难以区分, 这可能与其二者形态类似有关[4]。超声造影是近年来影像学研究的热点, 它可以实时观察病灶的增强模式及血流灌注情况等进行相关分析, 对病灶性质做出诊断。

超声造影目前已广泛应用于肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等器官肿瘤的诊断, 但是应用于诊断胆囊疾病目前仍存在争论。Inoue等研究认为:胆囊超声造影的血管模式可是只是反映了病灶的大小, 对于诊断胆囊疾病的价值有限[5]。Kato等研究认为胆固醇性息肉与胆囊息肉样癌行超声造影检查无论是在增强模式还是增强持续时间方面都没有区别[6]。在另一方面, Numata等建议将胆囊超声造影中肿瘤的高增强及血管形态迂曲作为诊断胆管癌的标准, 并且其敏感性、特异性和准确率分别为75%、100%、91%, 作者最后总结认为:评估胆囊造影中病变的血管形态可能有助于将胆囊癌与其他胆囊息肉样病变的鉴别诊断[7]。Hattori等研究发现:如果将弥漫型和分支型肿瘤血管作为恶性的指征, 则其敏感度、特异性、准确度分别为:100%、76.9%、84.5%[8]。Tusji等研究表明表现为树枝状的肿瘤血管可能是胆囊恶性疾病的特征[9]。

本研究旨在探讨超声造影成像对诊断胆囊息肉样病变有意义的参数, 以期提高早期鉴别诊断胆囊息肉样病变的准确率;探讨造影参数及造影表现与胆囊恶性病变的相关性, 为临床选择治疗方案及评估预后提供重要信息。通过研究我们发现, 大多数的胆囊癌 (88.2%) 和胆囊良性疾病 (78.7%) 表现为动脉相上的高增强, 因此, 动脉相上的高增强和静脉相上的退出不能作为判定病变为胆囊癌的线索。另一方面, 所有的胆囊癌病人和87.2%的良性胆囊病变病人表现为静脉相上的低增强, 因此, 静脉相上的低增强也不能作为鉴别胆囊良恶性病变的标准, 虽然这一点被用来鉴别肝脏的恶性肿瘤[10]。

超声检查以其用时短、无辐射、方便快捷、可重复性强等优点得到临床检查的普遍认可, 而超声造影检查近几年也逐步走向规范化的轨道, 更好的服务临床的同时, 减少患者的痛苦。

参考文献

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经胆囊管胆道造影158例临床体会 第2篇

1临床资料

1.1 一般资料

本组158例, 男性52例, 女性106例, 年龄最小29岁, 最大84岁, 平均58.2岁;伴慢性胆囊炎56例, 伴急性胆囊炎88例, 无症状14例, 有胰腺炎病史10例;本组术前B超检查均为胆囊结石, 伴胆总管直径0.9～2.0cm而无胆总管结石的49例, 胆囊单个结石21例, 多个结石137例;术前肝功能检查总胆红素、直接胆红素轻度升高86例, 曾有黄疸史而术前正常22例, 肝功能正常50例;术中胆囊三角炎症粘连、解剖关系不清者42例。

1.2 方法

术前行碘过敏试验, 常规切除胆囊, 将一连接注射器的细软管注满生理盐水排除空气后置入胆囊管, 一般置入长度为1.5～2cm, 再用缝线结扎固定以保证无泄漏。将76%的泛影葡胺20～30ml用温生理盐水稀释至30～40%浓度, 并加入2%利多卡因5ml, 注射器保持垂直, 缓慢注入30ml左右, 用C臂X线机摄片或透视。

1.3 结果

本组术中经造影发现胆总管结石22例, 胆道损伤1例。术后随访3个月～3年未发现术后残余结石, 无胆道损伤。

2讨论

目前胆囊切除术在基层医院广泛开展, 但基层医院设备往往较简陋, 不具备行螺旋CT、MRCP检查的条件, 术前胆道影像学准备通常仅有胆道B超。文献报道[1]在择期胆囊切除术中, 约3%的病人术前未检查出胆总管病变。因胆总管残余结石、胆道损伤等因素再次行胆道手术, 不但增加病人精神和经济负担, 而且容易造成医患纠纷, 有时再次胆道手术也不是基层医院能够处理的。笔者认为有选择的行胆道造影能有效减少胆囊切除术中遗漏胆总管结石概率, 及时发现胆道损伤, 减少阴性胆总管探查。

结合经验, 笔者认为具备以下条件, 开腹胆囊切除术中就应行经胆囊管胆道造影。 (1) 术前B超示胆总管扩张而无结石, 术中发现胆总管扩张而未扪及结石; (2) 既往有黄疸史或胰腺炎病史; (3) 肝功能示总胆红素、直接胆红素升高; (4) 胆囊结石为细沙样结石; (5) 术中疑有结石推入胆总管; (6) 胆囊三角解剖关系不清, 疑有胆道损伤; (7) 胆道解剖结构变异; (8) 疑有胆道肿瘤。

在经胆囊管胆道造影中要注意造影的假阴性或假阳性。在置入造影管、推注造影剂时要防止推入气泡造成假阳性, 笔者的做法是在置入软管前将软管与注射器相连, 并注满生理盐水, 推注前先回抽胆汁, 然后以合适的速度匀速的推入照影剂, 速度太快易造成胆道逆行感染[2], 太慢造影剂过多进入肠腔显影不理想;注射器尾部保持向上, 让气泡向上, 防止进入胆道。为避免冷的照影剂刺激括约肌收缩以致无法顺利进入肠腔, 在稀释照影剂时使用温生理盐水, 并加入利多卡因, 本组无1例照影剂无法进入肠腔。造影剂的浓度在30～40%比较合适, 用量以一次30ml为宜, 浓度过高、用量过多容易掩盖结石造成假阴性, 过低或用量太少显影则不理想, 如需多次造影可等造影剂大部分排入肠腔后再进行。在摄片时硬膜外麻醉的可嘱病人屏住呼吸, 而气管插管全身麻醉病人可适当减少潮气量, 以减少呼吸对成像的影响。摄片应包括肝内胆管、胆总管及二者整体的胆道树影像, 避免遗漏。发现有造影剂漏出时, 要排除造影管脱出或胆囊管结扎太松。必要时可边注射边透视, 动态观察胆道情况。

总之, 经胆囊管胆道影是一种经济且有效的检查方法, 适合基层医院在开展, 值得推广。

关键词：胆道造影,经胆囊管,胆囊切除术

参考文献

[1] Ludwig K, Bernhardt J, LorenzD.Value and consequences of rou-tine intraoperative cholangiography during cholecystectomy (J) .Surg Lapa2 rosc Endosc Percutan Tech, 2002, 12 (3) :154-159.

胆囊息肉样病变的超声造影诊断价值 第3篇

关键词：胆囊息肉样病变,超声造影,诊断价值

资料与方法

2009年9月-2011年12收治胆囊息肉样病变患者50例,男21例,女29例,年龄22~73岁,平均48.8岁,病程2月~7年,23例有不同程度的右、中上腹胀痛不适外,余27例无自觉症状。病变类型包括:胆固醇性息肉27例,良性非胆固醇息肉(腺瘤、腺瘤样增生、腺肌症)15例,恶性非胆固醇息肉(胆囊腺癌)8例,全部病例均经手术及病理证实。

方法:采用GE公司的VOLUSON E8多普勒超声仪,该仪器具有超声造影成像程序。选用频率为3.5~5.0 MHz的凸阵探头,超声造影扫查。胆囊息肉样病变的增强过程包括:强化早期(注入造影剂后10 s~30 s),强化晚期(注入造影剂后31 s~180 s)[1],记录开始增强时间、增强达峰时间、增强消退时间。

观察指标:利用病理学结果,分析胆固醇息肉、良性非胆固醇性息肉及恶性非胆固醇息肉的开始增强时间、增强达峰时间、增强消退时间。

数据统计分析:以SPSS 13.0统计分析软件,检验超声造影对胆囊胆固醇性息肉诊断的符合率,P<0.05差异具有统计学意义。

结果

胆囊息肉样病变超声造影增强时间比较,见表1。

4者之间开始增强时间相比,差异无统计学意义(P>0.05),所以开始增强时间无差异;四者之间达峰时间和增强、消退时间相比,差异有统计学意义(P<0.05);胆固醇性息肉和良性非胆固醇性息肉、肝实质之间差异无统计学意义(P>0.05),3者与恶性非胆固醇息肉之间差异存在统计学意义(P<0.05)。

本组病例中良性病灶多与肝组织同步显影,消退时间大于60 s;而胆囊癌多为快速充填、快速消退型,本研究组中8例胆囊癌患者均为快速充填、快速消退型。

讨论

胆囊息肉样病变是临床一种患病率较高的胆道系统疾病,而胆道癌是患病率较高的一种恶性肿瘤,此病具有较差的预后[2]。常规诊断方法虽应用得较为广泛,但是对胆囊癌或者胆囊息肉并无显著的鉴别效果。超声造影则是通过血池造影剂和低机械指数超声进行相互联合,从而对组织的实际血流灌注状态进行观察[3]。恶性肿瘤会因为生成因子而对肿瘤血管产生相应的刺激性,从而出现血管增生现象,超声造影则是对血管灌注进行相应的检测,从而对其进行鉴别,并为疾病的诊断提供相应的科学根据[4,5,6,7]。

超声造影显示胆囊癌的造影剂灌注特点为动脉期增强,其中较小的肿块强化均匀,当肿块较大时强化不均匀,造影剂呈现快进快退的特点;胆泥在二维超声及三维超声均呈中等回声,后方不伴声影,不随体位移动,难以与其他占位性病变鉴别,而在超声造影中,造影剂注入后病变始终未见增强;胆囊胆固醇性息肉、胆囊腺瘤及肉芽肿性胆囊炎等良性病变,其超声造影特点主要为动脉期的高增强或等增强,延迟期造影剂缓慢减退,慢于肝实质减退。根据造影剂在不同病变中增强与减退方式及时相的不同,可以为鉴别诊断提供依据,而且对于病变范围、边界和形态的描述将更加准确。对于恶性病变尤其可勾勒肿瘤周围的组织层次,帮助确定肿瘤的侵袭程度及分期,对与临床选择治疗方案的选择具有重要意义。

根据病灶与肝组织造影结果比较及分析其时间强度曲线,可以将胆囊息肉样病变的造影模式分为4型:快速充填快速消退型、快速充填慢速消退型,慢速充填快速消退型、慢速充填慢速消退型。与病理结果相对照,良性病变多与肝组织同步增强,消退时间常常大于60s;根据文献,造影剂在胆囊癌病灶内消退时间低于60 s(即快速消退型),占93.33%。胆囊良性病变中44.93%为快速增强慢速消退型,20.29%为慢速增强快速消退型,34.78%为慢速增强慢速消退型[8]。而本研究中良性病变均与肝实质相比,基本与肝脏强化趋于同步,而恶性病变强化方式明显与良性病变不同,呈快速充填快速消退型。

综上所述,超声造影在胆囊占位性病变中的应用可以明显提高超声鉴别良恶性病变的水平。在众多医疗领域中,具有很大的应用价值和发掘潜力,在临床中有广泛的应用前景。

参考文献

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腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的配合 第4篇

关键词：胆囊切除术,腹腔镜,胆道造影,护理

随着医学科学的发展，人民生活水平的提高，电视腹腔镜已广泛地应用于临床，与传统的开腹手术相比，它具有创伤小、患者痛苦轻，住院时间短 (只需3 d) ，恢复快等优点已被越来越多的人所认可，并广泛地运用于外科、妇科等常见手术。胆囊切除术后胆总管残余结石常有发生，特别在腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 术中，术者无法用手触摸胆管。为了避免LC术后胆管残余结石，减少患者痛苦，我院于2006年1月至2009年12月，共开展了578例LC手术，术中均常规行胆道造影。造影成功476例，成功率82.3%，现报告如下。

1 一般资料

本组578例均经术前腹部彩超证实为胆囊结石，胆总管无结石不扩张。其中男213例，女365例。25～77岁，平均51岁。病史1～15年。肝、肾功能正常，无黄疸及胰腺炎病史。

2 手术配合

2.1 术前准备患者行右上肢静脉穿刺输液，麻醉插管前加压给氧时，常规压迫上腹部避免气体进入胃内。插管后放置尿管，患者取头高足低左侧斜卧位，左上肢自然放于身体左侧，中单固定，束带轻轻固定膝部。

2.2 护士术中配合提前15 min洗手手上台准备器械。与巡回护士一起准备所用器械并核对无误，应特别注意将戊二醛所浸泡器械用无菌生理盐水反复冲洗干净，将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。配合医师常规皮肤消毒，铺无菌手术单。

2.2.1 协助建立气腹递11号刀片在脐上缘做1个10 mm切口，刺入气腹针，连接气腹导管缓慢注入CO2。递10 mm Trocar置入脐孔，接上气腹导管并置入腹腔镜。并协助配合穿刺其他Trocar。

2.2.2 术中胆道造影的配合术者及助手用抓钳分别牵引胆囊底和胆囊颈。电钩解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉。递施夹器，用生物夹夹闭胆囊动脉的近端，递电凝钩凝断胆囊动脉。紧靠胆囊壶腹部上钛夹，于钛夹下方5 mm处剪开胆囊管一小口 (约胆囊管直径的1/3) ，见胆汁溢出，备插管用。选择合适的输尿管导管排尽其内空气插入造影钳内，递给助手放至胆囊管切口处，递分离钳给术者夹住输尿管导管，插入胆囊管内10～15 mm，用造影钳夹住胆囊管切口经导管注入无菌生理盐水，如无漏水，注入36%泛影葡胺10～20 ml，排出腹腔气体，患者体位调至平卧头低足高位，抬高床位，推入C型臂X线机，开机照片，了解胆系统情况[1]。

2.2.3 胆囊切除术中的配合胆道造影完成后，体位重新调至头高足低左侧卧位，递施夹钳上生物夹夹闭胆囊管近端，用剪刀切断胆囊管。递电凝钩剥离胆囊床，切除胆囊。阅片，若发现胆管结石，则行腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术。若胆系统正常，递小纱布条或吸引器吸净液体，递胆囊抓钳将胆囊从脐上缘切口提出。彻底检查手术野，对于化脓性胆囊炎，结石嵌顿性胆囊炎，胆囊血管处理不满意，胆囊周围粘连严重者，均需常规放置腹腔引流管。

2.2.4 解除气腹，取出所有器械，清点物品数目，拔出Tro-car，再次消毒皮肤后，递有齿镊，3-0可吸收缝合线缝合10mm切口皮下各层皮肤，5 mm切口用弹性创可贴粘合。

2.3 巡回护士术中配合根据患者的体质量、体型、麻醉方式设定气腹压力，一般为8～15 mm Hg，如气腹压力过低，则影响术野，过高对患者的通气及血液动力学则产生一定影响，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常，巡回护士应密切观察病情变化。

3 护理体会

LC及术中胆道造影与传统开腹手术不同，它对手术护士的要求更高，配合者必需熟悉使用所涉及的各种设备器械，并能排解一些常见故障，使仪器设备始终处于良好的工作状态。也必须掌握一些影像学诊断知识，如胆管内的结石或气泡需鉴别时，可通过调整体位，使患者处于头高足低位，气泡会往上飘浮，而结石一般很少移动。部分患者术中胆道造影，会出现Oddi括约肌痉挛，可表现为胆总管下端狭窄，甚至完全阻塞，对于这类患者，可先经造影导管注入阿托品或654-2，再注造影剂，观察胆道通常情况[2]。

参考文献

[1]王晓丽.魏婕.电视腹腔镜胆囊切除术的配合.实用护理杂志, 1995, 11 (8) :24.

胆囊造影 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例,男22例,女35例,年龄25~76(45±17)岁,病史1个月~25年。术前近期有慢性胆囊炎急性发作史及B超检查均为胆囊多发性结石,合并有肝功能异常史6例(10.5%),胆源性胰腺炎病史26例(45.6%),一过性黄疸史10例(17.5%),B超提示胆总管轻度扩张(8~10mm)15例(26.3%)。

1.2 造影方法

术前1d做碘过敏试验,阴性者才能行胆道造影。采用全麻行四孔法LC,常规分离解剖胆囊三角区,先处理胆囊动脉,确认胆囊管,靠近胆囊端上钛夹,如有结石嵌顿,用分离钳向胆囊方向挤捏胆囊管将结石挤入胆囊(或切开胆囊管取出结石)后近胆囊处上钛夹,靠近钛夹侧剪开胆囊管约1/3~1/2周,见胆汁溢出后牵引胆囊,使胆囊管保持一定张力,经右上腹穿刺套管将输尿管导管送入腹腔,前端插入胆囊管1~2cm,用无创弹簧抓钳抓住胆囊管(连同造影管),位于腹腔外的造影管后端接注射器,排尽管内空气,推注适量生理盐水证实胆囊管无渗漏,撤除腹部多余的金属器械,将30%~40%的泛影葡胺20~30m L推注入造影导管,摄片完成造影。

2 结果

57例胆道造影均获成功,胆道显影良好。57例无胆道损伤;发现胆囊管变异10例(17.5%):其中2例胆囊管粗短,1例汇入右肝管,7例低位汇入胆总管(有2例与肝总管伴行);胆总管结石8例(14%):腹腔镜下胆总管探查胆道镜取石成功5例,中转开腹胆道探查取石3例(5.3%)。除中转开腹的3例外,其它54例继续腹腔镜下完成胆囊切除。

3 讨论

3.1 术中经胆囊管胆道造影有助于发现胆囊管变异,防止残余胆囊和胆道损伤

由于胆囊管与肝总管汇合部位不同,其长度变化较大,约有80%的胆囊管与肝总管汇入是在十二指肠上段,但也有向下延伸到十二指肠后段或胰腺区,偶尔胆囊管也可注入右肝管[1]。如果胆囊管粗短,且因炎症水肿使局部解剖不清时,很可能意外损伤胆总管;如果胆囊管较长、汇入过低时,可能残留太长而致术后残余胆囊,可继发残余胆囊感染形成结石。本组57例经IOC发现胆囊管变异10例(17.5%),根据造影结果指导处理胆囊管,未造成胆道损伤及残余胆囊。

3.2 术中经胆囊管胆道造影可避免残留胆总管结石及胆总管阴性探查

文献[2]报道有症状的结石性胆囊炎病人有10%~15%合并胆总管结石。现代影像学技术的提高和发展,对于胆道疾病的诊断越来越精确,但B超对胆总管结石诊断准确率仅为80%[3],而CT为85~95%[4],MRCP和ERCP对胆道结石的准确率较高,但因费用高、病人经济承受能力有限而不能普及,尤其是ERCP为有创检查,易引起胆管炎和胰腺炎等并发症。术中胆道造影可以很好地弥补B超、CT等的不足,又经济实惠,费用相对低廉。本组57例在术前B超检查提示胆总管轻度扩张(8~10mm)但未发现结石15例,是否行胆道探查在术前无法确定,经IOC发现有8例有胆总管结石。这既避免了残留胆总管结石,又避免了不必要的胆总管阴性探查。

3.3 有选择性地行IOC

LC术中胆道造影是常规进行还是有选择性应用,目前无统一意见,尚存在争论。蔡秀军[5]等认为LC术中常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石,还可有效地防止胆管损伤。但IOC的常规应用会增加手术时间、创伤和费用,目前大多数医院采用选择性IOC[6]。根据我们的经验,有下列情形者主张行IOC:(1)胆囊多发性结石且结石较小者;(2)有黄疸病史者;(3)有胰腺炎病史者;(4)化验检查肝功能有异常者;(5)B超检查胆总管偏粗或怀疑其下段有结石者;(5)Calot三角解剖欠清晰者。禁忌证主要有:(1)碘过敏者;(2)血糖未控制好的糖尿病患者;(3)胆囊管过细或己闭塞者。

3.4 IOC的注意事项

根据我们的经验,IOC时有以下方面值得注意[7]:(1)插管前确认好胆囊管,并尽量靠近胆囊侧,不宜用暴力及过深,避免损伤胆总管;(2)插管前在造影管内注满生理盐水,插管成功后回抽,排尽空气,避免气体进入胆总管,造成假阳性;(3)造影剂浓度控制在30%~40%;(4)摄片时撤掉上腹部不必要的金属器械,以免干扰对造影结果的观察。

总之,术中有选择性地经胆囊管胆道造影安全有效,能发现胆道变异、发现和排除胆总管结石,避免胆管损伤和LC术后胆道残留病变的发生,避免不必要的胆总管阴性探查,提高LC的质量和安全性。

参考文献

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[3]程石,袁辉生,李志宏.术中胆道造影对无黄疸结石病人的诊断价值[J].中国实用外科杂志,1999,11(4):223～224.

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胆囊造影 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院腹腔镜胆囊切除术中经胆囊颈管行胆道造影78例患者资料, 将其作为观察组, 其中, 男19例, 女59例;年龄22~81岁, 平均 (53.4±12.5) 岁;病史最长32年, 最短4 d。全组病例都有不同程度的反复上腹部隐痛、绞痛等症状, 均经两次以上B超检查, 47例行腹部CT复查, 12例行磁共振胰胆管成像 (MRCP) 检查, 全部确诊为胆囊炎、胆囊结石;其中, 42例B超检查提示, 胆总管下端显示不清, 26例B超及CT提示, 胆总管轻度扩张、下段显示不清, 10例MRCP示, 胆总管下端可疑结石或占位性病变。随机选取同期入住我院80例单纯行腹腔镜胆囊切除术患者为对照组, 其中, 男20例, 女60例;年龄25~80岁, 平均 (52.6±13.1) 岁。所有患者术前均无休克等严重并发症。两组一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

常规腹腔镜胆囊切除手术方式分离出胆囊颈管后, 分离钳自近心端向远端 (壶腹部) 轻度挤压后, 紧贴胆囊壶腹胆囊颈管上钛夹1枚后, 先不要剪断胆囊颈管, 常规处理胆囊动脉及胆囊床, 自右肋弓下切口附近以细长穿刺针 (8号或10号) 穿透腹壁进入腹腔, 此时助手用抓钳将胆囊壶腹抓紧, 充分显露胆囊管, 使胆囊管尽量与胆总管保持垂直, 术者把穿刺针紧贴钛夹下方与近端胆囊管成最小的夹角进入胆囊颈管, 回抽胆汁确定进入胆囊管后, 于胆囊管穿刺点钳夹固定穿刺针并注入造影剂, 造影完毕后拔除穿刺针, 于胆囊管穿刺点近心端再上钛夹1枚, 切除胆囊。如果胆囊张力大, 可以先抽胆汁减压再穿刺造影[3]。如果操作娴熟也可以先剪断胆囊颈管切除胆囊, 再通过残端胆囊颈管造影, 具体操作如下:常规切除胆囊切除后, 助手用抓钳将残端胆囊管牵拉, 术者把穿刺针紧贴钛夹下方与残端胆囊管成最小的夹角进入残端胆囊颈管或胆总管, 回抽胆汁确定进入胆囊管后注入造影剂, 造影完毕后拔除穿刺针, 于胆囊管穿刺点近心端再上钛夹1枚, 将多余胆囊颈管剪除。

1.2.2 对照组

本组80例患者依据B超、CT或者MRI等检查结果行常规腹腔镜胆囊切除术[4,5]。

1.3 观察指标

记录两组患者术中发现胆道损伤、胆囊管变异、胆总管结石异常情况及中转开腹率, 并对两组患者治愈情况 (随访1年无结石残留) 、术后并发症、住院时间及患者满意度进行对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

观察组造影提示9例患者胆总管下端有小结石, 其中术前B超示胆总管下段显示不清中有3例, B超及CT示胆总管下端显示不清伴胆总管轻度扩张4例, MRCP提示可疑的10例中有2例并发胆总管结石。5例因炎症反复刺激致胆囊颈管狭窄或阻塞, 造影失败。中转开腹胆总管探查13例, 占16.67%, 其中1例因年龄大、心肺功能差, 为缩短手术时间未行胆道探查取石, 术后择期行逆行胰胆管造影十二指肠乳头括约肌切开取石。比较两组患者术中发现胆道损伤、胆囊管变异、胆总管结石及中转开腹情况, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者手术均获成功, 比较两组患者术后治愈率、术后并发症率、住院时间及患者满意度, 结果显示, 两组患者住院时间差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组治愈率、术后并发症率及患者满意度明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是20世纪90年代在我国开展起来的一项新的手术方法[6], 临床主要用于结石性胆囊炎的胆囊切除, 因其创伤小、痛苦小、恢复快等优点越来越被更多的患者所接受, 随着手术经验的不断丰富及手术器械的不断更新, 手术适应证趋向扩大, 约有15%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[7]。对胆道病变诊断不清的患者, 是否胆道探查一直困扰着术者。

随着现代影像学的发展, 胆道系统结石的诊断率越来越高。B超对诊断具有重要价值, 当然它也有一定的局限性, 由于部分操作者经验不足或腹腔气体干扰及B超显像的问题, 造成B超结果胆总管下端显示不清等情况并不少见, 占35%。CT检查尽管较B超比较有一定优势, 临床结石检出率约80%, 但因扫描层厚及分辨率因素, 不能发现微小结石及低密度结石约占20%[8]。为确定胆总管有无异常提供证据, 常需行内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) 检查, ERCP作为一项有创检查, 患者较痛苦, 易导致胆道出血、并发胰腺炎等副损伤, 成功率低, 且费用高, 尤其年龄较大患者不容易接受。近几年MRCP的兴起, 作为一种无创检查为广大患者及临床一线工作者带来极大便利, 但它同样存在不足, 即检查过程长, 需患者屏气配合, 老年患者及急性胆囊炎发作患者因腹痛不易配合直接影响图像质量。

临床上的大量文献[9]证明, 胆囊管行胆道造影是有适应证的腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管造影能很好解决这些问题, 造影是在麻醉下进行, 痛苦小、时间短、成功率高、无并发症、费用低, 能提供较其他检查更为可靠、直观的清晰图像。术中造影时要注意:①先不切胆囊, 分离出胆囊颈管后紧贴壶腹部夹一钛夹, 然后造影, 这样显露胆囊颈管及胆总管关系容易, 穿刺更确切。②如果胆囊坏疽, 牵拉困难, 或胆囊壁薄张力大, 胆囊牵拉时容易抓破, 将结石脱落腹腔, 胆汁污染腹腔, 先切除胆囊, 残留胆囊颈管不要过短, 以1.0~1.2 cm为宜。这样操作要求术者及第一助手动作娴熟, 配合默契, 否则残端胆囊管与胆总管关系不容易暴露准确, 容易误伤胆总管。再者, 助手反复牵拉残端胆囊颈管容易撕脱。注意造影结束钛夹夹闭后将过长胆囊颈管及远端钛夹剪除。③可以切除胆囊后不上夹, 自剑突下切口植入细硅胶管直接插入残端胆囊颈管造影。注入造影剂再夹闭也可, 这种方法容易造成胆汁及造影剂溢出污染腹腔。另外, 有的胆囊颈管狭窄, 硅胶管不容易插入导致造影失败, 临床不提倡。④注入造影剂前摇床置头低脚高位, 注入造影剂后, 平卧位造影, 这样肝内、外胆管显示更清晰。

腹腔镜术中胆管造影能清楚显示“胆树”结构[10,11], 对胆囊三角区关系显示不清者, 通过胆囊颈管胆道造影能全面了解胆道正常结构或变异, 避免胆道的损伤, 能提高腹腔镜胆囊切除术的成功率, 通过术中造影, 确诊胆道有无结石或占位, 及时给予相应处理。结合我院78例患者, 有83.33%的患者免受开腹之苦, 笔者认为腹腔镜胆囊切除术中选择性胆囊管造影操作简单、安全、可靠, 无并发症, 患者更容易接受, 避免不必要的胆道探查, 减少胆道损伤的机会, 缩短住院时间, 减轻患者经济负担, 临床上值得推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影的临床价值。方法 回顾性分析武警北京总队医院2008年12月～2011年10月腹腔镜胆囊切除术中经胆囊颈管行胆道造影78例患者资料, 将其作为观察组, 另外, 随机选取同期入院单纯行腹腔镜胆囊切除术患者80例为对照组, 观察两组患者术中情况、术后并发症、住院时间及患者满意度, 并进行对比分析。结果 观察组发现胆道损伤、胆囊管变异、胆总管结石、中转开腹的概率分别为0.00%、1.28%、11.54%、16.67%明显低于对照组 (8.75%、7.50%、18.75%、26.25%) , 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者手术均获成功, 两组患者住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组治愈率为100.00%、术后并发症率为1.28%、患者满意度为97.44%, 明显优于对照组 (83.75%、6.25%、87.50%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影避免了不必要的胆道探查及损伤, 其方法简便、安全、可靠, 临床值得推广。

胆囊造影 第7篇

关键词：胆囊炎,胆道造影,应用分析

腹腔镜胆囊切除术目前是临床上治疗胆囊良性疾病的常规手术方法。但是部分患者会出现胆囊术后综合症,胆石残留以及出现与术前类似的症状,而术中经胆囊管行胆道造影就是可弥补此缺陷的一种手段,有报道称术中经胆囊管行胆道造影可降低20%的胆囊术后综合症[1],我院就对276例腹腔镜胆囊切除术中的40例行经胆囊管行胆道造影,现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年8月~2012年11月在我院治疗276例腹腔镜胆囊切除术中的40例行经胆囊管行胆道造影为研究对象,男21例,女19例;年龄(21~63)岁,平均(42.6±4.5)岁;病程最短0.6年,最长19年,平均(8.6±4.1)年;并发症:胆囊息肉14例,胆源性胰腺炎9例,胆道梗阻6例,胆总管扩张7例,急慢性胆囊炎11例;术前均经过B超、CT或者MRI明确诊断,术前均有腹痛症状。35例对照组的一般资料和治疗组比较无明显差异性,P>0.05,具有可比性。

1.2 方法

276例患者均行腹腔镜胆囊切除术,常规四孔法进腹,解剖Calot三角,然后游离胆囊动脉用钛夹夹闭离断,在近胆囊处上钛夹,用一块可显影的纱布放入window孔处,用尖刀在胆囊管前壁处切开一小口,从右锁骨中线穿刺孔将F4-5输尿管导管向胆总管内插入,深度为5cm~10cm[2],采用4#丝线双重结扎胆囊管近端,以防止输尿管导管滑脱或造影剂外溢缓慢注入38%的泛影葡胺(上海旭东海普药业有限公司,生产批号:100406)20~40ml后于C臂机透视下定位摄片。观察其显影情况。对照组的35例则依据B超、CT或者MRI等检查结果直接进行腹腔镜胆囊切除术。以上病例如发现腹腔镜无法治疗者转向开腹手术。

1.3 疗效评定

参考有关的文献[3~5]比较两组在术中发现的异常情况以及阴性率等情况。并对治愈情况(随访1年无结石残留)检查与探查的阳性率、住院时间、并发症发生率以及患者满意度进行调查统计。

2 结果

2.1 两组术中发现的异常情况分析

从表格中可得出,对照组发现胆道损伤、胆囊管变异、胆囊管粗短、胆囊汇入右肝管、胆总管结石的概率分别为20%、2.9%、8.6%、5.8%、20%;治疗组发现胆道损伤、胆囊管变异、胆囊管粗短、胆囊汇入右肝管、胆总管结石的概率分别为0、15%、17.5%、20%、47.5%,两组比较有明显的差异性(P<0.05),有统计学意义。详见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 两组临床效果情况分析

从表格中可得出,对照组和治疗组在住院时间、并发症上无明显差异性,P>0.05,无统计学意义;在临床治愈率,阳性率、患者满意度上两组比较有明显的差异性,P<0.05,有统计学意义。详见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

3.1 胆道造影的目的

在胆囊管内行胆道造影主要目的是通过影像资料观察和了解胆道扩张的原因、占位病变,与邻近组织的病理性压迫,造影剂在十二指肠内是否通畅,为胆囊炎等胆道疾病提高依据,这种方法的最大优点是方便、简单,对设备的要求不是特别高,在基层医院都可开展[6~7]。

3.2 胆道造影的适应症

临床上的大量文献[8]证明,胆囊管行胆道造影是有适应症的,其适应症主要有:①胆囊有多发性小结石,胆囊管增粗,或者患者有上腹部疼痛病史;②患者有胰腺炎或黄疸病史;③胆总管外径大于1cm或者外径在0.8cm~1.0cm但是胆总管饱满者;④肝功能异常,术前Calot三角炎粘连较重或胆囊管粗大者;(5)术前的CT、B超等检查可疑胆总管结石者。另外还有学者[9]认为以上的适应症仅是相对适应症,另外还有绝对适应症,适应症有以下几点:①急性化脓性胆管炎;②胆总管穿孔;③十二指肠乳头纤维化或者存在狭窄;④胰腺结石;⑤胆总管扩张在1.5cm以上;⑥患者有明显的黄疸症状和体征;⑦胆总管内有蛔虫或结石。另外也有学者认为胆总管的扩张与黄疸的程度呈反比关系。

3.3 胆道造影的临床意义

首先需要说明的是并不是所有的胆道造影均适合在胆囊手术中运用,我们临床的经验认为,对于适应症中的相对适应症就是不一定要造影治疗,而对于胆总管远端有结石而术前的B超等辅助检查阴性者;胆总管扩张轻度,外径在1.2cm以下;现在或者既往有黄疸病史;急性结石性的胆囊炎而结石的直径又小于0.3cm,胆囊直径比胆囊管大,以上的情况一般就需要进行探查防止漏诊或误诊[10]。因为以上进行腹腔镜探查容易造成残留胆总管内的结石和胆囊切除术综合症,会增加住院时间以及医疗费用,降低临床效果。而在C臂机透视下经过泛影葡胺的显示剂后图像变的特别清晰,操作时也很明确病变部位,不存在造成医源性损伤情况[11]。本研究中就有18例辅助检查为胆总管结石的患者,而经过胆道造影后证实仅有3例为胆总管结石和2例胆囊管结石,避免了13例不必要的探查。

3.4 胆道造影的影像学表现

胆道造影影像学特征主要有以下几点[12]:(1)狭窄:良性的狭窄多表现为胆管的光滑,而恶性狭窄则多为不规则、瘢痕和炎症肿胀狭窄,边缘呈锯齿状;一般来说,不规则的多数是壶腹癌病变,而胰腺癌则表现为狭窄处变细和不规则的重叠。(2)假结石现象,可能与造影剂的分布不匀称有关,从而透视观察时会看到假结石现象,但是外形不如结石整齐,且再次摄片时结石的形态又会发生改变。(3)管壁僵硬,不规则(一般是恶性癌症的表现)。(4)充盈缺损,一般胆管内结石充盈缺损呈现出上缘呈光滑而凸出、缺损两侧与总胆管壁形成锐角、可见大小不等的多发透亮圆形,如果嵌顿在总胆管下口就会呈现出倒u字形形状;恶性肿瘤的充盈缺损不规则现象较多,可发生在肛门或总胆管下端。蛔虫症状表现为长条条形的充盈缺损。(5)肝内胆管有扩张趋势,在下段多表现为梗阻。

3.5 胆道造影的不良反应

主要是造影剂和X片对人体的影响,和其他的造影术一样,术中胆道造影的副作用主要是过敏反应,患者出现一系列的皮疹,发痒等表现;造影剂的浓度过高,推注速度过快压力大则很容易造成循环系统的血压降低、心律失常等表现[13]。针对以上的副作用我们的对策是事先要做碘试验;推注时要防止空气混入,要夹紧胆囊管;造影配置是要低浓度,推注时速度要慢,低压,适量;造影完毕后阴性则用生理盐水冲洗降低泛影葡胺对胃肠道的刺激。由于摄片的次数少,所以我们认为X片的辐射是可以忽略不计的[14]。