按病种分组付费（精选7篇）

按病种分组付费 第1篇

1医院实施DRGs标准化管理的定义

标准化是组织现代化生产的重要手段, 是科学管理的重要组成部分, 没有标准化, 就没有专业化, 就没有高质量、高速度[1]。医院标准化管理是通过对医院具体事物、工作环节、 构成要素、运行状态的定量化和定性化的严格要求, 促使各级各类医院的各项医疗工作之间彼此遵守既定的规范[2]。通过实践总结, 该院认为医院实施DRGs的标准化管理是通过对医院DRGs实施条件、工作流程、运行效果等制定定量化和定性化的严格要求, 形成DRGs实施全过程都需要严格恪守的既定规范, 达到有据可依的规范化管理效果。

2 DRGs实施的标准化要求

2.1 DRGs本身的技术性、专业性要求

DRGs最初的开发并不是作为治疗的结算系统或者单纯的分类系统, 更多的是为了通过医院对病人的治疗进行系统化的管理, 有着较为严格的技术性及专业性要求, 是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。

北京DRGs是引入美国诊断相关组 (all patients diagnosis related groups, AP-DRGs) 和澳大利亚诊断相关组 (Australia refined DRGs, AR-DRGs) 的分组原则, 结合北京市医院数据进行适用性研究后所摸索出的适合北京实际情况的DRGs-PPS方案, 所使用的ICD-10和ICD-9编码, 是全北京市统一的ICD临床版本的编码系统[3-4]。 北京市此次试点范围为治疗技术较为成熟, 组内差异较小, 病例数量相对集中的108个病组。由此可见, 严格规范填写病案首页是正确分组的基础。

2.2实施流程的规范化要求

DRGs应用于付费的原理是将非常复杂而随机的医疗支付过程变得标准化, 因此其结算流程的运行有着规范化的要求。在结算系统中采用医保经办机构和医疗机构双盲处理, 即由分组器筛选确定病例是否入组, 排除人为的干扰因素。北京市人社局在试点协议书中明确规定医院病案信息内容合格率必须达到95%以上方可开展试点工作, 且不得拒收、推诿危重患者, 违规将予严肃处理。以上内容均要求医疗机构以医疗质量为基础, 在保证质量的情况下控制成本、调整结构。

3该院目前具有的探索DRGs标准化管理的条件

该院设有临床及医技科室43个, 日门诊量8200人次左右, 年出院41000多人次, 年手术量39000台, 现有编制床位1358张, 是北京市大型三级甲等综合医院, 同时是首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构, 全市患者均可来院参保就医, 承担医保工作量居全市三级医院前列。2011年11月17日至2013年9月, 该院按DRGs结算病例共18730例, 覆盖病组106个, 占108组的98%, 整体运行平稳, 总结了相关经验、有所体会, 因此具有较好的试行及管理探索基础。

4实施DRGs标准化管理的措施

美国John Hopskins大学医院政策和医院管理系教授Leiyu Shi博士在一次DRGs研讨论坛中曾经指出, 中国的社会、经济制度以及由二者决定的医疗保险制度有其特殊性, 对DRGs的研究如果仅仅从控制医疗费用出发, 是难以满足病种质量管理需要的。因此, 该院在实践过程中予以标准化管理能够以点带面提高医疗机构住院医疗质量及效率, 实现公立医院改革目标。

4.1管理组织结构及制度标准化建设

对于DRGs建立标准化管理的第一步, 也是最重要的一步, 就是认识到其核心是医疗质量, 这项工作需要全院各部门共同配合参与。因此该院自试点初期就成立了DRGs专项实施领导小组, 由理事长担任组长, 相关部门为成员, 下设办公室。办公室设在医务处, 负责领导小组的日常工作, 组织协调院内工作, 研究拟定实施方案及相关配套措施;督促落实领导小组会议议定事项, 协调解决有关问题。各相关职能部门按照分工负责分管工作, 以委员会组织的形式进行专项管理。

在试行初期, 该院结合同期试行的总额预付改革, 形成《首都医科大学附属北京友谊医院医保付费改革责任书》, 明确改革中的目标及任务。 2012年-2013年, 该院不断深入落实体制、机制建设的要求, 以制度化、精细化管理为方向, 责任书的内容细化转变为各部门日常管理制度及具体的考核或监测指标, 包括《病案首页信息管理制度》、《DRGs付费试点工作患者管理制度》、《主诊医师负责制工作方案》、《医保付费制度改革相关管理规定》、《医保绩效考核管理办法》、《DRGs付费病组临床路径管理规定》等, 以医疗质量为出发点, 进行规范管理, 建立长效机制。

4.2流程管理标准化

鉴于实施要求, DRGs工作流程是贯穿患者整个在院过程的。该院对工作流程进行了摸索与设计, 也走过弯路, 先后共经历了3个阶段, 总结了一定的经验。

第一阶段:DRGs在北京是一项新事物, 各家医院对于DRGs流程都积极尝试。该院相关部门在经过大量资料文献学习之后, 初步拟定由医生在患者出院时在模糊分组查询中进行诊断输入确定是否入组, 按照分组结果由住院处结算人员再进行精确查询、结算。其他流程仍按以往进行。

第二阶段:在经过多次调度会沟通及与专家组成员讨论, 该院认为医务人员不应过多地介入分组, 防止人为更改诊断, 提高付费标准。但是由于该院尚未引进电子病历系统, 为了完成DRGs患者5日结算的要求, 将ICD编码字典库与诊断直接关联, 由医务人员填写病案首页诊断时直接附码, 提高了工作效率, 更新了第二版付费患者管理流程, 并在2011年11月17日启动试点工作时开始运行。

第三阶段:2013年, 在DRGs试行1年有余, 根据DRGs专家组对该院病案质量的评估结果, 以及医院病案质量管理部门等多次分析论证认为字典库与诊断直接关联, 由医务人员填写电子病历首页直接附码的方式, 虽然保证了DRGs的顺利结算, 但是从长远考虑并不符合临床、教学、科研等要求。再次对该流程进行了修改, 形成了第3版付费患者管理流程 (见图1) , 目前流程运行顺畅, 重点在病案科与统计室的病案首页质量管理与编码。

4.3疾病诊疗及诊断填写标准化

4.3.1规范细化临床路径。该院科室积极扩大临床路径病种管理范围, 目前覆盖病种已经从125个增加到188个, 同时提高了临床路径的覆盖率和入径率。按照卫生部下发的临床路径标准及借鉴部分其他试点医院的临床路径管理方法, 进一步修订临床路径执行表单, 并制定相应的分支路径, 使临床路径管理和临床诊疗工作充分结合, 有效地降低了临床路径的出径率和变异率, 使临床路径管理真正成为规范医疗行为的有效抓手。2012年下半年, 进一步推进临床路径信息化建设工作, 逐步实行临床路径的HIS电子化表单, 目前已经有46个病种开始使用, 极大地提高了临床路径的可操作性和可及性, 同时提高了医务人员使用临床路径的积极性, 从过去的“要我用”逐步转变为“我要用”。

4.3.2培训医务人员正确填写诊断, 提高编目统计人员业务水平。重点加强培训临床医生对病案首页中主要诊断、主要手术和与之相对应的规范填写。病案科编目组按照科室的不同需求, 逐科开展培训工作。并多次邀请北京市DRGs项目组的病案编码专家来院培训。加强病案科和统计师编码人员的编码培训, 指导编码人员准确地读懂病案内容, 从临床角度和教学角度多层次了解医生临床疾病诊断的习惯, 同时加强编码人员与临床医生的有效沟通, 全方位提高疾病和手术编码的准确性, 为DRGs施行提供准确地信息数据。

4.4临床质量考核标准化

在DRGs试行的过程中, 无论是从DRGs的研究初衷还是后期应用, 其已经逐渐成为评价医院、科室及医师本人的重要工具。目前, 利用DRGs方法提炼出的各项指标已经成为各级医院绩效、国家临床重点专科及每位职业医师评价的依据, 主要包括产能指标、效率指标及质量指标等。

该院以DRGs按病组付费为契机, 医务处、医保办、经管办等相关部门根据临床科室特点及结合DRGs的内容分别从医疗质量、医保费用管理入手, 将疑难系数 (CMI) 、平均住院日等质量指标逐步纳入考核体系, 并已逐步实现与绩效管理和年终考评相衔接。同时结合临床路径, 希望可以实现对疾病成本构成分析, 监测医疗行为的规范性, 杜绝因费用推诿重症患者。由于目前108组DRGs给付标准仍是基于2010年全市同级医院水平制定的, 因此在考评过程中更注重质量考核, 对于费用异常的病组, 与其他试点医院横向比较, 并与医务部门共同深入分析其医疗规范性、合理性, 对科室进行客观评分。根据《关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》 (京人社医保发[2013]144号) 规定, 目前DRGs费用包含在总额预付给付额度中, 因此对于费用管理则依照总量平衡、动态管理的指导原则, 采用按月反馈、全年综合考评的方式予以落实。

5讨论及建议

5.1完善信息系统建设

流程标准化其中重要的一个环节就是信息系统标准化。信息系统建设为医院发展带来了革命性的变化, 而效率及质量的提高一部分需要信息化的传输, 目前该院尚未引进电子病历系统, 对比其他同期试行医院, 电子病历的上线势在必行。该院目前对其他各家医院电子病历使用情况进行调研学习, 准备考察后引进。

根据流程的要求, 医院内部信息系统实际上是对应北京市医疗保险中心信息系统技术操作层面的要求, 目前北京市医疗保险信息系统仅在试点前给出了《医保系统医院端子系统2011年DRGs结算操作说明》, 但是并非接口说明, 在全面试点推广时若能够有专项接口规范, 将有助医院实施信息标准化管理及自我完善。

5.2试点期外部配套环境不完善

医疗机构外部信息反馈接收的专项部门, 对于DRGs运行与推广、医院内部深度标准化建设都有着重要的推动作用。但是由于目前DRGs尚在试点期间, 整体运行机制仍在建立当中, 医疗机构输出的信息无法得到及时反馈与调整, 相关的标准等仍停留在2010年。德国为将DRGs与国内的医疗服务现实情况相结合, 由法定医疗保险疾病基金协会、私人医疗保险协会和德国医院协会3方共同建立了“医院赔付系统研究中心”, 对DRGs每年都进行更新, 这样才能符合德国治疗的真实情况。澳大利亚在国家层面能够成功运用并发展AR- DRGs, 其中一个主要原因是依靠临床医生通过国家病例组合委员会的积极参与。临床医生的介入保证了每个病例得到正确的处置, 并最大限度地得到精确的诊断编码。因此, 相关的研究管理反馈机构作为DRGs运行的外部齿轮, 对于整体的实施效果及目标达成至关重要。北京市相关部门在DRGs试行成熟后应当着手进行研究管理反馈机构的建立, 为DRGs长远系统运行奠定基础。

摘要：北京市按病种分组付费 (DRGs) 试点至今已近两年, 各家医院运行平稳, DRGs在控制费用、规范医疗行为、减轻患者负担、提高医院效率方面的作用已有所显现。北京市某医院在试点的基础上积极探索DRGs标准化管理, 运用DRGs质量工具提高医疗机构水平, 从组织结构及制度化、流程管理、疾病诊疗及诊断填写、临床质量管理考核4个方面进行标准化建设, 并提出相关建议。

关键词：按病种分组付费,标准化,管理

参考文献

[1]中华人民共和国标准化管理条例[EB/OL]. (2013-10-30) [2013-11-23].http://www.110.com/fagui/law_2536.html.

[2]薛梅, 薛炜清.医院标准化管理简论[J].卫生软科学, 1995, 9 (5) :20-21.

[3]黄因敏, 胡牧, 张修梅.美国诊断相关组的引进[J].中华医院管理, 2011, 27 (11) :821-825.

医院按病种付费管理办法 第2篇

为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。

5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。

执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。

7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。

8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。

9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。

10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。

（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。

（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。

11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。

12、各科室要建立按病种付费登记制度。

安徽新农合按病种付费改革见成效 第3篇

安徽省启动新农合按病种付费改革, 已在全省所有二级以上公立医院试点一年。全省进入按病种付费路径的患者达17万人次, 平均报销比例达67%, 比普通住院实际报销比例高8个百分点。今年上半年, 出院患者次均费用较去年同期增幅全国最低;患者平均报销比例达59%, 比全国平均水平高5个百分点。对此, 卫生部认为这是一条‘震荡少、阻力小、有效果、能操作’的改革途径。根据“十二五”医改规划, 该省力争使县内就诊率达到90%, 基本实现“大病不出县”。

7月1日起, 该省进一步扩大按病种付费的病种数量、试点医疗机构范围, 提高试点病种报销比例。同时, 在原有白血病等近50组大病基础上, 再增加唇腭裂、胃癌、食管癌等20组重大疾病, 确保患者自付比例不高于30%。 (王慧慧)

妇产科按病种付费实施方案 第4篇

卵巢良性肿瘤

全身麻醉

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

正压留置针

6 8 62 静脉置管费

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费

936

病检费

150

子宫肌瘤

全身麻醉

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

10 6 8 正压留置针

静脉置管费

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费 1080

病检费

180

子宫腺肌病

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

正压留置针

静脉置管费

20

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费 1080

病检费

按病种付费方式对医院管理的影响 第5篇

1 南京按病种付费方式介绍

按病种付费病种群的确定是以疾病诊断临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定为原则,并根据手术项目物价编码对病种进行自动识别,纳入病种付费结算;与单病种付费不同的是,此次支付方式改革具备以下五个特点:

首先,病种组通过手术项目物价编码识别而非出院诊断,因此,一个病种组包含了涉及规定手术的所有病种,是介于单病种付费与DRGs(诊断相关分组)付费之间的一种过渡方式;其次,以不同的手术方式进行病种分组,同一疾病下分组不同,支付定额也不同;第三,考虑到患者个人需求的不同,不包含自理费用(即个人自付比例100%的项目);第四,考虑到高值耗材选择不同,未将其纳入定额指标;第五,考虑到合并症、并发症,对于费用超过定额标准40%的,经审核确实属于合并症、并发症导致的,则自动退出病种组。

2 按病种付费对医院管理的影响

2.1 促进医院加强对病种成本的管理

新的病种组支付方式确定后,医院利用全成本核算系统,重点对病种组付费的2012-2015年10月的病种成本构成分析,找出病种费用控制的重点。调查数据显示,2012年1月-2015年10月,子宫良性肌瘤平均单位成本为12537.8元,实际人均费用12419.27元;老年性白内障平均单位成本为7537元,实际人均费用7200元。

2.1.1 2012-2014年病种成本对比。以子宫良性肌瘤为例。图1显示,2012-2014年病种成本上涨幅度约为8个百分点,2014-2015年控制较好,约上涨2个百分点。其中,人员经费、卫生材料费、药品费为主要构成成本,人员经费成本控制较好;卫生材料费上涨幅度明显,2015年,卫生材料费成本已经超过人员经费成本,亟需采取必要的管理措施,降低卫生材料成本。

以老年性白内障为例。图2显示,2012-2014年病种成本呈上涨趋势,2015年病种成本下降幅度明显,达到近30%的降幅。主要原因是2015年医院逐步实行了老年白内障的日间手术,配合较完善的临床路径,病人的费用显著降低,床位周转率也得到提升。在病种成本构成中卫生材料费、人员经费、药品费为主要构成成本,其中卫生材料费是成本控制的重点内容;同时研究数据也提示医院可以通过适当扩大开展日间手术的范围,来降低医院的病种成本。

2.1.2 2015年1-10月成本与实际收入构成内容对比。以子宫平滑肌瘤为例。从成本构成看,卫生材料费占比较高,达到33%;其次为人员经费,达到30%;第三位则是药品成本费用,达到了19%。从费用构成看,西药费占比最高,达到30%,其次是卫生材料费,占比19%,第三是手术费,占比17%。对两种费用的构成比分析可知:

首先,医院在子宫平滑肌瘤病种的诊断过程中,付出了30%的人员成本,而费用构成中该病种体现劳务价值的手术费仅占比17%,从另一角度也看出,对体现医务劳动价值的医疗价格定价较低。

其次,该病种成本中,卫生材料费达到33%,而费用构成中,卫生材料费仅为19%,数据显示,可能在手术过程中存在部分卫生材料浪费的情况,因此卫生材料费依然是成本控制的重点。

第三, 药品费用在成本中占比为19%,而费用构成中药品费为30%,主要原因是公立医院改革前,医院存在15%的药品加成收入,从1-10月份数据看,药品的加成勉强能够补偿病种成本。但2015年11月,公立医院医疗服务价格改革以后药品加成取消,这一部分费用显著降低。

以老年性白内障为例。从成本构成看,卫生材料费占比较高,达到75%;其次为人员经费,达到15%;第三位则是药品成本费用,占比5%。从费用构成看,卫生材料费(人工晶体)占比最高,达到41%,其次是手术费,占比29%,第三是西药费和治疗费,占比8%。对两种费用的构成比分析可知:

首先,该病种目前在本院已经实行日间手术,从成本看出,卫生材料费最高,达到75%;而费用构成中,卫生材料费为41%,数据同样显示,诊疗中存在卫生材料浪费的情况,需要采取必要的管理措施,合理控制卫生材料费成本。

其次,医院在对该病种的诊断过程中,付出了15%的人员成本;费用构成中该病种体现劳务价值的手术费占比29%,在该病种中,能够补偿医务劳动价值。

第三,药品费用在成本中占比为5%,费用构成中药品费为8%。医院在收治该病种病人中,对药品费用的控制也较为合理。

将病种成本与实际病种收入比较发现,目前定价机制尚不完善,医疗服务价格较低,医院主要依靠药品收入来勉强弥补人员成本,有的病种甚至药品加成也尚不能弥补其成本支出。2015年10月31日,南京正式施行公立医院价格改革:取消药品加成,适当提高手术费等体现医务劳动价值的医疗服务项目价格,具体的成本补偿情况是否更加合理,仍然需要继续跟踪。

2.2 促使医院医保管理精细化

医院医保管理部门对病种组的医保病人费用分析,与全市同级别医疗机构比较、与医保指标比较,找出差距,从病种医疗费用角度,找出应该控制的费用项目。以子宫良性肿瘤切除术、白内障摘除术两组病种组为例,表2结果显示:本院人均住院天数均低于全市三级医院平均水平,住院日控制较好;从人均费用来看,费用显著低于全市同级别平均水平。2015年白内障摘除术实施日间手术,平均费用约为6000元/人次,不仅相比于同级别医疗机构,医保费用显著降低,同时缩短了住院时间,节约了医保基金支出,进一步减轻病人的医疗负担。

此外,医院医保办对典型个案病人费用分析,并采用下基层、临床宣教的方式,帮助临床科室熟悉病种指标测算方法、病种费用控制重点项目,提高临床科室控制费用的主动性。

2.3 促进病种临床路径的进一步完善,提升医疗质量水平

目前,已经完成937例临床路径应用。旧的临床路径主要以治疗为主线,以推荐选择治疗、用药项目为主,没有考虑到费用控制。2015年实行按病种组支付后,临床科室成立小组,按照支付定额指标对临床路径再次核定;麻醉科室负责对麻醉路径进行梳理。此次临床路径考虑到不同的手术方式(开腹、腹腔镜)不同的费用,明确临床科室、麻醉科的责任,共同做好临床路径,共同控制病种组费用。

2.4 促进医院加强病案管理

病种组费用标准的建立、分组的确定均来源于病案资料。因此,病案的准确性与可靠性直接关系到费用标准以及疾病分组的准确性。

目前医院病案还存在一些问题:院内疾病编码还未完全统一、部分医务人员不重视诊断名称的准确书写。病种组付费方式实施后,本院进一步规范院内疾病编码,并通过宣教、培训等方式,不断强化病历书写和疾病诊断及编码规范书写的重要性,以此提高疾病编码的完整性和准确性,避免因编码不全或错误而导致不必要的医保费用的损失。

2.5 逐步引入DRGs疾病诊断分组,建立医疗费用模型

付费方式改革后,本院医保管理部门探索采用DRGs付费中疾病诊断分组的思想,促进临床科室主动研究病种组历史费用:采用单因素、多因素回归统计学方法,找出影响病种组费用的因素,最终建立住院医疗费用模型。

以妇科的子宫良性肿瘤切除术为例,科室通过历史数据分析,找出子宫良性肿瘤切除术的主要影响因素有:年龄、住院天数、入院情况、主要诊断转归、合并症及并发症,这些因素都是DRGs分组属性,通过统计学多因素回归方法、神经网络数据分析法,选取对住院费用影响最大的因素进行疾病分组,并获得对应疾病组的合理医疗费用。

DRGs疾病分组方法的引入,首先为医院费用的精细化管理提供科学手段;第二,为医保病种组费用标准的完善提供数据及方法建议;第三,为今后DRGs分类支付方式的全面推行提供方法学、数学基础。

3 总结

就南京市医保管理、信息技术水平等现状来看,无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都暂时难以达到DRGs付费的要求。按病种组进行支付作为DRGs付费方式的过渡形式,实施后确实在医院各方面的管理起到了一定的作用:

首先,病种组的付费能够有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使科室为获得利润主动寻找成本最优的临床路径,并尽可能地缩短住院天数;促进医院加强对病人诊疗过程的管理.促进疾病诊疗的规范化,激励医疗机构提高服务质量;减少诱导性医疗费用支付,有效地控制医疗费用的不合理上涨。

其次,促进了医院健全成本核算体系,根据费用标准,尽可能地分析病种组成本构成,找出成本控制的重点,从而降低经营成本,提高医院的经济效益。

第三,进一步促进医院标准化管理和医院信息系统建设,尤其在信息系统方面,逐步建设病种组费用管理软件,提高管理效率。

第四, 促进医院完善病案管理。病种组的鉴别与标准的确定都与病案首页中的诊断编码、手术编码相关,有利于促进医务人员提高病案书写质量,也有利于提升院内对病案的重视度及管理水平。

第五,病种组的付费可作为评价医院病例组合、医疗质量的客观标准,还可用于制定收支预算、拟订卫生服务计划和医疗市场调查研究等管理领域,解决科学衡量医院效率、效益的标准问题。

第六,促进了医院医保管理水平的提升,寻找更加科学的费用管理方法。DRGs疾病诊断分组思想引入到费用管理中,促进医院医保管理部门及科室主动深入对病种组费用影响因素的探索,找出影响费用的最关键的因素,提升对费用的管理能力。

参考文献

[1]南京市人力资源和社会保障局.关于城镇职工基本医疗保险试行部分病种按病种付费有关工作的通知(宁人社[2015]121号)[Z].2015.

[2]胡牧.DRGs-PPS——医保支付模式的理想选择[J].中国医疗保险,2008,02:13.

按病种分组付费 第6篇

中国台湾地区自1995年3月1日实施全民健康保险 (以下简称“全民健保”) , 虽然基于相对点值的按项目付费始终是全民健保最主要的支付方式, 但为了解决快速增长的医疗费用, 在全民健保开办之前就已经开始计划按病种付费的支付方式, 并于全民健保实施后两个月开始实行, 最初主要以手术或处置为分类标准的论病例计酬, 其后逐年增加论病例计酬实施病种, 并于2010年1月1日开始分5个阶段推动台湾版诊断相关分组 (Tw-DRGs) 的按病种付费制。台湾地区在医疗制度、民众就医习惯以及历史文化背景都与大陆有很多相似之处, 因此台湾推动按病种付费的经验值得借鉴。

1按病种付费的前身——论病例计酬 (case payment)

论病例计酬支付方式是一种定额给付的预付制, 是以主诊断或是主手术作为分类依据, 这种支付方式仅针对诊疗内容单纯、诊疗技术成熟的病种实施。优点为争议性较小, 推动较容易, 而且医疗机构接受度较高;缺点为病种分类不全面, 容易产生疾病分类取巧行为［1］。

1987年台湾长庚医院与公务人员保险处商定6种外科手术, 在病人住院治疗期间不论接受医疗项目多少, 均以预先协议的支付金额给付, 称为论病例计酬, 成为台湾实施按病种付费的先例［2］。

全民健保开办之初, 医疗机构申报数据尚未建立, 因此仍沿用按服务项目付费方式。全民健保开办后, 健保局采用渐进方式, 于1995年5月推出正常分娩论病例计酬支付, 于1997年7月逐步推向其他专科及较复杂手术的论病例计酬。2009年已实施52个病种, 全年住院患者中论病例计酬给付金额占到10.5%。

根据台湾《全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准》, 台湾全民健保论病例计酬的支付原则包括: (1) 出院主诊断及主手术 (或处置) ICD-9-CM码须符合论病例计酬支付标准所列诊断码及手术 (或处置) 码; (2) 论病例计酬支付标准所列基本诊疗项目必须完成规定项目的65% ; (3) 病人出院时应符合论病例计酬支付标准所规定的出院状态; (4) 论病例计酬支付标准中所订支付点数, 已包含病房费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等健保支付标准所订相关费用; (5) 若未依规定完成治疗, 病人即因故出院者, 整笔医疗费用应按实际医疗费用申报; (6) 如果基本诊疗项目中必要执行项目没有执行, 则整笔医疗费用不予给付; (7) 对于有次诊断或次手术 (或处置) 而致实际医疗费用在规定金额以上的个案, 各医院在“得核实申报个案数比率”的范围内, 可以依照实际医疗费用核实申报, 但是申报金额不得超过“得核实申报上限金额”。

2台湾版诊断相关分组

诊断相关分组在台湾又称为诊断关联群, 最初由美国耶鲁大学Bobert B. Fetter等人在1970年代研制［3］, 1980年新泽西州州政府于1980年开始试点［4］, 并于1983年应用于全国老人与残障健康保险 (Medicare) 的支付［5］。1986年欧洲各国分别以不同版本的DRGs, 例如美国HCFA- DRGs ;3M全病人DRGs (3M All Patient, AP-DRGs) ;澳大利亚修正版DRGs (Australian Refined, AR-DRGs) 等作为蓝本实施按病种付费制［6］。

台湾健保局自2000年开始着手规划台湾版DRG (Tw-DRGs) , 最初以美国CMS-DRGs第十八版为蓝本, 并以ICD-9-CM 2001年版作为疾病分类代码, 其中以疾病诊断、并发症/ 合并症、手术种类、出院状况、性别、年龄作为分类依据。第一版Tw-DRGs在2002年公开, 分为25个MDC, 共499个DRG分组。目前所使用的3.3版, 从2010年1月1日开始实施, 共有1 029个DRG分组, 预计分成五阶段全部导入, 第一阶段以实施论病例计酬支付项目优先导入, 共计164个DRG, 约占全部DRG的28%。

台湾《全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准》 指出Tw-DRGs支付原则包括:

(1) 相关概念。1相对权重 (relative weight, RW) : 表示某DRG次均费用占总次均费用的相对比重, 越高表示该DRG复杂度越高, 给付也越高, 计算公式如下。

2标准给付额 (standardized payment rate, SPR) :表示当相对权重=1的给付点数, 由健保局依前一年医疗服务点数计算之结果, 于每年年底公告, 并于次年适用, 计算公式如下。

3病例组合指数 (case mix index, CMI) :表示科室或医院所治疗疾病的复杂程度, 计算公式如下。

(2) 支付点数计算。支付点数的计算分成三大部分, 实际医疗服务点数低于下限临界点者, 采核实支付;实际医疗服务点数介于上、下陷临界点者, 依照Tw-DRGs定额支付, 定额的计算方式= 相对权重 × 标准给付额 × (1+ 加成项目) ;实际医疗点数高于上限临界点者, 除定额支付外, 超出的部分以8折支付, 计算公式为:支付点数=Tw-DRGs定额+ (实际医疗服务点数─医疗服务点数上限临界点) ×80%。

(3) 加成项目。为了校正不同等级的医院担负不同的任务, 同时考虑到疾病严重程度不同的医疗风险, 在给付Tw-DRGs定额的时候考虑下列4项加成。1基本诊疗加成率:医学中心 (相当于三级甲等医院) , 加成率7.1% ;区域医院 (相当于二级甲等医院) , 加成率6.1% ;地区医院 (相当于二级乙等与一级医院) , 加成率5.0%。2儿童加成率:根据年龄与内外科系Tw-DRGs给予9%~66% 的加成。3病例组合指数加成率:1.1< 医院病历组合数 (CMI) 值≤1.2, 加成1% ;1.2<医院CMI值≤1.3, 加成2% ;1.3< 医院CMI值, 加成3%。4山地离岛地区医院加成2%。

(4) 不适用Tw-DRGs给付病例。下列疾病因为治疗费用变异性较大, 或者因为案例数较少, 因此排除在Tw- DRGs预付制之外, 仍然采取按项目付费。主要包括:1主诊断为癌症或未明肿瘤的病例。2主或次诊断为脏器移植并发症及后续住院的病例。3精神科病例。4主或次诊断为艾滋病、凝血因子异常及罕见疾病病例。5住院日超过30d的病例。6使用体外循环的病例。7住院安宁疗护病例。

(5) 监管措施。各Tw-DRGs给付额已包含当次住院各项相关健保给付费用, 医院不得将属于当次住院范围的治疗移转至门诊或急诊, 或采分次住院治疗, 或另行向病人收取给付范围内之费用, 经健保局事后审查发现, 违反者整笔医疗费用不支付。

3台湾全民健保实施按病种付费支付制度的成效

3.1对医疗费用的影响

按病种付费制度实施以来, 有研究表明医疗费用及平均住院日有显著降低［7-9］。游静怡以及林美珠发现制度实施前后住院床日显著降低, 但总医疗费用上升, 可能是由于支付标准的单项费用调整所致［2，10］;庄逸洲发现平均总医疗费用和平均住院床日显著降低, 但药品费却增加21%, 可能是医师为了让患者在论病例计酬支付规定的参考住院日内出院, 改变了处方行为所导致［11］。此外, 杨锦丰分析了9 571例实施冠状动脉绕道手术患者, 研究发现论病例计酬实施后, 平均住院医疗费用和住院床日下降, 以当次住院医疗费用占当次住院医疗费用加上住院前7d与出院后30d门诊费用总和的比率作为费用转移的指标, 论病例计酬实施后并无费用移转现象［12］。但也有研究发现门诊费用有增加趋势［9］。

3.2对医疗质量的影响

台湾实施论病例计酬后对于医疗质量的研究呈现不同的结果。大部分研究认为对于医疗质量没有影响［7，12-13］, 但也有研究发现再住院的比率增加［14］。没有研究显示有推诿严重病患的状况, 但是医院倾向于将年轻及次诊断数目少的病患采用论病例计酬申报, 将年老及次诊断数目多的病患采用一般案件申报［15］。

4讨论与建议

4.1给予医院适当经济激励, 获得医院配合

按病种付费可以促使医院控制成本, 降低医疗费用, 并且不影响医疗质量。但是在制度设计上, 除了选择治疗方式一致、治疗效果明显、并发症少的病种开始试点之外, 还应该提供医院适当的经济激励让医院配合共同控制医疗费用。例如, 当实际发生的医疗费用小于支付标准, 医院可获得预定给付金额, 当实际发生的医疗费用大于支付标准时, 医院也只能获得预定给付金额, 由此引导医院合理利用医疗资源。对病种的支付标准应高于医院该病种平均申请金额, 使医院主动配合试点。简化按病种付费的申请程序, 减少医院行政成本。综合考虑医院所在地的经济水平、是否是住院医师训练基地等给予不同的定额给付。 相同的病种考虑疾病严重程度予以校正, 例如台湾医学中心承接较多的重症与急症, 因此在“得核实申报个案数比率”规定医学中心15%, 区域医院10%, 基层医院5%。

4.2建立完善与严格的同行评议审查制度

由于按病种付费方式由原先的后付制变为了预付制, 并且付费单元也有所改变, 医院可能为了获得利益而减少必要的服务, 并且患者个体差异的客观存在也会造成合理的超额费用的产生。因此, 对服务质量的监管以及“合理服务”的确认尤为重要。美国国会在1984年通过PRO (Peer Review Organization) 法案, 由HCFA以委托方式在全国成立44个PRO组织, 专门负责DRGs预付制实施后医疗质量、医疗必要性以及适当性的事后审查［5］。台湾全民健保对于医院申请的医疗费用案件, 亦设有项目审查。审查重点包括入院或主手术 (处置) 必要性、诊断与处置适当性、诊断与处置编码正确性、住院范围相关费用的转移情况、超过上限临界值病例医疗费用的适当性、 出院状况是否稳定、以及医疗质量适当性。

4.3医院应发展临床路径, 加强成本管控, 完善病例管理

在按病种付费方式下, 赋予了医疗机构更多的自主权, 但同时对医疗机构提出了更高的管理要求。如何在病种付费支付标准内、且不影响医疗质量和患者利益的情况下合理利用资源是医院面临的新命题。临床路径针对某一特定诊断或手术, 安排治疗及处置介入最适当的顺序与时间, 可以减少不必要的延迟及资源浪费［16］, 并在保障医疗质量的前提下控制住院天数与医疗成本, 同时, 通过临床路径的异常管理可发现潜在的问题, 避免医疗不良事件的发生。

台湾的医院为了加强成本管控, 大部分医院已开始实施以科室为单位的成本核算, 甚至有些医院已逐步开始发展单项治疗的成本分析, 以产品线的管理方式来控制成本, 以实现医院收益最大化。

按病种分组付费 第7篇

为控制医药费用过快上涨,提高新农合基金使用效率和保障效能,省农合办应国家医药卫生体制改革的有关要求,推出新农合支付方式改革[1],在2014年推行农合51种常见病按病种付费试点工作。某省级三甲医院作为试点医院之一,对新农合常见病患者实施结算报销。

所谓按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准,社保机构按照该标准,结合基金支付比例和住院人次向定点医疗机构支付住院费用,使得医疗资源利用标准化。按病种付费的特点是,对每个病例,社保机构定额标准只与病例的诊断和治疗方式有关,与医疗机构治疗该病例所花费的实际费用无关[2]。即通过制定付费标准来控制医疗服务的总支出,以此控制医疗费用的不合理上涨,规范医疗机构的服务行为,减轻患者的就医负担。

2 农合常见病患者在HIS中的住院结算流程

在HIS中,农合常见病患者首先要进行医保登记;其次医护人员对其治疗,下治疗医嘱;在患者出院时,医生要选择省定按病种付费所对应的诊断,补偿类型和对应的治疗方式。最后护士为其办理临床出院,患者家属就可以到出院处办理结算报销。农合常见病患者在HIS中住院结算流程图如下。

3 维护基础数据

3.1 医保病种信息维护与医保目录对照

医保病种信息需要维护医保类型,病种代码,名称,以及拼音码。如表1所示。说明:以下关于病种的信息维护只举例列出2种,其他病种类似。

病种信息维护之后,需进行诊断对照,即为每个病种维护对应的医保编码和医保名称。如表2所示:

3.2维护补偿类型

为开通51中常见病的区县增加一新的补偿类型:省定按病种付费,补偿类型代码为:2106。如为长丰县新增该补偿类型。如表3所示。

3.3 维护病种对应的治疗方式

根据各区县是否与医院联网,按病种付费的新农合常见病在医院的结算方式分为实时结算和本地结算两种。若联网,新农合常见病患者在出院时实现实时报销即为实时结算;若没有联网,根据农合办的要求,农合常见病的患者只能在就诊医院结算报销,即本地结算,由医院先垫付患者的报销费用。

对新农合常见病实时结算,HIS需要维护病种编码,病种名称,病种对应的治疗方式和治疗方式名称。而本地结算,除此之外还要维护定额标准,可报金额和自付比例。因为实时结算是在联网的情况下,由患者所在的区县根据医院上传的病种和治疗方式计算患者的定额标准和可报金额,而本地结算需要从HIS取这些数据进行本地计算。

新农合常见病(实时结算)病种对应的治疗方式,如表4。

新农合常见病(本地结算)病种对应的治疗方式,如表5。

4 按病种付费接口改造

4.1 实时结算

普通的新农合实时结算,不需要传病种对应的治疗方式,但农合常见病实时结算需要传。接口改造时,根据省农合中心提供的接口文档[3],添加治疗方式参数。实时结算时,HIS端发起结算交易信息,将病人就诊信息,医嘱费用信息,补偿类型,诊断,治疗方式通过农合中心提供的接口传到患者所属区县的医保中心服务器,由对方的医保系统计算患者的自付费用,医院承担费用,医保中心统筹的费用,然后将其组成的结算信息返回到医院HIS,由HIS保存至医保结算表,至此结束结算交易。最后HIS根据患者缴的预交金计算出患者应补缴或应退患者的费用。

4.2 本地结算

本地结算时,由于HIS无法与患者所属区县医保中心交互,因此患者的自付费用,医院承担的费用,医保中心统筹的费用就需要医院HIS来计算。省农合中心提供了计算方法[1],总结如下:

本地HIS计算各方费用并存入医保结算表。与实时结算一样,HIS根据患者缴的预交金计算出患者应补缴或应退患者的费用。从以上的公式可以看出,若患者就诊总费用小于定额,医院就会有一定的盈利,相反若患者就诊费用超过了定额,医院就会出现亏损。因此,医疗机构应努力采取措施在保证医疗质量的前提下降低患者就诊费用,实现医疗机构与患者共赢。但同时也要求相关部门应充分调研,科学合理制定各病种的定额标准,以防引发相关的伦理问题[4]。

5 结束语