大病商业保险范文（精选12篇）
大病商业保险 第1篇
1 具体内容和做法
1.1 线上参与。
所谓线上参与,是指基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,即封顶线以上的医疗费用由商业保险公司进行承保和理赔。20012012年,福州共进行了4轮(每轮3年)大病商业补充医疗保险的招标引入工作。参与的公司从中国平安、中国人寿到现在的中国人保健康。其中,中国人保健康是第3轮和第4轮的中标者。十多年来,福州考察了省内外其他地区商业健康保险公司介入基本医保的具体模式,其中就包括广东“湛江模式”。湛江把城乡居民医疗保险基金统筹账户支付业务,委托商业健康保险公司管理,即线下参与。笔者认为,这种做法可能与当地的经济和社会发展相适应,但不适合福州的具体情况,其弊端十分明显,一是可能出现混同政府福利和企业让利,造成两者边界不清;二是可能出现网络信息安全、个人诊疗信息安全问题;三是万一企业出现大额亏损,无法持续经营,可能造成基本医保与商保间人员、数据和业务无法衔接问题;四是可能出现搭车兜售其他商业保险产品问题。所以,不主张在福州倡导这种模式。
1.2 风险共担。
在对待“风险自担”还是“风险共担”问题上,福州进行了艰难的探索。在大病商业补充医疗保险运行之初,即第1轮引入平安保险和第2轮引入中国人寿时,完全按照市场法则的要求,实行“风险自担”的合作原则。这种以《合同法》为依据的、纯粹的商业运作模式在当时被各方理解和执行。但也出现了一些问题:2001-2003年,平安保险的保费总收入只有1683.79万元,而保费支出却达到了3370.21万元,不计人员和管理资源投入的账面亏损就有1686.42万元。2004-2006年,中国人寿的账面亏损总金额虽然只有524.13万元,但也占到了总保费收入的4.78%。
商业保险公司出现巨额亏损,原因是多方面的。一是基本医疗保险经办方不能算完全意义上的市场独立主体。业务和行政双重管理体制,使其客观上可能单方面改变合同的主要条款,如扩大医保目录或降低医保的自付比例,以及降低某一病种统筹基金支付起付线,导致商保公司理赔支出额外增加;二是由于基本医保数据的严格监管,可能让商业健康保险公司陷入“没数”的困境。缺乏参保人患病率、医疗机构诊疗和医药服务费用数据,对医疗机构医药服务提供行为缺乏监测,商业健康保险不能进行保险精算,也就丧失了生存和发展的基础。三是在保费和支付标准既定的情况下,商业保险公司是否营利,以及营利多少,在一定程度上还受医保经办机构扩面的影响。商业保险公司出现巨额亏损,损害的不仅是其自身的利益,也影响参保职工和医保经办机构的利益。由于商业保险公司是以营利为目的的经济组织,在保费收入不及支出时,出于维护自身经济利益的需要,在审核和支付费用时,往往不及时、不足额,甚至拒付参保人员正当的赔付金额,直接损害参保人员的利益。对医保经办机构而言,容易陷入矛盾的旋涡中,造成参保人员、商保机构、医保中心的矛盾升级;难以消化矛盾冲突造成的负面影响;不利于以后的“社商”招标与合作。以中国平安和中国人寿为例,它们都是福州健康保险市场的姣姣者,由于介入基本医保后都出现巨额亏损,不愿再度涉足,而那些规模和资质都一般的小公司又无力承担社会医疗保险的重任。
为此,福州重新审视“风险自担”的利弊后,在第4轮《福州市城镇职工大病商业补充医疗保险协议》中规定“承保期间结算年度若出现超支,则超支部分由甲乙双方各分担50%,甲方(基本医保)分担部分从医保统筹基金中支付;若结算年度出现结余,则结余部分甲乙双方各分成50%,甲方分成部分纳入医保统筹基金。”对商业保险公司年度内出现的赢亏进行一定的限制,以“风险共担”形式解决双方合作中出现的各种问题。
1.3 浮动费率。
为避免商业健康保险公司经营出现大起大落而影响基本医保营运,在第4轮《福州市城镇职工大病商业补充医疗保险协议书》中还规定“乙方承保期间大病补充医疗保险每人每年缴纳的保费标准,按照上一年度大病补充医疗保险被保险人的人均支出金额确定,每年3月31日前核定一次。”这样,如果公司出现较大的利润,次年的保费标准就会下降,保费收入也会自然下降;如果公司出现较大的亏损,次年的保费标准就会上升,保费收入也会上升,以实现平稳过渡的目标。
1.4 合署办公。
人保健康与福州医保建立合作伙伴关系,合署办公、共享数据,共同参与医疗费用稽查和医院管理,开展多层次、多样化的健康保险业务,取得较好的效果。一是有效抑制了医疗费用的不合理上涨。以2010年为例,福州医保和商保充分发挥联合作战优势,全市共扣除医疗费用结算款2523.34万元。其中,稽查扣款1047.17万元。全年共发出稽核通知书565份,派驻现场稽核人员347人次,查处违规定点单位129家,冻结违规超量开药医保卡89张,暂停医生处方权8人,取得了丰硕成果,有效抑制了医疗费用不合理上涨。二是分担政府对社会医保的投入。在推进基本医疗保险发展进程中,福州与各地一样面临服务能力不足问题。主要体现在服务程度、服务时间、服务人才、服务绩效四个不足方面。在现行的财政体制下,包括基本医疗保险服务在内的各类公共服务开支主要由地方政府财政支付。大病商业补充医疗保险与市基本医保合署办公,极大满足了当前基本医保对人、财、物和时间方面的刚性需求。
2 实现大病商业保险可持续的原则
实现大病商业补充医疗保险的可持续发展,需要双方的共同努力,统筹把好入口关与营运关、介入尺度关与目标定位关、互信关与争议关。具体而言,需要把握好以下几个原则:
2.1 市场准入原则。
无论是基本医疗保险还是商业医疗保险,双方合作前应本着认真细致的工作精神,对各自的资质、实力和信誉情况展开调查,把好合作的第一关。好的开始是成功的一半,谨慎选择合作伙伴是实现可持续发展的前提。
2.2 角色定位原则。
商业保险公司应充分发挥自身特点,一是主动做好与地方政府、医疗机构和有关部门的沟通协调工作,通过政府的委托管理服务,因地制宜地发展健康保险市场,提高自身的社会影响力和知名度;二是要把仅提供费用补偿的医疗保险转变为提供全面健康管理和服务的大病商业补充医疗保险,化解有效供给不足的矛盾,满足人民群众多元化健康保障需求。三是要把大病商业补充医疗保险仅承担理赔管理转变为提供专业化的服务管理,提高服务水平,充分发挥大病商业补充医疗保险在构建社会保障体系中的重要作用。地方政府可以考虑利用市场资源,委托商业保险公司为社保基金管理中心提供有限经办管理服务,把经办机构从日常繁杂的具体事务中解脱出来,更加专注于医保政策制定和完善,更好地发挥政府宏观调控和市场监管职能。
2.3 风险共担的原则。
介入社会医疗保险市场,商业健康保险公司一定要摒弃市场经济中一贯坚持的利润最大化经营理念,树立“细水长流、保本微利、略有结余”指导思想,处理好几个关系:利与亏、今与后、统与分的关系,实现多元业务互补,算好总账。否则,过多的公司利润会被理解为基金不合理流失,反而失去了社商合作机会。基本医疗保险经办机构也应审视“风险自担”的原则,研究其适用环境与条件。商业医保公司过度亏损不仅会影响其自身的生存和发展,也会影响基本医保的眼前利益甚至长期利益。为此,双方应统筹兼顾,加强合作,精心测算,努力实现“细水长流、保本微利、略有结余”的目标。
2.4 优势互补的原则。
互补,是可持续发展的动力和源泉。商业健康保险公司在风险控制、产品设计、专业人才等方面具有一定优势。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。而基本医疗保险有政府公信优势。借助政府的公信力,可以强制和迅速地扩大参保面。在这项业务上建立合作伙伴关系,可以为基本医疗保险和商业保险带来双赢。
2.5 共筑合作平台原则。
一是建立信息共享机制。医保掌握着丰富的数据,包括不同地区、不同年份、不同诊疗机构、不同疾病发生和治疗的详细资料,这些都是健康保险发展的信息基础,也是精算的基础,是十分宝贵的财富,适度共享,有利于透明操作,建立互信。二是促进人才交流培训机制。医疗保险涉及社会环节多、专业性强。加强队伍建设,加快人才培养是双方获得快速发展的关键。双方应制定健康保险专业人才培养计划,尽快培养精算、医疗核保核赔、健康管理等方面的人才,以及具有相关专业知识的高级管理人员。三是相互尊重,恪守协议。在双方合作过程中,对影响合同执行的重要内容变动,如参保人数、缴费标准、医保目录、统筹基金和特定病种支付起付线、封顶线(含项目的)以及其他意外情况和问题,应本着重合同、守信用的原则相互沟通,共商解决的办法,确保双方合作顺利进行。
摘要：经过十多年的实践探索,福州市大病商业补充医疗保险走出了一条“线上参与、风险共担、浮动费率、合署办公”的路子。实现大病商业补充医疗保险的可持续发展,需要处理好入口关与营运关、介入尺度关与角色定位关、互信关与争议关等关系,坚持准入、角色定位、责任共担和优势互补原则。
关键词：大病商业保险,福州历程,介入,路径
参考文献
[1]吴定富.发展商业健康保险完善社会主义市场经济体制服务[J].中国金融,2006(21):10-20.
城乡居民大病保险 第2篇
大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
(一)现状与问题
近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
(二)工作模式探索
国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。
平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。
江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。
楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。
平安范式
从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。
随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。
江阴模式
2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。
2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。
去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。
洛阳模式
自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。
中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。
目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。
湛江模式
自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。
人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。
楚雄模式
2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。
楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。
襄樊模式
2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。
阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。
大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。
太仓模式
2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。
太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。
玉溪模式
2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。
提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。
在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。
(三)医改“十二五”规划
国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。
(四)政府工作推进
最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。
紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
二、政策分析
城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
(一)基本原则
1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
(二)筹资机制
1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
(三)保障内容
1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
(四)承办方式
1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。
2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
大病保险之“病” 第3篇
“政
府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高。”保监会副主席黄洪近日这样评价大病保险全面实施一年多以来的成效。
数据显示，截至今年9月底，大病保险已覆盖10.5亿城乡居民。全国有16家保险公司承办了605个项目，覆盖了9.2亿人。
成绩背后仍有不足。大病保险快速发展的同时，定位不清、统筹层级低、医疗管控力度不大、保障政策不统一、经办险企能力不足等问题也不断凸显。
此外，在高速增长的医疗费用和较高的报销比例之下，尽管商业保险公司承办了大量保险项目，但其业绩仅表现为收支基本平衡，部分甚至出现亏损。这也为大病保险的持续运行打上了问号。
10月19日，保监会连发5份文件，从多维度进一步完善商业大病医保制度。这也预示着，为维护大病保险的健康运行，在制度层面找漏补缺的攻坚改革或已开启。
大病保险稳中存忧
目前，大病保险采取政府主导、市场化运作，即由政府从医保基金划拨资金，并通过招标选定商业保险机构承办，对参保人经基本医疗保险报销后仍需个人负担的高额医疗费进行“二次报销”。可以说，大病保险本质上是基本医保的延伸。
黄洪介绍，2015年以来，保险业参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，成效明显。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前，个案最高赔付达到111.6万元。另一方面，也在一定程度上缓解了医疗费用过快上涨的势头。
而且，大病医保与基本医保系统对接、异地结算也取得了进展。黄洪表示，今年已经有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到了73.1亿元。一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。
一些地方开始尝试“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。例如，安徽省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等。
大病保险总体运行顺畅的同时，问题和困难也不少。
首先，大病保险的定位依然不清楚。据了解，最初设计大病保险的初衷，是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用给予报销，但目前大病保险是以费用而非病种界定的，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。
根据各省发布的实施意见，大病保险起付线设定有所不同。例如，安徽、福建、广东等大多数地区以上一年当地城乡居民人均可支配收入为标准，广西、海南等地则给出具体金额标准，如原则上不得高于15000元。
“这实际上是一种普惠型的设计，会推高医疗费用，对高额医疗费用形成激励。”黄洪说，像“小病大养”、“挂床”等现象，会占用大量的医疗资源，还产生了较高的医疗费用。
黄洪建议，要回归大病保险的定位，在国家层面制定大病保险的病种目录，各省市自治区在此基础上增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效治疗。
第二，大病保险的统筹层级比较低，分散风险的能力不足。数据显示，目前商业保险机构承办的605个大病保险项目中，省级统筹13个，占2.1%，地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个，将近一半。
“大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。”黄洪说，目前保监会正在积极推动和协调各地提升大病保险统筹层级，增强大病保险分散风险的能力，也帮助保险公司分摊经营成本。
此外，一些地方大病保险的保障政策未能与民众对健康医疗的需求、经济社会发展水平以及基本医保基金的水平等相适应，医疗行为管控力度不够，商业保险公司自身能力建设还不足，均考验大病保险的长期可持续发展。
保本微利影响险企积极性
在大病保险成立之初，各地大多选择将其交由商业保险机构承办。
目前，人保、国寿、太平、民生、平安、太保、阳光等16家保险公司承办的大病医保项目达605个，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人群的87.6%。
保监会数据显示，2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金共258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例约95%。今年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已赔付支出超过80亿，而大量的赔付将在第四季度进行。
近两年各家保险公司对其大病保险收益情况少有提及。据黄洪介绍，从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利。
“大病保险具有准公共产品的性质，必须坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。”黄洪说，按照大病保险的制度设计，商业保险公司不能从中获取高额利润，在统筹层次比较低的地方承办大病保险项目甚至可能微亏。
有业内人士担忧，如果只是收支平衡，保险公司难以盈利，参与大病保险经办的积极性可能会受影响。
而且，不少地区大病保险的保障政策设计不尽合理，起付线低，封顶线很高。“商业保险公司承办的605个大病保险项目，有近一半的大病保险项目没有封顶线。”黄洪表示。
根据《财经国家周刊》记者统计，各省大病保险实施意见中，明确规定赔付封顶线的只有海南（最高支付限额为22万元）、山东（个人最高年补偿限额为20万元）两省，其他省份大多明确表示“报销额度上不封顶”。
此外，一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题依然存在。在大部分地区，商业保险只经办大病医保，基本医保部分的费用不受其监督和控制，医疗费用超过起付线就需要买单，这导致保险公司风险很大。
黄洪认为，主要原因还是信息化程度不够，比如，保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有到位等。保险公司第三方的监督能力还有待提升。
“下一步，要充分发挥保险机构全国统一法人的制度和网络优势，推动相关部门和地方政府提高大病保险统筹层次，争取实现省级统筹，增强大病保险的抗风险能力。”黄洪说。
聚焦城乡居民大病保险 第4篇
为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。
【创新试题】
1．近年来，由于我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担比例仍然比较高。为了防止“一人得大病，全家陷困境”，解决大病医疗保障这块全民医保体系建设中的短板，国家正式公布了《指导意见》。这体现了我国政府在行使
A．保障人民民主和维护国家长治久安的职能
B．组织社会主义经济建设的职能
C．组织社会主义文化建设的职能
D．提供社会公共服务的职能
2．《指导意见》提出要坚持“以人为本”的基本原则，把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，使城乡居民人人享有大病保障。这反映了
(1)我国是人民民主专政的社会主义国家(2)我国政府全心全意为人民服务的宗旨(3)我国政府工作的基本原则是对人民负责(4)我国公民应坚持个人利益与国家利益相结合的原则
A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)
C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)
3．《指导意见》的一个突出特点是，强调了要利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。商业保险机构承办大病保险
(1)有利于发挥市场在资源配置中的基础性作用(2)有利于弥补基本医疗保障制度的不足(3)就是要求商业保险机构放弃对利润的追求(4)可以彻底杜绝“因病致贫、因病返贫”的现象
A.(1)(2)B.(2)(3)C.(3)(4)D.(1)(4)
4．大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。依据上述材料，实施大病保险
(1)有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担(2)有利于健全多层次的医疗保障体系(3)将弱化政府在医疗保障制度建设中的职能(4)可以促进社会公平正义
A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)
C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)
5．国家发改委副主任孙志刚说，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。材料蕴含的主要哲学道理是
A．社会存在决定社会意识
B．一切从实际出发，实事求是
C．矛盾普遍性与特殊性的辩证统一
D．坚持用联系的观点看问题
6．《指导意见》提出，城乡居民大病保险惠及全民，各个相关职能部门要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会的监督。公民行使监督权
(1)就是通过信访举报制度行使自己的监督权(2)有利于改进国家机关和国家工作人员的工作(3)有利于激发广大公民关心国家大事、为社会主义现代化建设出谋划策的主人翁精神(4)有利于增强参与政治生活的能力
A.(1)(2)(4)B.(1)(2)(3)
C.(1)(3)(4)D.(2)(3)(4)
参考答案：
1.D
2.B(4)在材料中没有体现。
3.A(3)中“放弃对利润的追求”的说法是错误的，(4)夸大了大病保险的作用。
4.A(3)中“弱化”的说法错误。
5.C《指导意见》“提出了原则性、框架性要求”，“结合地方实际”，这体现的是矛盾普遍性与特殊性的辩证统一。
6.D公民行使监督权的途径有多种，不止信访举报制度这一个，(1)说法不科学。
新农合大病保险政策 第5篇
据了解，新出台的大病保险实施方案中对新农合大病保险也作了规定。
“参合”居民在一个新农合内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用内可累加计算。
高额医疗费用是指参合居民在新农合内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。
合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。
2013年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后会根据情况作调整，相关报销范围内费用共分5个费用段：其中，起付线以上至20000元(含20000元)按50%报销;20000元以上至50000元(含50000元)按60%报销;50000元以上至100000元(含100000元)按70%报销;100000元以上至200000元(含200000元)按75%报销;200000元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销;转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销;转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。
相关阅读：新农合大病商业保险政策解读
新农合大病商业保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。枞阳县从2014年5日1日起启动这项工作。现将我县新农合大病商业保险制度详细解读如下：
一、保费及拔付
参加新农合大病保险的保费，2014年我县的筹资标准为13元/人/年。保费从新农合基金中列支，参合农民个人不再另行缴费。
二、保险范围
大病保险的保障范围主要是在被保险人因病住院和特殊慢性病门诊医疗费用，在新农合基金补偿后超过2万元需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。
合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省农合办规定的大病保险报销范围内的医疗费用。
三、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围
1、在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。
2、在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构以及省外二级以下医院就诊的医疗费用。
3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。
4、门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
5、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
6、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。
7、参合累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
8、同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
9、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
10、享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
11、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作、见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤除外)、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
12、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
四、保障水平及标准
在保险期内，被保险人合规医疗费用累计达到2万元以上的，按照《枞阳县新农合大病保险统筹补偿实施方案(2014版)》规定的报销比例赔付大病保险金。
1、起付线。大病保险起付线为2万元。一年只扣除一次。
2、合规可补偿费用计算公式。大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的，累计计算)-大病保险起付线。
3、大病保险分段补偿比例。赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，扣起付线后分段比例为0-2万元段补偿30%、2-5万元段补偿40%、5-10万元段补偿50%、10-15万元段补偿60%、15万元以上段补偿70%(新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，每段补偿比例分别下降5%)。
4、大病保险最高赔付限额为20万元。
5、跨住院的费用计算在出院内，跨结算的费用计算在结算内。
五、报销方法
1、补偿次序。参合患者先办理新农合补偿。符合大病商业保险对象的住院医药费用(含特殊慢性病门诊费用)由管理软件直接结算，实行“一站式”服务。
大病保险让百姓得益几何 第6篇
9月3日，全国开展城乡居民大病保险工作正式启动，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部门联合召开电视电话会议，安排部署城乡居民大病保险工作。
我国这一针对城乡居民的大病保险方案，有哪些特别之处？保障程度能有多高？到底能否在将来为老百姓减轻医疗费用负担？今后我们在为自己和家庭成员安排商业保险规划时，策略上是否因此需要有所改变？我们不妨一起来研究下。
报销比例在50%以上累进
《意见》指出，保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。比如，上海市城镇居民2011年度人均可支配收入为36230元，因此，如果今年开始展开大病保险，那么2012年上海地区的大病保险中的“高额费用”标准可能就是36230元。
同时，大病保险的保障水平将以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
个人不需要缴纳保费
根据《意见》，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
有关专家指出，由于基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，这种运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用来盘活“救命钱”，应该是结余基金最佳利用的方式，使政府少钱、老百姓少负担，又能大幅提高应对重大疾病的保险水平。
转向险企购买相关保险
《意见》还指出，今后城乡居民的大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险的地区，要逐步完善机制，做好衔接。
其实，在全国城乡大病保险政策实施之前，已经有不少商业保险机构参与了一些地方的城镇和新农合中的大病保险工作。
比如，作为最早参与大病保险和补充医疗保险的商业保险公司之一，在该《意见》颁布之前，平安养老就积极与政府合作，先行先试，从2000年开始积极参与城镇职工大病保险试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病保险项目，涉及四川、云南、广东、厦门、安徽、吉林、江苏、广西等十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次， 为推动多层次医疗保障体系建设发挥了积极的作用，获得了当地政府和参保群众的一致好评。
随着新医改持续推进和全民医保逐步建立，平安养老还积极探索参与城镇居民和新农合大病保险项目。秉承政府主导、积极参与、专业经营、便捷服务的理念，平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式：即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病保险管理和服务，有效缓解了当地城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。
商业重疾险购买顺序可缓后
那么，一旦全国大部分城乡居民都被纳入了政府主导、商业运作的“大病保险”系统，我们在日常生活中原本非常看重的健康医疗险部分，投保策略是否需要有所变化呢？
答案是肯定的。由于社会层面的大病保险对罹患的重大疾病限制比商业重疾险条款来得宽松，同时，社会层面的大病保险的报销比例不低，在“高额费用”以上有50%甚至更高的报销程度，因此理应能够在一定程度上减轻老百姓看大病的经济负担。
有鉴于此，将来如果城乡居民都参加了社会层面的大病保险，那么商业重疾险的投保顺序可以往后推移安排，同时商业重疾险的保额可以根据实际情况适当减少。
“大病保险”应当单独筹资 第7篇
我国现行三个社会医疗保险制度 (职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度) 都是为参保人员大病医疗费用风险提供保障服务的项目。从这个意义上说, 这三个社会医疗保险项目都是保大病的制度。现在提出再办一个“大病保险”, 则其功能必定位于补充性医疗保险, 即对参保人在社会医疗保险三个项目中无法解决的那部分重大疾病医疗费用作出安排。既然是补充性质的保险, 应当由民间的营利性或非营利性保险机构来办, 而不是社会医疗保险机构办理, 其基金应该单独筹资。
从学理上讲, 社会医疗保险的项目设置和保障水平确定, 应当基于国民的疾病风险保障需求、全社会筹资能力和政府基本职责, 通过法定的程序来确定。社会医疗保险保障水平即保障待遇, 一般通过病种目录、诊疗目录、药品目录、定点医药机构和起付线、封顶线以及报销比率等因素确定, 一旦确定, 就具有法律效力, 不可随意变更。社会医疗保险以外的其他保险机构, 根据法定程序确定的社会医疗保险责任范围和保障水平, 以市场调查为基础, 按照社会成员的补充保障需求设计医疗保险产品, 供老百姓选择。所以, 其资金来源必定是民间的, 可以是个人, 可以是用人单位, 但一定不会是政府财政, 也不会是来自社会医疗保险基金。因此, 实施“大病保险”, 不应该把社会医疗保险基金作为其资金来源。
再进一步分析。在社会医疗保险中, 保障待遇水平确定后, 政府社会保险部门就开始按照以支定收的原则筹资, 再按照以收定支的原则管理支出项目, 以保持基金收支平衡, 从而实现制度持续健康运行。因此, 如果社会医疗保险基金有结余, 则有两种办法处理:一是降低筹资水平, 二是提高保障待遇, 但都不应该将这些资金用于补充性保险项目。如果待遇不变, 则应该降低筹资水平;如果政府、社会和参保人都认为要提高保障水平, 则需要通过法定程序重新确定保障待遇水平, 再将结余资金用于提高待遇之需, 也不会把资金转作补充性医疗保险之用。
充分发挥全民基本医保的基础性作用, 重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革, 加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上, 稳步提高基本医疗保障水平, 着力加强管理服务能力, 切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
新农合大病保险全面推开 第8篇
国家卫生计生委日前下发了《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》, 要求全面推开利用新农合基金购买大病保险工作。通知说, 在巩固儿童白血病、终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、肺癌等20个病种的大病保障工作基础上, 将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入大病保障范围。
《通知》提出, 2014年要进一步提高新农合筹资标准和保障水平, 各级财政对新农合的补助标准提高到320元, 全国平均个人缴费标准达到90元左右。各地要调整和优化统筹补偿方案, 将政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上, 门诊医药费用报销比例提高到50%左右。
《通知》要求, 坚持政府主导、市场运作、群众受益和保本微利的原则, 以地市或省为单位引入商业保险机构承办大病保险。各地要建立健全招标机制, 规范运作。做好新农合基本保障、大病保险、医疗救助和疾病应急救助制度间的衔接, 为群众提供“一站式”服务, 发挥制度整体合力。
完善一般诊疗费政策, 将乡村医生的一般诊疗费标准在现有基础上提高1元, 且一般诊疗费不低于5元, 新增部分由新农合基金支付。在开展公立医院改革的医疗机构, 将价格调整后反映医务人员技术劳务价值的治疗费、手术费、护理费等项目纳入新农合支付范围, 在支付比例上予以倾斜, 稳定并控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的支付范围和支付比例。将日间手术纳入住院统筹支付范围。研究制定鼓励使用基本药物和低价药物的支付政策, 引导医疗机构和医务人员主动节约成本, 优化用药结构, 降低患者药品费用负担。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围;在执行新农合政策规定的基础上, 将符合条件的非公立医疗机构纳入定点范围;在规范运作的基础上, 试点将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入新农合定点范围。
发挥新农合的杠杆和利益导向作用, 引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。拉大不同级别医疗机构报销比例的差距, 引导患者分级、有序就诊。
谈谈中国大病保险定价问题 第9篇
大病保险主要经营成本由两部分组成, 一是期望索赔成本, 二是管理成本。期望索赔成本是指在大病保险合同期间内, 大病损失风险发生的平均值。基于自愿投保的商业保险的期望索赔成本是每个投保人的期望索赔成本的平均值。中国大病保险的投保人没有选择权, 政府部门要求参加了基本医疗保险的城乡居民都必须投保大病保险, 期望索赔成本是由政府医疗保险部门根据历年基本医疗的赔付情况, 统计出超出基本医疗保险赔款部分, 解决超过基本医疗费用以上的大病医疗费用问题。从商业保险机构的角度来看, 他没有承受投保人的逆选择, 即在同等保险费水平下, 具有高期望损失的投保人与低期望损失的投保人相比, 购买大病保险的热情都是一样的。考虑到中国老龄社会的现实情况, 以及世界医疗科技快速发展, 中国大病保险的期望索赔成本逐年上升, 从目前的情况来看, 一般占保险费的85%左右。
商业保险机构在经营大病保险中会产生管理成本, 这些管理成本包括承保定价所需信息收集成本, 在销售中所产生的费用成本, 单证管理、人员管理所需一般费用成本, 理赔所产生的理赔费用成本。与一般商业保险业务的管理成本不一样, 大病保险的管理成本重点在理赔中的合署办公费用成本。由于医生拥有无可比拟的知识优势, 患者自身无法确定治疗方案的内容, 也无法知道治疗方案何时以何种方式来实现, 医生具有绝对的垄断性, 医疗服务的质量不能由供求双方之间自由产生, 而需要特定的监督和规范。在中国目前的医疗体制下, 政府部门应该承担起监督和调节医疗市场的责任, 负责监督医疗服务的质量。为了这个目标, 政府部门也可以委托商业保险机构承担部分监督调节权利, 积极整合预防、康复和治疗过程, 提高医疗服务的质量, 使医疗保险基金得到有效使用。在中国医疗保险实践中, 出现的合署办公制度就是一个比较好的办法。合署办公是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室, 派遣联合办公人员, 利用政府的医疗信息资源从事大病保险业务的运作。作为商业保险机构, 商业保险公司对风险的管控更加专业, 尤其体现在对医院的审核力度上, 商业保险公司有专业的审核人员, 提供优质的服务, 通过对住院、门诊病历的抽审, 现场核查、专项审核, 多种方式对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管, 保证医保基金支出安全, 防止医疗费用虚高, 促进医疗机构的医疗收费合理化。作为政府部门, 可以通过商业保险机构分担基金赔付的风险, 保障基金的安全运转及参保人的切身利益, 提高社会性医疗保险抗风险的能力。可以传递政府政策, 协助政府实现公共政策目标。
相对商业保险其他业务, 大病保险销售费用、一般费用所产生的成本较低, 但合署办公是一较大开支项, 目前的实际费用占大病保险保费的10%左右。
二、大病保险的公平保费
大病保险的公平保费, 就是能够为商业保险机构的期望索赔成本和管理成本提供充分的资金, 能够产生期望的利润, 以弥补销售保险必须的资本成本。如果保费收入能够为商业保险机构的期望成本提供充分的资金, 并能够为保险公司的所有者所投入的资本带来平均利润, 这就是公平保险费。因此, 公平保费除了考虑期望索赔成本和管理成本外, 还要考虑社会平均利润和投资收益两项内容。
在社会化大生产中, 任何资本投入都要获得社会平均利润, 这是资本的本性决定的, 保险投资资本也不例外。中国保险法规定成立保险公司都有最低资本金要求, 这些资本同样要获得社会平均利润, 否则, 就没有资金进入保险行业, 社会平均利润应是公平保费的一个有机组成部分。目前, 这个社会平均利润可依据中国五年期国债年利率6%来确定。
大病保险保费收入和支出之间有一时间差, 商业保险机构能在理赔之前将保险费进行投资, 以获得投资者收益, 这是公平保费的一个减项。但是, 大病保险属于“短延迟型”保险, 理赔的大部分是在保险期间或者是其后一年内支付的, 而保费收入, 特别是有些地方的保费收入, 是分期支付的, 有的按月、按季支付保费, 在这种情况下, 由于保险人获得的可投资保费较少, 投资资金的不确定性较大, 这给投资决策带来很大的难度, 结果是这部分投资收益较少, 其实可以忽略不计。
从以上分析来看, 若将公平保费记为P, 期望索赔成本、管理成本、投资收益及平均利润分别记为E、C、R、M, 那么, P=E+C-R+M。
由于E占保费85%左右, C占保费15%以上, M占保费收入1%, R可以忽略不计, 如此看来, 目前商业保险机构经营大病保险应该是亏损的。我们必须对均衡保费要有更科学合理的估算, 否则, 大病保险遵“循收支平衡、保本微利”的原则将难以实现, 大病保险制度也难以持续。
三、大病保险经营“收支平衡、保本微利”原则的实现
(一) 政府部门科学合理估算大病保险的理想价值
大病保险的理想价值就是项目的招标价格, 也是大病保险的公平保费, 由期望索赔成本、管理成本、投资收益及平均利润四部分组成。期望索赔成本除了依据当地医疗保险历年赔付情况外, 同时要考虑医疗费用自然上涨因素, 通过规范报销的范围及设立起付线和封顶线来确定。管理成本除了考虑必要投入和所需人力成本外, 重点是合署办公成本, 视政府委托事权、功能的大小来确定。投资收益是一减项, 考虑到医疗保险费沉淀时间短, 可以忽略不计。资本平均利润, 可根据《保险公司偿付能力报告编报规则问题解答第14号:城乡居民大病保险最低资本》来确定所需资本金, 并根据社会平均利润率来确定。大病保险的理想价值是一个客观量, 是可以科学计算出来的。
(二) 经营保险机构与政府约定风险共担安排, 对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制
大病保险理想价值确定后, 即招标价格形成后, 政府部门对商业保险机构进行招标, 在招标过程中, 政府部门要健全招标机制, 规范招标程序, 依法进行招标, 使市场价格在理想价值上下合理波动, 通过竞争形成市场价格。
招标完成后, 政府部门与商业保险机构依据竞标的结果, 双方签订合同, 在合同中要约定风险共担安排, 期限可以三至五年, 在合同期内, 对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制。
(三) 委托商业保险经营机构适当的监督和调节权利
政府部门根据需要, 可以委托商业保险机构对医疗服务机构监督和调节权利。医疗服务供给方处于垄断地位, 医疗服务的质量往往不高, 而且为了获得高收入, 具有诱导需求的动机, 商业保险机构依据政府委托权, 可以对医疗服务的质量进行监督, 对评价好的医院进行奖励, 对评价差的医院进行罚款。首先要建立联合办公机制。商业保险机构在政府主导下, 将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合, 实行“风险共担, 利益共享”利益机制, 充分调动社保机构风险控制积极性, 利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生, 针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核, 并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识, 将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门, 商榷后形成最终扣款结算数据, 对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。再次要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上, 推行付费总额控制, 利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性, 减少医疗供给方的诱导需求。
(四) 规范商业保险机构服务行为, 提升专业服务能力
大病保险是一种服务, 只有保证了服务的质量, 才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为, 不断提升其专业化服务能力。首先, 建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品, 一方面和基本医疗保险相连接, 另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构, 但没有疾病发生率等信息, 商业保险机构不能对大病保险精细化经营, 因此, 政府应将两方面结合起来, 建立信息管理平台, 纠正信息偏差, 加强实时监控, 规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为, 使市场成为有效市场;其次, 保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控, 对服务质量、队伍建设方面作出要求, 建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持, 对恶性竞争等行为进行处罚。再次, 要建立部门联动机制, 建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系, 建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法, 加大对违约、违规行为的查处力度, 不断提高商业保险机构的服务质量。
摘要：大病保险的理想价值是由期望损失、管理成本、投资收益及社会平均利润四部分组成, 这是大病保险的均衡保费或政府部门项目招标价格, 它有量的客观标准。但大病保险价格的实现是由市场供求、通过价格竞争形成。市场过度竞争, 商业保险机构经营可能出现长期亏损, 大病保险制度也失去存在的持续性。因此, 政府部门在科学合理确定均衡保费的同时, 要与经营保险机构约定风险共担安排, 对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制, 要委托商业保险经营机构对医疗服务适当的监督和调节权利, 要规范商业保险机构服务行为, 提升专业服务能力。
关键词：大病保险,定价,问题
参考文献
[1]陈文辉, 梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京:中国财政经济出版社, 2008.
[2]李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告 (2010) [M].北京:中国经济出版社, 2010.
[3]裴光, 徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京:中国财政经济出版社, 2009.
[4]杨志, 著, 译《.资本论》选读[M].北京:中国人民大学出版社, 2004.
[5]赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京:知识产权出版社, 2008.
[6]艾维瓦.罗恩 (Aviva Ron) , 等.医疗保障政策创新[M].王金龙, 译.北京:中国劳动社会保障出版社, 2004.
大病商业保险 第10篇
2012年8月24日, 六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》, 各省市相应出台了大病保险办法并陆续实施。据人社部统计, 截至2013年10月, 全国已有23个省份出台大病保险实施方案, 120个城市开始试点。2014年2月8日, 国务院医改办再次下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》, 要求尚未开展试点的省份要在2014年6月底前启动试点工作。目前大限已过, 据国务院医改办最新消息, 已有28个省份启动试点, 覆盖人口近4亿。城乡大病保险的推出对解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题有了历史性的突破。有些人开始询问城乡大病保险和重大疾病保险有什么区别, 有了城乡大病保险还需不需要重大疾病保险, 已经办理重大疾病保险的居民还有没有必要续保, 本文对此进行讨论。
1 城乡大病保险与重大疾病保险的基本概念
城乡大病保险是城乡居民大病医疗保险的简称, 又称大病医保, 是在基本医疗保障的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。开展大病保险, 对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销, 目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫”“因病返贫”问题, 使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。城乡大病保险能够进一步放大基本医疗的保障效用, 是基本医疗保障制度的拓展和延伸, 是对基本医疗保障的有益补充。大病医保启动于2012年7月19日, 2012年8月24日国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布了《指导意见》, 2012年10月1日开始实施。
重大疾病保险, 是指由保险公司经办的以特定重大疾病为保险对象, 当被保人患有重大疾病时, 由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。重大疾病保险于1983年在南非问世, 1986年以后被陆续引入英国、澳大利亚等国家和地区, 并且迅速发展起来。1995年重大疾病保险进入我国, 目前已经成为人身保险市场上保障型产品的重要品种。
2 城乡大病保险与重大疾病保险的区别
城乡大病保险与重大疾病保险主要有5点区别:
一是保险属性不同。城乡大病保险属于社会保险范畴, 具有保障性, 不以盈利为目的。是在基本医疗保障的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排, 以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标。而重大疾病保险属于商业保险范畴, 是社会医疗保障体系的重要组成部分。
二是保障对象不同。城乡大病保险的保障对象包括两部分:一是城镇居民医疗保险的参保人, 二是新农合的参保人。而重大疾病保险的保障对象是自然人, 按照自愿投保的原则, 只要投保人及被保险人符合保险公司的相关要求, 并且愿意履行合同条款约定的内容则都可投保。
三是保障内容不同。城乡大病保险是在以城镇居民医保和新农合为基本医疗保障制度的基础上发展起来的, 在基本医疗保障的基础上, 当参保人患大病发生高额医疗费用时, 采取叠加报销的办法, 对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿。而重大疾病保险是按照投保人与商业保险公司的条款约定, 在被保险人罹患合同约定的重大疾病后申请给予的一次性经济赔付。
四是缴费方式不同。城乡大病保险原则上不需要参保个人缴费, 不增加参保人的负担, 这也是城乡大病保险深得民心的地方, 其所需资金直接从城镇居民医保基金和新农合基金中划拨。而重大疾病保险完全由投保人个人缴付, 缴付的多少视合同条款而定。
五是赔付条件不同。城乡大病保险是先支出再补偿, 也就是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能按照规定报销。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。换句话说, 就是只对合规的医疗费用报销。而重大疾病保险则不需要自己在患病后先行垫付医疗费用, 只要经过医院确诊所患疾病符合保险条款中的约定, 就可以一次性获得保险公司的赔偿, 事先是不需要垫付医疗费用的。
3 城乡大病保险与重大疾病保险的联系
城乡大病保险与重大疾病保险既有区别又有联系:
一是都具有保险保障功能。不管是城乡大病保险, 还是重大疾病保险, 都是被保险人遇到风险后能够获得一定的医疗补偿, 都能够在一定程度上为保险群体服务, 保障被保险人免受重大疾病困扰。
二是功能相辅相成。城乡大病保险抵御风险的功能是基本的, 重大疾病保险对城乡大病保险起到辅助和补充作用。从费用报销方面而言, 两者是并不矛盾的。城乡大病保险是对参保人先行垫付的医疗费用中的合规部分进行报销, 而重大疾病保险则是在投保人确诊罹患保险合同条款约定的重大疾病以后, 从保险公司一次性获得的保险赔偿金。
4 城乡大病保险与重大疾病保险的选择
不容忽视的商业大病险 第11篇
就此事记者咨询了几位保险企业的专业人士，业内人士表示近年来重大疾病呈现出年轻化的趋势。据《2015中国肿瘤登记年报》数据显示，我国每年新发肿瘤病例为312万例，即每1分钟就有6.4人被诊断为癌症，而罹患重大疾病的几率更高达七成。而且，根据统计数据表明，就恶性肿瘤这一重疾而言，我国发病年龄峰值即由原来的55-75岁提前至35-55岁。
医保“保而不包”
一提到买商业保险，许多人会有这样的疑问，已经购买了医保，还需要再投商业保险吗？面对这样的疑问，太平人寿青岛分公司中心二区经理解玉静这样解释：医保在我国医疗体系中承担着基础性的作用，是普通百姓面对疾病威胁的重要保障措施。不过，医保“保而不包”的局限性也相当明显，医保报销面临着起付线、封顶线等多个风险缺口，而且还有报销比例的限制，通常在50%至70%之间。此外，社保只能报销《社保药品目录》中的药品。没有列入该《目录》的新药及一些进口的昂贵药品是不能报销的。然而，一旦罹患重大疾病，很多时候都必须使用新药和进口药，这些都是无法通过基本医疗保险获得报销和补偿的。
虽然目前医疗保险的覆盖范围和报销比例大幅度提高，但是面对重大疾病时，医疗保险就变得“杯水车薪”了。因此，购买一份商业保险已经被大多数家庭提上了日程表。
重疾险PK防癌险
朋友孙小姐就是其中一位，她想为父母制定一份划算实惠的健康保障计划，但是面对琳琅满目的保险产品时却不知道该如何选择了。据了解，像孙小姐这种隋况的人不在少数。
目前，市面上各家保险公司的重大疾病保险种类繁多，如何选购合适的重疾险产品能够有效覆盖需求？重疾险和防癌险哪个更好？是否需要同时购买？保额多少最合适？针对这些问题，记者咨询了解玉静。
解玉静表示，“对于不同性别人群购买重疾险，可以重点关注一下该保险是否对女性疾病或者男性疾病有特别增加的保障。”此外，由于男女重疾、癌症高发的年龄不一样，女性年龄相对男性偏早，所以更加应该提早拥有重疾保险。
就重大疾病险而言，以某知名保险公司的标准为例，—位29岁的女士，购买一份保额10万元的重大疾病险，缴费期为20年，那么这位女士每年需要缴纳2780元的保费。当发生保险合同内规定的40种重大疾病和15种轻症时，最多可获得10万元的赔付。
重大疾病险购买的年龄非常宽泛，从出生不久的婴儿到60岁的老人都可以购买，但是因年龄、性别和身体状况的不同，保费会有所变化。年龄越小保费越低。
这一保险一般是作为主险来购买的，其优势就在于保障全面，但费用也是比较高的。
同样是该保险公司，仍以29岁女士为例，购买一份保额10万元的防癌险，缴费期为20年，每年只需要缴纳1730元，并且与重大疾病险不同，该公司的防癌险分轻度癌症、特定癌症以及癌症确诊。而在特定癌症当中，包括一些男性和女性所特有的癌症，比如乳腺癌，在赔付时会在原有保额当中增加30%的赔付，也就是说最多可获得13万元的一次性赔付，在恢复期当中，每年还可获得保额的20%作为治疗费用，最多可获5年。
防癌险保额最低是5万元起，可作为主险单独购买，也可以作为附加险，从出生后28周到60周岁，都可以购买，最长可保至80岁，其中有60、70、80等年龄段可选，年缴保费会因性别、年龄、身体状况以及缴费年限的不同而有所变化。但总的来说年缴保费是低于重大疾病险的。这样看起来防癌险似乎可以获得更高的保额赔付，而保费却更低一些。
小而美的网络保险
淘宝网推出的防癌险可谓“小而美”，最低1元就可以为自己投一份保额1000元的防癌险。
“好险不贵，5.2元起。”这是淘宝网一款保险的宣传语，淘宝网声称可以让消费者不为无谓的风险埋单。该保险针对6种高发癌症，并且男女保障的高发癌症不尽相同，保费最低仅为5.2元，保额1万元。
以淘宝网为例，“小而美”的防癌险更受网络用户的喜爱。除了车险和理财险外，大多数保险主打低价牌，如2.99元保30万元的私家车出行保障，少儿意外险3元起卖，甚至有一款公交车意外险仅0.01元……不论是按人气，还是按销量的月度排行榜，均是低价险当道。
低价险成为主流，这跟销售模式的改变有关。在传统保险销售模式中，从开始投保到获得保险合同，需要经过保险公司多名经办人员、多个部门的人工审核。而在网络保险中，采用在线填单、系统核保、在线支付、即时数据交互的方式，投保时间被大大缩短了。
根据自身情况选保险
保额的确定。消费者可以根据年收入水平，以及被保险人对家庭总收入的贡献度来确定重疾保额。比如，年收入15万元以下的人群，建议选择重疾险保额10万～20万元。年收入在15万～30万元的人群，建议重疾险的保额至少要达到30万元。而年收入在30万元以上的被保险人，特别是被保险人为家庭的主要经济支柱，建议保额选择在50万元，以保证家人生活品质不会因被保险人的疾病而严重下降。
解玉静介绍道，防癌险对于经济情况一般的人群而言，应该是一个更好的选择。保费较低的情况下，能够获得高额的保障。更重要的是癌症近年来在重大疾病险当中，也是赔付率相当高的一种疾病，还解决了原位癌不在重大疾病险范畴内的问题。
但对于经济状况良好的家庭，解玉静还是建议选择重大疾病险，毕竟保障比较全面。购买保险就是买一份放心，自然越全面的保障内容越保险一些。
如果想用最少的钱获得最大的保障，解玉静建议大家可以考虑组合险。她给我们举了个例子。
她有一位30岁的女性客户，她计划每年拿出10000元为自己购买保险，如果全部选择综合重大疾病险（20年缴费期），大概只能购买30万元左右的保额。
大病保险属性、供给及发展策略 第12篇
一、大病保险的属性
大病保险的属性, 可以从其商品属性还是社会保险属性、公共产品还是私人产品来分析。准确把握大病保险属性, 是有效组织生产, 达到资源配置最优的前提。因为, 当公共产品或具有明显外部特征的产品通过市场竞争进行生产时, 效率就会显得低下, 同时也有失公平。私人产品由公共部门进行生产或销售时, 同样也会产生效率和公平的问题。
大病保险是商业保险还是社会保险属性, 可从两者本质特性的区别来分析。从性质来看, 大病保险是由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求, 并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构, 从这里可以看出, 大病保险是不以盈利为目的, 不追求经济效益最大化, 和商业保险有本质区别;从建立基础来看, 大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金, 而不是商业保险自愿投保, 以合同契约形式形成保险基金;从参保对象来看, 参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险, 解决绝大多数劳动者的医疗保障, 而不是商业保险的对象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同条款即可, 解决一部分投保人的医疗费用问题;从资金来源来看, 大病补充保险的资金从根本是看由国家、企业、个人三方面分担, 而不是商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。因此, 本人认为, 大病保险属社会保险的范畴, 是基本医疗保险功能的拓展和延伸。
大病保险是公共产品还是私人产品属性, 可从两者判断标准来分析。根据公共经济学理论, 公共产品或劳务是这样的产品或劳务, 即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少, 公共产品或劳务与私人产品或劳务具有显著不同的三个特征:效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。凡是可以由个别消费者所占有和享用, 具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品, 否则, 就为公共产品, 而介于二者之间的产品为准公共产品, 准公共产品具有私人产品或公共产品某些特性, 但不是全部。大病保险具有效用的不可分割性, 因为凡是拥有基本医疗保险的群众都要求投保大病保险, 不存在谁付款谁受益问题, 产品的所有权在政府。大病保险也具有受益的非排它性, 这是因为某人发生大病, 报销医疗费用, 并不影响其他人发生大病后得到医疗费用补偿效用。大病保险还具有消费的非竞争性, 因为, 谁生病了都可以得到医疗费用的报销, 并不影响其他人医疗消费。大病保险具有巨大的正外部效应, 对缓解百姓“因病致贫”、“因病返贫”问题具有重要意义。从以上分析看来, 大病保险完全具有公共产品的三个标准, 因此, 大病保险属于公共产品。
二、大病保险的供给
对于公共产品的生产销售, 通过市场竞争进行将不可避免地出现“免费搭车者”, 从而出现休谟的“公共的悲剧”, 难以实现公共利益最大化, 这是市场机制本身不能解决的难题。正如上面分析, 大病保险是惠及民生的工程, 存在巨大的正外部效应, 是公共产品。大病保险任由商业健康保险提供, 会造成其供给不足, 生产效率较低, 不能有效体现公平, 需政府出面弥补这种“市场缺陷”, 因此, 大病保险由政府来组织生产和销售, 这正是目前中国大病保险采取的政策。但是, 由政府组织生产销售, 并不意味一定要由政府亲自来生产和销售, 有些产品, 比如国防、警察等, 必须由政府生产销售, 但有些产品, 象深圳试行的城管外包, 政府只需制定产品标准、价格等, 委托给商业企业进行生产销售, 政府购买产品和服务。这样, 中国大病保险供给方式采取了, 由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、价格等, 通过招标的方式委托商业保险公司生产销售。
政府委托商业保险机构经营大病保险, 政府和商业保险机构之间体现的是委托代理关系。委托代理的执行会出现信息不对称导致的逆向选择和道德风险, 大病保险主要会产生道德风险。对于受托方 (商业保险公司) 来说, 他必须按照委托方 (政府) 的要求, 做好承保和理赔工作, 不能对客户的风险进行逆选择, 但商业保险公司由于其商业性质, 有可能在经营过程中, 过分考虑自身的利益, 不按政府的规定生产销售, 出现合理赔款不赔、服务不佳、经营不好就甩给别的保险公司经营等问题。大病保险是一项民生工程, 办得好坏牵涉到社会的稳定, 民族整体身体素质的提高及经济的发展, 政府不允许这些问题出现。理论上讲, 在信息完全对称的条件下, 政府不需出台政策, 只要价格合理, 政府就可以使保险公司最有效率工作, 但在不完全市场的条件下, 政府不能观察到保险公司的经营行为, 保险公司易产生道德风险, 政府需采取一些激励惩罚措施, 对经营不好, 信用不佳的保险公司要有市场退出机制。正是这样的原因, 政府应加强对商业保险机构的监督管理, 消除信息不对称出现的道德风险。
政府委托商业保险机构经营大病保险, 其经营好不好, 与大病保险的定价是否科学有很大的关系。按照马克思政治经济学理论, 大病保险的价值是商业保险机构进行生产销售劳动价值的总和, 包括价值的转移部分和价值的增值部分。也就是说, 大病保险的价值除了能补充经营的成本外, 还要有合理的利润, 也就是社会平均利润, 若定价过低, 商业保险公司经营亏损, 他们将失去经验持续性的基础, 也打击商业保险机构的积极性。若定价过高, 利润过大, 老百姓的福利将会减少, 商业保险机构也失去改进服务, 提高生产效率的动力。大病保险定价的主动权在政府, 政府应该采取科学的方法和手段, 根据被保险人的分布状况和医疗费用上涨的现实, 科学确定大病保险服务标准和产品的价格, 既不让百姓流失福利, 也要给经营方留有成长的空间。
大病保险的市场价格由政府在对商业保险机构招标的过程中来确定。市场价格可以高于政府价格, 也可以低于政府价格, 市场价格围绕价值上下波动。商业保险机构要遵循市场规律, 要处理好政府和市场的关系, 不能进行恶性价格竞争, 不要隐性降低价格, 从现在各家保险公司报表中, 目前这类业务的经营是亏本的, 说明市场竞争过度。政府应规范市场竞争行为, 使商业保险机构主要进行服务竞争, 让商业保险机构知道, 只有服务做好了, 才能竞争到大病保险项目, 只有效率提高了, 才能有比平均利润更高的超额利润。
三、大病保险发展策略
做好大病保险是商业保险机构的责任, 更是各级政府的责任。大病保险采取委托生产的经营模式, 能兼顾公平和效率。但是, 商业保险机构是趋利的, 是以利益最大化开展各项活动, 政府应规划大病保险的生产和销售, 监督商业保险机构行为, 积极有序发展大病保险。
1. 要坚持运转的政府主导。
大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品, 是基本医疗保险功能的拓展延伸, 具有很强的政策性和正外部性。开展大病保险要坚持政府主导的原则, 政府应在考虑当地人口分布、医疗价格上涨、经济发展水平等因素后, 统筹制定筹资的方式、补偿的程度、服务的标准、产品的价格等, 使大病保险市场适度竞争, 不断提高商业保险机构服务水平和经营效率。
2. 要坚持经营的可持续。
商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性, 这集中体现在产品的定价上面。政府要根据服务的内容, 在合理确定产品价值的基础上, 使市场价格在价值上下合理波动。建立价格动态调整机制, 合同期限可以三至五年。政府要制定科学的筹资水平, 健全招标机制, 规范招标程序, 依法进行招标。让商业保险机构在补偿经营成本后, 除了能获得社会平均利润外, 还能提高保障水平, 降低大病患者负担, 实现互助共济, 可持续发展。
3. 要有效管控医疗风险。
经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求, 后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控, 首先要建立联合办公机制。从专业上来讲, 社保机构专业人员充足, 从事医疗保险风险控制多年, 有较高的专业技术力量和较为丰富的经验;从市场角度来说, 社保机构掌握医院的大部分病源, 风险控制措施影响力大;从社会影响方面来说, 政府利用其有利地位, 对医疗机构的监督检查更为方便。保险机构在政府主导下, 将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合, 实行“风险共担, 利益共享”利益机制, 充分调动社保机构风险控制积极性, 利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生, 针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核, 并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识, 将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门, 商榷后形成最终扣款结算数据, 对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。最后要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上, 推行付费总额控制, 利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性, 减少医疗供给方的诱导需求。
4. 要不断提升专业服务能力。
商业保险机构要建立专业化的组织机构, 充分发挥在精算定价、服务网络方面的专业优势, 建立单独财务核算体系, 提供业务、财务、信息技术等支持;要加强专兼职队伍建设, 增加培训机会, 不断提高理赔工作效率, 提供“一站式”服务;要建立有医学背景的健康管理队伍, 不断丰富健康管理服务内容, 帮助参保人群提升健康水平, 帮助其预防疾病、少得病, 减少基金支出。
5. 要提供大病保险发展的公共政策产品。
首先, 应建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品, 一方面和基本医疗保险相连接, 另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构, 但没有疾病发生率等信息, 商业保险机构不能对大病保险精细化经营, 因此, 政府应将两方面结合起来, 建立信息管理平台, 纠正信息偏差, 加强实时监控, 规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为, 使市场成为有效市场。其次, 保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控, 对服务质量、队伍建设方面作出要求, 建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持, 对恶性竞争等行为进行处罚。最后, 要建立部门联动机制, 建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系, 建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法, 加大对违约、违规行为的查处力度, 不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量。
摘要：在中国全民医保的构建过程中, 政府出台了大病保险政策, 这既是实践的需要, 也是制度的创新, 对提高人民群众医疗保障水平具有重大意义。大病保险作为保险产品, 从属性来看, 属于社会保险范畴, 是公共产品。在供给上, 采取政府委托商业保险机构生产销售, 政府购买服务的形式, 能兼顾效率和公平。在发展的策略上, 应坚持运转的政府主导、经营的可持续、医疗风险的有效管控、专业服务能力的提升和公共政策的支持。
关键词：大病保险,属性,供给,发展策略
参考文献
[1]陈文辉, 梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京:中国财政经济出版社, 2008.
[2]李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告 (2010) [M].北京:中国经济出版社, 2010.
[3]裴光, 徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京:中国财政经济出版社, 2009.
[4]赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京:知识产权出版社, 2008.
[5]艾维瓦·罗恩 (Aviva Ron) , 等.医疗保障政策创新[M].王金龙, 译.北京:中国劳动社会保障出版社, 2004.
