病例临床诊断范文（精选7篇）
病例临床诊断 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取璧山区宠物门诊在2010年3—11月份期间收治的110只细小病毒病犬,对病犬发病症状以及临床表现进行研究。治疗使用全自动血细胞检测仪与电解质分析仪等设备,应用能够快速检测抗原的试纸,犬用高免疫球蛋白与犬细小病毒免疫球蛋白注射液,联合应用犬用二联王注射液,单克隆抗体,利巴韦林注射液等[1]。
1.2 方法
按照病犬表现出的不同临床病症,结合相关仪器进行疾病初诊,应用快速检测试纸对疑有细小病毒的患犬粪便化验,最后确诊治疗。
1.2.1 临床诊断方法
通常,患有细小病毒患犬会表现出非常多临床症状,比如,病犬精神状态不佳,喜欢趴卧、慵懒、活动量减少,排便次数增加,且不够坚硬,呈稀粥样,腥臭味浓重;患病2d以后,开始发射状排便,颜色呈砖红色。此时测量病犬体温为35.8~42.1℃。病犬在出现严重脱水以后,更加消瘦,食欲不强。前期排便会发出痛苦的尖叫,眼窝凹陷[2]。后期病情恶化,出现电解质失调,全身无力,失去活动能力,中毒反应明显。由此,依据以上病犬临床症状,能够对病情初步确诊,进一步采取治疗措施。
1.2.2 实验室诊断
通过实验室化验对病犬病情进一步诊断。取适量病犬粪便,然后与稀释溶液充分融合、摇晃均匀,应用吸管取适量粪便放在试纸中,在其中滴加4~6滴溶液,放置片刻,15min后观察试纸变化情况,阳性试纸中显现1条红线,阴性试纸中红线为2条。
1.2.3 治疗
将110只病犬分3组治疗,主要采取药物治疗方法。第1组病犬45只,治疗使用利巴韦林、白蛋白与干扰素药物,药物剂量分别为:12~16mg/kg,12~40U/kg;第2组有病犬40只,同样使用免疫球蛋白与白蛋白、干扰素,增加抗犬细小病毒血清,用量分别为:0.3m L/kg、12~40U/kg、3~5m L/kg;第3组病犬25只,应用细小病毒单克隆抗体,剂量为0.2~1.5m L/kg,0.3m L/kg免疫球蛋白,12~40U/kg白蛋白与干扰素[3]。
2 结果
2.1 患犬年龄分布
通过上述临床诊断与实验诊断,依据病犬的临床症状与抗原快速检测试纸确诊了80只病犬患有细小病毒。病犬年龄分布如下。
2.2 不同组别治疗总有效率对比
3 讨论
3.1 分组用药问题
对患有细小病毒患犬采取不同药物治疗,治疗效果存在差异。利巴韦林抗病毒药物具有很大功效,能抑制病毒,单克隆抗体与抗犬细小病毒血清药物作用较单一,可以用于前期的治疗,后期可以配合应用利巴韦林,能够起到较好的治疗效果。
3.2 激素类药物
激素类药物也对细小病毒有治疗效果,比如,地塞米松等,但如果剂量过大会降低患犬抵抗力,使病情恶化,可以应用在抗休克与抑制昏迷中,能够使患犬疾病得以缓解。
3.3 抗菌类药物
为了防止使患犬出现继发感染,加重病情,可以配合适当抗菌类药物,能够使细菌感染减少,抗菌药物使用需要合理,如果使用了激素类药物就要增加抗菌类药物的剂量,能使病症改善[4]。输液时需要控制食物与水的摄入量,尽量在输液前少进食,喂予流食,更加易于消化,配合食用助消化的菌素片以及维生素等。
通过观察患犬临床体征以及开展试纸检测试验,能够快速、及时确诊,操作简单、可行、时间短,服用免疫球蛋白、白蛋白以及干扰素等药物,使救治率大幅提升,值得推荐应用。
参考文献
[1]宋永奇,李玉燕,吕艳丽,等.3种犬细小病毒感染诊断方法比较[J].畜牧与兽医,2010,40(6):31-35.
[2]宋永奇,李玉燕,吕艳丽,等.犬细小病毒感染实验室诊断方法比较——细小病毒抗原快速检测试纸法、血凝/血凝抑制试验法及PCR法[C].中国畜牧兽医学会2010年学术年会暨第一届中国兽医临床大会论文集,2010:16-20.
[3]刘舜梁.犬细小病毒病的流行学调查及综合防治措施研究[D].河南农业大学,2010.
病例临床诊断 第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院尸体50具进行尸检分析研究, 根据不同的年龄结构和不同的年代, 按照近30年内的情况进行分析研究, 每10年一个时间段, 找出其临床与病理诊断的情况进行分析。
1.2 按照年龄进行尸检诊断
将50例尸检病例分为≥70岁和<70岁两组进行尸检分析研究, 以便于能有对照性。
1.3 按照年代进行尸检
将50例成年尸体按照20世纪80年代、20世纪90年代和21世纪三组情况进行统计分析研究比较, 临床与病理诊断的符合率无明显变化, 只是在80年代的误诊率略高些。
1.4 方法
采用回归分析性方法对我院50例尸体进行临床诊断和病理诊断的对照分析, 其中重点分析了临床诊断和病理诊断的基本符合率、临床误诊率和漏诊率。
1.4.1 基本方法
选取患者在手术中由身体相应部位切取适量的人体组织标本, 采用10%的浓度中性福巴林溶液为标本组织的固定液, 将人体标本马上投入到10%的浓度中性福巴林溶液固定液中将其固定, 在医院手术室中都具备相应的标本瓶及这方面的溶液固定液, 一般而言, 福巴林溶液中固定液的含有量一定要求在人体标本溶液体积的5倍以上。装有人体标本组织的瓶口应当适度大一些, 这样一来就以便于人体标本组织在固定以后能够方便取出。注意如果人体标本有时可能会与瓶壁或者瓶底接触, 可能全影响标本固定的情况发生时, 就用脱脂棉对其进行衬垫;如果说人体标本有时会浮于液面的情况发生, 这时医师可以使用脱脂棉对其进行覆盖。必须值得注意的是, 如果死亡患者为传染病时, 这样的人体标本组织一定要注意千万不能污染容器外面。
1.4.2 注意问题
人体标本采集后一定要在容器上相应部位贴上相应的患者姓名以及送检单上相对应的标签。如果说相同的患者在同时收取有几种人体标本组织的时候, 或都说在相同的组织内部由不同的人体部位取出标本时, 应当分别盛在不同的容器内, 并且一定要分别对其进行标注。一定要注意不同患者的人体标本, 一定不要混放。在采取人体标本的时候, 注意不要用有齿镊的钳夹类取物, 以免发生变形, 不利于诊断。
1.4.3 基本符合
临床诊断主要疾病 (与患者死亡直接有关或关系很大的疾病) 同病理诊断基本相符非完全相符, 但非完全符合。例如临床诊断结核病性脑膜炎, 而尸检时除结核性脑膜炎外, 尚有其他器官的粟粒性结核病。又如临床诊断癌性胸膜炎原发部位不明, 而尸检为间皮瘤, 这类患者均归入基本符合的范畴。
1.4.4 临床误诊
临床诊断有重大的错误。比如说临床诊断为包心炎, 而尸检时发现为肺癌引起心包积液等。
1.4.5 临床漏诊
临床主要诊断与病理诊断相符, 但遗漏了极为重要的或与死亡有密切相关的疾病。例如临床诊断免疫母细胞淋巴结病, 但患者同时有全身性粟粒性结核病。一些不很严重也无明显临床症状或后果的疾病, 如不很严重的肾盂肾炎、陈旧性肺结核胆囊结石, 前列腺肥大等, 不计入临床漏诊的范畴。
1.4.6 统计学方法
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库, 通过t检验和χ2查验进行分析, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
针对我院50例尸检分析结果, 在50例中, 临床与病理诊断相符合38例, 占76.0%, 误诊7例, 占14.0%, 漏诊5例, 占10.0%, 将全部尸检病例分为≥70岁和<70岁两组。
2.1 基本符合率
通过临床尸检表明, ≥70岁组临床与病理诊断的基本符合率 (68.5%) 与<70岁组对比基本符合率 (78.4%) 明显偏低, 两组差异有显著意义 (P<0.05) 。
2.2 误诊率
≥70岁组临床与病理诊断的误诊率 (18.3%) 与<70岁组对比误诊率 (13.2%) 偏高。在误诊的病例中, 活动性结核病占首位, 然后依次是溃疡病伴有出血或穿孔, 肺癌、胃癌, 全身性淀粉样变性病, 深部霉菌病, 结肠癌, 胰腺癌, 感染性心内膜炎, 脑软化, 风湿性心脏病, 心肌梗死, 心肌病, 肠系膜血管血栓形成肠梗死及前列腺癌等。
2.3 漏诊率
≥70岁组临床与病理诊断的漏诊率 (13.2%) 与<70岁组对比误诊率 (8.4%) 偏高。要漏诊的病例中, 也是活动性结核病占首位, 其次依次为肺动脉栓塞和心肌梗死, 溃疡病伴有出血或穿孔, 深部霉菌病, 感染性心内膜, 前列腺癌等。由于病种分散, 未发现不同年代之间的误诊和漏诊的病种有明显差异。
2.4
将病例按时间顺序分成20世纪80年代、20世纪90年代、21世纪头10年三个组别进行相比较, 结果发现临床与病理诊断的符合率基本符合无明显变化, 相反在最后的10年中误诊率略有回升。
3 结论
美国学者卡伯特早在1912就分析了美国麻萨诸塞州医院的3000例尸检病理资料, 另外一名学者噶尔1937年分析了同一医院的1000例尸资料, 临床误诊率都在40%以上, 均无下降。我国医学专家吴秉铨等人分析了北京医学院在35年中的4194例尸检资料, 他按照10年一个间隔分析了诊断情况, 发现每隔10年的误诊率其第一个10年是29.79%, 第二个10年为10.95%, 但在第三个10年又上升为20.07%。经过本组50例尸检分析表明, 临床误诊率和漏诊率下降不十分明显。这就说明一个问题, 为什么随着近几年医疗水平的不断发展, 临床诊断的方法不断完善, 医疗设备日趋先进, 临床经验日益丰富的情况下临床误诊率和漏诊率而没有下降呢?根据本组尸检资料的初步分析, 可能与以下几个因素相关[1,2,3,4,5,6,7,8]:
3.1 临床症状不典型
疾病是不断变化的, 随着时间的推移, 症状不典型的病例增多。比如本组误诊和漏诊的1例风湿性心脏病, 不但缺乏典型的症状, 甚至没有明显的心脏杂音, 这种疾病的变异或不典型性是造成误诊率没有下降的一个重要原因。另外, 随着患者年龄的增大, 寿命的增长, 老年人逐渐增多, 而老年人的症状特点是有隐匿性, 非特异性和不典型性, 因而给诊断带来困难。例如在本组2例误诊、3例漏诊的溃疡病伴有出血或穿孔的病例中, 除1例为52岁外, 其他4例均在70岁以上, 这也是年龄因素有差异的一个重要原因。
3.2 同时患多种疾病
在误诊的和漏诊病例中, 患有多种疾病的患者比较常见, 根据本组试验的结果中, 5例误诊和漏诊的病例中同时患有多种疾病的为2人, 占40%, 在癌症病例中, 只有一少部分为原发癌。由于患多种疾病的患者比较常见, 因此用一元论去解释往往造成误诊和漏诊。
3.3 对某些少见病缺乏足够认识, 或对发病率下降的疾病缺乏警惕。
有些症状由于少见, 临床医师对此缺乏足够的认识, 从而造成误诊。在误诊和漏诊病例中, 活动性结核病占首位, 这是因为近年来结核病的发病率明显下降, 容易使人们对它丧失警惕。另外, 抗痨治疗和获得性免疫治疗未能消灭全部结核杆菌, 少量细菌长期潜伏在体内, 在某些情况如老年、使用免疫抑制剂、患恶性肿瘤或阻塞性肺部疾病时, 机体抵抗力降低, 结核杆菌重新活动导致复发, 从而引起全身性播散。例如在本组的误诊和漏诊的病例中, 有3例年龄超过60岁, 占60%, 2例用过免疫抑制剂或抗癌药, 同样占60%, 1例患阻塞性肺部疾病和1例患免疫性疾病, 各占20%。
3.4 由于新仪器的应用和检查方法的不断增多而忽视了完整病史的采集、细致的体格检查和连续的病情观察, 同时对各种检查结果和连续的病情观察, 同时对各种检查结果缺乏全面的综合分析, 从而造成误诊。
例如1例为脚气病性心脏病, 长期误诊为风湿性心脏病, 就是由于上述原因所致。
通过对50例尸检结果分析说明, 在目前尸检还没有普遍开展的情况下, 根据尸检资料同临床对照分析临床病理诊断的符合率、临床误诊率和漏诊率具有一定的局限性不能全面地反映临床诊断水平。但是通过分析的结果得知临床误诊和漏诊率没有明显下降, 基本符合率也没有明显提高, 这充分说明全面开展尸检工作, 在今天仍具有重要的现实意义。
参考文献
[1]张建中.病理学[M].北京:高等教育出版社, 2010.
[2]徐英含.最新法医病理学[M].北京:世界图书出版公司北京公司, 1996.
[3]郭景元.现代法医学[M].北京:科学出版社, 2000.
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[5]中华医学杂志编辑委员会.现代医疗条件下仍须重视尸体解剖工作[J].中华医学杂志, 1998, 77 (9) :645-646.
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[7]吕雷.68例小儿尸检病理与临床诊断对照分析[J].中华儿科杂志, 1992, 30 (1) :32-33.
病例临床诊断 第3篇
关键词：酶联免疫斑点法技术,辅助诊断,结核病
结核俗称“痨病”, 一年四季都可以发病, 15～35岁的青少年是结核病的高发年龄。该病潜伏期4～8周, 其中80%发生在肺部, 其它部位 (颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼) 也可继发感染;主要经呼吸道传播, 传染源是接触排菌的肺结核患者。解放后人们的生活水平不断提高, 结核已基本控制, 但近年来, 随着环境污染和艾滋病的传播, 结核病又卷土重来, 发病率愈演愈烈。
1 ELISPOT技术原理
细胞受到刺激后局部产生细胞因子, 此细胞因子被特异单克隆抗体捕获。细胞分解后, 被捕获的细胞因子与生物素标记的二抗结合, 其后再与碱性磷酸酶标记的亲和素结合。BCIP/NBT底物孵育后, PVDF孔板出现“紫色”的斑点表明细胞产生了细胞因子, 通过ELISPOT酶联斑点分析系统对斑点进行分析后得出结果。
根据这一原理, T SPOT技术利用结核杆菌感染者外周血单核细胞中存在结核特异的活化T淋巴细胞 (这些淋巴细胞在受到结核杆菌特异抗原刺激后分泌γ干扰素) 设计了T细胞免疫斑点试验。外周血单核细胞, 结核特异的混合抗原A和混合抗原B (分别为ESAT-6和CFP-10的部分多肽片断) , 与对照试剂一起加入预先包被抗γ干扰素抗体的微孔培养板进行培养。当外周血单核细胞中存在针对结核杆菌的效应T淋巴细胞时, 培养液中加入的结核杆菌特异混合抗原多肽A和B将刺激这些效应T淋巴细胞分泌γ干扰素。分泌的γ干扰素被微孔板上的抗体捕获, 再次加入的碱性磷酸酶标记并针对γ干扰素不同表位的抗体与被捕获的γ干扰素结合, 滞留在微孔板表面。显色底物溶液在反应部位被酶分解形成不溶性色素沉淀斑点。每1个斑点代表1个γ干扰素分泌细胞 (结核特异的效应T细胞) 。通过对斑点进行计数可以推测体内是否存在对结核杆菌反应的效应T细胞, 从而对结核杆菌感染进行辅助诊断。
2 ELISPOT操作方法
采集8mL患者的血液加入含柠檬酸钠的CPT采血管, 分离外周血单个核细胞 (PBMC) , 加入细胞培养液, 轻轻重悬细胞。在已包被抗IFN-γ抗体的微量板的4个孔中, 分别加入细胞培养液作为阴性对照, 植物血凝素PHA作为阳性对照, 结核分枝杆菌特异混合多肽A和B, 分别含ESAT-6与CFP-10 (Oxford Immunote Ltd., Oxford, UK) 。然后在每个孔中加入含250000个细胞的上述悬液。把微量板放在37℃培养16～20h后, 用PBS液洗板4次, 加入碱性磷酸酶标记的小鼠抗人IFN-γ单抗, 在2-8℃下孵育1h。孵育后再用PBS液洗板4次。最后每孔加入显色底物液BCIP/NBTPLUS, 室温中静置7min后观察结果, 并用计算机辅助成像分析系统进行斑点阅读与统计 (ELISPOT试剂盒由上海复星科技有限公司提供) 。第一孔为阴性对照孔, 第二孔为阳性对照孔, 如出现斑点, 说明试验成功。第三、四孔为实验孔, 当测试孔A或B达到以下标准则判定为阳性结果:①如果阴性对照孔斑点数为0～5个, 测试孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6;②如果阴性对照孔斑点数≥6个, 测试孔斑点数必须≥2倍的阴性对照孔斑点数。
3 ELISPOT的临床应用
我院传染科首次将酶联免疫斑点法技术用于临床, 辅助诊断疑似结核患者, 为结核病的诊断提供了一项新的技术, 并取得一定成效。现将1例经酶联免疫斑点法技术鉴别诊断后得到有效治疗反应的病例报道如下。
3.1 病例报道
患者, 男, 64岁。入院前3月无诱因下出现颈部疼痛, 1个月前出现左上肢麻木, 进行性乏力, 伴发热, 体温在38°左右, 无畏寒、寒战, 无咳嗽、咳痰, 无消瘦、盗汗等。入院查体, 精神较萎, 左侧颈部可扪及肿大淋巴结, 质软, 无压痛。心肺无特殊, 腹软, 肝脾肋下未及。颈软, 克氏征 (-) , 布氏征 (-) , 余病理征均阴性。左上肢肌力3级, 肌张力可, 余肢体肌力, 肌张力正常。
辅助检查, 血常规:白细胞9.42×109/L, 中性粒细胞72%。脑脊液:白细胞 2×106/L, 总蛋白 983mg/L, 葡萄糖3.9mmol/L, 氯化物 120mmol/L。脑脊液抗酸染色, 细菌涂片培养, 真菌涂片培养均阴性。颈椎MRI:多发椎体异常信号伴硬膜增厚 (图1) 。头颅MRI示:双侧额叶、侧脑室旁多发斑点状异常信号 (图2) 。高度怀疑颈部与颅内异常信号为转移性肿瘤可能性大, 但骨髓穿刺, 腹部B超, 腹部CT, 颈部淋巴结活检均未发现异常。PPD (-) 。
注:A图为该患者治疗前颈椎MRI:在颈2-4椎体之间有异常信号, 并有硬脊膜增厚;B图为治疗后同一部位的MRI:可见原先的异常信号降低, 硬脊膜增厚略有减轻。
注:可见侧脑室旁有圆形异常信号。
3.2 结果
用酶联免疫斑点法检测该患者血液标本, 结果阳性。于是对该患者行诊断性抗痨治疗, 方案为四联 (异烟肼, 利福平, 吡嗪酰胺, 乙胺丁醇) , 同时加用甲强龙30mg。治疗3d后, 患者体温平, 治疗1周后, 患者颈部疼痛好转, 左上肢肌力逐渐恢复, 2周后, 患者左上肢肌力基本恢复正常。复查颈部MRI示:原先异常信号减弱, 硬脊膜增厚减轻 (图1-B) 。患者出院时仍维持四联抗痨治疗, 激素减为强的松20mg, 嘱患者随访。从该病人的治疗反应诊断该患者为结核性脑脊髓膜炎和椎体结核。
3.3 讨论
该患者是肺外结核感染, 缺乏典型的结核中毒症状, 如消瘦、盗汗等, 影像学检查发现颈椎、头颅有异常信号, 从形态学上倾向于转移性肿瘤, 但对常见肿瘤的筛查未发现原发肿瘤的迹象, 脑脊液检查只有蛋白较高, 细胞数无明显升高。常见的结核检查, 如PPD试验, 脑脊液抗酸染色, 涂片均为阴性, 淋巴结活检也未发现结核感染病灶。在这种情况下, 我们用ELISPOT技术对其血液进行检测, 结果提示阳性。当然, ELISPOT不是诊断结核的金标准, 所以我们不能就此确诊为结核。于是对病人行诊断性抗痨治疗, 从抗痨治疗的反应来看, 患者症状明显好转, 由此判断治疗有效, 证实该患者为结核感染诊断成立。
目前, 临床诊断结核的方法有限。结核菌素试验 (TST) 是临床常用筛查结核的免疫学方法, 虽然操作简单, 观察结果方便, 但由于其有较高的假阳性和假阴性, 对临床结核病的诊断意义不大。细菌学是诊断结核的金标准, 但培养需要2个月的时间, 而且阳性率取决于采集标本中细菌的数量, 不利于早期诊断与治疗。影像学作为辅助诊断方法, 对活动性肺结核诊断有一定价值, 但对肺外结核诊断存在困难。ELISOPT法作为一种新的酶免疫检测方法在国外 (主要是英国与美国) 新近刚开始用于结核杆菌感染的检测, 它不仅灵敏度高, 特异性强[3], 而且操作简单, 需时少, 一般2天就能看到结果。在国内也已经进入试验性诊断阶段, 但尚缺乏大规模的临床实验及评价。
4 结语
综上所述, ELISPOT作为一种新的检测结核感染的酶免疫学方法, 其敏感性与特异性显著高于传统的TST, 而且所需时间少, 有利于结核病的早期诊断与治疗, 意义重大, 对隐性结核感染也有诊断价值。但由于价格昂贵, 不如TST操作简便易行, 限制了该方法在临床的推广与应用。我院首次将该方法试验性地用于辅助临床诊断, 并取得一定成效, 在临床症状不典型, PPD诊断不明确, 涂片及培养均为阴性的疑似结核病患者中, 辅以ELISPOT方法, 可以帮助确诊结核感染。
参考文献
[1]严艳.肺瘘病的研究[D].南京:南京中医药大学, 2004.
[2]朱红.2型糖尿病并发肺结核病危险因素探讨[D].天津:天津医科大学, 2003.
[3]蒋英.白细胞介素12对结核病DNA疫苗效应的增强作用[D].重庆:重庆医科大学, 2003.
[4]史清明.某市普通高等院校大学生结核病流行病学研究[D].合肥:安徽医科大学, 2002.
病例临床诊断 第4篇
1 目的及意义
临床血液学检验是医学检验专业的骨干课程, 是研究造血器官及血液的变化, 对各种血液系统疾病进行诊断与辅助诊断的学科, 其主要以骨髓细胞形态特征为对象, 进行细胞鉴别、分类, 诊断和鉴别诊断血液病及相关疾病的综合性学科。传统的教学方法以灌输式为主, 教学内容以章节为单元, 缺乏综合归纳, 教学方法单一、教学内容固化, 忽略了学生的学习主动性和积极性, 忽视了对学生临床实践能力的培养, 以致大多数学生对骨髓细胞形态特征掌握得不好, 综合分析能力不强, 导致教学和临床岗位工作脱节。为了适应临床工作的需要, 提高教学效果, 我们模拟临床骨髓细胞学诊断岗位工作模式, 以集体讨论“会诊”形式的病例诊断教学, 代替传统的、千篇一律的认知型教学模式[2], 培养学生临床骨髓细胞学诊断的科学思维方法与技能, 提高学生独立分析问题、解决问题、临床实践的能力, 为毕业后满足临床实际工作需要打下了坚实的基础。
2 设计思路
病例诊断教学是根据临床工作岗位特点设计的教学形式, 由几名学生组成实验小组, 教师进行指导, 围绕具体临床病例标本和资料开展检验工作, 以学生独立阅片、分析和集体讨论为主, 培养学生的血细胞形态学辨认能力、临床思维能力、综合分析解决问题能力和团队合作精神等;是以学生为主、以教师导向为辅进行的启发式、自主式教学。具体方法:教师课前收集和准备典型病例的骨髓片、血片和其他实验室资料, 同时准备好实验需要的各种试剂用品 (如POX染色染液、铁染色染液等) , 学生按照临床工作流程进行血液病形态学检验和分析, 通过集体讨论, 进行细胞形态学诊断。病例诊断教学能够缩短学校教学和临床岗位工作之间的距离, 使学生毕业时已成为一名具有血液学检验岗位工作能力的医学检验专业人才[3]。
3 实施过程
3.1 血液病病例诊断教学流程
学生接收病人血片和骨髓片—对血片和骨髓片进行常规的瑞特染色—对血片和骨髓片进行细胞学分类计数和形态观察—形态学初步诊断—根据形态学初步诊断和临床资料, 进行下一步检验 (如怀疑急性白血病时进行过氧化物酶染色和酯酶染色, 怀疑缺铁性贫血时进行铁染色等) —综合细胞形态学特点、特殊化学染色、其他实验室检查和临床相关资料, 集体讨论出血细胞形态学诊断报告[4]。
3.2 课前教师收集病例和标本
病例和标本收集是血液病病例诊断教学的基础与前提。病例资料和标本均来自临床, 课前由课程负责人和任课教师在附属医院进行收集与精选, 要求配套的骨髓片和血片均是未染色的 (收集时用甲醇固定) 。病例和标本收集的基本要求: (1) 病例必须典型 (最好是初诊病例) , 具有代表性, 诊断难度不能太大, 使学生能够通过检验对疾病有较全面的认识和体会; (2) 确保病例和标本的真实性和全面性, 不能对病例进行修改或加工, 病例资料包括病人的病志、各项检查报告单, 标本应该包括血片和骨髓片, 这样可以促使学生不仅要观察血细胞形态, 还要结合临床资料进行检验和诊断; (3) 收集的病例资料种类要多, 以各种常见的贫血、急慢性白血病和其他血液病为主, 避免病例资料单一重复, 从而影响教学效果。
3.3 课堂以学生独立阅片、分析讨论为主, 教师指导为辅
以小组 (3~5人一组) 为单位, 学生按临床血液实验室工作流程和方法进行阅片, 然后根据血细胞学特征, 进行下一步检验和分析 (如细胞的化学染色) , 结合该病例的临床资料, 进行全面综合分析和总结, 形成初步诊断意见, 以此作为集体讨论“会诊”的依据。以小组为单位展开讨论, 学生结合所学知识、查阅资料、病例资料及初步诊断进行讨论, 然后由小组长对讨论结果进行归纳总结。教师对各组初步结论进行点评, 学生针对问题再讨论, 形成最终诊断, 并书写血细胞形态学检验报告单。由小组长制作PPT课件, 向全班汇报病例分析结果, 小组间交流、互评, 最后由教师进行总结, 给出小组成员考评成绩, 并进行综合评价, 根据评价结果判断是否达到预期教学目标。
4 收获与体会
从2005级医学检验专业开始, 我们在临床血液学检验教学中开展病例诊断教学, 通过10年尝试, 我们发现该模式既能培养学生的血液学专业技能, 又能提高教师的业务能力。现总结如下。
4.1 加速了“双师型”教师的培养
要想使学生具备岗位胜任能力, 教师首先应该具备临床岗位工作的资格和能力。病例诊断教学的开展, 促进教师更加积极地联系和参与临床, 加速了“双师型”教师的培养, 改善了教学与临床岗位脱节的现象。通过近几年的培养, 临床血液学检验青年教师都具备“双师型”教师资格和能力。同时也改变了传统血液学检验实验授课的教学形式, 要求教师从教研室走向临床, 从书本走向实践。教师角色发生转变, 教学由原来的以教师为主体的“一言堂”, 转变成以学生为中心的, 学生独立阅片、分析和集体讨论“会诊”的“群言堂”。
4.2 提高了学生形态学辨认能力及综合能力
传统的血液学检验实验教学一般都是验证性实验, 每次实验课都规定了具体的实验内容;如“巨幼细胞性贫血检验”实验课时, 教师提前准备好临床诊断明确且典型的骨髓片和血片, 课上首先逐条讲解巨幼细胞性贫血的骨髓象和血象特征, 然后学生按照教师讲解, 观察和验证骨髓象、血象的形态改变。这样的教学形式能使初学者系统、全面地学习血液学检验形态学知识, 但对于形态学辨认能力和综合分析、解决问题能力的培养是有限的。因为临床工作面对的都是未知疾病, 需要通过血细胞形态的辨认和综合分析得出诊断结果, 所以在学期末开展血液学病例诊断教学, 是对传统教学的补充和提高, 更有利于学生将血液学检验知识转变成形态辨认能力和综合分析、解决问题能力。同时, 由于提早接触临床, 还会进一步缩短学生毕业实习和临床工作适应期。从实习单位和工作单位的反馈意见来看, 由于在校期间加强了学生临床实践能力的培养和训练, 学生的骨髓细胞学诊断技能有了较大提高;进入实习阶段后, 学生对临床工作并不陌生, 能很快进入角色, 获得了实习和工作单位的一致好评。
4.3 培养了学生自主学习能力和团队协作能力
病例诊断教学以学生为主体, 经过独立阅片、分析, 最后形成骨髓细胞学诊断, 即是从“未知”到“已知”的教学过程。这一过程与传统教学方法不同, 是从认知型教学向探究型教学转变, 改变了传统教学以教师为中心的教学模式, 充分体现了以学生为主的现代教学理念[3], 极大地激发了学生的学习兴趣, 调动了学生的学习积极性, 对培养学生骨髓细胞学检查基本技能, 掌握检验诊断的科学思维方法, 培养独立思考、分析问题和解决问题能力具有重要意义。尤其是集体讨论的“会诊”能真正活跃课堂气氛, 使每名学生都参与其中, 各抒己见, 取长补短, 共同提高。学生在相互讨论、分析的过程中, 不仅提高了血液学形态辨认能力, 而且提高了分析、归纳和解决问题的能力。
5 存在的问题
经过10年教学实践和总结, 我们取得了一定教学成果, 但是也存在一些问题。首先, 临床标本收集具有较大难度, 临床上每次骨髓穿刺获得的合格骨髓片一般为5~7张, 满足临床诊断需要后, 一般剩余2~3张, 为保证病例诊断和临床接轨, 收集到的不染色的骨髓片和血片需要尽快进行固定处理, 因此要获得满足教学需要的标本, 需要收集很长时间。其次, 由于教学设备和资源有限, 无法完全模拟临床血液诊断流程。虽然我们尽可能全面收集临床资料和检验资料, 但由于教学设备、条件和课时限制, 除了进行常规的形态学检验和部分化学染色外, 学生还进行流式和染色体等遗传学检查, 同时由于学生人数多, 无法安排临床见习, 导致我们没有真正按临床岗位要求进行诊断。
总之, 在临床血液学检验课程教学中开展病例诊断教学, 不但加速了教师的“双师型”培养, 提高了教师的教学能力和临床实践能力, 而且更新了教师教学理念;建立以学生为主体的教育思想和教学方法, 明显提高了学生的血液学形态学辨认、分析解决问题、自主学习、创新和团队协作等能力, 为今后临床血液学检验教学乃至医学检验形态学系列课程教学改革提供了新的思路。
参考文献
[1]Julio F, Lincoln C, Zulfiqar A B, et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet, 2010, 9756 (376) :1923-1958.
[2]王林, 费嫦, 姚丽萍, 等.医学高专血液学检验形态学教学改革与实践[J].使用预防医学杂志, 2009 (5) :1646-1647.
[3]于增国, 伦永志.《临床血液学检验》病例讨论课的实践效果[J].新课程, 2007 (5) :69-71.
病例临床诊断 第5篇
1兽医临床诊断学教学的现状
目前,兽医临床诊断学理论课教学多以教师讲述课本知识点为主,缺乏大量来自临床最新病例的症状、诊断及治疗方面的图片、视频资料,学生在课堂上的学习仅靠自己的想象,导致学生对教学内容的理解接受较差,易产生厌倦情绪。在实验课方面,由于校办动物医院每天接诊的病例数量不足,畜主积极配合教学的意愿不强,导致能用于教学的病例资源有限, 而健康动物造病后又与实际病例的症状相差甚远,导致教学效果较差,培养出来的学生无法解决生产上的实际问题。因此,建立集临床表现、解剖、实验室化验、诊断及治疗等影像资料为主体的典型病例信息化资源库并将其应用于教学,成为培养实用性兽医人才的迫切需求[2 - 3]。
2典型病例资源库的建立及在教学上的应用
为了使课程进一步与临床实践接轨,建立了系统的典型病例资源库。以资源库为依托,在理论与实验课教学中引入了病例导入式教学法,该方法通过对典型病例进行系统的分析、推理和判断,有效调动学生的能动性,提高学生运用临床诊断学的技术诊断疾病的能力。
2. 1典型病例信息化资源库的建立
由于兽医临床中的病例较为复杂,兽医对疾病的诊断除了依靠一般检查方法外,还需要利用各种工具、器材、仪器、设备进行系统检查,其中可能会涉及到动物解剖学、生理学、病理学、微生物学等学科的知识和技术。笔者根据学生的知识基础,收集临床上能反映诊断学各章节教学重点的典型病例,将其症状表现、化验结果、诊断结果及治疗情况均进行摄像和拍照,将资料进行分类整理,让其形成完善的系统化信息资源库,为教学服务。例如,建立影像学诊断这部分内容的资源库时,收集了大量犬( 猫) 尿石症的病例资料,首先对患病犬( 猫) 的临床表现进行拍照,对问诊全过程进行录像,然后对各种检查与化验结果( 例如血常规、生化指标、尿液、X光、B超等检查结果) 分别进行拍照和录像,最后由教师进行详细的分析推理,得出最终的诊断结论。将这些以最新病例为素材的影像资料应用于教学后,让学生身临其境地学习了教师如何灵活运用诊断器材和诊断技术按程序对疾病进行诊断,使他们深刻地理解了这些诊断方法在临床上的实际应用情况,而不只是听教师绘声绘色的描述[4]。
2. 2典型病例信息化资源库的应用
为了更好地应用典型病例信息化资源库,笔者在教学中引入了病例导入式教学法。该方法是以病例为先导,提出相关问题,充分调动学生的学习兴趣,培养学生运用所学知识解决实践问题的能力[5]。根据各章节内容的特点设计问题,根据问题精心选择病例作为导入教学的素材。症状不够典型或病情过于复杂的病例均不适合用于教学。对于选择出来的病例还要做进一步的整理和精简,使其通俗易懂、条理清晰。通过病例的引入,培养了学生熟练运用诊断技术的能力,并逐步建立了鉴别诊断的思维能力,达到学以致用的效果。例如,讲授X光诊断这部分内容时, 首先导入病例: 萨摩耶犬,雌性,5 d前出现精神沉郁,食欲废绝,间歇性呕吐且呕吐频率逐渐增加,未见排便,体温正常,并未发现犬细小病毒等常见病毒感染,生化指标检查也未发现明显异常,主诉该犬有喜食异物的习惯。然后提问: 怀疑是什么原因引起? 下面该如何进一步诊断? 应该做哪些检查? 检查的结果如何判定? 此时展示一下一些病例的X光平片诊断结果,带领学生一起分析诊断结果。再提出新的问题: 动物发生肠套叠或透射线的低密度异物时通过普通平片无法观察到异物,怎么来解决这个新的问题? 然后引出钡剂造影诊断技术可以进行鉴别,再详细讲授胃肠造影技术。此过程中,通过病例的导入激发了学生的学习兴趣,让他们利用所学理论知识,运用诊断技术对错综复杂的病情进行综合分析和鉴别诊断, 培养了他们解决临床实际问题的能力。
另外,还安排时间让学生根据以前所学知识对某些病例进行分组讨论,在充分讨论的基础上,教师根据学生的讨论情况予以总结,给出正确思路,让学生在课堂上带着问题、目的去听课,提高学生自主学习的兴趣。通过这些病例及其对问题的导入、讨论和总结,可以把分散的知识进行归纳,使学生对知识的理解由肤浅变为深刻,把感性认识上升为理性认识[5]。
3典型病例信息化资源库应用的体会及注意事项
3.1参加临床实践,提高教师素质
与传统课堂讲授式教学相比,病例导入式教学将传统教学中的单向输出改变为多向互动。在这一过程中,教师的角色定位由单一的授课人变成了教师、 兽医和畜主[5]。在案例讨论中教师作为问题的创立者、引导者和推动者,使学生在认知冲突中获得答案, 最后通过师生间的交流互动巩固所学知识。教学效果的好坏主要取决于教师的综合素质。教师不仅要熟悉案例,并且要有丰富的临床实践经验、系统的知识、一定的逻辑分析能力,要能够充分调动课堂气氛, 有效控制课堂讨论。为了更好地应用病例导入式教学法,课题组的教师特别是年轻教师充分利用在校办动物医院值班的机会不断提高自己的临床诊断及治疗经验,并不断收集最新的临床病历资料,以丰富和更新病例资源库。另外,还通过定期举办课程试讲和教学观摩活动,提高教师掌控课堂的能力,提高授课水平。
3. 2精心选择病例,巧妙导入课堂
病例是实施教学的基础,建立的病历资料库中病例较多,病例的选择既要依据教材的知识点、重点和难点又要充分考虑学生的知识结构、分析能力、决策能力和实践经验等[3]。笔者将具有真实性、完整性、 典型性和启发性的病例作为基本素材,充分利用多媒体技术,把整个案例及其相关的诊治结果融合于教学课件中,以备课堂教学使用。
3. 3教学节奏合理,提高学生兴趣
鸡眼型葡萄球菌病例诊断 第6篇
1发病情况
该鸡场有商品蛋鸡10000只, 分2栋鸡舍3批分别饲养。2009年3月初, 3月龄的3000多只鸡发病。发病初期有15～30只, 随后快速增长200多只。一周左右发病数达到1000多只, 发病率30%以上, 死亡300多只, 死亡率达30%以上, 不久2批鸡开始发病, 但3000多只蛋鸡发病较少。
2临诊症状
大部分鸡发病急, 主要是单侧或双侧眼发生急性炎症。病鸡视力下降, 有的鸡双目失明, 采食量下降, 鸡体消瘦, 最后衰竭死亡。
3剖检变化
眼结膜和角膜潮红、水肿分泌物多, 眼睑肿胀, 头部肿大, 病鸡后期眼内的分泌物变成脓性肿胀, 眶下窦有大量干酪样脓汁。鼻腔内有脓液。
4实验室诊断
4.1涂片镜检
取眼内分泌物直接涂片, 用革兰氏染色, 镜检可见革兰氏阳性球菌, 并且呈单个或成葡萄串式排列。
4.2接种培养
无菌取出眼内脓汁接种于血平板上, 经37℃24h后长出园型隆起、光滑湿润、边缘整齐的大菌落, 有溶血环。然后取菌落涂片, 用革兰氏染色镜检, 有革兰氏阳性单个或成葡萄
4.3动物试验
取20日龄雏鸡5只。用病原菌培养物, 稀释点眼.48h后5只鸡开始精神不振, 采食量下降, 眼中分泌物增多、有3只在72h后死亡。取3只死亡鸡眼睑分泌物进行细菌培养, 检出的菌与接种的菌染色, 均为球菌。
4.4药敏试验
本葡萄球菌对氧氟沙星、环丙沙星高敏。对恩诺沙星, 氟苯尼考不敏感。
5治疗
隔离病鸡, 使用环丙沙星对病鸡点眼, 2次/d。同时用氧氟沙星纯原粉和VC饮水、2次/d。 (按顿饮水、每顿在2h内饮完) 用磺胺间甲氧注射液0.2mL/kg.bw。2次/d, 连用3d。用金碘消毒剂带鸡消毒。
门诊病猪肺结核病例的诊断 第7篇
近年来, 人群和牛羊群的结核病呈上升多发的趋势, 已引起关注。人群和牛羊群的结核病通过什么途径传给猪群?是否传给了猪群?是一个值得关注的问题。由于该病在猪群中的亚临床表现形式, 往往没有特征性的症状, 容易被各种呼吸道疾病覆盖而忽略, 更具潜在危险性。
针对这一问题, 特开展流行病学调查。以佛山科学技术学院兽医院门诊送检的具有呼吸道症状的病死猪为检查对象, 通过临床剖检、可疑病例组织切片显微观察、病料组织抗酸染色观察等, 了解该病是否发生, 散发还是常见等, 通过对156例临床病例的调查, 结果发现了4例猪肺结核病例, 其中2例为典型病例, 现将结果报道如下。
1 调查对象
自2012年10月份至2013年9月份, 以佛山科学技术学院兽医院门诊送检的病死猪作为调查对象。
2 方法
2.1 病例调查
对佛山科学技术学院兽医院门诊送检的病例进行相关问诊、尸体剖检, 重点检查具有呼吸道症状和病变的病例, 对肺部出现的局灶性结节肉芽肿、病灶外呈明显的结缔组织包裹、病灶内呈干酪样坏死、疑似肺结核的病例[1,2], 按照病理学常规采集病灶病料, 甲醛泡浸, 用于制作病理组织切片和抗酸染色检查。
2.2 病理组织切片的制作
对临床剖检所收集的可疑病料按照常规石蜡切片要求制作病理组织切片, 并对其进行H.E.染色[3]。
2.3 组织显微病变观察
用40, 100, 400倍显微镜观察组织的病变情况, 参照《彩色病理组织学图谱》[4]和《兽医病理学》 (第2版) [1]进行观察, 病变肺部形成结节, 结构分3层:内层呈干酪样坏死或钙化;中间层为大量巨噬细胞增生, 以及由巨噬细胞转化而来的上皮样细胞和多核巨细胞 (郎罕巨细胞) ;外层是由大量淋巴细胞积聚和纤维细胞形成的包裹层, 可判断为肺结核病变, 尤其是出现具有特征意义的多核巨细胞, 可作为诊断肺结核的重要依据。
2.4 肺组织的抗酸染色
对病理组织切片显微观察可见, 干酪样坏死或钙化、上皮样细胞增生、郎罕巨细胞形成等现象, 判断为肺结核病例, 取病料印片, 用萋-尼 (Ziehl-Neelsen) 抗酸染色方法[5]染色, 再用1 000倍显微镜观察是否有单个或成丛的红色抗酸性结核杆菌的存在。
3 结果
3.1 病例调查结果
从2012年10月份至2013年9月份, 在佛山科学技术学院兽医院门诊送检的病死猪中, 共有156例病例有肺部病变, 7例出现肺部局灶性病变, 其中4例有肉眼可见的肉芽肿、干酪样坏死的疑似肺结核病变, 病变情况见262页彩图1。
3.2 疑似肺结核病例的显微观察结果
通过显微镜观察可见, 4例肺结核病例的肺部形成结节, 结节处内部有干酪样坏死或钙化, 中间层有肉芽组织增生, 成纤维细胞、上皮样细胞增生及郎罕巨细胞, 最外层出现纤维包裹、淋巴细胞浸润等, 符合结核病局灶性肉芽肿的病变特征, 可诊断为猪肺结核病例, 显微镜观察结果见262页彩图2~5。
3.3 疑似病料抗酸染色结果
对4例肺结核病例进行抗酸染色, 用1 000倍显微镜观察, 结果在组织细胞染成蓝色的情况下, 观察到2例病例有单个或成丛的红色抗酸性结核杆菌, 见262页彩图6。
4 分析与讨论
4.1 关于猪的结核病
猪是结核病的易感宿主, 但抵抗力相对较强, 感染率相对较低, 多呈隐性感染或亚临床症状, 容易被其他呼吸道疾病所掩盖。在当前集约化现代模式饲养中, 结核病对猪群的危害下降到很次要的位置, 以至于人们很少关注猪结核病, 鲜有相关报道。
但近年来, 人群和牛羊群的结核病呈上升、多发的趋势, 已引起关注。人群和牛羊群的结核病通过什么途径传给猪群?是否已经传给了猪群?是一个值得关注的问题, 尤其是亚临床感染病例, 往往没有特征性的症状, 更具潜在危险。
一些管理、防疫水平低下的小型养猪点, 缺乏综合防疫措施, 从业人员的自身健康状况也是一个问题, 存在着不同动物间疫病的传播, 或人猪互传的可能, 笔者在工作经历中就曾遇到过结核病人传染猪群的例子。
对猪结核病的关注, 更多的是从公共卫生角度出发, 也许结核病不会给养猪生产带来太大的直接经济损失, 但隐性发生的猪结核病例, 会对从业人员及消费者带来极大的健康危害。同时值得关注的是, 猪群结核病的传染源是来自于病人还是其他动物, 这一点有待于今后的探索。
4.2 关于此次调查诊断
本次调查历时近1年, 在156例呼吸道病例中发现了7例肺部结节状局灶性病例, 经病理显微观察发现, 其中4例具有结核病干酪样坏死、肉芽组织增生和纤维细胞包裹的三层特征结构, 而且还有结核病例特有的郎罕巨细胞, 符合结核病的病理诊断标准[1,2,4]。抗酸染色结果发现, 其中2例病例有单个或成丛的红色抗酸性结核杆菌, 可确诊为肺结核病例。
5 小结
佛山科学技术学院兽医院门诊送检的156例有肺部病变的病死猪中, 发现了7例肺部结节状局灶性病例, 经病理显微观察和抗酸染色观察诊断出4例肺结核病例, 其中2例为典型病例。
参考文献
[1]赵德明.兽医病理学[M].2版.北京:中国农业大学出版社, 2005.
[2]陈溥言.兽医传染病学[M].5版.北京:中国农业出版社, 2006.
[3]王昌河, 谢振丽, 吕建伟.动物组织石蜡切片HE染色的快速方法[J].生物学通报, 2012, 47 (7) :50-51.
[4]内蒙古医学院病理解剖学教研组.彩色病理组织学图谱[M].乌鲁木齐:内蒙古人民出版社, 1976.
