病历质量检查考核、管理制度（精选14篇）

病历质量检查考核、管理制度 第1篇

病历质量检查考核管理制度

一、建立健全病案质量管理体系

（一）院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。

（二）各科病案质量控制小组，由科主任和主诊医师、护士长等人组成，主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。

二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核

（一）门诊病历处方考核办法

1、医务处每月抽查各专业病历和处方。

2、展示多次出现的不合格病历和处方。

3、申请单和报告单由医务处每月抽查。

（二）住院病历考核办法

1、各科质控小组每周自查在院病历，每月自查归档病历。

2、医务科每周抽查在院病历。

3、病历归档时间符合病历管理规定。

4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

5、定期展示多次出现的不合格病历。

（三）出现丙级病历处罚办法

出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚处，院内通报批评。

三、每周进行运行病历检查，每季度进行归档病历检查。

每周一下午由院行政部门组织行政查房，检查运行病历质量。每季度由院长室及医务科组织病历评审，并将评审结果通报各科室。

四、将进行每月的质量信息通报

以简报形式分发到各科室，对共性的问题进行点评，对优秀的做法进行表彰，同时，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。

XXXX医院2009年1月1日

病历质量检查考核、管理制度 第2篇

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

病历质量是医院质量管理的命脉 第3篇

1 病历书写的基本要求

病历是医师在临床医疗活动中根据患者对病情的陈述和对各种特殊检查资料经过综合分析后形成的医疗文书, 它应该客观、真实、准确、及时、完整地描述疾病发生、发展和转归的自然过程。

1.1 项目要全

主诉要体现促使患者就诊的主要症状及持续的时间。现病史主要描述本次疾病发生、演变、治疗等方面的详细情况, 并按时间顺序书写。其主要症状特点以及发展变化情况、伴随症状, 发病后诊疗经过及结果, 包括与本次疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等应记录在案。

1.2 内容真实医学术语准确

病历内容要客观、真实, 准确、及时、完整地反映疾病发生、发展与治疗过程演变的真实情况, 严禁伪造、涂改。医学术语要准确, 不能用民间土语描述, 例如腹痛不能写成肚子痛、腹泻不能写成拉肚子、咳嗽咳痰不能用咳嗽吐痰来描述等。

1.3 要按规定时间完成

首次病程记录要求在患者入院后8h内完成, 入院记录应于入院后24h内完成, 日常病程记录, 对病危患者应根据病情变化随时记录, 每天至少1次, 记录时间应具体到分钟。病重者至少2d记录1次, 病情稳定者至少3d记录1次, 病情稳定的慢性患者至少5d记录1次;上级医师查房记录, 住院医师应对上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效及进一步诊疗意见等记录在案。主治医师首次查房记录应在患者入院48h内完成;科主人或具有副主任医师以上技术职务资格医师查房记录应包括查房医师姓名技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。抢救记录是指病情危重采取抢救措施时作的记录, 内容包括病情变化情况, 抢救时间及措施, 参加抢救人员姓名及专业技术职务, 记录抢救时间要具体到分钟。

2 病历中常见的缺陷

2.1 病史描述不系统

疾病的发生发展与转归, 由其必然的内在联系和相互制约规律。病史陈述受患者职业、文化程度、阅历以及年龄等因素的影响, 有的病史陈述缺乏系统性、逻辑性, 临床医师应根据病人本次就诊的主要矛盾, 对其病史进行归纳梳理, 综合分析形成一个初步的诊断思路, 切忌照着葫芦画瓢。

2.2 病程记录不及时

2001年颁布的《医疗事故处理条例》对病程记录有着严格的规定和要求, 临床医师必须遵照执行。在临床工作中, 由于临床工作繁忙不能及时完成记录, 亦有少数临床医师工作责任心不强忽视了病程记录。病程记录对特殊检查异常结果的分析不详细, 对修改诊断及修改医嘱的依据不足。另外上级医师督导检查不力也是导致病程记录不及时不完整的重压原因。

2.3 三级查房制度落实不严

三级查房制度是医院为提高医疗质量杜绝医疗事故行之有效的规章制度, 各级医院的临床医师必须严格执行。上级医师查房对病情分析、治疗措施修改记录不详, 不能真实反映上级医师查房的真实水平。科主任和负责质量监控人员对本科室的运行病历存在的问题应及时进行检查督导, 发现问题及时修正。

2.4 手术记录不及时

手术记录必须在手术完成后当日完成, 由第一助手完成的手术记录无第一术者签名, 偶有发现病历已收回至病案室, 但手术记录依然缺项, 类似情况一旦发生医疗纠纷必然败诉无疑, 这必须引起临床医师的高度重视。

2.5 辅助科室的各种报告单粘贴不及时

在病历质量控制检查中发现医嘱与现有粘贴的报告不符, 此种现象多属报告回收不及时, 临床医师工作繁忙对病历质量自查不利所造成的。临床医师必须对分管的本科室病历及时进行检查, 发现遗漏及时补充。

2.6 病历首页缺项

病历首页缺项的缺陷纯属工作粗疏责任心不强造成, 病历在本科室内运行期间负责质量控制人员应认真检查, 对存在缺陷的病历纠正后方可回收至病案室存档。

3 提高病历书写质量的对策

3.1 加强基础理论、基本技能训练

病历书写是临床医师最基本的技能, 基础理论与基本技能的提高是一个循序渐进的过程。住院医师要在临床实践工作中虚心向上级医师学习, 不断积累经验, 也可通过继续医学教育不断更新理论知识, 通过基本技能训练逐步提高病历书写能力。

3.2 做好传帮带

上级医师特别是科主任要对住院医师的病历质量问题经常进行检查指导, 发现问题及时予以纠正。科主任和上级医师也可以通过查房认真审查下级医师书写的病历及各种记录, 真对病人病情进行现场教学, 下级医师对病历中存在的缺陷及时进行修正, 把病历中出现的各种缺陷消灭在病历形成过程之中。

3.3 加强法律意识和自我保护意识

随着公民法律意识的不断增强, 公民在医疗活动中维权意识更加凸显。医师属高危职业, 临床医师在从事一切医疗活动中要不断提高自我保护意识, 如病历书写不规范、病程记录不及时以及其他缺陷而导致医疗纠纷或在诉讼过程中败诉。

3.4 建立建全奖惩制度

医院要健全医疗质量监控机构, 临床科室要设质量监督员, 管理机构要定期组织病历质量检查、考核、评比工作, 把病历质量与考核评比结果列入科室绩效考核中, 并与个人挂钩, 把病历质量评比成绩作为晋职晋级得依据。

总之, 加强病历质量管理是提高医院医疗质量的基础工程, 各级医疗管理人员必须高度重视, 切实把病历质量视为医院总体医疗质量的命脉。

摘要：针对病历中经常出现的质量问题, 把病历书写质量看作是医院医疗质量的命脉高度来认识, 同时强调病历书写的一些基本要求和注意事项。并对如何提高病历书写提出一些行之有效的基本对策。

病历质量检查考核、管理制度 第4篇

如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象

输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti—HCV、Anti—HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。

1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训

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病历质量检查考核、管理制度 第5篇

（征求意见稿）

为进一步提高我院病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《河北省病历书写规范（2013年版）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。

一、依据为《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。

二、检查方法：

1、对运行病历质量控制实行科室主任负责制，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为质控组组长，负责运行病历及出院病历质控。发现问题及时反馈给管床医师，并按要求记录在《科室质量管理记录册》中。归档病历必须由质控人员填写《河北省住院病历书写质量评估标准》，组长签字后方可入档。病案管理委员会成员每月每科随机抽查运行病历不少于2份，填写《河北省住院病历书写质量评估标准》。

2、每月由病案室随机抽取每科7天以上（最短不能少于3天）出院病历1份，病案管理委员会成员分成内、外科系统每月集中1天交叉检查病历质量，每份病历至少经4人检查，并填写《河北省住院病历书写质量评估标准》用表。

3、门诊病历实行科室主任负责制，门诊主任负责监督检查。病

案管理委员会每月抽查一次，并填写《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》用表。

三、考核结果的界定：

1、考核结果实行扣分制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。

2、门诊病历低于75分为不合格病历。

3、出院病历按检查用表平均分计算。

四、措施及奖惩：

1、每季度汇总检查结果，其后的院周会通报并将检查结果反馈到各科室。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内累计3次出现乙级病历的，予以全院通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；

（2）对病案管理委员会专家评审（至少3名以上专家，其中含有专业委员）认定的乙级病历和丙级病历的，由医教科反馈到科室，科室质控小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；

（3）每个科室每月准备甲级病历二份，并将所有死亡病历、疑难危重病历、手术病历、输血病历，其病案号必须在次月5日前上报

病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时归档的每份病历扣罚科室50元；

（4）每半年组织一次全院病历质量评比，随机抽取，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室及个人给予全院通报表扬。

3、对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。

5、对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。

病历质量考核办法 第6篇

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

病历质量检查 第7篇

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

电子病历质量信息化管理模式探讨 第8篇

关键词：电子病历,质量,信息化管理

病历在医疗、教学、科研、医院管理、社会和商业医疗保险理赔、医疗纠纷的法律依据、卫生统计、政府卫生监督和改革以及企业资源规划9个方面发挥重要作用[1]。 因此, 病历质量成为各级医院质量管理关注的焦点。 我国住院病历在经历了手工记录、计算机打印病历两个阶段后, 部分医院已经进入了电子病历 (electronic medical recorder, EMR) 时代。 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式[2]。 它已经成为临床信息的集成平台, 可以提供完整、安全、交换、可挖掘的临床信息源[3]。

1电子病历的发展现状

1.1国外电子病历发展

发达国家高度重视电子病历的发展。 2007年, 美国区域卫生信息化组织数量已达到数百家, 37%的医疗机构实施了电子病历[4]。 英国、德国、荷兰、丹麦、芬兰等欧洲国家在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处, 日常使用电子病历的比例高达95%以上[5]。

1.2国内电子病历发展

我国电子病历发展起步比较晚。 2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出加快建设适应卫生改革与发展需求的信息化体系, 使电子病历取长足发展。崔泳[6]报道, 2010年大型医院中已经部署并使用电子病历的占48.05%。 截至2012年1月底, 全国32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统。北京、上海、安徽、重庆等12个省 (区、市) 建立电子健康档案资源库, 上海、江苏、浙江等地的部分医院可通过省级卫生信息平台实现电子病历共享。

2电子病历实施过程中存在的主要问题

电子病历在运行过程中存在一些问题, 传统的病历质控模式不能适应电子病历的发展, 需要创新一种科学、全面的质量管理体系。

2.1病历内容的雷同

模板是电子病历的一个重要功能, 确实提高了病历的书写效率[3]。 如果简单、机械套用模板的内容, 往往会忽视病例的个体差异, 不利于培养医生, 尤其是实习医师和住院医师科学的临床思维与临床决策能力;而且模式化的病历内容, 也大大降低了病历内涵和科研价值。

2.2病程记录不当复制

电子病历复制功能是一把“双刃剑”, 一方面方便医生录入, 另一方面, 过多的拷贝、粘贴, 不能客观真实地记录患者病情变化、诊疗情况;忽视病例个性, 造成千篇一律, 甚至出现病灶部位的描述张冠李戴, 前后记录矛盾。

2.3记录、打印不及时或缺少手工签名

电子病历记录不及时或将病历储存在电脑中, 打印不及时, 习惯出院时集中打印和手工签名。 一旦住院期间发生医疗纠纷, 需要立即封存病案时, 将使医院陷入被动局面。

3原有病历质控系统存在的问题

3.1无法实现实时监控

无法实现实时监控特别是运行病历只能现场检查。 由于运行病历存放在临床科室, 多个部门的医务人员共同使用一份病历, 给质控人员现场质控带来不便; 随着医院效益不断增加, 检查的工作量也逐年增加, 所以仅能实现抽样质量管理控制, 管控效果比较差。

3.2事后质控为主

终末病历即使实现了100%质控, 但问题检查出来后, 往往患者已经出院, 大多数情况只能对“生产” 问题病历的医务人员进行考核处罚, 持续改进的效果并不理想。

3.3质控面局限

原有的质控业务流程由于工作量大, 决定了质控重点主要针对病历书写格式是否完整等一般性质量问题进行检查, 使质控人员无暇顾及很多影响医疗质量的深层次问题。

4建立信息化电子病历质量管理系统

4.1管理部门理清思路

信息化电子病历质量管理体系是以电子病历为核心, 以HIS、PACS、LIS、RIS为依托建立的智能化电子病历质量管理平台, 目的就是实现电子病历全过程质量控制。首先, 医院管理层要认真学习、分析卫生部颁布实施的《病历书写基本规范 (2010版) 》、《电子病历基本规范 (试行) 》 以及本地区病历书写的相关规范;其次, 与信息技术管理人员共同研讨, 设计质控系统思路, 最后, 确定系统质控项目的标准。

4.2基础质量管理

4.2.1建立电子病案书写规范和质量控制标准

全面阐释电子病历的应用方法及管理规定, 建立质量控制标准, 可操作性强, 为病历书写、培训和评价等工作提供依据。

4.2.2有计划开展多层次、全方位培训

电子病历不但改变了临床医师病历书写的习惯, 而且也改变了原有一些医疗流程, 所以必须要科学、 合理、有效的培训, 使临床医师不但掌握电子病历的使用方法, 还要了解电子病历质控标准和实现的方法, 使其能在日常记录中规范书写病历。

4.2.3规范病历模板

为了规范病历书写, 保证病历质量, 建立入院记录、首次病程记录、上级医师查房、阶段小结、出院记录等通用模板。另外, 各专业科室建立主要病种模板, 突出专科特点。规范知情同意书模板, 规范告知内容。 按病种建立手术记录模板, 包含手术过程必要的步骤和要点, 保证了手术记录完整性。

4.3质量控制系统的设计思路

4.3.1事先提示功能

4.3.1.1时限性提示功能医生进入工作站后, 系统提示需要及时完成或打印的医疗文书, 其中关于时限性提示的项目主要有入院记录、首次病程记录、首次查房记录、各项操作记录、术前讨论 (小结) 、手术记录、 术后病程记录、日常病程记录、出院记录、抢救记录、 交接班记录、转科记录、实施特殊诊疗操作前、自动出院前完成知情同意书签署等。

4.3.1.2内容完整性提示功能当医师确定书写某项医疗文书时, 系统提示操作者此项医疗文书必须记录的内容, 例如, 在书写抢救记录时, 提示必须含有病情变化的时间、抢救开始及结束的时间、参加抢救的人员及专业技术职称。如未按要求记录, 记录不能上传、 保存。

4.3.1.3其他提示除上述提示外还有不规范用语提示、辅助检查结果查看提示、质控结果提示、危急值项目查阅和处置提示、 出院患者门诊预约就诊时间提示、返修病历提示、使用限制或特殊使用级抗菌药物、 抗肿瘤药物、糖皮质激素类药物、肠外营养制剂、血液制剂等须有相应级别上级医师查房记录提示等。

4.3.2限制复制、粘贴功能

电子病历质控系统要建立此项功能, 在提高记录效率的同时, 尽量减少出现不当复制的情况。另外, 还需限制电子病历系统内的内容不能复制 (或截图) 到系统之外的任何应用程序, 以有效保护患者隐私。

4.3.3上级医师审阅病历管理

为加强上级医师教学意识, 充分发挥对下级医师指导、带教作用, 系统要实现二、三线医师审阅、修改病历的功能。 在实际医疗活动中, 上级医师可能在电子病历系统中进行审阅的不多, 势必造成源数据无法获取。 笔者建议医院加强信息化基础设施建设, 尽量配备移动查房工具;或者上级医师临时授权给下级医师进行病历修改。

4.3.4人机交互质控功能

医师自控是三级质控体系中最重要的环节, 因为他们既是问题病历的“制造者”又是“终结者”, 是体现病历质量持续改进的关键点。医师忙于繁杂的诊疗工作, 不是所有的医生都能在完成病程记录后进行自查;另外部分医生受自身水平限制, 不能及时发现病历书写中的问题。 相当一部分问题在患者出院、病历归档, “事后”由病案室质控人员发现, 此时进行干预, 效果比较差。新的智能化电子病历质控系统在电子病历中实现了人机交互质控实时模式, 医生完成病程记录后可以随时进行系统质控, 根据系统发现的问题及时整改, 极大提高了医师自控的准确性和积极性。

4.3.5限时授权管理功能

出院患者超出规定时限后, 系统将电子病历自动归档, 取消主管医师修改记录权限, 如果病历未完成将无法补记病程记录。此措施可以敦促医师及时完成病历。 医院制订开放病历放权限流程, 主管医生向病案室申请, 说明开放权限的原因, 由病案室质控人员重新开放权限, 并作记录。 系统将在开放权限后24 h后再次自动取消其修改权限。

4.3.6问题病历追踪功能

质控系统除对质控人员检查出的有问题的运行病历进行统计外, 对其修改完成情况也要有追踪。 针对待返修终末病案统计修改的完成率。

4.3.7电子病历质控数据统计及调阅

科学管理离不开数据, 同样病历质量改进也需要大量的数据提供有力的支持。病历质量管理与控制的难点在于不同时期、不同科室、不同专业、不同医师书写的病历存在的哪些问题? 问题有多严重? 只有发现了病历书写中的短板, 才能找到行之有效的提高病历质量的方法。 质控系统要从医院、科室、三级医师层面, 按照不同的时间段, 对运行病历、终末病案病历评分、扣分原因、返修率、返修原因进行统计形成图表。 同时又能针对每一项质控条目, 总结出各层次的数据。 院级质控员、科室主任、各级医师分别有不同的权限查看统计情况, 便于医院、科室、个人发现自身问题。

5效果

以电子病历为核心, HIS、PACS、LIS、RIS为依托建立的电子病历质量管理体系改变了传统手工质控模式, 实现实时、交互、全程的病历质量评价, 使“亡羊补牢”式管理变为事前提醒、事中控制为主的监管体系, 明显提高了监控效率, 改善了管控效果。病案质量监控体系在正常发挥监督作用时, 有能力通过病案质量核查后对医院管理、医政管理、医疗安全, 甚至对人力资源、依法执业状况等提出合理的建议和整改方案[7,8]。 这种全方位的管理体系使医院质量管理更趋人性化、规范化、科学化, 从而有效提高医疗质量, 防范医疗纠纷[9]。

6展望

病历质量管理中存在问题之我见 第9篇

（苏州工业园区娄葑医院，江苏　苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1　存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份證未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 　提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人—科室—院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆. 住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

质量管理制度检查考核制度 第10篇

质量管理检查考核制度

1、目的：制订本制度的目的是为了确保各项质量管理的制度、标准和操作程序得到有效落实，以促使质量管理体系的完善。

2、依据：《危险化学品有机类产品生产许可证实施细则》

3、适用范围：适用于对质量管理制度、岗位管理标准和操作程序的检查和考核。

4、职责：企业主要负责人对本制度的实施负责。

5、内容：检查内容：

5．1．1 各项质量管理制度的执行情况；

5．1．2 各岗位管理标准的落实情况；

5．1．3 各种工作程序的执行情况。

5．1．4 各种记录是否规范。

5．2 检查方式：各部门自查与企业考核小组组织检查相结合。

5．3 检查方法

5．3．1 各岗位自查

5．3．1．1 各岗位应定期根据各自质量职责对负责的质量管理制度和岗位管理标准的执行情况进行自查，并完成书面的自查报告，将自查结果和整改方案报请企业主要负责人和质量负责人。

5．3．2 质量管理制度检查考核小组检查

5．3．2．1被检查部门：企业的各部门或岗位。

5．3．2．2企业应每年组织一次质量管理制度的执行情况的检查，由企业质量负责人进行组织，每年年初制定全面的检查方案和考核标准。

5．3．2．3 检查小组由不同部门的人员组成，组长1名，成员2名，被检查部门人员不得参加检查组。

5．3．2．4 检查人员应精通经营业务和质量管理，具有代表性和较强的原则性。

5．3．2．5 在检查过程中，检查人员要实事求是并认真作好检查记录，内容包括参加的人员、时间、检查项目内容、检查结果等。

5．3．2．6 检查工作完成后，检查小组应写出书面的检查报告，指出存在的潜在的问题，提出奖罚办法和整改措施，并上报企业主要负责人和质量负责人审核批准。

5．3．2．7 企业主要负责人和质量负责人对检查小组的检查报告进行审核，并确定整改措施和按规定实施奖惩。

病历质量检查总结分析2015 第11篇

2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：

1、病案首页信息

2、病程记录及相关病案文书

3、三级医师查房制度

存在问题

1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、医患沟通病人及医师无签名。

4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施： 整改措施：

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。

4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：

医疗文书质量检查考核制度 第12篇

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

病历质量检查考核、管理制度 第13篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月至2012年12月520份输血病历, 其中实施CQI前的1-6月250份病历为对照组, 并与实施CQI后的7-12月270份输血病历为观察组相比较。按照卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》 (试行) 的规定, 对输血申请单、输血治疗同意书、输血前传染病检测、输血适应症、输血前评估、输血病程记录、输血监控记录及输血后效果评价共8个输血环节点作为考核指标。

1.2 现状分析

通过抽查2012年1-6月的输血病历, 发现存在的主要问题是输血申请单、输血同意书填写不完整;临床输血指征未严格掌握;无输血前评估及输血后24-48小时内未进行效果评价等。

1.3 原因分析

(1) 临床医师方面:临床医师法律意识淡薄, 对原始输血各项记录在医疗纠纷中的重要性认识不够, 只重视疗效而忽视病历的书写质量, 上级医生审核不严。 (2) 管理方面:医院管理层不重视, 临床输血管理委员会形同虚设, 空有制度而未真正行使职责。 (3) 输血科方面:输血科人员对输血申请单、输血指征未严格把握, 对临床输血的指导、监督、管理作用不到位。

1.4 改进措施

(1) 由临床输血管理委员会、输血科、质控科成立CQI小组, 对输血病历中所涉及的主要环节点问题进行监管。 (2) 提高医务人员的法律意识, 聘请省、市级输血界专家来医院作输血技术规范等相关法律法规教育, 规范医疗文书的书写。 (3) 制定并完善了《临床输血治疗同意书》、《临床输血申请单》、《临床用血申请管理制度》及《临床用血医学文书管理制度》, 明确责任, 强化安全意识。 (4) 加强检查力度, 采用定期检查归档病历、不定期检查现行病历的方法, 及时发现问题, 解决问题, 并在内网上公布检查结果。 (5) 将病历质量纳入医务人员考核指标体系, 与奖金挂钩, 以经济手段使医务人员重视病历质量。

1.5 统计方法

应用SPSS13.0软件, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

将CQI实施前的输血环节质量与实施后的质量进行比较, 结果见表1。

3 讨论

持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论, 其观点主要是强调持续不断地改进, 使工作指标呈阶梯式上升状态[3]。是现代化质量管理的精髓和核心[4]。持续质量改进是临床用血管理必不可少的环节, PDCA是实施CQI非常有效的工具[5]。针对我院输血病历中存在的问题, 借鉴PDCA循环理论, 以该理论为管理框架, 将输血病历各环节作为一个完整的系统。运用完善培训制度、加强监控等方法对8个考核环节进行持续质量改进。从表1可知, 下半年病历各环节的合格率有了明显提高, 与改进前比较, 结果具有统计学差异 (P<0.05) 。特别是在同意书、输血前传染病检测和输血监控记录取得了满意效果, 提升了病历质量。

强化病案质控的重点应当终未质量控制转移到环节质量控制。根据病案有关法律的规定, 病历一旦完成是绝对不许修改的[6], 实践证明, 终未质控返修, 对于提高病历质量作用甚微[7], 这是治标不治本的方法。由于CQI强调的是对薄弱环节和薄弱人群的培训和教育[8], 只有使医务人员在思想上认识到病历具有的法律价值和所承担的法律责任, 才能在书写病历时做到规范和合法, 使其中的一个字、每一句话均具有科学依据。输血作为一种特殊的医疗行为, 输血病历管理是临床归档病历质控的重要环节之一, 因此书写时必须要做到严格掌握适应症, 围绕输血的全过程, 对病历的各环节实行日常化、规范化、长效化管理, 才能使病历质量不断提高, 才能减少医疗缺陷, 提高医院输血水平, 避免医疗纠纷的发生。

摘要：目的:探讨持续质量改进在输血病历管理中的应用及效果。方法:对临床输血病历存在的主要问题进行分析, 成立CQI小组, 制定持续质量改进方案。结果:实施持续质量改进方案后, 各环节与对照组相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对临床输血病历管理实施CQI, 能起到规范书写、提高输血病历质量的作用, 对保障医疗安全有着积极意义。

关键词：持续质量改进,输血病历,输血环节

参考文献

[1]孙先玲, 马红丽, 肖鲲, 等.3000份临床输血病历规范性调查及建议[J].中国输血杂志, 2009, 22 (6) :486-487.

[2]王森, 任建玲, 郑丽萍, 等.防止因病案书写不当而引发医疗纠纷[J].中华医药管理杂志, 2001, 17 (10) :610.

[3]田兆嵩, 何子毅, 刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京:人民卫生出版社, 2011:2-3.

[4]林红梅, 徐华林, 丁杰锋.持续质量改进在提高成分输血率中的应用[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (3) :252-253.

[5]潘小良, 宋朝晖, 梁巧米.PDCA循环在临床输血管理中的应用[J].医院管理论坛, 2012, 29 (8) :34-36.

[6]张凤英.论终未质控与病历返修[J].中国病案, 2007, 8 (7) :17.

[7]徐天雄, 马家润.对病历终未质量监控评分的思考[J].中国病案, 2005, 6 (12) :6-7.

病历质量检查考核、管理制度 第14篇

黑龙江朱芹

答：卫生部《病历书写基本规范》中对病历文字书写有原则性的规定。但文字书写好坏的判断主观性很强，这不应当视为是医生的注意义务。医生让你进行B超检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，你可以根据自身的情况决定是否接受B超检查，你交纳B超检查费应当视为是你同意的。因此，你无权要求医院返还检查费。

2、孩子在幼儿园午休时死亡，幼儿园是否应当赔偿?

问：我侄女今年4岁，一个星期前，她在幼儿园里午休时突然死亡了。经法医鉴定，她的死亡是因为在睡眠中睡姿不端，急性缺氧所致。请问，幼儿园有赔偿的责任吗?

江苏孙菲菲

答：幼儿园存在没能及时发现和纠正你侄女睡姿不端的疏忽。我国法律规定，在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。因此，幼儿园应当适当承担赔偿责任。

3、刚出生的孩子在产房被抢时摔死，医院应否承担赔偿责任?

问：我生下孩子住院期间，孩子突然被陌生人抢，而且当场被摔死。案件至今没有破。请问，我可以要求医院赔偿吗?

广东赖飞虹

答：医院本应当履行必要的安全防范义务和提醒义务，但其因疏于履行此义务，结果导致孩子被抢，医院应当承担一定的赔偿责任。

4、保险公司为何未在交强险法定责任总额内全部予以赔偿?

问：我被一辆大货车撞伤，共造成医药费和财产损失2万元。经责任认定，大货车驾驶员负全部责任。我听说交通强制保险的法定责任总额为6万元，可保险公司只同意赔偿我l万元。请问，保险公司这样做合法吗?

陕西胡纹

答：根据相关规定，交强险实行分项责任限额制。交强险的法定责任总额为6万元，下含三个分项，其中死亡伤残赔偿限额为5万元、医疗费用赔偿限额为8000元、财产损失限额为2000元。因此，你只能要求保险公司在1万元内予以赔偿，其余的损失应当由大货车的车主负担。

5、家政工擦窗坠地身亡，房东应否赔偿?

问：我妹妹替人做家政服务。她站在阳台防盗窗上替一张姓夫妇家擦窗子时，由于防盗窗无法承受身体的重量而脱落，我妹妹随之坠楼身亡。请问，我父母、妹夫及孩子有权要求房东赔偿吗?

江西孙月清

答：你妹妹与张姓夫妇属于承揽合同关系。在承揽工作过程中所造成自身损害，承揽方自己应该承担主要的责任。但是，房东明知你妹妹站在活动窗上工作很危险，却没有禁止你妹妹实施该行为，也应当承担一定的过错责任。因此，你妹妹的近亲属可以要求房东张姓夫妇适当予以赔偿。

6、精神病人在医院摔伤，医院应否承担责任?

问：我母亲患有精神病，住进精神病院。我母亲发病时狂跑摔成了骨折，共花费医疗费5000元。请问，我们可以要求精神病医院赔偿吗?

山东朱晓花

答：精神病人在发病时属于无民事行为能力人，精神病医院对你母亲的人身安全就负有保护的责任。因此，你母亲在此期间所遭受的损害，应当由精神病医院予以赔偿。

7、乘坐公交车被小偷打伤，公交公司应当赔偿吗?

问：我在乘坐公交车时，因制止一个小偷偷我的钱包，被小偷打伤。请问，我有权要求公交公司承担赔偿责任吗?

河南王纯香

答：根据《中华人民共和国合同法》第三百零二条规定，承运人应当对运输过程中的旅客的伤亡承担赔偿责任。对于被小偷殴打，你没有故意或重大过失，因此，作为承运人的公交公司应当对你进行适当的经济赔偿。

8、我丈夫的精神病已经痊愈，我可以申请宣告婚姻无效吗?

问：由于丈夫隐瞒病史，我在结婚后才知其一直患有抑郁型精神病。丈夫目前已经治愈。请问，我可以请求宣告我与丈夫之间的婚姻关系无效吗?

广西韦四妹