烧伤病人标准护理计划（精选6篇）
烧伤病人标准护理计划 第1篇
烧伤病人标准护理计划
更新时间： 2008-10-15 星期三
烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎；（15）知识缺乏：出院后自我护理知识。
一、焦虑
相关因素
陌生的医院环境。
对预后的顾虑。
疼痛。
经济因素。
家庭和支持系统。
治疗和护理措施：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。
主要表现
忧郁、不安、丧失信心、压抑。
易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责他人。
失眠、易疲劳和虚弱感。
思想集中困难，答非所问。
护理目标
病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。
病人的焦虑症状消除或减轻。病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。
护理措施
经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。
提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。
充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。
向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。
逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。
争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。
遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。
给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。
给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。
尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。
重点评价
病人焦虑的程度。
是否消除或减轻了焦虑症状。
能否正确对待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。
二、自我形象紊乱
相关因素
烧伤治疗护理方法的特殊性。
因疼痛而致处于某种保护性体位。
与伤前的自我形象比较。
他人的评价。
与同伴比较。心理社会因素。
主要表现
心情沮丧，对自我缺乏信心。
沉默寡言。
精神不振，睡眠差。
胃肠功能紊乱。
重视以往的能力、力量和外表。
重视他人的评价。
护理目标
能清楚地认识现在的自己。
积极配合治疗护理，使创面顺利愈合。
积极自我修饰。
护理措施
耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。
讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。
对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。
保持床单位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。
保持正常皮肤的清洁。
伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。
协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。
重点评价
病人能否正确对待自我新形象。
是否愿意自我修饰。
对生活的态度是否积极主动。
三、自理缺陷
相关因素
卧床。
烧伤严重程度、部位。
疼痛。
病情不允许。
身体虚弱。
头面眼睑水肿，视物模糊、视力减退甚至消失。
主要表现
双手不能独立进行操作。
只能平卧或俯卧。
护理目标
病人卧床期间生活需要能得到满足。
病人感觉舒适、安全。
病人能逐渐恢复适应自理。
护理措施
估计病人的自理能力。
向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理。
根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划，以保证充分的营养摄入，恢复体力，加快创面愈合。
进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。
进食后协助病人洗脸，漱口。
协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。
及时提供便器，协助做好便后卫生工作。病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。
重点评价
病人的生活需要是否得到满足。
病人对自理的认识。
病人的自理能力是否逐渐恢复。
四、体液不足
相关因素
丢失过多：与烧伤面积及深度有关。
摄入不足。
老年期的调节机能差，口渴感差。
烧伤后胃肠功能紊乱。
缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。
主要表现
液体的排出量大于摄入量。
口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。
脉搏、呼吸加快，血压下降。
皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。
血细胞比容增高，血清钠增高。
皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。
烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。
护理目标
病人生命体征平稳。
不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。
护理措施 取头低足高位，以保证脑部血液供应。
伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。
观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。
观察皮肤色泽及肢体温度。
进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。
严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。
遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。
准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。
定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。
尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。
受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。
重点评价
尿量、颜色及比重。
生命体征及神志的变化。
24小时出入水量。
皮肤色泽及温度。
体温过高
相关因素
烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。
机体脱水和排汗能力减退。
创面处理不妥。
环境温度过高。某些药物及输液、输血的副反应。
创面及全身感染。
二重感染。
机体调节机能差。
主要表现
体温升高、超出正常范围，心率、脉搏增快。
皮肤潮红，肢端温暖。
寒颤高热，痉挛或惊厥。
病人诉闷热，口渴。
胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。
烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。
创面出现小出血点和坏死斑。
护理目标
体温下降至正常范围或接近正常范围。
症状减轻或消失。
病人感到安全、舒适。
护理措施
每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。
遵医嘱按时、按量使用抗生素。
协助医生正确处理创面。
观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。
高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。
遵医嘱使用药物降温并观察效果。
保持室温在28-32℃。高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。
鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。
加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。
提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。
口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。
重点评价
体温、脉搏、呼吸的变化曲线。
高热的主要原因。
处理高热的效果。
病人有无脱水现象。
营养失调：低于机体需要量
相关因素
烧伤后机体代谢率增高。
经创面丢失过多。
创面感染。
高热。
疼痛致食欲下降。
药物副作用致食欲下降。
胃肠功能紊乱，吸收障碍。
营养知识缺乏：偏食。
因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。
10、喉头水肿致吞咽困难。
11、情绪紧张，焦虑，恐惧。主要表现
体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。
食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。
贫血，低蛋白血症。
皮肤弹性差。
创面苍白、水肿、延迟愈合。
机体免疫力下降。
护理目标
病人能讲述引起营养不足的因素。
病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。
增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。
病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。
创面按期愈合。
护理措施
对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。
向病人及家属推荐食物营养成份表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。
和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。
为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。
护士应重视饮食计划的落实，并协助准备及喂食等。
注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术熟练，以减轻对病人的不良刺激和痛苦。
病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。
进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。
就餐前30分钟嘱病人少喝水。
进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。
进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。
按医嘱给予静脉补充能量。
如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。
准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人目前的营养状况。
根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。
重点评价
病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。
营养素的补充情况及营养的摄入量是否已达到标准。
营养状况是否改善，表现在体重增加中不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，血红蛋白升高。
疼痛
相关因素
烧伤的深度。
治疗护理操作。
创面换药及药物的刺激作用。
个人耐受力差。
创面包扎过紧。
活动不当。
创面受压时间过长。
长期卧床。
主要表现
病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。
有痛苦表情及保护性体位。
呻吟、哭泣等发泄行为。
烦躁不安，活动受限。
血压上升，脉搏增快，出汗。
对时间的认知改变，不喜言谈。思维过程受影响，精力不易集中。
持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。
护理目标
病人能复述一些简单有效地减轻疼痛的方法。
病人的疼痛原因减少。
病人的疼痛症状减轻或消除。
依靠交替使用镇痛措施以减少对镇痛药物的依赖。
护理措施
观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。
教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。
指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。
做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。
使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平。
操作时动作轻柔，避免不良刺激。
观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。
定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。
协助医师及时处理创面，减少炎性疼痛。
10、遵医嘱使用止痛药物，并评价效果。
重点评价
疼痛的时间及性质。
疼痛发作时的最有效措施。
疼痛是否减轻及减轻的程度。
睡眠型态紊乱
相关因素 疼痛。
环境改变。
治疗护理的干扰。
焦虑。
病情重，躯体不舒适。
主要表现
病人主诉难以入睡，入睡后易醒。
精神不振，易疲劳。
食欲减退，恶心，呕吐。
寡言少语，不愿与人交谈。
有时答非所问精力难以集中。
记忆力差。
护理目标
病人能描述有利于促进睡眠的方法。
病人睡眠时间增加，睡眠有效。
护理措施
做好心理护理，解除焦虑情绪，促进睡眠。
嘱病人按时就寝，晚上9时熄灯并督促病人睡觉。
尽量保持环境噪音不超过40分贝，工作人员操作做到四轻，嘱同室病友在就寝时间不闲聊。
协助病人采取舒适体位。
有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
牛奶有安神镇静作用，睡觉前嘱病人喝适量牛奶。
睡前20分钟温热水泡脚或洗热水澡，还可做背部按摩。指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。
及时处理疼痛及全身不适症状。
10、医嘱给予镇静催眠药，并评价效果。
重点评价
睡眠的时间及质量。
病人对催眠方法的掌握程度。
九、有窒息的危险
相关因素
呼吸道吸入性损伤。
痰液粘稠。
虚弱无力。
翻身俯卧时，气管前方受压。
病人意识障碍。
平卧进食、饮水。
气管切开者，异物坠入导管内。
缺乏安全抢救措施。
主要表现
病人突然出现呛咳、呼吸急促或困难，烦躁不安，心率增快，全身冷汗，紫绀。
病人声嘶或发音困难。
护理目标
病人知道及时排痰的必要性与重要性。
病人没有发生窒息。
护理措施
询问病史，了解病人受伤的经过，是否有呼吸道烧伤的可能。检查病人痰液的量、性质，喉头是否有水肿现象，有无声嘶症状。
告诉病人及时排痰的重要性。
有头面及（或）呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位，休克期取平卧位，头稍后仰。
疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者，床头备吸痰装置。
严密观察病人呼吸情况、面色、脉搏。
遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入，稀释痰液，预防感染。
痰液粘稠及难以咳出者，行背部叩击或体位引流。
翻身时避免气管处受压有气管导管脱出，头、胸前稍垫高，避免咽喉部 垂后引起喉头水肿。
10、平卧喂食时要嘱病人不说话，不笑，每次喂食量不可过多。
11、气管切开者，用微湿纱布遮盖气管导管口，以湿化空气，防止异物坠入。
12、有意识障碍者，予以24小时床旁守护。
13、加强营养，增强体质，使排痰有力。
重点评价
有无窒息的危险因素存在。
抢救措施是否齐全。
十、有发生褥疮的危险
相关因素
烧伤面积、深度、部位。
全身营养状况差。
局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。
疼痛。
组织水肿。
皮肤不 良刺激：大小便、汗液、脓液污染皮肤。免疫功能低下。
翻身方法不当。
主要表现
骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。
表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。
溃疡形成。
护理目标
病人了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。
病人能复述自我皮肤护理的方法。
病人不发生褥疮。
护理措施
向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。
向病人及家属讲解皮肤自护方法。
保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。
根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间：
小儿躯干、会阴部、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，一般2-3小时翻身1次。
中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。
头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。
躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；一般每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。
5、翻身注意点
翻身时骨突处先行按摩，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。
用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。
换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，防止皮肤机械损伤及坠床。
注意床旁隔离，防止交叉感染。
6、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。
7、指导病人及家属正确使用便器。
8、高热出汗后，及时擦澡、更衣。
9、皮肤瘙痒者，积极用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适当使用约束带，以防抓伤。
10、鼓励病人及早下床活动
重点评价
病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。
翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。
实行护理措施的效果。
病人有无褥疮发生。
十一、有口腔粘膜改变的危险
相关因素
面部烧伤后水肿，张口不便。
创面疼痛，病人害怕张口。
机体抵抗力下降。
长期使用抗生素。
缺乏口腔卫生知识。
高热。
主要表现
口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。口腔粘膜破溃，疼痛不适。
病人进食、饮水时感疼痛。
重者言谈受限。
护理目标
病人知道一般口腔卫生常识。
病人能积极配合口腔护理。
口腔内无异味。
病人口腔粘膜/组织维持正常状态。
护理措施
向病人介绍口腔卫生保健知识。
及时清除口腔周围的创面分泌物，以防流入口腔内，引起口腔感染。
头面部烧伤及高热者，每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。
无头面烧伤或病情较轻者，协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。
提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过烫。
进食后，嘱病人饮水、漱口。
嘱病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。
定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况，以及时发现和预防二重感染。
加强营养，提高机体抵抗力。
重点评价
病人对口腔卫生常识的了解程度。
病人是否配合口腔护理。
口腔内是否有臭味。
病人感觉口腔是否清洁、舒适。
十二、有废用综合征的危险 相关因素
大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。
活动受限。
因疼痛而害怕活动。
缺乏正确的功能锻炼。
长期卧床。
年老体弱，无力活动。
主要表现
疤痕粘连引起关节外观畸形。
受伤后愈合部位不能行正常生理功能或仅不微弱的功能。
肌肉萎缩。
护理目标
病人知道废用的后果。
病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。
病人能正确使用康复训练器具。
缺乏正确的功能锻炼。
长期卧床。
年老体弱，无力活动。
主要表现
疤痕粘连引起关节部位外观畸形。
受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。
肌肉萎缩。
护理目标
病人知道废用的后果。病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。
病人能正确使用康复训练器具。
病人受伤部位得到最佳的外观和功能的恢复。
护理措施
评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。
向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。
保持各关节部位的功能位置。
按时翻身改变体位。
采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。
经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。
鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。
遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。
重点评价
病人对废用的理解程度。
病人能否主动配合或进行功能锻炼。
十三、潜在并发症--感染
相关因素
烧伤创面暴露、污染。
创面处理不当。
长期、联合、大量使用抗生素。
伤后免疫功能减弱。
缺乏消毒隔离专业知识。
营养不良。
治疗护理的侵入性操作，如静脉留置导管、留置尿管。长期卧床。
主要表现
病人主诉创面有发热感。
体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。
创面培养出病原菌；外周血白细胞计数增高。
食欲下降。
护理目标
病人或家属知道一般消毒隔离常识。
病人不出现感染症状和体征。
烧伤创面按期愈合。
护理措施
向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离常识。
嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。
保持环境清洁，室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。
实行床旁隔离，严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。
每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。
给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。
创面处理：及时清除创面分泌物，更换敷料。
监测体温、脉搏的变化，大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次，异常时及时配合医师处理。
限制探陪人数，减少外源性感染源。
重点评价
监测体温，定期查血象。
创面周围皮肤有无发红，创面有无疼痛，分泌物的性质、气味。病人的全身症状。
创面愈合情况。
十四、潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎
相关因素
烧伤后需大量补液。
静脉穿刺保留时间长。
药物的刺激性。
穿刺针的质地。
直接从创面穿刺或穿刺部位周围有感染创面。
主要表现
病人可出现寒颤、高热，静脉插管部位有压痛或挤出脓性分泌物。
肢体浅静脉怒张或呈硬索状。
受感染肢体肿胀。
护理目标
病人没有出现静脉炎症状。
病人痛苦少，静脉输液能按时完成。
护理措施
向病人做好解释工作，取得合作。
估计病人可供穿刺的静脉部位、血管大小及弹性。
选择对血管及皮肤刺激性小的穿刺针进行穿刺。
留置针的保留时间一般不超过3天。
由远心端静脉开始穿刺，然后逐渐上移。
穿刺后在针的近心端上方进行局部热敷（每次10-15分钟，每天3-4次）、按摩，促进血液循环。如果需多种药物同时注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性较大的药物，且速度宜慢，以缓解药物对局部血管壁的刺激。
重点评价
病人是否出现静脉炎症状。
是否按时完成每天输入液量。
十五、知识缺乏：出院后自我护理知识
相关因素：病人从未接受过相关知识教育。
主要表现
病人表现出好问，如问医师、护士或病友。
病人表现出沉默及以出院后的生活缺乏信心。
护理目标
病人的已愈创面不发生新的溃烂。
病人受伤部位在外表和功能上得到最佳恢复。
护理措施 给病人以耐心细致的出院指导：
尽量避免对创面新生皮肤的碰撞、搔抓、磨擦等，以免损伤。
尽量避免日光直射新生皮肤及疤痕区，以减少色素形成。
注意营养，进高维生素食物；做到不吸烟、不喝酒。
坚持功能锻炼，以免肌肉萎缩、关节强直，并进行力所能及的工作。
遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。
新生皮肤及疤痕干燥时，可适当涂搽润滑剂。
一般出院3个月后门诊复查。
重点评价 病人对出院后自我护理知识的掌握程度。
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烧伤病人标准护理计划 第2篇
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征的疾病。根据受压组织不同分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型颈椎病。治疗包括非手术治疗（颌枕带牵引、颈托和围领等）和手术治疗，后者又分前路及前外侧手术及后路手术。其中前路手术常需取髂骨植骨。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）躯体移动障碍；（3）自理缺陷；（4）舒适的改变；（5）有排泄型态的改变；（6）有牵引效能降低或失效的可能；（7）有发生意外的可能；（8）潜在并发症--窒息；（9）潜在并发症--脑脊液漏；（10）潜在并发症--褥疮。
焦虑
躯体移动障碍
自理缺陷
以上一~三均参照“骨科病人一般标准护理计划”中的相关内容。
舒适的改变
相关因素
1、神经根受压。
2、脊髓受压。
3、交感神经受刺激。
4、椎动脉痉挛。
主要表现
1、颈肩痛，并向上肢放射。
2、四肢乏力，行走、持物不稳。
3、头痛、头晕、眼花、视觉障碍甚至猝倒。
护理目标
病人不舒适的症状减轻或得到控制。
病人未出现由于不舒适而引起的并发症。
护理措施：
体位：颈椎病病人的病程较长，且有反复性，入院后须去枕平卧硬板床，保持颈椎平直，可在头部加枕垫使颈部后伸，以增加舒适感。
为病人提供良好的环境，保持病室清洁及床单位的干燥、整洁，调节室温于 22-26℃，地板干燥无水。
协助料理日常生活，防止由于行走不稳、眩晕而致的摔倒。
病室有防摔倒设施：地板为防滑材料；厕所有扶手；有助行器等。
症状发作间歇期，下地活动时有人照应。
症状发作期，应卧床休息。
日常用具尽量为不易破损的材料，避免病人使用时，由于乏力致物品坠地摔坏，刺伤、烫伤皮肤。
维持牵引病人有效效能，改善舒适状态。
重点评价
病人不舒适的症状是否减轻。
病人是否得到了较全面的照顾。
病人是否出现由于不舒适引起的并发症。
五、有排泄型态的改变
参照“腰椎间盘突出症病人标准护理计划”中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对照“骨科常用外固定病人一般标准护理计划”中的相关内容。
七、有发生意外的可能
参照：“股骨颈骨折病人标准护理计划”中的相关内容。
潜在并发症--窒息
相关因素
清理呼吸道低效：呼吸肌麻痹、全麻插管术后、颈部过度制动所致。
血肿压迫：伤口渗血多且引流不畅。
植骨脱出压迫气管。
进食不当，误入气管。
主要表现
病人无力咳嗽、排痰，喉部有痰鸣音。
伤口明显肿胀，急起气促。
头痛突然剧烈移动后呼吸困难。
进食后呛咳、紫绀、濒死感。
护理目标
病人呼吸道通畅。
病人伤口引流通畅，无血肿压迫。
病人体位舒适，未出现头颈部剧烈地移动。
病人未出现窒息。
病人一旦出现窒息，能得到及时地抢救。
护理措施
密切观察术后病人（尤其是术前有瘫痪者）有无呼吸困难等缺氧症状，并作如下准备：（1）置抽吸装置于床旁，有痰时及时抽吸，保持呼吸道通畅。（2）备气管切开包于床旁。
观察局部渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管而窒息。（1）保持伤口内置负压引流装置通畅，以防术后肌肉创面渗血而致血肿。（2）观察颈部伤口敷料渗血及颈部肿胀情况。若伤口敷料渗血多，颈部逐渐肿胀，且负压引流装置引流量少，则很可能出现由于渗血导致肿胀，压迫脊髓、气管而窒息。（3）一旦发现肿胀明显且伴有气促、紫绀等窒息前兆，立即报告医师，积极静脉用止血药及扩容，并作好血肿清除术的准备。
颈部两侧置砂袋制动，严防头颈部突然转动、过早翻身而致颈部植入骨松脱，压迫气管而窒息。（1）前路手术后，在拔引流管前仰卧位，不翻身（需在骶尾部、肩胛区、足跟等骨隆突处按摩，免生褥疮），以防引流管位置移动或脱出致引流不畅，也防止植入骨松脱。（2）协助翻身时，保持头颈部一致，保持颈与脊柱在同一轴线上，且翻身的频率与幅度依病情而定。以防扭曲、用力过度致植入骨脱出。
加强巡视（尤其是夜班），密切观察血压、脉搏、呼吸变深、血压下降等。在夜间，若伤口局部有血肿存在，极易导致窒息而死亡，应立即报告医师作相应处理。
进食注意事项：（1）术后当天禁食，以后根据颈部肿胀、喉部舒适程度、呼吸道分泌物量来决定进食时间与种类（由进食流质→半流质→软食）。（2）饮水、进食速度宜慢且均匀。
遵医嘱准确、及时使用脱水剂和少量激素，以减轻脊髓、颈部水肿，防止窒息。
重点评价
病人呼吸道是否通畅，有无痰鸣音。
病人伤口引流是否通畅。
病人颈部是否得到了妥善的制动。
病人进食方式与种类是否依病情而宜。
病人一旦出现窒息，是否得到了急救。
九、潜在并发症--脑脊液漏
相关因素 硬脊膜破裂。
主要表现
伤口引流量过多、且引流液体稀薄、色淡。
伤口敷料上有渗液、或被渗湿，颜色淡红或无色。
护理目标
病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理。
病人出现脑脊液漏后无明显的继发感染（颅内感染）。
护理措施
密切观察伤口引流液的量与色，出现脑脊液漏时，及时报告医师。
观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、血压下降等，并作相应处理。（1）平卧位。（2）多饮盐水，必要时遵医嘱静滴生理盐水。
预防感染：（1）及时更换被脑脊液渗湿之敷料，且在颈部区域外垫无菌、吸水性能良好的棉垫。（2）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以 防逆行感染。（3）遵医嘱使用足量、足疗程的抗生素。（4）观察体温及有无颅内感染征象（头痛加剧、呕吐、脑脊液细菌培养阳性等）。（5）加强营养，静脉补充氨基酸、血蛋白等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
重点评价
病人是否存在脑脊液漏。
病人出现脑脊液漏后是否得到了妥善的处理。
老年烧伤病人的护理 第3篇
1 临床资料
本组40例病人, 男17例, 女23例;年龄60岁～92岁, 平均68.03岁;热液烫伤16例, 热松脂烫伤1例, 火焰烧伤16例, 火药烧伤5例, 石灰烧伤2例;合并吸入性损伤9例, 行气管切开者7例, 烧伤面积1%～96%, 烧伤面积≥50%有7例, 住院时间1 d～101 d。40例中伤前患有多种疾病, 伴有高血压4例, 糖尿病5例, 脑血栓2例, 慢性支气管肺炎2例。本组治愈29例, 好转3例, 自动出院3例, 死亡5例, 死亡的5例平均烧伤面积78.2%, 且均有吸入性损伤。
2 护理
2.1 迅速建立有效的静脉补液通道
烧伤后应尽快输液, 以维持有效血容量和保证组织灌流。当烧伤面积大于10%或Ⅲ度烧伤面积大于5%, 应立即补液;或烧伤面积不及10% (Ⅲ度烧伤面积少于5%) , 有心、肺、肾功能障碍者仍应补液, 但要限量[1]。妥善固定静脉穿刺部位, 本组7例入院后即采用中心静脉导管进行股静脉穿刺置管输液, 其他需要输液的病人均采用头皮式静脉留置针穿刺, 以保证液体及时顺利输入体内。
2.2 准确执行输液计划
遵医嘱按补液计划计算出每小时输入液体量及每分钟滴数, 保证液体均匀输入体内, 强调胶体、电解质、水分三者必须交替输入, 输液过程中要严格控制单位时间内液体输入量, 预防发生肺水肿。我科应用MR-508输液泵控制输液, 输液流速在1 mL/h～1 000 mL/h连续可调, 保持稳定的输液滴速及输液量的稳定性及均匀性, 提高了输液精度及输液过程中的效率和安全性。
2.3 严密观察病情
由于老年病人各系统生理功能减退, 烧伤后代偿功能差, 对补液的耐受力较差, 易发生肺水肿和心力衰竭, 在补液过程中应严密观察下列指标变化情况来调整补液速度。
2.3.1 尿量
尿量直接反映肾脏血液灌流情况, 借此反映组织器官的血液灌流情况。老年人尿量应维持在20 mL/h～30 mL/h, 尿量要均匀排出, 不能时多时少, 同时密切观察尿的颜色和性质, 是否出现血红蛋白尿。
2.3.2 意识
病人意识清醒、安静, 表明血容量充足;如果病人出现烦躁不安、口渴, 提示补液量不足, 应加快补液速度。
2.3.3 脉搏
老年脉搏较少随休克的严重程度而增快, 如超过120/min, 就可能伴严重休克[2]。因此, 不能只简单地根据脉搏快慢来调整输液速度。
2.4 预防肺部并发症
预防肺部并发症是老年烧伤护理工作的重点之一。由于老年烧伤病人存在着发生肺部并发症的诱因, 如老年病人存在自身免疫功能低下, 以及身体衰弱, 咳嗽无力, 创面疼痛限制了深呼吸、咳嗽排痰。故为病人操作时注意保暖, 勤翻身叩背, 鼓励病人咳嗽排痰, 痰液黏稠难咳出者, 遵医嘱予雾化吸入, 以湿化、稀释痰液, 必要时用吸痰器吸出痰液, 特别是合并吸入性损伤病人, 伤后3 d～14 d是气管坏死黏膜脱落阶段, 应及时吸出坏死脱落的黏膜和痰液, 保持呼吸道通畅, 已做气管切开的病人, 应认真做好气管切开术后的护理, 严格无菌操作。
2.5 预防压疮的护理
老年人由于皮下脂肪少, 皮肤萎缩, 感觉迟钝, 又因烧伤造成行动不便, 长期卧床, 烧伤后局部水肿, 营养障碍, 创面渗出多, 受压部位易发生压疮。因此, 病人住院后应认真查看、记录病人皮肤情况, 严格执行交接班制度, 建立翻身卡, 白天每2 h翻身1次, 夜间视病人睡眠情况而定, 酌情3 h～4 h翻身1次, 每次翻身要认真查看病人骨突出皮肤情况, 并详细记录受压部位皮肤情况, 每天用热水清洗健康皮肤, 随时更换潮湿的烧伤纱布垫, 保持床单清洁干燥, 避免大小便污染。
2.6 创面的护理
创面清创后行包扎疗法或半暴露疗法, 充分引流, 创面隔日换药1次, 必要时每日换药1次, 用GSX高效辐射烧伤治疗机烤照创面或热风机吹干创面, 减少细菌感染, 加速创面愈合, 及时更换潮湿的烧伤床垫, 协助医生取分泌物送细菌培养及药物敏感试验, 根据监测结果, 选用有效抗生素。
3.7 严格执行消毒隔离制度
大面积烧伤病人入院后置于经过彻底消毒的单间病室, 每天定时通风, 房间墙壁地面家具每天用消毒液擦拭2次, 每日用紫外线进行空气消毒1次, 每次1 h, 一切接触创面的物品均应消毒, 纱布垫、海绵垫或被褥如被污染浸湿应及时更换, 工作人员应勤洗手, 控制探视, 避免交叉感染。
2.8 加强营养, 促进创面愈合
由于老年人胃肠消化吸收功能减退, 烧伤后较长时间处于高代谢和负氮平衡, 多出现低蛋白血症, 影响创面愈合, 所以烧伤早期应给予高热量、高蛋白, 高维生素易消化饮食, 少食多餐, 多吃含纤维素多的食物及新鲜蔬菜、水果, 预防便秘发生。同时, 还应静脉高营养, 如从静脉输入血浆、氨基酸、白蛋白、脂肪乳等, 使机体尽可能维持在较好的营养状态, 以增强机体抵抗力和促进组织修复。
2.9 心理护理
老年烧伤后孤独感加重, 同时会产生恐惧、抑郁和焦虑等心理反应, 对创面治愈缺乏信心, 因此老年烧伤病人住院后, 我们首先与家属交谈, 了解老年人家庭生活环境和老年人个性特点, 尽可能给病人营造一个轻松舒适的环境, 护理上对病人细致周到, 不厌其烦, 耐心倾听病人倾诉, 态度和蔼, 对病人及家属进行健康教育, 介绍烧伤创面愈合过程, 消除病人心理障碍, 树立战胜疾病的信心, 使病人积极配合治疗和护理, 促进病人早日康复。
参考文献
外科烧伤病人的护理 第4篇
【关键词】 外科 病人 烧伤 护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0255-01
作为较常见的损伤，烧伤患者的死亡率呈逐年上升趋势[1]。其中，劳动者、老人、幼儿多为易烧伤发群体，男性烧伤比例高于女性，烧伤患者多见于居室单发性烧伤，其次则多见于公共场所的意外事故烧伤，但是可以预防大多数烧伤[2]。本文根据我院接收的烧伤住院病人的实际情况进行了基础护理、饮食护理及心理护理等措施，具体情况如下
1 一般资料
选择我院于2009年9月～2013年12月接收的92例烧伤患者作为研究对象，男性50例，女性42例，年龄为6～59岁，平均年龄为（34.1±2.3）岁，所有患者均因热力引起，其中4例患者烧伤面积约为80%，88例患者的烧伤面积为10%～45%，经过我院抢救护理，所有患者均病愈出院
2 护理措施
2.1 入院后的评估
病人入院后，护士应对全面评估患者的燒伤创面，依据体格检查及询问病史进行护理诊断，整理出致伤因子的性质及需要解决的主要问题，主要问题为：烧伤深度、面积、心理创伤、合并伤及有无并发症的出现等[3]。
2.2 基础护理
病人入院后，立即使用洗必泰（0.05%）清除创面污物，使用生理盐水浸泡后的纱布檫拭创面周围，保持创周以及创面的清洁，例如患者为头部烧伤时，首先剔除毛发，接着使用肥皂洗净头部；磺胺嘧啶银可以用于涂抹轻度烧伤部位（2～3次/d），连续使用5d便可痊愈，另外可以将少量碘酒（2%）加入到75%酒精中，每天涂抹患处3～4次，使用1周后即可痊愈；湿润暴露疗法治疗中度以上烧伤的效果较好，具体使用方法：患者烧伤后的1～3d，涂抹湿润烧伤膏，每隔1小时涂抹1次，每次涂抹厚约1mm，避免反复涂抹；涂药前，轻柔清除创面的液体，切记不能擦出血，入院1月内必须每天清洁创面，定期消除创面异物及坏死组织液，以后每隔2d清创1次，创面愈合后仍然需要继续治疗[4]。
2.3 头面部特殊烧伤部位护理
2.3.1 口部护理：口部烧伤患者多表现出肿胀、口腔黏膜暴露、口唇外翻等症状，应每隔1h外涂1次湿润烧伤膏，保持伤口湿润，每日使用生理盐水清洗口及其周围4次，避免细菌感染，如果患者出现无法进食情况，应该使用吸管辅助进食，进食后擦拭口周，保持皮肤清洁，另外可以涂抹药膏，避免感染。
2.3.2 鼻部护理：鼻部烧伤患者应注意鼻周创面的清洁、干燥，为保证呼吸通畅，首先应剪掉鼻毛、清除鼻腔内痂皮及分泌物，接着每隔2h涂抹烧伤膏1次以湿润鼻腔黏膜，一旦出现感染，立即使用抗生素液滴入鼻内；为保证鼻腔通畅、清洁，还可往鼻内滴入少量液体石蜡油。
2.3.3 耳部护理：由于外耳的皮下组织少、耳软骨膜神经较多、皮肤较薄，因此，如果耳部烧伤受到感染并发生耳软骨炎时，可以带来巨大的痛苦；耳部不平整，容易存污纳垢，一旦护理不妥会感染烧伤部位，所以，耳部烧伤后应注意保持清洁、干燥，及时擦去渗出液，患者应侧卧避免挤压受伤侧，还可以用海绵垫、棉圈等物品将耳朵悬空。
2.3.4 眼部护理：眼部烧伤患者会出现不易睁眼、眼睑水肿等状况，渗出液体容易引发角膜或者结膜感染，应及时将分泌物清除，可以使用等渗盐水冲洗双眼，以保持受伤眼部的清洁，清洗眼部后每隔8h用氯霉素液滴眼1次，使用红霉素眼膏于睡前涂眼；用药前先将眼内分泌物拭去，严格按照无菌操作，动作轻柔[4]。
2.3.5 吸入性损伤护理：吸入性损伤属于较为严重的一种烧伤，早期症状表现不明显，其症状会逐渐加剧，当患者面颈部烧伤达到深度烧伤时，大多数患者会出现吸入性损伤；当患者出现吸入性损伤状况时，病人会出现呼吸困难、口腔粘膜发白、声音嘶哑、鼻毛烧焦等状况，严重时会出现呼吸道梗阻。因此，护理人员应该密切观察患者的呼吸状况，每隔2h测量呼吸1次，使用鼻管吸氧，并将鼻腔内的分泌物及时清除，确保鼻腔通畅。
2.4 饮食护理
2.4.1 肠道内部营养
为减少并发症的出现，烧伤患者应在早期进食，并改善烧伤后的营养情况，在患者住院期间补充充足的营养，可以促进患者恢复，例如：主要进食高热量食物，多进食鱼、鸡肉、牛奶、鸡蛋等高蛋白食物以及富含维生素的食物[1]。
2.4.2 肠道外部营养
主要营养肠道外部的深静脉，而一些无法营养肠道的危重烧伤病人应该营养中心静脉，通畅使用混合液输入法来营养肠道外部，即将维生素、微量元素、电解质、碳水化合物、氨基酸及脂肪乳混合并装入三卡文或者三升的袋内，然后输入患者体内营养肠道外部[3]。
2.5 心理护理
通常烧伤多属于意外事故，病人均没有心理准备，无法面对、接受这项题库，由于担心烧伤部位会留下疤痕，所以患者均存有较重的心理负担，鉴于此，在护理工作初期，护理人员需要多与患者沟通、交流，向患者及其家属介绍治疗过程，同时指导家属给予患者更多的关爱和支持，使他们主动配合治疗，树立战胜疾病的自信心[2]。
3 结语
患者烧伤后会出现明显的局部水肿、剧烈疼痛，护理人员应耐心地与患者及其家属沟通，严格按照要求操作，指导患者树立战胜疾病的自信心，使他们主动配合治疗机护理工作。仔细处理创面，彻底清除坏死组织及异物，避免感染、色素沉着、形成斑点；动作应轻柔，防止损害愈合创面及健康组织，由于受伤部位的皮肤或者疤痕均很娇嫩，经受不住外界风吹、日晒等刺激，如果遇到刺激，应该彻底治疗，不间断用药，直至伤口愈合。由于头部及面部的血液循环较为丰富、皮肤愈合力强，科学、合理的护理能够促进深度创面的顺利愈合。
参考文献
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[2]卢海玲. 86例头面部烧伤病人的护理[J]. 全科护理，2010，04：330-331.
[3]张瑞瑶，张兰. 大面积烧伤病人的护理[J]. 全科护理，2008，31：2849-2850.
[4]刘旭丽，秦爱玲. 99例烧伤病人的护理[J]. 全科护理，2013，10：893-894.
脑梗塞病人标准护理计划 第5篇
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
体力不支，虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍，感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。
进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效 [相关因素] 1．肺部感染。
2．分泌物过多。
3．咳嗽无力或疲乏。
意识障碍，认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难，使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。
[护理目标] 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
[护理措施]
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
[重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
[主要表现]
病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护，防止受伤。
配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
[重点评价]
病人进行日常生活活动的能力是否提高。
病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
[相关因素]
卧床时间过长。
身体虚弱。
瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。
休息、睡眠时间不足。
缺乏动力，精神抑郁。
[主要表现]
活动耐力水平下降，不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。
依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。
[护理目标]
能完成日常活动。
逐渐增加活动量时身体无不适感。
病人能讲述活动时节省体力的方法。
[护理措施]
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时，给予必要的帮助。
合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。
[重点评价]
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
[相关因素] 失语症。
意识改变。
文化差异，如说不同种语言，使用方言。
气管切开术。
[主要表现]
不能自主说话。昏迷。
命名性失语、失写症，失读症。
语言表达力差，如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。
呼吸困难造成说话困难。
[护理目标]
病人能与工作人员进行有效的沟通。
病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
[护理措施]
鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。
多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
[相关因素]
健康状况的改变在心理上造成威胁感。
环境改变。
经济负担过重的压力。
[主要表现]
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安，多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
[护理目标]
病人能采取应对焦虑的有效措施。
焦虑程度减轻或消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。
[重点评价]
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素] 肢体瘫痪。
长期卧床。
年老消瘦，营养不良。
感知改变。
大小便失禁。
[主要表现]
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。
[护理目标] 不发生褥疮。
病人感到清洁、舒适。
[护理措施]
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。
[重点评价]
发生褥疮的不利因素是否去除。
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
[相关因素]
肢体活动障碍。
躁动或精神障碍。
[主要表现]
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
[护理目标]
病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。
病人不发生受伤。
[护理措施]
正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。
经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。
进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。
[重点评价] 病人有无受伤。
病房环境是否安全，防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素]
吞咽神经受损。
意识改变。
咳嗽和呕吐反射降低。
鼻饲。
气管切开或有气管插管。
[主要表现]
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
咳嗽和呕吐反射降低。
意识障碍。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
[护理目标]
住院期间无误吸的发生。
病人能采取有效的的防止误吸的方法。
[护理措施]
取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎，以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水。
必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
[重点评价]
是否有误吸发生。
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症--肺部感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
气管切开。
[主要表现]
病人咳嗽，咳痰。
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
呼吸音粗，呼吸困难。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症--泌尿系感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
留置导尿管。
[主要表现]
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
病人诉腰痛，或肾区叩击痛。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。
导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
[重点评价]
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
烧伤病人的护理 第6篇
A.先清洗后浸泡再灭菌B.先清洗后灭菌C.先浸泡后清洗再灭菌D.先浸泡后清洗E.先灭菌再清洗
4.为了防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药（）
A.褥疱创面B,下肢慢性溃疡C.脓肿切开引流D,清创缝合后拆线E.下肢开放性损伤 5.足外伤后8小时，伤口污染，处理方法为（）
A.清创后I期缝合B,只清创不缝合C,单纯清洗伤口D伤口药物湿敷E单纯换药 6.有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500U，最佳时间是（）A,12小时内B,24小时内C36小时内D72小时内E48小时内 7.挤压综合征主要合并（）
A.呼吸困难B.休克C心力衰竭D肾功能衰竭E昏迷 8.I期缝合的伤口术后换药时间为（）
A.2~3天换药一次B,2~3小时换药一次C每日或隔日换药一次D每日换药一次或数次E每周换药一次
9.严重挤压伤病人应用下列何药可防止发生急性肾功能衰竭（）
A.碳酸氢钠及利尿剂B稀盐酸及利尿剂C氯化胺及利尿剂D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面颊部开放性伤后20小时就诊，局部处理应（）
A,伤口不清创，换药B,清创后不给缝合C清创后延期缝合D清创后一期缝合E以上都不对 11.浅II度烧伤的深度（）
A.深至皮肤角质层B达真皮深层C深至皮肤生发层D皮下组织浅层E达真皮浅层部分生发层健在。
12.吸入性烧伤的最危险并发症是（）A感染B窒息C心衰D败血症E肺炎
13.烧伤病人体液不足的护理诊断的依据是（）
A.创面有焦痂B.创面有感染C创面渗出过多D创面组织坏死较多E皮肤屏障作用受到破坏 １４.烧伤病人输液时判断有效循环血量的最简便的观察指标是（）A尿量B血压 C脉搏D呼吸E神志
１５.中国九分法计算烧伤面积，哪项是正确的（）
A.头颈面各４%B躯干为２６%C双臂为５%D双下肢为４６%E成年女性双足为９% １６.关于暴露疗法对病室要求正确的说法是（）
A.病室温度以２８~３２度为宜，相对湿度７０%左右B.病室温度以２８~３２度，相对湿度４０%C病室温度以１８~２３度为宜，相对湿度为４０%D病室温度以２８~２２度为宜，相对湿度３０%E病室温度以１８~２２度为宜，相对湿度为７０% １７.严重烧伤病人死亡的主要原因是（）
A.低血容量休克B感染C肾衰D呼衰E高钾血症
１８、重度烧伤后补液，晶胶液体的比例正确的是（）
A,一般为１：１ B,一般为１：１.５C一般为２：０.５D一般为１：２E人度烧伤为０.５：１
１９.大面积烧伤病人使用电解质溶液扩充血容量，应首选（）A.０.９%氯化钠溶液B.５%葡萄糖生理盐水 C．５%碳酸氯钠溶液D，平衡盐溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４岁小儿，两下肢烧伤，其烧伤面积为（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面颈双手和前胸和前腹部约２/３烧伤时，烧伤面积为（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５岁小儿，头面颈及双上臂烧伤，烧伤面积为（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面积烧伤休克期病人出现烦躁，多由于（）
A疼痛B烧伤创面脓毒症C血容量不足D心理因素E中枢神经病变
２４.体重５０KG的成人，烧伤面积，I度１０%，II度３０%，III度２０%，伤后第一天前８小时应补晶体和胶体液的总量为（）
A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人体重５０KG，头颈部胸腹会阴及双上肢均为II度烧伤，伤后第一个２４小时补胶体液的量为（）
A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的主要区别是伤处皮肤（）
A留下两排对称细小齿痕B不留齿痕C可留一对大而深的齿痕D引起小水疱E局部麻木感 ２７.金环蛇所含的毒性蛋白质属于（）A.神经毒B,血液毒C混合毒D无毒E皮肤毒 ２８.竹叶青蛇咬伤后局部主要表现（）
A无明显炎症反应B轻微刺痛C麻木感D红肿疼痛剧烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬伤后为减慢毒素吸收应（）
A立即取坐位或卧位B立即甩动肢体C立即跑步到医院D原地走动E患肢抬高 30.毒蛇咬伤后为降解伤口内蛇毒，可用于伤口外周作封闭的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）
A中枢神经系统 B肌 C周围神经D皮肤 E内脏器官 ３２.狂犬病病人的护理诊断有睥危险的相关因素是（）
A气道黏膜坏死B咽侯肌痉挛C口腔黏膜水肿D咽肌软竣E喉肌软瘫 33.预防狂犬病的主动免疫应注射（）
A狂犬病疫苗B,破伤风抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素
34.男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创过程中以下哪项有错（）A去除异物及坏死组织B伤后6~8小时内清创C若伤口污染重清创后可延期缝合D若受伤超过12小时，不宜清创缝合E伤后12小时，经彻底清创可I期缝合
35.男性，42岁，前臂外伤手术缝合后5天，局部伤口红肿，疼痛，触之有波动感，T39度，伤口换药时哪项不妥()A及时拆除缝线，充分引流B伤口应每天换药一次C正确应用抗菌药及引流物D清洁伤口，清除坏死组织E伤口应每2~3天换药一次
36.女性，56岁，阑尾炎手术3天后需伤口换药，换药时以下操作哪项不对（）
A外层下敷料用镊 子揭除B内层下敷料用镊子揭除C双镊操作一把接触伤口D宜较快揭除伤口表面下脚料E下下敷料与伤品粘连，宜浸湿再揭除
37.男性，23岁，前胸及双上肢烧伤急诊入院，主诉口渴，剧烈疼痛，尿少，体栓，脉搏细数，血压80/60MMHG，请估计病人血容量减少的原因中，以下哪项错误（）
A血奖自创面渗出B血浆染有出到组织间隙C心排出量减少D末梢血管扩张E损伤组织分解的大分子对水钠有亲和力
38.女性，35岁，双上肢烧伤后急诊入院。主诉，患外疼痛较迟钝，但拔毛时有痛感，体栓，双上肢布满小水疱，疱皮较厚，估计烧伤深度和预后时下列哪项有错（）
AI度烧伤愈后无瘢痕BIII烧伤愈合后有挛缩C浅II烧伤如无感染不留瘢痕D深II烧伤可产生瘢痕E深II度烧伤仅有色素痕迹
39.男性，38岁，头面部烧伤入院，主诉：患处剧烈疼痛，烧灼感，体栓：有大小不一的水疮形成，疮壁较AIG.考虑为浅II度烧伤时，下列哪项有错（）
A去疮皮后创面潮红B愈合后有轻度颜痕C伤及表皮的生发层D伤及真皮乳头层E伤及真皮深层
40.成年男性，矿井瓦斯燃烧，烧伤头面部，双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切（）
A头面颈部各为3%B双前臂6%C躯干为27%D 双手为5%E双大腿，双小腿为32 % 41.男性，2岁，与小儿玩耍后，家长到医院咨询是否可能感染狂犬病。评估狂犬病病毒唾液侵入机体途径以下哪项有错（）
A伤口 B抓伤C舔伤的黏膜 D舔伤的皮肤E完整的皮肤和黏膜
42.男性，42岁，在山丛中割草，不慎被蛇咬伤，现场急救时以下哪项有错（）A抬高伤肢B伤肢下垂C就地取村，绑扎D伤口排毒E移除肢体上可能的束缚物
43.某男孩，10岁，清晨上学路上，被犬咬伤小腿，伤品流血，应急处理时以下哪项做法有错（）
A清水彻底冲洗伤口 伤口加压包扎止血C伤口暂开放引流D伤口及时清创E挤压伤口周围软组织
44.一胃大部切除术病人，术后切口红肿，有硬结和压痛，但未化脓，经换药后愈合.(1)此切口应作下列何种换药处置（）
A.用3%氯化钠溶液湿敷B用70%乙醇湿敷
B.切开引流.D.10%硝酸银烧灼E用过氧化氢溶液湿敷(2)如何安排换药时间（）
A.2~3日换药一次B.每日换药一次C。每日换药四次D每日换药数次E隔日换药四次（3）此病人切口愈合后应属于（）
A．甲级愈合B.乙级愈合C丙级愈合D无菌愈合E感染后愈合
45.甘农民，男性，46岁，右下肢因房屋倒塌被砖墙压伤，4小时后被救出，6小时后入院，主诉尿少，呈暗红色。体栓，脉搏次/分钟，血压86/66MMHG。右肢体明显肿胀，有瘀血斑，化验血钾5.9MMOL/L（1）应考虑为（）
A.创伤性B,右下肢挫伤C挤压伤综合征D右下肢闭合性损伤E右下肢血栓形成（2）严重损伤后及时处理的代谢异常为（）
A、代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C呼吸性碱中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）静脉输液应首选（）
A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高渗盐水溶液D全血或血浆E等渗盐水加入碳酸氯钠溶液
46.女性，双手双前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面积的烫伤，创面可见较大水疱，疮壁较薄，疼痛较剧
1.此病人的烫伤面积估计为（）
A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的烧伤深度为（）A浅II度及深II度BIII C浅IIDII E深II和III(3)对此病人处理方法中不妥的是（）
A及时补充血容量 B止痛
C 防止发生感染D采取包扎疗法E必须采取暴露疗法(4)此病人目前主要的护理诊断为（）
